02 enfermedades pancreatobiliares - fundación … · aproximación a la patología biliar litiasis...
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focuss
Unidad de Gastroenterología y HepatologíaHospital San Jorge Huesca
Santos Santolaria
Enfermedades del páncreas, vesícula y vía biliar
SanJORGE
focuss
Unidad de Gastroenterología y Hepatología
Enfermedades del páncreas, vesícula y vía biliar
� Aproximación a la patología biliar� Litiasis biliar o colelitiasis
� Colelitiasis sintomática: Cólico biliar
� Colelitiasis complicada� Colecistitis aguda
� Ictericia obstructiva
� Colangitis aguda
� Ileo biliar
� Pancreatitis aguda y sus complicaciones.
� Pancreatitis crónica� Manifestaciones clínicas
� Complicaciones
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focuss
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Litiasis biliar o colelitiasis
� Bilis� 500-600 ml /día
� Composición� Acidos biliares (67%)
� Fosfolipidos (22%)(lecitina)
� Proteínas (4,5%)
� Colesterol (4%)
� Bilirrubina (0,3%)
Cálculos biliares
� Colesterol (80%)� Disminución ácidos biliares
� Disminución fosfolipidos
� Aumento colesterol
� Bilirrubina (20%)� Estasis vesícula biliar (negro)
� Infecciones bacterianas (pardo)
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Litiasis biliar: Factores de riesgo
Infecciones biliares
Cuerpos extraños
Régimen bajo en
proteínas
Hemólisis crónica
Cirrosis hepática
Régimen rico en
proteínas
Edad
Mujer
Estrógenos, embarazo
Diabetes
Obesidad
Hipertrigliceridemia
Ayuno prolongado
Adelgazamiento rápido
Enfermedad ileal
Fibrosis quística
Factores riesgo
Monómeros biirrubinato
Colesterol
Sales ácidos grasos
Polímeros
bilirrubinato
Monohidrato colesterol
Sales de calcio
Glucoproteínas
Composición
Pigmentario pardoPigmentario negroColesterol
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Litiasis biliar: Magnitud del problema
� Entidad frecuente (10-15%)
� Asintomática en la mayoría de los casos (80%)
� Síntomas (cólico biliar)
� Riesgo anual de inicio de los síntomas 1-4%
� Incidencia anual de complicaciones 1-2%
� Probabilidad de recurrencia 2 años 65%
� Probabilidad de colecistitis a los 10 años 10%
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Litiasis biliar: síntomas y complicaciones
Colico biliar
Colecistitis aguda
Ictericia obstructiva
Colangitis aguda
Pancreatitis aguda
Ileo biliar
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Colelitiasis asintomática
� Hallazgo casual en una ecografía realizada por otra causa
� No precisa tratamiento ni seguimiento clínico
� NO indicación de colecistectomía
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Unidad de Gastroenterología y Hepatología
Enfermedades del páncreas, vesícula y vía biliar
� Aproximación a la patología biliar� Litiasis biliar o colelitiasis
� Colelitiasis sintomática: Cólico biliar
� Colelitiasis complicada� Colecistitis aguda
� Ictericia obstructiva
� Colangitis aguda
� Ileo biliar
� Pancreatitis aguda y sus complicaciones.
� Pancreatitis crónica� Manifestaciones clínicas
� Complicaciones
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Colelitiasis sintomática: Cólico biliar
� Obstrucción temporal c. cístico
� Dolor abdominal
� Gran intensidad
� Epigastrio – hipocondrio derecho
� Irradiación a region escapular u
hombro derecho
� Sudoración, nauseas, vómitos
� Duración 4-6 horas
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Colelitiasis sintomática: Cólico biliar
� Diagnostico
� Rx simple
� Visualización litiasis radiopacas
� Ecografía abdominal
� Prueba diagnostica de elección
� Imagen hiperecogenica con sombra
acústica posterior
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Colelitiasis sintomática: Cólico biliar
� Tratamiento
� AINE
� Alivio del dolor
� Menos riesgo colecistitis
� Colecistectomía electiva
� 1º laparoscopia
� abierta
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Colelitiasis complicada: Colecistitis aguda
� Obstrucción prolongada conducto
cistico
� Distensión
� Isquemia, necrosis, infección
� Dolor abdominal = cólico biliar +
� Hipersensibilidad en hipocondrio dcho
� Signos de respuesta inflamatoria
(fiebre)
Dolor abdominal puede estar
ausente en ancianos o diabéticos
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Colelitiasis complicada: Colecistitis aguda
� Analítica
� Signos de respuesta inflamatoria
� Leucocitosis, VSG, PCR
� Ecografía
� Prueba diagnostica de elección
� Litiasis
� Engrosamiento pared vesicular
� Hipersensibilidad
� Diagnostico
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Colelitiasis complicada: Colecistitis
� Tratamiento
� Colecistectomía precoz (< 7 días)
� 1º laparoscopia
� Abierta
� Tratamiento médico soporte
� Reposo digestivo
� Fluidoterapia
� Analgesia (AINE)
� Profilaxis antibiótica
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Colelitiasis complicada: Colecistitis aguda
� Colecistitis aguda grave (15-20%)
CA gangrenosa (7,6%) Empiema o hidrops
vesicular (6,3%)
Perforación (3,3%)Absceso
Peritonitis biliar
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Colelitiasis complicada: Colecistitis aguda
� Colecistitis aguda grave
� Riesgo de
Deterioro nivel de conciencia
Insuficiencia respiratoria
Hipotensión
Insuficiencia renal
Hiperbilirrubinemia
Leucocopenia / trombopenia
Hemorragia digestiva
Presencia de al menos 2 de los siguientes:
1.Temperatura > 38º
2.Frecuencia cardiaca > 90 x’
3.Frec respiratoria > 20 rpm
4.Leucocitosis > 12000
Sepsis grave / MODSSepsis / SRIS
� Escalas e índices� Gravedad: APACHE II, SAPS, POSSUM …� Grado de disfunción orgánica: SOFA, MODS, LOD ...
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Colelitiasis complicada: Colecistitis aguda
� Colecistitis aguda grave
� Factores de riesgo asociados
Leucocitosis > 18000
I Renal
Acidosis metabólica
Fiebre > 38,5º
Taquicardia
Hipotensión
Taquipnea
Deterioro nivel conciencia
Signos de peritonitis
Edad > 75 años
Diabetes
Enf. Cardiovascular
Inmunodeficiencia
LaboratorioSíntomas y signosHistoria medica
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Colelitiasis complicada: Colecistitis aguda
� Colecistitis aguda
� Monitorización estrecha� Tª, TA, FC
� Diuresis
� Nivel de conciencia
Diagnostico
precoz colecistitis
aguda grave
Confirmación
pruebas imagen
(TC abdominal)
ASA I o IIColecistectomía urgente
ASA III o IVColecistostomia urgente
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Caso clínico (1)
� Paciente varón de 75 años:� HTA, Diabetes mellitus insulinodependiente, Hipercolesterolemia
� ACV isquemico parietooccipital izdo
� Neumonía
� Pólipos adenomatosos en colon
� ERGE
� IQ: Hernia discal lumbar
� Tratamiento: Plavix; karvea; cardyl; omeprazol
� Motivo de ingreso� Deterioro del estado general de tres días de evolución, junto con
sensación nauseosa y vómitos
� Fiebre precedida de escalofríos en las horas previas
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Caso clínico (2)� Exploración física:
� Consciente, orientado, somnoliento
� Tª 37,9ºC; FC 95x’; TA 11/7;
� Sequedad piel y mucosas
� Abdomen: Blando, depresible, doloroso de forma difusa. Murphy (-). Ausencia de signos de irritación peritoneal. Peristaltismo disminuido
� Analítica
� Hemograma: 22000 leucocitos (91,9% neutrófilos)
� Bioquímica: Glucosa 305 mg/dl; Urea/creatinina 74/2,10 mg/dl; Bilirrubina 1,7 mg/dl; ALT/AST normales; ALP/GGT normales; Amilasa normal; Albumina 3,2 mg/dl; iones normales
� Coagulación: Act protrombina 91%; fibrinogeno 814 mg/dl
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Caso clínico (2)
� Paciente 74 años con diabetes mellitus insulinodependiente
� Deterioro del estado general con vómitos
� Signos de respuesta inflamatoria
� Fiebre (37,8ºC)
� Leucocitosis 22000 (neutrófilos 91.9%)
� Elevación de fibrinógeno (814 mg/dl)
� Ausencia de dolor e hipersensibilidad abdominal
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Caso clínico (3)� Ecografía abdominal: Imagen densa en lecho vesicular con sombra
acústica posterior inespecífica
� Diagnostico de sospecha: Colecistitis aguda� Tratamiento conservador: Reposo digestivo, reposición hidroelectrolítica,
antibioterapia (piperacilina-tazobactam)
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Caso clínico (4)
� A las 12 horas:� Persiste fiebre� Hipotensión (TA 9/5)� Deterioro de la función renal
(urea/creatinina 94/3 mg/dl)� Acidosis metabólica
� Colecistitis gangrenosa
� Sepsis grave con síndrome de disfunción multiorgánica
� Clostridium perfringens en hemocultivos
� Colecistectomía urgente
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Colecistitis alitiasica
� 10% colecistitis
� Pacientes críticos� Sepsis
� Inmunosupresión
� Politraumatismos
� Grandes quemados
� Ventilación mecánica…
� Alta mortalidad
� Colecistostomia urgente
� Infecciosa � fiebre tifoidea, leptospirosis,
fiebre Q…)
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Colelitiasis complicada: Colecistitis
� Resumen
� Dolor abdominal + sensibilidad
hipocondrio derecho + fiebre
� El dolor abdominal puede estar ausente
� Tratamiento médico de soporte
� Indicación de colecistectomía precoz
� 15-20% colecistitis aguda grave
� Sepsis grave – disfunción orgánica
� Detección precoz (monitorización Tª, TA,
FC, diuresis, nivel conciencia)
� Colecistectomía – colecistostomía urgente
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Colelitiasis complicada: Colangitis aguda
� Ictericia obstructiva
� Obstrucción prolongada del colédoco
� Colangitis aguda
� Cuando se asocian signos y síntomas
de infección
� Dolor abdominal = cólico biliar
� Ictericia o colestasis
� Fiebre y/o signos de respuesta
inflamatoria sistémica
� Taquicardia, taquipnea
� Leucocitosis, VSG, PCR
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Colelitiasis complicada: Colangitis aguda
� Triada de Charcot
� Dolor abdominal
� Fiebre
� ictericia
� Pentasa de Reynolds
� Además confusión mental e
hipotensión
� Indica colangitis supurativa grave
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Colelitiasis complicada: Colangitis aguda
� Diagnostico� Analítica: Colestasis, citolisis,
leucocitosis, VSG, PCR, ...
� Ecografía abdominal
� Prueba diagnostica de elección
� Dilatación de vías biliares
� TC abdominal
� Diagnostico de lesiones en páncreas
� RMN pancreato- biliar
� Localización obstrucción biliar
� En caso de duda diagnostica
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Colelitiasis complicada: Colangitis aguda
� Tratamiento
� Tratamiento médico de soporte
� Reposo digestivo
� Fluidoterapia
� Analgesia
� Antibioterapia
� Drenaje biliar (CPRE)
� Esfinterotomía endoscópica
� Extracción de cálculos
� Colocación de prótesis
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focuss
Colelitiasis complicada: Colangitis aguda
� Colangitis aguda grave
Deterioro nivel de conciencia
Insuficiencia respiratoria
Hipotensión
Insuficiencia renal
Hiperbilirrubinemia
Leucocopenia / trombopenia
Hemorragia digestiva
Presencia de al menos 2 de los siguientes:
1.Temperatura > 38º
2.Frecuencia cardiaca > 90 x’
3.Frec respiratoria > 20 rpm
4.Leucocitosis > 12000
Sepsis grave / MODSSepsis / SRIS
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focuss
Colelitiasis complicada: Colangitis aguda
� Colangitis aguda grave
� Factores de riesgo asociados
Leucocitosis > 18000
I Renal
Acidosis metabólica
Fiebre > 38,5º
Taquicardia
Hipotensión
Taquipnea
Deterioro nivel conciencia
Edad > 75 años
Diabetes
Enf. Cardiovascular
Inmunodeficiencia
LaboratorioSíntomas y signosHistoria medica
Drenaje biliar urgente (CPRE o cirugía)
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focuss
Colelitiasis complicada: Colangitis aguda
� Colangitis aguda grave
� Drenaje biliar urgente
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focuss
Colelitiasis complicada: Ileo biliar
� Colecistitis crónica Fistula colecistoduodenal
� Paso calculo gran tamaño a I.Delgado
� Obstrucción I.Delgado:
� Tratamiento quirúrgico
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Pancreatitis aguda
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Pancreatitis aguda
� Causas más frecuentes (80%)� Litiasis biliar� Abuso de alcohol
� Clínicamente� Dolor abdominal
� Aparición brusca� Epigastrio� Irradiado a espalda� Sudoración profusa� Nauseas, vómitos
� Elevación Ez. Pancreáticas� Amilasa� Lipasa
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focuss
Pancreatitis aguda
� Diagnostico� Dolor abdominal compatible
� Amilasa-lipasa (x2-3 veces)
� Ecografía� Dx litiasis biliar
� La presencia de gas interfiere visualización páncreas
� TC abdominal
� Prueba de elección
� Permite visualizar páncreas y afectación extrapancreatica(colecciones)
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Pancreatitis aguda
� Formas clínicas
� Pancreatitis aguda leve
� Mínima disfunción pancreática
� Evolución favorable
� Pancreatitis aguda grave (necrotizante)
� Se asocia a disfunción orgánica y/o
complicaciones locales
� Seudoquiste
� Necrosis pancreatica
� Absceso pancreatico
� Elevada morbilidad y mortalidad (25-
30%)
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focuss
Pancreatitis aguda
� Complicaciones locales
PseudoquisteColección líquida delimitada por una pared de tejido fibroso o granulación
NecrosisTejido pancreático no viableAusencia captación contraste en TC
AbscesoColección de pus con pared definida dentro o cerca del páncreas
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focuss
Pancreatitis aguda
� Factores predictivos de gravedad� Importante identificar de un modo precoz una PA grave
� Marcadores pronósticos
� Factores clínicos
� Sistemas multifactoriales o multiparamétricos
� Criterios Ranson
� Escala APACHE II (UCI)
� Sistema SOFA (Disfunción orgánica)
� Parámetros biológicos: PCR, péptido activador tripsinógeno
� Pruebas de imagen (TC abdominal)
Valor predictivo positivo < 60%
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Pancreatitis aguda
� Factores predictivos de gravedad� Práctica clínica: ¿cuándo sospechar una pancreatitis grave?
� Edad avanzada, obesidad, pluripatología
� Dolor abdominal refractario a la analgesia
� Signos que sugieren tercer espacio: Oliguria,
hemoconcentración, elevación urea
� Derrame pleural en RxTorax
� Signos de disfunción orgánica
� Oliguria
� Hipotensión, taquicardia
� Taquipnea, hipoxemia
� Confusión mental
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focuss
Pancreatitis aguda
� Factores predictivos de gravedad
� Monitorización hemodinámica en
primeras 24-48 horas
� Tª, TA, FC y diuresis cada 6 horas
� Analítica urgente cada 24 horas
� Sospecha de pancreatitis aguda grave
� Valorar traslado a UVI
� Vía central
� Monitorización presión venosa central
(PVC)
� Aporte de líquidos según PVC
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focuss
Pancreatitis aguda
� Tratamiento general� Reposo digestivo
� Fluidoterapia
� Analgesia
� Profilaxis trombosis venosa profunda (heparina sc)
� Alimentación oral, si no existe dolor abdominal y peristaltismo (+)
� Pancreatitis aguda grave
� UVI
� Soporte nutricional (nutrición enteral por sonda nasoyeyunal)
� ¿Profilaxis antibiótica?
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focuss
Pancreatitis aguda
� Tratamiento complicaciones
� Pseudoquiste
� Controles periódicos
� Drenaje solo si:
� Sintomas
� Compresión organos vecinos
� Seudoaneurisma
� Infección
� Drenaje quirúrgico o
endoscópico
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focuss
Pancreatitis aguda
� Tratamiento complicaciones
� Necrosis
� Observación
� Sospecha necrosis infectada
� PAAF – cultivo
� Imipenem
� PAAF (+) necrosectomía
quirúrgica o endoscopica
� Absceso
� Drenaje quirúrgico,
endoscópico o percutaneo
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focuss
Pancreatitis crónica
� Enfermedad inflamatoria crónica del páncreas
� Cambios histopatológicos y morfológicos
� Insuficiencia pancreatica endocrina y exocrina
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Pancreatitis crónica
� Etiología (TIGAR-O)
� Toxico-metabólica
� Alcohol
� Hipercalcemia
� Idiopática
� Genetica
� Fibrosis quistica
� Autoinmune
� Recidivante
� Obstructiva
Causa más frecuente
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focuss
Pancreatitis crónica
� Manifestaciones clínicas
� Dolor abdominal
� Epigastrio, aparición postprandial, irradiado a espalda
� Dispepsia, hinchazón abdominal
� Diarrea crónica con esteatorrea
� Manifestación tardía (requiere perdida > 90%)
� Hiperglucemia (2ª a insuficiencia pancreatica endocrina)
� Perdida de peso
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focuss
Pancreatitis crónica
� Diagnóstico
� Sospecha clínica
� Pruebas función pancreática
� Pruebas de imagen
� TC abdominal
� RMN pancreatica
� Ultrasonografía endoscópica
Calcificaciones
Estenosis y dilataciones en
los conductos pancreaticos
Alteraciones parenquima
Quistes
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focuss
Pancreatitis crónica
� Tratamiento
1. Tratamiento del dolor
1. Abstención absoluta alcohol (eficaz en hasta un 50%)
2. Dieta pobre en grasas
3. Analgesia escalonada
1. Analgesicos no opiaceos
2. Tramadol
3. Opiaceos (morfina, fentanilo, etc)
4. Bloqueo plexo celiaco mediante inyección percútanea o
guiada por ecoendoscopia de etanol o corticoides
5. ¿Antioxidantes?
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focuss
Pancreatitis crónica
� Tratamiento
1. Insuficiencia pancreática exocrina
1. Dieta pobre en grasas
2. Trigliceridos de cadena media
3. Preparados enzimáticos (lipasa)
4. Diarrea refractaria
1. Añadir inhibidor bomba protones
2. Tratamiento empírico sobrecrecimiento
bacteriano
5. ¿Suplementos nutrición enteral?
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Pancreatitis crónica
� Complicaciones� Carcinoma de páncreas
� Riesgo 2% a los 10 años y 4% a los 20 años
� Abstención alcohol y tabaco
� Control analítico y ecografía anual
� Ultrasonografía endoscópica cada 2-3 años
� Especialmente en PC hereditaria
� Pseudoquiste
� Observación
� Drenaje quirúrgico o endoscopico si sintomas o complicaciones
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focuss
Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE)
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focuss
Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE)
� Exploración endoscópico radiológica
� Diagnostico y tratamiento enfermedades via biliar y pancreas
� Esfinterotomía endoscópica
� Extracción de cálculos
� Drenaje via biliar (prótesis)
� Sala de radiología
� Duración 15-60 minutos
� Sedoanalgesia o sedación profunda
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focuss
Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE)
� Indicaciones� Sospecha de coledocolitiasis
� Ictericia obstructiva
� Colangitis aguda
� Pancreatitis aguda biliar
� Previa a colecistectomía laparoscópica
� Sospecha estenosis neoplásica via biliar (ca pancreas, ampuloma, colangiocarcinoma)
� Complicaciones post-colecistectomía
� Fugas o fistulas biliares
� Estenosis postquirúrgica de la vía biliar
� Otras
� Complicaciones pancreatitis crónica (estenosis, litiasis, etc)
Colangiopancreatografía
por RMN si la indicación
es únicamente diagnostica
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focuss
Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE)
� Complicaciones
Procedimiento endoscópico complejo con complicaciones (5-6%) y
mortalidad (0,5%)
� Pancreatitis aguda (2-7%)
� Pancreatitis aguda leve (90%) con resolución en 2-3 días
� Hemorragia digestiva (0,7-2%)
� Hematoquecia o melena
� Resolución endoscópica
� Colangitis aguda (< 1%)
� Perforación intestinal (< 1%)
� Importante diagnostico precoz
� Tratamiento médico conservador
SanJORGE
focuss
Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE)
� Protocolo previo a la exploración
� Estudio coagulación reciente
� Act. Protrombina > 60%
� Plaquetas > 60000
� Suspender antiagregantes (7 días) y anticoagulación (3 días
� Consentimiento informado
� Vía venosa en brazo derecho
� Ayunas 6 horas previas
� Fluidoterapia
� Antibioterapia a criterio médico (Tazocel 4 gr iv/6 h)
� Colangitis aguda
� Obstrucción biliar (bilirrubina > 5 mg/dl)
SanJORGE
focuss
Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE)
� Protocolo post-exploración
� Reposo en cama
� Dieta absoluta durante 6 horas y/o si existe dolor/disconfort abdominal
� Analgesia si dolor
� Constantes / 2 horas
� Hipotensión, taquicardia, fiebre
� Dolor abdominal refractario a analgesia
� Melena o hematoquecia
Avisar medico de guardia