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ATENCIN: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIN SOBRE TODOS LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN.

LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna-HealthSpring para 2019

Plan de cobertura Cigna-HealthSpring Achieve (HMO SNP)

Esta lista de medicamentos se actualiz en diciembre de 2018. Para obtener informacin ms reciente o si tiene otras preguntas,comunquese con Servicio al Cliente de Cigna-HealthSpring al 1-800-668-3813 o, para los usuarios de TTY, al 711, los 7 das dela semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, o visite http://www.CignaHealthSpring.com. El Formulario, la red de farmacias y/o la redde proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibir una notificacin cuando sea necesario. Cigna-HealthSpring tienecontrato con Medicare para planes PDP, planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. Lainscripcin en Cigna-HealthSpring depende de la renovacin de contrato.HPMS Approved Formulary File Submission ID 19146, Version Number 6 INT_19_65288_C_Final_2cS Alternate Format 07312018

http:http://www.CignaHealthSpring.comhttp://www.CignaHealthSpring.com

Nota para los clientes existentes: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el ao pasado. Revise este documento para asegurarse de que todava contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) hace referencia a nosotros, nos o nuestro, significa Cigna-HealthSpring. Cuando hace referencia al plan o a nuestro plan, significa Cigna-HealthSpring Achieve (HMO SNP). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestros planes, que est actualizada a diciembre de 2018. Para obtener una lista de medicamentos actualizada, comunquese con nosotros. Nuestra informacin de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la ltima actualizacin del formulario. Por lo general, debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2020, y de vez en cuando durante el ao.

Qu es la Lista de medicamentos completade Cigna-HealthSpring? Una lista de medicamentos es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Cigna-HealthSpring en consultacon un equipo de proveedores de atencin mdica, querepresenta las terapias con receta que se considerannecesarias como parte de un programa de tratamientode calidad. Por lo general, Cigna-HealthSpring cubrir losmedicamentos que figuran en nuestra lista de medicamentossiempre que el medicamento sea mdicamente necesario,que la receta se despache en una farmacia de la red deCigna-HealthSpring y que se cumpla con las otras reglas del plan. Para obtener ms informacin sobre cmo despacharsus medicamentos con receta, consulte su Evidencia decobertura. La Lista de medicamentos (el formulario) puedecambiar? Por lo general, si est tomando un medicamento incluido ennuestra lista de medicamentos de 2019 que estaba cubiertoal comienzo del ao, no interrumpiremos ni reduciremos lacobertura del medicamento durante el ao de cobertura 2019,salvo cuando surja un equivalente genrico nuevo y menoscostoso del medicamento, cuando se publique informacinnueva sobre la seguridad o efectividad de un medicamento ocuando el medicamento sea retirado del mercado. (Consultelas vietas que siguen para obtener ms informacin sobrelos cambios que afectan a los clientes que estn tomandoel medicamento en la actualidad). Otros tipos de cambiosen la lista de medicamentos, como la eliminacin de unmedicamento de nuestra lista de medicamentos, no afectarna los clientes que estn tomando el medicamento en laactualidad. Seguir disponible al mismo costo compartidopara los clientes que lo tomen durante el resto del ao decobertura. A continuacin se explican los cambios en la lista de medicamentos que tambin afectarn a los clientes queestn tomando el medicamento en la actualidad: Medicamentos genricos nuevos. Podemos eliminar

inmediatamente un medicamento de marca de nuestra lista de medicamentos si lo reemplazamos por un medicamentogenrico nuevo que aparecer en el mismo nivel de costo

compartido o en un nivel inferior, con las mismas o menos restricciones. Adems, al agregar un medicamento genrico nuevo, podemos decidir conservar el medicamento demarca en nuestra lista de medicamentos, pero pasarloinmediatamente a un nivel de costo compartido diferenteo agregar nuevas restricciones. Si usted en este momentoest tomando ese medicamento de marca, tal vez no ledigamos con anticipacin que haremos ese cambio, peroms adelante le proporcionaremos informacin sobre el(los) cambio(s) especfico(s) que hayamos hecho. Si hacemos un cambio de este tipo, usted o su proveedor

pueden pedirnos que hagamos una excepcin y quesigamos cubriendo el medicamento de marca. Lanotificacin que le proporcionemos tambin incluirinformacin sobre los pasos que puede seguir parasolicitar una excepcin, y tambin puede encontrarinformacin en la siguiente seccin titulada Cmosolicito una excepcin a la Lista de medicamentos deCigna-HealthSpring?.

Medicamentos retirados del mercado. Si la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en ingls) considera que un medicamento incluido ennuestra lista de medicamentos es inseguro o si el fabricantedel medicamento retira el medicamento del mercado,eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista de medicamentos y notificaremos a los clientes queestn tomando el medicamento. Otros cambios. Podemos hacer otros cambios que

afecten a los clientes que estn tomando el medicamentoen la actualidad. Por ejemplo, podemos agregar unmedicamento genrico que no sea nuevo en el mercadopara reemplazar un medicamento de marca que estactualmente en la lista de medicamentos, o agregar nuevasrestricciones al medicamento de marca o pasarlo a unnivel de costo compartido diferente. Tambin podemos hacer cambios basados en nuevas pautas clnicas y/oestudios. Si eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos, agregamos el requisito de autorizacinprevia, lmites a la cantidad y/o restricciones de tratamientoescalonado con respecto a un medicamento o pasamos

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un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los clientes afectados sobre el cambio al menos 30 das antes de que el cambio entre en vigor oen el momento que el cliente solicite una renovacin delmedicamento, momento en el cual el cliente recibir unsuministro para 30 das del medicamento.

La lista de medicamentos adjunta est actualizada adiciembre de 2018. Para obtener informacin actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Cigna-HealthSpring,comunquese con nosotros. Nuestra informacin de contactoaparece en la portada y la contraportada. Si se realizancambios significativos en la lista de medicamentos impresadentro del ao cubierto, es posible que se le notifique porcorreo, identificando los cambios. Las listas de medicamentospublicadas en nuestro sitio web se revisan y actualizan enforma mensual. Cmo uso la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro de lalista de medicamentos: Afeccin mdica La lista de medicamentos comienza en la pgina 7. Losmedicamentos incluidos en esta lista de medicamentos estn agrupados en categoras, segn el tipo de afecciones mdicas para las que se usen. Por ejemplo, los medicamentosutilizados para tratar una afeccin cardaca se enumeran enla categora AGENTES CARDIOVASCULARES. Si sabe para qu se usa su medicamento, busque el nombre de lacategora en la lista que comienza en la pgina 7. Luego,busque su medicamento bajo el nombre de la categora.ndice de medicamentos cubiertos Si no sabe con certezaa en qu categora buscar, debe buscar su medicamento en la seccin ndice de medicamentos cubiertos que comienza en la pgina 60.El ndice de medicamentos cubiertos proporciona una listade todos los medicamentos incluidos en este documento.El ndice de medicamentos cubiertos proporciona una listade todos los medicamentos incluidos en este documento.En el ndice se incluyen los medicamentos de marca y losmedicamentos genricos. Busque en el ndice y encuentresu medicamento. Junto a su medicamento, ver el nmerode pgina en la que puede encontrar informacin sobrela cobertura. Vaya a la pgina indicada en el ndice de medicamentos cubiertos y busque el nombre de sumedicamento en la columna Nombre del medicamento de la lista. Qu son los medicamentos genricos? Cigna-HealthSpring cubre tanto medicamentos de marcacomo medicamentos genricos. Un medicamento genricoest aprobado por la FDA como un medicamento que tiene el mismo principio activo que el medicamento de marca. Por logeneral, los medicamentos genricos cuestan menos que losde marca.

Existen restricciones con respecto a mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tenganrequisitos o lmites de cobertura adicionales. Estos requisitosy lmites pueden incluir: Autorizacin previa: Cigna-HealthSpring les exige a

usted o a su mdico que obtengan autorizacin previa paradeterminados medicamentos. Esto significa que deberobtener la aprobacin de Cigna-HealthSpring antes dedespachar estos medicamentos con receta. Si usted noconsigue la aprobacin, es posible que Cigna-HealthSpringno cubra el medicamento. Lmites a la cantidad: Para determinados medicamentos,

Cigna-HealthSpring limita la cantidad del medicamentoque Cigna-HealthSpring cubrir. Por ejemplo, Cigna-HealthSpring permite 1 comprimido por da de simvastatina10 mg. Esto se aplica a un suministro estndar para unmes (para una cantidad total de 30 cada 30 das) o a unsuministro para tres meses (para una cantidad total de90 cada 90 das). Tratamiento escalonado: En algunos casos, Cigna-

HealthSpring le exige que pruebe en primer lugardeterminados medicamentos para tratar su afeccinmdica, antes de que cubramos otro medicamento paraesa afeccin. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su afeccin mdica, es posibleque Cigna-HealthSpring no cubra el Medicamento B amenos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no resulta efectivo para usted, Cigna-HealthSpring cubrir entonces el Medicamento B. Sin suministro extendido: Para determinados

medicamentos, Cigna-HealthSpring limita la cantidad delmedicamento que cubrir a un suministro para nicamente30 das o menos, cada vez. Por ejemplo, los clientes queno hayan despachado recientemente ningn analgsicoopioide dentro de los ltimos 120 das (conocidos comopacientes sin tratamiento previo con opioides) tienen unlmite de un suministro mximo de 7 das de analgsicosopioides. Los clientes que han despachado recientementeun analgsico opioide (pacientes con tratamiento previo conopioides) tienen un lmite de un suministro mximo de unmes de ese medicamento cada vez. Otros medicamentos de alto costo pueden estar sujetos, adems, a unarestriccin que indica sin suministro extendido.

Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o lmitesadicionales, consulte la lista de medicamentos que comienzaen la pgina 7. Tambin puede obtener ms informacin sobre las restricciones que se aplican a medicamentoscubiertos especficos visitando nuestro sitio web. Hemospublicado en lnea documentos que explican nuestrasrestricciones de autorizacin previa y tratamiento escalonado.Tambin puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra informacin de contacto figura en la portada y lacontraportada, junto con la fecha de la ltima actualizacin dela lista de medicamentos. Puede pedirle a Cigna-HealthSpring que haga una excepcina estas restricciones o lmites, o que le proporcione una lista

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de otros medicamentos similares para tratar su afeccinmdica. Consulte la seccin Cmo solicito una excepcina la Lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring? en lapgina 3 para obtener informacin sobre cmo solicitar unaexcepcin. Opciones para los medicamentos de mantenimiento Tomar los medicamentos recetados por su mdico (u otro profesional que le recete medicamentos) es importante parasu salud. Estamos comprometidos a ayudarle a controlar susafecciones crnicas haciendo que le resulte fcil recibir susmedicamentos de mantenimiento. Podemos trabajar juntos devarias formas para alcanzar esta meta: Pregntele a su mdico si un suministro para 90 das

de sus medicamentos permanentes estables puede serapropiado. Tomar estos medicamentos todos los das como le hayan indicado es importante para su salud en general, yobtener recetas para 90 das de estos medicamentos puedeayudar a garantizar que no deje de tomar ninguna dosis. Usted puede recibir un suministro para 90 das en la

mayora de las farmacias minoristas o a travs de una denuestras farmacias de pedidos por correo. Hable con su farmacutico si est experimentando alguna

nueva dificultad con sus medicamentos de mantenimiento. Cmo puedo usar mi cobertura de medicamentos conreceta para ahorrar dinero en mis medicamentos? Puede tener oportunidades de ahorrar dinero en susmedicamentos si usa su cobertura de Cigna-HealthSpring. Pregntele a su mdico (u otro profesional que le recete

medicamentos) si hay alternativas genricas de menorcosto disponibles para alguno de sus medicamentosactuales. Consulte las Tablas de niveles de medicamentos y costos

compartidos para averiguar si su plan ofrece ahorros en loscopagos con el servicio de pedido por correo. Averige si el programa de Ayuda Adicional de los CMS puede

ofrecer apoyo financiero adicional para sus medicamentos. Si su medicamento no est cubierto en la lista de

medicamentos de Cigna-HealthSpring, hable con su mdicosobre medicamentos alternativos que estn cubiertos en lalista de medicamentos.

Qu sucede si mi medicamento no est incluido en laLista de medicamentos? Si su medicamento no est incluido en esta lista de medicamentos, primero debe comunicarse con Servicio alCliente y preguntar si su medicamento est cubierto. Si se entera de que Cigna-HealthSpring no cubre sumedicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicio al Cliente una lista de

medicamentos similares que estn cubiertos por Cigna-HealthSpring. Cuando reciba la lista, mustresela a sumdico y pdale que le recete un medicamento similar queest cubierto por Cigna-HealthSpring.

Puede solicitarle a Cigna-HealthSpring que haga unaexcepcin y cubra su medicamento. Vea la prxima seccinpara encontrar informacin sobre cmo solicitar una excepcin.

Cmo solicito una excepcin a la Lista de medicamentosde Cigna-HealthSpring? Puede solicitarle a Cigna-HealthSpring que haga unaexcepcin a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos deexcepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque

no est incluido en nuestra lista de medicamentos. Si se aprueba, este medicamento estar cubierto a un nivel decosto compartido predeterminado, y usted no podr pedirnosque proporcionemos el medicamento a un nivel de costocompartido menor. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o lmites

de cobertura con respecto a su medicamento. Por ejemplo,para determinados medicamentos, Cigna-HealthSpringlimita la cantidad del medicamento que Cigna-HealthSpringcubrir. Si su medicamento tiene un lmite a la cantidad,puede solicitarnos que no apliquemos el lmite y quecubramos una cantidad mayor. Puede pedirnos que proporcionemos una excepcin a la

asignacin de nivel para que un medicamento con un costocompartido mayor se cubra con un nivel de costo compartidoms bajo. Si su medicamento est incluido en el nivel deMedicamentos no preferidos, puede pedirnos que lo cubramosen el nivel de Medicamentos de marca preferida, y si sumedicamento est incluido en el nivel de Medicamentos genricos, puede pedirnos que lo cubramos en el nivel deMedicamentos genricos preferidos. Esto reducira la cantidadque debera pagar por su medicamento. Tenga en cuentaque, si aprobamos su solicitud de cubrir un medicamentoque no figura en nuestra lista de medicamentos, no podrpedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura msalto para el medicamento. Adems, no podr pedirnos queproporcionemos un nivel de cobertura ms alto para losmedicamentos que pertenezcan al nivel de medicamentos deespecialidad.

Por lo general, Cigna-HealthSpring solo aprobar su solicitudde excepcin si los medicamentos alternativos incluidosen nuestra lista de medicamentos, el medicamento con uncosto compartido menor o las restricciones a la utilizacinadicionales no seran tan efectivos para tratar su afeccin y/ole provocaran efectos mdicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisinde cobertura inicial para una excepcin vinculada con la listade medicamentos, la asignacin de nivel o las restriccionesa la utilizacin. Cuando usted solicite una excepcinvinculada con la lista de medicamentos, la asignacinde nivel o las restricciones a la utilizacin, debepresentar una declaracin del profesional que le recete elmedicamento o de su mdico que respalde su solicitud.Por lo general, debemos tomar una decisin dentro de las72 horas siguientes a recibir la declaracin respaldatoria delprofesional que le recete el medicamento. Puede solicitar unaexcepcin acelerada (rpida) si usted o su mdico consideranque esperar hasta 72 horas para conocer la decisin podra

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causarle un grave perjuicio a su salud. Si se aprueba susolicitud de acelerar el proceso, debemos comunicarle unadecisin, a ms tardar, 24 horas despus de recibir una declaracin respaldatoria de su mdico u otro profesional quele recete medicamentos. Qu debo hacer antes de hablar con mi mdico sobre laposibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar unaexcepcin? Como cliente nuevo o existente de nuestro plan, es posibleque est tomando medicamentos que no estn incluidos ennuestra lista de medicamentos. O bien, es posible que esttomando un medicamento que est incluido en nuestra listade medicamentos, pero que su posibilidad de conseguirlosea limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestraautorizacin previa para poder despachar su receta. Debehablar con su mdico para decidir si debe cambiar porun medicamento apropiado que cubramos o solicitar unaexcepcin a la lista de medicamentos para que cubramos elmedicamento que toma. Mientras usted habla con su mdicopara determinar qu es lo ms adecuado para usted, esposible que cubramos su medicamento con un suministropara un mximo de 30 das, en determinados casos, durantelos primeros 90 das que usted sea cliente de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no est incluidoen nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad deobtener sus medicamentos es limitada, cubriremos unsuministro temporal para 30 das. Si la receta indica menosdas, permitiremos reposiciones para brindar un suministrode medicamento para un mximo de 30 das. Despus desu primer suministro para 30 das, no pagaremos por estosmedicamentos sin una excepcin a la lista de medicamentos,aunque haga menos de 90 das que es cliente del plan. Si usted vive en un centro de cuidados a largo plazo ynecesita un medicamento que no est incluido en nuestralista de medicamentos o si su posibilidad de obtener susmedicamentos es limitada, pero es miembro de nuestro plandesde hace ms de 90 das, cubriremos un suministro deemergencia para 31 das de ese medicamento mientras tratade obtener una excepcin a la lista de medicamentos. A fin de contemplar las transiciones imprevistas de nuestros afiliados que no dejan un margen de tiempo para planificar

por anticipado, como los cambios en el nivel de atencindebido al alta de un hospital para ser trasladado a unainstalacin para convalecientes o a un hogar, Cigna-HealthSpring cubrir un suministro nico para 31 das (amenos que la receta indique menos das). Lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring La lista de medicamentos completa que comienza en lapgina 7 brinda informacin de cobertura sobre todos losmedicamentos cubiertos por Cigna-HealthSpring. Si tieneproblemas para encontrar su medicamento en la lista,consulte el ndice de medicamentos cubiertos que comienzaen la pgina 60. La primera columna de la tabla contiene el nombre delmedicamento. Los medicamentos de marca estn escritos con maysculas (por ejemplo, TRELEGY ELLIPTA), y los medicamentos genricos aparecen en cursiva minscula (porejemplo, simvastatina). La informacin de la columna Requisitos/Lmites le indicasi Cigna-HealthSpring tiene algn requisito especial para lacobertura de su medicamento. Establecemos lmites a la cantidad para determinadosmedicamentos, que estn indicados con la sigla QL en la lista de Medicamentos cubiertos por categora de la pgina 7, junto con la cantidad despachada segn los das de suministro.(Por ejemplo: simvastatina 10 mg QL (30/30); esto significa que el medicamento simvastatina 10 mg tiene un lmite de 30comprimidos cada 30 das. Para los suministros para 90 das, este lmite a la cantidad se ampliara a 90 comprimidos cada90 das). Qu es una farmacia de la red preferida? Si su plan tiene farmacias de la red preferidas, ustedseguramente ahorre dinero si usa estas farmacias. Loscostos de sus medicamentos con receta (como el copago oel coseguro) generalmente sern ms bajos en una farmaciade la red preferida porque tiene un acuerdo preferido con suplan. Si necesita ayuda para encontrar una farmacia de la red,llame a Servicio al Cliente al 1-800-668-3813 (TTY 711), o tambin puede visitar www.CignaHealthSpring.com para verel Directorio de farmacias ms actualizado.

Para obtener ms informacin

Para obtener informacin ms detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta de Cigna-HealthSpring Rx,consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre Cigna-HealthSpring Rx, comunquese con nosotros. Nuestra informacin de contacto figura en laportada y la contraportada, junto con la fecha de la ltima actualizacin de la lista de medicamentos. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

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http:www.CignaHealthSpring.comwww.CignaHealthSpring.com

Tabla de niveles de medicamentos y costos compartidos Genricos preferidos y Genricos, y algunos medicamentos La siguiente tabla representa el nombre del plan, el reade servicio del plan, el nmero de nivel del medicamentocomo aparece en la lista de medicamentos y la cantidaddel costo compartido para ese nmero de nivel. El Nivel 1es para los medicamentos genricos preferidos. El Nivel 2es para los medicamentos genricos. El Nivel 3 es para losmedicamentos de marca preferida. El Nivel nmero 4 espara los medicamentos no preferidos. El Nivel 5 es para losmedicamentos de especialidad. El Nivel 6 se aplica solamentepara los planes Cigna-HealthSpring Achieve (HMO SNP) y se denomina Medicamentos seleccionados para la diabetes.Consulte la siguiente tabla. Tambin puede consultar su documento de Evidencia de cobertura para obtener detallesadicionales. Cigna-HealthSpring no siempre puede mantener todos losmedicamentos genricos en los niveles de medicamentos

genricos pueden estar en el Nivel 3, Nivel 4, Nivel 5 o Nivel6. Recuerde que el nombre Nivel 3: Medicamentos de marcapreferida es simplemente una descripcin de la mayora delos medicamentos incluidos en el nivel. No significa que en esenivel haya solamente medicamentos de marca. Para los clientes que reciben Ayuda Adicional: Su nivel de copago en el programa de Subsidio por Bajos Ingresos (LIS,por sus siglas en ingls) se basar en el modo en que laAdministracin de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en ingls) clasifique determinados medicamentos.Por este motivo, es posible que un medicamento genricoreciba un copago de medicamento de marca preferida, oun medicamento de marca preferida reciba un copago demedicamento genrico. Consulte su Clusula adicional LISpara obtener informacin adicional sobre estos niveles decopago. O llame a Servicio al Cliente si necesita alguna otraaclaracin con respecto a un medicamento especfico.

Para encontrar el costo de su medicamento, consulte la(s) siguiente(s) tabla(s) para encontrar su rea de servicioy el plan Medicare Advantage en el que est inscrito actualmente o desea inscribirse. Cigna-HealthSpring usa farmacias de la red preferidas. Consulte su Directorio de farmacias o visitewww.CignaHealthSpring.com para buscar una farmacia minorista o de pedido por correo preferida que le quede cerca.

rea de servicio: Atlntico central H2108-029 Cigna-HealthSpring Achieve (HMO SNP): District of Columbia; Montgomery y Prince Georges, Maryland; Kent, New Castle y Sussex, Delaware

Nivel del medicamento

Opcin preferida decosto compartido

minorista

Opcin estndar decosto compartido

minorista

Opcin preferida decosto compartido depedido por correo

Opcin estndar decosto compartido de

pedido por correo 30/60/90 das 30/60/90 das 30/60/90 das 30/60/90 das

Nivel 1: Medicamentos genricos preferidos $4 / $8 / $8 $9 / $18 / $18 $4 / $8 / $0 $9 / $18 / $18 Nivel 2: Medicamentos genricos $15 / $30 / $30 $20 / $40 / $40 $15 / $30 / $0 $20 / $40 / $40 Nivel 3: Medicamentos de marca preferida $42 / $84 / $126 $47 / $94 / $141 $42 / $84 / $126 $47 / $94 / $141 Nivel 4: Medicamentos no preferidos $95 / $190 / $285 $100 / $200 / $300 $95 / $190 / $285 $100 / $200 / $300 Nivel 5: Nivel de especialidad 27% (30 das) 27% (30 das) 27% (30 das) 27% (30 das) Nivel 6: Medicamentos seleccionados para la diabetes $5 / $10 / $10 $6 / $12 / $12 $5 / $10 / $10 $6 / $12 / $12

rea de servicio: Maryland H2108-030 Cigna-HealthSpring Achieve (HMO SNP): Anne Arundel, Baltimore, Baltimore City y Harford, Maryland



minorista


minorista

Opcin preferida decosto compartido depedido por correo



Nivel 1: Medicamentos genricos preferidos $4 / $8 / $8 $9 / $18 / $18 $4 / $8 / $0 $9 / $18 / $18 Nivel 2: Medicamentos genricos $15 / $30 / $30 $20 / $40 / $40 $15 / $30 / $0 $20 / $40 / $40 Nivel 3: Medicamentos de marca preferida $42 / $84 / $126 $47 / $94 / $141 $42 / $84 / $126 $47 / $94 / $141 Nivel 4: Medicamentos no preferidos $95 / $190 / $285 $100 / $200 / $300 $95 / $190 / $285 $100 / $200 / $300 Nivel 5: Nivel de especialidad 27% (30 das) 27% (30 das) 27% (30 das) 27% (30 das) Nivel 6: Medicamentos seleccionados para la diabetes $10 / $20 / $20 $11 / $22 / $22 $10 / $20 / $20 $11 / $22 / $22

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rea de servicio: Pennsylvania H3949-024 Cigna-HealthSpring Achieve (HMO SNP): Bucks, Chester, Delaware, Lancaster, Montgomery y Philadelphia, Pennsylvania



minorista


minorista

Opcin preferida decosto compartido de

pedido por correo



Nivel 1: Medicamentos genricospreferidos $1 / $2 / $2 $6 / $12 / $12 $1 / $2 / $0 $6 / $12 / $12

Nivel 2: Medicamentos genricos $5 / $10 / $10 $10 / $20 / $20 $5 / $10 / $0 $10 / $20 / $20 Nivel 3: Medicamentos de marca preferida $42 / $84 / $126 $47 / $94 / $141 $42 / $84 / $126 $47 / $94 / $141

Nivel 4: Medicamentos no preferidos $95 / $190 / $285 $100 / $200 / $300 $95 / $190 / $285 $100 / $200 / $300 Nivel 5: Nivel de especialidad 33% (30 das) 33% (30 das) 33% (30 das) 33% (30 das) Nivel 6: Medicamentos seleccionados para la diabetes $5 / $10 / $10 $5 / $10 / $10 $5 / $10 / $10 $5 / $10 / $10

Mis medicamentos En esta seccin, puede escribir todos los medicamentos que est tomando actualmente. Luego puede buscar su medicamentoen las siguientes pginas de la lista de medicamentos. Fjese en qu nivel est su medicamento. Una vez que encuentre enqu nivel est su medicamento, puede mirar las tablas que aparecen antes de esta pgina y buscar su costo compartido paraese medicamento. Si necesita ayuda para encontrar sus medicamentos y costos compartidos, llame a Servicio al Cliente al1-800-668-3813, los 7 das de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711.

Mis medicamentos Nmero de pgina

de la lista de medicamentos

Costo compartido a travsde Cigna-HealthSpring

Gua de la Lista de medicamentos: B/D: Este medicamento con receta tiene un requisitoadministrativo de autorizacin previa de la Parte B o D.Este medicamento puede estar cubierto por la Parte B o laParte D de Medicare, segn las circunstancias. NDS: Medicamento sin suministro extendido. Este medicamento est disponible solamente con un suministropara 30 das o menos. PA: Este medicamento requiere de autorizacin previa.

QL: Este medicamento tiene lmites con respectoa la cantidad. ST: Este medicamento tiene requisitos de tratamientoescalonado. Por lo general, todos los medicamentos incluidos en la listade medicamentos estn disponibles a travs de pedido porcorreo, salvo cuando circunstancias o situaciones especiales prohben enviar un medicamento especfico asu hogar.

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Medicamentos cubiertos por categora

MAYSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minscula = Medicamento genricoQL = Lmites a la cantidad indicados como (cant./das) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoPA = Es posible que se requiera Autorizacin previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de MedicareNDS = Medicamento sin suministro extendido En la pgina 6 podr encontrar ms informacin sobre los smbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LMITES



REQUISITOS/LMITES

Analgsicos

Analgsicos 2

3

3

3

3

3 3

acetaminofeno/codena, NDS QL (2700/30) solucin oral butalbital/acetaminofeno/ PA QL (180/30) cafena, cpsulas butalbital/acetaminofeno/ PA QL (180/30) cafena, comprimidos, 325 mg; 50 mg; 40 mg butalbital/aspirina/cafena, PA QL (180/30) cpsulas butalbital/aspirina/cafena/ PA NDS QL codena (180/30) esgic, cpsulas PA QL (180/30) zebutal, cpsulas, 325 mg, PA QL (180/30) 50 mg, 40 mg Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

2 2

2 2

2

2 4 4 2 1

2 1

1 2 2

celecoxib, cpsulas, 400 mg QL (30/30) celecoxib, cpsulas, 100 mg, QL (60/30) 200 mg, 50 mg diclofenac potsico diclofenac sdico, liberacin retardada diclofenac sdico, liberacin prolongada diflunisal etodolac etodolac, liberacin prolongada flurbiprofeno ibuprofeno, comprimidos,600 mg, 800 mg ibuprofeno, suspensin ibuprofeno, comprimidos,400 mg, 600 mg, 800 mg meloxicam QL (30/30) nabumetona naproxeno, liberacin retardada

naproxeno sdico,comprimidos, 275 mg, 550 mg naproxeno, suspensin naproxeno, comprimidos,250 mg naproxeno, comprimidos,375 mg, 500 mg oxaprozina salsalato sulindac

4

4

4

4

4 4 4 2

4

2

2

2

2

4

2 2

1

4 2 2

Analgsicos opioides de accin prolongada clorhidrato de buprenorfinainyectable BUPRENORPHINE, PARCHE TRANSDRMICO UNA VEZ POR SEMANA, 10 MCG/H, 15 MCG/H, 20 MCG/H, 5 MCG/H buprenorfina, parchetransdrmico una vez porsemana, 7.5 mcg/h DURAMORPH

fentanil INFUMORPH 200 INFUMORPH 500 clorhidrato de metadona concentrado clorhidrato de metadona inyectable clorhidrato de metadona, intensol clorhidrato de metadona, solucin oral, 10 mg/5 ml clorhidrato de metadona, solucin oral, 5 mg/5 ml clorhidrato de metadona, comprimidos, 10 mg

QL (150/30)

NDS QL (4/28)

NDS QL (4/28)

B/D PA NDS QL(180/30) NDS QL (10/30) NDS QL (200/30) NDS QL (200/30) NDS QL (500/30)

NDS QL (150/30)

NDS QL (500/30)

NDS QL (450/30)

NDS QL (600/30)

NDS QL (120/30)

7


2

4 3

3



REQUISITOS/LMITES

bitartrato de hidrocodona/acetaminofeno, comprimidos,300 mg; 5 mg, 325 mg; 2.5 mg

3 NDS QL (360/30)

hidrocodona/acetaminofeno,comprimidos, 325 mg; 10 mg, 325 mg; 7.5 mg

3 NDS QL (180/30)

hidrocodona/acetaminofeno,comprimidos, 325 mg; 5 mg

3 NDS QL (360/30)

hidrocodona/ibuprofeno 3 NDS QL (150/30) clorhidrato de hidromorfona, monodosis

4 NDS

clorhidrato de hidromorfona inyectable

4 NDS

clorhidrato de hidromorfona lquido

3 NDS QL (1200/30)

clorhidrato de hidromorfona, comprimidos, 8 mg

3 NDS QL (120/30)

clorhidrato de hidromorfona, comprimidos, 2 mg, 4 mg

3 NDS QL (180/30)

clorhidrato de hidromorfona inyectable, 1 mg/ml

4 NDS

ibudone, comprimidos, 5 mg; 200 mg

3 NDS QL (150/30)

lorcet 3 NDS QL (360/30) lorcet hd 3 NDS QL (180/30) lorcet plus, comprimidos,325 mg; 7.5 mg

3 NDS QL (180/30)

sulfato de morfina inyectable,150 mg/30 ml, 1 mg/ml, 50 mg/ml, 5 mg/ml

4 B/D PA NDS

sulfato de morfina inyectable,0.5 mg/ml, 1 mg/ml

4 B/D PA NDS QL(180/30)

MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 10 MG/ML

4 B/D PA NDS QL(240/30)

sulfato de morfina inyectable,10 mg/ml

4 B/D PA NDS QL(240/30)

MORPHINE SULFATE INYECTABLE, 4 MG/ML

4 B/D PA NDS QL(480/30)

sulfato de morfina inyectable,4 mg/ml

4 B/D PA NDS QL(480/30)


4 B/D PA NDS QL(250/30)


4 B/D PA NDS



REQUISITOS/LMITES

clorhidrato de metadona, comprimidos, 5 mg

NDS QL (180/30)

mitigo NDS QL (200/30) sulfato de morfina, comprimidosde liberacin controlada yprolongada

NDS QL (90/30)

XTAMPZA LIBERACIN PROLONGADA

NDS QL (60/30)

Analgsicos opioides de accin rpida acetaminofeno/codena,comprimidos, 300 mg; 60 mg

2 NDS QL (180/30)

acetaminofeno/codena,comprimidos, 300 mg; 15 mg, 300 mg; 30 mg

2 NDS QL (360/30)

ascomp/codena 3 PA NDS QL (180/30)

butalbital/acetaminofeno/cafena/codena

3 PA NDS QL (180/30)

tartrato de butorfanol inyectable, 2 mg/ml

4 NDS QL (240/30)

tartrato de butorfanol inyectable, 1 mg/ml

4 NDS QL (480/30)

tartrato de butorfanol, solucin nasal

2 NDS QL (5/30)

endocet, comprimidos, 325 mg; 10 mg

3 NDS QL (180/30)

endocet, comprimidos, 325 mg; 7.5 mg

3 NDS QL (240/30)

endocet, comprimidos, 325 mg; 2.5 mg, 325 mg; 5 mg

3 NDS QL (360/30)

citrato de fentanilo inyectable,1000 mcg/20 ml, 100 mcg/2 ml, 2500 mcg/50 ml, 250 mcg/5 ml

4 B/D PA NDS

citrato de fentanilo, paletatransmucosa oral, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg

4 PA NDS QL (120/30)

citrato de fentanilo, paletatransmucosa oral, 1200 mcg, 1600 mcg, 800 mcg

5 PA NDS QL (120/30)

bitartrato de hidrocodona/acetaminofeno, solucin oral

3 NDS QL (2700/30)

bitartrato de hidrocodona/acetaminofeno, comprimidos,300 mg; 10 mg, 300 mg; 7.5 mg

3 NDS QL (180/30)

8





REQUISITOS/LMITES

vicodin hp, comprimidos,300 mg; 10 mg

3

vicodin, comprimidos, 300 mg; 5 mg

3

Anestsicos



REQUISITOS/LMITES

4

2

2

2

3

4

4

4

3

3

3

3

3

3

3

3 3 2 3

3

NDS QL (180/30)

NDS QL (360/30)

Anestsicos locales glydo 3 PA clorhidrato de lidocana, solucin externa

2 PA

clorhidrato de lidocana, gel 3 PA clorhidrato de lidocana inyectable

4

clorhidrato de lidocana, gelatina

3 PA

clorhidrato de lidocana, solucin para boca/garganta

1

clorhidrato de lidocana viscoso 1 lidocana, pomada 4 PA QL (50/30) lidocana, parche 4 PA QL (90/30) lidocana viscosa 1 lidocana/prilocana, crema 4 PA

Agentes antiadicciones/para el tratamiento del abuso desustancias

Productos para frenar el consumo de alcohol/las ansiasde beber

2

2 2

acamprosato clcico, liberacinretardada disulfiram clorhidrato de naltrexona Tratamientos para la dependencia de opioides

4

4

3

clorhidrato de buprenorfina PA QL (90/30) sublingual clorhidrato de buprenorfina/ QL (90/30) clorhidrato de naloxona SUBOXONE PA QL (90/30)

MORPHINE SULFATE INYECTABLE, 2 MG/ML sulfato de morfina, solucin oral, 100 mg/5 ml sulfato de morfina, solucin oral, 10 mg/5 ml sulfato de morfina, solucin oral, 20 mg/5 ml MORPHINE SULFATE, COMPRIMIDOS clorhidrato de nalbufina inyectable, 20 mg/ml clorhidrato de nalbufina inyectable, 10 mg/ml clorhidrato de oxicodona,

cpsulas

clorhidrato de oxicodona

concentrado

clorhidrato de oxicodona,

solucin oral

clorhidrato de oxicodona,

comprimidos, 30 mg clorhidrato de oxicodona,

comprimidos, 10 mg, 15 mg,

20 mg, 5 mg oxicodona/acetaminofeno,

comprimidos, 325 mg; 10 mg oxicodona/acetaminofeno,

comprimidos, 325 mg; 7.5 mg oxicodona/acetaminofeno,

comprimidos, 325 mg; 2.5 mg,

325 mg; 5 mg oxicodona/aspirina oxicodona/ibuprofeno clorhidrato de tramadol clorhidrato de tramadol/

acetamonifeno vicodin es, comprimidos,

300 mg; 7.5 mg

B/D PA NDS QL(1200/30) NDS QL (240/30)

NDS QL (700/30)

NDS QL (900/30)

NDS QL (120/30)

NDS QL (90/30)

NDS QL (180/30)

NDS QL (120/30)

NDS QL (120/30)

NDS QL (1200/30)

NDS QL (90/30)

NDS QL (120/30)

NDS QL (180/30)

NDS QL (240/30)

NDS QL (360/30)

NDS QL (180/30) NDS QL (28/30) NDS QL (240/30) NDS QL (240/30)

NDS QL (180/30)

9




REQUISITOS/LMITES



REQUISITOS/LMITES

ZUBSOLV SUBLINGUAL, 0.7 MG; 0.18 MG

3 PA QL (30/30)

ZUBSOLV SUBLINGUAL, 1.4 MG; 0.36 MG, 11.4 MG; 2.9 MG, 2.9 MG; 0.71 MG, 5.7 MG; 1.4 MG, 8.6 MG; 2.1 MG

3 PA QL (90/30)

Agentes para revertir los efectos de opioides clorhidrato de naloxona 2 NARCAN 3 QL (4/30) Agentes para dejar de fumar

Aminoglucsidos sulfato de amikacina gentak sulfato de gentamicina, crema sulfato de gentamicina inyectable sulfato de gentamicina, pomada sulfato de gentamicina, solucin oftlmica sulfato de gentamicina peditrico sulfato de gentamicina/cloruro de sodio al 0.9% gentamicina isotnica sulfato de neomicina sulfatos de neomicina/polimixina b sulfato de paromomicina sulfato de estreptomicina tobramicina, solucin oftlmica

QL (60/30)

QL (56/28) QL (56/28)

QL (56/28)

QL (1008/90) QL (30/30)

4

2

4 3

sulfato de tobramicina inyectable, 1.2 g, 10 mg/ml, 80 mg/2 ml sulfato de tobramicina, solucin oftlmica TOBREX, POMADA ZYLET

6

4 4 2 2 3 4

2 2 4 2

3 3

3 4 4

4 2 4 4 5

5 4 4 5 5

Antibacterianos, otros ALCOHOL, PAOS PREPARADOS baciim bacitracina inyectable bacitracina, pomada oftlmica bacitracina/polimixina b BACTROBAN NASAL succinato sdico de cloranfenicol clindacin etz, compresas clindacin-p clindamicina clorhidrato de clindamicina, cpsulas fosfato de clindamicina, crema fosfato de clindamicina, solucin externa fosfato de clindamicina, gel fosfato de clindamicina en d5w fosfato de clindamicina inyectable, 150 mg/ml, 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml fosfato de clindamicina, locin fosfato de clindamicina, pao clindamicina/cloruro de sodio colistimetato sdico DAPTOMYCIN, INYECTABLE, 350 MG daptomicina inyectable, 500 mg clorhidrato de lincomicina linezolid inyectable linezolid, liberacin sostenida linezolid, comprimidos

clorhidrato de bupropin,liberacin sostenida

3

CHANTIX 3 CHANTIX, PAQUETE MENSUAL DE CONTINUACIN

3

CHANTIX, PAQUETE MENSUAL INICIAL

3

NICOTROL, INHALADOR 4 NICOTROL NS 4

Antibacterianos

4 2 3 4

3 4

4

4

4 2 4

4 4 2

B/D PA NDS

B/D PA NDS

NDS QL (1800/30) NDS QL (60/30)

10





REQUISITOS/LMITES

hipurato de metenamina 2 metronidazol, crema 3 metronidazol, gel 3 metronidazol en cloruro de sodio al 0.79%

4

metronidazol, inyectable,500 mg/100 ml; 0.79%, 5 mg/ml

4

metronidazol, locin 3 metronidazol, comprimidos 1 metronidazol vaginal 3 MONUROL 4 mupirocina, crema 4 mupirocina, pomada 2 neo-polycin 2 neo-polycin hc 3 neomicina/bacitracina/polimixina

2

neomicina/polimixina/bacitracina/hidrocortisona

3

neomicina/polimixina/gramicidina

2

neomicina/polimixina/hidrocortisona, suspensinoftlmica

2

nitrofurantona 4 nitrofurantona, macrocristales 2 monohidrato de nitrofurantona 2 monohidrato de nitrofurantona/macrocristales

2

polycin 2 sulfato de polimixina b 4 sulfato de polimixina b/sulfatode trimetoprima

2

rosadan 3 sulfadiazina de plata 3 ssd 3



REQUISITOS/LMITES

SYNERCID 5 NDS tigeciclina 5 NDS trimetoprima 2 sulfato de trimetoprima/sulfatode polimixina b

2

vancomicina 4 clorhidrato de vancomicina, cpsulas, 125 mg

4 QL (40/10)

clorhidrato de vancomicina, cpsulas, 250 mg

4 QL (80/10)

clorhidrato de vancomicina en dextrosa

4

clorhidrato de vancomicina inyectable al 0.9%; 1 g/200 ml, 10 g, 1 g, 500 mg, 5 g, 750 mg

4

clorhidrato de vancomicina inyectable, 250 mg, 750 mg

4

clorhidrato de vancomicina/cloruro de sodio inyectable al0.9%; 750 mg/150 ml

4

vandazole 3 XIFAXAN, COMPRIMIDOS, 550 MG

5 PA NDS QL (90/30)

Betalactmicos, cefalosporinas cefaclor, cpsulas 2 cefaclor, liberacin prolongada 3 cefaclor, liberacin sostenida 3 cefadroxil 2 CEFAZOLIN 4 cefazolina sdica inyectable,10 g, 1 g, 1 g/50 ml; 4%, 500 mg

4

cefazolina sdica/dextrosainyectable, 2 g; 3%

4

cefdinir, cpsulas 2 cefdinir, liberacin sostenida 3 cefepima 4

11




REQUISITOS/LMITES

cefepima/dextrosa 4 cefixima 4 cefotaxima sdica 4 cefoxitina sdica inyectable,10 g, 1 g, 2 g

4

cefpodoxima proxetil 2 cefprozil 2 ceftazidima 4 ceftazidima/dextrosa 4 ceftriaxona en dextrosa isoosmtica

4

ceftriaxona sdica inyectable,10 g, 1 g, 250 mg, 2 g, 500 mg

4

cefuroxima axetil 2 cefuroxima sdica 4 cefalexina, cpsulas, 250 mg, 500 mg

1

cefalexina, liberacin sostenida 2 SUPRAX LIBERACIN SOSTENIDA, 500 MG/5 ML

4

tazicef inyectable, 1 g, 2 g, 6 g 4 TEFLARO 5 NDS Betalactmicos, otros AZACTAM 4 AZACTAM EN DEXTROSA ISOOSMTICA

4

aztreonam inyectable, 1 g 4 AZTREONAM INYECTABLE, 2 G

5 NDS

cefotetan 4 ertapenem 4 ertapenem sdico 4 imipenem/cilastatina inyectable,500 mg; 500 mg

4

imipenem/cilastatina inyectable,250 mg; 250 mg

3

INVANZ 4 meropenem 4 meropenem/cloruro de sodio 4 Betalactmicos, penicilinas amoxicilina, cpsulas 1



REQUISITOS/LMITES

2 1

2 2

4

2 4 4 4

4 2 4 4 4 1

1

2

4

4

4 4

amoxicilina, masticable amoxicilina, liberacin sostenida amoxicilina, comprimidos amoxicilina/clavulanato depotasio amoxicilina/clavulanato depotasio, liberacin prolongada ampicilina ampicilina sdica ampicilina-sulbactam AUGMENTIN LIBERACIN SOSTENIDA, 125 MG/5 ML; 31.25 MG/5 ML BICILLIN L-A dicloxacilina sdica nafcilina sdica oxacilina sdica penicilina g potsica penicilina v potsica, solucinoral penicilina v potsica,comprimidos, 250 mg penicilina v potsica,comprimidos, 500 mg pfizerpen inyectable, 20 mu, 5000000 unidades piperacilina sdica/tazobactamsdico piperacilina/tazobactam ZOSYN INYECTABLE 5%; 2 G/50 ML; 0.25 G/50 ML, 5%; 3 G/50 ML; 0.375 G/50 ML, 5%; 4 G/100 ML; 0.5 G/100 ML Macrlidos AZASITE azitromicina inyectable azitromicina, paquete azitromicina, liberacin sostenida, 200 mg/5 ml azitromicina, liberacin sostenida, 100 mg/5 ml

3 4 3 2

2

QL (90/30)

QL (150/30)

12





REQUISITOS/LMITES

azitromicina, comprimidos,250 mg, 500 mg

2 QL (12/28)

azitromicina, comprimidos,600 mg

2 QL (60/30)

claritromicina, liberacin prolongada

2

claritromicina, liberacin sostenida

3

claritromicina, comprimidos 2 DIFICID 5 PA NDS QL (20/10) e.e.s. 400 3 ery 3 ERY-TAB 3 ERYPED 400 5 NDS ERYTHROCIN LACTOBIONATE

4

estearato de eritrocina 3 base de eritromicina 4 etilsuccinato de eritromicina 3 eritromicina, solucin externa 2 eritromicina, gel 3 eritromicina, pomada 2 eritromicina, paos 3 Quinolonas BAXDELA 4 BESIVANCE 4 CILOXAN, POMADA 3 CIPRO HC 3 CIPRODEX 3 ciprofloxacina, comprimidos deliberacin prolongada x 24 h, 500 mg; 0

3 QL (3/3)

ciprofloxacina, comprimidos deliberacin prolongada x 24 h, 1000 mg; 0

3 QL (14/14)

clorhidrato de ciprofloxacina,solucin oftlmica

2



REQUISITOS/LMITES

2

3

1

1

4

2

4 4 2 2

2

4

4

2

3

2

clorhidrato de ciprofloxacina,comprimidos, 750 mg clorhidrato de ciprofloxacina,comprimidos, 100 mg clorhidrato de ciprofloxacina,comprimidos, 250 mg clorhidrato de ciprofloxacina,comprimidos ciprofloxacina intravenosa end5w ciprofloxacina, liberacinsostenida levofloxacina en d5w levofloxacina inyectable levofloxacina, solucin oral levofloxacina, comprimidos,500 mg levofloxacina, comprimidos,250 mg, 750 mg clorhidrato de moxifloxacina/clorhidrato de sodio clorhidrato de moxifloxacina inyectable clorhidrato de moxifloxacina, comprimidos clorhidrato de moxifloxacina, solucin oftlmica ofloxacina Sulfonamidas BLEPHAMIDE BLEPHAMIDE S.O.P. sulfacetamida de sodio, solucin oftlmica sulfacetamida sdica, locin sulfacetamida sdica, solucin oftlmica sulfacetamida sdica/fosfatosdico de prednisolona

QL (30/30)

3 3 2

3 2

2

13




REQUISITOS/LMITES



REQUISITOS/LMITES

3 1

4

4

1

4

clorhidrato de demeclociclina 3 doxy 100 4 hiclato de doxiciclina, cpsulas 1 hiclato de doxiciclina, comprimidos, 100 mg

1

hiclato de doxiciclina, comprimidos, 20 mg

2

monohidrato de doxiciclina, cpsulas, 100 mg, 50 mg

2

monohidrato de doxiciclina, comprimidos

2

doxiciclina, liberacin sostenida 2 clorhidrato de minociclina 2 mondoxyne nl, cpsulas, 100mg, 50 mg

2

morgidox 1x100 mg, cpsulas 1 morgidox 1x50 mg 1 morgidox 2x100 mg, cpsulas 1 clorhidrato de tetraciclina 2

Antiepilpticos

sulfadiazina sulfametoxazol/trimetoprima,doble concentracin sulfametoxazol/trimetoprimainyectable sulfametoxazol/trimetoprima,suspensin sulfametoxazol/trimetoprima,comprimidos sulfatrim peditrico Tetraciclinas

Antiepilpticos, otros APTIOM, COMPRIMIDOS, 200 MG, 400 MG, 800 MG APTIOM, COMPRIMIDOS, 600 MG BRIVIACT INYECTABLE BRIVIACT, SOLUCIN ORAL BRIVIACT, COMPRIMIDOS, 10 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG

QL (60/30)

QL (60/30)

NDS QL (30/30)

NDS QL (60/30)

NDS QL (600/30) NDS QL (1200/30) NDS QL (60/30)

5

5 4 4 2

2

4 2 2 4 4 2 2

2

4

4 Agentes modificadores de los canales de calcio

3 3 3

3

3 2

CELONTIN etosuximida LYRICA, CPSULAS, 225 MG, QL (60/30) 300 MG LYRICA, CPSULAS, 100 MG, QL (90/30) 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG LYRICA, SOLUCIN ORAL QL (900/30) zonisamida Agentes aumentadores del cido Gama-aminobutrico (GABA)

5 5 3

clobazam, suspensin NDS QL (480/30) clobazam, comprimidos, 20 mg NDS QL (60/30) clobazam, comprimidos, 10 mg QL (60/30)

BRIVIACT, COMPRIMIDOS, 100 MG EPIDIOLEX FYCOMPA, SUSPENSIN FYCOMPA, COMPRIMIDOS levetiracetam, comprimidos deliberacin prolongada x 24 h, 750 mg levetiracetam, comprimidos deliberacin prolongada x 24 h, 500 mg levetiracetam inyectable levetiracetam, solucin oral levetiracetam, comprimidos levetiracetam/cloruro de sodio sulfato de magnesio en d5w roweepra roweepra, comprimidos deliberacin prolongada x 24 h, 750 mg roweepra, comprimidos deliberacin prolongada x 24 h, 500 mg SPRITAM TB3D 1000 MG, 250 MG, 500 MG SPRITAM TB3D 750 MG

NDS QL (120/30)

PA NDS QL (720/30) QL (30/30) QL (120/30)

QL (180/30)

B/D PA

QL (120/30)

QL (180/30)

QL (60/30)

QL (120/30)

5

5

5 5 5

14





REQUISITOS/LMITES



REQUISITOS/LMITES

clonazepam, comprimidosorodispersables, 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg clonazepam, comprimidosorodispersables, 1 mg clonazepam, comprimidosorodispersables, 2 mg clonazepam, comprimidos,0.5 mg clonazepam, comprimidos,

1 mg clonazepam, comprimidos,

2 mg DIASTAT ACUDIAL, GEL, 10 MG DIASTAT ACUDIAL, GEL, 20 MG DIASTAT PEDITRICO diazepam, gel rectal, gel, 2.5 mg diazepam, gel rectal, gel, 10 mg diazepam, gel rectal, gel, 20 mg divalproex sdico divalproex sdico, liberacinretardada divalproex sdico, liberacinprolongada gabapentina, cpsulas, 100 mg gabapentina, cpsulas, 300 mg, 400 mg gabapentina, solucin oral gabapentina, comprimidos,800 mg gabapentina, comprimidos,600 mg GABITRIL, COMPRIMIDOS, 12 MG, 16 MG GRALISE

2

2

2

2

2

2

4

4

4 3

3 3 2 2

2

2 2

2 2

2

4

3

QL (90/30)

QL (120/30)

QL (300/30)

QL (90/30)

QL (120/30)

QL (300/30)

QL (20/30)

QL (40/30)

QL (5/30) QL (5/30)

QL (20/30) QL (40/30)

QL (180/30) QL (270/30)

QL (2160/30)

QL (180/30)

3 5 5 3 3 3 2 5

4 4

2 5

5

GRALISE, PAQUETE INICIAL ONFI, SUSPENSIN ONFI, COMPRIMIDOS, 20 MG ONFI, COMPRIMIDOS, 10 MG fenobarbital, elixir fenobarbital, comprimidos primidona SABRIL, COMPRIMIDOS

clorhidrato de tiagabina valproato sdico inyectable,100 mg/ml cido valproico vigabatrina

vigadrone

Agentes reductores del Glutamato felbamato, suspensin NDS felbamato, comprimidos lamotrigina lamotrigina, liberacinprolongada lamotrigina, comprimidosorodispersables topiramato TROKENDI, COMPRIMIDOSDE LIBERACIN

NDS QL (60/30)

PROLONGADA X 24 H, 200 MG TROKENDI, CPSULAS DELIBERACIN PROLONGADA

QL (30/30)

X 24 H, 100 MG, 25 MG, 50 MG

QL (156/365) NDS QL (480/30) NDS QL (60/30) QL (60/30) QL (1500/30) QL (120/30)

PA NDS QL (180/30)

PA NDS QL (200/30) PA NDS QL (200/30)

5 4 2 2

2

2 5

4

Agentes de los canales de sodio BANZEL, SUSPENSIN 5 PA NDS QL

(2400/30)

15




REQUISITOS/LMITES



REQUISITOS/LMITES

5

5

2 2

3 2 4 2 3 2 2 4 2

4 4 4

BANZEL, COMPRIMIDOS, 200 MG BANZEL, COMPRIMIDOS, 400 MG carbamazepina carbamazepina, liberacinprolongada DILANTIN, CPSULAS, 30 MG epitol fosfenitona sdica oxcarbazepina PEGANONE fenitona fenitona, infatabs fenitona sdica fenitona sdica liberacin prolongada VIMPAT INYECTABLE VIMPAT, SOLUCIN ORAL VIMPAT, COMPRIMIDOS

Agentes antidemencia

PA NDS QL (60/30)

PA NDS QL (240/30)

QL (1200/30) QL (1200/30) QL (60/30)

Inhibidores de la colinesterasa 2

2

3

2

2

2

2

4

4

clorhidrato de donepezilo,comprimidos, 5 mg clorhidrato de donepezilo,comprimidos, 10 mg clorhidrato de donepezilo,comprimidos, 23 mg clorhidrato de donepezilo,comprimidos dispersables,5 mg clorhidrato de donepezilo,comprimidos dispersables,10 mg clorhidrato de donepezilo,comprimidos, 5 mg clorhidrato de donepezilo,comprimidos, 10 mg hidrobromuro de galantamina, liberacin prolongada hidrobromuro de galantamina, solucin oral

QL (30/30)

QL (60/30)

QL (30/30)

QL (30/30)

QL (60/30)

QL (30/30)

QL (60/30)

QL (30/30)

QL (200/30)

4

4 4

hidrobromuro de galantamina, QL (60/30) comprimidos tartrato de rivastigmina QL (60/30) rivastigmina, sistema QL (30/30) transdrmico Antagonista de los receptores de N-metil-D-aspartato(NMDA) clorhidrato de memantina, comprimidos, 10 mg clorhidrato de memantina, comprimidos, 5 mg clorhidrato de memantina, paquete de ajuste de dosis clorhidrato de memantina, liberacin prolongada clorhidrato de memantina, solucin oral

2

2

3

3

2

Antidepresivos

Antidepresivos, otros CLORHIDRATO DE BUPROPIN, COMPRIMIDOSDE LIBERACIN

QL (60/30)

PROLONGADA X 12 H, 150 MG clorhidrato de bupropin,comprimidos de liberacinprolongada x 12 h, 100 mg, 200 mg

QL (60/30)

clorhidrato de bupropin,liberacin sostenida

QL (60/30)

clorhidrato de bupropin,comprimidos, 100 mg

QL (120/30)

clorhidrato de bupropin,liberacin prolongada

QL (30/30)

clorhidrato de bupropin,comprimidos, 75 mg

QL (180/30)

clorhidrato de maprotilina QL (90/30) mirtazapina QL (30/30) mirtazapina, comprimidosorodispersables

QL (30/30)

clorhidrato de nefazodona QL (60/30) clorhidrato de nefazodona QL (60/30)

PA QL (60/30)

PA QL (90/30)

PA QL (49/28)

PA QL (30/30)

PA QL (360/30)

3

3

3

3

3

3

4 2 2

3 3

16





REQUISITOS/LMITES



REQUISITOS/LMITES

2

1

4

2

4 4

2 2 2 2

2

2

2

2

2

2

2

2

4 2

2

1

1

oxalato de escitalopram,comprimidos, 20 mg FETZIMA FETZIMA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS fluoxetina, cpsulas, 10 mg fluoxetina, cpsulas, 20 mg fluoxetina, liberacin retardada clorhidrato de fluoxetina, cpsulas, 10 mg clorhidrato de fluoxetina, cpsulas, 40 mg clorhidrato de fluoxetina, cpsulas, 20 mg clorhidrato de fluoxetina, solucin oral clorhidrato de fluoxetina, comprimidos, 10 mg clorhidrato de fluoxetina, comprimidos, 20 mg maleato de fluvoxamina, liberacin prolongada maleato de fluvoxamina, comprimidos, 25 mg, 50 mg maleato de fluvoxamina, comprimidos, 100 mg olanzapina/fluoxetina clorhidrato de paroxetina,comprimidos de liberacinprolongada x 24 h, 12.5 mg clorhidrato de paroxetina,comprimidos de liberacinprolongada x 24 h, 25 mg, 37.5 mg clorhidrato de paroxetina,comprimidos, 10 mg clorhidrato de paroxetina,comprimidos, 20 mg

QL (90/30)

QL (30/30) ST QL (56/365) ST

QL (30/30) QL (120/30) QL (4/28) QL (30/30)

QL (60/30)

QL (120/30)

QL (600/30)

QL (30/30)

QL (120/30)

QL (60/30)

QL (30/30)

QL (90/30)

QL (30/30) QL (30/30)

QL (60/30)

QL (30/30)

QL (90/30)

clorhidrato de trazodona, comprimidos, 300 mg clorhidrato de trazodona, comprimidos, 100 mg, 150 mg, 50 mg TRINTELLIX Inhibidores de la monoaminooxidasa EMSAM MARPLAN sulfato de fenelzina sulfato de tranilcipromina SSRI/SNRI (inhibidores selectivos de la recaptacin deserotonina/inhibidores de la recaptacin de serotonina y

5 4 3 4

norepinefrina) hidrobromuro de citalopram,solucin oral hidrobromuro de citalopram,comprimidos, 10 mg hidrobromuro de citalopram,comprimidos, 40 mg hidrobromuro de citalopram,comprimidos, 20 mg desvenlafaxina, liberacin prolongada clorhidrato de duloxetina, cpsulas con recubrimientoentrico, 20 mg clorhidrato de duloxetina, cpsulas con recubrimientoentrico, 60 mg clorhidrato de duloxetina, cpsulas con recubrimientoentrico, 30 mg oxalato de escitalopram,solucin oral oxalato de escitalopram,comprimidos, 5 mg oxalato de escitalopram,comprimidos, 10 mg

QL (30/30) ST

NDS QL (30/30) QL (180/30)

3

1

1

1

4

2

2

2

3

2

2

QL (600/30)

QL (30/30)

QL (60/30)

QL (30/30)

QL (60/30)

QL (60/30)

QL (90/30)

QL (600/30)

QL (30/30)

QL (60/30)

17




REQUISITOS/LMITES



REQUISITOS/LMITES

2

4 4 2

2

2

2

2 2

2

2

4 4

3 3 3 3 3

3 2 4 3 4

clorhidrato de paroxetina,comprimidos, 30 mg, 40 mg PAXIL, SUSPENSIN PRISTIQ clorhidrato de sertralina concentrado clorhidrato de sertralina, comprimidos, 25 mg clorhidrato de sertralina, comprimidos, 100 mg clorhidrato de sertralina, comprimidos, 50 mg clorhidrato de venlafaxina clorhidrato de venlafaxina, cpsulas de liberacinprolongada x 24 h, 37.5 mg clorhidrato de venlafaxina, cpsulas de liberacinprolongada x 24 h, 150 mg clorhidrato de venlafaxina, cpsulas de liberacinprolongada x 24 h, 75 mg VIIBRYD VIIBRYD, PAQUETE INICIAL Tricclicos clorhidrato de amitriptilina amoxapina clorhidrato de clomipramina clorhidrato de desipramina clorhidrato de imipramina,comprimidos, 25 mg, 50 mg clorhidrato de imipramina clorhidrato de nortriptilina perfenazina/amitriptilina clorhidrato de protriptilina maleato de trimipramina

QL (60/30)

QL (900/30) ST QL (30/30) QL (300/30)

QL (30/30)

QL (60/30)

QL (120/30)

QL (90/30) QL (30/30)

QL (60/30)

QL (90/30)

QL (30/30) ST QL (30/30) ST

PA

PA

PA

PA

PA

PA

Antiemticos

Antiemticos, otros 2 2

compro clorhidrato de meclizina, comprimidos

4 2 4

2

2

2

4 4 4

phenadoz proclorperazina clorhidrato de prometazina,

supositorios

clorhidrato de prometazina, PA jarabe

clorhidrato de prometazina, PA comprimidos, 12.5 mg, 25 mg clorhidrato de prometazina, PA comprimidos, 50 mg promethegan escopolamina QL (10/30) TRANSDERM-SCOP QL (10/30) Medicamentos complementarios para terapiasemetognicas

5 4 4 4 4

4 4

4

3

4 4

3

1

1

1

5

5

ALOXI aprepitant, cpsulas, 40 mg aprepitant, cpsulas, 125 mg aprepitant, cpsulas, 80 mg aprepitant, cpsulas, en paquete dronabinol EMEND, LIBERACIN SOSTENIDA clorhidrato de granisetrn

inyectable, 0.1 mg/ml, 1 mg/ml clorhidrato de granisetrn,

comprimidos

clorhidrato de granisetrn clorhidrato de ondansetrn

inyectable, 40 mg/20 ml,

4 mg/2 ml clorhidrato de ondansetrn,

solucin oral

clorhidrato de ondansetrn,

comprimidos, 24 mg clorhidrato de ondansetrn,

comprimidos, 4 mg, 8 mg ondansetrn, comprimidos

orodispersables clorhidrato de palonosetrn

inyectable, 0.25 mg/5 ml SANCUSO

B/D PA NDS B/D PA QL (1/30) B/D PA QL (2/28) B/D PA QL (4/28) B/D PA QL (6/28)

PA QL (60/30) B/D PA QL (6/28)

B/D PA

B/D PA QL (30/30)

B/D PA

B/D PA QL (450/30)

B/D PA QL (15/30)

B/D PA QL (90/30)

B/D PA QL (90/30)

B/D PA NDS

NDS QL (4/28)

18





REQUISITOS/LMITES



REQUISITOS/LMITES

Antimicticos NOXAFIL, COMPRIMIDOS CON RECUBRIMIENTO ENTRICO

5 PA NDS QL (96/30)

nyamyc 2 nistatina 2 nistatina/triamcinolona 4 nystop 2 SPORANOX, SOLUCIN ORAL

5 PA NDS

clorhidrato de terbinafina, comprimidos

1 QL (90/365)

terconazol 3 voriconazol inyectable 5 PA NDS voriconazol, liberacin sostenida

5 PA NDS QL (300/30)

voriconazol, comprimidos 4 PA QL (90/30)

Agentes antigotosos

Agentes antigotosos alopurinol 1 alopurinol sdico 4 colchicina, cpsulas 3 QL (60/30) colchicina, comprimidos 3 QL (120/30) MITIGARE 3 QL (60/30) probenecid 2 probenecid/colchicina 2 ULORIC 3 QL (30/30) ST

Agentes antimigraosos

Alcaloides del ergot

Antimicticos ABELCET AMBISOME anfotericina b acetato de caspofungina ciclodan ciclopirox, laca para las uas ciclopirox, olamina ciclopirox, champ ciclopirox, suspensin clotrimazol, crema externa clotrimazol, solucin externa clotrimazol, pastillas clotrimazol/dipropionato debetametasona nitrato de econazol fluconazol fluconazol en nacl flucitosina griseofulvina micronizada griseofulvina ultramicronizada itraconazol, cpsulas itraconazol, solucin oral ketoconazol, crema ketoconazol, champ ketoconazol, comprimidos clorhidrato de naftifina clorhidrato de naftifina NAFTIN, GEL NATACYN NOXAFIL, SUSPENSIN

5 5 4 5 3 3 3 3 3 2 2 2 2

3 2 4 5 4 4 4 5 2 2 2 3 3 3 3 5

PA NDS PA NDS PA PA NDS

NDS

PA QL (120/30) PA NDS

mesilato de dihidroergotaminainyectable mesilato de dihidroergotamina,solucin nasal

PA NDS QL tartrato de ergotamina/cafena(600/30) migergot

4

4

3 5

QL (30/28)

PA QL (8/30)

QL (40/28) NDS QL (20/28)

19




REQUISITOS/LMITES



REQUISITOS/LMITES

Agonistas de los receptores (5-HT) 1b/1d de serotonina clorhidrato de naratriptn 3 benzoato de rizatriptn 3 benzoato de rizatriptn,comprimidos orodispersables

3

sumatriptn 4 succinato de sumatriptninyectable, 6 mg/0.5 ml

4

succinato de sumatriptninyectable, 4 mg/0.5 ml

4

succinato de sumatriptninyectable, resurtido,6 mg/0.5 ml

4

succinato de sumatriptninyectable, resurtido,4 mg/0.5 ml

4

succinato de sumatriptn,comprimidos

2

Agentes antimiastnicos

QL (9/30) QL (12/30) QL (12/30)

QL (12/30) QL (4/30)

QL (8/30)

QL (4/30)

QL (8/30)

QL (9/30)

Parasimpaticomimticos GUANIDINE HCL 3 bromuro de piridostigmina 3 bromuro de piridostigmina,liberacin prolongada

3

REGONOL 4

Antimicobacterianos

Antimicobacterianos, otros dapsona, comprimidos 3 rifabutina 3 Antituberculosos

4 2 3 4 3 2 4 4 3 2

CAPASTAT SULFATE cicloserina clorhidrato de etambutol isoniazida inyectable isoniazida, jarabe isoniazida, comprimidos PASER PRIFTIN pirazinamida rifampina, cpsulas

rifampina inyectable 4 RIFATER 4 SIRTURO 4 TRECATOR 3

Antineoplsicos

5

4 5 5 4 3 5 4 5 4

3

5 4 5

5

5

4 5 5 4 4 5

5

5 5 4

Agentes alquilantes BENDEKA

BICNU busulfn BUSULFEX carmustina ciclofosfamida, cpsulas ciclofosfamida inyectable dacarbazina EVOMELA GLEOSTINE, CPSULAS,

100 MG GLEOSTINE, CPSULAS,

100 MG, 40 MG HEXALEN ifosfamida inyectable, 1 g, 3 g KISQALI FEMARA, DOSIS DE 200 KISQALI FEMARA, DOSIS DE 400 KISQALI FEMARA, DOSIS DE 600 LEUKERAN MATULANE clorhidrato de melfalan MUSTARGEN tiotepa TREANDA INYECTABLE, 100 MG TREANDA INYECTABLE, 25 MG VALCHLOR YONDELIS ZANOSAR

PA QL (188/365)

B/D PA NDS QL(8/21) B/D PA B/D PA NDS B/D PA NDS B/D PA B/D PA B/D PA NDS B/D PA PA NDS

NDS B/D PA PA NDS QL (49/28)

PA NDS QL (70/28)

PA NDS QL (91/28)

NDS B/D PA NDS B/D PA PA B/D PA NDS

B/D PA NDS QL(8/21) PA NDS QL (60/30) PA NDS B/D PA

20





REQUISITOS/LMITES



REQUISITOS/LMITES

Antiandrgenos bicalutamida QL (30/30) ERLEADA PA NDS QL

(120/30) flutamida nilutamida NDS QL (60/30) XTANDI PA NDS QL

(120/30) YONSA PA NDS QL

(120/30) ZYTIGA, COMPRIMIDOS, 500 MG

PA NDS QL (60/30)

ZYTIGA, COMPRIMIDOS, PA NDS QL 250 MG (120/30)

2 5

2 5 5

5

5

5

Agentes antiangiognicos POMALYST REVLIMID, CPSULAS, 15 MG, 20 MG, 25 MG REVLIMID, CPSULAS, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG THALOMID, CPSULAS, 100 MG, 150 MG, 50 MG THALOMID, CPSULAS, 200 MG Antiestrgenos/modificadores EMCYT FARESTON FASLODEX

SOLTAMOX citrato de tamoxifeno Antimetabolitos adrucil ALIMTA ARRANON cladribina

PA NDS QL (21/28) PA NDS QL (21/28)

PA NDS QL (28/28)

PA NDS QL (28/28)

PA NDS QL (56/28)

NDS QL (30/30) B/D PA NDS QL(30/30) NDS

B/D PA PA NDS

B/D PA

clofarabina citarabina citarabina acuosa DROXIA ELITEK fluorouracilo inyectable FOLOTYN gemcitabina clorhidrato de gemcitabina clorhidrato de gemcitabina inyectable, 1 g, 1 g/26.3 ml, 200 mg/5.26 ml, 2 g/52.6 ml clorhidrato de gemcitabina inyectable, 1.5 g/15 ml, 1 g/10 ml, 200 mg/2 ml, 2 g/20 ml hidroxiurea LONSURF, COMPRIMIDOS, 8.19 MG; 20 MG LONSURF, COMPRIMIDOS,

6.14 MG; 15 MG mercaptopurina NIPENT PURIXAN

TABLOID VYXEOS Antineoplsicos, otros

5 4 5 5 4 4 5

ABRAXANE adriamicina inyectable, 2 mg/ml azacitidina BELEODAQ bleomycin sulfato de bleomicina BORTEZOMIB

4 4 4 3 5 4 5 4 4 4

5

2 5

5

2 5 5

4 5

B/D PA B/D PA B/D PA

B/D PA NDS B/D PA B/D PA NDS B/D PA B/D PA B/D PA

B/D PA NDS

PA NDS QL (80/28)

PA NDS QL (100/28)

B/D PA NDS PA NDS QL (300/30)

B/D PA NDS

PA NDS B/D PA B/D PA NDS PA NDS B/D PA B/D PA PA NDS QL (14/21)

5 5

5

5

5

4 5 5

5 2

4 5 4 4

21




REQUISITOS/LMITES



REQUISITOS/LMITES

5

4

4 5 5 4 4

4

5 4 5

5

4 5

5

4

5

5 4

5 5 5

5

4 4 4

BRAFTOVI

carboplatin inyectable,150 mg/15 ml, 450 mg/45 ml, 50 mg/5 ml cisplatino COSMEGEN dactinomicina clorhidrato de daunorrubicina CLORHIDRATO DE DAUNORRUBICINA INYECTABLE, 50 MG/10 ML clorhidrato de daunorrubicina inyectable, 20 mg/4 ml decitabina dexrazoxano DOCETAXEL INYECTABLE, 200 MG/10 ML docetaxel inyectable,160 mg/16 ml, 160 mg/8 ml, 20 mg/2 ml, 20 mg/ml, 80 mg/4 ml, 80 mg/8 ml clorhidrato de doxorrubicina clorhidrato de doxorrubicina liposomal clorhidrato de doxorrubicina liposomal clorhidrato de epirrubicinainyectable, 200 mg/100 ml ERWINAZE

ETHYOL fosfato de fludarabina inyectable, 50 mg FUSILEV HALAVEN clorhidrato de idarrubicina inyectable, 10 mg/10 ml clorhidrato de idarrubicina inyectable, 10 mg/10 ml irinotecn clorhidrato de irinotecn clorhidrato de irinotecn

PA NDS QL (180/30) B/D PA

B/D PA B/D PA NDS B/D PA NDS B/D PA B/D PA

B/D PA

NDS B/D PA B/D PA NDS

B/D PA NDS

B/D PA B/D PA NDS

B/D PA NDS

B/D PA

B/D PA NDS QL(60/28) B/D PA NDS B/D PA

NDS PA NDS B/D PA NDS

B/D PA NDS

B/D PA B/D PA B/D PA

5

5 5 5 4

3

5 5

5

5

5

4 5 5 4

3 5

5 5 5 5 4

4

5

5

ISTODAX (CON SURTIDO ADICIONAL) JEVTANA KISQALI LARTRUVO leucovorina clcica inyectable,100 mg, 350 mg, 500 mg, 50 mg leucovorina clcica, comprimidos levoleucovorina clcica levoleucovorina inyectable,175 mg/17.5 ml, 250 mg/25 ml, 50 mg lipodox 50 LORBRENA, COMPRIMIDOS, 100 MG LORBRENA, COMPRIMIDOS, 25 MG LYNPARZA, COMPRIMIDOS

MEKTOVI

mesna MESNEX, COMPRIMIDOS mitomicina inyectable, 40 mg mitomicina inyectable, 20 mg, 5 mg clorhidrato de mitoxantrona NERLYNX

NINLARO ODOMZO ONCASPAR oxaliplatino inyectable, 100 mg oxaliplatino inyectable,100 mg/20 ml, 50 mg/10 ml paclitaxel inyectable,100 mg/16.7 ml, 150 mg/25 ml, 300 mg/50 ml PORTRAZZA

PROLEUKIN

PA NDS

PA NDS PA NDS QL (63/28) PA NDS

NDS NDS

B/D PA NDS PA NDS QL (30/30)

PA NDS QL (90/30)

PA NDS QL (120/30) PA NDS QL (180/30) B/D PA NDS B/D PA NDS B/D PA

B/D PA PA NDS QL (180/30) PA NDS QL (3/28) PA NDS QL (30/30) B/D PA NDS B/D PA NDS B/D PA

B/D PA

PA NDS QL (100/21) B/D PA NDS

22





REQUISITOS/LMITES

Inhibidores de dianas moleculares AFINITOR DISPERZ, COMPRIMIDOS SOLUBLES, 2 MG, 3 MG

5 PA NDS QL (56/28)

AFINITOR DISPERZ, COMPRIMIDOS SOLUBLES, 5 MG

5 PA NDS QL (112/28)

AFINITOR, COMPRIMIDOS, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG

5 PA NDS QL (28/28)

AFINITOR, COMPRIMIDOS, 10 MG

5 PA NDS QL (56/28)

ALECENSA 5 PA NDS QL (240/30)

ALIQOPA 5 PA NDS QL (3/28) ALUNBRIG, COMPRIMIDOS, 180 MG, 90 MG

5 PA NDS QL (30/30)

ALUNBRIG, COMPRIMIDOS, 30 MG

5 PA NDS QL (180/30)

ALUNBRIG, COMPRIMIDOS EN PAQUETE

5 PA NDS QL (60/365)

BOSULIF, COMPRIMIDOS, 400 MG, 500 MG

5 PA NDS QL (30/30)

BOSULIF, COMPRIMIDOS, 100 MG

5 PA NDS QL (120/30)

CABOMETYX, COMPRIMIDOS, 20 MG, 60 MG

5 PA NDS QL (30/30)

CABOMETYX, COMPRIMIDOS, 40 MG

5 PA NDS QL (60/30)

CALQUENCE 5 PA NDS QL (60/30) CAPRELSA, COMPRIMIDOS, 300 MG

5 PA NDS QL (30/30)

CAPRELSA, COMPRIMIDOS, 100 MG

5 PA NDS QL (60/30)

COMETRIQ, KIT DE DOSIS DIARIA DE 100 MG

5 PA NDS QL (56/28)


5 PA NDS QL (84/28)



REQUISITOS/LMITES

romidepsina 5 PA NDS RUBRACA 5 PA NDS QL

(120/30) RYDAPT 5 PA NDS QL

(224/28) SYLATRON 5 PA NDS QL (4/28) SYNRIBO 5 PA NDS QL (28/28) TRISENOX 4 B/D PA VELCADE 5 PA NDS QL (14/21) VENCLEXTA, PAQUETE INICIAL

5 PA NDS QL (84/365)

VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 50 MG

4 PA QL (30/30)


4 PA QL (60/30)


5 PA NDS QL (120/30)

VERZENIO 5 PA NDS QL (60/30) sulfato de vinblastina 4 B/D PA vincasar pfs 4 B/D PA sulfato de vincristina 4 B/D PA tartrato de vinorelbina inyectable 50 mg/5 ml

4 B/D PA

ZEJULA 5 PA NDS QL (90/30) ZOLINZA 5 NDS QL (120/30) Inhibidores de la aromatasa, 3.ra Generacin anastrozol QL (30/30) exemestano QL (60/30) letrozol QL (30/30) Inhibidores de enzimas etopsido inyectable B/D PA clorhidrato de irinotecn B/D PA KYPROLIS B/D PA NDS toposar B/D PA clorhidrato de topotecn NDS

2 2 2

3 4 5 3

inyectable, 4 mg 5

23




REQUISITOS/LMITES

MEKINIST, COMPRIMIDOS, 0.5 MG

5 PA NDS QL (90/30)

NEXAVAR 5 PA NDS QL (120/30)

SPRYCEL 5 PA NDS QL (30/30) STIVARGA 5 PA NDS SUTENT 5 PA NDS QL (28/28) TAFINLAR 5 PA NDS QL

(120/30) TAGRISSO 5 PA NDS QL (30/30) TARCEVA, COMPRIMIDOS, 100 MG, 150 MG

5 PA NDS QL (30/30)

TARCEVA, COMPRIMIDOS, 25 MG

5 PA NDS QL (60/30)

TASIGNA, CPSULAS, 150 MG, 200 MG

5 PA NDS QL (112/28)

TASIGNA, CPSULAS, 50 MG 5 PA NDS QL (420/30)

temsirolimus 5 B/D PA NDS QL(4/28)

TIBSOVO 5 PA NDS QL (60/30) TYKERB 5 PA NDS QL

(180/30) VIZIMPRO 5 PA NDS QL (30/30) VOTRIENT 5 PA NDS QL

(120/30) XALKORI 5 PA NDS QL (60/30) ZALTRAP 5 PA NDS QL (40/28) ZELBORAF 5 PA NDS QL

(240/30) ZYDELIG 5 PA NDS QL (60/30) ZYKADIA 5 PA NDS QL

(140/28) Anticuerpos monoclonales/conjugados anticuerpomedicamento AVASTIN 5 PA NDS BAVENCIO 5 PA NDS BESPONSA 5 PA NDS CYRAMZA 5 PA NDS DARZALEX 5 PA NDS EMPLICITI 5 PA NDS ERBITUX 5 PA NDS



REQUISITOS/LMITES


5 PA NDS QL (112/28)

COTELLIC 5 PA NDS QL (63/28) ERIVEDGE 5 PA NDS QL (28/28) FARYDAK 5 PA NDS QL (6/21) GILOTRIF 5 PA NDS QL (30/30) IBRANCE 5 PA NDS QL (21/28) ICLUSIG, COMPRIMIDOS, 45 MG

5 PA NDS QL (30/30)

ICLUSIG, COMPRIMIDOS, 15 MG

5 PA NDS QL (60/30)

IDHIFA 5 PA NDS QL (30/30) mesilato de imatinib 5 PA NDS QL (60/30) IMBRUVICA, CPSULAS, 70 MG

5 PA NDS QL (30/30)

IMBRUVICA, CPSULAS, 140 MG

5 PA NDS QL (120/30)

IMBRUVICA, COMPRIMIDOS 5 PA NDS QL (30/30) INLYTA 5 PA NDS QL

(120/30) IRESSA 5 PA NDS QL (30/30) JAKAFI 5 PA NDS QL (60/30) LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 10 MG

5 PA NDS QL (30/30)

LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 12 MG

5 PA NDS QL (90/30)


5 PA NDS QL (60/30)


5 PA NDS QL (90/30)


5 PA NDS QL (60/30)


5 PA NDS QL (90/30)


5 PA NDS QL (30/30)


5 PA NDS QL (60/30)

LYNPARZA, CPSULAS 5 PA NDS QL (448/28)

MEKINIST, COMPRIMIDOS, 2 MG

5 PA NDS QL (30/30)

24





REQUISITOS/LMITES



REQUISITOS/LMITES

5 5

5

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

5

GAZYVA HERCEPTIN INYECTABLE, 440 MG HERCEPTIN INYECTABLE, 150 MG IMFINZI KADCYLA KEYTRUDA LIBTAYO MYLOTARG OPDIVO PERJETA POTELIGEO RITUXAN RITUXAN HYCELA TECENTRIQ UNITUXIN VECTIBIX YERVOY INYECTABLE, 50 MG/10 ML YERVOY INYECTABLE, 200 MG/40 ML Retinoides

Antihelmnticos albendazol ALBENZA BILTRICIDE ivermectina praziquantel

PA NDS PA NDS

B/D PA NDS

PA NDS PA NDS PA NDS PA NDS QL (7/21) PA NDS PA NDS QL (80/28) PA NDS PA NDS PA NDS PA NDS PA NDS QL (20/21) PA NDS PA NDS PA NDS

PA NDS QL (80/21)

NDS NDS NDS QL (60/30) NDS

NDS NDS

Antiprotozoarios ALINIA, LIBERACIN SOSTENIDA ALINIA, COMPRIMIDOS atovaquona atovaquona/clorhidrato deproguanil fosfato de cloroquina COARTEM DARAPRIM sulfato de hidroxicloroquina clorhidrato de mefloquina NEBUPENT PENTAM 300 PRIMAQUINE PHOSPHATE sulfato de quinina

5

5 4 2

2 4 5 2 2 3 3 3 4

Pediculicidas/escabicidas lindano 3 malatin 4 permetrina 2

Agentes antiparkinsonianos

Anticolinrgicos 4

2

2

mesilato de benzotropinainyectable mesilato de benzotropina,comprimidos clorhidrato de trihexifenidilo Agentes antiparkinsonianos, otros clorhidrato de amantadina entacapona tolcapona

NDS QL (150/30)

NDS QL (20/30)

QL (24/30) NDS QL (90/30)

B/D PA QL (6/28)

QL (42/7)

PA

PA

QL (240/30) NDS

bexaroteno 5 PANRETIN 5 TARGRETIN GEL 5 tretinona, cpsulas 5

Antiparasitarios 3 4 5

5 5 4 3 4

Agonistas de la dopamina APOKYN 5 PA NDS QL (60/30) mesilato de bromocriptina 2

25




REQUISITOS/LMITES

1

2

2 2 4 3 4 2 3 4 3



REQUISITOS/LMITES

haloperidol, comprimidos,0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 5 mg haloperidol, comprimidos,10 mg, 20 mg loxapina succinato de loxapina perfenazina pimozida edisilato de proclorperazina maleato de proclorperazina clorhidrato de tioridazina tiotixeno clorhidrato de trifluoperazina 2.da Generacin/atpicos ABILIFY MAINTENA NDS QL (1/28) aripiprazol, comprimidosorodispersables

NDS QL (60/30)

aripiprazol, solucin oral QL (900/30) aripiprazol, comprimidos QL (30/30) ARISTADA INITIO NDS QL (4.8/365) ARISTADA INYECTABLE, 441 MG/1.6 ML

NDS QL (1.6/28)

ARISTADA INYECTABLE, 662 MG/2.4 ML

NDS QL (2.4/28)


NDS QL (3.2/28)


QL (3.9/56)

FANAPT, COMPRIMIDOS, 10 MG, 12 MG, 6 MG, 8 MG

NDS QL (60/30) ST

FANAPT, COMPRIMIDOS, 1 MG, 2 MG, 4 MG

QL (60/30) ST

FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS

QL (16/365) ST

GEODON INYECTABLE QL (6/30) INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 39 MG/0.25 ML

QL (0.25/28)

INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 78 MG/0.5 ML

NDS QL (0.5/28)

INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 117 MG/0.75 ML

NDS QL (0.75/28)

5 5

3 3 5 5

5

5

5

5

4

4

4 4

5

5

4

2

4 4

4 4

2

2 4 4

1.ra Generacin/tpicos clorhidrato de clorpromazinainyectable clorhidrato de clorpromazina,comprimidos decanoato de flufenazina clorhidrato de flufenazina concentrado clorhidrato de flufenazina, elixir clorhidrato de flufenazina inyectable clorhidrato de flufenazina, comprimidos haloperidol concentrado decanoato de haloperidol lactato de haloperidol

NEUPRO 4 QL (30/30) diclorhidrato de pramipexol 2 QL (90/30) diclorhidrato de pramipexol,comprimidos de liberacinprolongada x 24 h, 2.25 mg, 3.75 mg, 3 mg, 4.5 mg

4 QL (30/30)

diclorhidrato de pramipexol,comprimidos de liberacinprolongada x 24 h, 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg

4 QL (90/30)

clorhidrato de ropinirol 2 Precursores de la dopamina/inhibidores de ladescarboxilasa de L-aminocidos carbidopa 2 carbidopa/levodopa 2 carbidopa/levodopa, liberacinprolongada

3

carbidopa/levodopa,comprimidos orodispersables

2

carbidopa/levodopa/ entacapona

3

RYTARY 4 ST Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B) mesilato de rasagilina 3 QL (30/30) clorhidrato de selegilina 3

Antipsicticos

26





REQUISITOS/LMITES

PERSERIS 5 NDS QL (1/30) fumarato de quetiapina 2 QL (60/30) fumarato de quetiapina,comprimidos de liberacinprolongada x 24 h, 150 mg, 200 mg

3 QL (30/30)

fumarato de quetiapina,comprimidos de liberacinprolongada x 24 h, 300 mg, 400 mg, 50 mg

3 QL (60/30)

REXULTI 5 NDS QL (30/30) RISPERDAL CONSTA INYECTABLE, 50 MG

5 NDS QL (2/28)

RISPERDAL CONSTA INYECTABLE, 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG

4 QL (2/28)

risperidona m-tab 3 QL (60/30) risperidona, comprimidosorodispersables, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg

3 QL (60/30)

risperidona, comprimidosorodispersables, 4 mg

3 QL (120/30)

risperidona, solucin oral 2 QL (240/30) risperidona, comprimidos,0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg

2 QL (60/30)

risperidona, comprimidos, 4 mg 2 QL (120/30) SAPHRIS 4 QL (60/30) VRAYLAR, CPSULAS 5 NDS QL (30/30) ST VRAYLAR CPPK 4 QL (14/365) ST clorhidrato de ziprasidona 3 QL (60/30) ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 210 MG

4 QL (2/28)

ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 405 MG

5 NDS QL (1/28)

ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 300 MG

5 NDS QL (2/28)



REQUISITOS/LMITES

5

5

5

5

5

5

5

5

5 5

5

4 3

2 2

2

5

INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 156 MG/ML INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 234 MG/1.5 ML INVEGA TRINZA INYECTABLE, 273 MG/0.875 ML INVEGA TRINZA INYECTABLE, 410 MG/1.315 ML INVEGA TRINZA INYECTABLE, 546 MG/1.75 ML INVEGA TRINZA INYECTABLE, 819 MG/2.625 ML LATUDA, COMPRIMIDOS, 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG LATUDA, COMPRIMIDOS, 80 MG NUPLAZID, CPSULAS NUPLAZID, COMPRIMIDOS, 10 MG NUPLAZID, COMPRIMIDOS, 17 MG olanzapina inyectable olanzapina, comprimidosorodispersables olanzapina, comprimidos paliperidona, comprimidos deliberacin prolongada x 24 h, 1.5 mg, 3 mg paliperidona, comprimidos deliberacin prolongada x 24 h, 6 mg paliperidona, comprimidos deliberacin prolongada x 24 h, 9 mg

NDS QL (1/28)

NDS QL (1.5/28)

QL (0.88/90)

QL (1.32/90)

QL (1.75/90)

QL (2.63/90)

NDS QL (30/30)

NDS QL (60/30)

PA NDS QL (30/30) PA NDS QL (30/30)

PA NDS QL (60/30)

QL (30/30) QL (30/30)

QL (30/30) QL (30/30) ST

QL (60/30) ST

NDS QL (30/30) ST

27




REQUISITOS/LMITES



REQUISITOS/LMITES

Resistentes a los tratamientos clozapina, comprimidosorodispersables, 12.5 mg, 25 mg

4

clozapina, comprimidosorodispersables, 150 mg

4


4


5

clozapina, comprimidos, 25 mg, 50 mg

3

clozapina, comprimidos,200 mg

3

clozapina, comprimidos,100 mg

3

VERSACLOZ 4

Agentes antiespsticos

QL (180/30)

QL (270/30)

NDS QL (120/30)

QL (120/30)

QL (270/30)

QL (540/30)

Agentes antiespsticos baclofen, comprimidos, 10 mg, 5 mg

1

baclofen, comprimidos, 20 mg 2 dantroleno sdico 3 clorhidrato de tizanidina, cpsulas

4

clorhidrato de tizanidina, comprimidos

2

Antivricos

Agentes anti citomegalovirus (CMV) cidofovir ganciclovir inyectable, 500 mg, 500 mg/10 ml valganciclovir clorhidrato de valganciclovir ZIRGAN

5 3

5 5 3

Agentes anti hepatitis B (HBV) adefovir dipivoxil BARACLUDE, SOLUCIN ORAL entecavir

NDS B/D PA

NDS NDS

NDS QL (30/30) QL (630/30)

QL (30/30)

EPIVIR HBV, SOLUCIN ORAL

3

INTRON A INYECTABLE, 10 MU, 10 MU/ML, 18 MU, 50 MU

5 NDS

INTRON A INYECTABLE, 6000000 UNIDADES/ML

4

lamivudina, comprimidos,100 mg

3

Agentes anti hepatitis C (HCV), agentes de accin directa EPCLUSA 5 PA NDS QL (28/28) HARVONI 5 PA NDS QL (28/28) VOSEVI 5 PA NDS QL (30/30) Agentes anti hepatitis C (HCV), otros PEGASYS INYECTABLE, 180 MCG/0.5 ML

5 PA NDS QL (2/28)

PEGASYS INYECTABLE, 180 MCG/ML

5 PA NDS QL (4/28)

PEGASYS PROCLICK 5 PA NDS QL (2/28) ribavirina, cpsulas 3 QL (168/28) ribavirina, comprimidos 3 QL (168/28) Agentes anti VIH, inhibidores de la integrasa (INSTI) BIKTARVY 5 NDS QL (30/30) DELSTRIGO 5 NDS QL (30/30) GENVOYA 5 NDS QL (30/30) ISENTRESS, COMP. MASTICABLES, 100 MG

5 NDS QL (180/30)

ISENTRESS, COMP. MASTICABLES, 25 MG

3 QL (180/30)

ISENTRESS, DE DOSIS ALTA 5 NDS QL (60/30) ISENTRESS, PAQUETE 5 NDS QL (180/30) ISENTRESS, COMPRIMIDOS 5 NDS QL (60/30) JULUCA 5 NDS QL (30/30) TIVICAY, COMPRIMIDOS, 25 MG, 50 MG

5 NDS QL (60/30)

TIVICAY, COMPRIMIDOS, 10 MG

4 QL (60/30)

Agentes anti VIH, inhibidores no nuclesidos de latranscriptasa inversa (NNRTI) COMPLERA 5 NDS QL (30/30) EDURANT 5 NDS QL (30/30) efavirenz, cpsulas, 200 mg 3 QL (60/30)

5 4

4

28





REQUISITOS/LMITES


3 QL (30/30)


3 QL (60/30)

lamivudina/zidovudina 4 QL (60/30) RETROVIR, INFUSIN IV 4 estavudina 3 QL (60/30) fumarato de disoproxilo detenofovir

5 NDS QL (30/30)

TRIUMEQ 5 NDS

lista completa de medicamentos (formulario) de cigna ... · cuando hace referencia al “plan” o...

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