P REVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES EN ADULTOS

DE SUBTIAVA, LEÓN, NICARAGUA

U. l3may0,~ I: CaMeua2 y L. Jmobssod

El objetivo de esteestudio fue estimar la prevalencia de trastornos mentales en el barrio de Subtiava, León, Nicaragua. Mediante un muestreo por conglomerados en dos etapas se seleccionó una muestra de 219fúmilias (n = 584 personas). Para realizar el estudio, se utilizó un diseño de dos fases. En la primera, se efectuó el tamizaje de los casos probables con trastornos mentales utilizando el cuestionario Self-Reporting Question- naire. En la segunda, seconfirmaron los diagnósticos por medio del cuestionarte Present State Examination. La validez y confiabilidad de los cuestionarios se comprobaron en un estudio piloto. El trabajosellevóa caboenoctubrey nooiembrede198i: cuando Nicaragua todavía estaba inmersa en un conflicto armado. Mediante la construcción del mapa de fa- milia se pudieron analizar las características de las personas ausentes en el momento de las entrevistas, y las de las que no respondieron, utilizando el método de imputación múltiple. Las proporciones de prevalencia estimadas y sus intervalos de confianza de 95% fueron los siguientes: neurosis /5% (5,2%-9,8%), depresión 6‘2% (2,6% -S,l%), crisis reactiva 3,3% (2,6%-6,5%), alcoholismo 5,8% (3,9%-¿?,9%), síndrome mental orgánico 3,9% U,7% -5,2%), psicosis 0,5% 10,2%-1,6%), y otros 0‘7% (0,2% -1,6%). La prevalen- cia global estimada de trastornos mentales en la población estudiada fue 2Z9%. Dichos trastornos fueron más frecuentes en los hombres que en las mujeres (30,8% y 26,3%, res- pectivamente). Se concluye que las elevadas prevalencias estimadas están asociadas con el estrés originado por la guerra.

Pocos países en vías de desarro- llo disponen de la información necesaria para planificar programas de salud mental y utili- zar adecuadamente los escasos recursos hu- manos y materiales disponibles. La Organi- zación Panamericana de la Salud (OPS) ha señalado la importancia de realizar estudios epidemiológicos previos a la puesta en prác- tica de programas de salud mental, ya que aquellos son importantes para determinar las necesidades de la población en salud mental ($2).

En Nicaragua, solo después de 1979 se han realizado esfuerzos para recolec-

tar datos sobre el estado de salud de la pobla- ción. Si bien se han llevado a cabo algunos estudios sobre trastornos mentales (3,4), en ellos no se ha estimado su prevalencia en la comunidad. Sin embargo, estudios efectua- dos en otros países de América Latina pro- veen información que permite extrapolar los resultados obtenidos (5, 6).

El presente estudio forma parte de un proyecto de colaboración entre la Uni- versidad de Umeá, Suecia, y la de León, Ni- caragua. Dentro del marco de esta colabora- ción, se han realizado otros estudios ya publicados (7-9).

’ Universidad de Umeá, Departamento de Psiquiatría. Di- rección postal: S-901 8.5 Umeá, Suecia.

* Universidad de León, Departamento de Salud Mental, HEODRA, León, Nicaragua.

El trabajo de campo de este es- tudio se efectuó en octubre y noviembre de 1987, cuando Nicaragua todavía se encon- traba sumergida en un conflicto armado que absorbía recursos humanos y materiales y afectaba la salud mental de la población (20, ll).

El objetivo principal del trabajo fue estimar la prevalencia de trastornos men- tales en una zona de la ciudad de León. Los objetivos específicos fueron describir los gru- pos de riesgo, evaluar instrumentos simples de recolección de información, como el ge- nograma o mapa de familia, y aportar infor- mación para resolver problemas de planifi- cación en salud.

M ATERIALES Y MÉTODOS

Área de estudio El trabajo de campo se realizó en

Subtiava, un barrio de la ciudad de León de 21 300 habitantes. La ciudad tiene una pobla- ción de unos 140 000 habitantes y es la capital del distrito o región II. Sus habitantes traba- jan en actividades rurales o en talleres arte- sanales o de reparación de maquinaria, en el comercio y en ventas callejeras.

Muestra

2 La selección de la muestra se rea- o-3 N lizó en varias etapas. Para ello, se utilizó la in- 2 c!

formación brindada por el Instituto Nicara-

2 güense de Estadísticas y Censos y por el N entonces Ministerio de Comercio Interior, E ci responsable de las Oficinas de Registros del E EL,

Consumidor (ORC) y a cargo de la distribu-

2 ción y del racionamiento de alimentos bási-

Ei cos en tiempo de guerra. El “Registro del m 3

Consumidor” era el censo mejor organizado y la fuente de información más completa

õ cq

que se pudo encontrar en el momento de la investigación.

Según la ORC No. 203 de la ciu- 138 dad de León, en Subtiava había 21302 habi-

tantes registrados en 4 453 tarjetas. Cada tar- jeta correspondía por definición a una unidad familiar. La tarjeta familiar era solicitada por un jefe de familia, quien definía su unidad fa- miliar sobre la base de lazos sanguineos, de vivienda o de cocina compartida. Por lo tanto, en una misma vivienda podía haber más de una tarjeta. Como cada familia estaba nu- merada, la tarjeta también fue útil para selec- cionar la muestra.

Dicha selección se llevó a cabo en dos etapas utilizando una tabla de números aleatorios. El tamaño de muestra necesario se calculó con la asesoría del Departamento de Epidemiología y Medicina Social de la Uni- versidad de Umeá (22). En una primera etapa, de las 4 453 tarjetas familiares existentes, se eligieron 10 al azar, que se denominaron “fa- milia cabecera de unidad muestral”. En una segunda etapa, se añadieron 19 casas a cada una de las ya elegidas “familias cabecera de unidad muestral”, seleccionando 10 casas a la izquierda y 9 a la derecha de la casa habitada por la familia cabecera de unidad muestral. De este modo, en la segunda etapa se constitu- yeron 10 unidades muestrales (cbsfers) de 20 casas cada una y se obtuvo una muestra total de 746 adultos de 16 años o más y 438 niños de 5 a 15 años -1 184 sujetos- distribuidos en 219 familias. Se logró entrevistar a 584 adultos en un periodo de un mes que corres- pondían a la población de la que se extrajo la muestra.

Los individuos de la muestra que fueron identificados como casos, según la evaluación clfnica del psiquiatra, recibieron tratamiento y asistencia en el Centro de Atención Psicosocial de la ciudad o fueron remitidos a la psicóloga de un centro de sa- lud, según la gravedad.

Genograma Con el jefe de familia se dibujó un

genograma o mapa de la familia, sobre la base del modelo usado en la terapia familiar sis- témica (13). Este mapa se elabora a partir de

la información brindada por el jefe de familia o “informante idóneo” al inicio de la entre- vista. En el mapa se incluyen todas las per- sonas que viven en el hogar, sin tener en cuenta si están presentes 0 no en el momento de la entrevista. También se incluyen los miembros de la familia ausentes por motivos de fuerza mayor, como los movilizados al frente de guerra o en batallones de reserva, los que trabajan a distancia o los que estu- dian en el extranjero. En el mapa familiar no hay límites de edad y, para fines del mues- treo, se consideró adulta a toda persona de 16 o más años de edad.

Instrumentos La detección de las personas con

trastornos mentales se realizó en dos fases: tamizaje (screening) y diagnóstico. Además, todos los entrevistados debían responder mi- cialmente a un cuestionario básico de 10 pre- guntas sobre variables demográficas y socia- les. En la primera fase se efectuó el tamizaje de los casos probables. Como instrumento de tamizaje se utilizó el Selj-Reporting Quesfion- mire (SRQ). Este cuestionario contiene 20 preguntas sobre síntomas neuróticos y de- presivos, 4 sobre psicosis, 1 sobre convulsio- nes y 5 sobre alcoholismo (14). Este instru- mento fue desarrollado originariamente por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el nivel de atención primaria (15,16) y se ha validado tanto en Nicaragua como en otros países de América Latina, especialmente para identificar trastornos emocionales en vícti- mas de desastres (7 17-19).

Teniendo en cuenta los criterios de planificación de servicios recomendados por el Ministerio de Salud, se decidió que era ne- cesario elevar la sensibilidad del cuestiona- rio. Para ello, se utilizó una puntuación po- sitiva de 12 o más puntos en las preguntas relacionadas con las neurosis y la depresión, 2 en las de la psicosis y 2 en las del alcoho- lismo. Después de realizar estos cambios, las características del cuestionario fueron las si- guientes: sensibilidad = 0,81; especificidad = 0,58; valor predictivo positivo = 0,73, y valor predictivo negativo = 0,69. Con el fin de

efectuar un estudio posterior de segui- miento, se otorgó un valor especial a los pun- tos 17 (ideas suicidas) y 24 (escucha voces) de ese cuestionario. Los entrevistados que res- pondieron afirmativamente a estas pregun- tas se definieron como caso probable.

En la fase de diagnóstico, se uti- lizó la versión abreviada de la OMS del cues- tionario Present State Examirzafion (PSE), que consta de 57 puntos (15, 16). Este instru- mento de entrevista clfnica semiestructurada se ha utilizado en diversos estudios trans- culturales realizados por la OMS y su con- fiabilidad se ha comprobado tanto con el adiestramiento formal de sus autores como sin este (20).

En un intento de evaluación mul- tiaxial basada en el eje cinco del Manual diug- nóstico y esfadístico de los trastornos mentales DSM-111(21), se utilizó la escala de disfunción social del PSE (punto 57) con los siguientes valores: 0 = ausencia de disfunción según los síntomas; 1 = los síntomas han interferido algo en las actividades diarias del último mes; 2 = los síntomas han interferido moderada- mente en las actividades diarias del último mes, pero no han obligado a suspender el trabajo o descuidar la atención del hogar, y 3 = los síntomas han interferido gravemente en las actividades diarias en el ultimo mes.

Entrevistadores El estudio fue realizado por 2

miembros del Equipo de Salud Mental de z León y de la Universidad de Umeá, Suecia. Para capacitar a los encuestadores en el uso 8

de los cuestionarios utilizados, se organiza- 2 ron talleres especiales basados en la técnica 0

Role-pluying (22). Se formaron dos equipos. El kl

primero estuvo formado por tres enfermeras y una psicometrista que estaba a cargo del

i?

genograma y el SRQ. La competencia cultu- ral y el grado de pertenencia al medio de los

a

entrevistadores eran óptimos (incluso una de z “h c: 2

139

CUADRO 1. Distribución por sexos de la muestra estudiada. Subtiava, León, Nicaragua, 1987

Entrevistados No respondientes Total sexo No. % No. % No.

Hombres 201 34 117 73 318 Mujeres 383 66 41 27 424

Total 584 100 158 100 742

%

43 57

100

las enfermeras vivía en el área de la investi- gación). El segundo equipo lo integraron tres psiquiatras, que utilizaron el PSE y evaluaron clfnicamente a los individuos que habían sido clasificados como casos probables en el pro- ceso de tamizaje. Antes de iniciar el trabajo de campo, los tres psiquiatras comprobaron la confiabilidad y la validez de criterio y con- ceptual de los cuestionarios entrevistando a diversos pacientes en el Hospital Escuela de León y en el Centro de Salud de Subtiava. Los diagnósticos del estudio se establecieron por consenso de los tres psiquiatras sobre la base de la impresión clínica y la puntuación obte- nida en el PSE. La concordancia observada entre los diagnósticos de los tres psiquiatras fue elevada.

Diagnósticos Para realizar la entrevista clínica

semiestructurada del PSE inicial (15, 16, 20), se utilizaron los criterios diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9). Con objeto de realizar un mejor aná- lisis de las variables sociodemográficas e identificar a los grupos de riesgo, los diag- nósticos se reagruparon en siete categorfas -neurosis, depresión, crisis reactiva, alco- holismo, síndrome mental orgánico, psico- sis, y otros diagnósticos. Se consideró de es- pecial interés observar síntomas depresivos y reacciones de estrés, ya que se sabe que la si- tuación bélica -en la que se encontraba el país- está asociada con estas manifestacio- nes. A partir del diagnóstico “trastorno de estrés postraumático” (posttruumtic stress disordeu o PTSD) de la clasificación en inglés DSM-III (23), se formó el grupo “crisis reactiva”.

No respondientes En los estudios de epidemiología

de los trastornos mentales el problema de los no respondientes reviste especial importan- cia (24). Según el mapa familiar, la muestra estuvo constituida por 746 adultos, de los cuales 162 (21,8%) no se pudieron entrevis- tar. Como cuatro de ellos fueron registrados incorrectamente, el grupo de no respondien- tes quedó reducido a 158 sujetos. La propor- ción de hombres en el grupo de los no res- pondientes fue significativamente más elevada que la de los entrevistados (73 y 34%, respec- tivamente) (cuadro 1). Esta desproporción se explica por el hecho de que 33% de las per- sonas que no respondieron eran hombres ac- tivos en el servicio militar (16% en el frente, 12% en la reserva y 5% militares profesiona- les). El 3% de ellos trabajaba temporalmente fuera de la ciudad, 11,5% se negó a contestar o la familia no autorizó la entrevista por dis- tintas razones. Los entrevistadores no insis- tieron por razones éticas. Al finalizar el tra- bajo de campo, no se pudo localizara 84 (52%) de los no respondientes después de realizar tres visitas a su domicilio. Este grupo -que constituye el 12% del total de la muestra- fue el que realmente se consideró como grupo de los no respondientes.

Análisis estadístico Para describir los datos observa-

dos y realizar comparaciones se emplearon métodos estadísticos univariantes y biva- riantes. La prevalencia se estimó como la

proporción de personas de la población en- trevistada que padecen la enfermedad en un momento dado (25). También se estimaron su desviación estándar y los intervalos de con- fianza de 95%. Para comparar las proporcio- nes, se utilizó la prueba de ji cuadrado.

El análisis de los no respondien- tes se realizó utilizando el método de la im- putación múltiple con el modelo implfcito de Hotdeck, según Rubin (26). Por medio de un programa de computación, primero se apa- rean (mtching) los sujetos que no respondie- ron con los que fueron entrevistados según diversas variables demográficas. A continua- ción, el programa elige al azar -tras una se- rie de 10 imputaciones- uno de los indivi- duos de la población entrevistada. Si el individuo elegido ha sido diagnosticado, el diagnóstico se asigna (imputa) hipotética- mente al sujeto no respondiente apareado. La prevalencia imputada corresponde a la pre-

valencia global estimada en el qupo formado por los entrevistados y los noresiondientes.

R ESl.JLTADOS En el cuadro 1 se presenta la dis-

tribución por sexos de la muestra estudiada, incluyendo a los no respondientes. En la fase de tamizaje 180 individuos se consideraron casos potenciales que, a continuación, fue- ron entrevistados por los psiquiatras utili- zando el PSE. Se encontraron 17 casos posi- tivos falsos y los 163 casos restantes fueron diagnosticados de acuerdo con criterios de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9) (cuadro 2). La prevalencia total de

CUADRO 2. Prevalencia de diversas diagnósticos psiquiiitricos según la Clasificacibn Internacional de Enfermedades (CIE-9). Subtiava, León, Nicaragua, 1987

Prevalencia Diagnóstico CIE-9 Prevalencia (%) imputada (%)

(códigos) (n = 584) (n = 742) DE IC 95%

Neurosis 735 63 l,l 5,2-9,8 (300.0, 300.1, 300.2, 300.5, 300.7)

Depresión 62 595 133 2,6-8,1 (298.0, 300.4, 309.1)

Crisis reactiva 3,3 493 0,9 2,6-6,5 (308.0, 309.0, 309.2, 309.3)

Alcoholismo 598 697 12 3,9-8,9 (291.0, 291.4, 291.9, 303, 304.1, 305.5)

Slndrome mental orgánico x9 470 08 1,7-5,2 (290, 310.1, 310.2, 319, 345)

Psicosis 015 09% 094 0,2-1,6 (295.1, 296.0)

Otros 037 076 o-3 0,2-1,6 (306, 307.0)

Total 27,9 28,8 DE = Desvlach3n estandar. IC 95% = Intervalo de confianza de 95%.

CUADRO 3. Porcentajes de respuestas afirmativas al SRQ de la población entrevistada según el sexo. Subtiava, León, Nicaragua, 1987

Respuestas afirmativas (%)

Hombres Mujeres Total” (n = 197) (n = 386) P (%)

Tiene dolor de cabeza Le falta el apetito Tiene problemas de sueño Tiene miedo Le tiemblan las manos Está nervioso Tiene ideas confusas Pensamiento no claro Se siente triste Llora más de lo normal No disfruta de las actividades Tiene dificultad para tomar decisiones Sufre en el trabajo Se siente útil Pierde interés vital Se siente desvalorizado Tiene ideas suicidas Se encuentra siempre cansado Padece problemas de estómago Se cansa fíkilmente Piensa que alguien le hace daño Se siente más importante Tiene pensamientos extratios Escucha voces Padece convulsiones Ha sido advertido por beber mucho Es incapaz de dejar de beber Tiene dificultades por beber Es conflictivo cuando bebe Es consciente de que es alcohólico

24 13 29 26 22 27 20 26 25 13 23 26 15

119

:;

2s 39 24 14

i6 4

32 19 13

A1

46 22 32 47 26 46 31

:5 32 30 34 21 20 17 16 12 31 36 44 23 ll 12 15 4

A 0

i

<O,OOl CO,010

NS CO,001

NS CO,001 CO,004

NS <O,OOl <O,OOl

NS

E co,01 5

NS NS NS

<0,005 CO,015

N8

K NS NS

>O,OOl >O,OOl >O,OOl

0,001 >O,OOl

39 19

:: 24 40 27

i8 24 27 32

:; 17 14

:8 32

23 12 12 15

1: 7 4 6

ll

Total 34 66 100

a Las respuestas de siete entrewstados fueron incompletas. NS = No significativo.

trastornos psiquiátricos en el último mes fue de 279%. La prevalencia de estos trastornos fue de 30,8% en los hombres y de 26,3% en las mujeres. La prevalencia imputada, es de- cir, considerando la posible morbilidad oculta en los que no respondieron con el método de imputación, fue de 28,8% (véase el cuadro 2).

lógicos generales fueron significativamente más elevadas que las de los hombres. Por el contrario, las proporciones de respuestas afirmativas de los hombres a las preguntas vinculadas con el alcohol fueron signifkati- vamente más altas que las de las mujeres.

En el cuadro 3 aparecen los por- centajes de respuestas afirmativas al SRQ se- gún el sexo. Las proporciones de respuestas afirmativas de las mujeres a 10 de las 20 pre-

142 guntas relacionadas con síntomas psicopato-

CUADRO 4. Distribución de las variables sociodemogrtificas en los sujetos diagnosticados y en los no diagnosticados. Subtiava, León, Nicaragua, 1987

Variable

No diagnosticados Diagnosticados Total

No!~ = 421) W) ,,‘; = 163)

N! = 584) (%) P . W)

Sexo Hombre Mujer

Estado civil Casado Soltero

Educacián Analfabeto Primaria Superior

Ocupación Servicio domhtico Producción Estudiante

Miembro de la familia en actividades militares

8; Luto en la familia

SP

139 282

247 174

252 123

263 99 59

169 252

288 133

1;:

88 75 I2 NS

30 Ii1 0,046

:3 (26)

44 I 2;; NS 40 (25)

66 97

235 349

89 (55) 0,034 377 74 (45) 207

201 383

335 249 Iz;

34: (13)

166 I z:j

342 143 g:; 99 (17)

NS = No slgnlficatno

En el cuadro 4 se muestra la dis- tribución de los sujetos que fueron diagnos- ticados y de los que no lo fueron según las si- guientes variables: sexo, estado civil, educación, ocupación, miembro de la familia en actividad militar y luto en la familia por muerte de algún miembro en el último se- mestre. En el cuadro 5 figura la distribución de las variables sociodemográficas mencio- nadas anteriormente según el diagnóstico, lo cual constituye una descripción esquemática de los diagnósticos por grupos de riesgo.

Grupos de riesgo Las frecuencias de los diagnósti-

cos neurosis y depresión según las variables sociodemográficas estudiadas fueron simila- res (cuadro 5). Estos dos diagnósticos se es- tablecieron con más frecuencia en mujeres que realizaban trabajos domésticos, que estaban casadas y que habían recibido educación pri- maria. El duelo en la familia en el último se-

mestre también fue más frecuente en este grupo, con 25 casos (70%) de 36 (véase el cuadro 5). El grupo con crisis reactiva consis- tió en su mayoría en mujeres que vivían so- las, sin ocupación ni educación especial. De 19 casos de este diagnóstico, 15 (79%) tenían un familiar realizando actividades militares. En el grupo con neurosis, 31(70%) casos de 44 se encontraban en la misma situación. El alcoholismo fue un diagnóstico más fre- cuente en hombres casados que trabajaban y que habían recibido educación primaria. La frecuencia del síndrome mental orgánico fue similar en ambos sexos, pero fue más fre- cuente en personas que vivfan solas, que eran analfabetas y estaban desempleadas (véase el cuadro 5). Solo se diagnosticaron tres casos de psicosis (dos de esquizofrenias y uno de trastorno bipolar).

CUADRO 6. Gravedad de los diagnbsticos según la escala de gravedad de la clasificación de disfunción social del PSE (escala de 0 a 3). Subtiava, Lebn, Nicaragua, 1987

Diagnóstico Gravedad

Psicosis 2,25 Alcoholismo 2,14 Slndrome mental orgtinico 1,37 Depresión 1,24 Neurosis 1,23 Crisis 0,57 Otros 0,33

PSE = Cuestionario Pfesent Stafe fxamaatron (15.16).

Disfunción social En el cuadro 6 se presenta la gra-

vedad de los diagnósticos medida según la escala de gravedad de la clasificación de dis- función social del PSE. En él se observa que la gravedad y la jerarquía de los diagnósticos se relacionaron positivamente.

Ideas suicidas y voces El 12,3% (73 individuos) de la po-

blación entrevistada con el SRQ respondió afirmativamente al punto 17 (,$a tenido la idea de acabar con su vida?) y 51 de estos sujetos fueron diagnosticados del siguiente modo: 16 de depresión, 15 de neurosis, 9 de crisis, 8 de alcoholismo, 2 de síndrome orgánico y 1 de psicosis (cuadro 7).

El 15,6% (90 individuos) de la po- blación entrevistada respondió afirmativa- mente al punto 24 del SRQ (¿ha escuchado voces sin saber de dónde vienen o que otra persona no puede oír?) y 63 de ellos fueron diagnosticados del siguiente modo: 25 de neurosis, 12 de depresión, 6 de crisis, 11 de alcoholismo, 8 de síndrome mental orgánico y 1 de esquizofrenia (véase el cuadro 7).

D ISCUSIÓN

Fuente de errores Durante la investigación (octu-

bre y noviembre de 1987), Nicaragua se en- contraba bajo un conflicto armado y en una compleja situación social, política y econó- mica que también afectaba a los entrevista- dores, la concordancia entre sus diagnósticos y la capacidad de evaluarlos correctamente. Las causas de la baja confiabilidad son muy variadas en este tipo de estudios (27) y hu- biera sido deseable notificar los distintos re- sultados con mayor precisión estadística. Sin embargo, no se considera que estas limitacio- nes alteren sustancialmente los resultados.

CUADRO 7. Número de respuestas afirmativas al SRQ-17 y al SRQ-24 según el diagnóstico. Subtiava, León, Nicaragua, 1987

s ki

Diagnóstico No. SRQ-17 SRQ-24 2

Neurosis 44 Depresibn 36 iz

25 12 :

Crisis ;4 8

6 ‘;ii

Alcoholismo ll % Síndrome mental orgánico 23 2 8 P, Psicosis

: 1 1 E

Otros 8 Total 163 51 63

SRQ-17 = Punto 17 del cuestionario Self-Reporting Quesfionnaw (SN) (j,ha temdo ideas suicidas?). SRQ-24 = Punto 24 del cuestionario Self-Reportrng Quesfionnaire (SRQ) (jescucha voces?) (17) 145

146

Sobre métodos En países desarrollados, la reali-

zación de estudios en poblaciones se facilita por el acervo de datos existentes en registros fidedignos, que permiten alcanzar una ma- yor exactitud metodológica. Los estudios clá- sicos que se han llevado a cabo sobre el tema en los países escandinavos constituyen un modelo en este sentido (28). En Nicaragua existen registros de cierta confiabilidad a par- tir de 1979, aunque todavía son escasos. Por ello, desde el punto de vista metodológico, es importante que los investigadores sean flexi- bles, con objeto de buscar registros no con- vencionales (afiliación a clubes deportivos, iglesias, sindicatos, centros vecinales, etc.) como el Registro de Consumidores utilizado en este estudio.

El presente trabajo se sitúa en la línea del desarrollo de instrumentos y méto- dos para situaciones de emergencia social o desastres naturales, donde la población está expuesta a un alto nivel de estrés. Las expe- riencias de Lima (28,29) muestran también los beneficios que ofrece el método de detección de casos en dos etapas (tamizaje y diagnós- tico), como el utilizado en este estudio.

Sobre la prevalencia Es difícil comparar los resultados

obtenidos con los de otros estudios clásicos similares realizados en América Latina a causa de la diversidad de métodos utilizados. Con la salvedad del caso, se puede mencionar que la prevalencia total -posterior a la imputa- ción- de 28,8 es claramente más elevada que la estimada por Mariátegui en el Perú (X3,7%), por Tamopolsky en la Argentina (179%) o por Moya y Marconi en Chile (15,3%) (5). En un estudio más reciente realizado en la Argen- tina en una época de estrés social en el que también se utilizó el PSE, la prevalencia esti- mada fue algo más elevada (32%) (29).

En relación con los diagnósticos de enfermedades graves, como la esquizofre- nia, en el presente estudio se obtuvo una ci- fra que se encuentra entre las más bajas no- tificadas (30). Considerando el tamaño de la

muestra, este resultado debe interpretarse con cautela. Sin embargo, en otro estudio reali- zado en Ciudad Sandino, Nicaragua, se es- timó una prevalencia muy similar (31). LES la esquizofrenia un diagnóstico poco común en esta comunidad? iEs que los esquizofrénicos no permanecen en la estructura familiar y, por lo tanto, no se detectan en este tipo de estu- dios basados en la unidad familiar? iSobre- viven realmente estos individuos con el apoyo de la red social comunitaria? Estas preguntas deberían abordarse en estudios de segui- miento sobre el tema.

Diferentes prevalencias según el sexo

Los resultados del presente tra- bajo concuerdan con los de otros estudios clásicos (32) en los que se detectaron diferen- cias estadísticamente significativas entre los porcentajes de depresión y neurosis en am- bos sexos (más frecuentes en las mujeres), mientras que alcoholismo fue más frecuente en los hombres (véase el cuadro 3) y se esta- bleció junto con los otros dos en una misma familia. Alcoholismo y depresión son los diagnósticos con la desviación estándar más alta y esta varfa notablemente con la influen- cia de los no respondientes y el método de imputación. También es notorio que la pre- valencia total sea más alta en los hombres (30,8%) que en las mujeres (26,3%), lo cual contrasta con otros estudios realizados sobre el tema (5,6,29,32). La población masculina que no participa directamente en la guerra 0 en la producción parecerfa ser de por sí un grupo en riesgo de padecer trastornos men- tales y los movilizados, una población más sana. Sin embargo, el alcoholismo parece ser un diagnóstico que se “oculta” entre los no respondientes. En un estudio previo (8) en el que se entrevistó a “informantes idóneos” en la misma comunidad, se observó que el al- coholismo era el problema más frecuente y que su prevalencia estaba aumentando. Esto re- fuerza las conclusiones de estudios anterio- res efecuados en América Latina (33).

Puntos 17 y 24 del SRQ Es interesante señalar que el

punto 24 -escucha voces- fue positivo en todos los diagnósticos, no solamente en los sospechosos de psicosis (véase el cuadro 7). Sobre la base de estos resultados se puede concluir que en la cultura nicaragüense las personas que experimentan un alto nivel de estrés y ansiedad escuchan “voces internas”. En un estudio llevado a cabo con soldados de Vietnam de origen cultural latino diagnosti- cados de trastorno de estrés postraumático, se notificó que presentaban el síntoma “es- cucha voces” con una frecuencia significati- vamente más elevada que los otros soldados (34). Lo mismo sucederfa en la población que no participa activamente en el conflicto, pero que está expuesta a un alto nivel de estrés.

El 12% de los entrevistados respondieron afirmativamente al punto 17 -ideas suicidas- (véase el cuadro 3). En este grupo se establecieron todos los diagnósti- cos, no solamente la depresión, como se po- dria suponer (véase el cuadro 7), y solo siete casos que habían sido notificados como sui- cidios por las familias entrevistadas fallecie- ron en los últimos seis meses. El suicidio no se relacionó necesariamente de forma directa con la depresión y puede ser una respuesta aprendida a situaciones sociales caracteriza- das por un alto nivel de estrés. Cuando la po- blación tiene que enfrentarse cotidianamente a la muerte de diversas formas, el suicidio puede ser una respuesta más para resolver dificultades y conflictos existenciales y socia- les (35).

Las autoridades de salud de Ni- caragua expresaron su preocupación ante el hecho de que el suicidio se pudiera presentar con “características epidémicas”, especial- mente cuando la guerra llegara a su etapa fi- nal, ya que muchos jóvenes serfan desmovi- lizados por ambas partes del conflicto y reintegrados a sus comunidades (9-U). En Nicaragua es importante llevar a cabo estu- dios de seguimiento sobre individuos con ideas suicidas y sus diagnósticos, así como reforzar el interés de los estudios epidemio- lógicos para la planificación en salud.

A GRADECIMIENTO El presente estudio fue realizado

con el apoyo de la Agencia Sueca de Coope- ración en Investigaciones para Países en Desarrollo-SAREC. Los autores agradecen a G. Bermann los análisis estadísticos realiza- dos, la colaboración en el trabajo sobre el te- rreno del Dr. J. Martínez, la Dra. A. M. So- lari, y los demás miembros del Equipo de Salud Mental de León: A. Calderón, J. San- dino, A. E. Cano, M. Herrera, L. Palma, M. E. Paz, 1. Romero, D. Maglione, así como la del Dr. H. Hejbel y la del Profesor S. Wall de Suecia por las orientaciones estadísticas y epidemiológicas, y, por último, el apoyo del Dr. B. Linarte del Ministerio de Salud y del Cro. A. Meza del Movimiento Comunal de Subtiava por sus consideraciones éticas.

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S UMMARY

PREVALENCE OF MENT4L DISORDERS AMONG ADULTS INTHE SUBTIAvADISTRIa OF LEÓN, NICARAGUA

The objective of this study was to estimate the prevalence of mental disorders in the Subtiava district of León, Nicaragua. Two-stage cluster sampling was used to se- lect 219 families (n = 584 persons). The study was carried out in two phases. In the first, probable mental disorder cases were screened using the Self-Reporting Questicmnaire. In the second, the diagnoses were confirmed through the Present State Examination ques- tionnaire. The validity and reliability of the questionnaires had been confirmed in a pilot study. The present study was conducted in October and November 1987, when Nicara- gua was still immersed in armed conflict.

I Congreso Iberoamericano de Epidemiología

Construction of a family map made it possi- ble to analyze, through the multiple imputa- tion method, the characteristics of persons who were absent at the time of the interviews or who did not respond. The estimated prev- alence percentages and their respective 95% confidente intervals were as follows: neu- rosis, 7.5% (5.2%-9.8%); depression, 6.2% (2.6%-8.1%); reactive crisis, 3.3% (2.6-6.5%); alcoholism, 5.8% (3.9%-8.9%); organic brain syndrome, 3.9% (1.7% -5.2%); psychosis, 0.5% (C).2%-1.6%); and other disorders, 0.7% (0.2%-1.6%). The estimated overall preva- lence of mental disorders in the study popu- lation was 27.9%. Disorders were more prev- alent among men (30.8%) than women (26.3%). It is concluded that these high esti- mated prevalences are associated with stress caused by the war.

Este Congreso se celebrati del 19 al 21 de octubre de 1992 en la Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España. La intención es crear un lugar de encuentro entre epidemiólogos de América La- tina, Portugal y España, que permita conocer los problemas principales de salud y la orientación de las Ilneas actuales de investigaci6n y docencia en las sociedades iberoamericanas. Las áreas te- máticas principales incluyen desigualdades, ad- ministración de servicios, medio ambiente, con- diciones de trabajo, problemas relacionados cun la edad, grandes problemas de salud y metodo- logra. CoincidiMn con el Congreso las VII Joma- das de Salud Pública y Administración Sanitaria de dicha Escuela, con el 22 de octubre dedicado a medio ambiente y salud. Información: Secretarla del I Congreso Iberoamericano de Epidemiologla, Escuela Andaluza de Salud Pública, Campus Uni- versitario de Cartuja, Apdo. 2070 C.P 18080 Gra- nada, España. Tel.: 34/58/275044; Fax: 34/58/ 270551.

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