lourdes garcía bueno mir iii de cardiología tutor: ramón calviño santos enfermedad...
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Lourdes García BuenoMIR III de Cardiología
Tutor: Ramón Calviño Santos
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
EN LOS ATLETAS
1.- Definición de corazón de atleta
2.- Epidemiología de la muerte súbita en atletas y evaluación clínica
3.-Valoración y recomendaciones en atletas con enfermedad cardiovascular
Definición
Crecimiento benigno del corazón con cambios específicos en la morfología cardiaca y circulatoria que representa la adaptación fisiológica al entrenamiento regular
Historia 1ª descripción 1899 (Henschen): exploración física en
esquiadores de fondo Radiografía de tórax Confirmación: ecocardiograma
The Heart of the athletes. Maron and Pellicia; Circulation 2006;114; 1633-1644
Clasificación de los deportes
ISOMÉTRICO/ESTÁTICO Ejercicio de fuerza VO2 máximo y GC PA, FC y RVP Carga de presión al VI
ISOTÓNICO/DINÁMICO Ejercicio de resistencia VO2 máximo y GC RVP y PA Carga de volumen al VI
The Heart of the athletes; Maron and Pellicia; Circulation 2006;114; 1633-1644
Dinámico bajoDinámico moderado
Dinámico alto
Estático bajo
Billar, bolos, golf, tiroBeisbol, voleibol, tenis de mesa, tenis (dobles)
Badminton, esquí de fondo (clásico), hockey
hierba, atletismo (fondo), fútbol, tenis
Estático moderado
Tiro con arco, automovilismo, buceo, hípica, motociclismo
Esgrima, atletismo (saltos y velocidad),
patinaje artístico, fútbol americano, rugby, surf, natación sincronizada
Baloncesto, hockey hielo, ski de fondo, atletismo (medio fondo), natación,
balonmano
Estático alto
Gimnasia, vela, atletismo
(lanzamientos), kárate, escalada, esquí
acuático, halterofilia, windsurf
Culturismo, esquí alpino, lucha
Boxeo, piragüismo, ciclismo, atletismo (decatlon), remo,
patinaje de velocidad Guías de la Sociedad Española de Cardiología sobre la actividad física en el cardiópata 2000
Características1.- Dilatación e hipertrofia del VI
EJERCICIO DINÁMICO
HVI EXCÉNTRICA
EJERCICIO ESTÁTICO
HVI CONCÉNTRICA
EJERCICIO MIXTO
HVI BALANCEADA
Athlete’s heart. Fagard; Heart 2003;89;1455-1461
n Control Atletas p
A. CorredoresEdadFCDTDVISeptoPared posteriorMasa VI
98
108
1010
24,265,748,39,38,9149
26,951,653,210,810,5216
NS<0,001<0,001<0,01
<0,001<0,001
B. Atletas de fuerzaEdadFCDTDVISeptoPared posteriorMasa VI
777777
24,567,251,98,98,4159
24,562,353,210,39,5198
NSNS
<0,01<0,05<0,05<0,01
C. CiclistasEdadFCDTDVISeptoPared posteriorMasa VI
444444
25,267,850,59,18,9159
23,952
55,111,711,6262
NS<0,01<0,05<0,01<0,01<0,01
• Variables que influyen en la dilatación de VI
• Dilatación de VI
Sólo 16% > 60 mm
Masa corporal
Edad
Sexo
Tipo de deporte
Factores genéticos: Genes ECA/AGT
Edad
Otros
Masa corporal
Sexo
Tipo de deporte
• Hipertrofia de VI
Sólo 2% > 13 mm
Características
The Heart of the athletes. Maron and Pellicia; Circulation 2006;114; 1633-1644
Características
2.- Dilatación de la AI Benigna FA es rara <1%
3.- Dilatación e hipertrofia del VD Función normal Relación VI/VD normal Crecimiento balanceado
The Heart of the athletes. Maron and Pellicia; Circulation 2006;114; 1633-1644
Presenta alteraciones 40% atletas entrenados Varones Deportes de resistencia y mixtos
Alteraciones del ritmo Bradicardia sinusal Arritmia sinusal Pausas sinusales Marcapasos auricular migratorio Ritmo de la unión AV Extrasístoles auriculares Extrasístoles ventriculares, dobletes y TVMNS
Bloqueo AV BAV de 1º grado BAV de 2º grado tipo Mobitz I (Wenkeback)
ECG
Athlete’s heart:. Fagard; Heart 2003;89;1455-1461The Heart of the athletes. Maron and Pellicia; Circulation 2006;114; 1633-1644
ECGAlteraciones morfológicas Aumento amplitud de la onda P Aumento del voltaje del QRS (evidencia de HVI) Evidencia de HVD BRDHH incompleto Eje del QRS 0-90º
Alteraciones de la repolarización Elevación del punto J Elevación/descenso del ST Ondas T altas y picudas, con melladuras, de baja
amplitud o isoeléctricas, bifásicas o invertidas
Athlete’s heart:. Fagard; Heart 2003;89;1455-1461The Heart of the athletes. Maron and Pellicia; Circulation 2006;114; 1633-1644
Rx tórax Normal/cardiomegalia
Ecocardiograma HVI y dilatación VI IM e IT ligeras Función sistólica y diastólica normales
Holter Alteraciones del ritmo BAV avanzado raro
Prueba de esfuerzo Rápida recuperación de la FC en la recuperación Normalización de las alteraciones de la repolarización Respuesta normal de la TA
Marcadores de daño miocárdico Pueden estar elevados tras esfuerzos intensos
Athlete’s heart. Fagard; Heart 2003;89;1455-1461
Pruebas complementarias
Corazón de atleta VS enfermedad cardiovascular
Las adaptaciones morfológicas del corazón de atleta pueden simular diferentes enfermedades cardiovasculares
Sudden death in young athletes. NEJM 2003; 449;1064-75
Taquiarritmias ventriculares frec
ECG claramente patológico
DTDVI 56-70 mm
MCH o DAVD
Miocarditis
MCH
Cardio- miopatía
Zona gris
Pared VI 13-15 mm
MCD
Corazón de atleta
Diagnóstico diferencial: corazón de atleta y MCH
Historia familiarReversibilidad tras dejar el entrenamientoEcocardiograma: Tamaño de VI Función diastólica de VI
RMN Patrón HVI no habitual
Pruebas genéticas
Athlete’s heart:. Fagard; Heart 2003;89;1455-1461 Braunwald Tratado de Cardiología. 7ª edición
“Zona gris” del grosor parietal de VI
MCHCorazón de atleta
Patrones atípicos de HVI
Dimensión de VI < 45 mm
Dimensión de VI > 55 mm
Dilatación de AI
Patrones ECG abigarrados
Patrón de llenado de VI anormal
Género femenino
Reversibilidad tras dejar el ejercicio
Historia familiar de MCH
Consumo de O2 > 50 ml/Kg/min
+ -+
++++
+
-
-
-
-
-
-
+
-+-
-
+
1.- Definición de corazón de atleta
2.- Epidemiología de la muerte súbita en atletas y evaluación clínica
3.-Valoración y recomendaciones en atletas con enfermedad cardiovascular
Epidemiología de la MS en atletas
Incidencia 1 / 200.000 estudiantes / año EEUU 2’1/100.000 atletas jóvenes / año Italia
Género Más frecuente en varones 9:1
Raza MCH es la causa más frecuente de MS en raza negra
Deportes Baloncesto y fútbol americano EEUU Fútbol Europa
Horario 90% durante el entrenamiento o la competición
Sudden death in young athletes. NEJM 2003; 449;1064-75The Heart of the athletes. Maron and Pellicia; Circulation 2006;114; 1633-1644
Causas de MS en atletas < 35 años
Enfermedad cardiaca estructural Miocardiopatía hipertrófica Anomalías coronarias congénitas Displasia arritmogénica del VD Valvulopatías:
Estenosis aórtica Degeneración mixomatosa de
la VM Miocarditis Síndrome de Marfan EAC prematura DA intramural
Estructura cardiaca normal 2% Canalopatías:
Síndromes de QT largo Síndrome de Brugada
Síndrome de WPW Anomalías del sistema de
conducción TV catecolaminérgica y del
TSVD Vasoespasmo coronario Formas sutiles de MCH o
DAVD
Sudden death in young athletes. NEJM 2003; 449;1064-75
Sudden cardiac death in young athletes. Heart 2007; 93; 287-89
Etiología de la MS en atletas < 35 años
Origen no cardiovascular 20% Commotio cordis Traumatismos severos (cervical) Consumo de drogas (cocaína),
esteroides, suplementos nutricionales (efedrina)
ACV agudo Asma Ruptura de aneurisma cerebral Deshidratación Hipo/hipertermia Alteraciones hidoelectrolíticas
Sudden death in young athletes. NEJM 2003; 449;1064-75
Sudden cardiac death in young athletes. Heart 2007; 93; 287-89
DA tunelizada
Estenosis aórtica
Enfermedad arterial coronaria
Otras causas
Displasia del VDMiocarditis
Anomalias coronarias congénitas
Ruptura aneurisma de aorta
Miocardiopatía hipertrófica
Conmotio cordisHVI indeterminada
Etiología de la MS en atletas > 35 años
1ª causa Enfermedad coronaria ateroescleróticaOtras causas: Miocardiopatía hipertrófica Cardiopatía valvular Resto de causas de MS
Si > 1 FRCV Prueba de esfuerzo
Sudden death in young athletes. NEJM 2003; 449;1064-75
Sudden cardiac death in young athletes. Heart 2007; 93; 287-89
Screening enfermedad cardiovascular en atletas
Objetivo Detectar patologías cardiovasculares silentes que podrían
progresar o provocar una muerte súbita.
Modelos de screeningGuías AHA/2007
Historia clínica + exploración física Médico o personal entrenado Previo al inicio de la actividad deportiva y luego cada 2 años
Guías ESC/2005 Historia clínica + exploración física + ECG Médico con formación especializada en medicina deportiva Previo al inicio de la actividad deportiva y luego cada 2 años
Cardiovascular preparticipation screening of young competitine athletes for prevention of sudden death. ESC 2005. Recomendations and considerations related to preparticipation screning. AHA 2007.
Screening enfermedad cardiovascular en atletas
AHA 2007 ESC 2005
Cardiovascular preparticipation screening of young competitine athletes for prevention of sudden death. ESC 2005. Recomendations and considerations related to preparticipation screning. AHA 2007.
Atletas jóvenes de competición
Historia personal y familiar. Exploración físicaECG de 12 derivaciones
Apto para la competición
Otras pruebas complementarias (ecocardiograma, eco de estrés, Holter,
RMN, TAC, coronariografía, BEM )
Manejo de acuerdo a los protocolos establecidos
Negativos Positivos
Diagnóstico de enfermedad
cardiovascular
Sin evidencia de enfermedad cardiovascular
Historia médica personal 1.- Dolor torácico con el ejercicio 2.- Síncope o presíncope 3.- Disnea o fatiga con el ejercicio excesiva e inexplicable 4.- Identificación previa de un soplo cardiaco 5.- HTA
Historia médica familiar 6.- Muerte precoz en relación con enfermedad cardiovascular 7.- Enfermedad cardiovascular < 50 años 8.- MCH, MCD, Síndrome de Marfan, arritmias, canalopatías (QT largo, Brugada...)
Exploración física 9.- Soplo cardiaco 10.- Pulsos femoral y radial 11.- Hallazgos físicos del síndrome de Marfan 12.- TA braquial
1.- Definición de corazón de atleta
2.- Epidemiología de la muerte súbita en atletas y evaluación clínica
3.-Valoración y recomendaciones en atletas con enfermedad cardiovascular
1.- Enfermedades congénitas
Evaluación Historia clínica Exploración física Rx tórax Ecocardiograma
Estimación de PSAP Ergo-espirometría RMN Holter Cateterismo
Seguimiento 6-12 meses
Contraindicaciones para el deporte de competición Síndrome de Eisenmenger HTP secundaria Corazón univentricular Anomalías de las arterias
coronarias Anomalía de Ebstein Trasposición de los grandes
vasos
Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005
2.- Valvulopatías
Evaluación Historia y EF ECG Rx tórax Ecocardiograma Prueba de esfuerzo Holter
Contraindicado el deporte de competición IM ligera/moderada con dilatación o
disfunción VI IM severa EAo moderada con síntomas o disfunción
VI EAo severa IAo ligera/moderada con arritmias o
dilatación de Ao ascendente IAo severa IT con HTAP PVM si síncope, historia familiar de MS,
arritmias, QT largo, IM severa
Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005
3.- Miocardiopatías I
Enfermedad cardiaca primaria que cursa con HVI sin dilatación en ausencia de otra causa de hipertrofia
Participación en deporte aumenta el riesgo de MCS
Causa más frecuente de MCS en atletas en EEUU
Evaluación ECG: Anormal 75-95% Ecocardiograma
HVI > 13 mm Distribución asimétrica Transición brusca DTDVI normal Forma VI anormal Relajación anormal Alteraciones de la VM
Diagnóstico genético
MIOCARDIOPATÍA HIPERTROFICA
Contraindicado el deporte de competición
Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005
3.- Miocardiopatías II
Evaluación Hª familiar y personal Exploración física
ECG Ecocardiograma
Dilatación VI Ausencia de HVI Forma esférica VI Dilatación anillo mitral e IM Alteraciones de la contractilidad
segmentaria Ergometría y/o Holter
Enfermedad miocárdica caracterizada por dilatación de VI con disfunción sistólica
Origen Genético Infección/inflamación Sustancias tóxicas Alteraciones metabólicas
Causa de MS en atletas
MIOCARDIOPATÍA DILATADA
Contraindicado el deporte de competición
Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005
Enfermedad miocárdica primaria caracterizada histológicamente por sustitución fibroadiposa del miocardio del VD y clínicamente por TV peligrosas para la vida
Causa de MS en atletas (1ª causa en Italia)
Criterios diagnósticos
Evaluación ECG: Anormal >50%
QRS >110 ms (BRD) T invertida en precordiales dchas Onda epsilon EV o TVNS
Ecocardiograma Dilatación de VD Anomalías segmentarias
Morfología Contractilidad
RMN Zonas de sustitución fibroadiposa
DIAPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VD
3.- Miocardiopatías III
Contraindicado el deporte de competición
Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005
4. Síndrome de Marfan
Enfermedad primaria del tejido conectivo Herencia AD Mutaciones: fibrilina 1 y TGFβR2 Causa de MS por disección aórtica Manifestaciones clínicas
Músculo esquelética fenotipo típico CV dilatación de la raíz Ao Ocular subluxación del cristalino Piel hernias Pulmonar bullas apicales Sistema nervioso ectasia dural
Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005
Braunwald 7ª edición
Evaluación Historia personal Historia familiar Exploración física Ecocardiograma Pruebas genéticas Criterios de Ghent
Contraindicado el deporte de competición
5.- Hipertensión arterial TAS > 140 y TAD <90 mmHg Riesgo cardiovascular
Tratamiento en atletas Recomendaciones de las guías De elección: IECAs y Calcio
antagonistas
Evaluación Hª clínica Exploración física Analítica ECG Ecocardiografía Prueba de esfuerzo
Recomendaciones según el riesgo cardiovascular
Bajo riesgo Todos los deportes Moderado riesgo NO estático alto Alto riesgo NO estático o dinámico alto Muy alto riesgo NO estático alto/moderado y dinámico alto
Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005
Estratificación del riesgoBAJA PROBABILIDAD FE normal Capacidad funcional normal NO isquemia inducida Ausencia de TV complejas Ausencia de lesiones coronarias
significativas
Causa + frecuente de MS atletas > 35 años
Evaluación Hª: síntomas y FRCV ECG Prueba de esfuerzo Holter Ecocardiograma Coronariografia
Recomendaciones según la probabilidad de eventos cardiacos
Dco EAC y alta probabilidad NO permitido ningún deporte Dco EAC y baja probabilidad SOLO estático bajo y dinámico bajo/medio Sin EAC pero alto riesgo SOLO estático bajo y dinámicobajo/medio Sin EAC y bajo riesgo TODOS los deportes de competición
5.- Enfermedad coronaria
Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005
7.- Arritmias
Síndrome de WPW Causa de MS por FA/flutter +
conducción por una vía accesoria con periodo refractario corto
Evaluación Hª y exploración física ECG Ecocardiografia
Recomendaciones Ablación de la vía accesoria Participación en todos los
deportes
Nodo AV
Vía accesoria
Rama izquierdaRama
derecha
Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005
8.- Canalopatías
Síndromes de QT largo QTc > 440 ms Mutaciones canales Na y K Formas adquiridas Prolongación de la
repolarización ventricular Torsade de points y FV
Síndrome de Brugada Patrón ECG típico Mutaciones canales Na Arritmias ventriculares en
relación con aumento del tono vagal
Causa de MS en reposo o durante la recuperación
Contraindicado el deporte de competición
Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005