CIRUGIA IILITIASIS BILIAR

VESICULA BILIAR7 10 cm longitud.2.5 3 cm ancho (fondo)30ml volumen. 50-60 ml, obst aguda 200-300ml

Ubicado entre el lob. Cuadrado y los lobs. Derecho e izquierdo del hgado

VESICULA BILIARCuatro areas:Fondo, cuerpo, infundibulo, cuello.

VESICULA BILIARVARIACIONES EN EL CONDUCTO CISTICO

VESICULA BILIARCONDUCTOS HEPATICOS ACCESORIOS (ABERRANTES)

Derivan de la Art. Cistica, rama art. Heptica derecha Comn, gastroduodenal, mesenterica superior

Linfticos:Los linfticos vesiculares drenan en el ganglio del cuello vesicular.

Via biliarHeptico comn; 1.5-2cm longitud, 4mm dimetro.Coledoco; 7cm longitud, 5mm diametro

Inervacin; en la vescula son ramas del N. vago y del N. simptico

LITIASIS VESICULARDEFINICION: Presencia de clculos en la vesculaEPIDEMIOLOGIA: Factores clnicos y hereditarios, sexo y hormonas, obesidad, cirrosis.

Tipos de calculos:C. Colesterol 10%C. Pigmentarios 15%C. Mixtos 75%

BARRO BILIARPrecursor de clculos de colesterol y pigmentarios

CLINICASntoma caracterstico clico biliar.Dolor , permanece fijo, irradiacin a HCD y/o EPG, regin lumbar der. o en la zona interescapular.Asociado a nauseas y hemesis.

Distencin posprandial, cefalea y flatulencia.Signo de Murphy.

DIAGNOSTICORx.Ecografia.

TRATAMIENTOColecistectomaQuirrgico:AbiertaLaparoscopica

CIRUGIA LAPAROSCOPICA

CIRUGIA ABIERTA

GRACIAS

HGADOIctericias Metablicas:GilbertCrigler-NDubin-JRotorHepatitis vricasAgudas:VHA, VHB, VHD, VHC, VHEHepatitis crnicas:VHB y VHCAutoinmuneHepatopatas txicas:AlcoholFrmacosH. metablicas :Dficit de 1ATSd de ReyeHemocromatosis, WilsonAmiloidosisPorfiria cutnea tardaFibrosis qusticaHgado graso, DM, obesidadH. infecciosasAbsceso pigenoAbsceso amebianoColestasis crnicasCirrosis biliar 1Cirrosis biliar 2Colangitis esclerosante 1Atresia biliar extrahep.Displasia de Alagille

H. vascularesSd de Budd-ChiariEnf. Veno-oclusivaTumoresCIRROSIS (HTPortal):Ascitis, PBE, SHRVarices esofgicasEncefalopataTransplante

ICTERICIADEFINICIONColoracin amarillenta de piel y mucosas. Cifras normales: 0,3 1 mg/dlEvidente clnicamente cuando Bi >2-2,5 mg/dl Hiper Bi conjugada intensa o de larga duracin tono verdoso (bilirrubina biliverdina).

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINAGlbulos Rojos 80%GlobinaFierroSangreGrupo HEMCo2PulmonesEritropoyesis InefectivaBiliverdinaBilirrubina no conjugadaAlbuminaMedula sea e Hgado (enzimas P450 y Citocromo B5) 20%Hgado

PASOS DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA1. Destruccin de hem y formacin de biliverdina2. Transporte de bilirrubina unida a albumina3. Captacin de bilirrubina del plasma por el hepatocito4. Conversin de bilirrubina no conjugada en conjugada en el hepatocito5. Transporte de bilirrubina al canalculo biliar

Bi no conjugada = Bi indirecta = insoluble Se transporta en plasma unida a AlbminaCaptacin hepticaGlucoroniltransferasaBi conjugada = directa = solubleExcrecin biliar intestinoCirculacin enteroheptica 10-20%Eliminacin heces 80-90%Procede 85% destruccin hematies maduros + 15% eritropoyesis ineficaz / catabolismo hemoproteinas tisularesMETABOLISMO BILIRRUBINAUrobilingeno (

CLASIFICACION1. ICTERICIA PRE HEPATICA

CLASIFICACION2. ICTERICIA HEPATICA

CLASIFICACION3. ICTERICIA POS HEPATICA

Enfermedad de Gilbert2-5% de la poblacin AD (2-3 dcada)Dficit parcial UDP-GT (conjugacin) con Bi 1,2 3 mg/dlIctericia leve que se acenta con:Ayuno Ingesta alcoholInfecciones - fiebreEsfuerzos fsicos

Enfermedad de Crigler - NajjarDficit congnito de UDP-GTTipo I:ARBi > 20 mg/dl (actividad nula del enzima)Muerte 1er ao de vida por kernicterusTratamiento: trasplante hepticoTipo II: AD con penetrancia variableBi 6-20 mg/dl Ictericia permanente que se acenta con infecciones ayunoTratamiento: inductores enzimticos (fenobarbital) - fototerapia

Enfermedad de Dubin-JhonsonARDefecto en la excrecin biliar de Bi Ictericia leve de 2-5 mg/dl (predomina forma conjugada) que se acenta con:EstrsInfeccionesEmbarazoAnticonceptivosDiagnstico: exclusin (biopsiapigmento marrn-negro en hepatocitos)

Enfermedad de RotorAR de la capacidad heptica de almacenamiento BiIctericia leve fluctuanteDiagnstico: exclusin (biopsia no pigmento heptico)

Colangitis Esclerosante Primaria (CEP)Etiologa desconocidaSntomas: ictericia, prurito, dolor hipocondrio derecho o colangitis.Diagnstico: CPRECPRE: colangiopancretografa retrgrada endoscpica

Cirrosis Biliar Primaria (CBP)Etiologa desconocida90% pacientes sintomticos sexo femenino de 35-60 aosSntomas: prurito (generalizado o localizado en palmas-plantas), astenia, Ict (meses-aos), melanosisDiagnstico: FA x2-5 con AMA+ en >90%

DIAGNOSTICOAnamnesis Edad, sexo, antecedentes familiaresDuracin y evolucin: constante, fluctuante, progresiva o decreciente.Ingesta de txicos (OH y setas)Frmacos o sustancias hepatotxicasSntomas acompaantes:Sndrome txicoHipocolia, acolia, coluriaArtromialgias cuadro viral previoFiebre, escalofros y tiritonasPrurito

EFEstigmas hepatopataHEM

Hepatitis viralMEG, mialgias, anorexia, n-vLitiasis biliarDolor HD - epigastrioPruritoColestasis intra y extrahepticaColangitisTriada de Charcot (60%) : dolor HD (60%)+ fiebre (85%) + Ict (75%)CBPPrurito que precede a Ict + Neo pncreasDolor abdominal + sndrome txico + Ict temprana: cabeza + > 2cmIct tarda: cuerpo y colaIct intermitente: ampuloma (necrosis tisular espordica)Estigmas hepatopataTelangiectasias, eritema palmar, hipertrofia parotdea, retraccin palmar, ginecomastiaSigno CourvisierPalpacin vescula x obstruccin completa coldoco

Analtica: HG: ferritina, ISTBQ: Bi-i y directa, transaminasas glutamicooxalactica (GOT), glutamicopirvica (GPT), amilasaHSSerologa virus hepatotropos: VHA, VHB, VHC, CMV, EBV.Acs: AMA, ANA, Anti-Lkm.Marcadores tumorales: alfafetoprotena, Ca 19,9Sedimento orina

LABORATORIO

A) HiperB de predominio directoBi d >50% del totalBilirrubinuria - HepatocelularGOT, GPT >300GGT 2 - ColestasisGOT, GPT x3B) HiperB de predominio indirectoBi ind >85%No bilirrubinuria

Hepatitis aguda AAnti-VHA IgM (+)Hepatitis aguda BAnti-HBc IgM (+) HBs Ag (+)Hepatitis aguda B (periodo ventana para HBs Ag)Anti-HBc IgM (+) HBs Ag (-)Hepatitis aguda CAnti VHC (+) PCR-VHC Hepatitis autoinmune tipo 1ANAASMA Hepatitis autoinmune tipo 2Anti LKMCBPAMA (95%)CEPp-ANCA (50%)HemocromatosisFerritina >1000IST >45%WilsonCeruloplasmina 20 g/dlCu orina 24 h >100 g/24 hCu heptico >250 g/gtsDficit alfa 1 antitripsinaAATNeoplasia pncreasCA 19,9 >37 U/ml S 86% E 87%CEA S 44% E 89%ColangiocarcinomaCEP + CEA >100 U/ml S 75% E 80%CA 19,9 (85%) CA 125 (50%)Carcinoma primario hgado (hepatocarcinoma)AFP >60-70 ng/ml (50%)

RX ABD: 10% clculos biliares son radioopacos.Calcificaciones pancreticas.Gas perivesicular (colecistitis enfisematosa).Aerobilia (fstula colecistoentrica o post ERCP).

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

ECO ABD:Primera tcnica a realizar ante todo paciente con IctDeterminar si es o no de carcter obstructivoS 95% para colelitiasisS 50% para coledocolitiasis

CPRE PTC:Visualizacin directa duodeno y papila +/- intervencin (esfinterotoma, extraccin de clculos)

Colangio RMN - Ecoendoscopia

TratamientoTratamiento etiolgico:Abstinencia alcoholSuspender frmacos hepatotxicos

Prurito:Jabones suavesAntihistamnicos con efecto sedante:Hidroxicina 25 mg c/6 h Colestiramina:4g 30 min antes comidas, 2 tomas Colestipol:5g 30 min antes comidas, 2 tomas cido urodesoxiclico:15 mg/kg/da en dos tomas

Hipoprotrombinemia:Hipoprotrombinemia: vit K 10 mg / 24 h durante 2 o 3 ds

Derivacin urgente hospitalaria:Insuficiencia hepticaIctericia obstructiva: descompresin va biliar.

En general, puede afirmarse, que no hay cuestiones agotadas, sino hombres agotados en las cuestiones GRACIAS

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