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Esta lista de medicamentos se actualizó en septiembre de 2020. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente de Cigna al 1-800-668-3813 o, para los usuarios de TTY, al 711, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, o visite www.CignaMedicare.com. El Formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. Cigna-HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP, planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato. HPMS Approved Formulary File Submission ID 20085, Version Number 17 INT_20_76977_C_Final_1kS

Planes de coberturaCigna-HealthSpring Alliance (HMO)Cigna-HealthSpring Preferred (HMO)Cigna-HealthSpring Preferred (PPO)Cigna-HealthSpring Preferred GA (HMO)Cigna-HealthSpring Preferred Part B Savings (HMO)Cigna-HealthSpring Preferred Plus (HMO)Cigna-HealthSpring Premier (HMO-POS)Cigna-HealthSpring True Choice (PPO)Cigna-HealthSpring True Choice Plus (PPO)

Atención: Este documento contiene información sobre todos los medicamentos que cubrimos en este plan.

LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) DE CIGNA PARA 2020

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¿Qué es la Lista de medicamentos completa de Cigna?Una lista de medicamentos es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Cigna en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud, que representa las farmacoterapias que se consideran necesarias como parte de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Cigna cubrirá los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos siempre que el medicamento sea médicamente necesario, que la receta se despache en una farmacia de la red de Cigna y que se cumpla con las otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo despachar sus medicamentos con receta, consulte su Evidencia de cobertura. ¿La Lista de medicamentos (el formulario) puede cambiar?La mayoría de los cambios en la cobertura de un medicamento se producen el 1 de enero, pero es posible que agreguemos o eliminemos medicamentos en la lista de medicamentos durante el año, que los pasemos a un nivel de costo compartido diferente o que agreguemos nuevas restricciones. Debemos seguir las reglas de Medicare para hacer estos cambios.Cambios que pueden afectarle este año. En los casos que se indican abajo, usted se verá afectado por cambios en la cobertura durante el año:• Medicamentos genéricos nuevos. Podemos eliminar

inmediatamente un medicamento de marca de nuestra lista de medicamentos si lo reemplazamos por un medicamento genérico nuevo que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido o en un nivel inferior, con las mismas o menos restricciones. Además, al agregar un medicamento genérico nuevo, podemos decidir conservar el medicamento de marca en nuestra lista de medicamentos, pero pasarlo inmediatamente a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Si usted en este momento está tomando ese medicamento de marca, tal vez no le digamos con anticipación que haremos ese cambio, pero más adelante le proporcionaremos información sobre el (los) cambio(s) específico(s) que hayamos hecho. – Si hacemos un cambio de este tipo, usted o su proveedor pueden pedirnos que hagamos una excepción y que sigamos cubriendo el medicamento de marca.

La notificación que le proporcionemos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción, y también puede encontrar información en la sección titulada “¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna?”.

• Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista de medicamentos y notificaremos a los clientes que estén tomando el medicamento.

• Otros cambios. Podemos hacer otros cambios que afecten a los clientes que están tomando el medicamento en la actualidad. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genérico que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca que está actualmente en la lista de medicamentos, o agregar nuevas restricciones al medicamento de marca o pasarlo a un nivel de costo compartido diferente. También podemos hacer cambios basados en nuevas pautas clínicas y/o estudios. Si eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos, agregamos el requisito de autorización previa, límites a la cantidad y/o restricciones de tratamiento escalonado con respecto a un medicamento o pasamos un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los clientes afectados sobre el cambio al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigor o en el momento que el cliente solicite una renovación del medicamento, momento en el cual el cliente recibirá un suministro para 30 días del medicamento. – Si hacemos estos otros cambios, usted o su proveedor pueden pedirnos que hagamos una excepción y que sigamos cubriendo el medicamento de marca. La notificación que le proporcionemos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción, y también puede encontrar información en la sección que sigue titulada “¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna?”.

Nota para los clientes existentes: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) hace referencia a “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa Cigna. Cuando hace referencia al “plan” o a “nuestro plan”, significa Cigna-HealthSpring Alliance (HMO), Cigna-HealthSpring Preferred (HMO), Cigna-HealthSpring Preferred (PPO), Cigna-HealthSpring Preferred GA (HMO), Cigna-HealthSpring Preferred Part B Savings (HMO), Cigna-HealthSpring PreferredPlus (HMO), Cigna-HealthSpring Premier (HMO-POS), Cigna-HealthSpring True Choice (PPO) y Cigna-HealthSpring True Choice Plus (PPO). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestros planes, que está actualizada a septiembre de 2020. Para obtener una lista de medicamentos actualizada, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización del formulario. Por lo general, debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2021, y de vez en cuando durante el año.

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Cambios que no le afectarán si en este momento está tomando el medicamento. Por lo general, si está tomando un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos de 2020 que estaba cubierto al comienzo del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2020, salvo según se describe arriba. Esto significa que estos medicamentos seguirán disponibles al mismo costo compartido y sin nuevas restricciones para los clientes que los tomen durante el resto del año de cobertura. La lista de medicamentos adjunta está actualizada a septiembre de 2020. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Cigna, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada. Si se realizan cambios significativos en la lista de medicamentos impresa dentro del año cubierto, es posible que se le notifique por correo, identificando los cambios. Las listas de medicamentos publicadas en nuestro sitio web se revisan y actualizan en forma mensual. ¿Cómo uso la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro de la lista de medicamentos:Condición médicaLa lista de medicamentos comienza en la página 22. Los medicamentos incluidos en esta lista de medicamentos están agrupados en categorías, según el tipo de condiciones médicas para las que se usen. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una condición cardíaca se enumeran en la categoría “CARDIOVASCULARES, HIPERTENSIÓN/LÍPIDOS”. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 22. Luego, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Índice de medicamentos cubiertosSi no sabe con certeza en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 77. El Índice de medicamentos cubiertos proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice se incluyen los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página en la que puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice de medicamentos cubiertos y busque el nombre de su medicamento en la columna “Nombre del medicamento” de la lista.¿Qué son los medicamentos genéricos?Cigna cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como un medicamento que tiene el mismo principio activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.¿Existen restricciones con respecto a mi cobertura?Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites de cobertura adicionales. Estos requisitos y límites pueden incluir:

• Autorización previa: Cigna les exige a usted o a su médico que obtengan autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Cigna antes de despachar estos medicamentos con receta. Si usted no consigue la aprobación, es posible que Cigna no cubra el medicamento.

• Límites a la cantidad: Para determinados medicamentos, Cigna limita la cantidad del medicamento que Cigna cubrirá. Por ejemplo, Cigna permite 1 comprimido por día de candesartán 32 mg. Esto se aplica a un suministro estándar para un mes (para una cantidad total de 30 cada 30 días) o a un suministro para tres meses (para una cantidad total de 90 cada 90 días).

• Tratamiento escalonado: En algunos casos, Cigna le exige que pruebe en primer lugar determinados medicamentos para tratar su condición médica, antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que Cigna no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no resulta efectivo para usted, Cigna cubrirá entonces el Medicamento B.

• Sin suministro extendido: Para determinados medicamentos, Cigna limita la cantidad del medicamento que cubrirá a un suministro para únicamente 30 días o menos, cada vez. Por ejemplo, los clientes que no hayan despachado recientemente ningún analgésico opioide dentro de los últimos 120 días (conocidos como “pacientes sin tratamiento previo con opioides”) tienen un límite de un suministro máximo de 7 días de analgésicos opioides. Los clientes que han despachado recientemente un analgésico opioide (pacientes con tratamiento previo con opioides) tienen un límite de un suministro máximo de un mes de ese medicamento cada vez. Otros medicamentos de alto costo pueden estar sujetos, además, a una restricción que indica “sin suministro extendido”.

Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte la lista de medicamentos que comienza en la página 22. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos.Puede pedirle a Cigna que haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le proporcione una lista de otros medicamentos similares para tratar su condición médica. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de Cigna?” en la página 3 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.Opciones para los medicamentos de mantenimientoTomar los medicamentos recetados por su médico (u otro proveedor) es importante para su salud.

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Estamos comprometidos a ayudarle a controlar sus condiciones crónicas haciendo que le resulte fácil recibir sus medicamentos de mantenimiento. Podemos trabajar juntos de varias formas para alcanzar esta meta:• Pregúntele a su médico si un suministro para 90 días de sus

medicamentos permanentes estables puede ser apropiado. Tomar estos medicamentos todos los días como le hayan indicado es importante para su salud en general, y obtener recetas para 90 días de estos medicamentos puede ayudar a garantizar que no deje de tomar ninguna dosis.

• Usted puede recibir un suministro para 90 días en la mayoría de las farmacias minoristas o a través de una de nuestras farmacias de pedidos por correo.

• Hable con su farmacéutico si está experimentando alguna nueva dificultad con sus medicamentos de mantenimiento.

¿Cómo puedo usar mi cobertura de medicamentos con receta para ahorrar dinero en mis medicamentos?Puede tener oportunidades de ahorrar dinero en sus medicamentos si usa su cobertura de Cigna.• Pregúntele a su médico (u otro proveedor) si hay

alternativas genéricas de menor costo disponibles para alguno de sus medicamentos actuales.

• Algunos planes pueden ofrecer un copago de $0 para los medicamentos genéricos del Nivel 1 y el Nivel 2 que se despachen en una farmacia minorista preferida y/o en farmacias de pedido por correo. Consulte las Tablas de niveles de medicamentos y costos compartidos en la página 5 para averiguar si su plan ofrece estos ahorros.

• Averigüe si el programa de ‘Ayuda Adicional de los CMS’ puede ofrecer apoyo financiero adicional para sus medicamentos.

• Si su medicamento no está cubierto en la lista de medicamentos de Cigna, hable con su médico sobre medicamentos alternativos que estén cubiertos en la lista de medicamentos.

¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en la lista de medicamentos?Si su medicamento no está incluido en esta lista de medicamentos, primero debe comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si se entera de que Cigna no cubre su medicamento, tiene dos opciones:• Puede pedirle a Servicio al Cliente una lista de medicamentos

similares que estén cubiertos por Cigna. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Cigna.

• Puede solicitarle a Cigna que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la próxima sección para encontrar información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna?Puede solicitarle a Cigna que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.

• Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté incluido en nuestra lista de medicamentos. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

• Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura con respecto a su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, Cigna limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite a la cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y que cubramos una cantidad mayor.

• Puede pedirnos que proporcionemos una excepción a la asignación de nivel para que un medicamento con un costo compartido mayor se cubra con un nivel de costo compartido más bajo en las siguientes circunstancias: – Si el medicamento que está tomando es un medicamento de marca, puede pedirnos que cubramos su medicamento por la cantidad de costo compartido que se aplica al nivel más bajo que contiene alternativas de marca para tratar su condición.

– Si el medicamento que está tomando es un medicamento genérico, puede pedirnos que cubramos su medicamento por la cantidad de costo compartido que se aplica al nivel más bajo que contiene alternativas de marca o genéricas para tratar su condición.

– Si el medicamento que está tomando es un producto biológico, puede pedirnos que cubramos su medicamento por la cantidad de costo compartido que se aplica al nivel más bajo que contiene alternativas del producto biológico para tratar su condición.

Estas excepciones reducirían la cantidad que debería pagar por su medicamento. Tenga en cuenta que, si aprobamos su solicitud de cubrir un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos, no podrá pedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura más alto para el medicamento. Además, no podrá pedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura más alto para los medicamentos que pertenezcan al nivel de medicamentos de especialidad.

Por lo general, Cigna solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en nuestra lista de medicamentos, el medicamento con un costo compartido menor o las restricciones a la utilización adicionales no serían tan efectivos para tratar su condición y/o le provocarían efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción vinculada con la lista de medicamentos, la asignación de nivel o las restricciones a la utilización. Cuando usted solicite una excepción vinculada con la lista de medicamentos, la asignación de nivel o las restricciones a la utilización, debe presentar una declaración de su proveedor o su médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración respaldatoria de su proveedor. Puede solicitar una

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excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar hasta 72 horas para conocer la decisión podría causarle un grave perjuicio a su salud. Si se aprueba su solicitud de acelerar el proceso, debemos comunicarle una decisión, a más tardar, 24 horas después de recibir una declaración respaldatoria de su médico u otro proveedor. ¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?Como cliente nuevo o existente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén incluidos en nuestra lista de medicamentos. O bien, es posible que esté tomando un medicamento que esté incluido en nuestra lista de medicamentos, pero que su posibilidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder despachar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista de medicamentos para que cubramos el medicamento que toma. Mientras usted habla con su médico para determinar qué es lo más adecuado para usted, es posible que cubramos su medicamento con un suministro para un máximo de 30 días, en determinados casos, durante los primeros 90 días que usted sea cliente de nuestro plan.Para cada uno de sus medicamentos que no esté incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días. Si la receta indica menos días, permitiremos reposiciones para brindar un suministro de medicamento para un máximo de 30 días. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos sin una excepción a la lista de medicamentos, aunque haga menos de 90 días que es cliente del plan. Si usted vive en un centro de cuidados a largo plazo y necesita un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero es miembro de nuestro plan desde hace más de 90 días, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento mientras trata de obtener una excepción a la lista de medicamentos.

A fin de contemplar las transiciones imprevistas de nuestros clientes que no dejan un margen de tiempo para planificar por anticipado, como los cambios en el nivel de cuidados debido al alta de un hospital para ser trasladado a un centro para convalecientes o a un hogar, Cigna cubrirá un suministro único para 31 días (a menos que la receta indique menos días). Lista de medicamentos de CignaLa lista de medicamentos completa que comienza en la página 22 brinda información de cobertura sobre todos los medicamentos cubiertos por Cigna. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 77. La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos con mayúsculas (por ejemplo, TRELEGY ELLIPTA), y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, candesartán).La información de la columna Requisitos/Límites le indica si Cigna tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Establecemos límites a la cantidad para determinados medicamentos, que están indicados con la sigla QL en la Lista de medicamentos cubiertos por categoría de la página 22, junto con la cantidad despachada según los días de suministro. (Por ejemplo: candesartán 32 mg QL 30/30; esto significa que el medicamento candesartán 32 mg tiene un límite de 30 comprimidos cada 30 días. Para los suministros para 90 días, este límite a la cantidad se ampliaría a 90 comprimidos cada 90 días).¿Qué es una farmacia de la red preferida?Si su plan tiene farmacias de la red preferidas, usted seguramente ahorre dinero si usa estas farmacias. Los costos de sus medicamentos con receta (como el copago o el coseguro) generalmente serán más bajos en una farmacia de la red preferida porque tiene un acuerdo preferido con su plan. Si necesita ayuda para encontrar una farmacia de la red, llame a Servicio al Cliente al 1-800-668-3813 (TTY 711), o también puede visitar www.CignaMedicare.com para ver el Directorio de farmacias más actualizado.

Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta de Cigna, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan.Si tiene preguntas sobre Cigna, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos.Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

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Tabla de niveles de medicamentos y costos compartidosLa siguiente tabla representa el nombre del plan, el área de servicio del plan, el número de nivel del medicamento como aparece en la lista de medicamentos y la cantidad del costo compartido para ese número de nivel. El Nivel 1 es para los medicamentos genéricos preferidos. El Nivel 2 es para los medicamentos genéricos. El Nivel 3 es para los medicamentos de marca preferida. El Nivel 4 es para los medicamentos no preferidos. El Nivel 5 es para los medicamentos de especialidad. Consulte la siguiente tabla. También puede consultar su documento de Evidencia de cobertura para conocer más detalles.Cigna no siempre puede mantener todos los medicamentos genéricos en los niveles de medicamentos Genéricos preferidos y Genéricos, y algunos medicamentos genéricos pueden estar en el Nivel 3, Nivel 4 o Nivel 5. Recuerde

que el nombre “Nivel 3: Medicamentos de marca preferida” es simplemente una descripción de la mayoría de los medicamentos incluidos en el nivel. No significa que en ese nivel haya solamente medicamentos de marca.Para los clientes que reciben Ayuda Adicional: Su nivel de copago en el programa de Subsidio por Bajos Ingresos (LIS, por sus siglas en inglés) se basará en el modo en que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) clasifique determinados medicamentos. Por este motivo, es posible que un medicamento genérico reciba un copago de medicamento de marca preferida, o un medicamento de marca preferida reciba un copago de medicamento genérico. Consulte su Cláusula adicional LIS para obtener información adicional sobre estos niveles de copago. O llame a Servicio al Cliente si necesita alguna otra aclaración con respecto a un medicamento específico.

Para encontrar el costo de su medicamento, consulte la(s) siguiente(s) tabla(s) para encontrar su área de servicio y el plan Medicare Advantage en el que está inscrito actualmente o desea inscribirse. Cigna usa farmacias de la red preferidas. Consulte su Directorio de farmacias o visite www.CignaMedicare.com para buscar una farmacia minorista o de pedido por correo preferida que le quede cerca.

Área de servicio: Alabama H7849-012 – Cigna-HealthSpring True Choice (PPO): Etowah y St. Clair, AlabamaH7849-013 – Cigna-HealthSpring True Choice (PPO): Autauga, Chilton, Cullman, Elmore, Jefferson, Montgomery, Shelby, Talladega y Walker, Alabama

Nivel del Medicamentos

Opción preferida de costo

compartido minorista

Opción estándar de costo



compartido de pedido por correo



30 / 60 / 90 días 30 / 60 / 90 días 30 / 60 / 90 días 30 / 60 / 90 díasNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $2 / $4 / $5 $7 / $14 / $21 $2 / $4 / $0 $7 / $14 / $21

Nivel 2: Medicamentos genéricos $4 / $8 / $10 $9 / $18 / $27 $4 / $8 / $0 $9 / $18 / $27Nivel 3: Medicamentos de marca preferida $40 / $80 / $120 $45 / $90 / $135 $40 / $80 / $120 $45 / $90 / $135Nivel 4: Medicamentos no preferidos $95 / $190 / $285 $100 / $200 / $300 $95 / $190 / $285 $100 / $200 / $300Nivel 5: Nivel de especialidad 33% (30 días) 33% (30 días) 33% (30 días) 33% (30 días)

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Área de servicio: Arkansas H4513-038 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Craighead, Crittenden, Greene, Lawrence, Mississippi y Poinsett, ArkansasH4513-050 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Faulkner, Garland, Grant, Lonoke, Perry, Pulaski y Saline, ArkansasH4513-051 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Crawford y Sebastian, ArkansasH4513-052 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Benton, Madison y Washington, Arkansas










30 / 60 / 90 días 30 / 60 / 90 días 30 / 60 / 90 días 30 / 60 / 90 díasNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos (GC) $3 / $6 / $6 $10 / $20 / $30 $3 / $6 / $0 $10 / $20 / $30

Nivel 2: Medicamentos genéricos (GC) $15 / $30 / $30 $20 / $40 / $60 $15 / $30 / $0 $20 / $40 / $60Nivel 3: Medicamentos de marca preferida $42 / $84 / $126 $47 / $94 / $141 $42 / $84 / $126 $47 / $94 / $141Nivel 4: Medicamentos no preferidos 50% 50% 50% 50%Nivel 5: Nivel de especialidad 28% (30 días) 28% (30 días) 28% (30 días) 28% (30 días)

Área de servicio: Denver H0672-001 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Adams, Arapahoe, Broomfield, Denver, Douglas y Jefferson, Colorado H0672-002 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Boulder, Colorado H7849-001 – Cigna-HealthSpring True Choice (PPO): Adams, Arapahoe, Boulder, Broomfield, Denver, Douglas y Jefferson, Colorado










30 / 60 / 90 días 30 / 60 / 90 días 30 / 60 / 90 días 30 / 60 / 90 díasNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $0 / $0 / $0 $5 / $10 / $12.50 $0 / $0 / $0 $5 / $10 / $12.50

Nivel 2: Medicamentos genéricos $4 / $8 / $10 $9 / $18 / $22.50 $0 / $0 / $0 $9 / $18 / $22.50Nivel 3: Medicamentos de marca preferida $40 / $80 / $120 $45 / $90 / $135 $40 / $80 / $120 $45 / $90 / $135Nivel 4: Medicamentos no preferidos $80 / $160 / $240 $85 / $170 / $255 $80 / $160 / $240 $85 / $170 / $255Nivel 5: Nivel de especialidad 33% (30 días) 33% (30 días) 33% (30 días) 33% (30 días)

GC: Proporcionamos cobertura adicional de los medicamentos con receta incluidos en este nivel en la etapa de interrupción de cobertura. Consulte nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.

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Área de servicio: Florida H5410-018 – Cigna-HealthSpring Premier (HMO): Bay, Escambia, Okaloosa, Santa Rosa y Walton, Florida












Área de servicio: Florida H5410-024 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Lake, Orange, Osceola, Polk y Seminole, FloridaH5410-027 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Brevard y Volusia, FloridaH5410-029 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Hernando, Hillsborough, Pasco y Pinellas, Florida












Área de servicio: Florida H5410-026 – Cigna-HealthSpring Preferred Part B Savings (HMO): Lake, Orange, Osceola, Polk y Seminole, FloridaH5410-028 – Cigna-HealthSpring Preferred Part B Savings (HMO): Brevard y Volusia, FloridaH5410-030 – Cigna-HealthSpring Preferred Part B Savings (HMO): Hernando, Hillsborough, Pasco y Pinellas, Florida












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Área de servicio: GeorgiaH0439-003-001 – Cigna-HealthSpring Preferred GA (HMO): Barrow, Butts, Clarke, Clayton, DeKalb, Douglas, Franklin, Fulton, Greene, Gwinnett, Henry, Madison, Morgan, Newton, Oconee, Oglethorpe, Rockdale, Spalding y Walton, GeorgiaH0439-003-002 – Cigna-HealthSpring Preferred GA (HMO): Banks, Bartow, Chattooga, Cherokee, Cobb, Coweta, Dawson, Fayette, Floyd, Forsyth, Gordon, Habersham, Hall, Jackson, Lumpkin, Paulding, Pickens, Polk, Stephens y White, Georgia











Nivel 2: Medicamentos genéricos $12 / $24 / $24 $20 / $40 / $60 $12 / $24 / $0 $20 / $40 / $60Nivel 3: Medicamentos de marca preferida $42 / $84 / $126 $47 / $94 / $141 $42 / $84 / $126 $47 / $94 / $141Nivel 4: Medicamentos no preferidos 50% 50% 50% 50%Nivel 5: Nivel de especialidad 27% (30 días) 27% (30 días) 27% (30 días) 27% (30 días)

Área de servicio: GeorgiaH0439-006 – Cigna-HealthSpring Premier (HMO-POS): Barrow, Butts, Clarke, Clayton, DeKalb, Douglas, Franklin, Fulton, Greene, Gwinnett, Henry, Madison, Morgan, Newton, Oconee, Oglethorpe, Rockdale, Spalding y Walton, Georgia












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Área de servicio: GeorgiaH0439-007 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Barrow, Butts, Cherokee, Clayton, Coweta, DeKalb, Fayette, Forsyth, Fulton, Gwinnett, Henry, Newton, Pickens, Rockdale y Spalding, GeorgiaH0439-009 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Clarke, Franklin, Greene, Madison, Morgan, Oconee, Oglethorpe y Walton, Georgia












Área de servicio: GeorgiaH0439-008 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Cobb, Douglas y Paulding, Georgia












Área de servicio: GeorgiaH0439-010 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Banks, Dawson, Habersham, Hall, Jackson, Lumpkin, Stephens y White, Georgia












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Área de servicio: GeorgiaH0439-011 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Bartow, Chattooga, Floyd, Gordon y Polk, Georgia












Área de servicio: GeorgiaH4513-030 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Catoosa, Dade y Walker, Georgia












Área de servicio: GeorgiaH7849-003 – Cigna-HealthSpring True Choice (PPO): Butts, Newton, Rockdale y Spalding, Georgia













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Área de servicio: Illinois H1415-021 – Cigna-HealthSpring Premier (HMO-POS): Cook, DuPage, Kane, Kankakee, Lake y Will, Illinois












Área de servicio: Illinois H1415-024 – Cigna-HealthSpring Premier (HMO): Cook, DuPage, Kane, Kankakee, Lake y Will, Illinois












Área de servicio: Illinois H7849-002 – Cigna-HealthSpring True Choice (PPO): Cook, DuPage, Kane, Lake y Will, Illinois












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Área de servicio: Kansas CityH9460-001 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Cass, Clay, Jackson, Platte y Ray, Missouri; Johnson, Miami y Wyandotte, Kansas












Área de servicio: Maryland H2108-022 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Anne Arundel, Baltimore, Baltimore City y Harford, Maryland












Área de servicio: Atlántico central H2108-028 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): District of Columbia; Kent, New Castle y Sussex, Delaware












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Área de servicio: Atlántico central H7849-008 – Cigna-HealthSpring True Choice (PPO): New Castle, DelawareH7849-009 – Cigna-HealthSpring True Choice Plus (PPO): New Castle, Delaware












Área de servicio: MississippiH4407-026 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Covington, Forrest, George, Hancock, Harrison, Hinds, Jackson, Jones, Lamar, Madison, Marion, Pearl River, Perry, Rankin y Stone, Mississippi












Área de servicio: MississippiH4407-027 – Cigna-HealthSpring PreferredPlus (HMO): Covington, Forrest, George, Hancock, Harrison, Hinds, Jackson, Jones, Lamar, Madison, Marion, Pearl River, Perry, Rankin y Stone, Mississippi












14

Área de servicio: New JerseyH3949-032 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Atlantic, Burlington, Camden, Gloucester y Mercer, New JerseyH3949-033 – Cigna-HealthSpring PreferredPlus (HMO): Atlantic, Burlington, Camden, Gloucester y Mercer, New Jersey












Área de servicio: North CarolinaH7849-011 – Cigna-HealthSpring True Choice (PPO): Davidson, Davie, Forsyth y Guilford, North Carolina












Área de servicio: Pennsylvania H3949-030 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Bucks, Chester, Delaware, Lancaster, Montgomery y Philadelphia, PennsylvaniaH3949-031 – Cigna-HealthSpring Alliance (HMO): Bucks, Delaware, Montgomery y Philadelphia, Pennsylvania












15

Área de servicio: Pennsylvania H3949-013 – Cigna-HealthSpring PreferredPlus (HMO): Bucks, Chester, Delaware, Lancaster, Montgomery y Philadelphia, Pennsylvania












Área de servicio: Pennsylvania H7849-006 – Cigna-HealthSpring True Choice (PPO): Bucks, Chester, Delaware, Lancaster, Montgomery y Philadelphia, PennsylvaniaH7849-007 – Cigna-HealthSpring True Choice Plus (PPO): Bucks, Chester, Delaware, Lancaster, Montgomery y Philadelphia, Pennsylvania












16

Área de servicio: South CarolinaH7020-004 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Anderson, Cherokee, Chester, Greenville, Lancaster, Pickens, Spartanburg, Union y York, South Carolina












Área de servicio: South CarolinaH7020-006 – Cigna-HealthSpring PreferredPlus (HMO): Anderson, Cherokee, Chester, Greenville, Lancaster, Pickens, Spartanburg, Union y York, South Carolina












Área de servicio: South CarolinaH7020-007 – Cigna-HealthSpring Preferred Part B Savings (HMO): Greenville, Spartanburg y York, South Carolina












17

Área de servicio: Tennessee H4513-049-001 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Bedford, Benton, Bledsoe, Bradley, Cannon, Carroll, Chester, Clay, Coffee, Crockett, Cumberland, Davidson, Decatur, DeKalb, Fayette, Fentress, Gibson, Giles, Grundy, Hamilton, Hardeman, Hardin, Haywood, Henderson, Houston, Humphreys, Jackson, Lauderdale, Lawrence, Lewis, Lincoln, Macon, Madison, Marion, Marshall, Maury, McNairy, Moore, Overton, Perry, Pickett, Polk, Putnam, Rutherford, Sequatchie, Shelby, Smith, Stewart, Sumner, Tipton, Trousdale, Van Buren, Warren, Wayne, White, Williamson y Wilson, TennesseeH4513-049-002 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Cheatham, Dickson, Hickman, Montgomery y Robertson, Tennessee












Área de servicio: Tennessee H4513-036 – Cigna-HealthSpring Premier (HMO-POS): Bedford, Benton, Bledsoe, Bradley, Cannon, Carroll, Cheatham, Chester, Clay, Coffee, Crockett, Cumberland, Davidson, Decatur, DeKalb, Dickson, Fayette, Fentress, Gibson, Giles, Grundy, Hamilton, Hardeman, Hardin, Haywood, Henderson, Hickman, Houston, Humphreys, Jackson, Lauderdale, Lawrence, Lewis, Lincoln, Macon, Madison, Marion, Marshall, Maury, McNairy, Montgomery, Moore, Overton, Perry, Pickett, Polk, Putnam, Robertson, Rutherford, Sequatchie, Shelby, Smith, Stewart, Sumner, Tipton, Trousdale, Van Buren, Warren, Wayne, White, Williamson y Wilson, Tennessee













18

Área de servicio: TennesseeH4513-042 – Cigna-HealthSpring Alliance (HMO): Davidson, Sumner, Williamson y Wilson, Tennessee












Área de servicio: TennesseeH4513-043 –Cigna-HealthSpring PreferredPlus (HMO): Davidson, Rutherford, Sumner, Williamson y Wilson, Tennessee












Área de servicio: TennesseeH4513-037 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Anderson, Blount, Cocke, Grainger, Hamblen, Jefferson, Knox, Loudon, Morgan, Sevier y Union, Tennessee













19

Área de servicio: TennesseeH7849-010 – Cigna-HealthSpring True Choice (PPO): Davidson, Rutherford, Sumner, Williamson y Wilson, Tennessee












Área de servicio: TexasH4513-025 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Angelina, Bexar, Brazoria, Cameron, Chambers, El Paso, Fort Bend, Galveston (77510, 77511, 77517, 77518, 77539, 77546, 77549, 77563. 77565, 77568, 77573, 77574, 77590, 77591, y 77592), Hardin, Harris, Hidalgo, Jasper, Jefferson, Liberty, Montgomery, Nacogdoches, Newton, Orange, Polk, San Jacinto, Tyler, Walker, Waller, Webb y Willacy, Texas













20

Área de servicio: Texas H4513-026 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Henderson, Rusk, Smith, Upshur y Van Zandt, TexasH4513-028 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Bexar, Collin, Dallas, Denton, Hood, Johnson, Parker, Tarrant y Wise, Texas










30 / 60 / 90 días 30 / 60 / 90 días 30 / 60 / 90 días 30 / 60 / 90 díasNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $3 / $6 / $7.50 $8 / $16 / $20 $0 / $0 / $0 $8 / $16 / $20


Área de servicio: TexasH7787-001 – Cigna-HealthSpring Preferred (PPO): Collin, Dallas, Denton, Johnson y Tarrant, Texas












21

Mis medicamentosEn esta sección, puede escribir todos los medicamentos que está tomando actualmente. Luego puede buscar su medicamento en las siguientes páginas de la lista de medicamentos. Fíjese en qué nivel está su medicamento. Una vez que encuentre en qué nivel está su medicamento, puede mirar las tablas que aparecen antes de esta página y buscar su costo compartido para ese medicamento. Si necesita ayuda para encontrar sus medicamentos y costos compartidos, llame a Servicio al Cliente al 1-800-668-3813, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711.

Mis medicamentosNúmero de página

de la lista de medicamentos

Costo compartido a través de Cigna-HealthSpring

Guía de la Lista de medicamentos:B/D: Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B o D. Este medicamento puede estar cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias.GC: Proporcionamos cobertura adicional de los medicamentos con receta incluidos en este nivel en la etapa de interrupción de cobertura. Consulte nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.NDS: Medicamento sin suministro extendido. Este medicamento está disponible solamente con un suministro para 30 días o menos.

PA: Este medicamento requiere de autorización previa.QL: Este medicamento tiene límites con respecto a la cantidad.ST: Este medicamento tiene requisitos de tratamiento escalonado.Por lo general, todos los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos están disponibles a través de pedido por correo, salvo cuando circunstancias o situaciones especiales prohíben enviar un medicamento específico a su hogar.

22

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoPuede encontrar información sobre lo que significan los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página 21.

ANTIINFECCIOSOS

AGENTES ANTIMICÓTICOSABELCET 5 PA; NDSAMBISOME 5 PA; NDSanfotericina b 4 PAcaspofungina 5 PA; NDSclotrimazol, membrana mucosa 2CRESEMBA ORAL 5 NDSfluconazol 2fluconazol en nacl (iso-osm.), infusión secundaria intravenosa, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml

4

flucitosina 5 NDSgriseofulvina micronizada 4griseofulvina ultramicronizada 4itraconazol, cápsulas orales 4 PA; QL (120/30)itraconazol, solución oral 5 PA; NDSketoconazol oral 2micafungina 5 NDSMYCAMINE 5 NDSNOXAFIL, SUSPENSIÓN ORAL

5 PA; QL (600/30); NDS

NOXAFIL, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC)

5 PA; QL (96/30); NDS

nistatina, suspensión oral 2nistatina, comprimidos orales 2POSACONAZOLE, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC)

5 PA; QL (96/30); NDS

clorhidrato de terbinafina oral 2voriconazol intravenoso 5 PA; NDSvoriconazol, suspensión oral para reconstitución

5 PA; QL (300/30); NDS

voriconazol, comprimidos orales

4 PA

ANTIVÍRICOSabacavir, solución oral 3 QL (960/30)abacavir, comprimidos orales 4 QL (60/30)abacavir-lamivudina 3 QL (30/30)abacavir-lamivudina-zidovudina 5 QL (60/30); NDSaciclovir, cápsulas orales 2aciclovir, suspensión oral, 200 mg/5 ml

4

aciclovir, comprimidos orales 2aciclovir sódico, solución intravenosa

4 B/D PA

adefovir 5 QL (30/30); NDSclorhidrato de amantadina 3APTIVUS 5 QL (120/30); NDSAPTIVUS (CON VITAMINA E) 5 QL (285/28); NDSatazanavir, cápsulas orales, 150 mg

4 QL (30/30)

atazanavir, cápsulas orales, 200 mg

5 QL (60/30); NDS

atazanavir, cápsulas orales, 300 mg

5 QL (30/30); NDS

ATRIPLA 5 QL (30/30); NDSBARACLUDE, SOLUCIÓN ORAL

4 QL (630/30)

BIKTARVY 5 QL (30/30); NDSCIMDUO 5 QL (30/30); NDSCOMPLERA 5 QL (30/30); NDSCRIXIVAN, CÁPSULAS ORALES, 200 MG

4 QL (270/30)

CRIXIVAN, CÁPSULAS ORALES, 400 MG

4 QL (180/30)

DELSTRIGO 5 QL (30/30); NDSDESCOVY 5 QL (30/30); NDSdidanosina, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec), 250 mg, 400 mg

4 QL (30/30)

DOVATO 5 QL (30/30); NDSEDURANT 5 QL (30/30); NDS

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

23



ISENTRESS, COMPRIMIDOS ORALES MASTICABLES, 100 MG

5 QL (180/30); NDS

ISENTRESS, COMPRIMIDOS ORALES MASTICABLES, 25 MG

3 QL (180/30)

JULUCA 5 NDSKALETRA, COMPRIMIDOS ORALES, 100-25 MG

3 QL (300/30)

KALETRA, COMPRIMIDOS ORALES, 200-50 MG

5 QL (120/30); NDS

lamivudina, solución oral 3 QL (900/30)lamivudina, comprimidos orales, 100 mg, 300 mg

3 QL (30/30)

lamivudina, comprimidos orales, 150 mg

3 QL (60/30)

lamivudina-zidovudina 3 QL (60/30)LEXIVA, SUSPENSIÓN ORAL 4 QL (1575/28)lopinavir-ritonavir 3 QL (480/30)MAVYRET 5 PA; QL (84/28);

NDSnevirapina, suspensión oral 3 QL (1200/30)nevirapina, comprimidos orales 3 QL (60/30)nevirapina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 100 mg

3 QL (90/30)

nevirapina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 400 mg

3 QL (30/30)

NORVIR, PAQUETE DE POLVO ORAL

4 QL (360/30)

NORVIR, SOLUCIÓN ORAL 3 QL (480/30)NORVIR, COMPRIMIDOS ORALES

4 QL (360/30)

ODEFSEY 5 QL (30/30); NDSoseltamivir 3PIFELTRO 5 QL (30/30); NDSPREZCOBIX 5 QL (30/30); NDSPREZISTA, SUSPENSIÓN ORAL

5 QL (400/30); NDS

efavirenz, cápsulas orales, 200 mg

3 QL (120/30)

efavirenz, cápsulas orales, 50 mg

3 QL (180/30)

efavirenz, comprimidos orales 5 QL (30/30); NDSEMTRIVA, CÁPSULAS ORALES

3 QL (30/30)

EMTRIVA, SOLUCIÓN ORAL 3 QL (680/28)entecavir 4 QL (30/30)EPCLUSA 5 PA; QL (28/28);

NDSEPIVIR HBV, SOLUCIÓN ORAL

4

EVOTAZ 5 QL (30/30); NDSfamciclovir 3 QL (60/30)fosamprenavir 5 QL (120/30); NDSFUZEON, SOL. PARA RECONST. SUBCUTÁNEA

5 QL (60/30); NDS

GENVOYA 5 QL (30/30); NDSHARVONI, PÍLDORAS DE ADMINISTRACIÓN ORAL EN PAQUETES, 33.75-150 MG

5 PA; QL (28/28); NDS

HARVONI, PÍLDORAS DE ADMINISTRACIÓN ORAL EN PAQUETES, 45-200 MG

5 PA; QL (56/28); NDS

HARVONI, COMPRIMIDOS ORALES

5 PA; QL (28/28); NDS

INTELENCE, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG, 200 MG

5 QL (60/30); NDS

INTELENCE, COMPRIMIDOS ORALES, 25 MG

4 QL (120/30)

INVIRASE, COMPRIMIDOS ORALES

5 QL (120/30); NDS

ISENTRESS, DE DOSIS ALTA 5 QL (60/30); NDSISENTRESS, PAQUETE DE POLVO ORAL

4 QL (60/30)

ISENTRESS, COMPRIMIDOS ORALES

5 QL (120/30); NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

24



TRUVADA 5 QL (30/30); NDSTYBOST 3 QL (30/30)valaciclovir, comprimidos orales, 1 gramo

2 QL (120/30)

valaciclovir, comprimidos orales, 500 mg

2 QL (60/30)

valganciclovir 5 NDSVEMLIDY 5 NDSVIRACEPT, COMPRIMIDOS ORALES, 250 MG

5 QL (270/30); NDS

VIRACEPT, COMPRIMIDOS ORALES, 625 MG

5 QL (120/30); NDS

VIREAD, POLVO ORAL 5 QL (240/30); NDSVIREAD, COMPRIMIDOS ORALES, 150 MG, 200 MG, 250 MG

5 QL (30/30); NDS

VOSEVI 5 PA; QL (30/30); NDS

XOFLUZA 4zidovudina, cápsulas orales 3 QL (180/30)zidovudina, jarabe oral 3 QL (1680/28)zidovudina, comprimidos orales 3 QL (60/30)CEFALOSPORINAScefaclor, cápsulas orales 2cefaclor, suspensión oral para reconstitución, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml

3

ceflaclor, comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas

3

cefadroxilo, cápsulas orales 3cefadroxilo, suspensión oral para reconstitución, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

3

cefadroxilo, comprimidos orales 3cefazolina 4cefazolina en dextrosa (iso-osm.), infusión secundaria intravenosa,1 gramo/50 ml, 2 gramos/50 ml

4

PREZISTA, COMPRIMIDOS ORALES, 150 MG

4 QL (180/30)


5 QL (60/30); NDS


3 QL (210/30)


5 QL (30/30); NDS

RETROVIR INTRAVENOSO 4REYATAZ, PAQUETE DE POLVO ORAL

5 QL (180/30); NDS

ribavirina, cápsulas orales 3 QL (168/28)ribavirina, comprimidos orales, 200 mg

3

rimantadina 2ritonavir 3 QL (360/30)SELZENTRY, SOLUCIÓN ORAL

5 QL (1610/26); NDS

SELZENTRY, COMPRIMIDOS ORALES, 150 MG, 75 MG

5 QL (60/30); NDS

SELZENTRY, COMPRIMIDOS ORALES, 25 MG

4 QL (240/30)

SELZENTRY, COMPRIMIDOS ORALES, 300 MG

5 QL (120/30); NDS

estavudina, cápsulas orales 3 QL (60/30)STRIBILD 5 QL (30/30); NDSSYMFI 5 QL (30/30); NDSSYMFI LO 5 QL (30/30); NDSSYMTUZA 5 QL (30/30); NDSSYNAGIS 5 PA; NDSfumarato de disoproxilo de tenofovir

4 QL (30/30)

TIVICAY, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG

4 QL (60/30)

TIVICAY, COMPRIMIDOS ORALES, 25 MG, 50 MG

5 QL (60/30); NDS

TIVICAY PD 5 QL (180/30); NDSTRIUMEQ 5 QL (30/30); NDSTROGARZO 5 B/D PA; NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

25



SUPRAX, SUSPENSIÓN ORAL PARA RECONSTITUCIÓN, 500 MG/5 ML

4

tazicef 4TEFLARO 5 NDSERITROMICINAS/OTROS MACRÓLIDOSazitromicina intravenosa 4azitromicina, paquete oral 3azitromicina, suspensión oral para reconstitución

2

azitromicina, comprimidos orales, 250 mg, 250 mg (paquete de 6), 500 mg, 500 mg (paquete de 3)

2

azitromicina, comprimidos orales, 600 mg

2 QL (60/30)

claritromicina, suspensión oral para reconstitución

3

claritromicina, comprimidos orales

2

claritromicina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas

2

DIFICID 5 PA; QL (20/10); NDS

e.e.s. 400, comprimidos orales 3ERYPED 400 5 NDSery-tab, comprimidos orales, liberación retardada (dr/ec), 250 mg

3

ERY-TAB, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC) 333 MG, 500 MG

3

eritrocina (como estearato), comprimidos orales, 250 mg

3

ERYTHROCIN, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 500 MG

4

CEFAZOLIN IN DEXTROSE (ISO-OSM.), INFUSIÓN SECUNDARIA INTRAVENOSA, 2 GRAMOS/100 ML

4

cefdinir, cápsulas orales 2cefdinir, suspensión oral para reconstitución

3

CEFEPIME IN DEXTROSE 5% 4cefepima en dextrosa, iso-osm. 4cefepima inyectable 4cefixima, cápsulas orales 4 QL (30/30)cefixima, suspensión oral para reconstitución

4

cefotetan 4CEFOTETAN IN DEXTROSE, ISO-OSM.

4

cefoxitina 4cefoxitina en dextrosa, iso-osm. 4cefpodoxima 2cefprozilo 2ceftazidima 4CEFTAZIDIME IN D5W 4ceftriaxona en dextrosa, iso-osm.

4

ceftriaxona, sol. para reconst. inyect., 1 gramo, 10 gramos, 2 gramos, 250 mg, 500 mg

4

CEFTRIAXONE, SOL. PARA RECONST. INYECT., 100 GRAMOS

4

ceftriaxona intravenosa 4cefuroxima axetilo, comprimidos orales

2

cefuroxima sódica, sol. para reconst. inyect., 750 mg

4

cefuroxima sódica intravenosa 4cefalexina, cápsulas orales, 250 mg, 500 mg

1

cefalexina, suspensión oral para reconstitución

2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

26



clorhirato de palmitato de clindamicina

4

clindamicina pediátrica 4fosfato de clindamicina inyectable

4

fosfato de clindamicina, solución intravenosa, 600 mg/4 ml

4

COARTEM 4 QL (24/30)colistina (colistimetato sódico) 4CYCLOSERINE 2dapsona oral 3DAPTOMYCIN, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 350 MG

5 B/D PA; NDS

daptomicina, sol. para reconst. intravenosa, 500 mg

5 B/D PA; NDS

DARAPRIM 5 QL (90/30); NDSEMVERM 5 NDSertapenem 4etambutol 3FIRVANQ 4gentamicina en nacl (iso-osm.), infusión secundaria intravenosa, 100 mg/100 ml, 60 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml

4

GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM.), INFUSIÓN SECUNDARIA INTRAVENOSA, 100 MG/50 ML, 120 MG/100 ML

4

gentamicina, solución inyectable, 40 mg/ml

4

sulfato de gentamicina (pediátrico) (pf)

4

hidroxicloroquina 2imipenem-cilastatina 4isoniazida, solución oral 3isoniazida, comprimidos orales 2

etilsuccinato de eritromicina, suspensión oral para reconstitución, 200 mg/5 ml

3

etilsuccinato de eritromicina, suspensión oral para reconstitución, 400 mg/5 ml

5 NDS

etilsuccinato de eritromicina, comprimidos orales

3

eritromicina, comprimidos orales

4

eritromicina, comprimidos orales, liberación retardada (dr/ec)

3

ANTIINFECCIOSOS VARIOSalbendazol 5 NDSALINIA, SUSPENSIÓN ORAL PARA RECONSTITUCIÓN

5 QL (180/30); NDS

ALINIA, COMPRIMIDOS ORALES

5 QL (20/10); NDS

amikacina, solución inyectable, 1,000 mg/4 ml, 500 mg/2 ml

4

ARIKAYCE 5 PA; NDSatovacuona 4atovacuona-proguanil 2aztreonam, sol. para reconst. inyect., 1 gramo

3

aztreonam, sol. para reconst. inyect., 2 gramos

5 NDS

bacitracina intramuscular 4CAPASTAT 4CAYSTON 5 PA; QL (84/56);

NDSsuccinato sódico de cloranfenicol

4

fosfato de cloroquina 2clorhidrato de clindamicina 2CLINDAMYCIN EN CLORURO DE SODIO AL 0.9%

4

clindamicina en dextrosa al 5% 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

27



SIRTURO, COMPRIMIDOS ORALES, 20 MG

4 PA

SIVEXTRO INTRAVENOSO 5 B/D PA; QL (6/28); NDS

SIVEXTRO ORAL 5 QL (6/28); NDSestreptomicina 4SYNERCID 5 NDStigeciclina 5 NDSTOBI PODHALER, CÁPSULA DE INHALACIÓN CON DISPOSITIVO DE INHALACIÓN

5 QL (1568/365); NDS

tobramicina en nacl al 0.225% 5 B/D PA; QL (280/28); NDS

sulfato de tobramicina 4TRECATOR 3VANCOMYCIN IN 0.9% SODIUM CHL, INFUSIÓN SECUNDARIA INTRAVENOSA

4

VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5%, INFUSIÓN SECUNDARIA INTRAVENOSA

4

VANCOMYCIN INYECTABLE 4vancomicina, sol. para reconst. intravenosa, 1,000 mg, 10 gramos, 250 mg, 5 gramos, 500 mg, 750 mg

4

VANCOMYCIN, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 1.25 GRAMOS, 1.5 GRAMOS

4

vancomicina, cápsulas orales, 125 mg

3 QL (40/10)

vancomicina, cápsulas orales, 250 mg

3 QL (80/10)

vancomicina, sol. para reconst. oral

2

VANCOMYCIN-WATER, INYECTABLE (PEG)

4

XIFAXAN, COMPRIMIDOS ORALES, 550 MG

5 PA; QL (90/30); NDS

ivermectina oral 3lincomicina 4linezolida en dextrosa al 5% 4linezolida, suspensión oral para reconstitución

5 QL (1800/30); NDS

linezolida, comprimidos orales 3 QL (60/30)linezolida-cloruro de sodio al 0.9%

4

mefloquina 2meropenem 4MEROPENEM-0.9% SODIUM CHLORIDE

4

metro i.v. 4metronidazol en nacl (iso-osm.) 4metronidazol, comprimidos orales

1

NEBUPENT 3 B/D PA; QL (1/28)neomicina 2ORBACTIV 5 QL (3/30); NDSparomomicina 4PASER 4PENTAM 3pentamidina para inhalar 3 B/D PA; QL (1/28)pentamidina inyectable 3sulfato de polimixina b 4praziquantel 4PRIFTIN 4PRIMAQUINE 3pirazinamida 3pirimetamina 5 QL (90/30); NDSsulfato de quinina 4 PA; QL (42/7)rifabutina 3rifampina intravenosa 4rifampina oral 2RIFATER 4SIRTURO, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG

4 PA; QL (188/365)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

28



PIPERACILLIN-TAZOBACTAM, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 13.5 GRAMOS

4

piperacilina-tazobactam, sol. para reconst. intravenosa, 2.25 gramos, 3.375 gramos, 4.5 gramos, 40.5 gramos

4

ZOSYN IN DEXTROSE, ISO-OSM.

4

QUINOLONASBAXDELA 4 QL (28/14)ciprofloxacina 4clorhidrato de ciprofloxacina, comprimidos orales, 100 mg

3

clorhidrato de ciprofloxacina, comprimidos orales, 250 mg, 500 mg, 750 mg

2

ciprofloxacina en dextrosa al 5%

4

levofloxacina en d5w 4levofloxacina intravenosa 4levofloxacina, solución oral 4levofloxacina, comprimidos orales

2

moxifloxacina oral 4MOXIFLOXACIN-SOD. ACE, SUL-WATER

4

moxifloxacina-cloruro de sodio (iso)

4

SULFAMIDAS/AGENTES RELACIONADOSsulfadiazina 3sulfametoxazol/trimetoprima, intravenoso

4

sulfametoxazol-trimetoprima, suspensión oral

4

sulfametoxazol-trimetoprima, comprimidos orales

1

sulfatrim 4

PENICILINASamoxicilina, cápsulas orales 1amoxicilina, suspensión oral para reconstitución

1

amoxicilina, comprimidos orales

2

amoxicilina, comprimidos orales masticables, 125 mg, 250 mg

2

amoxicilina-clavulanato de pot., suspensión oral para reconstitución

2

amoxicilina-clavulanato de pot., comprimidos orales

2

amoxicilina-clavulanato de pot., comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas

4

amoxicilina-clavulanato de pot., comprimidos orales masticables

2

ampicilina, cápsulas orales, 500 mg

2

ampicilina sódica 4ampicilina-sulbactam 4BICILLIN L-A 4dicloxacilina 2nafcilina 4nafcilina en dextrosa, iso-osm. 4oxacilina inyectable 4penicilina g potásica 4penicilina v potásica, solución para reconst. oral

1

penicilina v potásica, comprimidos orales, 250 mg

1

penicilina v potásica, comprimidos orales, 500 mg

2

pfizerpen-g 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

29



trimetoprima 2

MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS/INMUNODEPRESORES

AGENTES COADYUVANTESleucovorina cálcica, sol. para reconst. inyectable

4

leucovorina cálcica, solución inyectable, 10 mg/ml

4

leucovorina cálcica oral 3mesna 4 B/D PAMESNEX ORAL 5 NDSXGEVA 5 PA; QL (1.7/28);

NDSMEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS/INMUNODEPRESORESabiraterona 5 PA; QL (120/30);

NDSABRAXANE 5 PA; NDSAFINITOR 5 PA; QL (28/28);

NDSAFINITOR DISPERZ 5 PA; QL (56/28);

NDSALECENSA 5 PA; QL (240/30);

NDSALIMTA 5 PA; NDSALIQOPA 5 PA; QL (3/28); NDSALKERAN 4ALUNBRIG, COMPRIMIDOS ORALES, 180 MG, 90 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

ALUNBRIG, COMPRIMIDOS ORALES, 30 MG

5 PA; QL (180/30); NDS

ALUNBRIG, COMPRIMIDOS ORALES, PAQUETE DOSIFICADO

5 PA; QL (60/365); NDS

anastrozol 2ARSENIC TRIOXIDE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1 MG/ML

4 B/D PA

TETRACICLINASdemeclociclina 3doxiciclina-100 4hiclato de doxiciclina intravenoso

4

hiclato de doxiciclina, cápsulas orales

1

hiclato de doxiciclina, comprimidos orales, 100 mg

1

hiclato de doxiciclina, comprimidos orales, 20 mg

2

monohidrato de doxiciclina, cápsulas orales, 100 mg, 50 mg

2

DOXYCYCLINE MONOHYDRATE, CÁPSULAS ORALES, LIB. INMEDIATA-LIB. RETARDADA, BIFASE

4

monohidrato de doxiciclina, suspensión oral para reconstitución

2

monohidrato de doxiciclina, comprimidos orales

3

minociclina, cápsulas orales 2minociclina, comprimidos orales

2

mondoxyne nl, cápsulas orales, 100 mg, 75 mg

3

morgidox 1NUZYRA INTRAVENOSO 4 QL (15/14)NUZYRA ORAL 4 QL (30/14)tetraciclina 2AGENTES DE LAS VÍAS URINARIAShipurato de metenamina 2MONUROL 4nitrofurantoína 4nitrofurantoína, macrocristales 2monohidrato de nitrofurantoína/macrocrist.

2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

30



CAPRELSA, COMPRIMIDOS ORALES, 300 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

COMETRIQ, CÁPSULAS ORALES, 100 MG/DÍA (80 MG X 1-20 MG X 1)

5 PA; QL (56/28); NDS

COMETRIQ, CÁPSULAS ORALES, 140 MG/DÍA (80 MG X 1-20 MG X 3)

5 PA; QL (112/28); NDS

COMETRIQ, CÁPSULAS ORALES, 60 MG/DÍA (20 MG X 3/DÍA)

5 PA; QL (84/28); NDS

COPIKTRA 5 PA; QL (60/30); NDS

COSMEGEN 5 B/D PA; NDSCOTELLIC 5 PA; QL (63/28);

NDSciclofosfamida, sol. para reconst. intravenosa

5 B/D PA; NDS

ciclofosfamida, cápsulas orales 3 B/D PAciclosporina intravenosa 4 PAciclosporina modificada 4 PAciclosporina, cápsulas orales 4 PACYRAMZA 5 PA; NDSDARZALEX 5 PA; NDSDARZALEX FASPRO 5 PA; NDSdaunorrubicina, solución intravenosa

4 B/D PA

DAURISMO, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

DAURISMO, COMPRIMIDOS ORALES, 25 MG

5 PA; QL (60/30); NDS

DROXIA 3ELIGARD 4 PA; QL (1/30)ELIGARD (3 MESES) 4 PA; QL (1/90)ELIGARD (4 MESES) 4 PA; QL (1/120)ELIGARD (6 MESES) 4 PA; QL (1/180)ELZONRIS 5 B/D PA; NDSEMCYT 4ENHERTU 5 PA; NDS

trióxido de arsénico, solución intravenosa, 2 mg/ml

4 B/D PA

ASTAGRAF XL 4 PAAVASTIN 5 PA; NDSAYVAKIT 5 PA; QL (30/30);

NDSAZASAN 3 PAazatioprina 2 PAazatioprina sódica 4 PABALVERSA, COMPRIMIDOS ORALES, 3 MG

5 PA; QL (90/30); NDS

BALVERSA, COMPRIMIDOS ORALES, 4 MG

5 PA; QL (60/30); NDS

BALVERSA, COMPRIMIDOS ORALES, 5 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

BAVENCIO 5 PA; NDSBENDEKA 5 B/D PA; QL (8/21);

NDSBESPONSA 5 PA; NDSbexaroteno 5 PA; NDSbicalutamida 2BORTEZOMIB 5 PA; QL (14/21);

NDSBOSULIF 5 PA; NDSBRAFTOVI 5 PA; QL (180/30);

NDSBRUKINSA 5 PA; NDSbusulfán 5 B/D PA; NDSBUSULFEX 5 B/D PA; NDSCABOMETYX, COMPRIMIDOS ORALES, 20 MG, 60 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

CARBOMETYX, COMPRIMIDOS ORALES, 40 MG

5 PA; QL (60/30); NDS

CALQUENCE 5 PA; QL (60/30); NDS

CAPRELSA, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG

5 PA; QL (60/30); NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

31



fulvestrant 5 B/D PA; QL (30/30); NDS

GAZYVA 5 PA; NDSgemcitabina, sol. para reconst. intravenosa

4 B/D PA

gemcitabina, solución intravenosa, 1 gramo/26.3 ml (38 mg/ml), 2 gramos/52.6 ml (38 mg/ml), 200 mg/5.26 ml (38 mg/ml)

4 B/D PA

GEMCITABINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/ML

5 B/D PA; NDS

gengraf, cápsulas orales, 100 mg, 25 mg

4 PA

gengraf, solución oral 4 PAGILOTRIF 5 PA; QL (30/30);

NDSGLEOSTINE, CÁPSULAS ORALES, 10 MG, 40 MG

3

GLEOSTINE, CÁPSULAS ORALES, 100 MG

4

HALAVEN 5 PA; NDSHERCEPTIN HYLECTA 5 PA; NDSHERCEPTIN, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 150 MG

5 PA; NDS

hidroxiurea 2IBRANCE 5 PA; QL (21/28);

NDSICLUSIG, COMPRIMIDOS ORALES, 15 MG

5 PA; QL (60/30); NDS

ICLUSIG, COMPRIMIDOS ORALES, 45 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

IDHIFA 5 PA; QL (30/30); NDS

imatinib, comprimidos orales, 100 mg

5 PA; QL (180/30); NDS

imatinib, comprimidos orales, 400 mg

5 PA; QL (60/30); NDS

IMBRUVICA, CÁPSULAS ORALES, 140 MG

5 PA; QL (120/30); NDS

ENVARSUS XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 0.75 MG, 1 MG

4 PA

ENVARSUS XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 4 MG

5 PA; NDS

ERIVEDGE 5 PA; QL (28/28); NDS

ERLEADA 5 PA; NDSerlotinib, comprimidos orales, 100 mg, 150 mg

5 PA; QL (30/30); NDS

erlotinib, comprimidos orales, 25 mg

5 PA; QL (60/30); NDS

etopósido intravenoso 3 B/D PAeverolimus (antineoplásico) 5 PA; QL (28/28);

NDSeverolimus (inmunodepresor), comprimidos orales, 0.25 mg

4 PA; QL (60/30)

everolimus (inmunodepresor), comprimidos orales, 0.5 mg

5 PA; QL (120/30); NDS

everolimus (inmunodepresor), comprimidos orales, 0.75 mg

5 PA; QL (60/30); NDS

EVOMELA 5 PA; NDSexemestano 2 QL (60/30)FARYDAK 5 PA; QL (6/21); NDSFASLODEX 5 B/D PA; QL (30/30);

NDSFIRMAGON, KIT CON JERINGA DILUYENTE, SOL. PARA RECONST. SUBCUTÁNEA, 120 MG

5 B/D PA; QL (4/365); NDS

FIRMAGON, KIT CON JERINGA DILUYENTE, SOL. PARA RECONST. SUBCUTÁNEA, 80 MG

4 B/D PA; QL (1/28)

fludarabina 4 B/D PAflutamida 2FOLOTYN 5 B/D PA; NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

32



LENVIMA, CÁPSULAS ORALES, 12 MG/DÍA (4 MG X 3), 18 MG/DÍA (10 MG X 1-4 MG X 2), 24 MG/DÍA (10 MG X 2-4 MG X 1)

5 PA; QL (90/30); NDS

LENVIMA, CÁPSULAS ORALES, 14 MG/DÍA (10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/DÍA (10 MG X 2), 8 MG/DÍA (4 MG X 2)

5 PA; QL (60/30); NDS

letrozol 2LEUKERAN 4leuprolida subcutánea, kit 4 PALIBTAYO 5 PA; QL (7/21); NDSLONSURF, COMPRIMIDOS ORALES, 15-6.14 MG

5 PA; QL (100/28); NDS

LONSURF, COMPRIMIDOS ORALES, 20-8.19 MG

5 PA; QL (80/28); NDS

LORBRENA, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

LORBRENA, COMPRIMIDOS ORALES, 25 MG

5 PA; QL (90/30); NDS

LUMOXITI 5 PA; NDSLUPRON DEPOT 5 PA; QL (1/30); NDSLUPRON DEPOT (3 MESES) 5 PA; QL (1/84); NDSLUPRON DEPOT (4 MESES) 5 PA; QL (1/112);

NDSLUPRON DEPOT (6 MESES) 5 PA; QL (1/168);

NDSLUPRON DEPOT-PED 5 PA; QL (1/30); NDSLUPRON DEPOT-PED (3 MESES)

5 PA; QL (1/84); NDS

LYNPARZA, COMPRIMIDOS ORALES

5 PA; QL (120/30); NDS

LYSODREN 5 NDSMATULANE 5 NDSmegestrol, suspensión oral, 400 mg/10 ml (10 ml), 400 mg/10 ml (40 mg/ml)

3 PA

megestrol, comprimidos orales 3 PA

IMBRUVICA, CÁPSULAS ORALES, 70 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

IMBRUVICA, COMPRIMIDOS ORALES

5 PA; QL (30/30); NDS

IMFINZI 5 PA; NDSINFUGEM 5 B/D PA; NDSINLYTA, COMPRIMIDOS ORALES, 1 MG

5 PA; QL (180/30); NDS

INLYTA, COMPRIMIDOS ORALES, 5 MG

5 PA; QL (120/30); NDS

INREBIC 5 PA; QL (120/30); NDS

IRESSA 5 PA; QL (30/30); NDS

irinotecán 4 B/D PAISTODAX 5 PA; NDSJAKAFI 5 PA; QL (60/30);

NDSKADCYLA 5 PA; NDSKANJINTI 5 PA; NDSKEYTRUDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA

5 PA; NDS

KISQALI 5 PA; QL (63/28); NDS

KISQALI FEMARA CO-PACK, COMPRIMIDOS ORALES, 200 MG/DÍA (200 MG X 1), 2.5 MG

5 PA; QL (49/28); NDS


5 PA; QL (70/28); NDS


5 PA; QL (91/28); NDS

KYPROLIS 5 B/D PA; NDSLENVIMA, CÁPSULAS ORALES, 10 MG/DÍA (10 MG X 1), 4 MG

5 PA; QL (30/30); NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

33



ODOMZO 5 PA; QL (30/30); NDS

OGIVRI 5 PA; NDSONTRUZANT 5 PA; NDSOPDIVO 5 PA; QL (80/28);

NDSpaclitaxel 4 B/D PAPADCEV 5 PA; NDSPEMAZYRE 5 PA; QL (14/21);

NDSPERJETA 5 PA; NDSPIQRAY, COMPRIMIDOS ORALES, 200 MG/DÍA (200 MG X 1)

5 PA; QL (28/28); NDS

PIQRAY, COMPRIMIDOS ORALES, 250 MG/DÍA (200 MG X 1-50 MG X 1), 300 MG/DÍA (150 MG X 2)

5 PA; QL (56/28); NDS

POMALYST 5 PA; QL (21/28); NDS

POTELIGEO 5 PA; NDSPROGRAF INTRAVENOSO 4 PAPROGRAF, PAQUETE DE GRÁNULOS ORALES

4 PA

PURIXAN 5 PA; QL (300/30); NDS

QINLOCK 5 PA; NDSRAPAMUNE, SOLUCIÓN ORAL

5 PA; NDS

RETEVMO 5 PA; NDSREVLIMID, CÁPSULAS ORALES, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG

5 PA; QL (28/28); NDS

REVLIMID, CÁPSULAS ORALES, 15 MG, 20 MG, 25 MG

5 PA; QL (21/28); NDS

RITUXAN 5 PA; NDSRITUXAN HYCELA 5 PA; NDSROMIDEPSIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA

5 PA; NDS

MEKINIST, COMPRIMIDOS ORALES, 0.5 MG

5 PA; QL (90/30); NDS

MEKINIST, COMPRIMIDOS ORALES, 2 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

MEKTOVI 5 PA; QL (180/30); NDS

melfalán 4 B/D PAclorhidrato de melfalán 5 B/D PA; NDSmercaptopurina 2metotrexato sódico (pf) 4metotrexato sódico inyectable 4metotrexato sódico oral 2MVASI 5 PA; NDSmicofenolato de mofetilo (clorhidrato)

4 PA

micofenolato de mofetilo, cápsulas orales

2 PA

micofenolato de mofetilo, suspensión oral para reconstitución

5 PA; NDS

micofenolato de mofetilo, comprimidos orales

2 PA

micofenolato sódico 2 PAMYLOTARG 5 PA; NDSNERLYNX 5 PA; QL (180/30);

NDSNEXAVAR 5 PA; QL (120/30);

NDSnilutamida 5 QL (60/30); NDSNINLARO 5 PA; QL (3/28); NDSNUBEQA 5 PA; QL (120/30);

NDSNULOJIX 5 PA; QL (26/28);

NDSacetato de octreotida, solución inyectable, 1,000 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 500 mcg/ml

4 PA

acetato de octreotida, solución inyectable, 50 mcg/ml

3 PA



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

34



TABLOID 4TABRECTA 5 PA; NDStacrolimus oral 2 PATAFINLAR 5 PA; QL (120/30);

NDSTAGRISSO 5 PA; QL (30/30);

NDSTALZENNA 5 PA; QL (90/30);

NDStamoxifeno 2TARGRETIN TÓPICO 5 PA; QL (60/30);

NDSTASIGNA, CÁPSULAS ORALES, 150 MG, 200 MG

5 PA; QL (112/28); NDS

TASIGNA, CÁPSULAS ORALES, 50 MG

5 PA; QL (420/30); NDS

TAZVERIK 5 PA; NDSTECENTRIQ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1,200 MG/20 ML (60 MG/ML)

5 PA; QL (20/21); NDS

TECENTRIQ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 840 MG/14 ML (60 MG/ML)

5 PA; QL (28/28); NDS

temsirolimus 5 B/D PA; QL (4/28); NDS

THALOMID, CÁPSULAS ORALES, 100 MG, 150 MG, 50 MG

5 PA; QL (28/28); NDS

THALOMID, CÁPSULAS ORALES, 200 MG

5 PA; QL (56/28); NDS

tiotepa 4 PATIBSOVO 5 PA; QL (60/30);

NDStoposar 3 B/D PAtopotecán, sol. para reconst. intravenosa

5 NDS

toremifeno 5 QL (30/30); NDSTORISEL 5 B/D PA; QL (4/28);

NDSTRAZIMERA 5 PA; NDS

ROZLYTREK, CÁPSULAS ORALES, 100 MG

5 PA; QL (150/30); NDS

ROZLYTREK, CÁPSULAS ORALES, 200 MG

5 PA; QL (90/30); NDS

RUBRACA 5 PA; QL (120/30); NDS

RUXIENCE 5 PA; NDSRYDAPT 5 PA; QL (224/28);

NDSSANDIMMUNE, SOLUCIÓN ORAL

4 PA

SANDOSTATIN LAR DEPOT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, RECONST. DE LIB. PROLONGADA

5 PA; NDS

SARCLISA 5 PA; NDSSIGNIFOR 5 PA; QL (60/30);

NDSSIMULECT 5 B/D PA; NDSsirolimus, solución oral 5 PA; NDSsirolimus, comprimidos orales 4 PASOLTAMOX 5 NDSSOMATULINE DEPOT, JERINGA SUBCUTÁNEA, 120 MG/0.5 ML

5 PA; QL (0.5/28); NDS

SOMATULINE DEPOT, JERINGA SUBCUTÁNEA, 60 MG/0.2 ML

5 PA; QL (0.2/28); NDS

SOMATULINE DEPOT, JERINGA SUBCUTÁNEA, 90 MG/0.3 ML

5 PA; QL (0.3/28); NDS

SPRYCEL 5 PA; QL (30/30); NDS

STIVARGA 5 PA; QL (120/28); NDS

SUTENT 5 PA; QL (28/28); NDS

SYNRIBO 5 PA; QL (28/28); NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

35



VERZENIO 5 PA; QL (60/30); NDS

vincasar pfs, solución intravenosa, 1 mg/ml

4 B/D PA

vincristina 4 B/D PAvinorelbina 4 B/D PAVITRAKVI, CÁPSULAS ORALES, 100 MG

5 PA; QL (60/30); NDS

VITRAKVI, CÁPSULAS ORALES, 25 MG

5 PA; QL (180/30); NDS

VITRAKVI, SOLUCIÓN ORAL 5 PA; QL (300/30); NDS

VIZIMPRO 5 PA; QL (30/30); NDS

VOTRIENT 5 PA; QL (120/30); NDS

VYXEOS 5 B/D PA; NDSXALKORI 5 PA; QL (60/30);

NDSXATMEP 4 PAXOSPATA 5 PA; QL (90/30);

NDSXPOVIO, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG/SEMANA (20 MG X 5)

5 PA; QL (20/28); NDS

XPOVIO, COMPRIMIDOS ORALES, 40 MG/SEMANA (20 MG X 2), 60 MG DOS VECES POR SEMANA (120 MG/SEMANA)

5 PA; NDS

XPOVIO, COMPRIMIDOS ORALES, 40 MG DOS VECES POR SEMANA (80 MG/SEMANA), 80 MG/SEMANA (20 MG X 4)

5 PA; QL (16/28); NDS

XPOVIO, COMPRIMIDOS ORALES, 60 MG/SEMANA (20 MG X 3)

5 PA; QL (12/28); NDS

XPOVIO, COMPRIMIDOS ORALES, 80 MG DOS VECES POR SEMANA (160 MG/SEMANA)

5 PA; QL (32/28); NDS

TREANDA, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 100 MG

5 B/D PA; NDS

TREANDA, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 25 MG

5 B/D PA; QL (8/21); NDS

TRELSTAR, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIÓN, 11.25 MG

5 PA; QL (1/84); NDS


5 PA; QL (1/168); NDS


5 PA; QL (1/28); NDS

tretinoína (antineoplásico) 5 NDSTRIPTODUR 5 PA; QL (1/168);

NDSTRISENOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 2 MG/ML

4 B/D PA

TRODELVY 5 PA; NDSTRUXIMA 5 PA; NDSTUKYSA, COMPRIMIDOS ORALES, 150 MG

5 PA; QL (120/30); NDS

TUKYSA, COMPRIMIDOS ORALES, 50 MG

5 PA; QL (300/30); NDS

TYKERB 5 PA; QL (180/30); NDS

UNITUXIN 5 PA; NDSVECTIBIX 5 PA; NDSVELCADE 5 PA; QL (14/21);

NDSVENCLEXTA, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG

3 PA; QL (60/30)

VENCLEXTA, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG

5 PA; QL (120/30); NDS

VENCLEXTA, COMPRIMIDOS ORALES, 50 MG

3 PA; QL (30/30)

VENCLEXTA, PAQUETE INICIAL

5 PA; QL (84/365); NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

36



BANZEL, COMPRIMIDOS ORALES

5 PA; NDS

BRIVIACT, SOLUCIÓN ORAL 4 QL (600/30)BRIVIACT, COMPRIMIDOS ORALES

4 QL (60/30)

carbamazepina, cápsulas orales, liberación prolongada, multifase, 12 horas

2

carbamazepina, suspensión oral, 100 mg/5 ml

2

carbamazepina, comprimidos orales

2

carbamazepina, comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas

2

carbamazepina, comprimidos orales masticables

2

CELONTIN, CÁPSULAS ORALES, 300 MG

3

clobazam, suspensión oral 5 QL (480/30); NDSclobazam, comprimidos orales, 10 mg

4 QL (60/30)

clobazam, comprimidos orales, 20 mg

5 QL (60/30); NDS

clonazepam, comprimidos orales, 0.5 mg, 1 mg

2 QL (120/30)

clonazepam, comprimidos orales, 2 mg

2 QL (300/30)

clonazepam, comprimidos de desintegración oral, 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg

2 QL (90/30)

clonazepam, comprimidos de desintegración oral, 1 mg

2 QL (120/30)

clonazepam, comprimidos de desintegración oral, 2 mg

2 QL (300/30)

DIASTAT 4 QL (5/30)DIASTAT ACUDIAL, KIT RECTAL, 12.5-15-17.5-20 MG

4 QL (40/30)

DIASTAT ACUDIAL, KIT RECTAL, 5-7.5-10 MG

4 QL (20/30)

XTANDI 5 PA; QL (120/30); NDS

YERVOY, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 200 MG/40 ML (5 MG/ML)

5 PA; QL (80/21); NDS

YERVOY, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 50 MG/10 ML (5 MG/ML)

5 PA; NDS

YONDELIS 5 PA; NDSYONSA 5 PA; QL (120/30);

NDSZEJULA 5 PA; QL (90/30);

NDSZELBORAF 5 PA; QL (240/30);

NDSZIRABEV 5 PA; NDSZOLINZA 5 QL (120/30); NDSZORTRESS, COMPRIMIDOS ORALES, 0.25 MG

4 PA; QL (60/30)

ZORTRESS, COMPRIMIDOS ORALES, 0.5 MG

5 PA; QL (120/30); NDS

ZORTRESS, COMPRIMIDOS ORALES, 0.75 MG, 1 MG

5 PA; QL (60/30); NDS

ZYDELIG 5 PA; QL (60/30); NDS

ZYKADIA, COMPRIMIDOS ORALES

5 PA; QL (140/28); NDS

ZYTIGA, COMPRIMIDOS ORALES, 500 MG

5 PA; QL (60/30); NDS

MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO/CENTRAL, NEUROLOGÍA/PSIC.

ANTICONVULSIVANTESAPTIOM, COMPRIMIDOS ORALES, 200 MG

5 QL (180/30); NDS

APTIOM, COMPRIMIDOS ORALES, 400 MG

5 QL (90/30); NDS

APTIOM, COMPRIMIDOS ORALES, 600 MG, 800 MG

5 QL (60/30); NDS

BANZEL, SUSPENSIÓN ORAL 5 PA; QL (2400/30); NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

37



levetiracetam oral 2LYRICA CR, COMPRIMIDOS ORALES DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 165 MG, 82.5 MG

3 QL gabapentina, comprimidos orales, 800 mg

2

lamotrigina, comprimidos orales 2lamotrigina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas

2

lamotrigina, comprimidos orales masticables dispersables

2

lamotrigina, comprimidos de desintegración oral

2

levetiracetam en nacl (iso-osm.)

4

levetiracetam intravenoso 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

38



XCOPRI, PAQUETE DE MANTENIMIENTO

5 PA; NDS

XCOPRI, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS

4 PA

zonisamida 2AGENTES ANTIPARKINSONIANOSAPOKYN 5 PA; QL (60/30);

NDSbenzatropina inyectable 4benzatropina oral 2 PAbromocriptina 4carbidopa 4carbidopa-levodopa, comprimidos orales

2

carbidopa-levodopa, comprimidos orales, liberación prolongada

3

carbidopa-levodopa, comprimidos de desintegración oral

2

carbidopa-levodopa-entacapona

3

entacapona 4 QL (240/30)NEUPRO 4pramipexol, comprimidos orales 2pramipexol, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg

4 QL (90/30)

pramipexol, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 2.25 mg, 3 mg, 3.75 mg, 4.5 mg

4 QL (30/30)

rasagilina 3ropinirol, comprimidos orales 2RYTARY 4 STclorhidrato de selegilina 3tolcapona 5 NDStrihexifenidilo 2 PA

roweepra, liberación prolongada

2

SPRITAM, COMPRIMIDOS ORALES PARA SUSPENSIÓN, 1,000 MG, 250 MG, 500 MG

4 QL (60/30)

SPRITAM, COMPRIMIDOS ORALES PARA SUSPENSIÓN, 750 MG

4 QL (120/30)

SYMPAZAN 5 PA; QL (60/30); NDS

tiagabina 4topiramato, cápsulas orales, con gránulos

2

topimarato, comprimidos orales 2TROKENDI XR, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 100 MG, 25 MG, 50 MG

4 QL (30/30)

TROKENDI XR, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 200 MG

5 QL (60/30); NDS

ácido valproico 2ácido valproico (como sal sódica), solución oral

2

VALTOCO 5 PA; QL (10/30); NDS

vigabatrina 5 PA; QL (180/30); NDS

vigadrone 5 PA; QL (180/30); NDS

VIMPAT INTRAVENOSO 4 QL (1200/30)VIMPAT, SOLUCIÓN ORAL 4 QL (1200/30)VIMPAT, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG, 150 MG, 200 MG

4 QL (60/30)

VIMPAT, COMPRIMIDOS ORALES, 50 MG

4 QL (120/30)

XCOPRI 5 PA; NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

39



galantamina, cápsulas orales, píldoras de lib. prol., 24 horas

4 QL (30/30)

galantamina, solución oral 4 QL (200/30)galantamina, comprimidos orales

4 QL (60/30)

GILENYA, CÁPSULAS ORALES, 0.5 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

memantina, cápsulas orales con gránulos, lib. prolongada, 24 horas

4 PA; QL (30/30)

memantina, solución oral 2 PA; QL (300/30)memantina, comprimidos orales, 10 mg

2 PA; QL (60/30)

memantina, comprimidos orales, 5 mg

2 PA; QL (90/30)

memantina, comprimidos orales, paquete dosificado

3 PA; QL (98/365)

NAMZARIC, CÁP. ORALES CON GRÁNULOS, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, PAQUETE DOSIFICADO

3 PA; QL (56/365)

NAMZARIC, CÁPSULAS ORALES CON GRÁNULOS, LIB. PROLONGADA, 24 HORAS

3 PA

NUEDEXTA 4 PA; QL (60/30)OCREVUS 5 PA; NDSrivastigmina 4 QL (30/30)tartrato de rivastigmina 4 QL (60/30)TECFIDERA, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC), 120 MG

5 PA; QL (14/30); NDS

TECFIDERA, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC), 120 MG (14), 240 MG (46)

5 PA; QL (120/365); NDS

TECFIDERA, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC), 240 MG

5 PA; QL (60/30); NDS

TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA/CEFALEA EN RACIMOSAIMOVIG, AUTOINYECTOR 3 PA; QL (1/30)dihidroergotamina nasal 4 PA; QL (8/30)ergotamina-cafeína 3 QL (40/28)migergot 5 QL (20/28); NDSnaratriptán 3 QL (18/28)rizatriptán 3 QL (36/28)sumatriptán 4 QL (18/28)succinato de sumatriptán oral 2 QL (18/28)succinato de sumatriptán, subcutáneo en cartucho

4 QL (8/28)

succinato de sumatriptán, subcutáneo en lapicera

4 QL (8/28)

succinato de sumatriptán, solución subcutánea

4 QL (8/28)

succinato de sumatriptán, jeringa subcutánea, 6 mg/0.5 ml

4 QL (8/28)

TRATAMIENTOS NEUROLÓGICOS VARIOSAUSTEDO, COMPRIMIDOS ORALES, 12 MG, 9 MG

5 PA; QL (120/30); NDS

AUSTEDO, COMPRIMIDOS ORALES, 6 MG

5 PA; QL (60/30); NDS

COPAXONE, JERINGA SUBCUTÁNEA, 20 MG/ML

5 PA; QL (30/30); NDS

COPAXONE, JERINGA SUBCUTÁNEA, 40 MG/ML

5 PA; QL (12/28); NDS

dalfampridina 3 PA; QL (60/30)donepezilo, comprimidos orales, 10 mg

2 QL (60/30)

donepezilo, comprimidos orales, 23 mg

4 QL (30/30)

donepezilo, comprimidos orales, 5 mg

2 QL (30/30)

donepezilo, comprimidos de desintegración oral, 10 mg

2 QL (60/30)

donepezilo, comprimidos de desintegración oral, 5 mg

2 QL (30/30)

FIRDAPSE 5 PA; NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

40



clorhidrato de buprenorfina, solución inyectable

4 QL (150/30)

clorhidrato de buprenorfina, jeringa inyectable

4 QL (150/30); NDS

clorhidrato de buprenorfina sublingual

4 PA; QL (90/30)

BUPRENORPHINE, PARCHE TRANSDÉRMICO SEMANAL, 10 MCG/HORA, 15 MCG/HORA, 20 MCG/HORA, 5 MCG/HORA

4 QL (4/28); NDS

buprenorfina, parche transdérmico semanal, 7.5 mcg/hora

4 QL (4/28); NDS

butalbital compuesto con codeína

4 PA; QL (180/30)

butalbital-acetaminof.-caf.-cod. 4 PA; QL (180/30)butalbital-acetaminofeno-caf., cápsulas orales

3 PA; QL (180/30)

butalbital acetaminofeno-caf., comprimidos orales, 50-325-40 mg

3 PA; QL (180/30)

butalbital-aspirina-cafeína, cápsulas orales

4 PA; QL (180/30)

DURAMORPH (PF) 4 B/D PA; QL (180/30); NDS

endocet, comprimidos orales, 10-325 mg

3 QL (180/30); NDS

endocet, comprimidos orales, 2.5-325 mg, 5-325 mg

3 QL (360/30); NDS

endocet, comprimidos orales, 7.5-325 mg

3 QL (240/30); NDS

fentanilo 4 QL (10/30); NDScitrato de fentanilo (pf), solución inyectable

4 B/D PA; NDS

citrato de fentanilo (pf), jeringa intravenosa, 100 mcg/2 ml (50 mcg/ml)

4 B/D PA; NDS

citrato de fentanilo, pastilla bucal con aplicador, 1,200 mcg, 1,600 mcg, 800 mcg

5 PA; QL (120/30); NDS

tetrabenazina, comprimidos orales, 12.5 mg

5 PA; QL (90/30); NDS

tetrabenazina, comprimidos orales, 25 mg

5 PA; QL (120/30); NDS

TYSABRI 5 PA; QL (15/28); NDS

RELAJANTES MUSCULARES/TERAPIA ANTIESPASMÓDICAbaclofeno, comprimidos orales, 10 mg, 5 mg

1

baclofeno, comprimidos orales, 20 mg

2

ciclobenzaprina, comprimidos orales, 10 mg, 5 mg

3 PA

dantroleno oral 3metocarbamol oral 2 PAbromuro de piridostigmina, jarabe oral

5 NDS

bromuro de piridostigmina, comprimidos orales, 60 mg

3

bromuro de piridostigmina, comprimidos orales, liberación prolongada

3

regonol 4tizanidina, cápsulas orales 4tizanidina, comprimidos orales 2ANALGÉSICOS NARCÓTICOSacetaminofeno-codeína, solución oral, 120 mg-12 mg/5 ml (5 ml), 300 mg-30 mg/12.5 ml

2 QL (270/30); NDS

acetaminofeno-codeína, solución oral, 120-12 mg/5 ml

2 QL (2700/30); NDS

acetaminofeno-codeína, comprimidos orales, 300-15 mg, 300-30 mg

2 QL (360/30); NDS

acetaminofeno-codeína, comprimidos orales, 300-60 mg

2 QL (180/30); NDS

ascomp con condeína 4 PA; QL (180/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

41



metadona, intensol 3 QL ; NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

42



ANALGÉSICOS NO NARCÓTICOSbuprenorfina-naloxona, película sublingual, 12-3 mg

4 QL (60/30)

buprenorfina-naloxona, película sublingual, 2-0.5 mg, 4-1 mg, 8-2 mg

4 QL (90/30)

buprenorfina-naloxona, comprimidos sublinguales

2 QL (90/30)

butorfanol, solución inyectable, 1 mg/ml

4 QL (480/30); NDS

butorfanol, solución inyectable, 2 mg/ml

4 QL (240/30); NDS

butorfanol nasal 2 QL (5/30); NDScelecoxib 2 QL (60/30)diclofenaco potásico 2diclofenaco sódico oral 2diclofenaco sódico, gotas tópicas

4 QL (450/28)

diclofenaco sódico, gel tópico al 1%

3 QL (1000/30)

diflunisal 2ec-naproxeno 2etodolaco 4flurbiprofeno, comprimidos orales, 100 mg

2

ibu 1ibuprofeno, suspensión oral 2ibuprofeno, comprimidos orales, 400 mg, 600 mg, 800 mg

1

meloxicam, comprimidos orales 1nabumetona 2nalbufina, solución inyectable, 10 mg/ml

4 QL (180/30); NDS

nalbufina, solución inyectable, 20 mg/ml

4 QL (90/30); NDS

naloxona, solución inyectable 2naloxona, jeringa inyectable, 1 mg/ml

2

MORPHINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 8 MG/ML

4 B/D PA; QL (250/30); NDS

MORPHINE, JERINGA INTRAVENOSA, 10 MG/ML

4 B/D PA; QL (240/30); NDS

morfina, jeringa intravenosa, 2 mg/ml

4 B/D PA; QL (1200/30); NDS

morfina, jeringa intravenosa, 4 mg/ml

4 B/D PA; QL (480/30); NDS

MORPHINE, JERINGA INTRAVENOSA, 8 MG/ML

4 B/D PA; QL (250/30); NDS

morfina, solución oral, 10 mg/5 ml

2 QL (700/30); NDS

morfina, solución oral, 20 mg/5 ml (4 mg/ml)

2 QL (900/30); NDS

MORPHINE, COMPRIMIDOS ORALES

3 QL (120/30); NDS

morfina, comprimidos orales, liberación prolongada

3 QL (90/30); NDS

oxicodona, concentrado oral 3 QL (120/30); NDSoxicodona, solución oral 3 QL (1200/30); NDSoxicodona, comprimidos orales 3 QL (180/30); NDSoxicodona-acetaminofeno, comprimidos orales, 10-325 mg

3 QL (180/30); NDS

oxicodona-acetaminofeno, comprimidos orales, 2.5-300 mg

3 NDS

oxicodona-acetaminofeno, comprimidos orales, 2.5-325 mg, 5-325 mg

3 QL (360/30); NDS

oxicodona-acetaminofeno, comprimidos orales, 7.5-325 mg

3 QL (240/30); NDS

oxicodona-aspirina 3 QL (180/30); NDSoximorfona, comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas

3 QL (90/30); NDS

XTAMPZA ER 3 QL (60/30); NDSzebutal, cápsulas orales, 50-325-40 mg

3 PA; QL (180/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

43



alprazolam, comprimidos de desintegración oral, 2 mg

3 QL (150/30)

amitriptilina 3 PAamoxapina 3aripiprazol, solución oral 3 QL (900/30)aripiprazol, comprimidos orales 3 QL (30/30)aripiprazol, comprimidos de desintegración oral

5 QL (60/30); NDS

ARISTADA INITIO 5 QL (4.8/365); NDSARISTADA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, LIBERACIÓN PROLONGADA, JERINGA, 1,064 MG/3.9 ML

5 QL (3.9/56); NDS

ARISTADA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, LIBERACIÓN PROLONGADA, JERINGA, 441 MG/1.6 ML

5 QL (1.6/28); NDS


5 QL (2.4/28); NDS


5 QL (3.2/28); NDS

armodafinil 4 PA; QL (30/30)atomoxetina, cápsulas orales, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg

4 QL (60/30)

atomoxetina, cápsulas orales, 100 mg, 60 mg, 80 mg

4 QL (30/30)

BELSOMRA, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG, 15 MG, 20 MG

3 QL (30/30)

BELSOMRA, COMPRIMIDOS ORALES, 5 MG

3 QL (60/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos orales, 100 mg

3 QL (120/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos orales, 75 mg

3 QL (180/30)

naltrexona 2naproxeno, suspensión oral 3naproxeno, comprimidos orales 1naproxeno, comprimidos orales, liberación retardada (dr/ec)

2

naproxeno sódico, comprimidos orales, 275 mg, 550 mg

4

NARCAN, ROCIADOR NASAL NO AEROSOL, 4 MG/ACTIVACIÓN

3 QL (4/30)

oxaprozina 4salsalato 2SUBOXONE, PELÍCULA SUBLINGUAL, 12-3 MG

3 QL (60/30)

SUBOXONE, PELÍCULA SUBLINGUAL, 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG

3 QL (90/30)

sulindaco 2tramadol, comprimidos orales 50 mg

2 QL (240/30); NDS

tramadol-acetaminofeno 3 QL (240/30); NDSVIVITROL 5 PA; NDSZUBSOLV, PELÍCULA SUBLINGUAL, 0.7-0.18 MG, 11.4-2.9 MG

3 QL (30/30)

ZUBSOLV, COMPRIMIDOS SUBLINGUALES, 1.4-0.36 MG, 2.9-0.71 MG, 5.7-1.4 MG, 8.6-2.1 MG

3 QL (90/30)

MEDICAMENTOS PSICOTERAPÉUTICOSABILIFY MAINTENA 5 QL (1/28); NDSalprazolam, comprimidos orales, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg

2 QL (120/30)

alprazolam, comprimidos orales, 2 mg

2 QL (150/30)

alprazolam, comprimidos de desintegración oral, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg

3 QL (90/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

44



clozapina, comprimidos de desintegración oral, 150 mg

4 QL (180/30)

clozapina, comprimidos de desintegración oral, 200 mg

5 QL (120/30); NDS

desipramina 3succinato de desvenlafaxina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 100 mg

4 QL (120/30)

succinato de desvenlafaxina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 25 mg, 50 mg

4 QL (30/30)

dexmetilfenidato, comprimidos orales, 10 mg, 2.5 mg

3 QL (60/30)

dexmetilfenidato, comprimidos orales, 5 mg

3 QL (120/30)

dextroanfetamina, cápsulas orales, liberación prolongada, 10 mg

4 QL (180/30)


4 QL (120/30)


4 QL (60/30)

dextroanfetamina, solución oral 4 QL (1800/30)dextroanfetamina, comprimidos orales

4 QL (180/30)

dextroanfetamina-anfetamina, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas

4 QL (60/30)

dextroanfetamina-anfetamina, comprimidos orales, 10 mg

3 QL (180/30)

dextroanfetamina-anfetamina, comprimidos orales, 12.5 mg, 30 mg, 7.5 mg

3 QL (60/30)


3 QL (120/30)


3 QL (90/30)


3 QL (360/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 150 mg

3 QL (90/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 300 mg

3 QL (30/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos orales, liberación sostenida, 12 horas, 100 mg, 200 mg

3 QL (60/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos orales, liberación sostenida, 12 horas, 150 mg

3 QL (90/30)

buspirona 2CAPLYTA 5 ST; QL (30/30);

NDSclorpromazina inyectable 4clorpromazina oral 2citalopram, solución oral 3 QL (600/30)citalopram, comprimidos orales, 10 mg

1 QL (120/30)

citalopram, comprimidos orales, 20 mg

1 QL (60/30)

citalopram, comprimidos orales, 40 mg

1 QL (90/30)

clomipramina 3 PAclorhidrato de clonidina, comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas

4 QL (120/30)

clorazepato dipotásico, comprimidos orales, 15 mg, 3.75 mg

3 QL (180/30)

clorazepato dipotásico, comprimidos orales, 7.5 mg

3 QL (360/30)

clozapina, comprimidos orales 3clozapina, comprimidos de desintegración oral, 100 mg

4 QL (270/30)

clozapina, comprimidos de desintegración oral, 12.5 mg, 25 mg

4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

45



FETZIMA, CÁPSULAS ORALES, LIB. PROL., 24 HORAS, PAQUETE DOSIFICADO

4 ST; QL (56/365)

FETZIMA, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS

4 ST; QL (30/30)

fluoxetina, cápsulas orales 2fluoxetina, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec)

3 QL (4/28)

fluoxetina, solución oral 2 QL (600/30)fluoxetina, comprimidos orales, 10 mg, 20 mg

2

decanoato de flufenazina 4clorhidrato de flufenazina inyectable

4

clorhidrato de flufenazina, concentrado oral

4

clorhidrato de flufenazina, elixir oral

4

clorhidrato de flufenazina, comprimidos orales

2

fluvoxamina, comprimidos orales

2

GEODON INTRAMUSCULAR 4 QL (6/30)GUANIDINE 3decanoato de haloperidol 4lactato de haloperidol inyectable

4

lactato de haloperidol oral 2haloperidol, comprimidos orales, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 5 mg

1

haloperidol, comprimidos orales, 10 mg, 20 mg

2

HETLIOZ 5 PA; QL (30/30); NDS

clorhidrato de imipramina 3 PA

diazepam, jeringa inyectable 2diazepam, solución oral, 5 mg/5 ml (1 mg/ml)

2 QL (1200/30)

diazepam, comprimidos orales 2 QL (120/30)doxepina, cápsulas orales 3 PAdoxepina, concentrado oral 3 PAdoxepina, comprimidos orales 3 QL (30/30)DRIZALMA, CÁPSULAS ORALES CON GRÁNULOS, LIB. RETARDADA, 20 MG

4 QL (180/30)

DRIZALMA, CÁPSULAS ORALES CON GRÁNULOS, LIB. RETARDADA, 30 MG, 40 MG

4 QL (90/30)

DRIZALMA, CÁPSULAS ORALES CON GRÁNULOS, LIB. RETARDADA, 60 MG

4 QL (60/30)

duloxetina, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec), 20 mg

2 QL (180/30)


2 QL (90/30)


2 QL (60/30)

EMSAM 5 QL (30/30); NDSoxalato de escitalopram, solución oral

3 QL (600/30)

oxalato de escitalopram, comprimidos orales

2

FANAPT, COMPRIMIDOS ORALES, 1 MG, 2 MG, 4 MG

4 ST; QL (60/30)

FANAPT, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG, 12 MG, 6 MG, 8 MG

5 ST; QL (60/30); NDS

FANAPT, COMPRIMIDOS ORALES, PAQUETE DOSIFICADO

4 ST; QL (16/365)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

46



maprotilina 4MARPLAN 4 QL (180/30)clorhidrato de metilfenidato, comprimidos orales

3 QL (90/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos orales, liberación prolongada

3 QL (90/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 18 mg, 18 mg (calificación bx)

3 QL (120/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 27 mg, 27 mg (calificación bx), 54 mg, 54 mg (calificación bx)

3 QL (30/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 36 mg, 36 mg (calificación bx)

3 QL (60/30)

mirtazapina, comprimidos orales

2

mirtazapina, comprimidos de desintegración oral

2 QL (30/30)

molindona 2nefazodona 3nortriptilina 2NUPLAZID, CÁPSULAS ORALES

5 PA; QL (30/30); NDS

NUPLAZID, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

olanzapina intramuscular 4 QL (30/30)olanzapina, comprimidos orales, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2 QL (120/30)

olanzapina, comprimidos orales, 15 mg, 20 mg

2 QL (60/30)

olanzapina, comprimidos orales, 7.5 mg

2 QL (30/30)

olanzapina, comprimidos de desintegración oral

3 QL (30/30)

olanzapina-fluoxetina 4 QL (30/30)

INVEGA SUSTENNA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 117 MG/0.75 ML

5 QL (0.75/28); NDS

INVEGA SUSTENNA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 156 MG/ML

5 QL (1/28); NDS


5 QL (1.5/28); NDS


4 QL (0.25/28)


5 QL (0.5/28); NDS

INVEGA TRINZA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 273 MG/0.875 ML

5 QL (0.88/90); NDS


5 QL (1.32/90); NDS


5 QL (1.75/90); NDS


5 QL (2.63/90); NDS

LATUDA, COMPRIMIDOS ORALES, 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG

5 QL (30/30); NDS

LATUDA, COMPRIMIDOS ORALES, 80 MG

5 QL (60/30); NDS

carbonato de litio 2lorazepam inyectable 4lorazepam, intensol 3 QL (150/30)lorazepam, concentrado oral 3 QL (150/30)lorazepam, comprimidos orales, 0.5 mg, 1 mg

2 QL (120/30)

lorazepam, comprimidos orales, 2 mg

2 QL (150/30)

succinato de loxapina 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

47



RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, RECONST. DE LIB. PROLONGADA, 12.5 MG/2 ML, 25 MG/2 ML, 37.5 MG/2 ML

4 QL (2/28)

RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, RECONST. DE LIB. PROLONGADA, 50 MG/2 ML

5 QL (2/28); NDS

risperidona, solución oral 2 QL (240/30)risperidona, comprimidos orales

2

risperidona, comprimidos de desintegración oral, 0.25 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg

3 QL (60/30)

risperidona, comprimidos de desintegración oral, 0.5 mg, 4 mg

3 QL (120/30)

SAPHRIS 4 QL (60/30)SECUADO 4 QL (30/30)sertralina, concentrado oral 2 QL (300/30)sertralina, comprimidos orales, 100 mg, 25 mg

2 QL (60/30)

sertralina, comprimidos orales, 50 mg

2 QL (120/30)

SILENOR 3 QL (30/30)temazepam, cápsulas orales, 15 mg, 30 mg

2 QL (60/365)

temazepam, cápsulas orales, 22.5 mg, 7.5 mg

3 QL (60/365)

tioridazina 3tiotixeno 4tranilcipromina 4trazodona 2trifluoperazina 3trimipramina 4 PATRINTELLIX 4 ST; QL (30/30)

oxazepam 2 QL (120/30)paliperidona, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 1.5 mg, 3 mg, 9 mg

4 ST; QL (30/30)

paliperidona, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 6 mg

4 ST; QL (60/30)

clorhidrato de paroxetina, comprimidos orales, 10 mg

1 QL (60/30)

clorhidrato de paroxetina, comprimidos orales, 20 mg

1 QL (90/30)

clorhidrato de paroxetina, comprimidos orales, 30 mg, 40 mg

2 QL (60/30)

clorhidrato de paroxetina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 12.5 mg

3 QL (30/30)

clorhidrato de paroxetina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 25 mg, 37.5 mg

3 QL (60/30)

PAXIL, SUSPENSIÓN ORAL 4 ST; QL (900/30)perfenazina 4perfenazina-amitriptilina 4 PAPERSERIS 5 QL (1/30); NDSfenelzina 3pimozida 3protriptilina 4quetiapina, comprimidos orales, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

2 QL (90/30)

quetiapina, comprimidos orales, 300 mg, 400 mg

2 QL (60/30)

quetiapina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 150 mg, 200 mg

3 QL (30/30)

quetiapina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 300 mg, 400 mg, 50 mg

3 QL (60/30)

ramelteón 3REXULTI 5 QL (30/30); NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

48



CARDIOVASCULARES, HIPERTENSIÓN/LÍPIDOS

AGENTES ANTIARRÍTMICOSamiodarona, solución intravenosa

4 B/D PA

amiodarona oral 2dofetilida 3flecainida 2lidocaína (pf), jeringa intravenosa

4

mexiletina 2MULTAQ 3 QL (60/30)pacerona, comprimidos orales, 100 mg, 200 mg, 400 mg

2

propafenona, cápsulas orales, liberación prolongada, 12 horas

4

propafenona, comprimidos orales

2

sulfato de quinidina, comprimidos orales

2

sorine 2sotalol af 2sotalol oral 2SOTYLIZE 4TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVOacebutolol 2aliskireno 4 QL (30/30)amilorida 2amilorida-hidroclorotiazida 2amlodipina 1amlodipina-benazepril 1amlodipina-valsartán 1amlodipina-valsartán-HCTZ 1atenolol 1atenolol-clortalidona 1benazepril 1benazepril-hidroclorotiazida 1betaxolol oral 2

venlafaxina, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas, 150 mg, 37.5 mg

2 QL (60/30)

venlafaxina, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas, 75 mg

2 QL (90/30)

venlafaxina, comprimidos orales

2

VERSACLOZ 4 QL (540/30)VIIBRYD, COMPRIMIDOS ORALES

4 ST; QL (30/30)

VIIBRYD, COMPRIMIDOS ORALES, PAQUETE DOSIFICADO, 10 MG (7), 20 MG (23)

4 ST; QL (60/365)

VRAYLAR, CÁPSULAS ORALES

5 ST; QL (30/30); NDS

VRAYLAR, CÁPSULAS ORALES, PAQUETE DOSIFICADO

4 ST; QL (14/365)

XYREM 5 PA; QL (540/30); NDS

zaleplon, cápsulas orales, 10 mg

3 QL (60/30)

zaleplon, cápsulas orales, 5 mg 3 QL (30/30)clorhidrato de ziprasidona 3 QL (60/30)mesilato de ziprasidona 4 QL (6/30)zolpidem, comprimidos orales 3 QL (30/30)ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIÓN, 210 MG

4 QL (2/28)

ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIÓN, 300 MG

5 QL (2/28); NDS

ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIÓN, 405 MG

5 QL (1/28); NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

49



clorhidrato de diltiazem, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg

2

clorhidrato de diltiazem, comprimidos orales

2

clorhidrato de diltiazem, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas

2

dilt-xr 2doxazosina 2EDARBI 4 ST; QL (30/30)EDARBYCLOR 4 STmaleato de enalapril 1enalapril-hidroclorotiazida 1etacrinato sódico 4felodipina 2fosinopril 1 QL (60/30)fosinopril-hidroclorotiazida 1 QL (120/30)furosemida inyectable 2furosemida, solución oral, 10 mg/ml, 40 mg/5 ml (8 mg/ml)

2

furosemida, comprimidos orales

1

hidralazina inyectable 4hidralazina oral 2hidroclorotiazida 1indapamida 1irbesartán, comprimidos orales, 150 mg

1 QL (60/30)

irbesartán, comprimidos orales, 300 mg, 75 mg

1 QL (30/30)

irbesartán-hidroclorotiazida 1 QL (30/30)isradipina 3labetalol oral 2lisinopril 1lisinopril-hidroclorotiazida 1losartán 1 QL (60/30)

BIDIL 3 QL (180/30)fumarato de bisoprolol 2bisoprolol-hidroclorotiazida 1bumetanida inyectable 4bumetanida oral 2BYSTOLIC 3candesartán, comprimidos orales, 16 mg, 4 mg, 8 mg

1 QL (60/30)

candesartán, comprimidos orales, 32 mg

1 QL (30/30)

candesartán-hidroclorotiazida 1cartia xt 2carvedilol 1fosfato de carvedilol 3clorotiazida, comprimidos orales, 500 mg

2

clorotiazida sódica 4clortalidona, comprimidos orales, 25 mg, 50 mg

2

clorhidrato de clonidina, comprimidos orales, 0.1 mg, 0.2 mg

1

clorhidrato de clonidina, comprimidos orales, 0.3 mg

2

clonidina, parche transdérmico semanal, 0.1 mg/24 horas, 0.2 mg/24 horas

3 QL (4/28)

clonidina, parche transdérmico semanal, 0.3 mg/24 horas

3 QL (8/28)

DEMSER 5 PA; NDSclorhidrato de diltiazem intravenoso

4

clorhidrato de diltiazem, cápsulas orales, liberación prolongada, 12 horas

2

clorhidrato de diltiazem, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 420 mg

2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

50



quinapril 1quinapril-hidroclorotiazida 1ramipril 1REMODULIN 5 B/D PA; NDSespironolactona 1espironolactona-hidroclorotiazida

2

taztia xt, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg

2

TEKTURNA HCT 4 QL (30/30)telmisartán, comprimidos orales, 20 mg, 40 mg

1 QL (30/30)

telmisartán, comprimidos orales, 80 mg

1 QL (60/30)

telmisartán-amlodipina 1 QL (30/30)telmisartán-hidroclorotiazida, comprimidos orales, 40-12.5 mg, 80-25 mg

1 QL (30/30)

telmisartán-hidroclorotiazida, comprimidos orales, 80-12.5 mg

1 QL (60/30)

terazosina 1tiadylt, liberación prolongada 2maleato de timolol oral 4torsemida oral 2trandolapril 1treprostinil sódico 5 B/D PA; NDStriamtereno-hidroclorotiazida, cápsulas orales, 37.5-25 mg

1

triamtereno-hidroclorotiazida, comprimidos orales

1

UPTRAVI 5 PA; NDSvalsartán, comprimidos orales, 160 mg, 40 mg, 80 mg

1 QL (60/30)

valsartán, comprimidos orales, 320 mg

1 QL (30/30)

valsartán-hidroclorotiazida 1 QL (30/30)

losartán-hidroclorotiazida, comprimidos orales, 100-12.5 mg, 100-25 mg

1 QL (30/30)

losartán-hidroclorotiazida, comprimidos orales, 50-12.5 mg

1 QL (60/30)

matzim la 2metildopa 4metolazona 2succinato de metoprolol 1tartrato de metoprolol-hidroclorotiazida

2

tartrato de metoprolol oral 1minoxidil oral 2moexipril 1nadolol 3nadolol-bendroflumetiazida, comprimidos orales, 80-5 mg

3

nicardipina, solución intravenosa

4

nicardipina oral 2nifedipina, comprimidos orales, liberación prolongada

2 QL (60/30)

nifedipina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas

2 QL (60/30)

nimodipina 4nisoldipina 4olmesartán 1olmesartán-hidroclorotiazida 1perindopril erbumina 1fenoxibenzamina 5 NDSpindolol 1prazosina 3propranolol, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas

3

propranolol, solución oral 2propranolol, comprimidos orales

1

propranolol-hidroclorotiazida 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

51



heparina (porcina) en dext. al 5%, solución parenteral intravenosa, 20,000 unidades/500 ml (40 unidades/ml), 25,000 unidades/250 ml (100 unidades/ml), 25,000 unidades/500 ml (50 unidades/ml)

4

heparina (porcina) en nacl (pf) 4heparina (porcina), solución inyectable

3

heparina (porcina) en nacl al 0.45%, solución parenteral, intravenosa, 25,000 unidades/250 ml, 25,000 unidades/500 ml

4

heparina, porcina (pf), jeringa inyectable, 5,000 unidades/0.5 ml

4

HEPARIN, PORCINA (PF), JERINGA INYECTABLE, 5,000 UNIDADES/ML

4

jantoven 1pentoxifilina 2PRADAXA 4 QL (60/30)prasugrel 4 QL (30/30)PROMACTA, PAQUETE DE POLVO ORAL, 12.5 MG

5 PA; QL (360/30); NDS

PROMACTA, PAQUETE DE POLVO ORAL, 25 MG

5 PA; QL (180/30); NDS

PROMACTA, COMPRIMIDOS ORALES

5 PA; QL (30/30); NDS

warfarina 1XARELTO 3AGENTES PARA REDUCIR LOS LÍPIDOS/EL COLESTEROLatorvastatina, comprimidos orales, 10 mg, 20 mg, 80 mg

1 QL (30/30)

atorvastatina, comprimidos orales, 40 mg

1 QL (60/30)

colestiramina (con azúcar) 2

verapamilo, solución intravenosa

4

verapamilo, cápsulas orales, píldoras ct de lib. prol., 24 horas

2

verapamilo, cápsulas orales, píldoras de lib. prol., 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg

2

VERAPAMIL, CÁPSULAS ORALES, PÍLDORAS DE LIB. PROL., 24 HORAS, 360 MG

3

verapamilo, comprimidos orales 1verapamilo, comprimidos orales, liberación prolongada

2

TRATAMIENTO DE COAGULACIÓNácido aminocaproico oral 4aspirina-dipiridamol 4 QL (60/30)BRILINTA 3 QL (60/30)cilostazol 2clopidogrel, comprimidos orales, 300 mg

2 QL (2/365)

clopidogrel, comprimidos orales, 75 mg

2

dipiridamol oral 3 PAELIQUIS 3ELIQUIS DVT-PE TREAT 30D START

3

enoxaparina, solución subcutánea

3

enoxaparina, jeringa subcutánea, 100 mg/ml, 30 mg/0.3 ml, 40 mg/0.4 ml, 60 mg/0.6 ml, 80 mg/0.8 ml

3

enoxaparina, jeringa subcutánea, 120 mg/0.8 ml, 150 mg/ml

4

fondaparinux, jeringa subcutánea, 10 mg/0.8 ml, 5 mg/0.4 ml, 7.5 mg/0.6 ml

5 NDS

fondaparinux, jeringa subcutánea, 2.5 mg/0.5 ml

4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

52



rosuvastatina 1 QL (30/30)simvastatina, comprimidos orales

1 QL (30/30)

VASCEPA, CÁPSULAS ORALES, 0.5 GRAMOS

3 QL (240/30)

VASCEPA, CÁPSULAS ORALES, 1 GRAMO

3 QL (120/30)

AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOSCORLANOR, COMPRIMIDOS ORALES

4 PA; QL (60/30)

digitek 2digox 2digoxina, solución oral, 50 mcg/ml (0.05 mg/ml)

3 QL (150/30)

digoxina, comprimidos orales 2ENTRESTO 3 QL (60/30)ranolazina 4 QL (60/30)NITRATOSdinitrato de isosorbida, comprimidos orales

3

mononitrato de isosorbida 2minitran 2nitroglicerina intravenosa 4 B/D PAnitroglicerina sublingual 2nitroglicerina, parche transdérmico, 24 horas

2

nitroglicerina, rociador translingual no aerosol

4

PRODUCTOS DERMATOLÓGICOS/TRATAMIENTO TÓPICO

ANTIPSORIÁSICOS/ANTISEBORREICOSacitretina 4 PAcalcipotrieno, cuero cabelludo 3calcipotrieno, crema tópica 4 QL (120/30)calcipotrieno, pomada tópica 4 QL (120/30)calcitriol tópico 4sulfuro de selenio, loción tópica 2

colestiramina suave 2colesevelam 3colestipol 3ezetimiba 2 QL (30/30)ezetimiba-simvastatina 4 QL (30/30)fenofibrato, cápsulas orales micronizadas, 130 mg, 43 mg

4

fenofibrato, cápsulas orales micronizadas, 134 mg, 200 mg, 67 mg

3

fenofibrato, comprimidos orales nanocristalizados, 145 mg, 48 mg

3

fenofibrato, cápsulas orales 4fenofibrato, comprimidos orales, 160 mg, 54 mg

2

ácido fenofíbrico (colina), cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec), 135 mg

4 QL (30/30)

ácido fenofíbrico (colina), cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec), 45 mg

4 QL (60/30)

gemfibrozil 2LIVALO 3 QL (30/30)lovastatina 1 QL (60/30)niacina, comprimidos orales, 500 mg

2

niacina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas

2

niacor 2ésteres etílicos de los ácidos omega 3

4 QL (120/30)

pravastatina, comprimidos orales, 10 mg, 20 mg, 80 mg

1 QL (30/30)

pravastatina, comprimidos orales, 40 mg

1 QL (60/30)

prevalite 2REPATHA 3 PA; QL (3/28)REPATHA PUSHTRONEX 3 PA; QL (3.5/28)REPATHA SURECLICK 3 PA; QL (3/28)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

53



lidocaína viscosa 1lidocaína-prilocaína, crema tópica

4 QL (30/30)

metoxaleno 4PANRETIN 5 NDSPICATO, GEL TÓPICO, 0.015%

4 QL (3/56)

PICATO, GEL TÓPICO, 0.05% 4 QL (2/56)pimecrolimus 4 QL (100/90)podofilox 2REGRANEX 5 PA; NDSSANTYL 3sulfadiazina de plata 3ssd 3tacrolimus tópico 3 QL (100/90)TOLAK 4VALCHLOR 5 PA; QL (60/30);

NDSZTLIDO 4 PA; QL (90/30)TRATAMIENTO DEL ACNÉamnesteem 4avita 4 PAclaravis 4clindacin etz, paño tópico 2clindacin p 2fosfato de clindamicina, gel tópico

3

CLINDAMYCIN PHOSPHATE, GEL TÓPICO, UNA VEZ AL DÍA

3

fosfato de clindamicina, loción tópica

4

fosfato de clindamicina, solución tópica

3

fosfato de clindamicina, paño tópico

2

eritromicina, paños 3

SKYRIZI, KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA

5 PA; QL (2/28); NDS

STELARA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA

5 PA; QL (0.5/28); NDS

STELARA, JERINGA SUBCUTÁNEA, 45 MG/0.5 ML

5 PA; QL (0.5/28); NDS

STELARA, JERINGA SUBCUTÁNEA, 90 MG/ML

5 PA; QL (1/28); NDS

PRODUCTOS DERMATOLÓGICOS VARIOSaciclovir, crema tópica 5 QL (5/30); NDSaciclovir, pomada tópica 4 QL (30/30)lactato de amonio 2DENAVIR 5 QL (5/30); NDSDUPIXENT, JERINGA 5 PA; NDSfluorouracilo, crema tópica, 0.5%

5 NDS

fluorouracilo, crema tópica, 5% 3fluorouracilo, solución tópica 2glydo 3 QL (60/30)imiquimod, crema tópica en bomba de dosis medidas

5 NDS

imiquimod, crema tópica en paquete

3

lidocaína (pf), solución inyectable

4

clorhidrato de lidocaína, solución inyectable

4

clorhidrato de lidocaína, laringotraqueal

2

clorhidrato de lidocaína, gel para membrana mucosa

3 QL (60/30)

clorhidrato de lidocaína, gel para membrana mucosa en aplicador

3 QL (60/30)

clorhidrato de lidocaína, solución para membrana mucosa, 4% (40 mg/ml)

2

lidocaína, parche adhesivo tópico, medicado, 5%

4 PA; QL (90/30)

lidocaína, pomada tópica 4 QL (50/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

54



clotrimazol-betametasona, loción tópica

2 QL (60/28)

econazol 3 QL (85/28)ketoconazol, crema tópica 2 QL (60/28)ketoconazol, champú tópico 2 QL (120/28)naftifina, crema tópica 3 QL (60/28)NAFTIN, GEL TÓPICO 3nyamyc 2nistatina, crema tópica 2 QL (30/28)nistatina, pomada tópica 2 QL (30/28)nistatina, polvo tópico 2nistatina-triamcinolona 4 QL (60/28)nystop 2CORTICOESTEROIDES TÓPICOSala-cort, crema tópica, 1% 1alclometasona 2dipropionato de betametasona 3valerato de betametasona, crema tópica

2

valerato de betametasona, espuma tópica

3

valerato de betametasona, loción tópica

2

valerato de betametasona, pomada tópica

2

betametasona, aumentada 2clobetasol, cuero cabelludo 2 QL (100/28)clobetasol, crema tópica 2 QL (120/28)clobetasol, espuma tópica 4 QL (100/28)clobetasol, gel tópico 2 QL (120/28)clobetasol, pomada tópica 2 QL (120/28)clobetasol, champú tópico 4 QL (236/28)clobetasol-emoliente, crema tópica

2 QL (120/28)

clobetasol-emoliente, espuma tópica

4

CLOCORTOLONE PIVALATE 4clodan 4 QL (236/28)

eritromicina con etanol, gel tópico

3

eritromicina con etanol, solución tópica

2

eritromicina-peróxido de benzoílo

4

isotretinoína 4metronidazol tópico 3myorisan 4rosadan, crema tópica 3rosadan, gel tópico 3tazaroteno 4TAZORAC, CREMA TÓPICA 4TAZORAC, GEL TÓPICO 4 QL (100/30)tretinoína, microesferas 4 PAtretinoína, crema tópica, 0.025%, 0.05%, 0.1%

4 PA

tretinoína tópica, gel tópico, 0.01%

3 PA

tretinoína tópica, gel tópico, 0.025%, 0.05%

4 PA

zenatane 4ANTIBACTERIANOS TÓPICOSgentamicina tópica 3mupirocina 2mupirocina cálcica 4sulfacetamida sódica (acné) 3ANTIMICÓTICOS TÓPICOSciclodan, solución tópica 3ciclopirox, crema tópica 3 QL (90/28)ciclopirox, champú tópico 3 QL (120/28)ciclopirox, solución tópica 3ciclopirox, suspensión tópica 3clotrimazol, crema tópica 2clotrimazol, solución tópica 2 QL (30/28)clotrimazol-betametasona, crema tópica

2 QL (45/28)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

55



hidrocortisona, pomada tópica, 1%, 2.5%

2

valerato de hidrocortisona 3mometasona tópica 2prednicarbato, pomada tópica 2acetónido de triamcinolona, crema tópica, 0.025%, 0.5%

2

acetónido de triamcinolona, crema tópica, 0.1%

1

acetónido de triamcinolona, loción tópica

2

acetónido de triamcinolona, pomada tópica

2

triderm, crema tópica, 0.1% 1ESCABICIDAS/PEDICULICIDAS TÓPICOSlindano, champú tópico 3malatión 4permetrina, crema tópica 2

PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO/AGENTES VARIOS

SOLUCIONES DE IRRIGACIÓNirrigación de solución de lactato sódico compuesta

4

neomicina-polimixina b gu 4PHYSIOLYTE 4PHYSIOSOL, IRRIGACIÓN 4irrigación de solución de lactato sódico compuesta

4

tis-u-sol pentalito 4AGENTES VARIOSacamprosato 2anagrelida 2ARALAST NP 5 B/D PA; NDSAURYXIA 4 PA; QL (360/30)CARBAGLU 5 PA; NDSCARNITOR INTRAVENOSO 4 B/D PACHEMET 5 NDS

desonida, crema tópica 3desonida, loción tópica 3desonida, pomada tópica 3desoximetasona, crema tópica 4desoximetasona, gel tópico 4desoximetasona, pomada tópica

4

fluocinolona y gorra de baño 3fluocinolona, crema tópica 2fluocinolona, aceite tópico 3fluocinolona, pomada tópica 2fluocinolona, solución tópica 2fluocinonida, crema tópica, 0.05%

2

fluocinonida, crema tópica, 0.1%

4

fluocinonida, gel tópico 2 QL (120/30)fluocinonida, pomada tópica 3 QL (120/30)fluocinonida, solución tópica 3 QL (120/30)propionato de fluticasona, crema tópica

2

propionato de fluticasona, pomada tópica

2

propionato de halobetasol, crema tópica

3

propionato de halobetasol, pomada tópica

3

butirato de hidrocortisona, crema tópica

4

butirato de hidrocortisona, pomada tópica

3

butirato de hidrocortisona, solución tópica

3

butirato de hidrocortisona-emoliente

4

hidrocortisona, crema tópica, 1%, 2.5%

1

hidrocortisona, loción tópica, 2.5%

2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

56



FERRIPROX 5 PA; NDSFERRIPROX (2 VECES POR DÍA)

5 PA; NDS

INCRELEX 4 PAJADENU 5 NDSJADENU, CON GRÁNULOS 5 NDSkionex (con sorbitol) 3levocarnitina (con azúcar) 2levocarnitina, solución oral, 100 mg/ml

2

levocarnitina, comprimidos orales

2

LOKELMA 3midodrina 2nitisinona 5 NDSNORTHERA, CÁPSULAS ORALES, 100 MG

5 PA; QL (90/30); NDS

NORTHERA, CÁPSULAS ORALES, 200 MG, 300 MG

5 PA; QL (180/30); NDS

ORFADIN 5 NDSclorhidrato de pilocarpina oral 3PROLASTIN-C 5 B/D PA; NDSRENVELA, PAQUETE DE POLVO ORAL

3 QL (180/30)

RENVELA, COMPRIMIDOS ORALES

3 QL (540/30)

riluzol 3SEVELAMER CARBONATE, PAQUETE DE POLVO ORAL

4 QL (180/30)

SEVELAMER CARBONATE, COMPRIMIDOS ORALES

4 QL (540/30)

cloruro de sodio al 0.9%, intravenoso

4

cloruro de sodio para irrigación 4fenilbutirato sódico 5 PA; NDSpoliestireno sódico (sin sorbitol) 3sulfonato de poliestireno sódico, polvo oral

3

CLINIMIX, 4.25%/D5W, SIN SULFITOS

4 B/D PA

d al 10%-cloruro de sodio al 0.45%

4 B/D PA

d al 2.5%-cloruro de sodio al 0.45%

4 B/D PA

d al 5% y cloruro de sodio al 0.9%

4

d al 5%-cloruro de sodio al 0.45%

4

deferasirox, comprimidos orales

5 NDS

dextrosa al 10% y nacl al 0.2% 4 B/D PADEXTROSE 10% IN WATER (D10W)

4 B/D PA

dextrosa al 20% en agua (d20w)

4 B/D PA


4 B/D PA


4 B/D PA


4 B/D PA

DEXTROSE 5% IN WATER (D5W), SOLUCIÓN PARENTERAL INTRAVENOSA

4

dextrosa al 5% en agua (d5w), infusión secundaria intravenosa

4

dextrosa al 5%-solución de lactato sódico compuesta

4 B/D PA

dextrosa al 5%-cloruro de sodio al 0.2%

4

dextrosa al 5%-cloruro de sodio al 0.3%

4


4 B/D PA


4

dextrosa con cloruro de sodio 4disulfiram 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

57



PREPARACIONES ÓTICAS VARIASácido acético ótico (oído) 2flac, aceite ótico 4acetónido de fluocinolona, aceite

4

hidrocortisona-ácido acético 2ESTEROIDES/ANTIBIÓTICOS ÓTICOSCIPRO HC 3CIPRODEX 3CORTISPORIN-TC 4neomicina-polimixina-hidrocortisona ótica (oído)

3

SISTEMA ENDOCRINO/DIABETES

HORMONAS SUPRARRENALEScortisona 4DEPO-MEDROL 4dexametasona, intensol 4dexametasona, elixir oral 2dexametasona, solución oral 2dexametasona, comprimidos orales, 0.5 mg, 0.75 mg, 4 mg

1

dexametasona, comprimidos orales, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 6 mg

2

fosfato sódico de dexametasona (pf), solución inyectable

4

fosfato sódico de dexametasona, solución inyectable

4

fludrocortisona 2hidrocortisona oral 3MEDROL, COMPRIMIDOS ORALES, 2 MG

3

metilprednisolona 2acetato de metilprednisolona 4

sps (con sorbitol) 3trientina 5 QL (240/30); NDSVELPHORO 4 QL (180/30)VELTASSA 3agua para irrigación, estéril 4XIAFLEX 5 PA; NDSZEMAIRA 5 B/D PA; NDSácido zoledrónico-manitol-agua, infusión secundaria intravenosa, 5 mg/100 ml

4 B/D PA; QL (100/365)

AGENTES PARA DEJAR DE FUMARclorhidrato de bupropión (agente para dejar de fumar)

3 QL (60/30)

CHANTIX 3CHANTIX, PAQUETE MENSUAL DE CONTINUACIÓN

3

CHANTIX, PAQUETE MENSUAL INICIAL

3

NICOTROL 4NICOTROL NS 4 QL (30/30)

MEDICAMENTOS PARA NARIZ, GARGANTA Y OÍDO

AGENTES VARIOSazelastina nasal 3 QL (30/25)gluconato de clorhexidina, membrana mucosa

1

fluoruro (de sodio), pasta dental 4bromuro de ipratropio, rociador nasal no aerosol, 0.03%

2 QL (30/30)

bromuro de ipratropio, rociador nasal no aerosol, 42 mcg (0.06%)

2 QL (45/30)

oralone 3paroex, enjuague bucal 1fluoruro de sodio-nitrato potásico

4

triamcinolona acetonida, pasta dental

3



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

58



BYDUREON BCISE 4 QL (4/28)BYDUREON, SUBCUTÁNEO EN LAPICERA

4 QL (4/28)

CYCLOSET 4 QL (180/30)diazoxida 4FARXIGA, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG

3 QL (30/30)

FARXIGA, COMPRIMIDOS ORALES, 5 MG

3 QL (60/30)

GASAS, 2 X 2 2glimepirida, comprimidos orales, 1 mg

1 QL (240/30)

glimepirida, comprimidos orales, 2 mg

1 QL (120/30)

glimepirida, comprimidos orales, 4 mg

1 QL (60/30)

glipizida, comprimidos orales, 10 mg

1 QL (120/30)

glipizida, comprimidos orales, 5 mg

1 QL (240/30)

glipizida, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 10 mg

1 QL (60/30)

glipizida, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 2.5 mg

1 QL (240/30)

glipizida, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 5 mg

1 QL (120/30)

glipizida-metformina, comprimidos orales, 2.5-250 mg

1 QL (240/30)

glipizida-metformina, comprimidos orales, 2.5-500 mg, 5-500 mg

1 QL (120/30)

GLUCAGEN HYPOKIT 3GLUCAGON (HCL), KIT DE EMERGENCIAS

3

GLUCAGON, KIT DE EMERGENCIAS (HUMANO)

3

succinato sódico de metilprednisolona, sol. para reconst. inyect., 125 mg, 40 mg

4

succinato sódico de metilprednisolona, sol. para reconst. intravenosa, 1,000 mg

4 QL (8/30)

succinato sódico de metilprednisolona, sol. para reconst. intravenosa, 500 mg

4 QL (12/30)

prednisolona, solución oral, 15 mg/5 ml

3

fosfato sódico de prednisolona, solución oral, 15 mg/5 ml (3 mg/ml), 15 mg/5 ml (5 ml), 25 mg/5 ml (5 mg/ml), 5 mg base/5 ml (6.7 mg/5 ml)

3

prednisona, intensol 4prednisona, solución oral 2prednisona, comprimidos orales, 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg

1 B/D PA

prednisona, comprimidos orales, 50 mg

2 B/D PA

prednisona, comprimidos orales, paquete dosificado

1

SOLU-CORTEF ACT-O-VIAL (PF)

4

acetónido de triamcinolona inyectable

2

AGENTES ANTITIROIDEOSmetimazol, comprimidos orales, 10 mg, 5 mg

2

propiltiouracilo 3TRATAMIENTO DE LA DIABETESacarbosa, comprimidos orales, 100 mg, 25 mg

2 QL (90/30)

acarbosa, comprimidos orales, 50 mg

2 QL (180/30)

PAÑOS CON ALCOHOL 2BAQSIMI 3BD, AGUJA PARA LAPICERA 2 QL (200/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

59



INVOKAMET 4 QL (60/30)INVOKAMET XR 4 QL (60/30)INVOKANA 4 QL (30/30)JANUMET 3 QL (60/30)JANUMET XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, MULTIFASE, 24 HORAS, 100-1,000 MG

3 QL (30/30)

JANUMET XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, MULTIFASE, 24 HORAS, 50-1,000 MG, 50-500 MG

3 QL (60/30)

JANUVIA 3 QL (30/30)JARDIANCE 3 QL (30/30)JENTADUETO 3 QL (60/30)JENTADUETO XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 2.5-1,000 MG

3 QL (60/30)

JENTADUETO XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 5-1,000 MG

3 QL (30/30)

LANTUS SOLOSTAR U-100, INSULINA

3

LANTUS U-100, INSULINA 3LEVEMIR FLEXTOUCH U-100, INSULINA

3

LEVEMIR U-100, INSULINA 3metformina, solución oral 3 QL (750/30)metformina, comprimidos orales, 1,000 mg

1 QL (75/30)

metformina, comprimidos orales, 500 mg

1 QL (150/30)

GLYXAMBI 3 QL (30/30)GVOKE HYPOPEN, PAQUETE DE 1

3

GVOKE HYPOPEN, PAQUETE DE 2

3

GVOKE PFS, PAQUETE CON 1 JERINGA

3

GVOKE PFS, PAQUETE CON 2 JERINGAS

3

HUMALOG JUNIOR KWIKPEN U-100

3

HUMALOG KWIKPEN, INSULINA

3

HUMALOG MIX 50-50, INSULINA U-100

3

HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN

3

HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN

3

HUMALOG MIX 75-25 (U-100), INSULINA

3

HUMALOG U-100, INSULINA 3HUMULIN 70/30 U-100, INSULINA

3

HUMULIN 70/30 U-100 KWIKPEN

3

HUMULIN N NPH, INSULINA KWIKPEN

3

HUMULIN N NPH U-100, INSULINA

3

HUMULIN R REGULAR U-100, INSULINA

3

HUMULIN R U-500 (CONC) INSULINA

3 B/D PA

HUMULIN R U-500 (CONC) KWIKPEN

3

INSULINA, AGUJA PARA LAPICERA

2 QL (200/30)

JERINGA PARA INSULINA (DES), U-100 0.3 ML, 1 ML, 1/2 ML

2 QL (200/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

60



RIOMET, LIBERACIÓN PROLONGADA

3 QL (600/30)

SOLIQUA 100/33 3 QL (18/30)SYMLINPEN 120 5 PA; QL (10.8/28);

NDSSYMLINPEN 60 5 PA; QL (6/30); NDSSYNJARDY 3 QL (60/30)SYNJARDY XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 10-1,000 MG, 12.5-1,000 MG, 5-1,000 MG

3 QL (60/30)

SYNJARDY XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 25-1,000 MG

3 QL (30/30)

TECHLITE, AGUJA PARA LAPICERA

2 QL (200/30)

TOUJEO MAX U-300 SOLOSTAR

3

TOUJEO SOLOSTAR U-300, INSULINA

3

TRADJENTA 3 QL (30/30)TRESIBA FLEXTOUCH U-100 3TRESIBA FLEXTOUCH U-200 3TRESIBA U-100, INSULINA 3TRIJARDY XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 10-5-1,000 MG, 25-5-1,000 MG

3 QL (30/30)

TRIJARDY XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 12.5-2.5-1,000 MG, 5-2.5-1,000 MG

3 QL (60/30)

metformina, comprimidos orales, 850 mg

1 QL (90/30)

metformina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 500 mg (genérico de Glucophage XR)

1 QL (120/30)

metformina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 750 mg (genérico de Glucophage XR)

1 QL (60/30)

metformina, comprimidos orales, liberación prolongada (osm.), 24 horas, 1000 mg, 500 mg (genérico de Fortamet)

1 QL (60/30)

miglitol 4 QL (90/30)nateglinida, comprimidos orales, 120 mg

1 QL (90/30)

nateglinida, comprimidos orales, 60 mg

1 QL (180/30)

AGUJAS, INSULINA DES., DE SEGURIDAD

2 QL (200/30)

NOVOFINE, AGUJA PARA LAPICERA

2 QL (200/30)

NOVOTWIST, AGUJA PARA LAPICERA

2 QL (200/30)

OMNIPOD, PAQUETE DE 5 3 QL (30/30)OMNIPOD DASH, PAQUETE DE 5

3 QL (30/30)

OMNIPOD, PAQUETE INICIAL 3 QL (1/365)OZEMPIC 3 QL (3/28)pioglitazona, comprimidos orales, 15 mg

1 QL (90/30)

pioglitazona, comprimidos orales, 30 mg, 45 mg

1 QL (30/30)

pioglitazona-metformina 1 QL (90/30)PROGLYCEM 4repaglinida, comprimidos orales, 0.5 mg, 1 mg

1 QL (120/30)

repaglinida, comprimidos orales, 2 mg

1 QL (240/30)

RIOMET 3 QL (750/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

61



desmopresina, rociador nasal con bomba

4

desmopresina, rociador nasal no aerosol

4

desmopresina oral 3doxercalciferol intravenoso 4doxercalciferol, cápsulas orales, 0.5 mcg

4 QL (90/30)

doxercalciferol, cápsulas orales, 1 mcg

4 QL (240/30)

doxercalciferol, cápsulas orales, 2.5 mcg

4 QL (120/30)

ELAPRASE 5 PA; NDSFABRAZYME 5 B/D PA; NDSKORLYM 5 PA; QL (120/30);

NDSKUVAN 5 PA; NDSLUMIZYME 5 PA; NDSMIACALCIN INYECTABLE 5 NDSmiglustato 5 QL (90/30); NDSNAGLAZYME 5 PA; NDSNATPARA 5 PA; QL (2/28); NDSoxandrolona, comprimidos orales, 10 mg

4 PA; QL (60/30)

oxandrolona, comprimidos orales, 2.5 mg

3 PA; QL (120/30)

pamidronato 4 B/D PAparicalcitol, cápsulas orales, 1 mcg, 2 mcg

2

paricalcitol, cápsulas orales, 4 mcg

4

SAMSCA, COMPRIMIDOS ORALES, 15 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

SAMSCA, COMPRIMIDOS ORALES, 30 MG

5 PA; QL (60/30); NDS

SENSIPAR, COMPRIMIDOS ORALES, 30 MG, 60 MG

4 QL (60/30)

SENSIPAR, COMPRIMIDOS ORALES, 90 MG

4 QL (120/30)

TRULICITY 3 QL (2/28)V-GO 20 3V-GO 30 3V-GO 40 3VICTOZA 2-PAK 3 QL (9/30)VICTOZA 3-PAK 3 QL (9/30)XIGDUO XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 10-1,000 MG, 10-500 MG

3 QL (30/30)

XIGDUO XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 2.5-1,000 MG, 5-1,000 MG, 5-500 MG

3 QL (60/30)

XULTOPHY 100/3.6 3 QL (15/30)HORMONAS VARIASALDURAZYME 5 PA; NDSANADROL-50 5 PA; NDScabergolina 3calcitonina (salmón) 3calcitriol, solución intravenosa, 1 mcg/ml

4

calcitriol oral 2CEREZYME, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 400 UNIDADES

5 B/D PA; NDS

CHORIONIC GONADOTROPIN, HUMANA INTRAMUSCULAR

4 PA

cinacalcet, comprimidos orales, 30 mg, 60 mg

4 QL (60/30)

cinacalcet, comprimidos orales, 90 mg

4 QL (120/30)

danazol 4desmopresina inyectable 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

62



UNITHROID, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

3

unithroid, comprimidos orales, 137 mcg

3

GASTROENTEROLOGÍA

ANTIDIARREICOS/ANTIESPASMÓDICOSatropina, solución inyectable, 0.4 mg/ml

4

atropina, jeringa inyectable, 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml

4

diciclomina, cápsulas orales 1diciclomina, solución oral 3diciclomina, comprimidos orales

1

difenoxilato-atropina, líquido oral

3

difenoxilato-atropina, comprimidos orales

2

GLYCOPYRROLATE (PF) IN WATER, INYECTABLE

4

glicopirronio (pf) en agua, jeringa intravenosa, 0.4 mg/2 ml (0.2 mg/ml)

4

glicopirronio inyectable 4glicopirronio oral 2loperamida, cápsulas orales 2propantelina 4AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOSalosetrón, comprimidos orales, 0.5 mg

4 PA; QL (60/30)

alosetrón, comprimidos orales, 1 mg

5 PA; QL (60/30); NDS

AMITIZA 3 QL (60/30)aprepitant 4 B/D PAAPRISO 3 QL (120/30)

SOMAVERT 5 PA; QL (30/30); NDS

STIMATE 5 NDSSYNAREL 5 PA; NDScipionato de testosterona, aceite intramuscular, 100 mg/ml, 200 mg/ml (1 ml)

3

TESTOSTERONE CYPIONATE, ACEITE INTRAMUSCULAR, 200 MG/ML

3

enantato de testosterona 4testosterona, gel transdérmico 4 PA; QL (300/30)testosterona, gel transdérmico en bomba con dosis medidas, 12.5 mg/1.25 gramos (1%)

4 PA; QL (300/30)

testosterona, gel transdérmico en paquete, 1% (25 mg/2.5 gramos), 1% (50 mg/5 gramos)

4 PA; QL (300/30)

ácido zoledrónico, solución intravenosa

4 B/D PA; QL (15/21)

HORMONAS TIROIDEASEUTHYROX 3LEVO-T 3levotiroxina oral 1levoxyl, comprimidos orales, 100 mcg, 112 mcg, 175 mcg

3

LEVOXYL, COMPRIMIDOS ORALES, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

3

liotironina oral 2SYNTHROID 3THYROLAR-1 3THYROLAR-1/2 3THYROLAR-1/4 3THYROLAR-2 3THYROLAR-3 3



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

63



mesalamina, comprimidos orales, liberación retardada (dr/ec), 1.2 gramos

4 QL (120/30)

mesalamina, enema rectal 4mesalamina con pañuelo limpiador

4

clorhidrato de metoclopramida, solución inyectable

4

clorhidrato de metoclopramida, solución oral

2

clorhidrato de metoclopramida, comprimidos orales

2

OCALIVA 5 PA; QL (30/30); NDS

ondansetrón 1 B/D PAclorhidrato de ondansetrón (pf) 4clorhidrato de ondansetrón intravenoso

4

clorhidrato de ondansetrón, solución oral

3 B/D PA; QL (450/30)

clorhidrato de ondansetrón, comprimidos orales

1 B/D PA

OSMOPREP 4palonosetrón, solución intravenosa, 0.25 mg/5 ml

5 B/D PA; NDS

peg 3350-electrolitos, sol. para reconst. oral, 236-22.74-6.74-5.86 gramos

2

peg-electrolitos 2PENTASA 3PLENVU 4proclorperazina 2edisilato de proclorperazina 4maleato de proclorperazina oral 2procto-med hc 2procto-pak 2proctosol hc tópico 2proctozone-hc 2RECTIV 4 QL (30/30)

AVSOLA 5 PA; NDSbalsalazida 4budesonida, cápsulas orales, liberación retardada y prolongada

4

budesonida, comprimidos orales, liberación retardada y prolongada

5 NDS

compro 2constulose 2CREON 3cromoglicato oral 3CYSTADANE 5 NDSdronabinol 4 PA; QL (60/30)EMEND, SUSPENSIÓN ORAL PARA RECONSTITUCIÓN

4 B/D PA

enulose 2GATTEX, VIAL DE 30 5 PA; NDSGATTEX, VIAL DE UNO 5 PA; NDSgavilyte-c 2gavilyte-g 2gavilyte-n 2generlac 2granisetrón (pf), solución intravenosa, 1 mg/ml (1 ml)

4 B/D PA

clorhidrato de granisetrón intravenoso

4 B/D PA

clorhidrato de granisetrón oral 3 B/D PA; QL (30/30)hidrocortisona rectal 3hidrocortisona, crema tópica con aplicador perineal

1

lactulosa, solución oral 2LINZESS 3 QL (30/30)meclizina, comprimidos orales, 12.5 mg, 25 mg

2

mesalamina, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas

3 QL (120/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

64



lansoprazol, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec)

3 QL (60/30)

misoprostol 3nizatidina, cápsulas orales 2omeprazol, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec)

2 QL (60/30)

pantoprazol oral 1 QL (60/30)clorhidrato de ranitidina, jarabe oral

2

clorhidrato de ranitidina, comprimidos orales, 150 mg, 300 mg

2

sucralfato, suspensión oral 4sucralfato, comprimidos orales 2

INMUNOLOGÍA, VACUNAS/BIOTECNOLOGÍA

MEDICAMENTOS BIOTECNOLÓGICOSACTIMMUNE 5 PA; NDSARANESP (EN POLISORBATO), SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 300 MCG/ML, 60 MCG/ML

5 PA; QL (4/28); NDS

ARANESP (EN POLISORBATO), SOLUCIÓN INYECTABLE, 25 MCG/ML, 40 MCG/ML

4 PA; QL (4/28)

ARANESP (EN POLISORBATO), JERINGA INYECTABLE, 10 MCG/0.4 ML, 40 MCG/0.4 ML

4 PA; QL (1.6/28)

ARANESP (EN POLISORBATO), JERINGA INYECTABLE, 100 MCG/0.5 ML

5 PA; QL (2/28); NDS


5 PA; QL (1.2/28); NDS

RELISTOR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA

5 PA; NDS

RELISTOR, JERINGA SUBCUTÁNEA

5 PA; NDS

RENFLEXIS 5 PA; NDSSANCUSO 5 QL (4/28); NDSescopolamina base 4 QL (10/30)sulfasalazina 2SUPREP, KIT DE PREPARACIÓN INTESTINAL

3

trilyte con paquetes con sabor 2TRULANCE 4ursodiol 3VIBERZI 4 PA; QL (60/30)VIOKACE, COMPRIMIDOS ORALES, 10,440-39,150-39,150 UNIDADES

4

VIOKACE, COMPRIMIDOS ORALES, 20,880-78,300-78,300 UNIDADES

5 NDS

ZENPEP, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC) 10,000-32,000-42,000 UNIDADES, 15,000-47,000-63,000 UNIDADES, 20,000-63,000-84,000 UNIDADES, 25,000-79,000-105,000 UNIDADES, 3,000-10,000-14,000- UNIDADES, 40,000-126,000-168,000 UNIDADES, 5,000-17,000-24,000 UNIDADES

3

TRATAMIENTO DE ÚLCERASCARAFATE, SUSPENSIÓN ORAL

4

esomeprazol magnésico, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec)

3 QL (60/30)

famotidina, suspensión oral 4famotidina, comprimidos orales, 20 mg, 40 mg

2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

65



INTRON A, SOLUCIÓN INYECTABLE, 6 MILLONES DE UNIDADES/ML

4

LEUKINE, SOL. PARA RECONST. INYECTABLE

5 PA; NDS

MOZOBIL 5 QL (9.6/30); NDSREBIF (CON ALBÚMINA) 5 PA; QL (6/28); NDSREBIF REBIDOSE, LAPICERA PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA, 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML

5 PA; QL (6/28); NDS

REBIF REBIDOSE, LAPICERA PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA, 8.8 MCG/0.2 ML, 22 MCG/0.5 ML (6)

5 PA; QL (8.4/365); NDS

REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS

5 PA; QL (8.4/365); NDS

RETACRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10,000 UNIDADES/ML, 2,000 UNIDADES/ML, 3,000 UNIDADES/ML, 4,000 UNIDADES/ML

4 PA; QL (12/28)

RETACRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 40,000 UNIDADES/ML

5 PA; QL (6/28); NDS

SYLATRON, KIT PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA, 200 MCG, 300 MCG

5 PA; QL (4/28); NDS

ZARXIO 5 PA; NDSZIEXTENZO 5 PA; NDSVACUNAS/AGENTES INMUNOLÓGICOS VARIOSACTHIB (PF) 3ADACEL (TDAP ADOLESC./ADULTOS) (PF)

3 QL (0.5/365)

ATGAM 4 PABCG (PF), VACUNA CON VIRUS VIVOS

3

BEXSERO 3BOOSTRIX TDAP 3 QL (0.5/365)BOTOX 4 PA


5 PA; QL (1.6/28); NDS


4 PA; QL (1.68/28)


5 PA; QL (2.4/28); NDS

ARANESP (EN POLISORBATO), JERINGA INYECTABLE, 500 MCG/ML

5 PA; QL (1/21); NDS


4 PA; QL (1.2/28)

ARCALYST 5 PA; NDSAVONEX, KIT DE LAPICERA PARA INYECCIÓN INTRAMUSCULAR

5 PA; QL (1/28); NDS

AVONEX, KIT DE JERINGA INTRAMUSCULAR

5 PA; QL (1/28); NDS

BETASERON, KIT PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA

5 PA; QL (14/28); NDS

GENOTROPIN 5 PA; NDSGENOTROPIN MINIQUICK, JERINGA SUBCUTÁNEA, 0.2 MG/0.25 ML

4 PA

GENOTROPIN MINIQUICK, JERINGA SUBCUTÁNEA, 0.4 MG/0.25 ML, 0.6 MG/0.25 ML, 0.8 MG/0.25 ML, 1 MG/0.25 ML, 1.2 MG/0.25 ML, 1.4 MG/0.25 ML, 1.6 MG/0.25 ML, 1.8 MG/0.25 ML, 2 MG/0.25 ML

5 PA; NDS

INTRON A, SOL. PARA RECONST. INYECTABLE

5 NDS

INTRON A, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10 MILLONES DE UNIDADES/ML

5 NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

66



PROQUAD (PF) 3 QL (2/365)QUADRACEL (PF) 3RABAVERT (PF) 3 B/D PARECOMBIVAX HB (PF), SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 10 MCG/ML, 40 MCG/ML

3 B/D PA; QL (3/365)

RECOMBIVAX HB (PF), SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 5 MCG/0.5 ML

3 B/D PA

RECOMBIVAX HB (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR

3 B/D PA; QL (3/365)

ROTARIX 3ROTATEQ, VACUNA 3SHINGRIX (PF) 3 QL (2/999)STAMARIL (PF) 3 QL (1/999)TDVAX 3TENIVAC (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR

3 QL (0.5/28)

TETANUS, DIPHTHERIA TOX PEDIÁTRICA (PF)

3

TRUMENBA 3TWINRIX (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR

3

TYPHIM VI 3VAQTA (PF) 3VARIVAX (PF) 3 QL (1/365)VARIZIG, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR

4 QL (12/30)

YF-VAX (PF) 3ZOSTAVAX (PF) 3 QL (1/999)

SISTEMA LOCOMOTOR/REUMATOLOGÍA

TRATAMIENTO DE LA GOTAalopurinol 1colchicina, cápsulas orales 3 QL (60/30)colchicina, comprimidos orales 4 QL (120/30)FEBUXOSTAT 3 ST; QL (30/30)

DAPTACEL (DTAP PEDIÁTRICA) (PF)

3

ENGERIX-B (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR

3 B/D PA; QL (8/365)

ENGERIX-B (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR DE USO PEDIÁTRICO

3 B/D PA; QL (3/365)

fomepizol 5 NDSGAMMAKED, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 GRAMO/10 ML (10%), 10 GRAMOS/100 ML (10%), 20 GRAMOS/200 ML (10%), 5 GRAMOS/50 ML (10%)

5 B/D PA; NDS

GAMUNEX-C 5 B/D PA; NDSGARDASIL 9 (PF) 3 QL (1.5/365)HAVRIX (PF), SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 1,440 UNIDADES ELISA/ML

3

HAVRIX (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR

3

HIBERIX (PF) 3HIZENTRA 5 B/D PA; NDSIMOVAX (PF), VACUNA ANTIRRÁBICA

3 B/D PA

INFANRIX (DTAP) (PF), SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR

3

IPOL 3IXIARO (PF) 3KINRIX (PF) 3MENACTRA (PF), SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR

3

MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF)

3

M-M-R II (PF) 3 QL (2/365)PEDIARIX (PF) 3PEDVAX HIB (PF) 3PENTACEL (PF), KIT INTRAMUSCULAR, 15 LF-48 MCG-62 DU-10 MCG/0.5 ML

3



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

67



ENBREL SURECLICK 5 PA; QL (8/28); NDSHUMIRA PEN 5 PA; QL (4/28); NDSHUMIRA PEN CROHNS-UC-HS, PAQUETE INICIAL

5 PA; QL (12/365); NDS

HUMIRA PEN PSOR-UVEITS-ADOL HS

5 PA; QL (8/365); NDS

HUMIRA, KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA, 10 MG/0.2 ML, 20 MG/0.4 ML

5 PA; QL (2/28); NDS

HUMIRA, KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA, 40 MG/0.8 ML

5 PA; QL (4/28); NDS

HUMIRA (CF) PEDI CROHNS, PAQUETE INICIAL, KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA, 80 MG/0.8 ML

5 PA; QL (6/365); NDS

HUMIRA (CF) PEDI CROHNS, PAQUETE INICIAL, KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA, 80 MG/0.8 ML-40 MG/0.4 ML

5 PA; QL (4/365); NDS

HUMIRA (CF) PEN CROHNS-UC-HS

5 PA; QL (6/365); NDS

HUMIRA (CF) PEN PSOR-UV-ADOL HS

5 PA; QL (6/365); NDS

HUMIRA (CF) PEN, KIT DE INYECTOR SUBCUTÁNEO, 40 MG/0.4 ML

5 PA; QL (4/28); NDS

HUMIRA (CF), KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA, 10 MG/0.1 ML, 20 MG/0.2 ML

5 PA; QL (2/28); NDS

HUMIRA (CF), KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA, 40 MG/0.4 ML

5 PA; QL (4/28); NDS

leflunomida 2ORENCIA 5 PA; QL (4/28); NDSORENCIA CLICKJECT 5 PA; QL (4/28); NDSpenicilamina 5 NDSRIDAURA 4RINVOQ 5 PA; QL (30/30);

NDSXELJANZ 5 PA; QL (60/30);

NDS

MITIGARE 3 QL (60/30)probenecid 2probenecid/colchicina 2TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSISalendronato, comprimidos orales, 10 mg, 5 mg

1 QL (30/30)

alendronato, comprimidos orales, 35 mg, 70 mg

1 QL (4/28)

BINOSTO 4FORTEO 5 PA; QL (2.4/28);

NDSibandronato oral 1 QL (1/28)PROLIA 4 QL (1/180)raloxifeno 2 QL (30/30)risedronato, comprimidos orales, 150 mg

3 QL (1/30)

risedronato, comprimidos orales, 30 mg, 5 mg

3 QL (30/30)

risedronato, comprimidos orales, 35 mg, 35 mg (paquete de 12), 35 mg (paquete de 4)

3 QL (4/28)

TYMLOS 5 PA; QL (1.56/30); NDS

OTROS AGENTES REUMATOLÓGICOSBENLYSTA, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 120 MG

5 PA; QL (30/28); NDS

BENLYSTA, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 400 MG

5 PA; QL (9/28); NDS

DEPEN TITRATABS 5 NDSENBREL MINI 5 PA; QL (8/28); NDSENBREL, SOL. PARA RECONST. SUBCUTÁNEA

5 PA; QL (8/28); NDS

ENBREL, JERINGA SUBCUTÁNEA, 25 MG/0.5 ML (0.5)

5 PA; QL (4.08/28); NDS

ENBREL, JERINGA SUBCUTÁNEA, 50 MG/ML (1 ML)

5 PA; QL (8/28); NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

68



medroxiprogesterona, jeringa intramuscular

2

medroxiprogesterona oral 1MENEST, COMPRIMIDOS ORALES, 0.3 MG, 0.625 MG, 1.25 MG

3 PA

MENOSTAR 3 PA; QL (4/28)nora-be 2noretisterona (anticonceptivo) 2acetato de noretisterona 2acetato de noretisterona-etinilestradiol, comprimidos orales, 0.5-2.5 mg-mcg

3 PA

PREMARIN INYECTABLE 4PREMARIN ORAL 3 PAPREMARIN VAGINAL 3progesterona micronizada 2sharobel 2yuvafem 4 QL (18/28)PRODUCTOS OBSTÉTRICOS/GINECOLÓGICOS VARIOSfosfato de clindamicina vaginal 3metronidazol vaginal 3terconazol 3ácido tranexámico oral 3vandazole 3ANTICONCEPTIVOS ORALES/AGENTES RELACIONADOSafirmelle 2altavera (28) 2alyacen 1/35 (28) 2alyacen 7/7/7 (28) 2amethia 2amethia lo 2amethyst (28) 2apri 2aranelle (28) 2ashlyna 2aubra 2

XELJANZ XR 5 PA; QL (30/30); NDS

OBSTETRICIA/GINECOLOGÍA

ESTRÓGENOS/PROGESTINASALORA 3 PA; QL (8/28)camila 2deblitane 2DELESTROGEN, ACEITE INTRAMUSCULAR, 10 MG/ML

4

DEPO-ESTRADIOL 4DEPO-PROVERA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 400 MG/ML

4 QL (10/28)

dotti 2 PA; QL (8/28)DUAVEE 4 PA; QL (30/30)errin 2estradiol oral 2 PAestradiol, parche transdérmico quincenal

2 PA; QL (8/28)

estradiol, parche transdérmico semanal

2 PA; QL (4/28)

estradiol, crema vaginal 4estradiol, comprimidos vaginales

4 QL (18/28)

valerato de estradiol, aceite intramuscular, 20 mg/ml, 40 mg/ml

4

ESTRING 4 QL (1/90)fyavolv 3 PAheather 2caproato de hidroxiprogesterona

5 PA; NDS

incassia 2jencycla 2lyza 2medroxiprogesterona, suspensión intramuscular

4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

69



enpresse 2enskyce 2estarylla 2diacetato de etinodiol-etinilestradiol

2

falmina (28) 2fayosim 2feminor 2gianvi (28) 2hailey 2hailey 24 fe 2hailey fe 1.5/30 (28) 2hailey fe 1/20 (28) 2introvale 2isibloom 2jaimiess 2jasmiel (28) 2jolessa 2juleber 2junel 1.5/30 (21) 2junel 1/20 (21) 2junel fe 1.5/30 (28) 2junel fe 1/20 (28) 2junel fe 24 2kaitlib fe 2kalliga 2kariva (28) 2kelnor 1/35 (28) 2kelnor 1-50 2kurvelo (28) 2l norgest/e.estradiol-e.estrad 2larin 1.5/30 (21) 2larin 1/20 (21) 2larin 24 fe 2larin fe 1.5/30 (28) 2larin fe 1/20 (28) 2

aubra eq 2aurovela 1.5/30 (21) 2aurovela 1/20 (21) 2aurovela 24 fe 2aurovela fe 1.5/30 (28) 2aurovela fe 1-20 (28) 2aviane 2ayuna 2azurette (28) 2balziva (28) 2bekyree (28) 2blisovi 24 fe 2blisovi fe 1.5/30 (28) 2blisovi fe 1/20 (28) 2briellyn 2camrese 2camrese lo 2caziant (28) 2charlotte 24 fe 2chateal (28) 2chateal eq (28) 2cryselle (28) 2cyclafem 1/35 (28) 2cyclafem 7/7/7 (28) 2cyred 2cyred eq 2dasetta 1/35 (28) 2dasetta 7/7/7 (28) 2daysee 2desog-e.estradiol/e.estradiol 2desogestrel-etinilestradiol 2drospirenona-e.estradiol-lm.fa 2drospirenona-etinilestradiol 2elinest 2ELLA 3emoquette 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

70



nortrel 0.5/35 (28) 2nortrel 1/35 (21) 2nortrel 1/35 (28) 2nortrel 7/7/7 (28) 2ocella 2orsythia 2philith 2pimtrea (28) 2pirmella 2portia 28 2previfem 2reclipsen (28) 2rivelsa 2setlakin 2simliya (28) 2simpesse 2sprintec (28) 2sronyx 2syeda 2tarina 24 fe 2tarina fe 1/20 (28) 2tarina fe 1-20 eq (28) 2tilia fe 2tri femynor 2tri-estarylla 2tri-legest fe 2tri-linyah 2tri-lo-estarylla 2tri-lo-marzia 2tri-lo-mili 2tri-lo-sprintec 2tri-mili 2tri-previfem (28) 2tri-sprintec (28) 2trivora (28) 2tri-vylibra 2

larissia 2layolis fe 2leena 28 2lessina 2levonest (28) 2levonorgestrel-etinilestradiol 2levonorg-etetinilestradiol trifásico

2

levora-28 2lillow (28) 2lojaimiess 2loryna (28) 2low-ogestrel (28) 2lo-zumandimine (28) 2lutera (28) 2marlissa (28) 2melodetta 24 fe 2mibelas 24 fe 2microgestin 1.5/30 (21) 2microgestin 1/20 (21) 2microgestin fe 1.5/30 (28) 2microgestin fe 1/20 (28) 2mili 2mono-linyah 2necon 0.5/35 (28) 2nikki (28) 2noret.-etinilestradiol/hierro 2noretisterona ac-etinilestradiol, comprimidos orales, 1-20 mg-mcg, 1.5-30 mg-mcg

2

noretisterona-etinilestradiol-hierro, comprimidos orales, 1 mg-20 mcg (21)/75 mg (7), 1.5 mg-30 mcg (21)/75 mg (7)

2

noretisterona-etinilestradiol-hierro, comprimidos orales masticables

2

norgestimato-etinilestradiol 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

71



neo-polycin 2ofloxacina oftálmica (ojos) 2ofloxacina ótica (oídos) 2polycin 2polimixina b sulfato de trimetoprima

2

tobramicina 2TOBREX, POMADA OFTÁLMICA (OJOS)

4

ANTIVÍRICOStrifluridina 3ZIRGAN 3BETABLOQUEANTESbetaxolol ofálmico (ojos) 3carteolol 2levobunolol, gotas oftálmicas (ojos), 0.5%

1

maleato de timolol, gotas oftálmicas (ojos)

1

TIMOLOL MALEATE, SOLUCIÓN GELIFICANTE OFTÁLMICA (OJOS)

4

PRODUCTOS OFTALMOLÓGICOS VARIOSatropina, gotas oftálmicas (ojos)

3

azalastina oftálmica (ojos) 2BLEPHAMIDE 3BLEPHAMIDE S.O.P. 3cromoglicato oftálmica (ojos) 2CYSTARAN 5 PA; QL (60/28);

NDSepinastina 3EYLEA 5 PA; NDSLACRISERT 4olopatadina oftálmica (ojos) 3PAZEO 3PHOSPHOLINE IODIDE 4

tri-vylibra lo 2tydemy 2velivet, régimen trifásico (28) 2vienva 2viorele (28) 2volnea (28) 2vyfemla (28) 2vylibra 2wera (28) 2wymzya fe 2zarah 2zovia 1/35e (28) 2zumandimine (28) 2

OFTALMOLOGÍA

ANTIBIÓTICOSak-poly-bac 2AZASITE 3bacitracina oftálmica (ojos) 2bacitracina-polimixina b-oftálmica (ojos)

2

BESIVANCE 4CILOXAN, POMADA OFTÁLMICA (OJOS)

3

clorhidrato de ciprofloxacina oftálmico (ojos)

2

eritromicina oftálmica (ojos) 2gentak, pomada oftálmica (ojos)

2

gentamicina, gotas oftálmicas (ojos)

2

moxifloxacina, gotas oftálmicas (ojos)

3

NATACYN 3neomicina-bacitracina-polimixina

2

neomicina-polimixina-gramicidina

2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

72



neomicina-polimixina b-dexametasona

2

neomicina-polimixina-hc oftálmica (ojos)

2

neo-polycin hc 3PRED-G 3PRED-G S.O.P. 3TOBRADEX, POMADA OFTÁLMICA (OJOS)

3

tobramicina-dexametasona 3ZYLET 3ESTEROIDESfosfato sódico de dexametasona oftálmico (ojos)

2

DUREZOL 3fluorometolona 3INVELTYS 4LOTEMAX 4LOTEMAX SM 4PRED MILD 3acetato de prednisolona 3fosfato sódico de prednisolona oftálmico (ojos)

1

AGENTES SIMPATICOMIMÉTICOSALPHAGAN P, GOTAS OFTÁLMICAS (OJOS), 0.1%

4

apraclonidina 3brimonidina, gotas oftálmicas (ojos), 0.15%

3

brimonidina, gotas oftálmicas (ojos), 0.2%

2

SISTEMA RESPIRATORIO Y ALERGIA

AGENTES ANTIHISTAMÍNICOS/ANTIALÉRGICOSdesloratadina, comprimidos orales

2

clorhidrato de difenhidramina, solución inyectable, 50 mg/ml

4

clorhidrato de pilocarpina, gotas oftálmicas (ojos), 1%, 2%, 4%

3

RESTASIS 3 QL (60/30)RESTASIS MULTIDOSIS 3 QL (11/30)sulfacetamida sódica, gotas oftálmicas (ojos)

2

sulfacetamida-prednisolona 2XIIDRA 3 QL (60/30)AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOSbromfenaco 4diclofenaco sódico oftálmico (ojos)

2

flurbiprofeno sódico 2ketorolaco oftálmico (ojos) 2PROLENSA 3MEDICAMENTOS ORALES PARA EL GLAUCOMAacetazolamida 3acetazolamida sódica 4metazolamida 4OTROS MEDICAMENTOS PARA EL GLAUCOMAAZOPT 3bimatoprost oftálmico (ojos) 2 QL (5/30)COMBIGAN 3dorzolamida 2dorzolamida-timolol 2latanoprost 2LUMIGAN, GOTAS OFTÁLMICAS (OJOS), 0.01%

3

RHOPRESSA 4 STROCKLATAN 4 STSIMBRINZA 4TRAVATAN Z 3travoprost 3ZIOPTAN (PF) 4 QL (30/30)COMBINACIONES DE ESTEROIDES-ANTIBIÓTICOSneomicina-bacitracina-polimixina-hc

3



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

73



sulfato de albuterol, jarabe oral 2sulfato de albuterol, comprimidos orales

3

sulfato de albuterol, comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas

2

ambrisentán 5 PA; QL (30/30); NDS

ANORO ELLIPTA 3 QL (60/30)ARNUITY ELLIPTA 3 QL (30/30)ATROVENT HFA 4 QL (25.8/30)bosentán 5 PA; QL (60/30);

NDSBREO ELLIPTA 3 QL (60/30)BROVANA 4 B/D PAbudesonida para inhalar 4 B/D PACINRYZE 5 PA; QL (20/30);

NDSCOMBIVENT RESPIMAT 3 QL (8/30)cromoglicato para inhalar 2 B/D PA; QL

(240/30)DALIRESP 4 PA; QL (30/30)ESBRIET, CÁPSULAS ORALES

5 PA; QL (270/30); NDS

ESBRIET, COMPRIMIDOS ORALES, 267 MG

5 PA; QL (270/30); NDS

ESBRIET, COMPRIMIDOS ORALES, 801 MG

5 PA; QL (90/30); NDS

FLOVENT DISKUS PARA INHALAR, BLÍSTER CON DISPOSITIVO, 100 MCG/ACTIVACIÓN, 50 MCG/ACTIVACIÓN

3 QL (60/30)

FLOVENT DISKUS PARA INHALAR, BLÍSTER CON DISPOSITIVO, 250 MCG/ACTIVACIÓN

3 QL (240/30)

FLOVENT, INHALADOR EN AEROSOL DE HFA, 110 MCG/ACTIVACIÓN

3 QL (12/30)

epinefrina, autoinyector para inyección

2 QL (2/30)

epinefrina, solución inyectable, 1 mg/ml

4

EPIPEN 3 QL (2/30)EPIPEN 2-PAK 3 QL (2/30)EPIPEN JR 3 QL (2/30)EPIPEN JR 2-PAK 3 QL (2/30)clorhidrato de hidroxizina, comprimidos orales

3 PA

levocetirizina, solución oral 4 QL (300/30)levocetirizina, comprimidos orales

2 QL (120/30)

prometazina oral 2 PAprometazina, supositorio rectal, 12.5 mg, 25 mg

4

promethegan, supositorio rectal, 25 mg, 50 mg

4

AGENTES PULMONARESacetilcisteína 3 B/D PAADEMPAS 5 PA; QL (90/30);

NDSADVAIR DISKUS 3 QL (60/30)ADVAIR HFA 3 QL (12/30)sulfato de albuterol para inhalar, inhalador en aerosol de hfa, 90 mcg/activación (genérico de ProAir)

4 QL (17/30)

ALBUTEROL SULFATE INHALATION, INHALADOR EN AEROSOL DE HFA, 90 MCG/ACTIVACIÓN (GENÉRICO DE PROVENTIL)

4 QL (13.4/30)

sulfato de albuterol para inhalar, inhalador en aerosol de hfa, 90 mcg/activación (genérico de Ventolin)

4 QL (36/30)

sulfato de albuterol para inhalar, solución para nebulización

2 B/D PA



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

74



PULMICORT 4 B/D PAPULMOZYME 5 B/D PA; QL

(150/30); NDSRUCONEST 5 PA; QL (8/30); NDSSEREVENT DISKUS 3 QL (60/30)sildenafil (hipertensión arterial pulmonar), comprimidos orales

3 PA; QL (90/30)

terbutalina 4THEO-24 4teofilina, comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas

3

teofilina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas

3

TRACLEER, COMPRIMIDOS ORALES PARA SUSPENSIÓN

5 PA; NDS

TRELEGY ELLIPTA 3 QL (60/30)VENTAVIS 5 PA; QL (270/30);

NDSVENTOLIN HFA 4 QL (36/30)XHANCE 4 ST; QL (16/30)XOLAIR, SOL. PARA RECONST. SUBCUTÁNEA

5 PA; QL (6/28); NDS

XOLAIR, JERINGA SUBCUTÁNEA

5 PA; QL (5/28); NDS

XOPENEX 4 B/D PAXOPENEX CONCENTRADO 4 B/D PAYUPELRI 4 B/D PAzafirlukast 3 QL (60/30)

UROLÓGICOS

ANTICOLINÉRGICOS/ANTIESPASMÓDICOSdarifenacina 4flavoxato 2MYRBETRIQ, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 25 MG

3 QL (60/30)


3 QL (24/30)


3 QL (10.6/30)

flunisolida, rociador nasal no aerosol, 25 mcg (0.025%)

3 QL (50/30)

propionato de fluticasona nasal 2 QL (16/30)icatibanto 5 PA; QL (18/30);

NDSINCRUSE ELLIPTA 3 QL (30/30)bromuro de ipratropio para inhalar

2 B/D PA

ipratropio-albuterol 2 B/D PAKALYDECO 5 PA; QL (60/30);

NDSclorhidrato de levalbuterol 4 B/D PAtartrato de levalbuterol 3 QL (30/30)metaproterenol, jarabe oral 3mometasona nasal 3 QL (34/30)montelukast, paquete de gránulos orales

3 QL (30/30)

montelukast, comprimidos orales

2 QL (30/30)

montelukast, comprimidos orales masticables

2 QL (30/30)

OFEV 5 PA; QL (60/30); NDS

OPSUMIT 5 PA; QL (30/30); NDS

ORKAMBI, PAQUETE DE GRÁNULOS ORALES

5 PA; QL (56/28); NDS

ORKAMBI, COMPRIMIDOS ORALES

5 PA; QL (120/30); NDS

PERFOROMIST 3 B/D PA; QL (120/30)

PROAIR HFA 3 QL (17/30)PROAIR RESPICLICK 3 QL (2/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

75



KLOR-CON 10 3KLOR-CON 8 3klor-con m10 1klor-con m20 1solución de lactato sódico compuesta intravenosa

4 B/D PA

MAGNESIUM SULFATE IN D5W, INFUSIÓN SECUNDARIA INTRAVENOSA, 1 GRAMO/100 ML

4 B/D PA

sulfato de magnesio en agua 4 B/D PAsulfato de magnesio inyectable 4 B/D PANORMOSOL-R 4 B/D PANORMOSOL-R IN DEXTROSE 5%

4 B/D PA

PHOSLYRA 4POTASSIUM CHLORID-D5-0.45% NACL, SOLUCIÓN PARENTERAL INTRAVENOSA, 10 MEQ/L, 20 MEQ/L, 40 MEQ/L

4 B/D PA

cloruro de potasio en d5-nacl al 0.45%, solución parenteral intravenosa, 30 meq/l

4 B/D PA

cloruro de potasio en nacl al 0.9%, solución parenteral intravenosa, 20 meq/l, 40 meq/l

4 B/D PA

cloruro de potasio en dext. al 5%, solución parenteral intravenosa, 20 meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l

4 B/D PA

cloruro de potasio en lr-d5 4 B/D PAcloruro de potasio en agua, infusión secundaria intravenosa

4 B/D PA

cloruro de potasio intravenoso 4 B/D PAcloruro de potasio, cápsulas orales, liberación prolongada

2

cloruro de potasio, líquido oral 4cloruro de potasio, paquete oral 2

MYRBETRIQ, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 50 MG

3 QL (30/30)

cloruro de oxibutinina, jarabe oral

1 QL (600/30)

cloruro de oxibutinina, comprimidos orales

1

cloruro de oxibutinina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas

2 QL (60/30)

solifenacina 2 QL (30/30)tolterodina, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas

3 QL (30/30)

tolterodina, comprimidos orales 3TOVIAZ 3 QL (30/30)TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB)alfuzosina 2 QL (30/30)dutasterida 2 QL (30/30)dutasterida-tamsulosina 4 QL (30/30)finasterida, comprimidos orales, 5 mg

2 QL (30/30)

tamsulosina 2 QL (60/30)AGENTES UROLÓGICOS VARIOScloruro de betanecol 2CYSTAGON 4ELMIRON 4K-PHOS ORIGINAL 4citrato de potasio 4RENACIDIN, SOLUCIÓN DE IRRIGACIÓN, 1980.6 MG-59.4 MG-980.4 MG/30 ML

4

VITAMINAS, HEMATÍNICOS/ELECTROLITOS

ELECTROLITOSacetato de calcio (aglutinante de fosfato)

2

klor-con 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

76



CLINIMIX 5%-D20W (SIN SULFITOS)

4 B/D PA

CLINIMIX E 4.25%/D10W, SIN SULFITOS

4 B/D PA

CLINISOL SF 15% 4 B/D PAelectrolitos-48 en d5w 4 B/D PAFREAMINE HBC 6.9% 4 B/D PAfreamine iii 10% 4 B/D PAHEPATAMINE 8% 4 B/D PAINTRALIPID, EMULSIÓN INTRAVENOSA, 20%, 30%

4 B/D PA

KABIVEN 4 B/D PANEPHRAMINE 5.4% 4 B/D PANORMOSOL-M IN DEXTROSE 5%

4 B/D PA

NORMOSOL-R PH 7.4 4 B/D PANUTRILIPID 4 B/D PAPERIKABIVEN 4 B/D PAPLENAMINE 4 B/D PAPREMASOL 10% 4 B/D PAPROCALAMINE 3% 4 B/D PAPROSOL 20% 4 B/D PATRAVASOL 10% 4 B/D PATROPHAMINE 10% 4 B/D PAVITAMINAS/HEMATÍNICOSfluoruro (de sodio), comprimidos orales

1

fluoruro (de sodio), comprimidos orales masticables, 1 mg (2.2 mg de fluoruro de sodio)

1

VITAMINAS PRENATALES, COMPRIMIDOS ORALES

3

cloruro de potasio, comprimidos orales, liberación prolongada

1

cloruro de potasio, comprimidos orales, liberación prolongada, partículas/cristales

1

cloruro de potasio-nacl al 0.45%

4 B/D PA

POTASSIUM CHLORIDE-D5-0.2% NACL, SOLUCIÓN PARENTERAL INTRAVENOSA, 20 MEQ/L

4 B/D PA

cloruro de potasio-d5-nacl al 0.2%, solución parenteral intravenosa, 30 meq/l, 40 meq/l

4 B/D PA

cloruro de potasio-d5-nacl al 0.3%, solución parenteral intravenosa, 20 meq/l

4 B/D PA

POTASSIUM CHLORIDE-D5-0.9% NACL

4 B/D PA

solución de lactato sódico compuesta intravenosa

4 B/D PA

bicarbonato de sodio, jeringa intravenosa, 10 meq/10 ml (8.4%), 7.5% (0.9 meq/ml), 8.4% (1 meq/ml)

4

cloruro de sodio al 0.45%, solución parenteral intravenosa

4

cloruro de sodio al 3% 4cloruro de sodio al 5% 4cloruro de sodio intravenoso 4TPN ELECTROLYTES 4 B/D PAPRODUCTOS NUTRICIONALES VARIOSAMINOSYN II 10% 4 B/D PAAMINOSYN II 15% 4 B/D PAAMINOSYN-PF 7% (SIN SULFITOS)

4 B/D PA

CLINIMIX 5%/D15W, SIN SULFITOS

4 B/D PA

CLINIMIX 4.25%/D10W, SIN SULFITOS

4 B/D PA



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

77

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

Aabacavir, comprimidos orales . . . . . . . 22abacavir-lamivudina . . . . . . . . . . . . . . . 22abacavir-lamivudina-zidovudina . . . . 22abacavir, solución oral . . . . . . . . . . . . . 22ABELCET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ABILIFY MAINTENA . . . . . . . . . . . . . . . 43abiraterona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ABRAXANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29acamprosato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55acarbosa, comprimidos orales, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58acarbosa, comprimidos orales, 100 mg, 25 mg . . . . . . . . . . . . . 58acebutolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48acetaminofeno-codeína, comprimidos orales, 300-15 mg, 300-30 mg . . . . . . . . . . . . . 40acetaminofeno-codeína, comprimidos orales, 300-60 mg . . . . 40acetaminofeno-codeína, solución oral, 120-12 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . . . . 40acetaminofeno-codeína, solución oral, 120 mg-12 mg/5 ml (5 ml), 300 mg-30 mg/12.5 ml . . . . . . . . . . . . . 40acetato de calcio (aglutinante de fosfato) . . . . . . . . . . . . 75acetato de metilprednisolona . . . . . . . 57acetato de noretisterona . . . . . . . . . . . 68acetato de noretisterona- etinilestradiol, comprimidos orales, 0.5-2.5 mg-mcg . . . . . . . . . . . . 68acetato de octreotida, solución inyectable, 1,000 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 500 mcg/ml . . . 33acetato de octreotida, solución inyectable, 50 mcg/ml . . . . . . . . . . . . . . 33acetato de prednisolona . . . . . . . . . . . 72acetazolamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72acetazolamida sódica . . . . . . . . . . . . . . 72acetilcisteína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73acetónido de fluocinolona, aceite . . . 57

acetónido de triamcinolona, crema tópica, 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . 55acetónido de triamcinolona, crema tópica, 0.025%, 0.5% . . . . . . . . 55acetónido de triamcinolona inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58acetónido de triamcinolona, loción tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55acetónido de triamcinolona, pomada tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55aciclovir, cápsulas orales . . . . . . . . . . . 22aciclovir, comprimidos orales . . . . . . . 22aciclovir, crema tópica . . . . . . . . . . . . . 53aciclovir, pomada tópica. . . . . . . . . . . . 53aciclovir sódico, solución intravenosa 22aciclovir, suspensión oral, 200 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ácido acético ótico (oído) . . . . . . . . . . . 57ácido aminocaproico oral . . . . . . . . . . . 51ácido fenofíbrico (colina), cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec), 45 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ácido fenofíbrico (colina), cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec), 135 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ácido tranexámico oral . . . . . . . . . . . . . 68ácido valproico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ácido valproico (como sal sódica), solución oral . . . . 38ácido zoledrónico-manitol-agua, infusión secundaria intravenosa, 5 mg/100 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ácido zoledrónico, solución intravenosa . . . . . . . . . . . . . . . 62acitretina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ACTHIB (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65ACTIMMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64ADACEL (TDAP ADOLESC./ADULTOS) (PF) . 65adefovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ADEMPAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73ADVAIR DISKUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73ADVAIR HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

AFINITOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29AFINITOR DISPERZ . . . . . . . . . . . . . . . 29afirmelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68agua para irrigación, estéril . . . . . . . . 57AGUJAS, INSULINA DES., DE SEGURIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60AIMOVIG, AUTOINYECTOR . . . . . . . 39ak-poly-bac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71ala-cort, crema tópica, 1% . . . . . . . . . 54albendazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ALBUTEROL SULFATE INHALATION, INHALADOR EN AEROSOL DE HFA, 90 MCG/ACTIVACIÓN (GENÉRICO DE PROVENTIL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73alclometasona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ALDURAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ALECENSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29alendronato, comprimidos orales, 10 mg, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . 67alendronato, comprimidos orales, 35 mg, 70 mg . . . . . . . . . . . . . . 67alfuzosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75ALIMTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ALINIA, COMPRIMIDOS ORALES . 26ALINIA, SUSPENSIÓN ORAL PARA RECONSTITUCIÓN . . . . . . . . . 26ALIQOPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29aliskireno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ALKERAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29alopurinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66ALORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68alosetrón, comprimidos orales, 0.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62alosetrón, comprimidos orales, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62ALPHAGAN P, GOTAS OFTÁLMICAS (OJOS), 0.1% . . . . . . . 72alprazolam, comprimidos de desintegración oral, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43alprazolam, comprimidos de desintegración oral, 2 mg . . . . . . . . . . 43

78



ARANESP (EN POLISORBATO), JERINGA INYECTABLE, 100 MCG/0.5 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64ARANESP (EN POLISORBATO), JERINGA INYECTABLE, 150 MCG/0.3 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64ARANESP (EN POLISORBATO), JERINGA INYECTABLE, 200 MCG/0.4 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65ARANESP (EN POLISORBATO), JERINGA INYECTABLE, 300 MCG/0.6 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65ARANESP (EN POLISORBATO), JERINGA INYECTABLE, 500 MCG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65ARANESP (EN POLISORBATO), SOLUCIÓN INYECTABLE, 25 MCG/ML, 40 MCG/ML . . . . . . . . . . 64ARANESP (EN POLISORBATO), SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 300 MCG/ML, 60 MCG/ML . . . . . . . . . 64ARCALYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65ARIKAYCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26aripiprazol, comprimidos de desintegración oral . . . . . . . . . . . . . 43aripiprazol, comprimidos orales . . . . . 43aripiprazol, solución oral . . . . . . . . . . . 43ARISTADA INITIO . . . . . . . . . . . . . . . . . 43ARISTADA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, LIBERACIÓN PROLONGADA, JERINGA, 1,064 MG/3.9 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43ARISTADA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, LIBERACIÓN PROLONGADA, JERINGA, 441 MG/1.6 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43ARISTADA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, LIBERACIÓN PROLONGADA, JERINGA, 662 MG/2.4 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43ARISTADA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, LIBERACIÓN PROLONGADA, JERINGA, 882 MG/3.2 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43armodafinil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

amoxicilina-clavulanato de pot., comprimidos orales masticables . . . . 28amoxicilina-clavulanato de pot., suspensión oral para reconstitución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28amoxicilina, comprimidos orales . . . . 28amoxicilina, comprimidos orales masticables, 125 mg, 250 mg . . . . . . 28amoxicilina, suspensión oral para reconstitución . . . . . . . . . . . . . . . . 28ampicilina, cápsulas orales, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ampicilina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ampicilina-sulbactam . . . . . . . . . . . . . . 28ANADROL-50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61anagrelida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55anastrozol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29anfotericina b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ANORO ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73APOKYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38apraclonidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72aprepitant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62apri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68APRISO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62APTIOM, COMPRIMIDOS ORALES, 200 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 36APTIOM, COMPRIMIDOS ORALES, 400 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 36APTIOM, COMPRIMIDOS ORALES, 600 MG, 800 MG . . . . . . . . 36APTIVUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22APTIVUS (CON VITAMINA E) . . . . . . 22ARALAST NP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55aranelle (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68ARANESP (EN POLISORBATO), JERINGA INYECTABLE, 10 MCG/0.4 ML, 40 MCG/0.4 ML . . . 64ARANESP (EN POLISORBATO), JERINGA INYECTABLE, 25 MCG/0.42 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65ARANESP (EN POLISORBATO), JERINGA INYECTABLE, 60 MCG/0.3 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

alprazolam, comprimidos orales, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . 43alprazolam, comprimidos orales, 2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43altavera (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68ALUNBRIG, COMPRIMIDOS ORALES, 30 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ALUNBRIG, COMPRIMIDOS ORALES, 180 MG, 90 MG . . . . . . . . . 29ALUNBRIG, COMPRIMIDOS ORALES, PAQUETE DOSIFICADO 29alyacen 1/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68alyacen 7/7/7 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . 68AMBISOME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ambrisentán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73amethia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68amethia lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68amethyst (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68amikacina, solución inyectable, 1,000 mg/4 ml, 500 mg/2 ml . . . . . . . . 26amilorida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48amilorida-hidroclorotiazida . . . . . . . . . 48AMINOSYN II 10% . . . . . . . . . . . . . . . . 76AMINOSYN II 15% . . . . . . . . . . . . . . . . 76AMINOSYN-PF 7% (SIN SULFITOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76amiodarona oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48amiodarona, solución intravenosa . . 48AMITIZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62amitriptilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43amlodipina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48amlodipina-benazepril . . . . . . . . . . . . . 48amlodipina-valsartán . . . . . . . . . . . . . . . 48amlodipina-valsartán-HCTZ . . . . . . . . 48amnesteem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53amoxapina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43amoxicilina, cápsulas orales . . . . . . . . 28amoxicilina-clavulanato de pot., comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 28amoxicilina-clavulanato de pot., comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas . . . . . . . . . . . . . . 28

79



BALVERSA, COMPRIMIDOS ORALES, 3 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30BALVERSA, COMPRIMIDOS ORALES, 4 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30BALVERSA, COMPRIMIDOS ORALES, 5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30balziva (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69BANZEL, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36BANZEL, SUSPENSIÓN ORAL . . . . 36BAQSIMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58BARACLUDE, SOLUCIÓN ORAL . . 22BAVENCIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30BAXDELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28BCG (PF), VACUNA CON VIRUS VIVOS . . . . . . . . . . . . . . . 65BD, AGUJA PARA LAPICERA . . . . . . 58bekyree (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69BELSOMRA, COMPRIMIDOS ORALES, 5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43BELSOMRA, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG, 15 MG, 20 MG . . . 43benazepril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48benazepril-hidroclorotiazida . . . . . . . . 48BENDEKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30BENLYSTA, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 120 MG . . . . . . . . . . 67BENLYSTA, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 400 MG . . . . . . . . . . 67benzatropina inyectable . . . . . . . . . . . . 38benzatropina oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38BESIVANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71BESPONSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30betametasona, aumentada . . . . . . . . . 54BETASERON, KIT PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA . . . . . . . 65betaxolol ofálmico (ojos) . . . . . . . . . . . 71betaxolol oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48bexaroteno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30BEXSERO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65bicalutamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

AVASTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30aviane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69avita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53AVONEX, KIT DE JERINGA INTRAMUSCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . 65AVONEX, KIT DE LAPICERA PARA INYECCIÓN INTRAMUSCULAR . . . 65AVSOLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ayuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69AYVAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30azalastina oftálmica (ojos) . . . . . . . . . . 71AZASAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30AZASITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71azatioprina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30azatioprina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . 30azelastina nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57azitromicina, comprimidos orales, 250 mg, 250 mg (paquete de 6), 500 mg, 500 mg (paquete de 3) . . . . 25azitromicina, comprimidos orales, 600 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25azitromicina intravenosa . . . . . . . . . . . 25azitromicina, paquete oral . . . . . . . . . . 25azitromicina, suspensión oral para reconstitución . . . . . . . . . . . . 25AZOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72aztreonam, sol. para reconst. inyect., 1 gramo . . . . . . . . . . . 26aztreonam, sol. para reconst. inyect., 2 gramos . . . . . . . . . . 26azurette (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Bbacitracina intramuscular . . . . . . . . . . . 26bacitracina oftálmica (ojos) . . . . . . . . . 71bacitracina-polimixina b- oftálmica (ojos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71baclofeno, comprimidos orales, 10 mg, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . 40baclofeno, comprimidos orales, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40balsalazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

ARNUITY ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . 73ARSENIC TRIOXIDE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1 MG/ML . . . . . . . . . 29ascomp con condeína . . . . . . . . . . . . . 40ashlyna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68aspirina-dipiridamol . . . . . . . . . . . . . . . . 51ASTAGRAF XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30atazanavir, cápsulas orales, 150 mg 22atazanavir, cápsulas orales, 200 mg 22atazanavir, cápsulas orales, 300 mg 22atenolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48atenolol-clortalidona . . . . . . . . . . . . . . . 48ATGAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65atomoxetina, cápsulas orales, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg . . . . . . . 43atomoxetina, cápsulas orales, 100 mg, 60 mg, 80 mg . . . . . . . . . . . . . 43atorvastatina, comprimidos orales, 10 mg, 20 mg, 80 mg . . . . . . . 51atorvastatina, comprimidos orales, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51atovacuona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26atovacuona-proguanil . . . . . . . . . . . . . . 26ATRIPLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22atropina, gotas oftálmicas (ojos) . . . . 71atropina, jeringa inyectable, 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml . . . . . . . . . . . . . 62atropina, solución inyectable, 0.4 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62ATROVENT HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73aubra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68aubra eq . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69aurovela 1.5/30 (21) . . . . . . . . . . . . . . . 69aurovela 1/20 (21) . . . . . . . . . . . . . . . . . 69aurovela 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69aurovela fe 1.5/30 (28) . . . . . . . . . . . . . 69aurovela fe 1-20 (28) . . . . . . . . . . . . . . 69AURYXIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55AUSTEDO, COMPRIMIDOS ORALES, 6 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39AUSTEDO, COMPRIMIDOS ORALES, 12 MG, 9 MG . . . . . . . . . . . . 39

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butorfanol, solución inyectable, 1 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 42butorfanol, solución inyectable, 2 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 42BYDUREON BCISE . . . . . . . . . . . . . . . 58BYDUREON, SUBCUTÁNEO EN LAPICERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58BYSTOLIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Ccabergolina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61CABOMETYX, COMPRIMIDOS ORALES, 20 MG, 60 MG . . . . . . . . . . 30calcipotrieno, crema tópica . . . . . . . . . 52calcipotrieno, cuero cabelludo . . . . . . 52calcipotrieno, pomada tópica . . . . . . . 52calcitonina (salmón) . . . . . . . . . . . . . . . 61calcitriol oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61calcitriol, solución intravenosa, 1 mcg/ml . . . . . . . . . . . . . 61calcitriol tópico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52CALQUENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30camila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68camrese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69camrese lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69candesartán, comprimidos orales, 16 mg, 4 mg, 8 mg . . . . . . . . . 49candesartán, comprimidos orales, 32 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49candesartán-hidroclorotiazida . . . . . . 49CAPASTAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26CAPLYTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44CAPRELSA, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 30CAPRELSA, COMPRIMIDOS ORALES, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 30caproato de hidroxiprogesterona . . . 68CARAFATE, SUSPENSIÓN ORAL . 64CARBAGLU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55carbamazepina, cápsulas orales, liberación prolongada, multifase, 12 horas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

bromuro de piridostigmina, jarabe oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40BROVANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73BRUKINSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30budesonida, cápsulas orales, liberación retardada y prolongada . . 63budesonida, comprimidos orales, liberación retardada y prolongada . . 63budesonida para inhalar . . . . . . . . . . . 73bumetanida inyectable . . . . . . . . . . . . . 49bumetanida oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49buprenorfina-naloxona, comprimidos sublinguales . . . . . . . . . . 42buprenorfina-naloxona, película sublingual, 2-0.5 mg, 4-1 mg, 8-2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42buprenorfina-naloxona, película sublingual, 12-3 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 42buprenorfina, parche transdérmico semanal, 7.5 mcg/hora . . . . . . . . . . . . . 40BUPRENORPHINE, PARCHE TRANSDÉRMICO SEMANAL, 10 MCG/HORA, 15 MCG/HORA, 20 MCG/HORA, 5 MCG/HORA . . . . . 40buspirona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44busulfán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30BUSULFEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30butalbital-acetaminof.-caf.-cod. . . . . . 40butalbital-acetaminofeno-caf., cápsulas orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40butalbital acetaminofeno-caf., comprimidos orales, 50-325-40 mg . 40butalbital-aspirina-cafeína, cápsulas orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40butalbital compuesto con codeína . . 40butirato de hidrocortisona, crema tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55butirato de hidrocortisona-emoliente . 55butirato de hidrocortisona, pomada tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55butirato de hidrocortisona, solución tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55butorfanol nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

bicarbonato de sodio, jeringa intravenosa, 10 meq/10 ml (8.4%), 7.5% (0.9 meq/ml), 8.4% (1 meq/ml) . 76BICILLIN L-A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28BIDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49BIKTARVY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22bimatoprost oftálmico (ojos) . . . . . . . . 72BINOSTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67bisoprolol-hidroclorotiazida . . . . . . . . . 49BLEPHAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71BLEPHAMIDE S.O.P. . . . . . . . . . . . . . . 71blisovi 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69blisovi fe 1.5/30 (28) . . . . . . . . . . . . . . . 69blisovi fe 1/20 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . 69BOOSTRIX TDAP . . . . . . . . . . . . . . . . . 65BORTEZOMIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30bosentán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73BOSULIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30BOTOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65BRAFTOVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30BREO ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73briellyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69BRILINTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51brimonidina, gotas oftálmicas (ojos), 0.2% . . . . . . . . . . . . . 72brimonidina, gotas oftálmicas (ojos), 0.15% . . . . . . . . . . . 72BRIVIACT, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36BRIVIACT, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . 36bromfenaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72bromocriptina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38bromuro de ipratropio para inhalar . . 74bromuro de ipratropio, rociador nasal no aerosol, 0.03% . . . . . . . . . . . 57bromuro de ipratropio, rociador nasal no aerosol, 42 mcg (0.06%) . . 57bromuro de piridostigmina, comprimidos orales, 60 mg . . . . . . . . . 40bromuro de piridostigmina, comprimidos orales, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

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CHANTIX, PAQUETE MENSUAL INICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . 57charlotte 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69chateal (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69chateal eq (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69CHEMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55CHORIONIC GONADOTROPIN, HUMANA INTRAMUSCULAR . . . . . . 61ciclobenzaprina, comprimidos orales, 10 mg, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . 40ciclodan, solución tópica . . . . . . . . . . . 54ciclofosfamida, cápsulas orales . . . . . 30ciclofosfamida, sol. para reconst. intravenosa . . . . . . . . . . 30ciclopirox, champú tópico . . . . . . . . . . 54ciclopirox, crema tópica . . . . . . . . . . . . 54ciclopirox, solución tópica . . . . . . . . . . 54ciclopirox, suspensión tópica . . . . . . . 54ciclosporina, cápsulas orales . . . . . . . 30ciclosporina intravenosa . . . . . . . . . . . 30ciclosporina modificada . . . . . . . . . . . . 30cilostazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51CILOXAN, POMADA OFTÁLMICA (OJOS) . . . . . . . . . . . . . . 71CIMDUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22cinacalcet, comprimidos orales, 30 mg, 60 mg . . . . . . . . . . . . . . 61cinacalcet, comprimidos orales, 90 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61CINRYZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73cipionato de testosterona, aceite intramuscular, 100 mg/ml, 200 mg/ml (1 ml) . . . . . . . 62CIPRODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ciprofloxacina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ciprofloxacina en dextrosa al 5% . . . 28CIPRO HC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57citalopram, comprimidos orales, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44citalopram, comprimidos orales, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

CEFAZOLIN IN DEXTROSE (ISO-OSM.), INFUSIÓN SECUNDARIA INTRAVENOSA, 2 GRAMOS/100 ML 25cefdinir, cápsulas orales. . . . . . . . . . . . 25cefdinir, suspensión oral para reconstitución . . . . . . . . . . . . . . . . 25cefepima en dextrosa, iso-osm. . . . . . 25cefepima inyectable . . . . . . . . . . . . . . . 25CEFEPIME IN DEXTROSE 5% . . . . . 25cefixima, cápsulas orales . . . . . . . . . . 25cefixima, suspensión oral para reconstitución . . . . . . . . . . . . . . . . 25ceflaclor, comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas . . . . 24cefotetan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25CEFOTETAN IN DEXTROSE, ISO-OSM.. . . . . . . . . . . . 25cefoxitina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25cefoxitina en dextrosa, iso-osm. . . . . 25cefpodoxima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25cefprozilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ceftazidima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25CEFTAZIDIME IN D5W . . . . . . . . . . . . 25ceftriaxona en dextrosa, iso-osm. . . . 25ceftriaxona intravenosa . . . . . . . . . . . . 25ceftriaxona, sol. para reconst. inyect., 1 gramo, 10 gramos, 2 gramos, 250 mg, 500 mg . . . . . . . . . 25CEFTRIAXONE, SOL. PARA RECONST. INYECT., 100 GRAMOS . 25cefuroxima axetilo, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 25cefuroxima sódica intravenosa . . . . . 25cefuroxima sódica, sol. para reconst. inyect., 750 mg . . . . . . . 25celecoxib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42CELONTIN, CÁPSULAS ORALES, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 36CEREZYME, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 400 UNIDADES . . . 61CHANTIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57CHANTIX, PAQUETE MENSUAL DE CONTINUACIÓN . . . 57

carbamazepina, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 36carbamazepina, comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas . . . . 36carbamazepina, comprimidos orales masticables . . . . . . . . . . . . . . . . . 36carbamazepina, suspensión oral, 100 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36carbidopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38carbidopa-levodopa, comprimidos de desintegración oral . . . . . . . . . . . . . 38carbidopa-levodopa, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 38carbidopa-levodopa, comprimidos orales, liberación prolongada . . . . . . . 38carbidopa-levodopa-entacapona . . . . 38CARBOMETYX, COMPRIMIDOS ORALES, 40 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30carbonato de litio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46CARNITOR INTRAVENOSO . . . . . . . 55carteolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71cartia xt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49carvedilol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49caspofungina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22CAYSTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26caziant (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69cefaclor, cápsulas orales . . . . . . . . . . . 24cefaclor, suspensión oral para reconstitución, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml . . . . . . . . . . 24cefadroxilo, cápsulas orales . . . . . . . . 24cefadroxilo, comprimidos orales . . . . 24cefadroxilo, suspensión oral para reconstitución, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml . . . . . . . . . . 24cefalexina, cápsulas orales, 250 mg, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25cefalexina, suspensión oral para reconstitución . . . . . . . . . . . . . . . . 25cefazolina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24cefazolina en dextrosa (iso-osm.), infusión secundaria intravenosa, 1 gramo/50 ml, 2 gramos/50 ml . . . . . 24

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clorhidrato de bupropión (agente para dejar de fumar) . . . . . . . 57clorhidrato de bupropión, comprimidos orales, 75 mg . . . . . . . . . 43clorhidrato de bupropión, comprimidos orales, 100 mg . . . . . . . 43clorhidrato de bupropión, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 150 mg . . . . . . 44clorhidrato de bupropión, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 300 mg . . . . . . 44clorhidrato de bupropión, comprimidos orales, liberación sostenida, 12 horas, 100 mg, 200 mg 44clorhidrato de bupropión, comprimidos orales, liberación sostenida, 12 horas, 150 mg . . . . . . . 44clorhidrato de ciprofloxacina, comprimidos orales, 100 mg . . . . . . . 28clorhidrato de ciprofloxacina, comprimidos orales, 250 mg, 500 mg, 750 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28clorhidrato de ciprofloxacina oftálmico (ojos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71clorhidrato de clindamicina . . . . . . . . . 26clorhidrato de clonidina, comprimidos orales, 0.1 mg, 0.2 mg . . . . . . . . . . . . . 49clorhidrato de clonidina, comprimidos orales, 0.3 mg . . . . . . . . 49clorhidrato de clonidina, comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas . . . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de difenhidramina, solución inyectable, 50 mg/ml . . . . . . 72clorhidrato de diltiazem, cápsulas orales, liberación prolongada, 12 horas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49clorhidrato de diltiazem, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49clorhidrato de diltiazem, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 420 mg . . . . . . . . . . . 49

clobazam, suspensión oral . . . . . . . . . 36clobetasol, champú tópico . . . . . . . . . . 54clobetasol, crema tópica . . . . . . . . . . . 54clobetasol, cuero cabelludo . . . . . . . . 54clobetasol-emoliente, crema tópica . 54clobetasol-emoliente, espuma tópica . 54clobetasol, espuma tópica . . . . . . . . . . 54clobetasol, gel tópico . . . . . . . . . . . . . . 54clobetasol, pomada tópica . . . . . . . . . 54CLOCORTOLONE PIVALATE . . . . . . 54clodan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54clomipramina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44clonazepam, comprimidos de desintegración oral, 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36clonazepam, comprimidos de desintegración oral, 1 mg . . . . . . . . . . 36clonazepam, comprimidos de desintegración oral, 2 mg . . . . . . . . . . 36clonazepam, comprimidos orales, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . 36clonazepam, comprimidos orales, 2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36clonidina, parche transdérmico semanal, 0.1 mg/24 horas, 0.2 mg/24 horas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49clonidina, parche transdérmico semanal, 0.3 mg/24 horas . . . . . . . . . . 49clopidogrel, comprimidos orales, 75 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51clopidogrel, comprimidos orales, 300 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51clorazepato dipotásico, comprimidos orales, 7.5 mg . . . . . . . . 44clorazepato dipotásico, comprimidos orales, 15 mg, 3.75 mg . . . . . . . . . . . . 44clorhidrato de amantadina . . . . . . . . . . 22clorhidrato de buprenorfina, jeringa inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40clorhidrato de buprenorfina, solución inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 40clorhidrato de buprenorfina sublingual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

citalopram, comprimidos orales, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44citalopram, solución oral . . . . . . . . . . . 44citrato de fentanilo, pastilla bucal con aplicador, 1,200 mcg, 1,600 mcg, 800 mcg . . . . . . . . . . . . . . . 40citrato de fentanilo, pastilla bucal con aplicador, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg . . . . . . . . . . . . . . . . . 41citrato de fentanilo (pf), jeringa intravenosa, 100 mcg/2 ml (50 mcg/ml) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40citrato de fentanilo (pf), solución inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 40citrato de potasio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75claravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53claritromicina, comprimidos orales . . 25claritromicina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas . . . . 25claritromicina, suspensión oral para reconstitución . . . . . . . . . . . . 25clindacin etz, paño tópico . . . . . . . . . . 53clindacin p . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53clindamicina en dextrosa al 5% . . . . . 26clindamicina pediátrica . . . . . . . . . . . . . 26CLINDAMYCIN EN CLORURO DE SODIO AL 0.9% . . . . . . . . . . . . . . . 26CLINDAMYCIN PHOSPHATE, GEL TÓPICO, UNA VEZ AL DÍA . . . . 53CLINIMIX, 4.25%/D5W, SIN SULFITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56CLINIMIX 4.25%/D10W, SIN SULFITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76CLINIMIX 5%/D15W, SIN SULFITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76CLINIMIX 5%-D20W (SIN SULFITOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76CLINIMIX E 4.25%/D10W, SIN SULFITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76CLINISOL SF 15% . . . . . . . . . . . . . . . . 76clobazam, comprimidos orales, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36clobazam, comprimidos orales, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

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clorpromazina inyectable . . . . . . . . . . . 44clorpromazina oral . . . . . . . . . . . . . . . . . 44clortalidona, comprimidos orales, 25 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . 49cloruro de betanecol . . . . . . . . . . . . . . . 75cloruro de oxibutinina, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 75cloruro de oxibutinina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas . . . . . . . . . . . . . . 75cloruro de oxibutinina, jarabe oral . . . 75cloruro de potasio, cápsulas orales, liberación prolongada . . . . . . . 75cloruro de potasio, comprimidos orales, liberación prolongada . . . . . . . 76cloruro de potasio, comprimidos orales, liberación prolongada, partículas/cristales . . . . . . . . . . . . . . . . . 76cloruro de potasio-d5-nacl al 0.2%, solución parenteral intravenosa, 30 meq/l, 40 meq/l . . . . . . . . . . . . . . . . . 76cloruro de potasio-d5-nacl al 0.3%, solución parenteral intravenosa, 20 meq/l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76cloruro de potasio en agua, infusión secundaria intravenosa . . . . 75cloruro de potasio en d5-nacl al 0.45%, solución parenteral intravenosa, 30 meq/l . . . . . . . . . . . . . . 75cloruro de potasio en dext. al 5%, solución parenteral intravenosa, 20 meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l . . . . . . . 75cloruro de potasio en lr-d5 . . . . . . . . . 75cloruro de potasio en nacl al 0.9%, solución parenteral intravenosa, 20 meq/l, 40 meq/l . . . . . . . . . . . . . . . . . 75cloruro de potasio intravenoso . . . . . . 75cloruro de potasio, líquido oral . . . . . . 75cloruro de potasio-nacl al 0.45% . . . . 76cloruro de potasio, paquete oral . . . . 75cloruro de sodio al 0.9%, intravenoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56cloruro de sodio al 0.45%, solución parenteral intravenosa . . . . . 76

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 36 mg, 36 mg (calificación bx) . . . . . . . . . . . . . 46clorhidrato de metoclopramida, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 63clorhidrato de metoclopramida, solución inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 63clorhidrato de metoclopramida, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63clorhidrato de ondansetrón, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 63clorhidrato de ondansetrón intravenoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63clorhidrato de ondansetrón (pf) . . . . . 63clorhidrato de ondansetrón, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63clorhidrato de paroxetina, comprimidos orales, 10 mg . . . . . . . . . 47clorhidrato de paroxetina, comprimidos orales, 20 mg . . . . . . . . . 47clorhidrato de paroxetina, comprimidos orales, 30 mg, 40 mg . 47clorhidrato de paroxetina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 12.5 mg . . . . . 47clorhidrato de paroxetina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 25 mg, 37.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47clorhidrato de pilocarpina, gotas oftálmicas (ojos), 1%, 2%, 4% . . . . . . 72clorhidrato de pilocarpina oral . . . . . . 56clorhidrato de ranitidina, comprimidos orales, 150 mg, 300 mg . . . . . . . . . . . . 64clorhidrato de ranitidina, jarabe oral . 64clorhidrato de selegilina . . . . . . . . . . . . 38clorhidrato de terbinafina oral . . . . . . . 22clorhidrato de ziprasidona . . . . . . . . . . 48clorhirato de palmitato de clindamicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26clorotiazida, comprimidos orales, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49clorotiazida sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

clorhidrato de diltiazem, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 49clorhidrato de diltiazem, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas . . . . . . . . . . . . . . 49clorhidrato de diltiazem intravenoso . 49clorhidrato de flufenazina, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 45clorhidrato de flufenazina, concentrado oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45clorhidrato de flufenazina, elixir oral . 45clorhidrato de flufenazina inyectable . 45clorhidrato de granisetrón intravenoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63clorhidrato de granisetrón oral . . . . . . 63clorhidrato de hidroxizina, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 73clorhidrato de imipramina . . . . . . . . . . 45clorhidrato de levalbuterol . . . . . . . . . . 74clorhidrato de lidocaína, gel para membrana mucosa . . . . . . . . 53clorhidrato de lidocaína, gel para membrana mucosa en aplicador . . . . 53clorhidrato de lidocaína, laringotraqueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53clorhidrato de lidocaína, solución inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 53clorhidrato de lidocaína, solución para membrana mucosa, 4% (40 mg/ml) . . . . . . . . . . . . 53clorhidrato de melfalán . . . . . . . . . . . . . 33clorhidrato de metilfenidato, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 46clorhidrato de metilfenidato, comprimidos orales, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46clorhidrato de metilfenidato, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 18 mg, 18 mg (calificación bx) . . . . . . . . . . . . . 46clorhidrato de metilfenidato, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 27 mg, 27 mg (calificación bx), 54 mg, 54 mg (calificación bx) . . . . . . . . . . . . . 46

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DAPTACEL (DTAP PEDIÁTRICA) (PF) . . . . . . . . . 66daptomicina, sol. para reconst. intravenosa, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . 26DAPTOMYCIN, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 350 MG . 26DARAPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26darifenacina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74DARZALEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30DARZALEX FASPRO . . . . . . . . . . . . . . 30dasetta 1/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69dasetta 7/7/7 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69daunorrubicina, solución intravenosa . 30DAURISMO, COMPRIMIDOS ORALES, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30DAURISMO, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 30daysee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69deblitane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68decanoato de flufenazina . . . . . . . . . . 45decanoato de haloperidol . . . . . . . . . . 45deferasirox, comprimidos orales . . . . 56DELESTROGEN, ACEITE INTRAMUSCULAR, 10 MG/ML . . . . . 68DELSTRIGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22demeclociclina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29DEMSER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49DENAVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53DEPEN TITRATABS . . . . . . . . . . . . . . . 67DEPO-ESTRADIOL . . . . . . . . . . . . . . . 68DEPO-MEDROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57DEPO-PROVERA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 400 MG/ML . . . 68DESCOVY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22desipramina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44desloratadina, comprimidos orales . . 72desmopresina inyectable . . . . . . . . . . . 61desmopresina oral . . . . . . . . . . . . . . . . . 61desmopresina, rociador nasal con bomba . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61desmopresina, rociador nasal no aerosol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

COPAXONE, JERINGA SUBCUTÁNEA, 40 MG/ML. . . . . . . . . 39COPIKTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30CORLANOR, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . 52cortisona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57CORTISPORIN-TC . . . . . . . . . . . . . . . . 57COSMEGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30COTELLIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30CREON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63CRESEMBA ORAL . . . . . . . . . . . . . . . . 22CRIXIVAN, CÁPSULAS ORALES, 200 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 22CRIXIVAN, CÁPSULAS ORALES, 400 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 22cromoglicato oftálmica (ojos) . . . . . . . 71cromoglicato oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63cromoglicato para inhalar . . . . . . . . . . 73cryselle (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69cyclafem 1/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . 69cyclafem 7/7/7 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . 69CYCLOSERINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26CYCLOSET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58CYRAMZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30cyred . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69cyred eq . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69CYSTADANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63CYSTAGON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75CYSTARAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Dd al 2.5%-cloruro de sodio al 0.45% . 56d al 5%-cloruro de sodio al 0.45% . . 56d al 5% y cloruro de sodio al 0.9% . . 56d al 10%-cloruro de sodio al 0.45% . 56dalfampridina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39DALIRESP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73danazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61dantroleno oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40dapsona oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

cloruro de sodio al 3% . . . . . . . . . . . . . 76cloruro de sodio al 5% . . . . . . . . . . . . . 76cloruro de sodio intravenoso . . . . . . . 76cloruro de sodio para irrigación . . . . . 56clotrimazol-betametasona, crema tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54clotrimazol-betametasona, loción tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54clotrimazol, crema tópica . . . . . . . . . . . 54clotrimazol, membrana mucosa . . . . . 22clotrimazol, solución tópica . . . . . . . . . 54clozapina, comprimidos de desintegración oral, 12.5 mg, 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44clozapina, comprimidos de desintegración oral, 100 mg . . . . . . . . 44clozapina, comprimidos de desintegración oral, 150 mg . . . . . . . . 44clozapina, comprimidos de desintegración oral, 200 mg . . . . . . . . 44clozapina, comprimidos orales . . . . . 44COARTEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26colchicina, cápsulas orales . . . . . . . . . 66colchicina, comprimidos orales . . . . . 66colesevelam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52colestipol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52colestiramina (con azúcar) . . . . . . . . . 51colestiramina suave . . . . . . . . . . . . . . . 52colistina (colistimetato sódico) . . . . . . 26COMBIGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72COMBIVENT RESPIMAT . . . . . . . . . . 73COMETRIQ, CÁPSULAS ORALES, 60 MG/DÍA (20 MG X 3/DÍA) . . . . . . . 30COMETRIQ, CÁPSULAS ORALES, 100 MG/DÍA (80 MG X 1-20 MG X 1) . 30COMETRIQ, CÁPSULAS ORALES, 140 MG/DÍA (80 MG X 1-20 MG X 3) . 30COMPLERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22compro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63constulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63COPAXONE, JERINGA SUBCUTÁNEA, 20 MG/ML. . . . . . . . . 39

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diclofenaco sódico oftálmico (ojos) . . 72diclofenaco sódico oral . . . . . . . . . . . . . 42dicloxacilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28didanosina, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec), 250 mg, 400 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22difenoxilato-atropina, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 62difenoxilato-atropina, líquido oral . . . 62DIFICID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25diflunisal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42digitek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52digox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52digoxina, comprimidos orales . . . . . . . 52digoxina, solución oral, 50 mcg/ml (0.05 mg/ml) . . . . . . . . . . . . 52dihidroergotamina nasal . . . . . . . . . . . 39DILANTIN 30 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37dilt-xr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49dinitrato de isosorbida, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 52dipiridamol oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51dipropionato de betametasona . . . . . 54disulfiram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56divalproex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37dofetilida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48donepezilo, comprimidos de desintegración oral, 5 mg . . . . . . . . . . 39donepezilo, comprimidos de desintegración oral, 10 mg . . . . . . . . . 39donepezilo, comprimidos orales, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39donepezilo, comprimidos orales, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39donepezilo, comprimidos orales, 23 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39dorzolamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72dorzolamida-timolol . . . . . . . . . . . . . . . . 72dotti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68DOVATO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22doxazosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49doxepina, cápsulas orales . . . . . . . . . . 45

dextrosa al 5%-cloruro de sodio al 0.2% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56dextrosa al 5%-cloruro de sodio al 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56dextrosa al 5% en agua (d5w), infusión secundaria intravenosa . . . . 56dextrosa al 5%-solución de lactato sódico compuesta . . . . . . . 56dextrosa al 10% y nacl al 0.2% . . . . . 56dextrosa al 20% en agua (d20w) . . . 56dextrosa al 25% en agua (d25w) . . . 56dextrosa al 30% en agua (d30w) . . . 56dextrosa al 40% en agua (d40w) . . . 56dextrosa al 50% en agua (d50w) . . . 56dextrosa al 70% en agua (d70w) . . . 56dextrosa con cloruro de sodio . . . . . . 56DEXTROSE 5% IN WATER (D5W), SOLUCIÓN PARENTERAL INTRAVENOSA . . . . 56DEXTROSE 10% IN WATER (D10W) . . . . . . . . . . . . . . . . 56diacetato de etinodiol-etinilestradiol . 69DIASTAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36DIASTAT ACUDIAL, KIT RECTAL, 5-7.5-10 MG . . . . . . . . . . . . . 36DIASTAT ACUDIAL, KIT RECTAL, 12.5-15-17.5-20 MG . . . . . . 36diazepam, comprimidos orales . . . . . 45diazepam, jeringa inyectable . . . . . . . 45diazepam, kit rectal, 2.5 mg . . . . . . . . 37diazepam, kit rectal, 5-7.5-10 mg . . . 37diazepam, kit rectal, 12.5-15-17.5-20 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 37diazepam, solución oral, 5 mg/5 ml (1 mg/ml) . . . . . . . . . . . . . . . 45diazoxida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58diciclomina, cápsulas orales . . . . . . . . 62diciclomina, comprimidos orales . . . . 62diciclomina, solución oral . . . . . . . . . . . 62diclofenaco potásico . . . . . . . . . . . . . . . 42diclofenaco sódico, gel tópico al 1% 42diclofenaco sódico, gotas tópicas . . . 42

desog-e.estradiol/e.estradiol . . . . . . . 69desogestrel-etinilestradiol . . . . . . . . . . 69desonida, crema tópica . . . . . . . . . . . . 55desonida, loción tópica . . . . . . . . . . . . . 55desonida, pomada tópica . . . . . . . . . . 55desoximetasona, crema tópica . . . . . 55desoximetasona, gel tópico . . . . . . . . 55desoximetasona, pomada tópica . . . 55dexametasona, comprimidos orales, 0.5 mg, 0.75 mg, 4 mg . . . . . . 57dexametasona, comprimidos orales, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 6 mg . . . 57dexametasona, elixir oral . . . . . . . . . . . 57dexametasona, intensol . . . . . . . . . . . . 57dexametasona, solución oral . . . . . . . 57dexmetilfenidato, comprimidos orales, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44dexmetilfenidato, comprimidos orales, 10 mg, 2.5 mg . . . . . . . . . . . . . . 44dextroanfetamina-anfetamina, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas . . . . . . . . . . . . . . 44dextroanfetamina-anfetamina, comprimidos orales, 5 mg . . . . . . . . . . 44dextroanfetamina-anfetamina, comprimidos orales, 10 mg . . . . . . . . . 44dextroanfetamina-anfetamina, comprimidos orales, 12.5 mg, 30 mg, 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44dextroanfetamina-anfetamina, comprimidos orales, 15 mg . . . . . . . . . 44dextroanfetamina-anfetamina, comprimidos orales, 20 mg . . . . . . . . . 44dextroanfetamina, cápsulas orales, liberación prolongada, 5 mg . . . . . . . . 44dextroanfetamina, cápsulas orales, liberación prolongada, 10 mg . . . . . . . 44dextroanfetamina, cápsulas orales, liberación prolongada, 15 mg . . . . . . . 44dextroanfetamina, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 44dextroanfetamina, solución oral . . . . . 44

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endocet, comprimidos orales, 2.5-325 mg, 5-325 mg . . . . . . 40endocet, comprimidos orales, 7.5-325 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 40endocet, comprimidos orales, 10-325 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 40ENGERIX-B (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . 66ENGERIX-B (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR DE USO PEDIÁTRICO . . . . . . . . . . . . . . . . 66ENHERTU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30enoxaparina, jeringa subcutánea, 100 mg/ml, 30 mg/0.3 ml, 40 mg/ 0.4 ml, 60 mg/0.6 ml, 80 mg/0.8 ml . 51enoxaparina, jeringa subcutánea, 120 mg/0.8 ml, 150 mg/ml . . . . . . . . . . 51enoxaparina, solución subcutánea . . 51enpresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69enskyce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69entacapona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38entecavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ENTRESTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52enulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ENVARSUS XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 0.75 MG, 1 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ENVARSUS XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 4 MG . 31EPCLUSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23EPIDIOLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37epinastina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71epinefrina, autoinyector para inyección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73epinefrina, solución inyectable, 1 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 73EPIPEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73EPIPEN 2-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73EPIPEN JR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73EPIPEN JR 2-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . 73epitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

econazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54EDARBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49EDARBYCLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49edisilato de proclorperazina . . . . . . . . 63EDURANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22e.e.s. 400, comprimidos orales . . . . . 25efavirenz, cápsulas orales, 50 mg . . 23efavirenz, cápsulas orales, 200 mg . 23efavirenz, comprimidos orales . . . . . . 23ELAPRASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61electrolitos-48 en d5w . . . . . . . . . . . . . . 76ELIGARD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30ELIGARD (3 MESES) . . . . . . . . . . . . . . 30ELIGARD (4 MESES) . . . . . . . . . . . . . . 30ELIGARD (6 MESES) . . . . . . . . . . . . . . 30elinest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69ELIQUIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ELIQUIS DVT-PE TREAT 30D START . . . . . . . . . . . . . . . . 51ELLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69ELMIRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75ELZONRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30EMCYT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30EMEND, SUSPENSIÓN ORAL PARA RECONSTITUCIÓN . . . . . . . . . 63emoquette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69EMSAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45EMTRIVA, CÁPSULAS ORALES . . . 23EMTRIVA, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . 23EMVERM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26enalapril-hidroclorotiazida . . . . . . . . . . 49enantato de testosterona . . . . . . . . . . . 62ENBREL, JERINGA SUBCUTÁNEA, 25 MG/0.5 ML (0.5) . 67ENBREL, JERINGA SUBCUTÁNEA, 50 MG/ML (1 ML) . . 67ENBREL MINI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67ENBREL, SOL. PARA RECONST. SUBCUTÁNEA . . . . . . . . 67ENBREL SURECLICK . . . . . . . . . . . . . 67

doxepina, comprimidos orales . . . . . . 45doxepina, concentrado oral . . . . . . . . 45doxercalciferol, cápsulas orales, 0.5 mcg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61doxercalciferol, cápsulas orales, 1 mcg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61doxercalciferol, cápsulas orales, 2.5 mcg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61doxercalciferol intravenoso . . . . . . . . . 61doxiciclina-100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29DOXYCYCLINE MONOHYDRATE, CÁPSULAS ORALES, LIB. INMEDIATA-LIB. RETARDADA, BIFASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29DRIZALMA, CÁPSULAS ORALES CON GRÁNULOS, LIB. RETARDADA, 20 MG . . . . . . . . . . . . . . 45DRIZALMA, CÁPSULAS ORALES CON GRÁNULOS, LIB. RETARDADA, 30 MG, 40 MG . . . . . . 45DRIZALMA, CÁPSULAS ORALES CON GRÁNULOS, LIB. RETARDADA, 60 MG . . . . . . . . . . . . . . 45dronabinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63drospirenona-e.estradiol-lm.fa . . . . . . 69drospirenona-etinilestradiol . . . . . . . . . 69DROXIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30DUAVEE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68duloxetina, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec), 20 mg . 45duloxetina, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec), 30 mg . 45duloxetina, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec), 60 mg . 45DUPIXENT, JERINGA . . . . . . . . . . . . . 53DURAMORPH (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . 40DUREZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72dutasterida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75dutasterida-tamsulosina . . . . . . . . . . . . 75

Eec-naproxeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

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famciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23famotidina, comprimidos orales, 20 mg, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . 64famotidina, suspensión oral . . . . . . . . 64FANAPT, COMPRIMIDOS ORALES, 1 MG, 2 MG, 4 MG . . . . . . 45FANAPT, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG, 12 MG, 6 MG, 8 MG . . . . . . . 45FANAPT, COMPRIMIDOS ORALES, PAQUETE DOSIFICADO . . . . . . . . . . 45FARXIGA, COMPRIMIDOS ORALES, 5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58FARXIGA, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58FARYDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31FASLODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31fayosim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69FEBUXOSTAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66felbamato, comprimidos orales . . . . . 37felbamato, suspensión oral . . . . . . . . . 37felodipina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49feminor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69fenelzina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47fenilbutirato sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . 56fenitoína, comprimidos orales masticables . . . . . . . . . . . . . . . . . 37fenitoína sódica, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37fenitoína, suspensión oral . . . . . . . . . . 37fenobarbital, comprimidos orales . . . 37fenobarbital, elixir oral . . . . . . . . . . . . . 37fenofibrato, cápsulas orales . . . . . . . . 52fenofibrato, cápsulas orales micronizadas, 130 mg, 43 mg . . . . . . 52fenofibrato, cápsulas orales micronizadas, 134 mg, 200 mg, 67 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52fenofibrato, comprimidos orales, 160 mg, 54 mg . . . . . . . . . . . . . 52fenofibrato, comprimidos orales nanocristalizados, 145 mg, 48 mg . . 52fenoxibenzamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

ésteres etílicos de los ácidos omega 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52estradiol, comprimidos vaginales . . . 68estradiol, crema vaginal . . . . . . . . . . . . 68estradiol oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68estradiol, parche transdérmico quincenal . . . . . . . . . . . . 68estradiol, parche transdérmico semanal . . . . . . . . . . . . . 68estreptomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ESTRING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68etacrinato sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49etambutol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26etilsuccinato de eritromicina, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 26etilsuccinato de eritromicina, suspensión oral para reconstitución, 200 mg/5 ml . . . . . . . . 26etilsuccinato de eritromicina, suspensión oral para reconstitución, 400 mg/5 ml . . . . . . . . 26etodolaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42etopósido intravenoso . . . . . . . . . . . . . 31etosuximida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37EUTHYROX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62everolimus (antineoplásico) . . . . . . . . 31everolimus (inmunodepresor), comprimidos orales, 0.5 mg . . . . . . . . 31everolimus (inmunodepresor), comprimidos orales, 0.25 mg . . . . . . . 31everolimus (inmunodepresor), comprimidos orales, 0.75 mg . . . . . . . 31EVOMELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31EVOTAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23exemestano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31EYLEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71ezetimiba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ezetimiba-simvastatina . . . . . . . . . . . . . 52

FFABRAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61falmina (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

EPIVIR HBV, SOLUCIÓN ORAL . . . . 23ergotamina-cafeína . . . . . . . . . . . . . . . . 39eritrocina (como estearato), comprimidos orales, 250 mg . . . . . . . 25eritromicina, comprimidos orales . . . 26eritromicina, comprimidos orales, liberación retardada (dr/ec) . . . . . . . . . 26eritromicina con etanol, gel tópico . . 54eritromicina con etanol, solución tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54eritromicina oftálmica (ojos) . . . . . . . . 71eritromicina, paños . . . . . . . . . . . . . . . . 53eritromicina-peróxido de benzoílo . . . 54ERIVEDGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ERLEADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31erlotinib, comprimidos orales, 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31erlotinib, comprimidos orales, 100 mg, 150 mg . . . . . . . . . . . . 31errin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68ertapenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ERYPED 400 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ery-tab, comprimidos orales, liberación retardada (dr/ec), 250 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ERY-TAB, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC) 333 MG, 500 MG . . . . . . . . . 25ERYTHROCIN, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 500 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ESBRIET, CÁPSULAS ORALES . . . 73ESBRIET, COMPRIMIDOS ORALES, 267 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 73ESBRIET, COMPRIMIDOS ORALES, 801 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 73escopolamina base . . . . . . . . . . . . . . . . 64esomeprazol magnésico, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec) . . 64espironolactona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50espironolactona-hidroclorotiazida . . . 50estarylla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69estavudina, cápsulas orales . . . . . . . . 24

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FORTEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67fosamprenavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23fosfato de carvedilol . . . . . . . . . . . . . . . 49fosfato de clindamicina, gel tópico . . 53fosfato de clindamicina inyectable . . 26fosfato de clindamicina, loción tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53fosfato de clindamicina, paño tópico . 53fosfato de clindamicina, solución intravenosa, 600 mg/4 ml . . . . . . . . . . 26fosfato de clindamicina, solución tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53fosfato de clindamicina vaginal . . . . . 68fosfato de cloroquina . . . . . . . . . . . . . . 26fosfato sódico de dexametasona oftálmico (ojos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72fosfato sódico de dexametasona (pf), solución inyectable . . . . . . . . . . . . 57fosfato sódico de dexametasona, solución inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 57fosfato sódico de prednisolona oftálmico (ojos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72fosfato sódico de prednisolona, solución oral, 15 mg/5 ml (3 mg/ml), 15 mg/5 ml (5 ml), 25 mg/5 ml (5 mg/ml), 5 mg base/5 ml (6.7 mg/5 ml) . . . . . . 58fosinopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49fosinopril-hidroclorotiazida . . . . . . . . . 49FREAMINE HBC 6.9% . . . . . . . . . . . . . 76freamine iii 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76fulvestrant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31fumarato de bisoprolol . . . . . . . . . . . . . 49fumarato de disoproxilo de tenofovir 24furosemida, comprimidos orales . . . . 49furosemida inyectable . . . . . . . . . . . . . . 49furosemida, solución oral, 10 mg/ml, 40 mg/5 ml (8 mg/ml) . . . . 49FUZEON, SOL. PARA RECONST. SUBCUTÁNEA . . . . . . . . 23fyavolv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68FYCOMPA, COMPRIMIDOS ORALES, 2 MG, 4 MG, 6 MG . . . . . . 37

fludrocortisona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57flunisolida, rociador nasal no aerosol, 25 mcg (0.025%) . . . . . . . 74fluocinolona, aceite tópico . . . . . . . . . . 55fluocinolona, crema tópica . . . . . . . . . 55fluocinolona, pomada tópica . . . . . . . . 55fluocinolona, solución tópica . . . . . . . . 55fluocinolona y gorra de baño . . . . . . . 55fluocinonida, crema tópica, 0.1% . . . 55fluocinonida, crema tópica, 0.05% . . 55fluocinonida, gel tópico . . . . . . . . . . . . . 55fluocinonida, pomada tópica . . . . . . . . 55fluocinonida, solución tópica . . . . . . . . 55fluorometolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72fluorouracilo, crema tópica, 0.5% . . . 53fluorouracilo, crema tópica, 5% . . . . . 53fluorouracilo, solución tópica . . . . . . . 53fluoruro (de sodio), comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 76fluoruro (de sodio), comprimidos orales masticables, 1 mg (2.2 mg de fluoruro de sodio) . . . . . . . 76fluoruro de sodio-nitrato potásico . . . 57fluoruro (de sodio), pasta dental . . . . 57fluoxetina, cápsulas orales . . . . . . . . . 45fluoxetina, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec) . . . . . . . . . 45fluoxetina, comprimidos orales, 10 mg, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . 45fluoxetina, solución oral . . . . . . . . . . . . 45flurbiprofeno, comprimidos orales, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42flurbiprofeno sódico . . . . . . . . . . . . . . . . 72flutamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31fluvoxamina, comprimidos orales . . . 45FOLOTYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31fomepizol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66fondaparinux, jeringa subcutánea, 2.5 mg/0.5 ml . . . . . . . . . 51fondaparinux, jeringa subcutánea, 10 mg/0.8 ml, 5 mg/0.4 ml, 7.5 mg/0.6 ml . . . . . . . . . 51

fentanilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40FERRIPROX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56FERRIPROX (2 VECES POR DÍA) . 56FETZIMA, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45FETZIMA, CÁPSULAS ORALES, LIB. PROL., 24 HORAS, PAQUETE DOSIFICADO . . . . . . . . . . 45finasterida, comprimidos orales, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75FIRDAPSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39FIRMAGON, KIT CON JERINGA DILUYENTE, SOL. PARA RECONST. SUBCUTÁNEA, 80 MG . . . . . . . . . . . . 31FIRMAGON, KIT CON JERINGA DILUYENTE, SOL. PARA RECONST. SUBCUTÁNEA, 120 MG . . . . . . . . . . . 31FIRVANQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26flac, aceite ótico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57flavoxato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74flecainida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48FLOVENT DISKUS PARA INHALAR, BLÍSTER CON DISPOSITIVO, 100 MCG/ACTIVACIÓN, 50 MCG/ACTIVACIÓN . . . . . . . . . . . . . 73FLOVENT DISKUS PARA INHALAR, BLÍSTER CON DISPOSITIVO, 250 MCG/ACTIVACIÓN . . . . . . . . . . . . 73FLOVENT, INHALADOR EN AEROSOL DE HFA, 44 MCG/ACTIVACIÓN . . . . . . . . . . . . . 74FLOVENT, INHALADOR EN AEROSOL DE HFA, 110 MCG/ACTIVACIÓN . . . . . . . . . . . . 73FLOVENT, INHALADOR EN AEROSOL DE HFA, 220 MCG/ACTIVACIÓN . . . . . . . . . . . . 74flucitosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22fluconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22fluconazol en nacl (iso-osm.), infusión secundaria intravenosa, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml . . . . . 22fludarabina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

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glimepirida, comprimidos orales, 4 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58glipizida, comprimidos orales, 5 mg . 58glipizida, comprimidos orales, 10 mg . 58glipizida, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 2.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58glipizida, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58glipizida, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58glipizida-metformina, comprimidos orales, 2.5-250 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 58glipizida-metformina, comprimidos orales, 2.5-500 mg, 5-500 mg . . . . . . 58GLUCAGEN HYPOKIT . . . . . . . . . . . . 58GLUCAGON (HCL), KIT DE EMERGENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . 58GLUCAGON, KIT DE EMERGENCIAS (HUMANO) . . . . . . . 58gluconato de clorhexidina, membrana mucosa . . . . . . . . . . . . . . . . 57GLYCOPYRROLATE (PF) IN WATER, INYECTABLE . . . . . . . . . . 62glydo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53GLYXAMBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59granisetrón (pf), solución intravenosa, 1 mg/ml (1 ml) . . . . . . . . 63griseofulvina micronizada . . . . . . . . . . 22griseofulvina ultramicronizada . . . . . . 22GUANIDINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45GVOKE HYPOPEN, PAQUETE DE 1 . 59GVOKE HYPOPEN, PAQUETE DE 2 . 59GVOKE PFS, PAQUETE CON 1 JERINGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59GVOKE PFS, PAQUETE CON 2 JERINGAS . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Hhailey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69hailey 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

gengraf, cápsulas orales, 100 mg, 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31gengraf, solución oral . . . . . . . . . . . . . . 31GENOTROPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65GENOTROPIN MINIQUICK, JERINGA SUBCUTÁNEA, 0.2 MG/0.25 ML . . . 65GENOTROPIN MINIQUICK, JERINGA SUBCUTÁNEA, 0.4 MG/0.25 ML, 0.6 MG/0.25 ML, 0.8 MG/0.25 ML, 1 MG/0.25 ML, 1.2 MG/0.25 ML, 1.4 MG/0.25 ML, 1.6 MG/0.25 ML, 1.8 MG/0.25 ML, 2 MG/0.25 ML . . . . 65gentak, pomada oftálmica (ojos) . . . . 71gentamicina en nacl (iso-osm.), infusión secundaria intravenosa, 100 mg/100 ml, 60 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml . . . . . . . . 26gentamicina, gotas oftálmicas (ojos) 71gentamicina, solución inyectable, 40 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 26gentamicina tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . 54GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM.), INFUSIÓN SECUNDARIA INTRAVENOSA, 100 MG/50 ML, 120 MG/100 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26GENVOYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23GEODON INTRAMUSCULAR . . . . . . 45gianvi (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69GILENYA, CÁPSULAS ORALES, 0.5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 39GILOTRIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31GLEOSTINE, CÁPSULAS ORALES, 10 MG, 40 MG . . . . . . . . . . 31GLEOSTINE, CÁPSULAS ORALES, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 31glicopirronio inyectable . . . . . . . . . . . . . 62glicopirronio oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62glicopirronio (pf) en agua, jeringa intravenosa, 0.4 mg/2 ml (0.2 mg/ml) . . . . . . . . . . . . 62glimepirida, comprimidos orales, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58glimepirida, comprimidos orales, 2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

FYCOMPA, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG, 12 MG, 8 MG . . . . 37FYCOMPA, SUSPENSIÓN ORAL . . 37

Ggabapentina, cápsulas orales, 100 mg, 400 mg . . . . . . . . . . . . 37gabapentina, cápsulas orales, 300 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37gabapentina, comprimidos orales, 600 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37gabapentina, comprimidos orales, 800 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37gabapentina, solución oral . . . . . . . . . 37galantamina, cápsulas orales, píldoras de lib. prol., 24 horas . . . . . . 39galantamina, comprimidos orales . . . 39galantamina, solución oral . . . . . . . . . 39GAMMAKED, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 GRAMO/10 ML (10%), 10 GRAMOS/100 ML (10%), 20 GRAMOS/200 ML (10%), 5 GRAMOS/50 ML (10%) . . . . . . . . . . 66GAMUNEX-C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66GARDASIL 9 (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . 66GASAS, 2 X 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58GATTEX, VIAL DE 30 . . . . . . . . . . . . . . 63GATTEX, VIAL DE UNO . . . . . . . . . . . 63gavilyte-c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63gavilyte-g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63gavilyte-n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63GAZYVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31gemcitabina, sol. para reconst. intravenosa . . . . . . . . . . . . . . . 31gemcitabina, solución intravenosa, 1 gramo/26.3 ml (38 mg/ml), 2 gramos/52.6 ml (38 mg/ml), 200 mg/5.26 ml (38 mg/ml) . . . . . . . . . 31GEMCITABINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/ML . . . . . . . 31gemfibrozil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52generlac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

90



hidroxicloroquina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26hidroxiurea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31hipurato de metenamina . . . . . . . . . . . 29HIZENTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66HUMALOG JUNIOR KWIKPEN U-100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59HUMALOG KWIKPEN, INSULINA . . 59HUMALOG MIX 50-50, INSULINA U-100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN. . . 59HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN. . . 59HUMALOG MIX 75-25 (U-100), INSULINA . . . . . . . . . . . . . . . . 59HUMALOG U-100, INSULINA . . . . . . 59HUMIRA (CF), KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA, 10 MG/0.1 ML, 20 MG/0.2 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67HUMIRA (CF), KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA, 40 MG/0.4 ML . . . . . 67HUMIRA (CF) PEDI CROHNS, PAQUETE INICIAL, KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA, 80 MG/0.8 ML . . . . . 67HUMIRA (CF) PEDI CROHNS, PAQUETE INICIAL, KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA, 80 MG/ 0.8 ML-40 MG/0.4 ML . . . . . . . . . . . . . . 67HUMIRA (CF) PEN CROHNS-UC-HS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67HUMIRA (CF) PEN, KIT DE INYECTOR SUBCUTÁNEO, 40 MG/0.4 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67HUMIRA (CF) PEN PSOR-UV-ADOL HS . . . . . . . . . . . . . . . 67HUMIRA, KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA, 10 MG/0.2 ML, 20 MG/0.4 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67HUMIRA, KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA, 40 MG/0.8 ML . . . . . 67HUMIRA PEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67HUMIRA PEN CROHNS- UC-HS, PAQUETE INICIAL . . . . . . . . 67HUMIRA PEN PSOR- UVEITS-ADOL HS . . . . . . . . . . . . . . . . . 67HUMULIN 70/30 U-100, INSULINA . 59

hiclato de doxiciclina, cápsulas orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29hiclato de doxiciclina, comprimidos orales, 20 mg . . . . . . . . . 29hiclato de doxiciclina, comprimidos orales, 100 mg . . . . . . . 29hiclato de doxiciclina intravenoso . . . 29hidralazina inyectable . . . . . . . . . . . . . . 49hidralazina oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49hidrocodona-acetaminofeno, comprimidos orales, 5-325 mg . . . . . 41hidrocodona-acetaminofeno, comprimidos orales, 10-325 mg, 7.5-325 mg . . . . . . . . . . . . 41hidrocodona-acetaminofeno, solución oral, 7.5-325 mg/15 ml . . . . 41hidrocodona-acetaminofeno, solución oral, 10-325 mg/15 ml (15 ml) . . . . . . 41hidrocodona-ibuprofeno, comprimidos orales, 10-200 mg, 5-200 mg, 7.5-200 mg . . . . . . . . . . . . . 41hidrocortisona-ácido acético . . . . . . . . 57hidrocortisona, crema tópica, 1%, 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55hidrocortisona, crema tópica con aplicador perineal . . . . . . . . . . . . . 63hidrocortisona, loción tópica, 2.5% . . 55hidrocortisona oral . . . . . . . . . . . . . . . . . 57hidrocortisona, pomada tópica, 1%, 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55hidrocortisona rectal . . . . . . . . . . . . . . . 63hidromorfona, comprimidos orales, 2 mg, 4 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 41hidromorfona, comprimidos orales, 8 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41hidromorfona, jeringa inyectable, 1 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml . . . . . . . . . 41hidromorfona, líquido oral . . . . . . . . . . 41hidromorfona (pf), solución inyectable, 10 (mg/ml), (5 ml), 10 mg/ml, 2 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . 41hidromorfona, solución inyectable, 2 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 41

hailey fe 1.5/30 (28) . . . . . . . . . . . . . . . 69hailey fe 1/20 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . 69HALAVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31haloperidol, comprimidos orales, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 5 mg . . . 45haloperidol, comprimidos orales, 10 mg, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . 45HARVONI, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23HARVONI, PÍLDORAS DE ADMINISTRACIÓN ORAL EN PAQUETES, 33.75-150 MG . . . . . . . . 23HARVONI, PÍLDORAS DE ADMINISTRACIÓN ORAL EN PAQUETES, 45-200 MG . . . . . . . . . . . 23HAVRIX (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . 66HAVRIX (PF), SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 1,440 UNIDADES ELISA/ML . . . . . . . 66heather . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68heparina (porcina) en dext. al 5%, solución parenteral intravenosa, 20,000 unidades/500 ml (40 unidades/ml), 25,000 unidades/250 ml (100 unidades/ml), 25,000 unidades/ 500 ml (50 unidades/ml) . . . . . . . . . . . 51heparina (porcina) en nacl al 0.45%, solución parenteral, intravenosa, 25,000 unidades/250 ml, 25,000 unidades/500 ml . . . . . . . . . . . 51heparina (porcina) en nacl (pf) . . . . . . 51heparina, porcina (pf), jeringa inyectable, 5,000 unidades/0.5 ml . . 51heparina (porcina), solución inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 51HEPARIN, PORCINA (PF), JERINGA INYECTABLE, 5,000 UNIDADES/ML . . . . . . . . . . . . . . 51HEPATAMINE 8% . . . . . . . . . . . . . . . . . 76HERCEPTIN HYLECTA . . . . . . . . . . . . 31HERCEPTIN, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 150 MG . . . . . . . . . . 31HETLIOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45HIBERIX (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

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INVEGA TRINZA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 273 MG/0.875 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . 46INVEGA TRINZA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 410 MG/1.315 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . 46INVEGA TRINZA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 546 MG/1.75 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46INVEGA TRINZA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 819 MG/2.625 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . 46INVELTYS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72INVIRASE, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23INVOKAMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59INVOKAMET XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59INVOKANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59IPOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66ipratropio-albuterol . . . . . . . . . . . . . . . . . 74irbesartán, comprimidos orales, 150 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49irbesartán, comprimidos orales, 300 mg, 75 mg . . . . . . . . . . . . . 49irbesartán-hidroclorotiazida . . . . . . . . 49IRESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32irinotecán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32irrigación de solución de lactato sódico compuesta . . . . . . . 55irrigación de solución de lactato sódico compuesta . . . . . . . 55ISENTRESS, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ISENTRESS, COMPRIMIDOS ORALES MASTICABLES, 25 MG . . 23ISENTRESS, COMPRIMIDOS ORALES MASTICABLES, 100 MG . 23ISENTRESS, DE DOSIS ALTA . . . . . 23ISENTRESS, PAQUETE DE POLVO ORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . 23isibloom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69isoniazida, comprimidos orales . . . . . 26isoniazida, solución oral . . . . . . . . . . . . 26

imiquimod, crema tópica en paquete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53IMOVAX (PF), VACUNA ANTIRRÁBICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66incassia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68INCRELEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56INCRUSE ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . 74indapamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49INFANRIX (DTAP) (PF), SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR . 66INFUGEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32INFUMORPH P/F. . . . . . . . . . . . . . . . . . 41INLYTA, COMPRIMIDOS ORALES, 1 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32INLYTA, COMPRIMIDOS ORALES, 5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32INREBIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32INSULINA, AGUJA PARA LAPICERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59INTELENCE, COMPRIMIDOS ORALES, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23INTELENCE, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG, 200 MG . . . . . . . . 23INTRALIPID, EMULSIÓN INTRAVENOSA, 20%, 30% . . . . . . . . 76INTRON A, SOL. PARA RECONST. INYECTABLE . . . . . . . . . . 65INTRON A, SOLUCIÓN INYECTABLE, 6 MILLONES DE UNIDADES/ML . . . 65INTRON A, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10 MILLONES DE UNIDADES/ML . . 65introvale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69INVEGA SUSTENNA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 39 MG/0.25 ML . 46INVEGA SUSTENNA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 78 MG/0.5 ML . 46INVEGA SUSTENNA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 117 MG/0.75 ML 46INVEGA SUSTENNA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 156 MG/ML . . . 46INVEGA SUSTENNA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 234 MG/1.5 ML . 46

HUMULIN 70/30 U-100 KWIKPEN . . 59HUMULIN N NPH, INSULINA KWIKPEN . . . . . . . . . . . . . . 59HUMULIN N NPH U-100, INSULINA . 59HUMULIN R REGULAR U-100, INSULINA . . . . . . . . . . . . . . . . . 59HUMULIN R U-500 (CONC) INSULINA . . . . . . . . . . . . . . . . 59HUMULIN R U-500 (CONC) KWIKPEN . . . . . . . . . . . . . . . . 59HYDROCODONE- ACETAMINOPHEN, COMPRIMIDOS ORALES, 10-300 MG, 7.5-300 MG . . . . . . . . . . . 41

Iibandronato oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67IBRANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ibu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ibuprofeno, comprimidos orales, 400 mg, 600 mg, 800 mg . . . . . . . . . . . 42ibuprofeno-oxicodona . . . . . . . . . . . . . . 41ibuprofeno, suspensión oral . . . . . . . . 42icatibanto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74ICLUSIG, COMPRIMIDOS ORALES, 15 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ICLUSIG, COMPRIMIDOS ORALES, 45 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31IDHIFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31imatinib, comprimidos orales, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31imatinib, comprimidos orales, 400 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31IMBRUVICA, CÁPSULAS ORALES, 70 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32IMBRUVICA, CÁPSULAS ORALES, 140 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 31IMBRUVICA, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . 32IMFINZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32imipenem-cilastatina . . . . . . . . . . . . . . . 26imiquimod, crema tópica en bomba de dosis medidas . . . . . . . . . . . 53

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klor-con m20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75KORLYM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61K-PHOS ORIGINAL . . . . . . . . . . . . . . . 75kurvelo (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69KUVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61KYPROLIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Llabetalol oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49LACRISERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71lactato de amonio . . . . . . . . . . . . . . . . . 53lactato de haloperidol inyectable . . . . 45lactato de haloperidol oral . . . . . . . . . . 45lactulosa, solución oral . . . . . . . . . . . . . 63lamivudina, comprimidos orales, 100 mg, 300 mg . . . . . . . . . . . . 23lamivudina, comprimidos orales, 150 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23lamivudina, solución oral . . . . . . . . . . . 23lamivudina-zidovudina . . . . . . . . . . . . . 23lamotrigina, comprimidos de desintegración oral . . . . . . . . . . . . . 37lamotrigina, comprimidos orales . . . . 37lamotrigina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas . . . . 37lamotrigina, comprimidos orales masticables dispersables . . . . . . . . . . 37lansoprazol, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec) . . . . . . . . . 64LANTUS SOLOSTAR U-100, INSULINA . . . . . . . . . . . . . . . . . 59LANTUS U-100, INSULINA . . . . . . . . 59larin 1.5/30 (21) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69larin 1/20 (21) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69larin 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69larin fe 1.5/30 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . 69larin fe 1/20 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69larissia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70latanoprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72LATUDA, COMPRIMIDOS ORALES, 80 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

junel 1/20 (21) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69junel fe 1.5/30 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . 69junel fe 1/20 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69junel fe 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

KKABIVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76KADCYLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32kaitlib fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69KALETRA, COMPRIMIDOS ORALES, 100-25 MG . . . . . . . . . . . . . . 23KALETRA, COMPRIMIDOS ORALES, 200-50 MG . . . . . . . . . . . . . . 23kalliga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69KALYDECO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74KANJINTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32kariva (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69kelnor 1/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69kelnor 1-50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69ketoconazol, champú tópico . . . . . . . . 54ketoconazol, crema tópica . . . . . . . . . 54ketoconazol oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ketorolaco oftálmico (ojos) . . . . . . . . . 72KEYTRUDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32KINRIX (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66kionex (con sorbitol) . . . . . . . . . . . . . . . 56KISQALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32KISQALI FEMARA CO-PACK, COMPRIMIDOS ORALES, 200 MG/DÍA (200 MG X 1), 2.5 MG . 32KISQALI FEMARA CO-PACK, COMPRIMIDOS ORALES, 400 MG/DÍA (200 MG X 2), 2.5 MG . 32KISQALI FEMARA CO-PACK, COMPRIMIDOS ORALES, 600 MG/DÍA (200 MG X 3), 2.5 MG . 32klor-con . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75KLOR-CON 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75KLOR-CON 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75klor-con m10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

isotretinoína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54isradipina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ISTODAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32itraconazol, cápsulas orales . . . . . . . . 22itraconazol, solución oral . . . . . . . . . . . 22ivermectina oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27IXIARO (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

JJADENU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56JADENU, CON GRÁNULOS . . . . . . . 56jaimiess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69JAKAFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32jantoven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51JANUMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59JANUMET XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, MULTIFASE, 24 HORAS, 50-1,000 MG, 50-500 MG . 59JANUMET XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, MULTIFASE, 24 HORAS, 100-1,000 MG . . . . . . . . . 59JANUVIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59JARDIANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59jasmiel (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69jencycla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68JENTADUETO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59JENTADUETO XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 2.5-1,000 MG 59JENTADUETO XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 5-1,000 MG 59JERINGA PARA INSULINA (DES), U-100 0.3 ML, 1 ML, 1/2 ML . 59jolessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69juleber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69JULUCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23junel 1.5/30 (21) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

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LONSURF, COMPRIMIDOS ORALES, 20-8.19 MG . . . . . . . . . . . . . 32loperamida, cápsulas orales . . . . . . . . 62lopinavir-ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23lorazepam, comprimidos orales, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . 46lorazepam, comprimidos orales, 2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46lorazepam, concentrado oral . . . . . . . 46lorazepam, intensol . . . . . . . . . . . . . . . . 46lorazepam inyectable . . . . . . . . . . . . . . 46LORBRENA, COMPRIMIDOS ORALES, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32LORBRENA, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 32lorcet hd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41lorcet (hidrocodona) . . . . . . . . . . . . . . . 41lorcet plus, comprimidos orales, 7.5-325 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 41loryna (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70losartán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49losartán-hidroclorotiazida, comprimidos orales, 50-12.5 mg . . . . 50losartán-hidroclorotiazida, comprimidos orales, 100-12.5 mg, 100-25 mg . . . . . . . . . . . 50LOTEMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72LOTEMAX SM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72lovastatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52low-ogestrel (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70lo-zumandimine (28) . . . . . . . . . . . . . . . 70LUMIGAN, GOTAS OFTÁLMICAS (OJOS), 0.01%. . . . . . 72LUMIZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61LUMOXITI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32LUPRON DEPOT . . . . . . . . . . . . . . . . . 32LUPRON DEPOT (3 MESES) . . . . . . 32LUPRON DEPOT (4 MESES) . . . . . . 32LUPRON DEPOT (6 MESES) . . . . . . 32LUPRON DEPOT-PED . . . . . . . . . . . . 32LUPRON DEPOT-PED (3 MESES) . 32lutera (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

levofloxacina, solución oral . . . . . . . . . 28levonest (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70levonorgestrel-etinilestradiol . . . . . . . . 70levonorg-etetinilestradiol trifásico . . . 70levora-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70LEVO-T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62levotiroxina oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62levoxyl, comprimidos orales, 100 mcg, 112 mcg, 175 mcg . . . . . . . 62LEVOXYL, COMPRIMIDOS ORALES, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG . . . . . . . . 62LEXIVA, SUSPENSIÓN ORAL . . . . . 23LIBTAYO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32lidocaína, parche adhesivo tópico, medicado, 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53lidocaína (pf), jeringa intravenosa . . . 48lidocaína (pf), solución inyectable . . . 53lidocaína, pomada tópica . . . . . . . . . . . 53lidocaína-prilocaína, crema tópica . . 53lidocaína viscosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53lillow (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70lincomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27lindano, champú tópico . . . . . . . . . . . . 55linezolida-cloruro de sodio al 0.9% . . 27linezolida, comprimidos orales . . . . . . 27linezolida en dextrosa al 5% . . . . . . . . 27linezolida, suspensión oral para reconstitución . . . . . . . . . . . . . . . . 27LINZESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63liotironina oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62lisinopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49lisinopril-hidroclorotiazida . . . . . . . . . . 49LIVALO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52l norgest/e.estradiol-e.estrad . . . . . . . 69lojaimiess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70LOKELMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56LONSURF, COMPRIMIDOS ORALES, 15-6.14 MG . . . . . . . . . . . . . 32

LATUDA, COMPRIMIDOS ORALES, 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG . . . . 46layolis fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70leena 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70leflunomida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67LENVIMA, CÁPSULAS ORALES, 10 MG/DÍA (10 MG X 1), 4 MG . . . . . 32LENVIMA, CÁPSULAS ORALES, 12 MG/DÍA (4 MG X 3), 18 MG/DÍA (10 MG X 1-4 MG X 2), 24 MG/DÍA (10 MG X 2-4 MG X 1) . . . . . . . . . . . . . 32LENVIMA, CÁPSULAS ORALES, 14 MG/DÍA (10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/DÍA (10 MG X 2), 8 MG/DÍA (4 MG X 2) . . . . . . . . . . . . . . 32lessina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70letrozol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32leucovorina cálcica oral . . . . . . . . . . . . 29leucovorina cálcica, sol. para reconst. inyectable . . . . . . . . . . . . 29leucovorina cálcica, solución inyectable, 10 mg/ml . . . . . . 29LEUKERAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32LEUKINE, SOL. PARA RECONST. INYECTABLE . . . . . . . . . . 65leuprolida subcutánea, kit . . . . . . . . . . 32LEVEMIR FLEXTOUCH U-100, INSULINA . . . . . . . . . . . . . . . . . 59LEVEMIR U-100, INSULINA . . . . . . . 59levetiracetam en nacl (iso-osm.) . . . . 37levetiracetam intravenoso . . . . . . . . . . 37levetiracetam oral . . . . . . . . . . . . . . . . . 37levobunolol, gotas oftálmicas (ojos), 0.5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71levocarnitina, comprimidos orales. . . 56levocarnitina (con azúcar) . . . . . . . . . . 56levocarnitina, solución oral, 100 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56levocetirizina, comprimidos orales . . 73levocetirizina, solución oral . . . . . . . . . 73levofloxacina, comprimidos orales . . 28levofloxacina en d5w . . . . . . . . . . . . . . 28levofloxacina intravenosa . . . . . . . . . . 28

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mesna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29MESNEX ORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29metadona, comprimidos orales, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41metadona, comprimidos orales, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41metadona, concentrado oral . . . . . . . . 41metadona, intensol . . . . . . . . . . . . . . . . 41metadona, solución inyectable . . . . . 41metadona, solución oral, 5 mg/5 ml . 41metadona, solución oral, 10 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41metaproterenol, jarabe oral . . . . . . . . . 74metazolamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72metformina, comprimidos orales, 1,000 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59metformina, comprimidos orales, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59metformina, comprimidos orales, 850 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60metformina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 500 mg (genérico de glucophage xr) . 60metformina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 750 mg (genérico de glucophage xr) . 60metformina, comprimidos orales, liberación prolongada (osm.), 24 horas, 1000 mg, 500 mg (genérico de fortamet) . . . . . . . . . . . . . 60metformina, solución oral . . . . . . . . . . 59metildopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50metilprednisolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57metimazol, comprimidos orales, 10 mg, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58metocarbamol oral . . . . . . . . . . . . . . . . . 40metolazona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50metotrexato sódico inyectable . . . . . . 33metotrexato sódico oral . . . . . . . . . . . . 33metotrexato sódico (pf) . . . . . . . . . . . . 33metoxaleno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53metro i.v. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27metronidazol, comprimidos orales . . 27

medroxiprogesterona oral . . . . . . . . . . 68medroxiprogesterona, suspensión intramuscular . . . . . . . . . . 68mefloquina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27megestrol, comprimidos orales . . . . . 32megestrol, suspensión oral, 400 mg/10 ml (10 ml), 400 mg/10 ml (40 mg/ml) . . . . . . . . . . . 32MEKINIST, COMPRIMIDOS ORALES, 0.5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 33MEKINIST, COMPRIMIDOS ORALES, 2 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33MEKTOVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33melfalán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33melodetta 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70meloxicam, comprimidos orales . . . . 42memantina, cápsulas orales con gránulos, lib. prolongada, 24 horas . 39memantina, comprimidos orales, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39memantina, comprimidos orales, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39memantina, comprimidos orales, paquete dosificado . . . . . . . . . 39memantina, solución oral . . . . . . . . . . . 39MENACTRA (PF), SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . 66MENEST, COMPRIMIDOS ORALES, 0.3 MG, 0.625 MG, 1.25 MG . . . . . . . 68MENOSTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF) . . . 66mercaptopurina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33meropenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27MEROPENEM-0.9% SODIUM CHLORIDE . . . . . . . . . . . . . . 27mesalamina, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas . . . . 63mesalamina, comprimidos orales, liberación retardada (dr/ec), 1.2 gramos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63mesalamina con pañuelo limpiador . 63mesalamina, enema rectal . . . . . . . . . 63mesilato de ziprasidona . . . . . . . . . . . . 48

LYNPARZA, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . 32LYRICA, CÁPSULAS ORALES, 75 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37LYRICA, CÁPSULAS ORALES, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37LYRICA, CÁPSULAS ORALES, 225 MG, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37LYRICA CR, COMPRIMIDOS ORALES DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 165 MG, 82.5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 37LYRICA CR, COMPRIMIDOS ORALES DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 330 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37LYRICA, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . . . 37LYSODREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32lyza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

MMAGNESIUM SULFATE IN D5W, INFUSIÓN SECUNDARIA INTRAVENOSA, 1 GRAMO/100 ML 75malatión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55maleato de enalapril . . . . . . . . . . . . . . . 49maleato de proclorperazina oral . . . . 63maleato de timolol, gotas oftálmicas (ojos) . . . . . . . . . . . . . 71maleato de timolol oral . . . . . . . . . . . . . 50maprotilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46marlissa (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70MARPLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46MATULANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32matzim la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50MAVYRET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23meclizina, comprimidos orales, 12.5 mg, 25 mg . . . . . . . . . . . . 63MEDROL, COMPRIMIDOS ORALES, 2 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57medroxiprogesterona, jeringa intramuscular . . . . . . . . . . . . . . 68

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MORPHINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 4 MG/ML . . . . . . . . . 41MORPHINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 8 MG/ML . . . . . . . . . 42MORPHINE, SOLUCIÓN INYECTABLE, 2 MG/ML . . . . . . . . . . . 41MORPHINE, SOLUCIÓN INYECTABLE, 4 MG/ML . . . . . . . . . . . 41MORPHINE, SOLUCIÓN INYECTABLE, 5 MG/ML . . . . . . . . . . . 41MORPHINE, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10 MG/ML . . . . . . . . . . 41moxifloxacina-cloruro de sodio (iso) . 28moxifloxacina, gotas oftálmicas (ojos) 71moxifloxacina oral . . . . . . . . . . . . . . . . . 28MOXIFLOXACIN-SOD. ACE, SUL-WATER . . . . . . . . . . . . . . . . 28MOZOBIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65MULTAQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48mupirocina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54mupirocina cálcica . . . . . . . . . . . . . . . . . 54MVASI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33MYCAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22MYLOTARG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33myorisan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54MYRBETRIQ, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 25 MG . 74MYRBETRIQ, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 50 MG . 75

Nnabumetona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42nadolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50nadolol-bendroflumetiazida, comprimidos orales, 80-5 mg . . . . . . . 50nafcilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28nafcilina en dextrosa, iso-osm. . . . . . 28naftifina, crema tópica . . . . . . . . . . . . . 54NAFTIN, GEL TÓPICO . . . . . . . . . . . . 54NAGLAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

monohidrato de doxiciclina, cápsulas orales, 100 mg, 50 mg . . . . 29monohidrato de doxiciclina, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 29monohidrato de doxiciclina, suspensión oral para reconstitución . 29monohidrato de nitrofurantoína/macrocrist. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29mono-linyah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70mononitrato de isosorbida . . . . . . . . . . 52montelukast, comprimidos orales . . . 74montelukast, comprimidos orales masticables . . . . . . . . . . . . . . . . . 74montelukast, paquete de gránulos orales . . . . . . . . . . . . . . . . . 74MONUROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29morfina, comprimidos orales, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 42morfina, jeringa intravenosa, 2 mg/ml 42morfina, jeringa intravenosa, 4 mg/ml 42morfina, jeringa inyectable, 4 mg/ml 41morfina, jeringa inyectable, 5 mg/ml 41morfina, jeringa inyectable, 8 mg/ml 41morfina, jeringa inyectable, 10 mg/ml 41morfina (pf), solución inyectable, 0.5 mg/ml, 1 mg/ml . . . . . 41morfina, solución inyectable, 8 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 41morfina, solución inyectable, 10 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 41morfina, solución oral, 10 mg/5 ml . . 42morfina, solución oral, 20 mg/5 ml (4 mg/ml) . . . . . . . . . . . . . . 42morfina, solución oral concentrada . . 41morgidox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29MORPHINE, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42MORPHINE, JERINGA INTRAVENOSA, 8 MG/ML . . . . . . . . . 42MORPHINE, JERINGA INTRAVENOSA, 10 MG/ML . . . . . . . . 42MORPHINE, JERINGA INYECTABLE, 2 MG/ML . . . . . . . . . . . 41

metronidazol en nacl (iso-osm.) . . . . 27metronidazol tópico . . . . . . . . . . . . . . . . 54metronidazol vaginal . . . . . . . . . . . . . . . 68mexiletina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48MIACALCIN INYECTABLE . . . . . . . . . 61mibelas 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70micafungina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22micofenolato de mofetilo, cápsulas orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33micofenolato de mofetilo (clorhidrato) 33micofenolato de mofetilo, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 33micofenolato de mofetilo, suspensión oral para reconstitución . 33micofenolato sódico . . . . . . . . . . . . . . . 33microgestin 1.5/30 (21) . . . . . . . . . . . . 70microgestin 1/20 (21) . . . . . . . . . . . . . . 70microgestin fe 1.5/30 (28) . . . . . . . . . . 70microgestin fe 1/20 (28) . . . . . . . . . . . . 70midodrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56migergot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39miglitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60miglustato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61mili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70minitran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52minociclina, cápsulas orales . . . . . . . . 29minociclina, comprimidos orales . . . . 29minoxidil oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50mirtazapina, comprimidos de desintegración oral . . . . . . . . . . . . . 46mirtazapina, comprimidos orales . . . 46misoprostol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64MITIGARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67MITIGO (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41M-M-R II (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66moexipril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50molindona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46mometasona nasal . . . . . . . . . . . . . . . . 74mometasona tópica . . . . . . . . . . . . . . . . 55mondoxyne nl, cápsulas orales, 100 mg, 75 mg . . . . . . . . . . . . . 29

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nitrofurantoína, macrocristales . . . . . 29nitroglicerina intravenosa . . . . . . . . . . . 52nitroglicerina, parche transdérmico, 24 horas . . . . . . . . . . . . 52nitroglicerina, rociador translingual no aerosol . . . . . . . . . . . . . 52nitroglicerina sublingual . . . . . . . . . . . . 52nizatidina, cápsulas orales . . . . . . . . . 64nora-be . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68noret.-etinilestradiol/hierro . . . . . . . . . . 70noretisterona ac-etinilestradiol, comprimidos orales, 1-20 mg-mcg, 1.5-30 mg-mcg . . . . . . 70noretisterona (anticonceptivo) . . . . . . 68noretisterona-etinilestradiol-hierro, comprimidos orales, 1 mg-20 mcg (21)/75 mg (7), 1.5 mg-30 mcg (21)/75 mg (7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70noretisterona-etinilestradiol-hierro, comprimidos orales masticables . . . . 70norgestimato-etinilestradiol . . . . . . . . . 70NORMOSOL-M IN DEXTROSE 5% 76NORMOSOL-R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75NORMOSOL-R IN DEXTROSE 5% . 75NORMOSOL-R PH 7.4 . . . . . . . . . . . . 76NORTHERA, CÁPSULAS ORALES, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 56NORTHERA, CÁPSULAS ORALES, 200 MG, 300 MG . . . . . . . . 56nortrel 0.5/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . 70nortrel 1/35 (21) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70nortrel 1/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70nortrel 7/7/7 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70nortriptilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46NORVIR, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23NORVIR, PAQUETE DE POLVO ORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . 23NORVIR, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . . 23NOVOFINE, AGUJA PARA LAPICERA . . . . . . . . . . . . . . . . . 60NOVOTWIST, AGUJA PARA LAPICERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

neomicina-polimixina- hidrocortisona ótica (oído) . . . . . . . . . . 57neo-polycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71neo-polycin hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72NEPHRAMINE 5.4% . . . . . . . . . . . . . . . 76NERLYNX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33NEUPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38nevirapina, comprimidos orales . . . . . 23nevirapina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23nevirapina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 400 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23nevirapina, suspensión oral . . . . . . . . 23NEXAVAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33niacina, comprimidos orales, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52niacina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas . . . . 52niacor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52nicardipina oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50nicardipina, solución intravenosa . . . 50NICOTROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57NICOTROL NS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57nifedipina, comprimidos orales, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 50nifedipina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas . . . . 50nikki (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70nilutamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33nimodipina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50NINLARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33nisoldipina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50nistatina, comprimidos orales . . . . . . . 22nistatina, crema tópica . . . . . . . . . . . . . 54nistatina, polvo tópico . . . . . . . . . . . . . . 54nistatina, pomada tópica . . . . . . . . . . . 54nistatina, suspensión oral . . . . . . . . . . 22nistatina-triamcinolona . . . . . . . . . . . . . 54nitisinona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56nitrofurantoína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

nalbufina, solución inyectable, 10 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 42nalbufina, solución inyectable, 20 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 42naloxona, jeringa inyectable, 1 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 42naloxona, solución inyectable . . . . . . 42naltrexona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43NAMZARIC, CÁP. ORALES CON GRÁNULOS, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, PAQUETE DOSIFICADO . . . . . . . . . . 39NAMZARIC, CÁPSULAS ORALES CON GRÁNULOS, LIB. PROLONGADA, 24 HORAS . . . . . . . 39naproxeno, comprimidos orales . . . . 43naproxeno, comprimidos orales, liberación retardada (dr/ec) . . . . . . . . . 43naproxeno sódico, comprimidos orales, 275 mg, 550 mg . . . . . . . . . . . . 43naproxeno, suspensión oral . . . . . . . . 43naratriptán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39NARCAN, ROCIADOR NASAL NO AEROSOL, 4 MG/ACTIVACIÓN . . . . 43NATACYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71nateglinida, comprimidos orales, 60 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60nateglinida, comprimidos orales, 120 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60NATPARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61NAYZILAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37NEBUPENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27necon 0.5/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70nefazodona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46neomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27neomicina-bacitracina-polimixina . . . 71neomicina-bacitracina-polimixina-hc 72neomicina-polimixina b- dexametasona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72neomicina-polimixina b gu . . . . . . . . . . 55neomicina-polimixina-gramicidina . . . 71neomicina-polimixina-hc oftálmica (ojos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

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oxicodona, concentrado oral . . . . . . . 42oxicodona, solución oral . . . . . . . . . . . 42oximorfona, comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas . . . . 42OZEMPIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Ppacerona, comprimidos orales, 100 mg, 200 mg, 400 mg . . . . . . . . . . . 48paclitaxel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33PADCEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33paliperidona, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 1.5 mg, 3 mg, 9 mg . . . . . . 47paliperidona, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 6 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47palonosetrón, solución intravenosa, 0.25 mg/5 ml . . . . . . . . . . 63pamidronato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61PA; NDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33PAÑOS CON ALCOHOL . . . . . . . . . . . 58PANRETIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53pantoprazol oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64paricalcitol, cápsulas orales, 1 mcg, 2 mcg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61paricalcitol, cápsulas orales, 4 mcg . 61paroex, enjuague bucal . . . . . . . . . . . . 57paromomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27PASER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27PAXIL, SUSPENSIÓN ORAL . . . . . . . 47PAZEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71PEDIARIX (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66PEDVAX HIB (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . 66peg 3350-electrolitos, sol. para reconst. oral, 236-22.74-6.74-5.86 gramos . . . . . . . 63PEGANONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37peg-electrolitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63PEMAZYRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33penicilamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

OMNIPOD DASH, PAQUETE DE 5 . 60OMNIPOD, PAQUETE DE 5 . . . . . . . 60OMNIPOD, PAQUETE INICIAL . . . . 60ondansetrón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ONTRUZANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33OPDIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33OPSUMIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74oralone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ORBACTIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ORENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67ORENCIA CLICKJECT . . . . . . . . . . . . 67ORFADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56ORKAMBI, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74ORKAMBI, PAQUETE DE GRÁNULOS ORALES . . . . . . . . . 74orsythia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70oseltamivir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23OSMOPREP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63oxacilina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 28oxalato de escitalopram, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 45oxalato de escitalopram, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45oxandrolona, comprimidos orales, 2.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61oxandrolona, comprimidos orales, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61oxaprozina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43oxazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47oxcarbazepina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37oxicodona-acetaminofeno, comprimidos orales, 2.5-300 mg . . . . 42oxicodona-acetaminofeno, comprimidos orales, 2.5-325 mg, 5-325 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42oxicodona-acetaminofeno, comprimidos orales, 7.5-325 mg . . . . 42oxicodona-acetaminofeno, comprimidos orales, 10-325 mg . . . . 42oxicodona-aspirina . . . . . . . . . . . . . . . . 42oxicodona, comprimidos orales . . . . . 42

NOXAFIL, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC) . . . . . . . . . . . . . 22NOXAFIL, SUSPENSIÓN ORAL . . . 22NUBEQA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33NUEDEXTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39NULOJIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33NUPLAZID, CÁPSULAS ORALES . . 46NUPLAZID, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46NUTRILIPID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76NUZYRA INTRAVENOSO . . . . . . . . . . 29NUZYRA ORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29nyamyc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54nystop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

OOCALIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ocella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70OCREVUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39ODEFSEY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ODOMZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33OFEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74ofloxacina oftálmica (ojos) . . . . . . . . . . 71ofloxacina ótica (oídos) . . . . . . . . . . . . 71OGIVRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33olanzapina, comprimidos de desintegración oral . . . . . . . . . . . . . 46olanzapina, comprimidos orales, 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46olanzapina, comprimidos orales, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg . . . . . . . . 46olanzapina, comprimidos orales, 15 mg, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . 46olanzapina-fluoxetina . . . . . . . . . . . . . . 46olanzapina intramuscular . . . . . . . . . . . 46olmesartán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50olmesartán-hidroclorotiazida . . . . . . . 50olopatadina oftálmica (ojos) . . . . . . . . 71omeprazol, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec) . . . . . . . . . 64

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prasugrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51pravastatina, comprimidos orales, 10 mg, 20 mg, 80 mg . . . . . . . 52pravastatina, comprimidos orales, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52praziquantel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27prazosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50PRED-G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72PRED-G S.O.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72PRED MILD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72prednicarbato, pomada tópica . . . . . . 55prednisolona, solución oral, 15 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58prednisona, comprimidos orales, 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg . . 58prednisona, comprimidos orales, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58prednisona, comprimidos orales, paquete dosificado . . . . . . . . . . . . . . . . 58prednisona, intensol . . . . . . . . . . . . . . . 58prednisona, solución oral . . . . . . . . . . . 58pregabalina, cápsulas orales, 75 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37pregabalina, cápsulas orales, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . . 37pregabalina, cápsulas orales, 225 mg, 300 mg . . . . . . . . . . . . 37pregabalina, solución oral . . . . . . . . . . 37PREMARIN INYECTABLE . . . . . . . . . 68PREMARIN ORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . 68PREMARIN VAGINAL . . . . . . . . . . . . . 68PREMASOL 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76prevalite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52previfem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70PREZCOBIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23PREZISTA, COMPRIMIDOS ORALES, 75 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24PREZISTA, COMPRIMIDOS ORALES, 150 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 24PREZISTA, COMPRIMIDOS ORALES, 600 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

piperacilina-tazobactam, sol. para reconst. intravenosa, 2.25 gramos, 3.375 gramos, 4.5 gramos, 40.5 gramos . . . . . . . . . . . 28PIPERACILLIN-TAZOBACTAM, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 13.5 GRAMOS . . . . 28PIQRAY, COMPRIMIDOS ORALES, 200 MG/DÍA (200 MG X 1) . . . . . . . . . 33PIQRAY, COMPRIMIDOS ORALES, 250 MG/DÍA (200 MG X 1-50 MG X 1), 300 MG/DÍA (150 MG X 2) . . . . . . . . . 33pirazinamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27pirimetamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27pirmella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70PLENAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76PLENVU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63podofilox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53poliestireno sódico (sin sorbitol) . . . . 56polimixina b sulfato de trimetoprima . 71polycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71POMALYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33portia 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70POSACONAZOLE, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC) . . . . . . . . . . . . . 22POTASSIUM CHLORID-D5-0.45% NACL, SOLUCIÓN PARENTERAL INTRAVENOSA, 10 MEQ/L, 20 MEQ/L, 40 MEQ/L . . . . . . . . . . . . . . 75POTASSIUM CHLORIDE-D5-0.2% NACL, SOLUCIÓN PARENTERAL INTRAVENOSA, 20 MEQ/L . . . . . . . . 76POTASSIUM CHLORIDE- D5-0.9% NACL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76POTELIGEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33PRADAXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51pramipexol, comprimidos orales . . . . 38pramipexol, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg . . . . . . . . . 38pramipexol, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 2.25 mg, 3 mg, 3.75 mg, 4.5 mg . . . . 38

penicilina g potásica . . . . . . . . . . . . . . . 28penicilina v potásica, comprimidos orales, 250 mg . . . . . . . 28penicilina v potásica, comprimidos orales, 500 mg . . . . . . . 28penicilina v potásica, solución para reconst. oral . . . . . . . . . 28PENTACEL (PF), KIT INTRAMUSCULAR, 15 LF-48 MCG-62 DU-10 MCG/0.5 ML . . . . . . . 66PENTAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27pentamidina inyectable . . . . . . . . . . . . 27pentamidina para inhalar . . . . . . . . . . . 27PENTASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63pentoxifilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51perfenazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47perfenazina-amitriptilina . . . . . . . . . . . . 47PERFOROMIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74PERIKABIVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76perindopril erbumina . . . . . . . . . . . . . . . 50PERJETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33permetrina, crema tópica . . . . . . . . . . . 55PERSERIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47pfizerpen-g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28philith . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70PHOSLYRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75PHOSPHOLINE IODIDE . . . . . . . . . . . 71PHYSIOLYTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55PHYSIOSOL, IRRIGACIÓN . . . . . . . . 55PICATO, GEL TÓPICO, 0.05% . . . . . 53PICATO, GEL TÓPICO, 0.015% . . . . 53PIFELTRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23pimecrolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53pimozida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47pimtrea (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70pindolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50pioglitazona, comprimidos orales, 15 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60pioglitazona, comprimidos orales, 30 mg, 45 mg . . . . . . . . . . . . . . 60pioglitazona-metformina . . . . . . . . . . . 60

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RAPAMUNE, SOLUCIÓN ORAL. . . . 33rasagilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38REBIF (CON ALBÚMINA) . . . . . . . . . . 65REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . . . . 65REBIF REBIDOSE, LAPICERA PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA, 8.8 MCG/0.2 ML, 22 MCG/0.5 ML (6) . . . 65REBIF REBIDOSE, LAPICERA PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA, 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML . . . 65reclipsen (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70RECOMBIVAX HB (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . 66RECOMBIVAX HB (PF), SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 5 MCG/0.5 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66RECOMBIVAX HB (PF), SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 10 MCG/ML, 40 MCG/ML . . . . . . . . . . 66RECTIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63regonol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40REGRANEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53RELISTOR, JERINGA SUBCUTÁNEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64RELISTOR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64REMODULIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50RENACIDIN, SOLUCIÓN DE IRRIGACIÓN, 1980.6 MG- 59.4 MG-980.4 MG/30 ML . . . . . . . . . 75RENFLEXIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64RENVELA, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56RENVELA, PAQUETE DE POLVO ORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . 56repaglinida, comprimidos orales, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . 60repaglinida, comprimidos orales, 2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60REPATHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52REPATHA PUSHTRONEX . . . . . . . . . 52REPATHA SURECLICK . . . . . . . . . . . . 52

propionato de fluticasona nasal . . . . . 74propionato de fluticasona, pomada tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55propionato de halobetasol, crema tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55propionato de halobetasol, pomada tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55propranolol, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas . . . . 50propranolol, comprimidos orales . . . . 50propranolol-hidroclorotiazida . . . . . . . 50propranolol, solución oral . . . . . . . . . . 50PROQUAD (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66PROSOL 20% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76protriptilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47PULMICORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74PULMOZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74PURIXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

QQINLOCK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33QUADRACEL (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . 66quetiapina, comprimidos orales, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg . . . . . 47quetiapina, comprimidos orales, 300 mg, 400 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47quetiapina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 150 mg, 200 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47quetiapina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 300 mg, 400 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . 47quinapril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50quinapril-hidroclorotiazida . . . . . . . . . . 50

RRABAVERT (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66raloxifeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67ramelteón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47ramipril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50ranolazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

PREZISTA, COMPRIMIDOS ORALES, 800 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 24PREZISTA, SUSPENSIÓN ORAL . . 23PRIFTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27PRIMAQUINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27primidona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37PROAIR HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74PROAIR RESPICLICK . . . . . . . . . . . . . 74probenecid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67probenecid/colchicina . . . . . . . . . . . . . . 67PROCALAMINE 3% . . . . . . . . . . . . . . . 76proclorperazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63procto-med hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63procto-pak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63proctosol hc tópico . . . . . . . . . . . . . . . . . 63proctozone-hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63progesterona micronizada . . . . . . . . . . 68PROGLYCEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60PROGRAF INTRAVENOSO . . . . . . . . 33PROGRAF, PAQUETE DE GRÁNULOS ORALES . . . . . . . . . 33PROLASTIN-C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56PROLENSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72PROLIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67PROMACTA, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51PROMACTA, PAQUETE DE POLVO ORAL, 12.5 MG . . . . . . . . 51PROMACTA, PAQUETE DE POLVO ORAL, 25 MG . . . . . . . . . 51prometazina oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73prometazina, supositorio rectal, 12.5 mg, 25 mg . . . . . . . . . . . . . 73promethegan, supositorio rectal, 25 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . 73propafenona, cápsulas orales, liberación prolongada, 12 horas . . . . 48propafenona, comprimidos orales . . 48propantelina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62propiltiouracilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58propionato de fluticasona, crema tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

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SAMSCA, COMPRIMIDOS ORALES, 30 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61SANCUSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64SANDIMMUNE, SOLUCIÓN ORAL . 34SANDOSTATIN LAR DEPOT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, RECONST. DE LIB. PROLONGADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34SANTYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53SAPHRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47SARCLISA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34SECUADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47SELZENTRY, COMPRIMIDOS ORALES, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24SELZENTRY, COMPRIMIDOS ORALES, 150 MG, 75 MG . . . . . . . . . 24SELZENTRY, COMPRIMIDOS ORALES, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 24SELZENTRY, SOLUCIÓN ORAL . . . 24SENSIPAR, COMPRIMIDOS ORALES, 30 MG, 60 MG . . . . . . . . . . 61SENSIPAR, COMPRIMIDOS ORALES, 90 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61SEREVENT DISKUS . . . . . . . . . . . . . . 74sertralina, comprimidos orales, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47sertralina, comprimidos orales, 100 mg, 25 mg . . . . . . . . . . . . . 47sertralina, concentrado oral . . . . . . . . 47setlakin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70SEVELAMER CARBONATE, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . 56SEVELAMER CARBONATE, PAQUETE DE POLVO ORAL . . . . . . 56sharobel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68SHINGRIX (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66SIGNIFOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34sildenafil (hipertensión arterial pulmonar), comprimidos orales . . . . . 74SILENOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47SIMBRINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72simliya (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70simpesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, RECONST. DE LIB. PROLONGADA, 50 MG/2 ML . . 47risperidona, comprimidos de desintegración oral, 0.5 mg, 4 mg . . 47risperidona, comprimidos de desintegración oral, 0.25 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47risperidona, comprimidos orales . . . . 47risperidona, solución oral . . . . . . . . . . . 47ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24RITUXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33RITUXAN HYCELA . . . . . . . . . . . . . . . . 33rivastigmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39rivelsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70rizatriptán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39ROCKLATAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72ROMIDEPSIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ropinirol, comprimidos orales . . . . . . . 38rosadan, crema tópica . . . . . . . . . . . . . 54rosadan, gel tópico . . . . . . . . . . . . . . . . 54rosuvastatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ROTARIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66ROTATEQ, VACUNA . . . . . . . . . . . . . . 66roweepra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37roweepra, liberación prolongada . . . . 38ROZLYTREK, CÁPSULAS ORALES, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ROZLYTREK, CÁPSULAS ORALES, 200 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 34RUBRACA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34RUCONEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74RUXIENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34RYDAPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34RYTARY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Ssalsalato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43SAMSCA, COMPRIMIDOS ORALES, 15 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

RESTASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72RESTASIS MULTIDOSIS . . . . . . . . . . 72RETACRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10,000 UNIDADES/ML, 2,000 UNIDADES/ML, 3,000 UNIDADES/ML, 4,000 UNIDADES/ML . . . . . . . . . . . . . . 65RETACRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 40,000 UNIDADES/ML . . . . . . . . . . . . . 65RETEVMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33RETROVIR INTRAVENOSO . . . . . . . 24REVLIMID, CÁPSULAS ORALES, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG . . . 33REVLIMID, CÁPSULAS ORALES, 15 MG, 20 MG, 25 MG . . . 33REXULTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47REYATAZ, PAQUETE DE POLVO ORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . 24RHOPRESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72ribavirina, cápsulas orales . . . . . . . . . . 24ribavirina, comprimidos orales, 200 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24RIDAURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67rifabutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27rifampina intravenosa . . . . . . . . . . . . . . 27rifampina oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27RIFATER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27riluzol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56rimantadina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24RINVOQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67RIOMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60RIOMET, LIBERACIÓN PROLONGADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60risedronato, comprimidos orales, 30 mg, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . 67risedronato, comprimidos orales, 35 mg, 35 mg (paquete de 12), 35 mg (paquete de 4) . . . . . . . . . . . . . . 67risedronato, comprimidos orales, 150 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, RECONST. DE LIB. PROLONGADA, 12.5 MG/2 ML, 25 MG/2 ML, 37.5 MG/2 ML . . . . . . . . 47

101



sulfacetamida sódica (acné) . . . . . . . . 54sulfacetamida sódica, gotas oftálmicas (ojos) . . . . . . . . . . . . . 72sulfadiazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28sulfadiazina de plata . . . . . . . . . . . . . . . 53sulfametoxazol-trimetoprima, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 28sulfametoxazol/trimetoprima, intravenoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28sulfametoxazol-trimetoprima, suspensión oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28sulfasalazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64sulfato de albuterol, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 73sulfato de albuterol, comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas . . . . . . . . . . . . . . 73sulfato de albuterol, jarabe oral . . . . . 73sulfato de albuterol para inhalar, inhalador en aerosol de hfa, 90 mcg/activación (genérico de ProAir) . . . . . 73sulfato de albuterol para inhalar, inhalador en aerosol de hfa, 90 mcg/activación (genérico de Ventolin) . . . 73sulfato de albuterol para inhalar, solución para nebulización . . . . . . . . . 73sulfato de gentamicina (pediátrico) (pf) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26sulfato de magnesio en agua . . . . . . . 75sulfato de magnesio inyectable . . . . . 75sulfato de polimixina b . . . . . . . . . . . . . 27sulfato de quinidina, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 48sulfato de quinina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27sulfato de tobramicina . . . . . . . . . . . . . 27sulfatrim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28sulfonato de poliestireno sódico, polvo oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56sulfuro de selenio, loción tópica . . . . 52sulindaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43sumatriptán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39SUPRAX, SUSPENSIÓN ORAL PARA RECONSTITUCIÓN, 500 MG/5 ML . 25

STELARA, JERINGA SUBCUTÁNEA, 45 MG/0.5 ML . . . . . 53STELARA, JERINGA SUBCUTÁNEA, 90 MG/ML. . . . . . . . . 53STELARA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53STIMATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62STIVARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34STRIBILD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24SUBOXONE, PELÍCULA SUBLINGUAL, 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43SUBOXONE, PELÍCULA SUBLINGUAL, 12-3 MG . . . . . . . . . . . 43succinato de desvenlafaxina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 25 mg, 50 mg . 44succinato de desvenlafaxina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 100 mg . . . . . . 44succinato de loxapina . . . . . . . . . . . . . . 46succinato de metoprolol . . . . . . . . . . . . 50succinato de sumatriptán, jeringa subcutánea, 6 mg/0.5 ml . . . . . . . . . . . 39succinato de sumatriptán oral . . . . . . 39succinato de sumatriptán, solución subcutánea . . . . . . . . . . . . . . . 39succinato de sumatriptán, subcutáneo en cartucho . . . . . . . . . . . 39succinato de sumatriptán, subcutáneo en lapicera . . . . . . . . . . . . 39succinato sódico de cloranfenicol . . . 26succinato sódico de metilprednisolona, sol. para reconst. intravenosa, 1,000 mg . . . . . 58succinato sódico de metilprednisolona, sol. para reconst. intravenosa, 500 mg . . . . . . . 58succinato sódico de metilprednisolona, sol. para reconst. inyect., 125 mg, 40 mg . . . . 58sucralfato, comprimidos orales . . . . . 64sucralfato, suspensión oral . . . . . . . . . 64sulfacetamida-prednisolona . . . . . . . . 72

SIMULECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34simvastatina, comprimidos orales . . . 52sirolimus, comprimidos orales . . . . . . 34sirolimus, solución oral . . . . . . . . . . . . . 34SIRTURO, COMPRIMIDOS ORALES, 20 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27SIRTURO, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 27SIVEXTRO INTRAVENOSO . . . . . . . 27SIVEXTRO ORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . 27SKYRIZI, KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53solifenacina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75SOLIQUA 100/33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60SOLTAMOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34solución de lactato sódico compuesta intravenosa . . . . . . . . . . . . 75solución de lactato sódico compuesta intravenosa . . . . . . . . . . . . 76SOLU-CORTEF ACT-O-VIAL (PF) . . 58SOMATULINE DEPOT, JERINGA SUBCUTÁNEA, 60 MG/0.2 ML . . . . . 34SOMATULINE DEPOT, JERINGA SUBCUTÁNEA, 90 MG/0.3 ML . . . . . 34SOMATULINE DEPOT, JERINGA SUBCUTÁNEA, 120 MG/0.5 ML . . . . 34SOMAVERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62sorine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48sotalol af . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48sotalol oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48SOTYLIZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48sprintec (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70SPRITAM, COMPRIMIDOS ORALES PARA SUSPENSIÓN, 1,000 MG, 250 MG, 500 MG . . . . . . . 38SPRITAM, COMPRIMIDOS ORALES PARA SUSPENSIÓN, 750 MG . . . . . 38SPRYCEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34sps (con sorbitol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57sronyx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70ssd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53STAMARIL (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

102



telmisartán, comprimidos orales, 80 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50telmisartán-hidroclorotiazida, comprimidos orales, 40-12.5 mg, 80-25 mg . . . . . . . . . . . . . 50telmisartán-hidroclorotiazida, comprimidos orales, 80-12.5 mg . . . . 50temazepam, cápsulas orales, 15 mg, 30 mg . . . . . . . . . . . . . . 47temazepam, cápsulas orales, 22.5 mg, 7.5 mg . . . . . . . . . . . . 47temsirolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34TENIVAC (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . 66teofilina, comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas . . . . 74teofilina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas . . . . 74terazosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50terbutalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74terconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68testosterona, gel transdérmico . . . . . 62testosterona, gel transdérmico en bomba con dosis medidas, 12.5 mg/1.25 gramos (1%) . . . . . . . . . 62testosterona, gel transdérmico en paquete, 1% (25 mg/2.5 gramos), 1% (50 mg/5 gramos) . . . . . . . . . . . . . . 62TESTOSTERONE CYPIONATE, ACEITE INTRAMUSCULAR, 200 MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62TETANUS, DIPHTHERIA TOX PEDIÁTRICA (PF) . . . . . . . . . . . . 66tetrabenazina, comprimidos orales, 12.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40tetrabenazina, comprimidos orales, 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40tetraciclina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29THALOMID, CÁPSULAS ORALES, 100 MG, 150 MG, 50 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34THALOMID, CÁPSULAS ORALES, 200 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 34THEO-24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

tarina fe 1/20 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . 70tarina fe 1-20 eq (28) . . . . . . . . . . . . . . 70tartrato de levalbuterol . . . . . . . . . . . . . 74tartrato de metoprolol- hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50tartrato de metoprolol oral . . . . . . . . . . 50tartrato de rivastigmina . . . . . . . . . . . . . 39TASIGNA, CÁPSULAS ORALES, 50 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34TASIGNA, CÁPSULAS ORALES, 150 MG, 200 MG . . . . . . . . 34tazaroteno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54tazicef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25TAZORAC, CREMA TÓPICA . . . . . . . 54TAZORAC, GEL TÓPICO . . . . . . . . . . 54taztia xt, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg . . . . . . . . . . . 50TAZVERIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34TDVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66TECENTRIQ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1,200 MG/20 ML (60 MG/ML) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34TECENTRIQ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 840 MG/14 ML (60 MG/ML) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34TECFIDERA, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC), 120 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 39TECFIDERA, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC), 120 MG (14), 240 MG (46) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39TECFIDERA, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC), 240 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 39TECHLITE, AGUJA PARA LAPICERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60TEFLARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25TEKTURNA HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50telmisartán-amlodipina . . . . . . . . . . . . . 50telmisartán, comprimidos orales, 20 mg, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . 50

SUPREP, KIT DE PREPARACIÓN INTESTINAL . . . . . 64SUTENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34syeda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70SYLATRON, KIT PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA, 200 MCG, 300 MCG . . . . . . . . . . . . . . . 65SYMFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24SYMFI LO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24SYMLINPEN 60 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60SYMLINPEN 120 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60SYMPAZAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38SYMTUZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24SYNAGIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24SYNAREL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62SYNERCID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27SYNJARDY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60SYNJARDY XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 10-1,000 MG, 12.5-1,000 MG, 5-1,000 MG . . . . . . . . 60SYNJARDY XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 25-1,000 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60SYNRIBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34SYNTHROID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

TTABLOID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34TABRECTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34tacrolimus oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34tacrolimus tópico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53TAFINLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34TAGRISSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34TALZENNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34tamoxifeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34tamsulosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75TARGRETIN TÓPICO . . . . . . . . . . . . . 34tarina 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

103



TRESIBA U-100, INSULINA . . . . . . . . 60tretinoína (antineoplásico) . . . . . . . . . . 35tretinoína, crema tópica, 0.025%, 0.05%, 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 54tretinoína, microesferas . . . . . . . . . . . . 54tretinoína tópica, gel tópico, 0.01% . 54tretinoína tópica, gel tópico, 0.025%, 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54triamcinolona acetonida, pasta dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57triamtereno-hidroclorotiazida, cápsulas orales, 37.5-25 mg . . . . . . . 50triamtereno-hidroclorotiazida, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 50triderm, crema tópica, 0.1% . . . . . . . . 55trientina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57tri-estarylla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70tri femynor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70trifluoperazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47trifluridina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71trihexifenidilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38TRIJARDY XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 10-5- 1,000 MG, 25-5-1,000 MG . . . . . . . . . 60TRIJARDY XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 12.5- 2.5-1,000 MG, 5-2.5-1,000 MG . . . . . 60tri-legest fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70tri-linyah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70tri-lo-estarylla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70tri-lo-marzia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70tri-lo-mili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70tri-lo-sprintec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70trilyte con paquetes con sabor . . . . . . 64trimetoprima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29tri-mili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70trimipramina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47TRINTELLIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

toposar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34topotecán, sol. para reconst. intravenosa . . . . . . . . . . . . . . . 34toremifeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34TORISEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34torsemida oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50TOUJEO MAX U-300 SOLOSTAR . . 60TOUJEO SOLOSTAR U-300, INSULINA . . . . . . . . . . . . . . . . . 60TOVIAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75TPN ELECTROLYTES . . . . . . . . . . . . . 76TRACLEER, COMPRIMIDOS ORALES PARA SUSPENSIÓN . . . . . 74TRADJENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60tramadol-acetaminofeno . . . . . . . . . . . 43tramadol, comprimidos orales 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43trandolapril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50tranilcipromina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47TRAVASOL 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76TRAVATAN Z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72travoprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72TRAZIMERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34trazodona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47TREANDA, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 25 MG . . . . . . . . . . . . 35TREANDA, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 100 MG . . . . . . . . . . 35TRECATOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27TRELEGY ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . 74TRELSTAR, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIÓN, 3.75 MG . . . . . . 35TRELSTAR, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIÓN, 11.25 MG . . . . . 35TRELSTAR, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIÓN, 22.5 MG . . . . . . 35treprostinil sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50TRESIBA FLEXTOUCH U-100 . . . . . 60TRESIBA FLEXTOUCH U-200 . . . . . 60

THYROLAR-1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62THYROLAR-1/2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62THYROLAR-1/4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62THYROLAR-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62THYROLAR-3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62tiadylt, liberación prolongada . . . . . . . 50tiagabina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38TIBSOVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34tigeciclina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27tilia fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70TIMOLOL MALEATE, SOLUCIÓN GELIFICANTE OFTÁLMICA (OJOS) . . . . . . . . . . . . . . 71tioridazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47tiotepa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34tiotixeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47tis-u-sol pentalito . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55TIVICAY, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24TIVICAY, COMPRIMIDOS ORALES, 25 MG, 50 MG . . . . . . . . . . 24TIVICAY PD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24tizanidina, cápsulas orales . . . . . . . . . 40tizanidina, comprimidos orales . . . . . 40TOBI PODHALER, CÁPSULA DE INHALACIÓN CON DISPOSITIVO DE INHALACIÓN . . . 27TOBRADEX, POMADA OFTÁLMICA (OJOS) . . . . . . . . . . . . . . 72tobramicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71tobramicina-dexametasona . . . . . . . . 72tobramicina en nacl al 0.225% . . . . . . 27TOBREX, POMADA OFTÁLMICA (OJOS) . . . . . . . . . . . . . . 71TOLAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53tolcapona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38tolterodina, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas . . . . 75tolterodina, comprimidos orales . . . . . 75topimarato, comprimidos orales . . . . 38topiramato, cápsulas orales, con gránulos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

104



vancomicina, sol. para reconst. intravenosa, 1,000 mg, 10 gramos, 250 mg, 5 gramos, 500 mg, 750 mg . 27vancomicina, sol. para reconst. oral . 27VANCOMYCIN IN 0.9% SODIUM CHL, INFUSIÓN SECUNDARIA INTRAVENOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5%, INFUSIÓN SECUNDARIA INTRAVENOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27VANCOMYCIN INYECTABLE . . . . . . 27VANCOMYCIN, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 1.25 GRAMOS, 1.5 GRAMOS . . . . . . 27VANCOMYCIN-WATER, INYECTABLE (PEG) . . . . . . . . . . . . . . . 27vandazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68VAQTA (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66VARIVAX (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66VARIZIG, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . 66VASCEPA, CÁPSULAS ORALES, 0.5 GRAMOS . . . . . . . . . . . 52VASCEPA, CÁPSULAS ORALES, 1 GRAMO . . . . . . . . . . . . . . . 52VECTIBIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35VELCADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35velivet, régimen trifásico (28) . . . . . . . 71VELPHORO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57VELTASSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57VEMLIDY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24VENCLEXTA, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35VENCLEXTA, COMPRIMIDOS ORALES, 50 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35VENCLEXTA, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 35VENCLEXTA, PAQUETE INICIAL . . 35venlafaxina, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas, 75 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48venlafaxina, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas, 150 mg, 37.5 mg . . . . . . . . . 48

UUNITHROID, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG . . . . . . . . 62unithroid, comprimidos orales, 137 mcg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62UNITUXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35UPTRAVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50ursodiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Vvalaciclovir, comprimidos orales, 1 gramo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24valaciclovir, comprimidos orales, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24VALCHLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53valerato de betametasona, crema tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54valerato de betametasona, espuma tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54valerato de betametasona, loción tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54valerato de betametasona, pomada tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54valerato de estradiol, aceite intramuscular, 20 mg/ml, 40 mg/ml . . 68valerato de hidrocortisona . . . . . . . . . . 55valganciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24valsartán, comprimidos orales, 160 mg, 40 mg, 80 mg . . . . . . 50valsartán, comprimidos orales, 320 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50valsartán-hidroclorotiazida . . . . . . . . . 50VALTOCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38vancomicina, cápsulas orales, 125 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27vancomicina, cápsulas orales, 250 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

trióxido de arsénico, solución intravenosa, 2 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 30tri-previfem (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70TRIPTODUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35TRISENOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 2 MG/ML . . . . . . . . . 35tri-sprintec (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70TRIUMEQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24trivora (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70tri-vylibra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70tri-vylibra lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71TRODELVY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35TROGARZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24TROKENDI XR, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 100 MG, 25 MG, 50 MG . . . . . . . . . . . 38TROKENDI XR, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 200 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38TROPHAMINE 10% . . . . . . . . . . . . . . . 76TRULANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64TRULICITY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61TRUMENBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66TRUVADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24TRUXIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35TUKYSA, COMPRIMIDOS ORALES, 50 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35TUKYSA, COMPRIMIDOS ORALES, 150 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 35TWINRIX (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . 66TYBOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24tydemy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71TYKERB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35TYMLOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67TYPHIM VI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66TYSABRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

105



XXALKORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35XARELTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51XATMEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35XCOPRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38XCOPRI, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . 38XCOPRI, PAQUETE DE MANTENIMIENTO . . . . . . . . . . . . . 38XELJANZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67XELJANZ XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68XGEVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29XHANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74XIAFLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57XIFAXAN, COMPRIMIDOS ORALES, 550 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 27XIGDUO XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 2.5- 1,000 MG, 5-1,000 MG, 5-500 MG . . 61XIGDUO XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 10-1,000 MG, 10-500 MG . . . . . . . . . . 61XIIDRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72XOFLUZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24XOLAIR, JERINGA SUBCUTÁNEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74XOLAIR, SOL. PARA RECONST. SUBCUTÁNEA . . . . . . . . 74XOPENEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74XOPENEX CONCENTRADO . . . . . . . 74XOSPATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35XPOVIO, COMPRIMIDOS ORALES, 40 MG DOS VECES POR SEMANA (80 MG/SEMANA), 80 MG/SEMANA (20 MG X 4) . . . . . . 35XPOVIO, COMPRIMIDOS ORALES, 40 MG/SEMANA (20 MG X 2), 60 MG DOS VECES POR SEMANA (120 MG/SEMANA) . 35

VIOKACE, COMPRIMIDOS ORALES, 10,440-39,150-39, 150 UNIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64VIOKACE, COMPRIMIDOS ORALES, 20,880-78,300- 78,300 UNIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . 64viorele (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71VIRACEPT, COMPRIMIDOS ORALES, 250 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 24VIRACEPT, COMPRIMIDOS ORALES, 625 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 24VIREAD, COMPRIMIDOS ORALES, 150 MG, 200 MG, 250 MG . . . . . . . . . 24VIREAD, POLVO ORAL . . . . . . . . . . . . 24VITAMINAS PRENATALES, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . 76VITRAKVI, CÁPSULAS ORALES, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35VITRAKVI, CÁPSULAS ORALES, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 35VITRAKVI, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . 35VIVITROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43VIZIMPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35volnea (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71voriconazol, comprimidos orales . . . . 22voriconazol intravenoso . . . . . . . . . . . . 22voriconazol, suspensión oral para reconstitución . . . . . . . . . . . . 22VOSEVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24VOTRIENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35VRAYLAR, CÁPSULAS ORALES . . . 48VRAYLAR, CÁPSULAS ORALES, PAQUETE DOSIFICADO . . . . . . . . . . 48vyfemla (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71vylibra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71VYXEOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Wwarfarina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51wera (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71wymzya fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

venlafaxina, comprimidos orales . . . . 48VENTAVIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74VENTOLIN HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74VERAPAMIL, CÁPSULAS ORALES, PÍLDORAS DE LIB. PROL., 24 HORAS, 360 MG . . . . . . . 51verapamilo, cápsulas orales, píldoras ct de lib. prol., 24 horas . . . . 51verapamilo, cápsulas orales, píldoras de lib. prol., 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg . . . . . . . . . . . 51verapamilo, comprimidos orales . . . . 51verapamilo, comprimidos orales, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 51verapamilo, solución intravenosa . . . 51VERSACLOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48VERZENIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35V-GO 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61V-GO 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61V-GO 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61VIBERZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64VICTOZA 2-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61VICTOZA 3-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61vienva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71vigabatrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38vigadrone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38VIIBRYD, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48VIIBRYD, COMPRIMIDOS ORALES, PAQUETE DOSIFICADO, 10 MG (7), 20 MG (23) . . . . . . . . . . . . . 48VIMPAT, COMPRIMIDOS ORALES, 50 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38VIMPAT, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG, 150 MG, 200 MG . . . . . . . . . 38VIMPAT INTRAVENOSO . . . . . . . . . . . 38VIMPAT, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . . . 38vincasar pfs, solución intravenosa, 1 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 35vincristina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35vinorelbina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

106



ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIÓN, 210 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIÓN, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIÓN, 405 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ZYTIGA, COMPRIMIDOS ORALES, 500 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

ZENPEP, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC) 10,000-32,000-42,000 UNIDADES, 15,000-47,000-63,000 UNIDADES, 20,000-63,000-84,000 UNIDADES, 25,000-79,000-105,000 UNIDADES, 3,000-10,000-14,000- UNIDADES, 40,000-126,000-168,000 UNIDADES, 5,000-17,000-24,000 UNIDADES . . . 64zidovudina, cápsulas orales . . . . . . . . 24zidovudina, comprimidos orales . . . . 24zidovudina, jarabe oral . . . . . . . . . . . . . 24ZIEXTENZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65ZIOPTAN (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72ZIRABEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36ZIRGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71ZOLINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36zolpidem, comprimidos orales . . . . . . 48zonisamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ZORTRESS, COMPRIMIDOS ORALES, 0.5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 36ZORTRESS, COMPRIMIDOS ORALES, 0.25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . 36ZORTRESS, COMPRIMIDOS ORALES, 0.75 MG, 1 MG . . . . . . . . . . 36ZOSTAVAX (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66ZOSYN IN DEXTROSE, ISO-OSM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28zovia 1/35e (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71ZTLIDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53ZUBSOLV, COMPRIMIDOS SUBLINGUALES, 1.4-0.36 MG, 2.9-0.71 MG, 5.7-1.4 MG, 8.6-2.1 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43ZUBSOLV, PELÍCULA SUBLINGUAL, 0.7-0.18 MG, 11.4-2.9 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43zumandimine (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . 71ZYDELIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36ZYKADIA, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . 36ZYLET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

XPOVIO, COMPRIMIDOS ORALES, 60 MG/SEMANA (20 MG X 3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35XPOVIO, COMPRIMIDOS ORALES, 80 MG DOS VECES POR SEMANA (160 MG/SEMANA) . 35XPOVIO, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG/SEMANA (20 MG X 5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35XTAMPZA ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42XTANDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36XULTOPHY 100/3.6 . . . . . . . . . . . . . . . 61XYREM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

YYERVOY, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 50 MG/10 ML (5 MG/ML) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36YERVOY, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 200 MG/40 ML (5 MG/ML) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36YF-VAX (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66YONDELIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36YONSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36YUPELRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74yuvafem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Zzafirlukast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74zaleplon, cápsulas orales, 5 mg . . . . 48zaleplon, cápsulas orales, 10 mg . . . 48zarah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71ZARXIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65zebutal, cápsulas orales, 50-325-40 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ZEJULA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36ZELBORAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36ZEMAIRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57zenatane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

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Notas

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Notas

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Notice of Nondiscrimination: Discrimination is Against the Law

Cigna complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Cigna does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex.

Cigna: Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as:

o Qualified sign language interpreterso Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats)

Provides free language services to people whose primary language is not English, such as:o Qualified interpreterso Information written in other languages

If you need these services, contact Customer Service at 1-800-668-3813, 8 a.m.–8 p.m., 7 days a week.

If you believe that Cigna has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with:

Cigna Attn: Customer Grievances PO Box 2888 Houston, TX 77252-2888 Phone: 1-800-668-3813 (TTY 711) Fax: 1-888-586-9946.

You can file a grievance in writing by mail or fax. If you need help filing a grievance, Customer Service is available to help you.

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

All Cigna products and services are provided exclusively by or through operating subsidiaries of Cigna Corporation. The Cigna name, logos, and other Cigna marks are owned by Cigna Intellectual Property, Inc. ATTENTION: If you speak languages other than English, language assistance services, free of charge are available to you. Call 1-800-668-3813 (TTY 711), 8 a.m.–8 p.m., 7 days a week. ATENCIÓN: si usted habla un idioma que no sea inglés, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-668-3813 (TTY 711), 8 a.m.–8 p.m , 7 días de la semana. Cigna-HealthSpring is contracted with Medicare for PDP plans, HMO and PPO plans in select states, and with select State Medicaid programs. Enrollment in Cigna-HealthSpring depends on contract renewal.

INT_17_49135 09302016

111

Notificación Contra la Discriminación: La Discriminación es Contra la Ley

Cigna cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Cigna no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Cigna: • Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera

eficaz con nosotros, como los siguientes:o Intérpretes de lenguaje de señas capacitados.o Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).

• Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes:o Intérpretes capacitados.o Información escrita en otros idiomas.

Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-800-668-3813, 8 a.m. – 8 p.m., 7 días de la semana.

Si considera que Cigna no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona:

Cigna Attn: Customer Grievances PO Box 2888 Houston, TX 77252-2888 Teléfono: 1-800-668-3813 (TTY 711) Fax: 1-888-586-9946.

Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax. Si necesita ayuda para hacerlo, Servicio al Cliente está a su disposición para brindársela.

También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal (Oficina de Derechos Civiles portal de quejas), disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation. El nombre de Cigna, los logotipos, y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. ATTENTION: If you speak languages other than English, language assistance services, free of charge are available to you. Call 1-800-668-3813 (TTY 711), 8 a.m.–8 p.m., 7 days a week. ATENCIÓN: si usted habla un idioma que no sea inglés, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-668-3813 (TTY 711), 8 a.m.–8 p.m, 7 días de la semana. Cigna-HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP, planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato.

INT_17_49135S Alternate Format 09302016

112Y0036_17_50169 ACCEPTED 17_MLI_MAPD

English – ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge are available to you. Call 1-800-668-3813 (TTY 711).

Spanish – ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-668-3813 (TTY 711).

Chinese – 1-800-668-3813 (TTY 711)

Vietnamese – CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-668-3813 (TTY 711).

French Creole – ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-800-668-3813 (TTY 711).

Korean – 1-800-668-3813 (TTY 711)

Polish – UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-800-668-3813 (TTY 711).

French – ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-668-3813 (ATS 711).

Arabic – 1-800-668-3813 اتصل برقم. ، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجاناللغة العربیةإذا كنت تتحدث : ملحوظة )TTY 711.(

Russian – ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-668-3813 (телетайп 711).

Tagalog – PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-668-3813 (TTY 711).

Farsi/Persian – . توجھ: اگر بھ زبان فارسی گفتگو می کنید، تسھیالت زبانی بصورت رایگان برای شما فراھم می باشد . تماس بگیرید (711 :TTY) 1-800-668-3813 با

German – ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-668-3813 (TTY 711).

Portuguese – ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-800-668-3813 (TTY 711).

Italian – ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-800-668-3813 (TTY 711).

Japanese – 1-800-668-3813 (TTY 711)

Navajo – D77 baa ak0 n7n7zin: D77 saad bee y1n7[ti’go Diné Bizaad, saad bee 1k1’1n7da’1wo’d66’, t’11 jiik’eh, 47 n1 h0l=, koj8’ h0d77lnih 1-800-668-3813 (TTY 711).

Gujarati – �યાન આપો: જો તમે �જુરાતી બોલતા હો તો િન:��ુક ભાષા સહાય સેવાઓ તમારા માટ� �પલ�� છે. ફોન કરો 1-800-668-3813 (TTY 711).

Urdu توجہ دیں: اگرآپ اردو زبان بولتے ہیں تو آپ کےلئے زبان معاون خدمات مفت میں دستیاب ہیں۔ کال کریں 1-800-668-3813 (TTY 711)

Esta lista de medicamentos se actualizó en septiembre de 2020. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente de Cigna al 1-800-668-3813 o, para los usuarios de TTY, al 711, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, o visite www.CignaMedicare.com. Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, incluyendo Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna HealthCare of South Carolina, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of St. Louis, Inc., HealthSpring Life & Health Insurance Company, Inc., HealthSpring of Florida, Inc., Bravo Health Mid-Atlantic, Inc. y Bravo Health Pennsylvania, Inc.© 2019 Cigna 929077SP k

1-800-668-3813 (TTY 711) Del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local; los sábados, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. Se usa un servicio de mensajes los fines de semana, fuera del horario de atención y en los días festivos federales.

CignaMedicare.com

lista completa de medicamentos (formulario) de cigna …€¦ · de un programa de tratamiento de...

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