litiasis biliar, cólico biliar y colecistitis aguda
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJAÁREA DE LA SALUD HUMANA
Carrera de MedicinaMódulo VII – Paralelo B3
CIRUGÍA
INTEGRANTES: TATIANA LUDEÑA VERÓNICA MERCHÁN MARLON ORDOÑEZ
Dr. Washington Orellana
Litiasis Biliar: Cólico Biliar, Colecistitis
Aguda
2015
Vesícula biliar - Periforme- Tiene cuatro segmentos - Irrigado por la arteria cística
Fisiología La vesícula concentra la bilis, secreta a 20 ml de moco/h y en casos de inflamación también secretan calcio
Bilis
Secretada por el hígado. Presión de 20 a 30 cm de agua.Volumen: 800 a 1500 cc en 24 horas.Ph: 6-8.Densidad: 1,010.97%: agua.1%: sales biliares.0,8% – 0,5%: sales inorgánicas.0,15%: jabones.0,1%: colesterol.0,1%: fosfolípidos.0,1%: lípidos.
Cálculos Biliares • Hierro• Fósforo• Carbonato• Proteínas
• Carbohidratos• Moco • Restos celulares
Litiasis biliar: Clasificación
• Por su ubicación:• Colelitiasis.• Coledocolitiasis.
• Primarios.• Secundarios.
Colelitiasis
Coledocolitiasis secundarios
Primarios
• De acuerdo a su constitución: Cálculos mixtos
Colesterol, calcio, bilirrubina, proteínas y ácidos biliares
Cálculos de colesterol
Colesterol puro, únicos, grandes y redondos.
Cálculos pigmentarios
Pardos o negros, irregulares y duros compuestos de bilirrubina no conjugada, calcio y cantidades variables de sustancias orgánicas (mucina)
Litiasis biliar
Litiasis Biliar: Sintomatología
Cólico biliar intenso y sostenido
Irradia a región interescapular,
escápula derecha
15 min-5h, Bilirrubina sérica fosfatasa alcalina
elevadas
Fiebre o escalofríos con dolor vesicular
señalan complicación
Consumo de una comida grasosa
Litiasis biliar: Diagnóstico Ecografía: cálculos de
hasta 1,5 mm de diámetro
Radiografía simple de abdomen: cálculos
biliares de calcio (10-15%)
TAC: Signo de Mercedes Benz y
signo de la pata de cuervo
Signo de Mercedes Benz
Signo de Mercedes Benz
Signo de la pata de cuervo
Cálculo de calcio
Litiasis Biliar: Tratamiento Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Médico: Disolución de
Cálculos Colecistectomía en los siguientes factores: - Síntomas que interfieren las
actividades- Complicaciones (colecistitis aguda)- Enfermedades (Vesícula de porcelana) - Cálculos mayores a 3cm de diámetro o
vesículas con anomalías congénitas
UDCA cálculos menores a 10mm Dosis: 10 -15 mg/kg/día. UDCA en cálculos menores a 10mm mayor éxito en cálculos menores a 5 mm
Cólico Biliar
- Postprandial.- Intermitente en hipocondrio derecho y epigastrio.- Náusea.- Vómito.
Cólico Biliar Simple
• Transitoria, espontáneo, inician dos o tres horas después de comida
• Distensión epigástrica con dolor creciente que se irradia
• 15 min – 2 h, sede en forma espontánea, sin resistencia muscular
• Obstrucción que desaparece
Cólico Biliar Complicado
• Prolongado (horas o días) cede parcial y transitoriamente.
• Vómito escalofrío, fiebre, ictericia y se irradia
• Defensa muscular• Colecistitis aguda,
coledocolitiasis, cálculo en esfínter de Oddi, fístula biliodigestiva y pancreatitis aguda
Cólico biliar
Cólico biliarCólico biliar
después de comida rica en grasa
Liberación de colecistoquinina
Aparición del dolor cálculo con posición adecuada
Dolor gradual o brusco, continuó y
uniforme
COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA
Inflamación aguda de la
pared vesicular
Suele presentarse tras la obstrucción
del conducto cístico por un
cálculo
FISIOPATOLOGÍA Bloqueo por
cálculos
Contracciones bruscas
Dolor cólico
Edema de pared vesicular
Inflamación
Infección
Inflamación vesicular: Química Isquémica Infección
bacteriana
Edema y trauma de mucosa
Lesión c. epiteliales fosfolipasa
Lecitina Lisolecitina
Inflamación local intensa
liberan
convierte
en
Provoca
Enzimas pancreáticas
Prostaglandinas Sales biliares
Si continúa la obstrucción:
Se absorbe el pigmento biliar
Aumenta la secreción de moco y Ca+ por glándulas tubulares del cuello
Intenso infiltrado celular polimorfonucleares formando piocolecisto
Producto de obstrucción y edema:
Colapso de linfáticos y venas de la pared
Sangre entra a pared vesicular sin poder salir de ella
Colapso de arteriolas
Zonas de isquemia
En 24 horas aparecen bacterias
E. coli Proteus
Klebsiella Enterococos
Bacteroides fragilis
Colecistitis
Isquemia
Áreas de gangrena
Necrosis
Perforación
Peritonitis
Plastrón con tej. vecinos
Absceso pericolecístico
Sepsis
Shock séptico
Falla multiorgánica
CLÍNICA
• Dolor Inicial: cólico30 mins-3hrs
Pcte: inquieto
Después: somáticoExacerba: movimientos y
respiración
Náusea y vómito reflejo Íleo paralítico
Deshidratación (sed)
Causado por inflamación de la serosa vesicular y peritoneo
parietal
FIEBRE
absorción de sustancias tóxicas es generalmente baja - <38º > Indica complicaciones
piocolecisto o perforación
SENSIBILIDAD A LA PALPACIÓN
Resistencia muscular –signo de Murphy positivo
20% se palpa una masa (vesícula distendida o plastrón)
Peritonitis generalizada es poco común – perforación vesicular libre
En 25% de pacientes es leve por: inflamación de hígado
Edema del colédocoSíndrome de MirizziProceso infeccioso
En 12% es marcada por:Colédocolitiasis
Ictericia
LABORATORIO • Leucocitosis
– 12000-15000/cc– >15 (empiema o gangrena)
• Amilasa – Elevada pero no significativa
• Bilirrubinas – >4mg/dl (perforación, derrame y absorción de bilis, colédocolitiasis)
• FA, GGT y transaminasas • Elevadas pero rara vez superan el triple
Rayos X
LABORATORIO
Los cálculos son radioopacos -15%
Observar aire en la luz vesicular y
pared – colecistitis enfisematosa
Aire en la vía biliar en la fístula bilio-
digestiva
Excluir otros dx como aire libre o
niveles hidroaéreos
Ecosonografía Signos:
• Dilatación vesicular • Engrosamiento de pared >4mm
• Líquido pericolecístico
• Cálculos
• Esfácelo de mucosa • Membranas en luz y pared
• Signo de Murphy ultrasonográfico
Gammagrafía
• Isótopos de bilis se pintan de 15-30 minutos.
• Si se observa el hígado, colédoco, duodeno y no la vesícula en 1 h indica obstrucción del cístico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tratamiento Actual
• Restricción VO• Líquidos IV
• Antibióticos • Analgesia
Sonda Nasogástrica: distensión abdominal y vómitos Antibióticos: aerobios gramnegativos y anaerobios
Regímenes típicos
Cefalosporina de 3ra generación
Cefalosporina de 2da generación + Metronidazol
Aminoglucósido + MetronidazolPiperacilina, carbapenems,
fluoroquinolonas
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Pacientes con inflamación aguda
de la vesícula biliar
Beneficios económicos,
sociales y médicos
Inmediatamente después del dx de colecistitis aguda.
Alto grado de seguridad :
mortalidad de 0.2%, morbilidad de
menos de 5%, con una incidencia de
lesión iatrogénica de vía biliar menos de
0.4
Se crea el neumoperitoneo con dióxido de carbono
Al inicio se crea una incisión pequeña en el
borde superior del ombligo.
inserta en la cavidad peritoneal una aguja hueca especial para
insuflación
Una vez que se establece el neumoperitoneo
adecuado, se inserta un trócar de 10 mm a través
de la incisión supraumbilical.
En la técnica abierta se lleva la incisión
supraumbilical a través de la fascias y hacia el interior de la cavidad
peritoneal
Se inserta en la cavidad peritoneal una cánula
roma especial
y se fija a la fascias. Se pasa a través del puerto umbilical el laparoscopio con la cámara de video
unida
y se inspecciona el abdomen. Se colocan
tres puertos adicionales bajo visión directa
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
prensor a través del puerto más lateral fondo de la vesícula biliar
que se retrae - borde del hígado en sentido cefálico para exponer la vesícula biliar proximal y el área
hiliar.
Otro prensor retrae el infundíbulo de la vesícula
biliar de forma posteroexterna a fin de
exponer mejor el triángulo de Calot
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Se abrió el triángulo de Calot y se disecaron el
cuello de lavesícula biliar y parte del conducto cístico.
identificar la arteria cística, que corre
paralela al conducto cístico
Se colocó una pinza hemostática en launión del conducto
cístico con la vesícula biliar
se practica una colangiografía
intraoperatoria, se traza una incisión pequeña
en la superficie anterior del conducto cístico
justo proximal a la pinza, y se introduce en
él un catéter para colangiografía.
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
se extrae el catéter, se colocan dos pinzas
proximales a la incisión y se corta el conducto
cístico.
se diseca la vesícula biliar de su fosa misma con un
gancho o tijera con electrocauterio.
y se inspecciona la colocación de las pinzas
en el conducto y la arteria císticos
Se extrae la vesícula biliar a través de la incisión umbilical.
Aspira cualquier bilis o sangre; se recuperan los cálculos,
se colocan dentro de la bolsa para recuperación y se extraen
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
COLECISTECTOMÍA ABIERTA
Se libera la vesícula biliar del lecho hepático, primero en el fondo
Disección de forma proximal hacia la arteria y el conducto cístico
Se ligan y cortan
COMPLICACIONES
• Empiema: 5-15% • Gangrena
Infección- peritonitis localizada.
• Perforación:Frecuente en ancianos y diabéticos.Quedar taponado-
plastrón y absceso pericolecístico.
Libre a la cavidad.
Fistula biliar: I. Colédoco (Síndrome de Mirizzi)
II. Tubo digestivo ( fístula biliodigestiva) o 1-2% de colecistitis aguda
o 79% perfora al duodeno
o 17% al colon y yeyuno y estómago.
Orificio de fístula gastrobiliar en el nivel de cara anterior de antro (curvatura mayor).
Grados Tratamiento
I.- Compresión externa del hepatocoledoco enclavado en el cístico o bolsa de Hartman.
Colecistectomía
II.- Fístula colecistobiliar con erosión de menos de un 1/3 de la vía biliar.
SuturaColedocoplastia
III.- Fístula compromete 2/3 de la vía biliar Coledocoplastia con la vesícula biliar.
IV.- Completa destrucción de la vía biliar Anastomosis bilioenterica (coledocoyeyunoanastomosis)
CLASIFICACION ALITA CSENDES
Se presenta en un 13%-fístula biliodigestiva.Cálculo > 2.5cmRx: - aerobilia - imagen calcificada en el cuadrante inferior derecho - niveles dependientes de yeyuno e íleonEnterolitotomía
Íleo biliar
COLECISTITIS ALITIÁSICA
Se presenta en pacientes muy graves (UCI) oEnfermos con nutrición parenteral oQuemaduras extensas
o Cirugías mayores oPolitraumatizados
• Se desconoce la causa • Factores etiológicos:
• Distención de la vesícula biliar con estasis de bilis
• Isquemia
• Examen anatomopatológico
• Paredes de la vesícula biliar:
Edema de la serosa y capas musculares
Trombosis dispersa de arteriolas y vénulas
• Signos y síntomas dependen del estado del paciente• Similares a colecistitis aguda por cálculos:
• Dolor • Hipersensibilidad
• Fiebre• Leucocitosis• > FA
Cuadrante superior derecho
Individuos sedados e inconscientes
CUADRO CLINICO
Engrosamiento de la paredExistencia de líquido perivesicularPresencia o ausencia de absceso.
DIAGNÓSTICO.
De elección:
• Colecistostomia percutánea guiada con ecografía o CT
• 90% de los paciente mejora
• Cuando no hay mejoría• Colecistostomia abierta
Intervención quirúrgica de urgencia
TRATAMIENTO
COLECISTITIS ENFISEMATOSA
• Inicia- colecistitis aséptica- infecta.• Bacilos formadores de gas. (Clostridium,
E.coli, klebsiella.)• Rx (gas en la luz vesicular)• Colecistectomía
• Hombre- mujer: 4:1• Diabéticos• Evolución severa y
fulminante
Gracias