Psicogeriatría: retos y Psicogeriatría: retos y alternativas desde la salud alternativas desde la salud

publica.publica.

PhD. Guillermo Rivera ArroyoProfesor de Neurociencias

Universidad de Santa Cruz, UPSAMiembro de la International Psychogeriatric Association

AgendaAgenda

El escenario clínicoLas complicaciones asociadas. El

caso de la depresiónLos programas exitosos

Afectan gravemente la salud general Afectan gravemente la salud general sino son reconocidas y tratadassino son reconocidas y tratadas

DepresionAlzheimerAbuso de Drogas y Alcohol AnsiedadEsquizofrenia

Desafios en la evaluacion y diagnosticoDesafios en la evaluacion y diagnostico

La presentacion clinica varia grandemente, haciendo dificil la deteccion de sintomas.

A menudo presenta sintomas psicosomaticos y no cumplen todos los criterios de ansiedad y depresion

La deteccion es mas complicada por la comorbilidad fisica.

Las enfermedades fisicas pueden enmascarar o distorsionar la sintomatologia.

Los adultos mayores son mas propensos a reportar sintomas fisicos que psicologicos, condicionando la evaluacion.

Los medicos de AP cargan con la psicopatologia de esta poblacion

Las tasas de reconocimiento son bajas La mayoria de los pacientes depresivos

no son diagnosticados ni tratados

Un estudio revela que solo el 55% de los internistas se sienten seguros para diagnosticar depresion e incluso menos (35% del total) se sienten seguros en prescribir antidepresivos a los mayores.

Por lo menos el 63% of de los mayores no ven sus necesidades de SM satisfechas.

Impacto del ProblemaImpacto del Problema

Envejecimiento en AmericaEnvejecimiento en America

12.5% 12.7% 13.2%

16.5%

20.0% 20.5%

3.8%2.5%2.1%1.9%1.6%1.2%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

(248.8 Million)1990

(275.3 Million)2000

(299.9 Million)2010

324.9 Million)2020

(351.1 Million)2030

(377.4 Million)2040

Age 65+ Age 85+

www.census.gov

Prevalencia estimada de los Trastornos Prevalencia estimada de los Trastornos Mentales Graves por grupo etareoMentales Graves por grupo etareo

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

2000 2010 2020 2030

18-29 30-44 45-64 65 >

Jeste, Alexopoulus, Bartels, et al., 1999

Prevalencia de los Prevalencia de los Trastornos Mentales en 65+Trastornos Mentales en 65+

Psiquiatricos 16.3%Demencia 10%Trastornos Mentales: 26.3%

(incluyendo demencia)Trastornos comorbidos 19.8%

prevalencia 30-40% de demencia complicada por depresion, psicosis o agitación.

Jeste, et al., 1999

Trastornos Mentales en los Trastornos Mentales en los adultos mayores:adultos mayores: La epidemia La epidemia

silenciosasilenciosa Alzheimer y otros trastornos de la

memoria (30-40% complicada con depresion o psicosis)

Depresion, trastornos de la ansiedad, trastornos mentales severos, abuso de alcohol

Suicidio: tasa mas alta: 75+

Los trastornos psiquiatricos en los Los trastornos psiquiatricos en los adultos mayores como un problema adultos mayores como un problema de salud pública: Impacto sobre la de salud pública: Impacto sobre la evolucion de la saludevolucion de la salud

Peor evolución– Fracturas de cadera– Infarto de Miocardio– Cancer (Mossey 1990; Penninx et al. 2001; Evans 1999)

Incremento de las tasas de mortalidad– Infarto de Miocardio (Frasure-Smith 1993, 1995)

– Residentes de larga estancia (Katz 1989, Rovner 1991, Parmelee 1992; Ashby1991; Shah 1993, Samuels 1997)

Depresion Asociada con Depresion Asociada con Peor Evolución de la SaludPeor Evolución de la Salud

Depresion en CancerDepresion en Cancer

Incremento de la HospitalizacionPeor funcionamiento físicoPeor calidad de vidaMayor dificultad para controlar el

dolor(Evans 1999)

Depresion en Adultos Mayores y Depresion en Adultos Mayores y costes del Sistema de Saludcostes del Sistema de Salud

$0

$1,000

$2,000

$3,000

$4,000

$5,000

$6,000

$7,000

0 (n=859) 1-2 (n=616) 3-5 (n=659) 6-16 (n=423)

Levels of Chronic Disease Score

None CES-D<8Moderate CES-D=8-15Severe CES-D>16

Unutzer, et al., 1997; JAMA

Suicidio en Adultos Suicidio en Adultos MayoresMayores

65+: tasas mas altas que cualquier grupo85+: El doble del promedio(CDC 1999)

Picos tasa de suicidio: – Las tasas de suicidio crecen continuamente en

hombres a medida que envejece– En la mujer, hay un picoen la mediana edad, luego

declina

1/3 de los adultos mayores acudieron a consulta medica la semana que se suicidaron; 70% dentro del mes previo

Tasas de suicidio por edad por cada Tasas de suicidio por edad por cada 100,000100,000

0%

5%

10%

15%

20%

25%

15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+Age

Gerontes: 12.7% de la poblacion de 1999 , pero 18.8% suicidios(Hoyert, 1999)

ResumenResumen

Depresion comun entre los adultos mayores

Asociada a peor pronosticoMayor uso y coste de saludMas uso de servicios

– Visitas ambulatorias, visitas de emergencia, y hospitalizaciones

Esacasos presupuestos para Esacasos presupuestos para investigacion e infraestructurainvestigacion e infraestructura

Subvenciones del NIMHSubvenciones del NIMH

0

50

100

150

200

250

1995 1996 1997 1998 1999 2000Fiscal Year

Total NIMHGrants

AgingGrants

8% 7% 8% 8% 9% 6%

NIMH, 2001

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

1995 2000 2010 2020 2030

Prevalencia Proyectada & Fondos de investigacionPrevalencia Proyectada & Fondos de investigacion

% of Total Expenditures on Aging NIMH Grants

Health Care Expenditures:

Age 65+ as Proportion of Total

Proportion of Population: Age 65+

Psychiatric Disorders: Ratio: age 65+/age 18-64(1990: 6.1 / 21.1 Million)(2030 : 15.2 / 36.5 Million)

Reconocimiento del Reconocimiento del problemaproblema

Sabemos que el tratamiento funciona……..

Pero los tratamientos efectivos no estan llegando a quienes lo necesitan

Estamos fallando en cubrir las necesidades de Estamos fallando en cubrir las necesidades de quienes los necesitanquienes los necesitan

Barreras sistematicas: Fragmentacion: Se necesitan integrar el sistema de AP, internacion y larga estancia

Barreras de formacion: Neutralizar el viejismo Barreras financieras: Ausencia de cobertura de

sistemas de seguro Barreras en el usuario: Stigma y educacion

¿Que podemos hacer para ¿Que podemos hacer para mejorar la atención?mejorar la atención?Ejemplos de modelos Ejemplos de modelos prometedoresprometedores

Sabemos que el tratamiento Sabemos que el tratamiento funcionafunciona

Revisiones sistematicas de la mas alta evidencia para intervenciones y servicios en Psicogeriatria:

26 Meta-analisis 8 revisiones sistemagticas basadas en evidencia 12 Consensos de expertos

“Evidence-based practices in geriatric mental health care”

Bartels SJ, Dums AR, Oxman TE, Schneider LS, Areán PA,

Alexopoulos GS, Jeste DV. Psychiatric Services, 53, 53:1419-1431, 2002

Practicas basadas en la Practicas basadas en la evidenciaevidencia

Servicios de salud mental extensos Servicios integrados a la AP Equipos de consulta y tratamiento supervisados a

largo plazo Intervenciones de cuidado y apoyo a la flia y el

cuidador Tratamientos psicologicos y farmacologicos

Estrategias: Toolkits de implementacion

Draper, 2000; Unützer, et al., 2001; Schulberg, et al., 2001; Bartels et al., 2002, 2003; Sorenson, et al., 2002;

Modelos extensivosModelos extensivos

Modelo “Gatekeeper”– Entrenar a los miembros de la comunidad

para identificar y referir a mayores con problemas de salud mental

– Eficaz en la identificación de ancianos aislados, que no recibieron los servicios formales de salud mental

Florio & Raschko, 1998

Programas extensivosProgramas extensivos Psychogeriatric Assessment and Treatment in City

Housing (PATCH) program. – Sirviendo a las Personas Mayores residentes Viviendas Públicas

de Baltimore 3 elementos

– Capacitar a los trabajadores del edificio (es decir, los administradores, conserjes,) para identificar a las personas en riesgo

– Identificación y referencia a una enfermera psiquiátric– Evaluación psiquiátrica o tratamiento en el hogar de residentes

Effectiva en reducir síntomas psiquiatricosRabins, et al., 2000

Intervenciones sobre el cuidadorIntervenciones sobre el cuidador

Retrasan el ingreso a residencias geriatricas desde166 días a19.9 meses

(Mittleman et al., 1995; Moniz-Cook et al., 1998; Riordan & Bennett, 1998; Roberts et al., 1999)

Mejoria en la Salud Mental del cuidador-Reduce la incidencia y la gravedad de la depresion

-Mejora de la salud (ejlo mejora tension arterial)-Mejora el manejo del estres

Sorensen, Pinquart, Duberstein, 2002

Apoyo de pares y servicios Apoyo de pares y servicios basados en la religiónbasados en la religión

Grupos de apoyo para personas con perdidas mejoran la salud mental

(Lieberman & Videka-Sherman 1986)

Los grupos de apoyo pueden ser más aceptables para las personas mayores y los participantes son mas receptivos a la atencion médica

(Schneider & Kropf, 1992)

The HOPES Study: The HOPES Study: HHelping elping OOlder lder PPeople with Severe Mental Illness eople with Severe Mental Illness

EExperience xperience SSuccessuccess

Rehabilitacion: – Grupos de aprendizaje de habilidades

Gestión del cuidado de salud: – Gestion de caso desde enfermeria,

facilita, y coordina los cuidados de salud primarios/prevencion y educacion de salud

Bartels et al., Supported by NIMH

Visiones y valores para Visiones y valores para mejorar la atencionmejorar la atencion

Fortalece el funcionamiento independiente

Envejecer en casa Callidad de vida Alternativas basadas en la

comunidad o en casa Atencion integrada Atencion de calidad Rehabilitacion Recuperacion

Aceso a los servicios de salud mental to mental (paridad) y medicaciones necesarias

Envejecer con dignidad Apoyo significativo de

las actividades Integracion comunitaria Intervenciones basadas

en la evidencia