lista completa de medicamentos (formulario) de cigna …

98
Planes de cobertura Cigna-HealthSpring Alliance (HMO) Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Esta lista de medicamentos se actualizó en diciembre de 2019. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente de Cigna al 1-800-627-7534 o, para los usuarios de TTY, al 711, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, o visite www.CignaHealthSpring.com. El Formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. Cigna tiene contrato con Medicare para planes PDP, planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna depende de la renovación de contrato. HPMS Approved Formulary File Submission ID 19149, Version Number 19 NT_19_65288_C_Final_4nS Alternate Format 07312018 ATENCIÓN: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE TODOS LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna para 2019

Upload: others

Post on 19-Jul-2022

3 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

Planes de coberturaCigna-HealthSpring Alliance (HMO)Cigna-HealthSpring Preferred (HMO)

Esta lista de medicamentos se actualizó en diciembre de 2019. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente de Cigna al 1-800-627-7534 o, para los usuarios de TTY, al 711, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, o visite www.CignaHealthSpring.com. El Formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. Cigna tiene contrato con Medicare para planes PDP, planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna depende de la renovación de contrato.HPMS Approved Formulary File Submission ID 19149, Version Number 19 NT_19_65288_C_Final_4nS Alternate Format 07312018

ATENCIÓN: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE TODOS LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN.

LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna para 2019

Page 2: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …
Page 3: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

1

¿Qué es la Lista de medicamentos completa de Cigna-HealthSpring?Una lista de medicamentos es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Cigna en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias con receta que se consideran necesarias como parte de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Cigna cubrirá los medicamentos que figuran en nuestra lista de medicamentos siempre que el medicamento sea médicamente necesario, que la receta se despache en una farmacia de la red de Cigna y que se cumpla con las otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo despachar sus medicamentos con receta, consulte su Evidencia de cobertura. ¿La Lista de medicamentos (el formulario) puede cambiar?Por lo general, si está tomando un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos de 2019 que estaba cubierto al comienzo del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2019, salvo cuando surja un equivalente genérico nuevo y menos costoso del medicamento, cuando se publique información nueva sobre la seguridad o efectividad de un medicamento o cuando el medicamento sea retirado del mercado. (Consulte las viñetas que siguen para obtener más información sobre los cambios que afectan a los clientes que están tomando el medicamento en la actualidad). Otros tipos de cambios en la lista de medicamentos, como la eliminación de un medicamento de nuestra lista de medicamentos, no afectarán a los clientes que estén tomando el medicamento en la actualidad. Seguirá disponible al mismo costo compartido para los clientes que lo tomen durante el resto del año de cobertura. A continuación se explican los cambios en la lista de medicamentos que también afectarán a los clientes que están tomando el medicamento en la actualidad:• Medicamentos genéricos nuevos. Podemos eliminar

inmediatamente un medicamento de marca de nuestra lista de medicamentos si lo reemplazamos por un medicamento genérico nuevo que aparecerá en el mismo nivel de costo

compartido o en un nivel inferior, con las mismas o menos restricciones. Además, al agregar un medicamento genérico nuevo, podemos decidir conservar el medicamento de marca en nuestra lista de medicamentos, pero pasarlo inmediatamente a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Si usted en este momento está tomando ese medicamento de marca, tal vez no le digamos con anticipación que haremos ese cambio, pero más adelante le proporcionaremos información sobre el (los) cambio(s) específico(s) que hayamos hecho. – Si hacemos un cambio de este tipo, usted o su proveedor pueden pedirnos que hagamos una excepción y que sigamos cubriendo el medicamento de marca. La notificación que le proporcionemos también incluirá información sobre los pasos que puede seguir para solicitar una excepción, y también puede encontrar información en la siguiente sección titulada “¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna?”.

• Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista de medicamentos y notificaremos a los clientes que estén tomando el medicamento.

• Otros cambios. Podemos hacer otros cambios que afecten a los clientes que están tomando el medicamento en la actualidad. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genérico que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca que está actualmente en la lista de medicamentos, o agregar nuevas restricciones al medicamento de marca o pasarlo a un nivel de costo compartido diferente. También podemos hacer cambios basados en nuevas pautas clínicas y/o estudios. Si eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos, agregamos el requisito de autorización previa, límites a la cantidad y/o restricciones de tratamiento escalonado con respecto a un medicamento o pasamos

Nota para los clientes existentes: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) hace referencia a “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa Cigna. Cuando hace referencia al “plan” o a “nuestro plan”, significa Cigna-HealthSpring Alliance (HMO) y Cigna-HealthSpring Preferred (HMO). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestros planes, que está actualizada a diciembre de 2019. Para obtener una lista de medicamentos actualizada, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización del formulario. Por lo general, debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2020, y de vez en cuando durante el año.

Page 4: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

2

un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los clientes afectados sobre el cambio al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigor o en el momento que el cliente solicite una renovación del medicamento, momento en el cual el cliente recibirá un suministro para 30 días del medicamento.

La lista de medicamentos adjunta está actualizada a diciembre de 2019. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Cigna, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada. Si se realizan cambios significativos en la lista de medicamentos impresa dentro del año cubierto, es posible que se le notifique por correo, identificando los cambios. Las listas de medicamentos publicadas en nuestro sitio web se revisan y actualizan en forma mensual. ¿Cómo uso la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro de la lista de medicamentos:Afección médicaLa lista de medicamentos comienza en la página 7. Los medicamentos incluidos en esta lista de medicamentos están agrupados en categorías, según el tipo de afecciones médicas para las que se usen. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran en la categoría “AGENTES CARDIOVASCULARES”. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 7. Luego, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Índice de medicamentos cubiertosSi no sabe con certeza en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en la sección Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 64. El Índice de medicamentos cubiertos proporciona una lista de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice se incluyen los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página en la que puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice de medicamentos cubiertos y busque el nombre de su medicamento en la columna “Nombre del medicamento” de la lista.¿Qué son los medicamentos genéricos?Cigna cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como un medicamento que tiene el mismo principio activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.¿Existen restricciones con respecto a mi cobertura?Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites de cobertura adicionales. Estos requisitos y límites pueden incluir: • Autorización previa: Cigna les exige a usted o a

su médico que obtengan autorización previa para

determinados medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Cigna antes de despachar estos medicamentos con receta. Si usted no consigue la aprobación, es posible que Cigna no cubra el medicamento.

• Límites a la cantidad: Para determinados medicamentos, Cigna limita la cantidad del medicamento que Cigna cubrirá. Por ejemplo, Cigna permite 1 comprimido por día de simvastatina 10 mg. Esto se aplica a un suministro estándar para un mes (para una cantidad total de 30 cada 30 días) o a un suministro para tres meses (para una cantidad total de 90 cada 90 días).

• Tratamiento escalonado: En algunos casos, Cigna le exige que pruebe en primer lugar determinados medicamentos para tratar su afección médica, antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su afección médica, es posible que Cigna no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no resulta efectivo para usted, Cigna cubrirá entonces el Medicamento B.

• Sin suministro extendido: Para determinados medicamentos, Cigna limita la cantidad del medicamento que cubrirá a un suministro para únicamente 30 días o menos, cada vez. Por ejemplo, los clientes que no hayan despachado recientemente ningún analgésico opioide dentro de los últimos 120 días (conocidos como “pacientes sin tratamiento previo con opioides”) tienen un límite de un suministro máximo de 7 días de analgésicos opioides. Los clientes que han despachado recientemente un analgésico opioide (pacientes con tratamiento previo con opioides) tienen un límite de un suministro máximo de un mes de ese medicamento cada vez. Otros medicamentos de alto costo pueden estar sujetos, además, a una restricción que indica “sin suministro extendido”.

Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte la lista de medicamentos que comienza en la página 7. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos.Puede pedirle a Cigna que haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le proporcione una lista de otros medicamentos similares para tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna?” en la página 3 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.Opciones para los medicamentos de mantenimientoTomar los medicamentos recetados por su médico (u otro profesional que le recete medicamentos) es importante para su salud.

Page 5: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

3

Estamos comprometidos a ayudarle a controlar sus afecciones crónicas haciendo que le resulte fácil recibir sus medicamentos de mantenimiento. Podemos trabajar juntos de varias formas para alcanzar esta meta:• Pregúntele a su médico si un suministro para 90 días

de sus medicamentos permanentes estables puede ser apropiado. Tomar estos medicamentos todos los días como le hayan indicado es importante para su salud en general, y obtener recetas para 90 días de estos medicamentos puede ayudar a garantizar que no deje de tomar ninguna dosis.

• Usted puede recibir un suministro para 90 días en la mayoría de las farmacias minoristas o a través de una de nuestras farmacias de pedidos por correo.

• Hable con su farmacéutico si está experimentando alguna nueva dificultad con sus medicamentos de mantenimiento.

¿Cómo puedo usar mi cobertura de medicamentos con receta para ahorrar dinero en mis medicamentos?Puede tener oportunidades de ahorrar dinero en sus medicamentos si usa su cobertura de Cigna.• Pregúntele a su médico (u otro profesional que le recete

medicamentos) si hay alternativas genéricas de menor costo disponibles para alguno de sus medicamentos actuales.

• Consulte las Tablas de niveles de medicamentos y costos compartidos para averiguar si su plan ofrece ahorros en los copagos con el servicio de pedido por correo.

• Averigüe si el programa de ‘Ayuda Adicional de los CMS’ puede ofrecer apoyo financiero adicional para sus medicamentos.

• Si su medicamento no está cubierto en la lista de medicamentos de Cigna, hable con su médico sobre medicamentos alternativos que estén cubiertos en la lista de medicamentos.

¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos?Si su medicamento no está incluido en esta lista de medicamentos, primero debe comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si se entera de que Cigna no cubre su medicamento, tiene dos opciones:• Puede pedirle a Servicio al Cliente una lista de

medicamentos similares que estén cubiertos por Cigna. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Cigna.

• Puede solicitarle a Cigna que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la próxima sección para encontrar información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna?Puede solicitarle a Cigna que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.• Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque

no esté incluido en nuestra lista de medicamentos. Si se

aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

• Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura con respecto a su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, Cigna limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite a la cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y que cubramos una cantidad mayor.

• Puede pedirnos que proporcionemos una excepción a la asignación de nivel para que un medicamento con un costo compartido mayor se cubra con un nivel de costo compartido más bajo. Si su medicamento está incluido en el nivel de Medicamentos no preferidos, puede pedirnos que lo cubramos en el nivel de Medicamentos de marca preferida, y si su medicamento está incluido en el nivel de Medicamentos genéricos, puede pedirnos que lo cubramos en el nivel de Medicamentos genéricos preferidos. Esto reduciría la cantidad que debería pagar por su medicamento. Tenga en cuenta que, si aprobamos su solicitud de cubrir un medicamento que no figura en nuestra lista de medicamentos, no podrá pedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura más alto para el medicamento. Además, no podrá pedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura más alto para los medicamentos que pertenezcan al nivel de medicamentos de especialidad.

Por lo general, Cigna solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en nuestra lista de medicamentos, el medicamento con un costo compartido menor o las restricciones a la utilización adicionales no serían tan efectivos para tratar su afección y/o le provocarían efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción vinculada con la lista de medicamentos, la asignación de nivel o las restricciones a la utilización. Cuando usted solicite una excepción vinculada con la lista de medicamentos, la asignación de nivel o las restricciones a la utilización, debe presentar una declaración del profesional que le recete el medicamento o de su médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración respaldatoria del profesional que le recete el medicamento. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar hasta 72 horas para conocer la decisión podría causarle un grave perjuicio a su salud. Si se aprueba su solicitud de acelerar el proceso, debemos comunicarle una decisión, a más tardar, 24 horas después de recibir una declaración respaldatoria de su médico u otro profesional que le recete medicamentos. ¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?Como cliente nuevo o existente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén incluidos en nuestra lista de medicamentos. O bien, es posible que esté

Page 6: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

4

tomando un medicamento que esté incluido en nuestra lista de medicamentos, pero que su posibilidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder despachar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista de medicamentos para que cubramos el medicamento que toma. Mientras usted habla con su médico para determinar qué es lo más adecuado para usted, es posible que cubramos su medicamento con un suministro para un máximo de 30 días, en determinados casos, durante los primeros 90 días que usted sea cliente de nuestro plan.Para cada uno de sus medicamentos que no esté incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días. Si la receta indica menos días, permitiremos reposiciones para brindar un suministro de medicamento para un máximo de 30 días. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos sin una excepción a la lista de medicamentos, aunque haga menos de 90 días que es cliente del plan. Si usted vive en un centro de cuidados a largo plazo y necesita un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero es miembro de nuestro plan desde hace más de 90 días, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento mientras trata de obtener una excepción a la lista de medicamentos. A fin de contemplar las transiciones imprevistas de nuestros afiliados que no dejan un margen de tiempo para planificar por anticipado, como los cambios en el nivel de atención debido al alta de un hospital para ser trasladado a una instalación para convalecientes o a un hogar, Cigna cubrirá un suministro único para 31 días (a menos que la receta indique menos días). Lista de medicamentos de CignaLa lista de medicamentos completa que comienza en la página 7 brinda información de cobertura sobre todos los

medicamentos cubiertos por Cigna-HealthSpring. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 64. La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos con mayúsculas (por ejemplo, TRELEGY ELLIPTA), y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, simvastatina).La información de la columna Requisitos/Límites le indica si Cigna tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Este plan ofrece cobertura adicional de medicamentos con receta durante la interrupción de la cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para ver esta cobertura y para obtener más información.Establecemos límites a la cantidad para determinados medicamentos, que están indicados con la sigla QL en la lista de Medicamentos cubiertos por categoría de la página 7, junto con la cantidad despachada según los días de suministro. (Por ejemplo: simvastatina 10 mg QL (30/30); esto significa que el medicamento simvastatina 10 mg tiene un límite de 30 comprimidos cada 30 días. Para los suministros para 90 días, este límite a la cantidad se ampliaría a 90 comprimidos cada 90 días).¿Qué es una farmacia de la red preferida?Si su plan tiene farmacias de la red preferidas, usted seguramente ahorre dinero si usa estas farmacias. Los costos de sus medicamentos con receta (como el copago o el coseguro) generalmente serán más bajos en una farmacia de la red preferida porque tiene un acuerdo preferido con su plan. Si necesita ayuda para encontrar una farmacia de la red, llame a Servicio al Cliente al 1-800-627-7534 (TTY 711), o también puede visitar www.CignaHealthSpring.com para ver el Directorio de farmacias más actualizado.

Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta de Cigna-HealthSpring Rx, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan.Si tiene preguntas sobre Cigna-HealthSpring Rx, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos.Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

Page 7: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

5

Para encontrar el costo de su medicamento, consulte la(s) siguiente(s) tabla(s) para encontrar su área de servicio y el plan Medicare Advantage en el que está inscrito actualmente o desea inscribirse.Cigna usa farmacias de la red preferidas. Consulte su Directorio de farmacias o visite www.CignaHealthSpring.com para buscar una farmacia minorista o de pedido por correo preferida que le quede cerca.

Tabla de niveles de medicamentos y costos compartidosLa siguiente tabla representa el nombre del plan, el área de servicio del plan, el número de nivel del medicamento como aparece en la lista de medicamentos y la cantidad del costo compartido para ese número de nivel. El Nivel 1 es para los medicamentos genéricos preferidos. El Nivel 2 es para los medicamentos genéricos. El Nivel 3 es para los medicamentos de marca preferida. El Nivel número 4 es para los medicamentos no preferidos. El Nivel 5 es para los medicamentos de especialidad. Consulte la siguiente tabla. También puede consultar su documento de Evidencia de cobertura para obtener detalles adicionales.Cigna no siempre puede mantener todos los medicamentos genéricos en los niveles de medicamentos Genéricos preferidos y Genéricos, y algunos medicamentos genéricos pueden estar en el Nivel 3, Nivel 4 o Nivel 5. Recuerde

que el nombre “Nivel 3: Medicamentos de marca preferida” es simplemente una descripción de la mayoría de los medicamentos incluidos en el nivel. No significa que en ese nivel haya solamente medicamentos de marca.Para los clientes que reciben Ayuda Adicional: Su nivel de copago en el programa de Subsidio por Bajos Ingresos (LIS, por sus siglas en inglés) se basará en el modo en que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) clasifique determinados medicamentos. Por este motivo, es posible que un medicamento genérico reciba un copago de medicamento de marca preferida, o un medicamento de marca preferida reciba un copago de medicamento genérico. Consulte su Cláusula adicional LIS para obtener información adicional sobre estos niveles de copago. O llame a Servicio al Cliente si necesita alguna otra aclaración con respecto a un medicamento específico.

Área de servicio: Arizona H0354-001 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Maricopa y Pinal (Apache Junction y Queen Creek: 85117, 85118, 85119, 85120, 85140, 85143, 85178, 85220), Arizona

Nivel del medicamento

Opción preferida de costo compartido

minorista

Opción estándar de costo compartido

minorista

Opción preferida de costo compartido de pedido por correo

Opción estándar de costo compartido de pedido por correo

30/60/90 días 30/60/90 días 30/60/90 días 30/60/90 díasNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $0 / $0 / $0 $5 / $10 / $15 $0 / $0 / $0 $5 / $10 / $15Nivel 2: Medicamentos genéricos $8 / $16 / $16 $13 / $26 / $39 $8 / $16 / $16 $13 / $26 / $39Nivel 3: Medicamentos de marca preferida $42 / $84 / $126 $47 / $94 / $141 $42 / $84 / $126 $47 / $94 / $141Nivel 4: Medicamentos no preferidos $95 / $190 / $285 $100 / $200 / $300 $95 / $190 / $285 $100 / $200 / $300Nivel 5: Nivel de especialidad 29% (30 días) 29% (30 días) 29% (30 días) 29% (30 días)

Área de servicio: Arizona H0354-028 – Cigna-HealthSpring Alliance (HMO): Maricopa y Pinal (Apache Junction y Queen Creek: 85117, 85118, 85119, 85120, 85140, 85143, 85178, 85220), Arizona

Nivel del medicamento

Opción preferida de costo compartido

minorista

Opción estándar de costo compartido

minorista

Opción preferida de costo compartido de pedido por correo

Opción estándar de costo compartido de

pedido por correo30/60/90 días 30/60/90 días 30/60/90 días 30/60/90 días

Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $0 / $0 / $0 $5 / $10 / $15 $0 / $0 / $0 $5 / $10 / $15Nivel 2: Medicamentos genéricos $5 / $10 / $10 $10 / $20 / $30 $5 / $10 / $10 $10 / $20 / $30Nivel 3: Medicamentos de marca preferida $42 / $84 / $126 $47 / $94 / $141 $42 / $84 / $126 $47 / $94 / $141Nivel 4: Medicamentos no preferidos $95 / $190 / $285 $100 / $200 / $300 $95 / $190 / $285 $100 / $200 / $300Nivel 5: Nivel de especialidad 33% (30 días) 33% (30 días) 33% (30 días) 33% (30 días)

Page 8: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

6

Área de servicio: Arizona H0354-024 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Pima, Arizona

Nivel del medicamento

Opción preferida de costo compartido

minorista

Opción estándar de costo compartido

minorista

Opción preferida de costo compartido de pedido por correo

Opción estándar de costo compartido de

pedido por correo30/60/90 días 30/60/90 días 30/60/90 días 30/60/90 días

Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $0 / $0 / $0 $5 / $10 / $15 $0 / $0 / $0 $5 / $10 / $15Nivel 2: Medicamentos genéricos $8 / $16 / $16 $13 / $26 / $39 $8 / $16 / $16 $13 / $26 / $39Nivel 3: Medicamentos de marca preferida $42 / $84 / $126 $47 / $94 / $141 $42 / $84 / $126 $47 / $94 / $141Nivel 4: Medicamentos no preferidos $95 / $190 / $285 $100 / $200 / $300 $95 / $190 / $285 $100 / $200 / $300Nivel 5: Nivel de especialidad 33% (30 días) 33% (30 días) 33% (30 días) 33% (30 días)

Mis medicamentosEn esta sección, puede escribir todos los medicamentos que está tomando actualmente. Luego puede buscar su medicamento en las siguientes páginas de la lista de medicamentos. Fíjese en qué nivel está su medicamento. Una vez que encuentre en qué nivel está su medicamento, puede mirar las tablas que aparecen antes de esta página y buscar su costo compartido para ese medicamento. Si necesita ayuda para encontrar sus medicamentos y costos compartidos, llame a Servicio al Cliente al 1-800-627-7534, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711.

Mis medicamentosNúmero de página

de la lista de medicamentos

Costo compartido a través de Cigna

Guía de la Lista de medicamentos:B/D: Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B o D. Este medicamento puede estar cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias.

HI (Infusión en el hogar): Es posible que este medicamento con receta esté cubierto por nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente al 1-800-627-7534, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

NDS: Medicamento sin suministro extendido. Este medicamento está disponible solamente con un suministro para 30 días o menos.

PA: Este medicamento requiere de autorización previa.

QL: Este medicamento tiene límites con respecto a la cantidad.

ST: Este medicamento tiene requisitos de tratamiento escalonado.

Por lo general, todos los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos están disponibles a través de pedido por correo, salvo cuando circunstancias o situaciones especiales prohíben enviar un medicamento específico a su hogar.

Page 9: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

7

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

Analgésicos

Analgésicosacetaminofeno/codeína, solución oral

2 NDS QL (2700/30)

butalbital/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 50 mg

2 PA QL (180/30)

butalbital/acetaminofeno/cafeína, cápsulas

2 PA QL (180/30)

butalbital/acetaminofeno/cafeína, comprimidos, 325 mg; 50 mg; 40 mg

2 PA QL (180/30)

butalbital/aspirina/cafeína, cápsulas

2 PA QL (180/30)

esgic, cápsulas 2 PA QL (180/30)zebutal, cápsulas, 325 mg, 50 mg, 40 mg

2 PA QL (180/30)

Medicamentosantiinflamatoriosnoesteroideoscelecoxib, cápsulas, 400 mg 3 QL (30/30)celecoxib, cápsulas, 100 mg, 200 mg, 50 mg

3 QL (60/30)

diclofenac potásico 3diclofenac sódico, liberación retardada

3

diclofenac sódico, liberación prolongada

2

diclofenac sódico/misoprostol 4diflunisal 3etodolac 3etodolac, liberación prolongada 4ibuprofeno, comprimidos, 600 mg, 800 mg

2

ibuprofeno, suspensión 2ibuprofeno, comprimidos, 400 mg, 600 mg, 800 mg

2

ketorolaco trometamina inyectable, 30 mg/ml

4 PA QL (20/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

ketorolaco trometamina inyectable, 15 mg/ml

4 PA QL (40/30)

ketorolaco trometamina, comprimidos

4 PA QL (20/30)

meloxicam 2 QL (30/30)nabumetona 2naproxeno, liberación retardada 2naproxeno sódico, comprimidos, 275 mg, 550 mg

3

naproxeno, suspensión 3naproxeno, comprimidos 2salsalato 2sulindac 2Analgésicos opioides de acción prolongadabuprenorfina 4 NDS QL (4/28)clorhidrato de buprenorfina inyectable

4 QL (150/30)

DURAMORPH 4 B/D PA NDS QL (180/30)

fentanilo, parche x 72 h, 100 mcg/h, 12 mcg/h, 25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h

4 NDS QL (10/30)

sulfato de morfina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 100 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg

4 NDS QL (60/30)

sulfato de morfina, comprimidos de liberación controlada y prolongada

3 NDS QL (90/30)

XTAMPZA LIBERACIÓN PROLONGADA

3 NDS QL (60/30)

Analgésicos opioides de acción rápidaacetaminofeno/codeína, comprimidos, 300 mg; 60 mg

2 NDS QL (180/30)

acetaminofeno/codeína, comprimidos, 300 mg; 15 mg, 300 mg; 30 mg

2 NDS QL (360/30)

Page 10: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

8

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

sulfato de morfina inyectable, 0.5 mg/ml, 1 mg/ml

3 B/D PA NDS QL (180/30)

MORPHINE SULFATE INYECTABLE, 10 MG/ML

3 B/D PA NDS QL (240/30)

MORPHINE SULFATE INYECTABLE, 8 MG/ML

3 B/D PA NDS QL (250/30)

MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 4 MG/ML

3 B/D PA NDS

MORPHINE SULFATE INYECTABLE, 2 MG/ML

3 B/D PA NDS QL (1200/30)

sulfato de morfina, solución oral, 100 mg/5 ml

3 NDS QL (240/30)

sulfato de morfina, solución oral, 10 mg/5 ml

3 NDS QL (700/30)

sulfato de morfina, solución oral, 20 mg/5 ml

3 NDS QL (900/30)

sulfato de morfina, comprimidos

3 NDS QL (120/30)

clorhidrato de nalbufina inyectable, 20 mg/ml

4 NDS QL (90/30)

clorhidrato de nalbufina inyectable, 10 mg/ml

4 NDS QL (180/30)

clorhidrato de oxicodona concentrado

4 NDS QL (120/30)

clorhidrato de oxicodona, comprimidos

3 NDS QL (180/30)

clorhidrato de oxicodona, solución oral

3 NDS QL (1200/30)

clorhidrato de oxicodona, comprimidos

3 NDS QL (180/30)

oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 10 mg

3 NDS QL (180/30)

oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 7.5 mg

3 NDS QL (240/30)

oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 2.5 mg, 325 mg; 5 mg

3 NDS QL (360/30)

oxicodona/aspirina 3 NDS QL (180/30)clorhidrato de tramadol 2 NDS QL (240/30)clorhidrato de tramadol/acetamonifeno

2 NDS QL (240/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

tartrato de butorfanol inyectable, 2 mg/ml

4 NDS QL (240/30)

tartrato de butorfanol inyectable, 1 mg/ml

4 NDS QL (480/30)

tartrato de butorfanol, solución nasal

4 NDS QL (5/30)

sulfato de codeína 3 NDS QL (180/30)endocet, comprimidos, 325 mg; 10 mg

3 NDS QL (180/30)

endocet, comprimidos, 325 mg; 7.5 mg

3 NDS QL (240/30)

endocet, comprimidos, 325 mg; 2.5 mg, 325 mg; 5 mg

3 NDS QL (360/30)

citrato de fentanilo, paleta transmucosa oral, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg

4 PA NDS QL (120/30)

citrato de fentanilo, paleta transmucosa oral, 1200 mcg, 1600 mcg, 800 mcg

5 PA NDS QL (120/30)

hidrocodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 10 mg, 325 mg; 7.5 mg

3 NDS QL (180/30)

hidrocodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 5 mg

3 NDS QL (360/30)

hidrocodona/ibuprofeno 3 NDS QL (150/30)clorhidrato de hidromorfona, monodosis

4 NDS

clorhidrato de hidromorfona inyectable

4 NDS

clorhidrato de hidromorfona líquido

4 NDS QL (1200/30)

clorhidrato de hidromorfona, comprimidos, 8 mg

3 NDS QL (120/30)

clorhidrato de hidromorfona, comprimidos, 2 mg, 4 mg

3 NDS QL (180/30)

lorcet 3 NDS QL (360/30)lorcet hd 3 NDS QL (180/30)lorcet plus, comprimidos, 325 mg; 7.5 mg

3 NDS QL (180/30)

MORPHINE SULFATE INYECTABLE, 5 MG/ML

3 B/D PA NDS

sulfato de morfina inyectable, 1 mg/ml, 50 mg/ml

3 B/D PA NDS

Page 11: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

9

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

SUBOXONE 3 PA QL (90/30)ZUBSOLV SUBLINGUAL, 0.7 MG; 0.18 MG

3 PA QL (30/30)

ZUBSOLV SUBLINGUAL, 1.4 MG; 0.36 MG, 11.4 MG; 2.9 MG, 2.9 MG; 0.71 MG, 5.7 MG; 1.4 MG, 8.6 MG; 2.1 MG

3 PA QL (90/30)

Agentes para revertir los efectos de opioidesclorhidrato de naloxona 2NARCAN 3 QL (4/30)Agentes para dejar de fumarclorhidrato de bupropión, liberación sostenida

2 QL (60/30)

CHANTIX 3 QL (56/28)CHANTIX, PAQUETE MENSUAL DE CONTINUACIÓN

3 QL (56/28)

CHANTIX, PAQUETE MENSUAL INICIAL

3 QL (56/28)

NICOTROL, INHALADOR 4 QL (1008/90)NICOTROL NS 4 QL (30/30)

Antibacterianos

Aminoglucósidossulfato de amikacina 2 HIgentak 2sulfato de gentamicina, crema 3sulfato de gentamicina inyectable

2

sulfato de gentamicina, pomada

3

sulfato de gentamicina, solución oftálmica

2

sulfato de gentamicina/cloruro de sodio al 0.9%

2

gentamicina isotónica 2sulfato de neomicina 2

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

Anestésicos

Anestésicos localesglydo 2 PAclorhidrato de lidocaína, solución externa

2 PA

clorhidrato de lidocaína inyectable, 0.5%, 1%, 1.5%, 2%, 4%

2

clorhidrato de lidocaína, gelatina, gel

2 PA

clorhidrato de lidocaína, solución para boca/garganta

2

clorhidrato de lidocaína, aerosol

2 PA

clorhidrato de lidocaína viscoso 2lidocaína, pomada 4 PA QL (50/30)lidocaína, parche 3 PA QL (90/30)lidocaína viscosa 2lidocaína/prilocaína, crema 4 PA

Agentes antiadicciones/para el tratamiento del abuso de sustancias

Productos para frenar el consumo de alcohol/las ansias de beberacamprosato cálcico, liberación retardada

2

disulfiram 2clorhidrato de naltrexona 2VIVITROL 5 PA NDSTratamientos para la dependencia de opioidesclorhidrato de buprenorfina sublingual

3 PA QL (90/30)

clorhidrato de buprenorfina/clorhidrato de naloxona

4 QL (90/30)

clorhidrato de buprenorfina/clorhidrato de naloxona, película

4 QL (90/30)

Page 12: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

10

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

linezolid, liberación sostenida 5 NDS QL (1800/30)linezolid, comprimidos 5 NDS QL (60/30)hipurato de metenamina 2mandelato de metenamina, comprimidos, 1 g

2

metronidazol, cápsulas 2metronidazol, crema 3metronidazol, gel 3metronidazol en nacl al 0.79% 4 HImetronidazol, inyectable, 500 mg/100 ml; 0.79%

4 HI

METRONIDAZOL, INYECTABLE, 500 MG/100 ML; 0.74%

3 HI

metronidazol, loción 3metronidazol, comprimidos 2metronidazol vaginal 3MONUROL 4mupirocina, crema 4mupirocina, pomada 2neo-polycin 2neo-polycin hc 3neomicina/bacitracina/polimixina

2

neomicina/polimixina/bacitracina/hidrocortisona

3

neomicina/polimixina/gramicidina

2

neomicina/polimixina/hidrocortisona, suspensión oftálmica

2

nitrofurantoína 4nitrofurantoína, macrocristales 2monohidrato de nitrofurantoína 2monohidrato de nitrofurantoína/macrocristales

2

polycin 2sulfato de polimixina b 4sulfato de polimixina b/sulfato de trimetoprima

2

sulfadiazina de plata 2SIVEXTRO, COMPRIMIDOS 5 NDS QL (6/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

sulfato de paromomicina 2sulfato de estreptomicina 2tobramicina, solución oftálmica 2sulfato de tobramicina inyectable, 1.2 g, 1.2 g/30 ml, 10 mg/ml, 80 mg/2 ml

2

sulfato de tobramicina, solución oftálmica

2

sulfato de tobramicina/cloruro de sodio inyectable al 0.9%; 0.8 mg/ml

2

TOBREX, POMADA 4ZYLET 4Antibacterianos, otrosALCOHOL, PAÑOS PREPARADOS

3

bacitracina inyectable 2bacitracina, pomada oftálmica 2bacitracina/polimixina b 2succinato sódico de cloranfenicol

4

CLEOCIN, SUPOSITORIOS 4clindacin-p 2clorhidrato de clindamicina 2fosfato de clindamicina, crema 3fosfato de clindamicina, gel 3fosfato de clindamicina en d5w 2 HIfosfato de clindamicina inyectable, 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml, 9 g/60 ml

4 HI

fosfato de clindamicina, loción 3fosfato de clindamicina, paño 2clindamicina/cloruro de sodio 3 HIcolistimetato sódico 4DAPTOMYCIN INYECTABLE, 350 MG

5 HI

daptomicina inyectable, 500 mg 5 HIFEM PH 4FIRVANQ 4 QL (300/10)clorhidrato de lincomicina 4linezolid inyectable 4 HI

Page 13: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

11

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

cefazolin 3 HIcefazolina sódica inyectable, 100 g, 10 g, 1 g, 1 g/50 ml; 4%, 300 g, 500 g

2 HI

cefazolina sódica/dextrosa inyectable, 1 g; 4%

2 HI

cefazolina sódica/dextrosa inyectable, 2 g; 3%

3 HI

cefdinir, cápsulas 2cefdinir, liberación sostenida 3cefepima 2 HIcefepima/dextrosa 2 HIcefixima, cápsulas 4cefixima, liberación sostenida 3cefotaxima sódica inyectable, 1 g, 500 mg

2

cefotetan/dextrosa 2cefoxitina sódica 2 HIcefpodoxima proxetil 2cefprozil 2ceftazidima 4 HIceftazidima/dextrosa 4 HIceftriaxona en dextrosa isoosmótica

2

ceftriaxona sódica inyectable, 10 g, 1 g, 250 mg, 2 g, 500 mg

2

ceftriaxona/dextrosa 2cefuroxima axetil 2cefuroxima sódica 2cefalexina 2SUPRAX, CÁPSULAS 4SUPRAX, MASTICABLE 4SUPRAX, LIBERACIÓN SOSTENIDA, 500 MG/5 ML

4

tazicef inyectable, 1 g, 2 g, 6 g 4 HITEFLARO 5 HI

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

SSD 3SYNERCID 5 HItigeciclina 5 HItrimetoprima 2sulfato de trimetoprima/sulfato de polimixina b

2

vancomicina 3 HIclorhidrato de vancomicina inyectable al 0.9%; 1 g/200 ml

3 HI

clorhidrato de vancomicina inyectable, 5 g

2

clorhidrato de vancomicina inyectable, 10 g, 750 mg

2 HI

clorhidrato de vancomicina, cápsulas, 125 mg

4 QL (40/10)

clorhidrato de vancomicina, cápsulas, 250 mg

4 QL (80/10)

clorhidrato de vancomicina inyectable, 750 mg

2 HI

VANCOMYCIN HYDROCHLORIDE INYECTABLE, 1.25 G, 1.5 G, 1000 MG/200 ML, 1500 MG/300 ML

3 HI

clorhidrato de vancomicina/dextrosa inyectable al 5%; 1 g/200 ml, 5%; 500 mg/100 ml, 5%; 750 mg/150 ml

3 HI

clorhidrato de vancomicina/cloruro de sodio inyectable al 0.9%; 750 mg/150 ml

3 HI

XIFAXAN, COMPRIMIDOS, 550 MG

5 PA NDS QL (90/30)

Betalactámicos, cefalosporinascefaclor, cápsulas 2cefaclor, liberación prolongada 3cefaclor, liberación sostenida 3cefadroxil 2

Page 14: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

12

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

MacrólidosAZASITE 3azitromicina inyectable 2 HIAZITHROMYCIN, PAQUETE 3azitromicina, liberación sostenida, 200 mg/5 ml

2 QL (90/30)

azitromicina, liberación sostenida, 100 mg/5 ml

2 QL (150/30)

azitromicina, comprimidos, 250 mg, 500 mg

2 QL (12/28)

azitromicina, comprimidos, 600 mg

2 QL (60/30)

claritromicina, liberación prolongada

2

claritromicina, liberación sostenida

3

claritromicina, comprimidos 2DIFICID 5 PA NDS QL (20/10)e.e.s. 400 3ery 3ERY-TAB 3ERYPED 400 5 NDSERYTHROCIN LACTOBIONATE

3

estearato de eritrocina 3base de eritromicina 4eritromicina, cápsulas con recubrimiento entérico

2

eritromicina, liberación retardada

3

etilsuccinato de eritromicina liberación sostenida, 200 mg/5 ml

3

ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE, LIBERACIÓN SOSTENIDA, 400 MG/5 ML

5 NDS

etilsuccinato de eritromicina, comprimidos

3

eritromicina, solución externa 2eritromicina, gel 3eritromicina, pomada 2

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

Betalactámicos, otrosAZACTAM 4 HIaztreonam 4 HIcefotetan 2ertapenem 4 HIertapenem sódico 4 HIimipenem/cilastatina 4 HIINVANZ 4 HImeropenem 4 HImeropenem/cloruro de sodio 4 HIBetalactámicos, penicilinasamoxicilina 2amoxicilina/clavulanato de potasio

2

ampicilina 2ampicilina sódica inyectable, 125 mg, 250 mg, 500 mg

2

ampicilina sódica inyectable, 10 g, 1 g, 2 g

2 HI

ampicilina-sulbactam 2 HIBICILLIN C-R 4BICILLIN L-A 4dicloxacilina sódica 2NAFCILLIN 3 HInafcilina sódica 2 HIOXACILLIN INYECTABLE, 1.5 G/50 ML; 1 G/50 ML, 300 MG/50 ML; 2 G/50 ML

4 HI

oxacilina sódica 4 HIpenicilina g potásica 4 HIpenicilina g potásica en dextrosa isoosmótica

4 HI

penicilina g procaína 4penicilina g sódica 4penicilina v potásica 2pfizerpen inyectable, 20 mu, 5000000 unidades

4 HI

piperacillina sódica/tazobactam sódico inyectable, 3 g; 0.375 g

4 HI

piperacilina/tazobactam 4 HI

Page 15: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

13

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

BLEPHAMIDE S.O.P. 4sulfacetamida de sodio, solución oftálmica

2

sulfacetamida sódica, loción 3sulfacetamida sódica, pomada 2sulfacetamida sódica/fosfato sódico de prednisolona

2

sulfadiazina 3sulfametoxazol/trimetoprima, doble concentración

2

sulfametoxazol/trimetoprima inyectable

4

sulfametoxazol/trimetoprima, suspensión

3

sulfametoxazol/trimetoprima, comprimidos

2

Tetraciclinasclorhidrato de demeclociclina 3doxy 100 2hiclato de doxiciclina, cápsulas 2hiclato de doxiciclina, comprimidos con recubrimiento entérico, liberación retardada,100 mg, 150 mg, 75 mg

4

hiclato de doxiciclina, comprimidos, 100 mg, 20 mg

2

monohidrato de doxiciclina, cápsulas, 150 mg

2

monohidrato de doxiciclina, cápsulas, 100 mg, 50 mg

2 QL (60/30)

monohidrato de doxiciclina, comprimidos

2

doxiciclina, liberación sostenida 2clorhidrato de minociclina 2clorhidrato de minociclina, cápsulas, 100 mg, 50 mg

2

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

QuinolonasAVELOX 4BAXDELA 4BESIVANCE 4CILOXAN, POMADA 3CIPRO HC 3CIPRODEX 3clorhidrato de ciprofloxacina, comprimidos, 100 mg

3

clorhidrato de ciprofloxacina, comprimidos, 750 mg

2

clorhidrato de ciprofloxacina 2ciprofloxacina intravenosa en d5w, inyectable, 200 mg/100 ml; 5%

2 HI

ciprofloxacina, liberación sostenida

2

gatifloxacina 2 QL (2.5/25)levofloxacina en d5w 2 HIlevofloxacina inyectable 2 HIlevofloxacina, solución oftálmica

2

levofloxacina, solución oral 2levofloxacina, comprimidos, 500 mg

2

levofloxacina, comprimidos, 250 mg, 750 mg

2 QL (30/30)

clorhidrato de moxifloxacina/clorhidrato de sodio

2

clorhidrato de moxifloxacina 2clorhidrato de moxifloxacina, solución oftálmica

2

clorhidrato de moxifloxacina, comprimidos

2

ofloxacina 2SulfonamidasBLEPHAMIDE 4

Page 16: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

14

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

SPRITAM TB3D 750 MG 4 QL (120/30)AgentesmodificadoresdeloscanalesdecalcioCELONTIN 4etosuximida 3LYRICA, CÁPSULAS, 225 MG, 300 MG

3 QL (60/30)

LYRICA, CÁPSULAS, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG

3 QL (90/30)

LYRICA, SOLUCIÓN ORAL 3 QL (900/30)pregabalina, cápsulas, 225 mg, 300 mg

3 QL (60/30)

pregabalina cápsulas, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

3 QL (90/30)

pregabalina, solución oral 3 QL (900/30)zonisamida 2Agentes aumentadores del ácido gama-aminobutírico (GABA)clobazam, suspensión 5 NDS QL (480/30)clobazam, comprimidos, 20 mg 5 NDS QL (60/30)clobazam, comprimidos, 10 mg 4 QL (60/30)clonazepam, comprimidos orodispersables, 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg

2 QL (90/30)

clonazepam, comprimidos orodispersables, 1 mg

2 QL (120/30)

clonazepam, comprimidos orodispersables, 2 mg

2 QL (300/30)

clonazepam, comprimidos, 0.5 mg

2 QL (90/30)

clonazepam, comprimidos, 1 mg

2 QL (120/30)

clonazepam, comprimidos, 2 mg

2 QL (300/30)

DIACOMIT, CÁPSULAS, 500 MG

5 PA NDS QL (180/30)

DIACOMIT, CÁPSULAS, 250 MG

5 PA NDS QL (360/30)

DIACOMIT, PAQUETE, 500 MG

5 PA NDS QL (180/30)

DIACOMIT, PAQUETE, 250 MG

5 PA NDS QL (360/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

mondoxyne nl, cápsulas, 100 mg

3 QL (60/30)

morgidox 1x50 mg 2NUZYRA INYECTABLE 4 QL (15/14)NUZYRA, COMPRIMIDOS 4 QL (30/14)clorhidrato de tetraciclina 2

Antiepilépticos

Antiepilépticos, otrosAPTIOM, COMPRIMIDOS, 200 MG, 400 MG, 800 MG

5 NDS QL (30/30)

APTIOM, COMPRIMIDOS, 600 MG

5 NDS QL (60/30)

BRIVIACT INYECTABLE 5 NDS QL (600/30)BRIVIACT, SOLUCIÓN ORAL 5 NDS QL (1200/30)BRIVIACT, COMPRIMIDOS, 10 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG

5 NDS QL (60/30)

BRIVIACT, COMPRIMIDOS, 100 MG

5 NDS QL (120/30)

EPIDIOLEX 5 PA NDSFYCOMPA, SUSPENSIÓN 4 QL (720/30)FYCOMPA, COMPRIMIDOS 4 QL (30/30)levetiracetam, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 750 mg

2 QL (120/30)

levetiracetam, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 500 mg

2 QL (180/30)

levetiracetam inyectable 4levetiracetam, solución oral 2levetiracetam, comprimidos 2levetiracetam/cloruro de sodio 4sulfato de magnesio en d5w 4 B/D PANAYZILAM 5 PA NDS QL (10/30)roweepra 2roweepra, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 750 mg

2 QL (120/30)

roweepra, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 500 mg

2 QL (180/30)

SPRITAM TB3D 1000 MG, 250 MG, 500 MG

4 QL (60/30)

Page 17: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

15

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

valproato sódico inyectable, 100 mg/ml

4

ácido valproico 2vigabatrina, paquete 5 PA NDS QL

(200/30)vigabatrina, comprimidos 5 PA NDS QL

(180/30)vigadrone 5 PA NDS QL

(200/30)Agentes reductores del glutamatofelbamato, suspensión 5 NDSfelbamato, comprimidos 4lamotrigina 2lamotrigina, liberación prolongada

2

lamotrigina, comprimidos orodispersables

2

topiramato 2Agentes de los canales de sodioBANZEL, SUSPENSIÓN 5 NDS QL (2400/30)BANZEL, COMPRIMIDOS, 200 MG

5 NDS QL (60/30)

BANZEL, COMPRIMIDOS, 400 MG

5 NDS QL (240/30)

carbamazepina 2carbamazepina, liberación prolongada

2

DILANTIN, CÁPSULAS, 30 MG 4epitol 2fosfenitoína sódica 4oxcarbazepina 2PEGANONE 4fenitoína 2fenitoína sódica 4fenitoína sódica liberación prolongada

2

VIMPAT INYECTABLE 4 QL (1200/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

DIASTAT ACUDIAL, GEL, 10 MG

4 QL (20/30)

DIASTAT ACUDIAL, GEL, 20 MG

4 QL (40/30)

DIASTAT PEDIÁTRICO 4 QL (5/30)diazepam, gel rectal, gel, 2.5 mg

4 QL (5/30)

diazepam, gel rectal, gel, 10 mg

4 QL (20/30)

diazepam, gel rectal, gel, 20 mg

4 QL (40/30)

divalproex sódico 2divalproex sódico, liberación retardada

2

divalproex sódico, liberación prolongada

2

gabapentina, cápsulas, 100 mg 2 QL (180/30)gabapentina, cápsulas, 300 mg, 400 mg

2 QL (270/30)

gabapentina, solución oral 2 QL (2160/30)gabapentina, comprimidos, 800 mg

2

gabapentina, comprimidos, 600 mg

2 QL (180/30)

GRALISE 3GRALISE, PAQUETE INICIAL 3 QL (156/365)ONFI, SUSPENSIÓN 5 NDS QL (480/30)ONFI, COMPRIMIDOS, 20 MG 5 NDS QL (60/30)ONFI, COMPRIMIDOS, 10 MG 4 QL (60/30)PHENOBARBITAL ELIXIR 3 QL (1500/30)PHENOBARBITAL COMPRIMIDOS

3 QL (120/30)

primidona 2SABRIL, COMPRIMIDOS 5 PA NDS QL

(180/30)clorhidrato de tiagabina 4

Page 18: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

16

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

clorhidrato de bupropión, comprimidos, 100 mg

3 QL (120/30)

clorhidrato de bupropión liberación prolongada (liberación sostenida)

2 QL (60/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 150 mg, 300 mg

3 QL (30/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos, 75 mg

3 QL (180/30)

clorhidrato de maprotilina 3 QL (90/30)mirtazapina 2 QL (30/30)mirtazapina, comprimidos orodispersables

2 QL (30/30)

clorhidrato de nefazodona 3 QL (60/30)clorhidrato de nefazodona 3 QL (60/30)SPRAVATO, DOSIS DE 56 MG 5 PA NDSSPRAVATO, DOSIS DE 84 MG 5 PA NDSclorhidrato de trazodona 2TRINTELLIX 4 QL (30/30)Inhibidores de la monoaminooxidasaEMSAM 5 NDS QL (30/30)MARPLAN 4 QL (180/30)sulfato de fenelzina 3sulfato de tranilcipromina 4SSRI/SNRI (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina/inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina)hidrobromuro de citalopram, solución oral

3 QL (600/30)

hidrobromuro de citalopram, comprimidos, 10 mg

2

hidrobromuro de citalopram, comprimidos, 40 mg

2 QL (30/30)

hidrobromuro de citalopram, comprimidos, 20 mg

2 QL (60/30)

desvenlafaxina, liberación prolongada

3 QL (30/30)

clorhidrato de duloxetina, cápsulas con recubrimiento entérico, 20 mg

2 QL (60/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

VIMPAT, SOLUCIÓN ORAL 4 QL (1200/30)VIMPAT, COMPRIMIDOS 4 QL (60/30)

Agentes antidemencia

Inhibidores de la colinesterasaclorhidrato de donepezilo, comprimidos, 10 mg

2 QL (60/30)

clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 23 mg

3 QL (30/30)

clorhidrato de donepezilo, comprimidos dispersables, 5 mg

2 QL (30/30)

clorhidrato de donepezilo, comprimidos dispersables, 10 mg

2 QL (60/30)

clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 5 mg

2 QL (30/30)

clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 10 mg

2 QL (60/30)

hidrobromuro de galantamina, liberación prolongada

4 QL (30/30)

hidrobromuro de galantamina, solución oral

4 QL (200/30)

hidrobromuro de galantamina, comprimidos

4 QL (60/30)

tartrato de rivastigmina 3 QL (60/30)rivastigmina, sistema transdérmico

4 QL (30/30)

Antagonista de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA)clorhidrato de memantina, comprimidos, 10 mg

2 PA QL (60/30)

clorhidrato de memantina, comprimidos, 5 mg

2 PA QL (90/30)

clorhidrato de memantina, paquete de ajuste de dosis

3 PA QL (49/28)

clorhidrato de memantina, liberación prolongada

4 PA QL (30/30)

clorhidrato de memantina, solución oral

2 PA QL (360/30)

Antidepresivos

Antidepresivos, otrosAPLENZIN 5 NDS QL (30/30)

Page 19: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

17

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 30 mg, 40 mg

2 QL (60/30)

clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 20 mg

2 QL (90/30)

PAXIL, SUSPENSIÓN 4 QL (900/30)PRISTIQ 4 QL (30/30)clorhidrato de sertralina concentrado

2 QL (300/30)

clorhidrato de sertralina, comprimidos, 25 mg

2 QL (30/30)

clorhidrato de sertralina, comprimidos, 50 mg

2 QL (120/30)

clorhidrato de sertralina, comprimidos, 100 mg

2 QL (60/30)

clorhidrato de venlafaxina 2 QL (90/30)clorhidrato de venlafaxina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 37.5 mg

2 QL (30/30)

clorhidrato de venlafaxina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 150 mg

2 QL (60/30)

clorhidrato de venlafaxina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 75 mg

2 QL (90/30)

clorhidrato de venlafaxina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 225 mg, 37.5 mg, 75 mg

4 QL (30/30)

venlafaxina hcl, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 150 mg

4 QL (60/30)

clorhidrato de venlafaxina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 37.5 mg, 75 mg

4 QL (30/30)

VIIBRYD 4 QL (30/30)VIIBRYD, PAQUETE INICIAL 4 QL (30/30)Tricíclicosclorhidrato de amitriptilina 2 PA

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

clorhidrato de duloxetina, cápsulas con recubrimiento entérico, 60 mg

2 QL (60/30)

clorhidrato de duloxetina, cápsulas con recubrimiento entérico, 30 mg

2 QL (90/30)

oxalato de escitalopram, solución oral

3 QL (600/30)

oxalato de escitalopram, comprimidos, 5 mg

2 QL (30/30)

oxalato de escitalopram, comprimidos, 10 mg

2 QL (60/30)

oxalato de escitalopram, comprimidos, 20 mg

2 QL (90/30)

FETZIMA 4 QL (30/30)FETZIMA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS

4 QL (56/365)

fluoxetina, cápsulas, 40 mg 2 QL (60/30)fluoxetina, cápsulas, 20 mg 2 QL (120/30)clorhidrato de fluoxetina, cápsulas, 10 mg

2 QL (30/30)

clorhidrato de fluoxetina, cápsulas, 20 mg

2 QL (120/30)

clorhidrato de fluoxetina, cápsulas, 10 mg

2 QL (30/30)

clorhidrato de fluoxetina, solución oral

2 QL (600/30)

clorhidrato de fluoxetina, comprimidos, 10 mg

2 QL (30/30)

clorhidrato de fluoxetina, comprimidos, 20 mg

2 QL (120/30)

maleato de fluvoxamina, comprimidos, 25 mg, 50 mg

2 QL (30/30)

maleato de fluvoxamina, comprimidos, 100 mg

2 QL (90/30)

olanzapina/fluoxetina 4 QL (30/30)clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 10 mg

2 QL (30/30)

Page 20: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

18

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

CESAMET 5 B/D PA NDS QL (60/30)

dronabinol 3 B/D PA QL (60/30)EMEND, LIBERACIÓN SOSTENIDA

4 B/D PA QL (6/28)

clorhidrato de granisetrón inyectable, 1 mg/ml

2 HI

clorhidrato de granisetrón, comprimidos

3 B/D PA QL (30/30)

clorhidrato de granisetrón 2 HIclorhidrato de ondansetrón inyectable

2 B/D PA

clorhidrato de ondansetrón, solución oral

3 B/D PA QL (450/30)

clorhidrato de ondansetrón, comprimidos

2 B/D PA QL (15/30)

clorhidrato de ondansetrón inyectable

2 B/D PA

clorhidrato de ondansetrón, comprimidos

2 B/D PA QL (90/30)

ondansetrón, comprimidos orodispersables

2 B/D PA QL (90/30)

SANCUSO 5 NDS QL (4/28)

Antimicóticos

AntimicóticosABELCET 5 PA NDSAMBISOME 5 PA NDSanfotericina b 4 PAacetato de caspofungina 5 HIciclodan 3ciclopirox 3ciclopirox, laca para las uñas 3ciclopirox, olamina 3clotrimazol, crema externa 2clotrimazol, solución externa 2clotrimazol, pastillas 2clotrimazol/dipropionato de betametasona, crema

2

clotrimazol/dipropionato de betametasona, loción

3

nitrato de econazol 4

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

clorhidrato de amitriptilina, comprimidos, 10 mg, 50 mg

2 PA

clorhidrato de clomipramina 4 PAclorhidrato de desipramina 3clorhidrato de imipramina, comprimidos, 25 mg, 50 mg

2 PA

clorhidrato de imipramina 2 PAclorhidrato de nortriptilina 2clorhidrato de nortriptilina 2perfenazina/amitriptilina 4 PAclorhidrato de protriptilina 4maleato de trimipramina 4 PA

Antieméticos

Antieméticos, otroscompro 2dimenhidrinato inyectable 2droperidol 2clorhidrato de meclizina, comprimidos

2

phenadoz 4proclorperazina 2clorhidrato de prometazina, supositorios

4

clorhidrato de prometazina, jarabe

2 PA

clorhidrato de prometazina, comprimidos, 12.5 mg

2 PA

clorhidrato de prometazina inyectable

2 PA

clorhidrato de prometazina, comprimidos, 25 mg, 50 mg

2 PA

promethegan 4escopolamina 4 QL (10/30)TRANSDERM-SCOP 4 QL (10/30)Medicamentos complementarios para terapias emetogénicasaprepitant, cápsulas, 40 mg 4 B/D PA QL (1/30)aprepitant, cápsulas, 125 mg 4 B/D PA QL (2/28)aprepitant, cápsulas, 80 mg 4 B/D PA QL (4/28)aprepitant, cápsulas, en paquete

4 B/D PA QL (6/28)

Page 21: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

19

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

voriconazol, comprimidos 4 PA QL (90/30)

Agentes antigotosos

Agentes antigotososalopurinol 2alopurinol sódico 4colchicina, cápsulas 3 QL (60/30)colchicina, comprimidos 2 QL (120/30)febuxostat 3 QL (30/30) STMITIGARE 3 QL (60/30)probenecid 2probenecid/colchicina 2ULORIC 3 QL (30/30) ST

Agentes antimigrañosos

Alcaloides del ergotmesilato de dihidroergotamina inyectable

4 QL (30/28)

mesilato de dihidroergotamina, solución nasal

4 PA QL (8/30)

tartrato de ergotamina/cafeína 3 QL (40/28)migergot 5 NDS QL (20/28)Agonistas de los receptores (5-HT) 1b/1d de serotoninaclorhidrato de naratriptán 3 QL (9/30) STbenzoato de rizatriptán 3 QL (12/30)benzoato de rizatriptán, comprimidos orodispersables

3 QL (12/30)

sumatriptán 4 QL (12/30)succinato de sumatriptán inyectable, 6 mg/0.5 ml

4 QL (4/30)

succinato de sumatriptán inyectable, 4 mg/0.5 ml

4 QL (8/30)

succinato de sumatriptán inyectable, resurtido, 6 mg/0.5 ml

4 QL (4/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

fluconazol 2fluconazol en nacl 2 HIflucitosina 5 NDSgriseofulvina micronizada 4griseofulvina ultramicronizada 4GYNAZOLE-1 4itraconazol, cápsulas 4 PA QL (120/30)itraconazol, solución oral 5 PA NDSketoconazol, crema 2ketoconazol, champú 2ketoconazol, comprimidos 2miconazol 3 2MYCAMINE 5 HIclorhidrato de naftifina 3clorhidrato de naftifina 3NAFTIN, GEL 3NATACYN 4NOXAFIL, SUSPENSIÓN 5 PA NDS QL

(600/30)NOXAFIL, COMPRIMIDOS CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO

5 PA NDS QL (96/30)

nyamyc 2nistatina 2nistatina/triamcinolona 3nystop 2POSACONAZOLE, LIBERACIÓN RETARDADA

5 PA NDS QL (96/30)

SPORANOX, SOLUCIÓN ORAL

5 PA NDS

clorhidrato de terbinafina, comprimidos

2 QL (90/365)

terconazol 3voriconazol inyectable 5 HIvoriconazol, liberación sostenida

5 PA NDS QL (300/30)

Page 22: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

20

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

Antineoplásicos

Agentes alquilantesBENDEKA 5 B/D PA NDS QL

(8/21)BICNU 4 B/D PAbusulfán 5 B/D PA NDSBUSULFEX 5 B/D PA NDScarboplatino inyectable, 50 mg/5 ml

4 B/D PA

carmustina 4 B/D PAciclofosfamida, cápsulas 3 B/D PAciclofosfamida inyectable 5 B/D PA NDSdacarbazina 2 B/D PAEVOMELA 5 B/D PA NDSGLEOSTINE, CÁPSULAS, 10 MG

3

GLEOSTINE, CÁPSULAS, 100 MG, 40 MG

4

ifosfamida inyectable, 1 g, 3 g 2 B/D PAKISQALI FEMARA, DOSIS DE 200

5 PA NDS QL (49/28)

KISQALI FEMARA, DOSIS DE 400

5 PA NDS QL (70/28)

KISQALI FEMARA, DOSIS DE 600

5 PA NDS QL (91/28)

LEUKERAN 4MATULANE 5 NDSclorhidrato de melfalan 5 B/D PA NDStiotepa 2 B/D PATREANDA INYECTABLE, 100 MG

5 B/D PA NDS

TREANDA INYECTABLE, 25 MG

5 B/D PA NDS QL (8/21)

VALCHLOR 5 NDS QL (60/30)YONDELIS 5 B/D PA NDSZANOSAR 4 B/D PAAntiandrógenosacetato de abiraterona 5 PA NDS QL

(120/30)bicalutamida 2 QL (30/30)ERLEADA 5 NDS QL (120/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

succinato de sumatriptán inyectable, resurtido, 4 mg/0.5 ml

4 QL (8/30)

succinato de sumatriptán, comprimidos

2 QL (9/30)

zolmitriptán 4 QL (6/30)zolmitriptán, comprimidos orodispersables

4 QL (6/30)

Agentes antimiasténicos

ParasimpaticomiméticosGUANIDINE HCL 3MESTINON, SOLUCIÓN ORAL 5 NDSbromuro de piridostigmina 3bromuro de piridostigmina, liberación prolongada

4

bromuro de piridostigmina, solución oral

5 NDS

bromuro de piridostigmina, comprimidos 60 mg

3

Antimicobacterianos

Antimicobacterianos, otrosdapsona, comprimidos 3rifabutina 3AntituberculososCAPASTAT SULFATE 3cicloserina 2clorhidrato de etambutol 3isoniazida inyectable 2isoniazida, jarabe 3isoniazida, comprimidos 2PASER 4PRIFTIN 4pirazinamida 3rifampina 2RIFATER 4SIRTURO 4 QL (188/365)TRECATOR 3

Page 23: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

21

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

citarabina 2 B/D PAcitarabina acuosa 2 B/D PADROXIA 3ELITEK 5 B/D PA NDSfloxuridina 3 B/D PAfluorouracilo inyectable 2 B/D PAFOLOTYN 5 B/D PA NDSgemcitabina 4 B/D PAclorhidrato de gemcitabina 4 B/D PAclorhidrato de gemcitabina inyectable, 1 g, 1 g/26.3 ml, 200 mg/5.26 ml, 2 g/52.6 ml

4 B/D PA

clorhidrato de gemcitabina inyectable, 1.5 g/15 ml, 1 g/10 ml, 200 mg/2 ml, 2 g/20 ml

5 B/D PA NDS

hidroxiurea 2INFUGEM 5 B/D PA NDSLONSURF, COMPRIMIDOS, 8.19 MG; 20 MG

5 NDS QL (80/28)

LONSURF, COMPRIMIDOS, 6.14 MG; 15 MG

5 NDS QL (100/28)

mercaptopurina 2NIPENT 5 B/D PA NDSPURIXAN 5 NDS QL (300/30)TABLOID 4VYXEOS 5 B/D PA NDSAntineoplásicosXPOVIO 100 MG, UNA VEZ POR SEMANA

5 PA NDS QL (20/28)

XPOVIO 60 MG, UNA VEZ POR SEMANA

5 PA NDS QL (12/28)

XPOVIO 80 MG, UNA VEZ POR SEMANA

5 PA NDS QL (16/28)

XPOVIO 80 MG, DOS VECES POR SEMANA

5 PA NDS QL (32/28)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

flutamida 2nilutamida 5 NDS QL (60/30)NUBEQA 5 PA NDS QL

(120/30)XTANDI 5 NDS QL (120/30)YONSA 5 PA NDS QL

(120/30)ZITIGA, COMPRIMIDOS, 500 MG

5 NDS QL (60/30)

ZITIGA, COMPRIMIDOS, 250 MG

5 NDS QL (120/30)

Agentes antiangiogénicosPOMALYST 5 NDS QL (21/28)REVLIMID, CÁPSULAS, 15 MG, 20 MG, 25 MG

5 NDS QL (21/28)

REVLIMID, CÁPSULAS, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG

5 NDS QL (28/28)

THALOMID, CÁPSULAS, 100 MG, 150 MG, 50 MG

5 NDS QL (28/28)

THALOMID, CÁPSULAS, 200 MG

5 NDS QL (56/28)

Antiestrógenos/modificadoresEMCYT 4FARESTON 5 NDS QL (30/30)FASLODEX 5 B/D PA NDS QL

(30/30)fulvestrant 5 B/D PA NDS QL

(30/30)SOLTAMOX 5 NDScitrato de tamoxifeno 2citrato de toremifeno 5 NDS QL (30/30)Antimetabolitosadrucil 4 B/D PAALIMTA 5 PA NDSARRANON 5 B/D PA NDScladribina 5 B/D PA NDSclofarabina 5 B/D PA NDS

Page 24: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

22

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

ELZONRIS 5 PA NDSclorhidrato de epirrubicina inyectable, 200 mg/100 ml

2 B/D PA

ERWINAZE 5 B/D PA NDS QL (60/28)

ETHYOL 5 B/D PA NDSfosfato de fludarabina inyectable, 50 mg

2 B/D PA

HALAVEN 5 NDSclorhidrato de idarrubicina 5 B/D PA NDSclorhidrato de idarrubicina 5 B/D PA NDSINREBIC 5 PA NDS QL

(120/30)irinotecan hcl 4 B/D PAclorhidrato de irinotecán 4 B/D PAirinotecán inyectable, 100 mg/5 ml, 500 mg/25 ml

4 B/D PA

ISTODAX (CON SURTIDO ADICIONAL)

5 B/D PA NDS

JEVTANA 5 PA NDSKISQALI 5 PA NDS QL (63/28)LARTRUVO 5 PA NDSleucovorina cálcica inyectable, 100 mg, 200 mg, 350 mg, 500 mg, 500 mg/50 ml, 50 mg

3

leucovorina cálcica, comprimidos

3

levoleucovorina 5 NDSlevoleucovorina cálcica 5 NDSLORBRENA, COMPRIMIDOS, 100 MG

5 PA NDS QL (30/30)

LORBRENA, COMPRIMIDOS, 25 MG

5 PA NDS QL (90/30)

LYNPARZA 5 NDS QL (120/30)MARQIBO 5 B/D PA NDSMEKTOVI 5 PA NDS QL

(180/30)mesna 4 B/D PAMESNEX, COMPRIMIDOS 5 NDSmitomicina inyectable, 40 mg 5 B/D PA NDSmitomicina inyectable, 20 mg, 5 mg

4 B/D PA

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

Antineoplásicos, otrosABRAXANE 5 PA NDSADRIAMYCIN INYECTABLE, 50 MG

4 B/D PA

adriamicina inyectable, 2 mg/ml 4 B/D PAtrióxido de arsénico 4 B/D PAazacitidina 5 B/D PA NDSBELEODAQ 5 B/D PA NDSbleomicina 4 B/D PAsulfato de bleomicina 4 B/D PABORTEZOMIB 5 PA NDS QL (14/21)BRAFTOVI 5 PA NDS QL

(180/30)carboplatino inyectable, 150 mg/15 ml, 450 mg/45 ml

4 B/D PA

cisplatino inyectable, 100 mg/100 ml, 200 mg/200 ml, 50 mg/50 ml

2 B/D PA

COPIKTRA 5 PA NDS QL (60/30)COSMEGEN 5 B/D PA NDSdactinomicina 5 B/D PA NDSclorhidrato de daunorrubicina 4 B/D PADAUNORUBICIN HYDROCHLORIDE INYECTABLE, 50 MG/10 ML

4 B/D PA

clorhidrato de daunorrubicina inyectable, 20 mg/4 ml

4 B/D PA

DAURISMO, COMPRIMIDOS, 100 MG

5 PA NDS QL (30/30)

DAURISMO, COMPRIMIDOS, 25 MG

5 PA NDS QL (60/30)

decitabina 5 B/D PA NDSdexrazoxano 2 B/D PADOCETAXEL INYECTABLE, 200 MG/10 ML

5 B/D PA NDS

docetaxel inyectable, 160 mg/16 ml, 160 mg/8 ml, 20 mg/2 ml, 20 mg/ml, 80 mg/4 ml, 80 mg/8 ml

5 B/D PA NDS

clorhidrato de doxorrubicina liposomal

5 B/D PA NDS

clorhidrato de doxorrubicina liposomal

5 B/D PA NDS

Page 25: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

23

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 10 MG

4 QL (60/30)

VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 100 MG

5 NDS QL (120/30)

VERZENIO 5 PA NDS QL (60/30)sulfato de vinblastina 2 B/D PAsulfato de vincristina 2 B/D PAtartrato de vinorelbina inyectable 50 mg/5 ml

2 B/D PA

VITRAKVI, CÁPSULAS, 100 MG

5 PA NDS QL (60/30)

VITRAKVI, CÁPSULAS, 25 MG 5 PA NDS QL (180/30)

VITRAKVI, SOLUCIÓN ORAL 5 PA NDS QL (300/30)

ZEJULA 5 PA NDS QL (90/30)ZOLINZA 5 NDS QL (120/30)ZYKADIA 5 NDS QL (140/28)Inhibidores de la aromatasa, 3.ra generaciónanastrozol 2 QL (30/30)exemestano 2 QL (60/30)letrozol 2 QL (30/30)Inhibidores de enzimasBALVERSA, COMPRIMIDOS, 5 MG

5 PA NDS QL (30/30)

BALVERSA, COMPRIMIDOS, 4 MG

5 PA NDS QL (60/30)

BALVERSA, COMPRIMIDOS, 3 MG

5 PA NDS QL (90/30)

etopósido inyectable 2 B/D PAclorhidrato de irinotecán 4 B/D PAKYPROLIS 5 B/D PA NDStoposar 2 B/D PAclorhidrato de topotecán inyectable liofilizado, 4 mg

5 B/D PA NDS

clorhidrato de topotecán inyectable, 4 mg/4 ml

4 B/D PA

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

clorhidrato de mitoxantrona 3 B/D PANERLYNX 5 PA NDS QL

(180/30)NINLARO 5 NDS QL (3/28)ODOMZO 5 NDS QL (30/30)ONCASPAR 5 B/D PA NDSoxaliplatino inyectable, 100 mg, 100 mg/20 ml, 50 mg/10 ml

4 B/D PA

paclitaxel 2 B/D PAPIQRAY, DOSIS DIARIA DE 200 MG

5 PA NDS QL (28/28)

PIQRAY, DOSIS DIARIA DE 250 MG

5 PA NDS QL (56/28)

PIQRAY, DOSIS DIARIA DE 300 MG

5 PA NDS QL (56/28)

PORTRAZZA 5 B/D PA NDSPROLEUKIN 5 B/D PA NDSromidepsina 5 B/D PA NDSROZLYTREK, CÁPSULAS, 200 MG

5 PA NDS QL (90/30)

ROZLYTREK, CÁPSULAS, 100 MG

5 PA NDS QL (150/30)

RUBRACA 5 PA NDS QL (120/30)

RYDAPT 5 PA NDS QL (224/28)

SYLATRON 5 PA NDS QL (4/28)SYNRIBO 5 B/D PA NDS QL

(28/28)TALZENNA 5 PA NDS QL (90/30)TICE BCG 3TRISENOX 4 B/D PAVELCADE 5 PA NDS QL (14/21)VENCLEXTA, PAQUETE INICIAL

5 NDS QL (84/365)

VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 50 MG

4 QL (30/30)

Page 26: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

24

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

clorhidrato de erlotinib, comprimidos, 100 mg, 150 mg

5 NDS QL (30/30)

clorhidrato de erlotinib, comprimidos, 25 mg

5 NDS QL (60/30)

FARYDAK 5 NDS QL (6/21)GILOTRIF 5 NDS QL (30/30)IBRANCE 5 NDS QL (21/28)ICLUSIG, COMPRIMIDOS, 45 MG

5 NDS QL (30/30)

ICLUSIG, COMPRIMIDOS, 15 MG

5 NDS QL (60/30)

IDHIFA 5 PA NDS QL (30/30)mesilato de imatinib 5 PA NDS QL (60/30)IMBRUVICA, CÁPSULAS, 70 MG

5 PA NDS QL (30/30)

IMBRUVICA, CÁPSULAS, 140 MG

5 PA NDS QL (120/30)

IMBRUVICA, COMPRIMIDOS 5 PA NDS QL (30/30)INLYTA 5 NDS QL (120/30)IRESSA 5 NDSJAKAFI 5 NDS QL (60/30)LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 10 MG

5 NDS QL (30/30)

LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 12 MG

5 NDS QL (90/30)

LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 14 MG

5 NDS QL (60/30)

LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 18 MG

5 NDS QL (90/30)

LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 20 MG

5 NDS QL (60/30)

LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 24 MG

5 NDS QL (90/30)

LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 4 MG

5 NDS QL (30/30)

LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 8 MG

5 NDS QL (60/30)

LYNPARZA, CÁPSULAS 5 NDS QL (448/28)MEKINIST, COMPRIMIDOS, 2 MG

5 NDS QL (30/30)

MEKINIST, COMPRIMIDOS, 0.5 MG

5 NDS QL (90/30)

NEXAVAR 5 NDS QL (120/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

clorhidrato de topotecán 4 B/D PAInhibidores de dianas molecularesAFINITOR DISPERZ, COMPRIMIDOS SOLUBLES, 2 MG, 3 MG

5 NDS QL (56/28)

AFINITOR DISPERZ, COMPRIMIDOS SOLUBLES, 5 MG

5 NDS QL (112/28)

AFINITOR, COMPRIMIDOS, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG

5 NDS QL (28/28)

AFINITOR, COMPRIMIDOS, 10 MG

5 NDS QL (56/28)

ALECENSA 5 PA NDS QL (240/30)

ALIQOPA 5 PA NDS QL (3/28)ALUNBRIG, COMPRIMIDOS, 180 MG, 90 MG

5 PA NDS QL (30/30)

ALUNBRIG, COMPRIMIDOS, 30 MG

5 PA NDS QL (180/30)

ALUNBRIG, COMPRIMIDOS EN PAQUETE

5 PA NDS QL (60/365)

BOSULIF, COMPRIMIDOS, 400 MG, 500 MG

5 NDS QL (30/30)

BOSULIF, COMPRIMIDOS, 100 MG

5 NDS QL (120/30)

CABOMETYX, COMPRIMIDOS, 20 MG, 60 MG

5 PA NDS QL (30/30)

CABOMETYX, COMPRIMIDOS, 40 MG

5 PA NDS QL (60/30)

CALQUENCE 5 PA NDS QL (60/30)CAPRELSA, COMPRIMIDOS, 300 MG

5 NDS QL (30/30)

CAPRELSA, COMPRIMIDOS, 100 MG

5 NDS QL (60/30)

COMETRIQ, KIT DE DOSIS DIARIA DE 100 MG

5 PA NDS QL (56/28)

COMETRIQ, KIT DE DOSIS DIARIA DE 60 MG

5 PA NDS QL (84/28)

COMETRIQ, KIT DE DOSIS DIARIA DE 140 MG

5 PA NDS QL (112/28)

COTELLIC 5 NDS QL (63/28)ERIVEDGE 5 NDS QL (28/28)

Page 27: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

25

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

GAZYVA 5 B/D PA NDSHERCEPTIN HYLECTA 5 PA NDSIMFINZI 5 PA NDSKADCYLA 5 B/D PA NDSKANJINTI INYECTABLE, 420 MG

5 PA NDS

KEYTRUDA 5 B/D PA NDSLIBTAYO 5 PA NDS QL (7/21)LUMOXITI 5 PA NDSMVASI 5 PA NDSMYLOTARG 5 PA NDSOPDIVO 5 B/D PA NDS QL

(80/28)PERJETA 5 B/D PA NDSPOTELIGEO 5 PA NDSRITUXAN 5 PA NDSRITUXAN HYCELA 5 PA NDSTECENTRIQ INYECTABLE, 1200 MG/20 ML

5 PA NDS QL (20/21)

TECENTRIQU INYECTABLE, 840 MG/14 ML

5 PA NDS QL (28/28)

UNITUXIN 5 B/D PA NDSVECTIBIX 5 PA NDSYERVOY INYECTABLE, 50 MG/10 ML

5 PA NDS

YERVOY INYECTABLE, 200 MG/40 ML

5 PA NDS QL (80/21)

Retinoidesbexaroteno 5 NDSPANRETIN 5 NDSTARGRETIN GEL 5 NDS QL (60/30)tretinoína, cápsulas 5 NDS

Antiparasitarios

Antihelmínticosalbendazol 5 NDS

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

SPRYCEL 5 NDS QL (30/30)STIVARGA 5 NDSSUTENT 5 NDS QL (28/28)TAFINLAR 5 NDS QL (120/30)TAGRISSO 5 NDS QL (30/30)TARCEVA, COMPRIMIDOS, 100 MG, 150 MG

5 NDS QL (30/30)

TARCEVA, COMPRIMIDOS, 25 MG

5 NDS QL (60/30)

TASIGNA, CÁPSULAS, 150 MG, 200 MG

5 NDS QL (112/28)

TASIGNA, CÁPSULAS, 50 MG 5 NDS QL (420/30)temsirolimus 5 B/D PA NDS QL

(4/28)TIBSOVO 5 PA NDS QL (60/30)TURALIO 5 PA NDS QL

(120/30)TYKERB 5 NDS QL (180/30)VIZIMPRO 5 PA NDS QL (30/30)VOTRIENT 5 NDS QL (120/30)XALKORI 5 NDS QL (60/30)XOSPATA 5 PA NDS QL (90/30)ZALTRAP 5 B/D PA NDS QL

(40/28)ZELBORAF 5 NDS QL (240/30)ZYDELIG 5 NDS QL (60/30)ZYKADIA 5 NDS QL (140/28)Anticuerpos monoclonales/conjugados anticuerpo-medicamentoAVASTIN 5 PA NDSBAVENCIO 5 B/D PA NDSBESPONSA 5 PA NDSCYRAMZA 5 B/D PA NDSDARZALEX 5 B/D PA NDSEMPLICITI 5 B/D PA NDSERBITUX 5 PA NDS

Page 28: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

26

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

tolcapona 5 NDSAgonistas de la dopaminaAPOKYN 5 PA NDS QL (60/30)mesilato de bromocriptina 4NEUPRO 4 QL (30/30)diclorhidrato de pramipexol 2 QL (90/30)diclorhidrato de pramipexol, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 2.25 mg, 3.75 mg, 3 mg, 4.5 mg

4 QL (30/30)

diclorhidrato de pramipexol, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg

4 QL (90/30)

ropinirol, comprimidos de liberación prolongada x 24 h 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg

4 QL (30/30)

ropinirol, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 12 mg

4 QL (60/30)

clorhidrato de ropinirol 2clorhidrato de ropinirol, comprimidos, 0.25 mg, 3 mg

2

Precursores de la dopamina/inhibidores de la descarboxilasa de L-aminoácidoscarbidopa 4carbidopa/levodopa 2carbidopa/levodopa, liberación prolongada

3

carbidopa/levodopa, comprimidos orodispersables

2

carbidopa/levodopa/entacapona

3

RYTARY 4 STInhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B)mesilato de rasagilina 3 QL (30/30)clorhidrato de selegilina 3ZELAPAR 5 NDS

Antipsicóticos

1.ra generación/típicosclorhidrato de clorpromazina 4decanoato de flufenazina 4

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

ALBENZA 5 NDSBILTRICIDE 4ivermectina, comprimidos 3praziquantel 4AntiprotozoariosALINIA, LIBERACIÓN SOSTENIDA

5 NDS QL (150/30)

ALINIA, COMPRIMIDOS 5 NDS QL (20/30)atovaquona 4atovaquona/clorhidrato de proguanil

2

fosfato de cloroquina 2COARTEM 4 QL (24/30)DARAPRIM 5 NDS QL (90/30)sulfato de hidroxicloroquina 2clorhidrato de mefloquina 2NEBUPENT 4 B/D PA QL (6/28)PENTAM 300 4isetionato de pentamidina 4PRIMAQUINE PHOSPHATE 4sulfato de quinina 4 PA QL (42/7)Pediculicidas/escabicidascrotan 4EURAX 4lindano 4malatión 4permetrina 2SKLICE 4

Agentes antiparkinsonianos

Anticolinérgicosmesilato de benzotropina inyectable

4

mesilato de benzotropina, comprimidos

2 PA

clorhidrato de trihexifenidilo 2 PAclorhidrato de trihexifenidilo 2 PAAgentes antiparkinsonianos, otrosclorhidrato de amantadina 3entacapona 4 QL (240/30)

Page 29: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

27

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

FANAPT, COMPRIMIDOS, 10 MG, 12 MG, 6 MG, 8 MG

5 NDS QL (60/30) ST

FANAPT, COMPRIMIDOS, 1 MG, 2 MG, 4 MG

4 QL (60/30) ST

FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS

4 QL (16/365) ST

GEODON INYECTABLE 4 QL (6/30)INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 78 MG/0.5 ML

5 NDS QL (0.5/28)

INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 117 MG/0.75 ML

5 NDS QL (0.75/28)

INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 156 MG/ML

5 NDS QL (1/28)

INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 234 MG/1.5 ML

5 NDS QL (1.5/28)

INVEGA SUSTENNA INYECTABLE 39 MG/0.25 ML

4 QL (0.25/28)

INVEGA TRINZA INYECTABLE, 273 MG/0.875 ML

5 QL (0.88/90)

INVEGA TRINZA INYECTABLE, 410 MG/1.315 ML

5 QL (1.32/90)

INVEGA TRINZA INYECTABLE, 546 MG/1.75 ML

5 QL (1.75/90)

INVEGA TRINZA INYECTABLE, 819 MG/2.625 ML

5 QL (2.63/90)

LATUDA, COMPRIMIDOS, 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG

5 NDS QL (30/30)

LATUDA, COMPRIMIDOS, 80 MG

5 NDS QL (60/30)

NUPLAZID 5 PA NDS QL (30/30)olanzapina 2 QL (30/30)olanzapina, comprimidos orodispersables

3 QL (30/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

clorhidrato de flufenazina concentrado

4

clorhidrato de flufenazina inyectable

4

clorhidrato de flufenazina, comprimidos

2

clorhidrato de flufenazina 4haloperidol 2decanoato de haloperidol 2lactato de haloperidol 2loxapina, cápsulas, 10 mg, 5 mg

2

succinato de loxapina 2clorhidrato de molindona 2perfenazina 4pimozida 3edisilato de proclorperazina inyectable, 10 mg/2 ml

4

maleato de proclorperazina 2clorhidrato de tioridazina 3tiotixeno 4clorhidrato de trifluoperazina 32.da generación/atípicosABILIFY MAINTENA 5 NDS QL (1/28)aripiprazol, comprimidos orodispersables

5 NDS QL (60/30)

aripiprazol, solución oral 3 QL (900/30)aripiprazol, comprimidos 3 QL (30/30)ARISTADA INITIO 5 NDS QL (4.8/365)ARISTADA INYECTABLE, 441 MG/1.6 ML

5 NDS QL (1.6/28)

ARISTADA INYECTABLE, 662 MG/2.4 ML

5 NDS QL (2.4/28)

ARISTADA INYECTABLE, 882 MG/3.2 ML

5 NDS QL (3.2/28)

ARISTADA INYECTABLE, 1064 MG/3.9 ML

5 QL (3.9/56)

Page 30: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

28

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 300 MG

5 NDS QL (2/28)

Resistentes a los tratamientosclozapina, comprimidos orodispersables, 12.5 mg, 25 mg

4

clozapina, comprimidos orodispersables, 150 mg

4 QL (180/30)

clozapina, comprimidos orodispersables, 100 mg

4 QL (270/30)

clozapina, comprimidos orodispersables, 200 mg

5 NDS QL (120/30)

clozapina, comprimidos, 25 mg, 50 mg

2

clozapina, comprimidos, 200 mg

2 QL (120/30)

clozapina, comprimidos, 100 mg

2 QL (270/30)

VERSACLOZ 4 QL (540/30)

Agentes antiespásticos

Agentes antiespásticosbaclofen, comprimidos 2dantroleno sódico, cápsulas 3clorhidrato de tizanidina, cápsulas

4

clorhidrato de tizanidina, comprimidos

2

clorhidrato de tizanidina, comprimidos, 4 mg

1

Antivíricos

Agentes anti citomegalovirus (CMV)cidofovir 5 NDSganciclovir inyectable, 500 mg, 500 mg/10 ml

2 B/D PA

valganciclovir 5 NDSclorhidrato de valganciclovir 5 NDSZIRGAN 3Agentes anti hepatitis B (HBV)adefovir dipivoxil 4 QL (30/30)BARACLUDE, SOLUCIÓN ORAL

4 QL (630/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

paliperidona, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 1.5 mg, 3 mg

2 QL (30/30)

paliperidona, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 6 mg

2 QL (60/30)

paliperidona, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 9 mg

5 NDS QL (30/30)

PERSERIS 5 NDS QL (1/30)fumarato de quetiapina 2 QL (60/30)fumarato de quetiapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 150 mg, 200 mg

3 QL (30/30)

fumarato de quetiapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 300 mg, 400 mg, 50 mg

3 QL (60/30)

REXULTI 5 NDS QL (30/30)RISPERDAL CONSTA INYECTABLE, 50 MG

5 NDS QL (2/28)

RISPERDAL CONSTA INYECTABLE, 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG

4 QL (2/28)

risperidona m-tab 3 QL (60/30)risperidona, comprimidos orodispersables, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg

3 QL (60/30)

risperidona, comprimidos orodispersables, 4 mg

3 QL (120/30)

risperidona, solución oral 2 QL (240/30)risperidona, comprimidos, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg

2 QL (60/30)

risperidona, comprimidos, 4 mg 2 QL (120/30)SAPHRIS 4 QL (60/30)VRAYLAR, CÁPSULAS 5 NDS QL (30/30) STVRAYLAR CPPK 4 QL (14/365) STclorhidrato de ziprasidona 3 QL (60/30)ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 210 MG

4 QL (2/28)

ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 405 MG

5 NDS QL (1/28)

Page 31: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

29

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

TIVICAY, COMPRIMIDOS, 10 MG

4 QL (60/30)

Agentes anti VIH, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (NNRTI)COMPLERA 5 NDS QL (30/30)EDURANT 5 NDS QL (30/30)efavirenz, cápsulas, 200 mg 3 QL (60/30)efavirenz, cápsulas, 50 mg 3 QL (90/30)efavirenz, comprimidos 5 NDS QL (30/30)INTELENCE, COMPRIMIDOS, 100 MG, 200 MG

5 NDS QL (60/30)

INTELENCE, COMPRIMIDOS, 25 MG

4 QL (120/30)

nevirapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 400 mg

3 QL (30/30)

nevirapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 100 mg

3 QL (90/30)

nevirapina, suspensión 2 QL (1200/30)nevirapina, comprimidos 2 QL (60/30)ODEFSEY 5 NDS QL (30/30)PIFELTRO 5 NDS QL (30/30)RESCRIPTOR 4 QL (180/30)STRIBILD 5 NDS QL (30/30)SYMFI 5 NDS QL (30/30)SYMFI LO 5 NDS QL (30/30)VIRAMUNE, SUSPENSIÓN 4 QL (1200/30)Agentes anti VIH, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa inversa (NRTI)abacavir, solución oral 3 QL (960/30)sulfato de abacavir/lamivudina 5 NDS QL (30/30)sulfato de abacavir/lamivudina/zidovudina

5 NDS QL (60/30)

abacavir, comprimidos 2 QL (60/30)CIMDUO 5 NDS QL (30/30)DESCOVY 5 NDS QL (30/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

entecavir 4 QL (30/30)EPIVIR HBV, SOLUCIÓN ORAL

4

INTRON A INYECTABLE, 10 MU, 10 MU/ML, 18 MU, 50 MU

5 NDS

INTRON A INYECTABLE, 6000000 UNIDADES/ML

4

lamivudina, comprimidos, 100 mg

2

Agentes anti hepatitis C (HCV), agentes de acción directaEPCLUSA 5 PA QL (28/28)HARVONI 3 QL (28/28)VOSEVI 5 PA NDS QL (30/30)Agentes anti hepatitis C (HCV), otrosPEGASYS INYECTABLE, 180 MCG/0.5 ML

5 PA NDS QL (2/28)

PEGASYS INYECTABLE, 180 MCG/ML

5 PA NDS QL (4/28)

PEGASYS PROCLICK 5 PA NDS QL (2/28)ribavirina, cápsulas 3 QL (168/28)ribavirina, comprimidos 3 QL (168/28)Agentes anti VIH, inhibidores de la integrasa (INSTI)BIKTARVY 5 NDS QL (30/30)DELSTRIGO 5 NDS QL (30/30)DOVATO 5 NDS QL (30/30)GENVOYA 5 NDS QL (30/30)ISENTRESS, COMP. MASTICABLES, 100 MG

5 NDS QL (180/30)

ISENTRESS, COMP. MASTICABLES, 25 MG

3 QL (180/30)

ISENTRESS, DE DOSIS ALTA 5 NDS QL (60/30)ISENTRESS, PAQUETE 5 NDS QL (180/30)ISENTRESS, COMPRIMIDOS 5 NDS QL (60/30)JULUCA 5 NDS QL (30/30)TIVICAY, COMPRIMIDOS, 25 MG, 50 MG

5 NDS QL (60/30)

Page 32: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

30

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

APTIVUS, SOLUCIÓN ORAL 5 NDS QL (285/28)sulfato de atazanavir, cápsulas, 300 mg

5 NDS QL (30/30)

sulfato de atazanavir, cápsulas, 200 mg

5 NDS QL (60/30)

sulfato de atazanavir, cápsulas, 150 mg

4 QL (30/30)

CRIXIVAN, CÁPSULAS, 400 MG

4 QL (180/30)

CRIXIVAN, CÁPSULAS, 200 MG

4 QL (270/30)

EVOTAZ 5 NDS QL (30/30)fosamprenavir cálcico 5 NDS QL (120/30)INVIRASE 5 NDS QL (120/30)NORVIR, SOLUCIÓN ORAL 4 QL (480/30)KALETRA, COMPRIMIDOS, 200 MG; 50 MG

5 NDS QL (120/30)

KALETRA, COMPRIMIDOS, 100 MG; 25 MG

4 QL (300/30)

LEXIVA, SUSPENSIÓN 4 QL (1575/28)lopinavir/ritonavir 4 QL (480/30)NORVIR, CÁPSULAS 4 QL (360/30)NORVIR, SOLUCIÓN ORAL 4 QL (480/30)NORVIR, PAQUETE 4 QL (360/30)NORVIR, COMPRIMIDOS 4 QL (360/30)PREZCOBIX 5 NDS QL (30/30)PREZISTA, SUSPENSIÓN 5 NDS QL (400/30)PREZISTA, COMPRIMIDOS, 800 MG

5 NDS QL (30/30)

PREZISTA, COMPRIMIDOS, 600 MG

5 NDS QL (60/30)

PREZISTA, COMPRIMIDOS, 150 MG

4 QL (180/30)

PREZISTA, COMPRIMIDOS, 75 MG

3 QL (210/30)

REYATAZ, PAQUETE 5 NDS QL (180/30)ritonavir 4 QL (360/30)SYMTUZA 5 NDS QL (30/30)VIRACEPT, COMPRIMIDOS, 625 MG

5 NDS QL (120/30)

VIRACEPT, COMPRIMIDOS, 250 MG

5 NDS QL (270/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

didanosina 3 QL (30/30)EMTRIVA, CÁPSULAS 4 QL (30/30)EMTRIVA, SOLUCIÓN ORAL 4 QL (680/28)lamivudina, solución oral 2 QL (900/30)lamivudina, comprimidos, 300 mg

2 QL (30/30)

lamivudina, comprimidos, 150 mg

2 QL (60/30)

lamivudina/zidovudina 2 QL (60/30)RETROVIR, INFUSIÓN IV 4estavudina 2 QL (60/30)fumarato de disoproxilo de tenofovir

5 NDS QL (30/30)

TRIUMEQ 5 NDS QL (30/30)TRUVADA 5 NDS QL (30/30)VIDEX, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO, 125 MG

4

VIDEX PEDIÁTRICO 4 QL (1200/30)VIREAD, POLVO 5 NDS QL (240/30)VIREAD, COMPRIMIDOS, 150 MG, 200 MG, 250 MG

5 NDS QL (30/30)

zidovudina, cápsulas 2 QL (180/30)zidovudina, jarabe 2 QL (1680/28)zidovudina, comprimidos 2 QL (60/30)Agentes anti VIH, otrosATRIPLA 5 NDS QL (30/30)FUZEON 5 NDS QL (60/30)SELZENTRY, SOLUCIÓN ORAL

5 NDS QL (1610/26)

SELZENTRY, COMPRIMIDOS, 150 MG, 75 MG

5 NDS QL (60/30)

SELZENTRY, COMPRIMIDOS, 300 MG

5 NDS QL (120/30)

SELZENTRY, COMPRIMIDOS, 25 MG

4 QL (240/30)

TROGARZO 5 B/D PA NDSTYBOST 3 QL (30/30)Agentes anti VIH, inhibidores de la proteasaAPTIVUS, CÁPSULAS 5 NDS QL (120/30)

Page 33: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

31

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

clorazepato dipotásico, 3.75 mg, 7.5 mg

3 QL (90/30)

clorazepato dipotásico, comprimidos, 15 mg

3 QL (180/30)

diazepam concentrado 2 QL (240/30)diazepam inyectable, 5 mg/ml 2diazepam, intensol 2 QL (240/30)diazepam, solución oral 2 QL (1200/30)diazepam, comprimidos 2 QL (120/30)lorazepam concentrado 2 QL (150/30)lorazepam inyectable 2lorazepam, intensol 2 QL (150/30)lorazepam, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg

2 QL (90/30)

lorazepam, comprimidos, 2 mg 2 QL (150/30)oxazepam 2 QL (120/30)

Agentes para el trastorno bipolar

Estabilizadores del estado de ánimoLITHIUM 3carbonato de litio 2carbonato de litio, liberación prolongada

2

Reguladores de la glucosa en sangre

Agentes antidiabéticosacarbosa 1 QL (90/30)AVANDIA 4 QL (60/30) STBYDUREON 4 QL (4/28)BYDUREON BCISE 4 QL (4/28)BYDUREON, LAPICERA 4 QL (4/28)FARXIGA 3 QL (30/30)glimepirida, comprimidos, 4 mg 1 QL (60/30)glimepirida, comprimidos, 2 mg 1 QL (120/30)glimepirida, comprimidos, 1 mg 1 QL (240/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

Agentes antigripalesfosfato de oseltamivir 3clorhidrato de rimantadina 2XOFLUZA 4Agentes antiherpéticosaciclovir, cápsulas 2aciclovir, crema 5 NDS QL (5/30)aciclovir, pomada 4 QL (30/30)aciclovir sódico 2 B/D PAaciclovir, suspensión 4aciclovir, comprimidos 2famciclovir 3 QL (60/30)trifluridina 3clorhidrato de valaciclovir, comprimidos

2 QL (30/30)

clorhidrato de valaciclovir 2 QL (30/30)ZOVIRAX, CREMA 5 NDS QL (5/30)

Ansiolíticos

Ansiolíticos, otrosclorhidrato de buspirona 2clorhidrato de buspirona, comprimidos, 10 mg, 5 mg, 7.5 mg

2

clorhidrato de doxepina 3 PAclorhidrato de doxepina, cápsulas, 25 mg

3 PA

Benzodiazepinasalprazolam, comprimidos orodispersables, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg

3 QL (90/30)

alprazolam, comprimidos orodispersables, 2 mg

3 QL (150/30)

alprazolam, comprimidos, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg

2 QL (90/30)

alprazolam, comprimidos, 2 mg 2 QL (150/30)

Page 34: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

32

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

JENTADUETO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 5 MG, 1000 MG

3 QL (30/30)

JENTADUETO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 2.5 MG, 1000 MG

3 QL (60/30)

clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 750 mg (genérico de Glucophage XR)

1 QL (60/30)

clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 500 mg (genérico de Glucophage XR)

1 QL (120/30)

clorhidrato de metformina, solución oral

3 QL (750/30)

clorhidrato de metformina, comprimidos, 1000 mg

1 QL (60/30)

clorhidrato de metformina, comprimidos, 850 mg

1 QL (90/30)

clorhidrato de metformina, comprimidos, 500 mg

1 QL (150/30)

miglitol 4 QL (90/30)nateglinida 2 QL (90/30)OZEMPIC 3 QL (3/28)clorhidrato de pioglitazona 1 QL (30/30)clorhidrato de pioglitazona-glimepirida

3 QL (30/30)

clorhidrato de pioglitazona/clorhidrato de metformina

2 QL (90/30)

clorhidrato de pioglitazona, comprimidos, 15 mg, 30 mg

1 QL (30/30)

repaglinida, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg

2 QL (120/30)

repaglinida, comprimidos, 2 mg 2 QL (240/30)RIOMET 3 QL (750/30)SYMLINPEN 120 4 QL (10.8/28)SYMLINPEN 60 4 QL (6/30)SYNJARDY 3 QL (60/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

glipizida, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 10 mg

1 QL (60/30)

glipizida, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 5 mg

1 QL (120/30)

glipizida, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 2.5 mg

1 QL (240/30)

glipizida, comprimidos, 5 mg 1 QL (60/30)glipizida, comprimidos, 10 mg 1 QL (120/30)glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 10 mg

1 QL (60/30)

glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 5 mg

1 QL (120/30)

glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 2.5 mg

1 QL (240/30)

glipizida/clorhidrato de metformina, comprimidos, 2.5 mg; 500 mg, 5 mg; 500 mg

1 QL (120/30)

glipizida/clorhidrato de metformina, comprimidos, 2.5 mg; 250 mg

1 QL (240/30)

GLYXAMBI 3 QL (30/30)INVOKAMET 4 QL (60/30)INVOKAMET, LIBERACIÓN PROLONGADA

4 QL (60/30)

INVOKANA 4 QL (30/30)JANUMET 3 QL (60/30)JANUMET, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 1000 MG; 100 MG, 500 MG; 50 MG

3 QL (30/30)

JANUMET, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 1000 MG, 50 MG

3 QL (60/30)

JANUVIA 3 QL (30/30)JARDIANCE 3 QL (30/30)JENTADUETO 3 QL (60/30)

Page 35: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

33

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN

3

HUMULIN 70/30 3HUMULIN 70/30 KWIKPEN 3HUMULIN N 3HUMULIN N KWIKPEN 3HUMULIN R 3HUMULIN R U-500 (CONCENTRADO)

3

HUMULIN R U-500 KWIKPEN 3LANTUS 3LANTUS SOLOSTAR 3LEVEMIR 3LEVEMIR FLEXTOUCH 3NOVOLIN 70/30 4 STNOVOLIN 70/30 RELION 4 STNOVOLIN N 4 STNOVOLIN N RELION 4 STNOVOLIN R 4 STNOVOLIN R INNOLET 4 STNOVOLIN R RELION 4 STNOVOLOG 4 STNOVOLOG FLEXPEN 4 STNOVOLOG MIX 70/30 4 STNOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN

4 ST

NOVOLOG PENFILL 4 STSOLIQUA 100/33 3 QL (18/30) STTOUJEO MAX SOLOSTAR 3TOUJEO SOLOSTAR 3TRESIBA 3TRESIBA FLEXTOUCH 3XULTOPHY 100/3.6 3 QL (15/30) ST

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

SYNJARDY, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 10 MG; 1000 MG, 25 MG; 1000 MG

3 QL (30/30)

SYNJARDY, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 12.5 MG; 1000 MG, 5 MG; 1000 MG

3 QL (60/30)

TRADJENTA 3 QL (30/30)TRULICITY 3 QL (2/28)VICTOZA 3 QL (9/30)XIGDUO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 10 MG; 1000 MG, 10 MG; 500 MG, 2.5 MG; 1000 MG, 5 MG; 500 MG

3 QL (30/30)

XIGDUO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 5 MG; 1000 MG

3 QL (60/30)

Agentes glucémicosBAQSIMI, PAQUETE DE UNO 3 QL (2/30)BAQSIMI, PAQUETE DE DOS 3 QL (2/30)GLUCAGEN HYPOKIT 3 QL (4/30)GLUCAGON, KIT DE EMERGENCIA

3 QL (4/30)

PROGLYCEM 4InsulinasHUMALOG 3HUMALOG JUNIOR KWIKPEN 3HUMALOG KWIKPEN 3HUMALOG MIX 50/50 3HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN

3

HUMALOG MIX 75/25 3

Page 36: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

34

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

heparina sódica/cloruro de sodio al 0.45% inyectable, 25000 unidades/250 ml; 0.45%, 25000 unidades/500 ml; 0.45%

4

heparina sódica/cloruro de sodio al 0.9% inyectable, 1000 unidades/500 ml; 0.9%

4

heparina sódica/cloruro de sodio al 0.9%

4

heparina sódica/cloruro de sodio, premezcla al 0.9%

4

heparina sódica/cloruro de sodio inyectable 25000 unidades/250 ml; 0.45%, 25000 unidades/500 ml; 0.45%

4

jantoven 2PRADAXA 4 QL (60/30)warfarina sódica 2XARELTO, PAQUETE INICIAL 3 QL (102/365)XARELTO, COMPRIMIDOS, 10 MG, 20 MG

3 QL (30/30)

XARELTO, COMPRIMIDOS, 15 MG, 2.5 MG

3 QL (60/30)

Modificadoresdelaformacióndelasangreclorhidrato de anagrelida 2ARANESP ALBUMIN FREE INYECTABLE, 500 MCG/ML

5 PA NDS QL (1/21)

ARANESP ALBUMIN FREE INYECTABLE, 150 MCG/0.3 ML

5 PA NDS QL (1.2/28)

ARANESP ALBUMIN FREE INYECTABLE, 200 MCG/0.4 ML

5 PA NDS QL (1.6/28)

ARANESP ALBUMIN FREE INYECTABLE, 100 MCG/0.5 ML

5 PA NDS QL (2/28)

ARANESP ALBUMIN FREE INYECTABLE, 300 MCG/0.6 ML

5 PA NDS QL (2.4/28)

ARANESP ALBUMIN FREE INYECTABLE, 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 300 MCG/60 MCG/ML

5 PA NDS QL (4/28)

ARANESP ALBUMIN FREE INYECTABLE 60 MCG/0.3 ML

4 PA QL (1.2/28)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

Derivadoshematológicos/modificadores/aumentadoresde volumen

AnticoagulantesCOUMADIN 4ELIQUIS, PAQUETE INICIAL 3 QL (74/30)ELIQUIS, COMPRIMIDOS, 2.5 MG

3 QL (60/30)

ELIQUIS, COMPRIMIDOS, 5 MG

3 QL (74/30)

enoxaparina sódica 3fondaparinux sódico inyectable, 5 mg/0.4 ml

5 NDS QL (12/90)

fondaparinux sódico inyectable, 7.5 mg/0.6 ml

5 NDS QL (18/90)

fondaparinux sódico inyectable, 10 mg/0.8 ml

5 NDS QL (24/90)

fondaparinux sódico inyectable, 2.5 mg/0.5 ml

4 QL (15/90)

FRAGMIN INYECTABLE, 2500 UNIDADES/0.2 ML, 5000 UNIDADES/0.2 ML

4 QL (6/30) ST

FRAGMIN INYECTABLE, 7500 UNIDADES/0.3 ML

5 NDS QL (9/30) ST

FRAGMIN INYECTABLE, 12500 UNIDADES/0.5 ML

5 NDS QL (15/30) ST

FRAGMIN INYECTABLE, 15000 UNIDADES/0.6 ML

5 NDS QL (18/30) ST

FRAGMIN INYECTABLE, 18000 UNIDADES/0.72 ML

5 NDS QL (21.6/30) ST

FRAGMIN INYECTABLE, 95000 UNIDADES/3.8 ML

5 NDS QL (22.8/30) ST

FRAGMIN INYECTABLE, 10000 UNIDADES/ML

5 NDS QL (30/30) ST

heparina sódica inyectable, 10000 unidades/ml, 1000 unidades/ml, 20000 unidades/ml, 5000 unidades/0.5 ml, 5000 unidades/ml

2

heparina sódica inyectable, 5000 unidades/ml

3

HEPARIN SODIUM/D5W 4HEPARIN SODIUM/DEXTROSE

4

Page 37: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

35

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

Agentesmodificadoresdeplaquetasaspirina/dipiridamol 3 QL (60/30)BRILINTA 3 QL (60/30)cilostazol 2clopidogrel, comprimidos, 300 mg

2 QL (2/365)

clopidogrel, comprimidos, 75 mg

2 QL (30/30)

prasugrel 4 QL (30/30)

Agentes cardiovasculares

Agonistas adrenérgicos alfaclorhidrato de clonidina, parche semanal, 0.1 mg/24 h, 0.2 mg/24 h

2 QL (4/28)

clorhidrato de clonidina, parche semanal, 0.3 mg/24 h

2 QL (8/28)

clorhidrato de clonidina, comprimidos

1

clorhidrato de midodrina 2Agentes bloqueadores adrenérgicos alfamesilato de doxazosina, comprimidos, 1 mg, 2 mg, 4 mg

2 QL (30/30)

mesilato de doxazosina, comprimidos, 8 mg

2 QL (60/30)

clorhidrato de fenoxibenzamina 5 NDSclorhidrato de prazosina 2clorhidrato de prazosina, cápsulas, 2 mg

2

clorhidrato de terazosina, cápsulas, 1 mg, 5 mg

2

clorhidrato de terazosina, cápsulas, 10 mg

2 QL (60/30)

clorhidrato de terazosina 2Antagonistas de los receptores de angiotensina IIEDARBI 4 QL (30/30) STEDARBYCLOR 4 ST

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

ARANESP ALBUMIN FREE INYECTABLE, 10 MCG/0.4 ML, 40 MCG/0.4 ML

4 PA QL (1.6/28)

ARANESP ALBUMIN FREE INYECTABLE, 25 MCG/0.42 ML

4 PA QL (1.68/28)

ARANESP ALBUMIN FREE INYECTABLE, 25 MCG/ML, 40 MCG/ML

4 PA QL (4/28)

LEUKINE INYECTABLE, 250 MCG

5 PA NDS

MOZOBIL 5 NDS QL (9.6/30)PROCRIT INYECTABLE, 40000 UNIDADES/ML

5 PA NDS QL (6/28)

PROCRIT INYECTABLE, 20000 UNIDADES/ML

5 PA NDS QL (12/28)

PROCRIT INYECTABLE, 10000 UNIDADES/ML, 2000 UNIDADES/ML, 3000 UNIDADES/ML, 4000 UNIDADES/ML

3 PA QL (12/28)

PROMACTA, PAQUETE 5 PA NDS QL (360/30)

PROMACTA, COMPRIMIDOS 5 PA NDS QL (30/30)ZARXIO 5 NDSAgentes hemostáticosácido aminocaproico, inyectable

2

RETACRIT INYECTABLE, 10000 UNIDADES/ ML, 2000 UNIDADES/ ML, 3000 UNIDADES/ML, 4000 UNIDADES/ML

3 PA QL (12/28)

RETACRIT INYECTABLE, 40000 UNIDADES/ML

5 PA NDS QL (6/28)

ácido tranexámico inyectable 2ácido tranexámico, comprimidos

3 QL (30/28)

Page 38: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

36

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

fosinopril sódico/hidroclorotiazida

1 QL (120/30)

lisinopril 1 QL (60/30)lisinopril/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 10 mg, 25 mg; 20 mg

1 QL (60/30)

lisinopril/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 20 mg

1 QL (120/30)

clorhidrato de moexipril 1perindopril erbumina 1 QL (60/30)clorhidrato de quinapril 1 QL (60/30)clorhidrato de quinapril, comprimidos, 10 mg

1 QL (60/30)

quinapril/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 10 mg

1 QL (30/30)

quinapril/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 20 mg, 25 mg; 20 mg

1 QL (60/30)

ramipril 1 QL (60/30)trandolapril, comprimidos, 1 mg 1 QL (30/30)trandolapril, comprimidos, 2 mg, 4 mg

1 QL (60/30)

trandolapril/clorhidrato de verapamilo, comprimidos de liberación prolongada y controlada, 1 mg; 240 mg, 2 mg; 180 mg, 2 mg; 240 mg

2 QL (30/30)

trandolapril/clorhidrato de verapamilo, comprimidos de liberación prolongada y controlada, 4 mg, 240 mg

2 QL (60/30)

Antiarrítimicosclorhidrato de amiodarona inyectable, 50 mg/ml, 900 mg/18 ml

2

clorhidrato de amiodarona, comprimidos

2

clorhidrato de amiodarona inyectable

2

dofetilide 4 QL (60/30)acetato de flecainida 2clorhidrato de lidocaína inyectable 100 mg/5 ml; 50 mg/5 ml

2

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

ENTRESTO 3 PA QL (60/30)irbesartán, comprimidos, 300 mg

1 QL (30/30)

irbesartán, comprimidos, 150 mg, 75 mg

1 QL (60/30)

irbesartán/hidroclorotiazida 1 QL (30/30)losartán potásico 1 QL (60/30)losartán potásico, comprimidos, 25 mg, 50 mg

1 QL (60/30)

losartán potásico/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 100 mg, 25 mg; 100 mg

1 QL (30/30)

losartán potásico/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 50 mg

1 QL (60/30)

olmesartán medoxomilo 4olmesartán medoxomilo/hidroclorotiazida

4

telmisartán, comprimidos, 20 mg, 40 mg

1 QL (30/30)

telmisartán, comprimidos, 80 mg

1 QL (60/30)

valsartán, comprimidos, 320 mg

1 QL (30/30)

telmisartán, comprimidos, 80 mg

1 QL (60/30)

valsartán/hidroclorotiazida 1 QL (30/30)Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE)clorhidrato de benazepril 1 QL (60/30)clorhidrato de benazepril/hidroclorotiazida, comprimidos, 10 mg; 12.5 mg, 20 mg; 25 mg, 5 mg; 6.25 mg

1 QL (30/30)

clorhidrato de benazepril/hidroclorotiazida, comprimidos, 20 mg; 12.5 mg

1 QL (60/30)

clorhidrato de benazepril 1 QL (60/30)maleato de enalapril 1 QL (60/30)maleato de enalapril/hidroclorotiazida

1

enalaprilat 2fosinopril sódico 1 QL (60/30)

Page 39: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

37

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

BYSTOLIC, COMPRIMIDOS, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG

3 QL (30/30)

BYSTOLIC, COMPRIMIDOS, 20 MG

3 QL (60/30)

carvedilol 1fosfato de carvedilol 4 QL (30/30)clorhidrato de labetalol inyectable, 5 mg/ml

2

clorhidrato de labetalol, comprimidos

2

succinato de metoprolol, liberación prolongada

1 QL (60/30)

tartrato de metoprolol inyectable

2

tartrato de metoprolol, comprimidos

1

metoprolol/hidroclorotiazida 2nadolol 3nadolol/bendroflumetiazida 3pindolol 2clorhidrato de propranolol, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 160 mg

3

clorhidrato de propranolol, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 120 mg, 60 mg

2

clorhidrato de propranolol inyectable

2

clorhidrato de propranolol, solución oral

2

clorhidrato de propranolol, comprimidos, 40 mg, 80 mg

1

clorhidrato de propranolol, liberación prolongada

2

clorhidrato de propranolol, comprimidos, 10 mg, 20 mg, 60 mg

1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

clorhidrato de mexiletina 2MULTAQ 3 QL (60/30)pacerone 2clorhidrato de procainamida 2clorhidrato de procainamida inyectable, 500 mg/ml

2

clorhidrato de propafenona 2clorhidrato de propafenona, liberación prolongada

4

clorhidrato de propafenona, cápsulas de liberación prolongada x 12 h, 225 mg, 325 mg

4

sulfato de quinidina 2sorina 2clorhidrato de sotalol (af) 2clorhidrato de sotalol af 2clorhidrato de sotalol, comprimidos, 160 mg, 240 mg, 80 mg

2

clorhidrato de sotalol (af), comprimidos, 80 mg

2

clorhidrato de sotalol af 2clorhidrato de sotalol, comprimidos, 120 mg, 80 mg

2

Agentes bloqueadores adrenérgicos betaclorhidrato de acebutolol, cápsulas, 200 mg

2

clorhidrato de acebutolol, cápsulas, 400 mg

2

atenolol 1atenolol/clortalidona 2clorhidrato de betaxolol 2fumarato de bisoprolol 2fumarato de bisoprolol/hidroclorotiazida

2

Page 40: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

38

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

clorhidrato de diltiazem, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg

2

felodipina, liberación prolongada

1 QL (60/30)

isradipina 3matzim la 2clorhidrato de nicardipina 2nifedipina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 90 mg

2 QL (30/30)

nifedipina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 30 mg, 60 mg

2 QL (60/30)

taztia, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg

2

clorhidrato de verapamilo 1clorhidrato de verapamilo, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 100 mg, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg

2 QL (30/30)

clorhidrato de verapamilo, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 200 mg

2 QL (60/30)

clorhidrato de verapamilo, comprimidos de liberación prolongada y controlada

2

clorhidrato de verapamilo inyectable

2

clorhidrato de verapamilo, cápsulas de liberación sostenida x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg

2 QL (30/30)

VERAPAMIL HCL, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN SOSTENIDA X 24 H, 360 MG

3 QL (30/30)

clorhidrato de verapamilo inyectable

2

clorhidrato de verapamilo, comprimidos

1

Agentes cardiovasculares, otrosaliskirén 4 QL (30/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

propranolol/hidroclorotiazida 2maleato de timolol, comprimidos

4

Agentes bloqueadores de los canales de calciobesilato de amlodipina, comprimidos, 10 mg

1 QL (30/30)

besilato de amlodipina, comprimidos, 5 mg

1 QL (60/30)

besilato de amlodipina, comprimidos, 2.5 mg

1 QL (120/30)

besilato de amlodipina/clorhidrato de benazepril, cápsulas, 5 mg; 40 mg

1 QL (30/30)

besilato de amlodipina/clorhidrato de benazepril, cápsulas, 2.5 mg; 10 mg, 5 mg; 10 mg, 5 mg; 20 mg, 5 mg; 40 mg

1 QL (60/30)

besilato de amlodipina/valsartán

1

amlodipina/valsartán/hctz 2amlodipina/valsartán/ hidroclorotiazida, comprimidos, 5 mg; 12.5 mg; 160 mg

2

CARDENE IV 4cartia xt 2dilt, cápsulas de administración controlada x 24 h, 240 mg

2

dilt-xr 2diltiazem, cápsulas de administración controlada x 24 h, 180 mg

2

clorhidrato de diltiazem 2clorhidrato de diltiazem, cápsulas de liberación prolongada x 12 h

2

clorhidrato de diltiazem, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 420 mg

2

clorhidrato de diltiazem, comprimidos de liberación prolongada x 24 h

2

Page 41: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

39

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

furosemida, solución oral 2furosemida, comprimidos 1torsemida 2Diuréticos, ahorradores de potasioclorhidrato de amilorida 2amilorida/hidroclorotiazida 2DYRENIUM 4eplerenona 2espironolactona 1espironolactona/hidroclorotiazida

2

triamtereno/hidroclorotiazida, cápsulas

2

triamtereno/hidroclorotiazida, comprimidos

1

Diuréticos, tiazidaclorotiazida 2clorotiazida sódica 4clortalidona 1hidroclorotiazida 1indapamida 2metilclotiazida 3metolazona 2Dislipidémicos, derivados del ácido fíbricofenofibrato, cápsulas, 134 mg, 200 mg

3 QL (30/30)

fenofibrato, cápsulas, 67 mg 3 QL (60/30)fenofibrato, cápsulas, 130 mg, 150 mg

4 QL (30/30)

fenofibrato, cápsulas, 43 mg, 50 mg

4 QL (60/30)

fenofibrato micronizado, cápsulas, 134 mg, 200 mg

3 QL (30/30)

fenofibrato micronizado, cápsulas, 67 mg

3 QL (60/30)

fenofibrato, comprimidos, 145 mg, 160 mg

3 QL (30/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

sulfato de atropina inyectable, 0.5 mg/5 ml

4

CORLANOR 4 PA QL (60/30)DEMSER 3digitek, comprimidos, 0.125 mg 2 QL (30/30)digitek, comprimidos, 0.25 mg 2 PAdigox, comprimidos, 125 mcg 2 QL (30/30)digox, comprimidos, 250 mcg 2 PAdigoxina inyectable 2 PADIGOXIN, SOLUCIÓN ORAL 3 PA QL (150/30)digoxina, comprimidos, 125 mcg

2 QL (30/30)

digoxina, comprimidos, 250 mcg

2 PA

LANOXIN, COMPRIMIDOS, 62.5 MCG

4 QL (30/30)

NORTHERA, CÁPSULAS, 100 MG

5 PA NDS QL (90/30)

NORTHERA, CÁPSULAS, 200 MG, 300 MG

5 PA NDS QL (180/30)

pentoxifilina, liberación prolongada

2

RANEXA 3 QL (60/30)ranolazina, liberación prolongada

3 QL (60/30)

TEKTURNA 4 QL (30/30)TEKTURNA HCT 4 QL (30/30)Diuréticos, inhibidores de la anhidrasa carbónicaacetazolamida 3acetazolamida sódica 4metazolamida 4Diuréticos, de asabumetanida 2etacrinato sódico 2ácido etacrínico 3furosemida inyectable 2

Page 42: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

40

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

VASCEPA, CÁPSULAS, 0.5 G 4 QL (240/30)Vasodilatadores arteriales de acción directaclorhidrato de hidralazina inyectable

4

clorhidrato de hidralazina, comprimidos

2

clorhidrato de hidralazina, comprimidos, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

minoxidil 2Vasodilatadores arteriales/venosos de acción directaBIDIL 4 QL (180/30)dinitrato de isosorbida, liberación prolongada

2

dinitrato de isosorbida, comprimidos

3

mononitrato de isosorbida 2mononitrato de isosorbida, liberación prolongada

2

minitran 2 QL (30/30)NITRO-BID 4NITRO-DUR PT24 0.3 MG/H, 0.8 MG/H

4

nitroglicerina inyectable 4nitroglicerina lingual 4nitroglicerina sublingual 2nitroglicerina transdérmica 2 QL (30/30)RECTIV 4 QL (30/30)

Agentes para el sistema nervioso central

Agentesparaeltrastornodedéficitdeatenciónehiperactividad, anfetaminasanfetamina/dextroanfetamina, cápsulas x 24 horas, 2.5 mg; 2.5 mg; 2.5 mg; 2.5 mg, 3.75 mg; 3.75 mg; 3.75 mg; 3.75 mg, 5 mg; 5 mg; 5 mg; 5 mg, 7.5 mg; 7.5 mg; 7.5 mg; 7.5 mg

3 QL (30/30)

anfetamina/dextroanfetamina, cápsulas x 24 horas, 1.25 mg; 1.25 mg; 1.25 mg; 1.25 mg, 6.25 mg; 6.25 mg; 6.25 mg; 6.25 mg

3 QL (60/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

fenofibrato, comprimidos, 48 mg, 54 mg

3 QL (60/30)

ácido fenofíbrico, cápsulas de liberación retardada, 135 mg

4 QL (30/30)

ácido fenofíbrico, cápsulas de liberación retardada, 45 mg

4 QL (60/30)

gemfibrozil 2 QL (60/30)Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasaatorvastatina cálcica 1 QL (30/30)CRESTOR 4 QL (30/30) STLIVALO 3 QL (30/30) STlovastatina, comprimidos, 10 mg, 20 mg

1 QL (30/30)

lovastatina, comprimidos, 40 mg

1 QL (60/30)

pravastatina sódica 1 QL (30/30)rosuvastatina cálcica 1 QL (30/30)simvastatina 1 QL (30/30)Dislipidémicos, otroscolestiramina 2colestiramina suave 2clorhidrato de colestipol 3ezetimiba 2 QL (30/30)ezetimiba/simvastatina 4 QL (30/30)niacina, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 500 mg

2 QL (30/30)

niacina, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 1000 mg, 750 mg

2 QL (60/30)

niacina, comprimidos, 500 mg 2niacor 2ésteres etílicos de ácidos omega 3

4 QL (120/30)

PRALUENT 5 PA NDSprevalite 2REPATHA 5 PA NDSREPATHA PUSHTRONEX SYSTEM

5 PA NDS

REPATHA SURECLICK 5 PA NDSVASCEPA, CÁPSULAS, 1 G 4 QL (120/30)

Page 43: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

41

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

metadato, liberación prolongada

4 QL (90/30)

clorhidrato de metilfenidato, administración controlada

4 QL (30/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos masticables, 2.5 mg, 5 mg

3 QL (90/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos masticables, 10 mg

3 QL (180/30)

clorhidrato de metilfenidato, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 20 mg, 30 mg, 40 mg

4 QL (30/30)

clorhidrato de metilfenidato, cápsulas de liberación prolongada y controlada, 20 mg, 30 mg, 40 mg

4 QL (30/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 27 mg, 54 mg

4 QL (30/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 36 mg

4 QL (60/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 18 mg

4 QL (120/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 10 mg

4 QL (30/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 36 mg

4 QL (60/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 20 mg

4 QL (90/30)

clorhidrato de metilfenidato, solución oral

3 QL (900/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos

3 QL (90/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 1.25 mg; 1.25 mg; 1.25 mg; 1.25 mg, 1.875 mg; 1.875 mg; 1.875 mg; 1.875 mg, 2.5 mg; 2.5 mg; 2.5 mg; 2.5 mg, 3.125 mg; 3.125 mg; 3.125 mg; 3.125 mg, 3.75 mg; 3.75 mg; 3.75 mg; 3.75 mg, 7.5 mg; 7.5 mg; 7.5 mg; 7.5 mg

2 QL (60/30)

anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 5 mg; 5 mg; 5 mg; 5 mg

2 QL (90/30)

sulfato de dextroanfetamina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 5 mg

3 QL (60/30)

sulfato de dextroanfetamina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 10 mg

3 QL (90/30)

sulfato de dextroanfetamina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 15 mg

3 QL (120/30)

sulfato de dextroanfetamina, solución oral

3 QL (1800/30)

sulfato de dextroanfetamina, comprimidos, 5 mg

3 QL (60/30)

sulfato de dextroanfetamina, comprimidos, 10 mg

3 QL (180/30)

Agentesparaeltrastornodedéficitdeatenciónehiperactividad, no anfetaminasatomoxetina, cápsulas, 100 mg, 60 mg, 80 mg

4 QL (30/30)

atomoxetina, cápsulas, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg

4 QL (60/30)

clorhidrato de clonidina, liberación prolongada

4 QL (120/30)

clorhidrato de dexmetilfenidato, comprimidos, 10 mg

2 QL (60/30)

clorhidrato de dexmetilfenidato, comprimidos, 2.5 mg, 5 mg

2 QL (60/30)

Page 44: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

42

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

gluconato de clorhexidina, solución para boca/garganta

2

dentagel 2KEPIVANCE 5 NDSoralone, pasta dental 3paroex 2clorhidrato de pilocarpina, comprimidos

3

clorhidrato de pilocarpina, comprimidos, 5 mg

3

sf 2triamcinolona acetonida, pasta dental

3

Agentes dermatológicos

Agentes dermatológicosacitretina 4adapaleno, crema 3adapaleno, gel 3lactato de amonio 2amnesteem 4ácido azelaico 4AZELEX 3calcipotrieno, crema 4 QL (120/30)calcipotrieno, solución externa 4 QL (60/30)calcipotrieno, pomada 3 QL (120/30)calcitreno 4 QL (120/30)claravis 4fosfato de clindamicina/tretinoína

4

CONDYLOX 4CURITY, GASAS 2” X 2” 3diclofenac sódico, gel al 1% 3 QL (1000/30)diclofenac sódico, gel al 3% 5 NDS QL (100/30)DRITHO, CREMA HP 3ELIDEL 4 QL (100/90)eritromicina/peróxido de benzoilo

4

FINACEA 4fluorouracilo, crema al 5% 3fluorouracilo, crema al 0.5% 5 NDS

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

Sistema nervioso central, otrosHETLIOZ 5 PA NDS QL (30/30)HORIZANT 4LYRICA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA X 24 H, 330 MG

3 QL (60/30)

LYRICA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA X 24 H, 165 MG, 82.5 MG

3 QL (90/30)

NUEDEXTA 4 PA QL (60/30)riluzol 2tetrabenazina, comprimidos, 12.5 mg

5 NDS QL (90/30)

tetrabenazina, comprimidos, 25 mg

5 NDS QL (120/30)

AgentesparalafibromialgiaSAVELLA 4 QL (60/30)SAVELLA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS

4 QL (110/365)

Agentes para la esclerosis múltiplesAMPYRA 5 PA NDS QL (60/30)AVONEX 5 PA NDS QL (4/28)AVONEX LAPICERA 5 PA NDS QL (4/28)COPAXONE INYECTABLE, 40 MG/ML

5 PA NDS QL (12/28)

COPAXONE INYECTABLE, 20 MG/ML

5 PA NDS QL (30/30)

dalfampridina de liberación prolongada

4 PA QL (60/30)

EXTAVIA 5 PA NDS QL (15/30)TECFIDERA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 120 MG

5 PA NDS QL (14/30)

TECFIDERA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 240 MG

5 PA NDS QL (60/30)

TECFIDERA, PAQUETE INICIAL

5 PA NDS QL (120/365)

TYSABRI 5 PA NDS QL (15/28)

Agentes dentales y bucales

Agentes dentales y bucalesclorhidrato de cevimelina 2

Page 45: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

43

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

AMINOSYN II AL 8.5%/ELECTROLITOS

3 B/D PA

AMINOSYN II INYECTABLE, 107.6 MEQ/L; 1490 MG/100 ML; 1527 MG/100 ML; 1050 MG/100 ML; 1107 MG/100 ML; 750 MG/100 ML; 450 MG/100 ML; 990 MG/100 ML; 1500 MG/100 ML; 1575 MG/100 ML; 258 MG/100 ML; 447 MG/100 ML; 1083 MG/100 ML; 795 MG/100 ML; 50 MEQ/L; 600 MG/100 ML; 300 MG/100 ML; 405 MG/100 ML; 750 MG/100 ML

3 B/D PA

AMINOSYN II INYECTABLE, 71.8 MEQ/L; 993 MG/100 ML; 1018 MG/100 ML; 700 MG/100 ML; 738 MG/100 ML; 500 MG/100 ML; 300 MG/100 ML; 660 MG/100 ML; 1000 MG/100 ML; 1050 MG/100 ML; 172 MG/100 ML; 298 MG/100 ML; 722 MG/100 ML; 530 MG/100 ML; 38 MEQ/L; 400 MG/100 ML; 200 MG/100 ML; 270 MG/100 ML; 500 MG/100 ML

4 B/D PA

AMINOSYN-PF 4 B/D PAAMINOSYN-PF 7% 3 B/D PAgluconato de calcio inyectable, 10%

2

CARBAGLU 5 PA NDSCLINIMIX AL 4.25%/DEXTROSE AL 10%

3 B/D PA

CLINIMIX AL 4.25%/DEXTROSE AL 25%

3 B/D PA

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

fluorouracilo 2imiquimod 3 QL (12/30)isotretinoína 4LEVULAN KERASTICK 3methoxsalen 4myorisan 4ORACEA 4PICATO, GEL AL 0.05% 4 QL (2/56)PICATO, GEL AL 0.015% 4 QL (3/56)pimecrolimus 4 QL (100/90)podocon 25 en tintura de benzoína

2

podofilox 2REGRANEX 5 PA NDS QL (15/30)SANTYL 3sulfuro de selenio, loción 2tazaroteno 4TAZORAC, CREMA 4TAZORAC, GEL 4 QL (100/30)TOLAK 4tretinoína, crema 4 PA QL (45/30)tretinoína, gel al 0.025% 4 PAtretinoína, gel al 0.05% 4 PA QL (45/30)tretinoína, gel al 0.01% 3 PA QL (45/30)tretinoína, microesferas 4 PAtretinoína, microesferas, dosificador, gel al 0.1%

4 PA

zenatano 4

Electrolitos/minerales/metales/vitaminas

Reemplazo de electrolitos/mineralesAMINOSYN AL 7%/ELECTROLITOS

3 B/D PA

AMINOSYN AL 8.5%/ELECTROLITOS

3 B/D PA

Page 46: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

44

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

DEXTROSE AL 5%/NACL AL 0.33%

3

DEXTROSE AL 5%/NACL AL 0.45%

3

dextrosa al 5%/nacl al 0.9% 3dextrosa al 50% 4 B/D PAdextrosa al 70% 4effer-k tbef, 25 meq 2cloruro de potasio efervescente 2potasio efervescente 2flúor, comp. masticables, 0.25 mg

2

fluoritab, comprimidos masticables, 0.5 mg, 1 mg

2

fluoritab, solución oral 2flura-drops 2FREAMINE HBC 6.9% 3 B/D PAFREAMINE III INYECTABLE, 89 MEQ/L; 710 MG/100 ML; 950 MG/100 ML; 3 MEQ/L; 24 MG/100 ML; 1400 MG/100 ML; 280 MG/100 ML; 690 MG/100 ML; 910 MG/100 ML; 730 MG/100 ML; 530 MG/100 ML; 560 MG/100 ML; 10 MMOLE/L; 120 MG/100 ML; 1120 MG/100 ML; 590 MG/100 ML; 10 MEQ/L; 400 MG/100 ML; 150 MG/100 ML; 660 MG/100 ML

4 B/D PA

HEPATAMINE 3 B/D PAhyperlyte-cr 2 B/D PAIONOSOL-MB/DEXTROSE AL 5%

3

ISOLYTE-P/DEXTROSE AL 5% 3ISOLYTE-S 3 B/D PAISOLYTE-S PH 7.4 3 B/D PAK-PHOS 3K-PHOS NO 2 3K-TAB 3

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

CLINIMIX AL 4.25%/DEXTROSE AL 5%

3 B/D PA

CLINIMIX AL 5%/DEXTROSE AL 15%

3 B/D PA

CLINIMIX AL 5%/DEXTROSE AL 20%

3 B/D PA

CLINIMIX AL 5%/DEXTROSE AL 25%

3 B/D PA

CLINIMIX E AL 2.75%/DEXTROSE AL 5%

3 B/D PA

CLINIMIX E AL 4.25%/DEXTROSE AL 10%

3 B/D PA

CLINIMIX E AL 4.25%/DEXTROSE AL 5%

3 B/D PA

CLINIMIX E AL 5%/DEXTROSE AL 20%

3 B/D PA

CLINISOL SF 15% 3 B/D PAclinpro 5000 2cytra k crystals 2denta 5000 plus 2dextrosa 4 B/D PADEXTROSE AL 10%/NACL 0.45%

3 B/D PA

DEXTROSE AL 5%/ ELECTROLITO N.O 48, VIAFLEX

3 B/D PA

dextrosa al 10% 4 B/D PADEXTROSE AL 10%/NACL AL 0.2%

3 B/D PA

dextrosa al 2.5%/nacl al 0.45% 3 B/D PAdextrosa al 20% 4 B/D PAdextrosa al 25% 4 B/D PAdextrosa al 30% 4 B/D PAdextrosa al 40% 4 B/D PAdextrosa al 5% 2DEXTROSE AL 5%/LACTATED RINGERS

3 B/D PA

DEXTROSE AL 5%/NACL AL 0.2%

3

DEXTROSE AL 5%/NACL AL 0.225%

3 B/D PA

DEXTROSE AL 5%/NACL AL 0.3%

3

Page 47: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

45

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

NORMOSOL-R EN D5W 3 B/D PAPERIKABIVEN 4 B/D PAPLASMA-LYTE A 3 B/D PAPLASMA-LYTE-148 3 B/D PAPLENAMINE 3 B/D PAcloruro de potasio, liberación controlada

2

cloruro de potasio, liberación prolongada

2

POTASSIUM CHLORIDE INYECTABLE, 0.4 MEQ/ML, 10 MEQ/100 ML, 10 MEQ/50 ML, 20 MEQ/100 ML, 2 MEQ/ML, 40 MEQ/100 ML

4 B/D PA

cloruro de potasio inyectable; 2 meq/ml

4 B/D PA

cloruro de potasio, solución oral 3cloruro de potasio, paquete 2cloruro de potasio, liberación sostenida

2

POTASSIUM CHLORIDE/DEXTROSE INYECTABLE AL 5%; 20 MEQ/L, 5%; 40 MEQ/L

3 B/D PA

POTASSIUM CHLORIDE/ DEXTROSE/LACTATED RINGERS

3 B/D PA

POTASSIUM CHLORIDE/ DEXTROSE/SODIUM CHLORIDE

3 B/D PA

POTASSIUM CHLORIDE/ SODIUM CHLORIDE INYECTABLE, 20 MEQ/L; 0.45%, 20 MEQ/L; 0.9%, 40 MEQ/L; 0.9%

3 B/D PA

citrato de potasio, liberación prolongada

3

citrato de potasio/ácido cítrico 2

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

KABIVEN 4 B/D PAKCL AL 0.075%/D5W/NACL AL 0.45%

3 B/D PA

KCL AL 0.15%/D5W/NACL AL 0.2%

3 B/D PA

KCL AL 0.15%/D5W/NACL AL 0.225%

3 B/D PA

KCL AL 0.15%/D5W/NACL AL 0.45%

3 B/D PA

KCL AL 0.15%/D5W/NACL AL 0.9%

3 B/D PA

KCL AL 0.3%/D5W/NACL AL 0.45%

3 B/D PA

KCL AL 0.3%/D5W/NACL AL 0.9%

3 B/D PA

klor-con 2klor-con 10 3klor-con 8 3klor-con m10 2klor-con m15 2klor-con m20 2klor-con sprinkle 2klor-con/ef 2LACTATED RINGERS INYECTABLE, 3 MEQ/L; 109 MEQ/L; 28 MEQ/L; 4 MEQ/L; 130 MEQ/L

3

LACTATED RINGERS VIAFLEX

3

ludent 2sulfato de magnesio inyectable, 20 g/500 ml, 2 g/50 ml, 40 g/1000 ml, 4 g/100 ml, 4 g/50 ml, 50%

4 B/D PA

NEPHRAMINE 3 B/D PANORMOSOL -R 3 B/D PANORMOSOL-M EN D5W 3 B/D PANORMOSOL-R 3 B/D PA

Page 48: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

46

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

citrato sódio/ácido cítrico 2fluoruro de sodio, comprimidos masticables, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg

2

fluoruro de sodio, solución oral 2SODIUM LACTATE INYECTABLE 5 MEQ/ML

3 B/D PA

TPN ELECTROLITOS 4 B/D PATRAVASOL 4 B/D PATROPHAMINE INYECTABLE, 97 MEQ/L; 0.54 G/100 ML; 1.2 G/100 ML; 0.32 G/100 ML; 0; 0; 0.5 G/100 ML; 0.36 G/100 ML; 0.48 G/100 ML; 0.82 G/100 ML; 1.4 G/100 ML; 1.2 G/100 ML; 0.34 G/100 ML; 0.48 G/100 ML; 0.68 G/100 ML; 0.38 G/100 ML; 5 MEQ/L; 0.025 G/100 ML; 0.42 G/100 ML; 0.2 G/100 ML; 0.24 G/100 ML; 0.78 G/100 ML

4 B/D PA

TROPHAMINE INYECTABLE, 54.4 MEQ/L; 0.32 G/100 ML; 0.73 G/100 ML; 0.19 G/100 ML; 0.014 G/100 ML; 0.22 G/100 ML; 0.29 G/100 ML; 0.49 G/100 ML; 0.3 G/100 ML; 0.84 G/100 ML; 0.49 G/100 ML; 0.2 G/100 ML; 0.29 G/100 ML; 0.41 G/100 ML; 0.23 G/100 ML; 0.015 G/100 ML; 0.25 G/100 ML; 0.12 G/100 ML; 0.14 G/100 ML; 0.47 G/100 ML

3 B/D PA

Modificadoresdeelectrolitos/minerales/metalesCUPRIMINE 5 NDSFERRIPROX 5 NDSJADENU 5 NDSJADENU, CON GRÁNULOS 5 NDSkionex 2penicilamina 5 NDSSAMSCA, COMPRIMIDOS, 15 MG

5 NDS QL (30/30)

SAMSCA, COMPRIMIDOS, 30 MG

5 NDS QL (60/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

PREMASOL INYECTABLE, 52 MEQ/L; 1760 MG/100 ML; 880 MG/100 ML; 34 MEQ/L; 1760 MG/100 ML; 372 MG/100 ML; 406 MG/100 ML; 526 MG/100 ML; 492 MG/100 ML; 492 MG/100 ML; 526 MG/100 ML; 356 MG/100 ML; 356 MG/100 ML; 390 MG/100 ML; 34 MG/100 ML; 152 MG/100 ML

4 B/D PA

PREMASOL INYECTABLE, 56 MEQ/L; 320 MG/100 ML; 730 MG/100 ML; 190 MG/100 ML; 3 MEQ/L; 20 MG/100 ML; 300 MG/100 ML; 220 MG/100 ML; 290 MG/100 ML; 490 MG/100 ML; 840 MG/100 ML; 490 MG/100 ML; 200 MG/100 ML; 290 MG/100 ML; 410 MG/100 ML; 230 MG/100 ML; 5 MEQ/L; 15 MG/100 ML; 250 MG/100 ML; 120 MG/100 ML; 140 MG/100 ML; 470 MG/100 ML

3 B/D PA

PROCALAMINE 3 B/D PAPROSOL 4 B/D PAsolución de cloruro sódico compuesta inyectable, 4.5 meq/l; 156 meq/l; 4 meq/l; 147 meq/l

3

sf 5000 plus 2bicarbonato sódico inyectable 2 B/D PASODIUM CHLORIDE AL 0.45% 4SODIUM CHLORIDE INYECTABLE AL 0.45%, 0.9%, 3%, 5%

4

Page 49: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

47

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

multivitamínicos con flúor, comprimidos masticables, 60 mg; 400 unidades; 4.5 mcg; 0.3 mg; 13.5 mg; 1.05 mg; 1.2 mg; 0; 0.25 mg; 1.05 mg; 15 unidades; 2500 unidades, 60 mg; 400 unidades; 4.5 mcg; 0.3 mg; 13.5 mg; 1.05 mg; 1.2 mg; 0; 0.5 mg; 1.05 mg; 15 unidades; 2500 unidades, 60 mg; 400 unidades; 4.5 mcg; 0.3 mg; 13.5 mg; 1.05 mg; 1.2 mg; 0; 1 mg; 1.05 mg; 15 unidades, 2500 unidades

2

multivitamínicos con flúor, solución oral

2

multivitamínico/flúor/hierro 2multivitamínicos/flúor 2mvc-flúor 2quflora, comprimidos pediátricos masticable

2

quflora, solución oral pediátrica 45 mg/ml; 400 unidades/ml; 1 mg/ml; 3 mcg/ml; 81 mcg/ml; 150 mcg/ ml; 12 mg/ml; 2 mg/ml; 1 mg/ml; 1 mg/ml; 0.5 mg/ml; 1 mg/ml; 1100 unidades/ml; 12 unidades/ml

2

tri-vitamín./flúor 2tri-vite/flúor 2vitaminas a/c/d/flúor 2VP-PNV-DHA 3

Agentes gastrointestinales

Antiespasmódicos gastrointestinalesanaspaz 2sulfato de atropina inyectable, 0.4 mg/ml, 1 mg/ml

2

sulfato de atropina inyectable, 0.25 mg/5 ml

4

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

sulfonato de poliestireno sódico, polvo

2

sulfonato de poliestireno sódico, suspensión, 15 g/60 ml, 30 g/120 ml

2

sps 2SYPRINE 5 NDSclorhidrato de trientina 5 NDSVELTASSA 3Aglutinantes de fosfatoacetato de calcio, cápsulas 2acetato de calcio, comprimidos, 667 mg

2

PHOSLYRA 4RENVELA, PAQUETE 3 QL (180/30)carbonato de sevelámero, paquete

4 QL (180/30)

carbonato de sevelámero, comprimidos

4 QL (540/30)

VELPHORO 4 QL (180/30)Vitaminasadc/flúor 2multivitamínico/flúor, gotas 2multivitamínicos con flúor, comprimidos masticables

2

multivitamínico con flúor, solución oral, 35 mg/ml; 400 unidades/ml; 2 mcg/ml; 8 mcg/ml; 0.4 mg/ml; 0.6 mg/ml; 0.25 mg/ml; 0.5 mg/ml; 5 unidades/ml; 1500 unidades/ml; 35 mg/ml; 400 unidades/ml; 2 mcg/ml; 8 mg/ml; 0.4 mg/ml; 0.6 mg/ml; 0.5 mg/ml; 0.5 mg/ml; 1500 unidades/ml; 5 unidades/ml

2

Page 50: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

48

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

Antagonistas de los receptores de histamina2 (H2)cimetidina 2clorhidrato de cimetidina 2famotidina inyectable 2famotidina premezclada 2famotidina, liberación sostenida 2famotidina, comprimidos, 20 mg, 40 mg

2

nizatidina, cápsulas 2clorhidrato de ranitidina 2clorhidrato de ranitidina inyectable

2

clorhidrato de ranitidina, syrp 2clorhidrato de ranitidina, comprimidos, 150 mg, 300 mg

2

clorhidrato de ranitidina, cápsulas

2

clorhidrato de ranitidina inyectable, 150 mg/6 ml, 50 mg/2 ml

2

Agentes para el síndrome del colon irritableclorhidrato de alosetrón, comprimidos, 1 mg

5 PA NDS QL (60/30)

clorhidrato de alosetrón, comprimidos, 0.5 mg

4 PA NDS QL (60/30)

AMITIZA 3 QL (60/30)LINZESS 3 QL (30/30)VIBERZI 4 PA QL (60/30)Laxantesconstulosa 2enulosa 2gavilyte-c 2gavilyte-g 2gavilyte-n/paquete con sabor 2generlac 2GOLYTELY 3lactulosa, solución oral 2MOVIPREP 3NULYTELY/PAQUETES CON SABOR

3

peg-3350/electrolitos 2

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

clorhidrato de diciclomina, solución oral

3

clorhidrato de diciclomina, cápsulas

2

clorhidrato de diciclomina, comprimidos

2

ed-spaz 2glicopirrolato inyectable, 0.2 mg/ml, 0.4 mg/2 ml, 1 mg/5 ml, 4 mg/20 ml

4

glicopirrolato, comprimidos, 1 mg, 2 mg

2

sulfato de hiosciamina, elixir 2sulfato de hiosciamina, sublingual

2

sulfato de hiosciamina, comprimidos

2

sulfato de hiosciamina, comprimidos dispersables

2

bromuro de metescopolamina 3nulev 2oscimin 2bromuro de propantelina 4Agentes gastrointestinales, otrosCHENODAL 5 NDScromolina sódica concentrada 4difenoxilato/atropina, líquido 3difenoxilato atropina, comprimidos

2

GATTEX 5 PA NDSclorhidrato de loperamida, cápsulas

2

clorhidrato de metoclopramida 2clorhidrato de metoclopramida 2OSMOPREP 4RELISTOR INYECTABLE, 8 MG/0.4 ML

5 PA NDS QL (11.2/28)

RELISTOR INYECTABLE, 12 MG/0.6 ML

5 PA NDS QL (16.8/28)

TRULANCE 4 QL (30/30)ursodiol 3

Page 51: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

49

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

NITISINONE, CÁPSULAS, 2 MG

5 NDS

nitisinona, cápsulas, 10 mg, 5 mg

5 NDS

ORFADIN 5 NDSRAVICTI 5 PA NDS QL

(525/30)fenilbutirato sódico 5 PA NDSXIAFLEX 5 PA NDSZENPEP 3

Agentes genitourinarios

Antiespasmódicos urinariosclorhidrato de flavoxato 2GELNIQUE, BOMBA 4 QL (30/30)MYRBETRIQ 3 QL (30/30)cloruro de oxibutinina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 5 mg

2 QL (30/30)

cloruro de oxibutinina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 10 mg, 15 mg

2 QL (60/30)

cloruro de oxibutinina, jarabe 2 QL (600/30)cloruro de oxibutinina, comprimidos

2 QL (120/30)

succinato de solifenacina 4 QL (30/30)tartrato de tolterodina 3 QL (60/30)tartrato de tolterodina, liberación prolongada

4 QL (30/30)

cloruro de trospio 2 QL (60/30)cloruro de trospio, liberación prolongada

3 QL (30/30)

VESICARE 4 QL (30/30)Agentesparalahipertrofiaprostáticabenignaclorhidrato de alfuzosina, liberación prolongada

2 QL (30/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

peg-3350/nacl/bicarbonato de na/kcl

2

PREPARACIÓN INTESTINAL SUPREP, KIT

3

trilyte 2ProtectoresCARAFATE, SUSPENSIÓN 4misoprostol 2sucralfato 2Inhibidores de la bomba de protonesDEXILANT 4 QL (60/30) STesomeprazol magnésico 3 QL (60/30)lansoprazol, cápsulas de liberación retardada

3 QL (60/30)

omeprazol, cápsulas de liberación retardada

2 QL (60/30)

pantoprazol sódico, comprimidos con recubrimiento entérico

2 QL (60/30)

Trastorno genético o enzimático: Reemplazo, modificadores,tratamiento

Trastorno genético o enzimático: Reemplazo, modificadores,tratamientoALDURAZYME 5 NDSCEREZYME 5 B/D PA NDSCREON 3CYSTADANE 5 NDSCYSTAGON 4ELAPRASE 5 NDSELELYSO 5 NDSFABRAZYME 5 B/D PA NDSKUVAN 5 PA NDSLUMIZYME 5 NDSmiglustato 5 NDS QL (90/30)NAGLAZYME 5 NDS

Page 52: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

50

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

propionato de clobetasol, pomada

2

propionato de clobetasol, champú

4

pivalato de clocortolona 2clodan 4CLODERM 4CORDRAN, CINTA 4CORTIFOAM 5 NDSacetato de cortisona 3DEPO-MEDROL INYECTABLE, 20 MG/ML

4

DESONATE 4desonida 3desoximetasona, crema 4desoximetasona, gel 4desoximetasona, pomada 4dexametasona 2dexametasona, intensol 4fosfato sódico de dexametasona inyectable, 100 mg/10 ml, 10 mg/ml, 120 mg/30 ml, 20 mg/5 ml, 4 mg/ml

2

acetato de fludrocortisona 2fluocinolona acetonida 2fluocinolona acetonida, cuerpo 4fluocinolona acetonida, cuero cabelludo

4

fluocinonida, crema al 0.1% 4fluocinonida, crema al 0.05% 2fluocinonida, solución externa 3fluocinonida, gel 2fluocinonida, pomada 3propionato de fluticasona, crema

2

propionato de fluticasona, loción

2

propionato de fluticasona, pomada

2

propionato de halobetasol, crema

3

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

dutasterida 2 QL (30/30)dutasterida/clorhidrato de tamsulosina

4 QL (30/30)

finasterida, comprimidos, 5 mg 2 QL (30/30)clorhidrato de tamsulosina 2 QL (60/30)Agentes genitourinarios, otrosácido acético al 0.25% 3cloruro de betanecol 2ELMIRON 4LITHOSTAT 4

Agentes hormonales, estimulantes/sustituyentes/modificadores(suprarrenales)

Agentes hormonales, estimulantes/sustituyentes/modificadores(suprarrenales)ala-cort, crema al 1% 2dipropionato de alclometasona 2dipropionato de betametasona aumentado

2

dipropionato de betametasona 3fosfato sódico de betametasona/acetato de betametasona

2

valerato de betametasona, crema

2

valerato de betametasona, loción

2

valerato de betametasona, pomada

2

propionato de clobetasol, crema

2

propionato de clobetasol, crema emoliente

2

propionato de clobetasol, espuma emoliente

4

propionato de clobetasol, solución externa

2

propionato de clobetasol, espuma

4

propionato de clobetasol, gel 2propionato de clobetasol, líquido

4

propionato de clobetasol, loción 2

Page 53: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

51

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

procto-med hc 2procto-pak 2proctosol hc 2proctozona-hc 2SOLU-CORTEF 3SOLU-MEDROL INYECTABLE, 500 MG

3

SOLU-MEDROL INYECTABLE, 2 G

3 HI

TEXACORT 3triamcinolona acetonida, aerosol

4

triamcinolona acetonida, crema 2triamcinolona acetonida, inyectable, 40 mg/ml

2

triamcinolona acetonida, loción 2triamcinolona acetonida, pomada

2

triderm, crema al 0.1% 2

Agentes hormonales, estimulantes/sustituyentes/modificadores(hipofisarios)

Agentes hormonales, estimulantes/sustituyentes/modificadores(hipofisarios)acetato de desmopresina inyectable

2

acetato de desmopresina, solución nasal

4 QL (15/30)

acetato de desmopresina, comprimidos

2

EGRIFTA 5 PA NDS QL (60/30)GENOTROPIN 5 PA NDSGENOTROPIN MINIQUICK INYECTABLE, 0.4 MG, 0.6 MG, 0.8 MG, 1.2 MG, 1.4 MG, 1.6 MG, 1.8 MG, 1 MG, 2 MG

5 PA NDS

GENOTROPIN MINIQUICK INYECTABLE, 0.2 MG

4 PA

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

propionato de halobetasol, pomada

3

butirato de hidrocortisona, crema

4

butirato de hidrocortisona, solución externa

3

butirato de hidrocortisona, pomada

3

hidrocortisona, crema externa 2hidrocortisona, loción al 2.5% 2hidrocortisona, pomada al 1%, 2.5%

2

hidrocortisona, crema rectal 2hidrocortisona, comprimidos 2valerato de hidrocortisona 3MEDROL, COMPRIMIDOS, 2 MG

4

acetato de metilprednisolona inyectable, 80 mg/ml

2

metilprednisolona, paquete dosificado

2

succinato sódico de metilprednisolona inyectable, 125 mg, 40 mg

2

metilprednisolona, comprimidos 2furoato de mometasona, crema 2furoato de mometasona, solución externa

2

furoato de mometasona, pomada

2

PANDEL 3prednicarbato 2prednisolona 3fosfato sódico de prednisolona, solución oral, 15 mg/5 ml, 25 mg/5 ml, 5 mg/5 ml

3

prednisona 2prednisona, intensol 4

Page 54: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

52

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

CLIMARA PRO 4 PA QL (4/28)COMBIPATCH 4 PA QL (8/28)cryselle-28 2cyclafem 1/35 2cyclafem 7/7/7 2cyred 2cyred eq 2daysee 2 QL (91/91)delyla 2DEPO-ESTRADIOL 3desogestrel/etinilestradiol 2DIVIGEL 4 QL (30/30)dotti 2 PA QL (8/28)drospirenona/etinilestradiol 2emoquette 2enpresse-28 2enskyce 2estarylla 2estradiol, crema 3estradiol, parche, dos veces por semana

2 PA QL (8/28)

estradiol, parche semanal 2 PA QL (4/28)estradiol, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

2 PA

estradiol, comprimidos, 10 mcg 4 QL (18/28)estradiol/acetato de noretindrona

2 PA

ESTRING 4 QL (1/90)diacetato de etinodiol/etinilestradiol, comprimidos, 50 mcg; 1 mg

2

falmina 2feminor 2fyavolv 2 PAgianvi 2hailey 24 fe 2introvale 2 QL (91/91)isibloom 2jasmiel 2jinteli 2 PA

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

ACTHAR 5 PA NDS QL (5/5)INCRELEX 4 PA

Agentes hormonales, estimulantes/sustituyentes/modificadores(hormonassexuales/modificadores)

Esteroides anabólicosANADROL-50 5 PA NDSoxandrolona, comprimidos, 2.5 mg

3 PA QL (120/30)

oxandrolona, comprimidos, 10 mg

4 PA QL (60/30)

Andrógenosdanazol 4cipionato de testosterona 2enantato de testosterona 2 QL (5/30)testosterona, gel, 25 mg/2.5 g, 50 mg/5 g

3 QL (300/30)

testosterona, dosificador en gel al 1%

3 QL (300/30)

EstrógenosALORA 4 PA QL (8/28)altavera 2alyacen 1/35 2amabelz 2 PAamethia 2 QL (91/91)amethia lo 2 QL (91/91)ANGELIQ 4 PAapri 2aranelle 2ashlyna 2 QL (91/91)aubra 2aviane 2azurette 2balziva 2blisovi 24 fe 2blisovi fe 1.5/30 2briellyn 2camrese 2 QL (91/91)camrese lo 2 QL (91/91)caziant 2chateal 2

Page 55: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

53

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

jolessa 2 QL (91/91)juleber 2junel 1.5/30 2junel 1/20 2junel fe 1.5/30 2junel fe 1/20 2junel fe 24 2kaitlib fe 4kariva 2kelnor 1/35 2kelnor 1/50 2kurvelo 2larin 1.5/30 2larin 1/20 2larin 24 fe 2larin fe 1.5/30 2larin fe 1/20 2larissia 2layolis fe 4leena 2lessina 2levonest 2levonorgestrel y etinilestradiol, comprimidos, 20 mcg; 90 mcg

2

levonorgestrel y etinilestradiol, comprimidos, 0; 0

2 QL (91/91)

levonorgestrel/etinilestradiol, comprimidos, 0.03 mg; 0.15 mg, 0; 0, 20 mcg; 0.1 mg

2

levonorgestrel/etinilestradiol, comprimidos, 0.03 mg; 0.15 mg, 0; 0

2 QL (91/91)

levora 0.15/30-28 2lopreeza 2 PAloryna 2low-ogestrel 2

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

lutera 2marlissa 2melodetta 24 fe 2MENEST 4 PAMENOSTAR 4 PA QL (4/28)mibelas 24 fe 2microgestina 1.5/30 2microgestina 1/20 2microgestina fe 2microgestina fe 1.5/30 2mili 2mimvey 2 PAmimvey lo 2 PAmono-linyah 2MONONESSA 4necon 0.5/35-28 2nikki 2noretindrona y etinilestradiol fumarato ferroso

4

acetato de noretindrona/etinilestradiol, comprimidos, 20 mcg; 1 mg

2

acetato de noretindrona/etinilestradiol, comprimidos 2.5 mcg; 0.5 mg, 5 mcg; 1 mg

2 PA

acetato de noretindrona/etinilestradiol/fumarato ferroso, comprimidos

2

noretindrona/etinilestradiol/fumarato ferroso

2

norgestimato/etinilestradiol 2nortrel 0.5/35 (28) 2nortrel 1/35 2nortrel 7/7/7 2NUVARING 4 QL (1/28)ocella 2

Page 56: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

54

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

ogestrel 3orsythia 2ORTHO TRI-CYCLEN LO 4pimtrea 2pirmella 1/35 2portia-28 2PREFEST 4 PAPREMARIN, CREMA 3PREMARIN INYECTABLE 4PREMARIN, COMPRIMIDOS 4 PA QL (30/30)PREMPHASE 4 PAPREMPRO 4 PAprevifem 2reclipsen 2setlakin 2 QL (91/91)sprintec 28 2sronyx 2tarina 24 fe 2tarina fe 1/20 2tri-estarylla 2tri-legest fe 2tri-linyah 2tri-lo-estarylla 2tri-lo-marzia 2tri-lo-sprintec 2tri-mili 2tri-previfem 2tri-sprintec 2tri-vylibra 2tri-vylibra lo 2trivora-28 2tydemy 2velivet 2vienva 2viorele 2vyfemla 2vylibra 2wymzya fe 2xulane 4 QL (3/28)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

yuvafem 4 QL (18/28)zarah 2zovia 1/35e 2Agonistas/antagonistas de la progesteronaMAKENA 5 PA NDSProgestinascamila 2deblitane 2DEPO-PROVERA 3 QL (10/28)DEPO-SUBQ PROVERA 104 3 QL (0.65/90)errin 2heather 2caproato de hidroxiprogesterona

5 PA NDS

incassia 2jencycla 2lyza 2MAKENA 5 PA NDSacetato de medroxiprogesterona inyectable

2 QL (1/90)

acetato de medroxiprogesterona, comprimidos

2

acetato de megestrol, suspensión, 40 mg/ml

2 PA

acetato de megestrol, suspensión, 625 mg/5 ml

4 PA

acetato de megestrol, comprimidos

2 PA

nora-be 2noretindrona 2acetato de noretindrona 2norlyroc 2progesterona 2sharobel 2AgentesmodificadoresselectivosdelosreceptoresestrogénicosDUAVEE 4 PA QL (30/30)clorhidrato de raloxifeno 2 QL (30/30)

Page 57: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

55

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

Agentes hormonales, estimulantes/sustituyentes/modificadores(tiroideos)

Agentes hormonales, estimulantes/sustituyentes/modificadores(tiroideos)levotiroxina sódica inyectable, 100 mcg/5 ml, 200 mcg/5 ml, 500 mcg/5 ml

5 NDS

levotiroxina sódica, comprimidos

2

LEVOXYL 3liotironina sódica 2SYNTHROID 4

Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)

Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)LYSODREN 5 NDS

Agenteshormonales,supresores(hipofisarios)

Agenteshormonales,supresores(hipofisarios)cabergolina 3 QL (16/28)ELIGARD INYECTABLE, 30 MG

4 PA QL (1/120)

ELIGARD INYECTABLE, 45 MG

4 PA QL (1/180)

ELIGARD INYECTABLE, 7.5 MG

4 PA QL (1/30)

ELIGARD INYECTABLE, 22.5 MG

4 PA QL (1/90)

FIRMAGON INYECTABLE, 80 MG

4 B/D PA QL (1/28)

FIRMAGON INYECTABLE, 120 MG

5 B/D PA NDS QL (4/365)

acetato de leuprolida 4 PALUPRON DEPOT (1 MES) 5 PA NDS QL (1/30)LUPRON DEPOT (3 MESES) 5 PA QL (1/84)LUPRON DEPOT (4 MESES) 5 PA QL (1/112)LUPRON DEPOT (6 MESES) 5 PA QL (1/168)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

LUPRON DEPOT-PED (1 MES)

5 PA NDS QL (1/30)

LUPRON DEPOT-PED (3 MESES)

5 PA QL (1/84)

acetato de octreotida 4 PASANDOSTATIN LAR DEPOT 5 PA NDSSIGNIFOR 5 NDS QL (60/30)SOMATULINE DEPOT INYECTABLE, 60 MG/0.2 ML

5 PA NDS QL (0.2/28)

SOMATULINE DEPOT INYECTABLE, 90 MG/0.3 ML

5 PA NDS QL (0.3/28)

SOMATULINE DEPOT INYECTABLE, 120 MG/0.5 ML

5 PA NDS QL (0.5/28)

SOMAVERT 5 NDS QL (30/30)SYNAREL 5 PA NDSTRELSTAR MIXJECT INYECTABLE, 22.5 MG

5 PA QL (1/168)

TRELSTAR MIXJECT INYECTABLE, 3.75 MG

5 PA NDS QL (1/28)

TRELSTAR MIXJECT INYECTABLE, 11.25 MG

5 PA QL (1/84)

TRIPTODUR 5 PA NDS QL (1/168)

Agentes hormonales, supresores (tiroideos)

Agentes antitiroideosmetimazol 2propiltiouracilo 3

Agentes inmunológicos

Agentes para el angioedemaBERINERT 5 PA NDSCINRYZE 5 PA NDS QL (20/30)FIRAZYR 5 PA NDS QL (18/30)acetato de icatibant 5 PA NDS QL (18/30)KALBITOR 5 PA NDSRUCONEST 5 PA NDS QL (8/30)

Page 58: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

56

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

InmunodepresoresASTAGRAF XL 4 PAazatioprina 2 PACELLCEPT, COMPRIMIDOS 5 PA NDSciclosporina, cápsulas 4 PAciclosporina inyectable 2 PAciclosporina modificada, cápsulas

3 PA

ciclosporina modificada, solución oral

4 PA

ENBREL INYECTABLE, 25 MG/0.5 ML

5 PA NDS QL (4.08/28)

ENBREL INYECTABLE, 25 MG, 50 MG/ML

5 PA NDS QL (8/28)

ENBREL MINI 5 PA NDS QL (8/28)ENBREL SURECLICK 5 PA NDS QL (8/28)ENVARSUS, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 4 MG

5 PA NDS

ENVARSUS, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 0.75 MG, 1 MG

4 PA

gengraf 3 PAHUMIRA INYECTABLE, 10 MG/0.1 ML,10 MG/0.2 ML, 20 MG/0.2 ML, 20 MG/0.4 ML

5 PA NDS QL (2/28)

HUMIRA INYECTABLE, 40 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML

5 PA NDS QL (4/28)

HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML Y 80 MG/0.8 ML (1 LAPICERA DE CADA UNA)

5 PA NDS QL (4/365)

HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML (PAQUETE DE 3 Y 6), 80 MG/0.8 ML (PAQUETE DE 3)

5 PA NDS QL (6/365)

HUMIRA LAPICERA 5 PA NDS QL (4/28)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

HUMIRA LAPICERA, CD/UC/HS, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 80 MG/0.8 ML

5 PA NDS QL (6/365)

HUMIRA LAPICERA, CD/UC/HS, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML

5 PA NDS QL (12/365)

HUMIRA LAPICERA, PS/UV, PAQUETE INICIAL INYECTABLE

5 PA NDS QL (6/365)

HUMIRA LAPICERA, PS/UV, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML

5 PA NDS QL (8/365)

metotrexato sódico 2metotrexato, comprimidos 2mofetil micofenolato, cápsulas 2 PAmofetil micofenolato, inyectable 4 PAmofetil micofenolato, liberación sostenida

5 PA NDS

mofetil micofenolato, comprimidos

2 PA

ácido micofenólico, liberación retardada

3 PA

NEORAL 4 PANULOJIX 5 PA NDS QL

(150/30)ORENCIA INYECTABLE, 250 MG

5 PA NDS

PROGRAF INYECTABLE 4 PAPROGRAF, PAQUETE 4 PARAPAMUNE, SOLUCIÓN ORAL

5 PA NDS

RENFLEXIS 5 PA NDSSANDIMMUNE, CÁPSULAS, 100 MG

5 PA NDS

SANDIMMUNE, CÁPSULAS, 25 MG

4 PA

SANDIMMUNE, INYECTABLE 4 PASANDIMMUNE, SOLUCIÓN ORAL

4 PA

sirolimus, solución oral 5 PA NDSsirolimus, comprimidos 4 PASKYRIZI 5 PA NDS QL (2/28)tacrolimus, cápsulas 2 PA

Page 59: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

57

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

TORISEL 5 B/D PA NDS QL (4/28)

XATMEP 4 PAZORTRESS, COMPRIMIDOS, 0.25 MG

4 PA QL (60/30)

ZORTRESS, COMPRIMIDOS, 0.75 MG, 1 MG

5 PA NDS QL (60/30)

ZORTRESS, COMPRIMIDOS, 0.5 MG

5 PA NDS QL (120/30)

Agentes inmunizantes pasivosATGAM 5 PA NDSGAMMAKED INYECTABLE, 1 G/10 ML

3 B/D PA

GAMMAKED INYECTABLE, 10 G/100 ML, 20 G/200 ML, 5 G/50 ML

5 B/D PA NDS

GAMUNEX-C INYECTABLE, 10 G/100 ML, 2.5 G/25 ML, 20 G/200 ML, 40 G/400 ML, 5 G/50 ML

5 B/D PA NDS

GAMUNEX-C INYECTABLE, 1 G/10 ML

4 B/D PA

THYMOGLOBULIN 3 B/D PAInmunomoduladoresACTEMRA ACTPEN 5 PA NDS QL (3.6/28)ACTEMRA INYECTABLE, 162 MG/0.9 ML

5 PA NDS QL (3.6/28)

ACTEMRA INYECTABLE, 200 MG/10 ML, 400 MG/20 ML, 80 MG/4 ML

5 PA NDS QL (40/28)

ACTIMMUNE 5 PA NDSARCALYST 5 PA NDSBENLYSTA INYECTABLE, 400 MG

5 PA NDS QL (9/28)

BENLYSTA INYECTABLE, 120 MG

5 PA NDS QL (30/28)

leflunomida 3 QL (30/30)RIDAURA 4

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

RINVOQ 5 PA NDS QL (30/30)SIMULECT 5 B/D PA NDSSYNAGIS 5 PA NDSVacunasACTHIB 3ADACEL 3 QL (0.5/365)BCG VACCINE 3BEXSERO 3BOOSTRIX 3 QL (0.5/365)DAPTACEL 3DIPHTHERIA/TETANUS TOXOIDS ADSORBED (PEDIÁTRICA)

3

ENGERIX-B INYECTABLE, 10 MCG/0.5 ML

3 B/D PA QL (3/365)

ENGERIX-B INYECTABLE, 20 MCG/ML

3 B/D PA QL (8/365)

GARDASIL 9 3 QL (1.5/365)HAVRIX 3HEPLISAV-B 3 B/D PA QL (3/365)HIBERIX 3IMOVAX RABIA (H.D.C.V.) 3 B/D PAINFANRIX 3IPOL INACTIVADA IPV 3IXIARO 3KINRIX 3M-M-R II 3 QL (2/365)MENACTRA 3MENVEO 3PEDIARIX 3PEDVAX HIB 3PENTACEL 3PROQUAD 3 QL (2/365)QUADRACEL 3RABAVERT 3 B/D PA

Page 60: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

58

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

RECOMBIVAX HB 3 B/D PA QL (3/365)ROTARIX 3ROTATEQ 3SHINGRIX 3 QL (2/999)STAMARIL 3 QL (1/999)TENIVAC 3 QL (0.5/28)TRUMENBA 3TWINRIX 3TYPHIM VI 3VAQTA 3VARIVAX 3 QL (1/365)VARIZIG 4 QL (12/30)VAXCHORA 3YF-VAX 3ZOSTAVAX 3 QL (1/999)

Agentesparalaenfermedadinflamatoriaintestinal

AminosalicilatosAPRISO 3 QL (120/30)balsalazida disódica 4CANASA 5 NDS QL (30/30)mesalamina, comprimidos con recubrimiento entérico 1.2 g

4 QL (120/30)

mesalamina, enema 4mesalamina, kit 4mesalamina, supositorios 5 NDS QL (30/30)Glucocorticoidesbudesonida, cápsulas con recubrimiento entérico

4

colocort 3hidrocortisona, enema 3Sulfonamidassulfasalazina 2

Agentes para enfermedades óseas metabólicas

Agentes para enfermedades óseas metabólicasalendronato sódico, solución oral

2 QL (300/28)

alendronato sódico, comprimidos, 35 mg, 70 mg

1 QL (4/28)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

alendronato sódico, comprimidos, 10 mg, 40 mg, 5 mg

1 QL (30/30)

calcitonina-salmón 2 QL (3.7/30)calcitriol, cápsulas 2calcitriol inyectable 2calcitriol, solución oral 2doxercalciferol, cápsulas, 0.5 mcg

4 QL (90/30)

doxercalciferol, cápsulas, 2.5 mcg

4 QL (120/30)

doxercalciferol, cápsulas, 1 mcg

4 QL (240/30)

etidronato disódico 2FORTEO 5 PA NDS QL (2.4/28)ibandronato sódico inyectable 3 QL (3/90)ibandronato sódico, comprimidos

1 QL (1/28)

pamidronato disódico inyectable 30 mg/10 ml, 6 mg/ml, 90 mg/10 ml

4 B/D PA

paricalcitol, cápsulas, 4 mcg 3 QL (60/30)paricalcitol, cápsulas, 1 mcg, 2 mcg

3 QL (90/30)

paricalcitol inyectable 4PROLIA 4 QL (1/180)risedronato sódico, comprimidos, 150 mg

3 QL (1/30)

risedronato sódico, comprimidos, 35 mg

3 QL (4/28)

SENSIPAR, COMPRIMIDOS, 30 MG, 60 MG

5 NDS QL (60/30)

SENSIPAR, COMPRIMIDOS, 90 MG

5 NDS QL (120/30)

TYMLOS 5 PA NDS QL (1.56/30)

XGEVA 5 PA NDS QL (1.7/28)ácido zoledrónico inyectable, 5 mg/100 ml

2 B/D PA QL (100/365)

Agentes terapéuticos varios

Agentes terapéuticos variosAMINO ACID 4 B/D PA

Page 61: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

59

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

JERINGA DE INSULINA BD SAFETYGLIDE/1 ML/29 G X 1/2”

3 QL (200/30)

JERINGA DE INSULINA BD ULTRAFINE/0.5 ML/30 G X 12.7 MM

3 QL (200/30)

JERINGA DE INSULINA BD ULTRAFINE/1 ML/31 G X 8 MM

3 QL (200/30)

JERINGA DE INSULINA BD ULTRAFINE/0.3 ML/31 G X 5/16”

3 QL (200/30)

AGUJA PARA LAPICERAS BD/MINI/ULTRAFINE/31 G X 5 MM

3 QL (200/30)

AGUJA PARA LAPICERAS BD/NANO/ULTRAFINE/32 G X 4 MM

3 QL (200/30)

AGUJA PARA LAPICERAS BD/ ULTRAFINE/29 G X 12.7 MM

3 QL (200/30)

BOTOX INYECTABLE, 200 UNIDADES

4 PA QL (1/90)

BOTOX INYECTABLE, 100 UNIDADES

4 PA QL (4/90)

CARNITOR INYECTABLE 4 B/D PADYSPORT 4 PAFERRIPROX 5 NDSFIRDAPSE 5 PA NDSINTRALIPID 3 B/D PAKORLYM 5 PA NDS QL

(120/30)LACTATED RINGERS IRRIGATION

3

levocarnitina 2LIPOSYN III 3 B/D PAmaleato de metilergonovina inyectable

2

NATPARA 5 PA NDS QL (2/28)NOVOFINE 31 3 QL (200/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

NOVOFINE, 32 G X 6 MM 3 QL (200/30)NOVOFINE AUTOCOVER, 30 G X 8 MM

3 QL (200/30)

NOVOTWIST, 32 G X 5 MM 3 QL (200/30)NUTRILIPID 3 B/D PAOMNIPOD, PAQUETE DE 5 3 QL (30/30)OMNIPOD DASH, PAQUETE DE 5

3 QL (30/30)

OMNIPOD, PAQUETE INICIAL 3 QL (1/365)PHYSIOLYTE 3PHYSIOSOL IRRIGATION 3RINGERS IRRIGATION 3SODIUM CHLORIDE IRRIGATION AL 0.9%

3

STERILE WATER IRRIGATION 3STERILE WATER IRRIGATION, BOTELLA DE PLÁSTICO

3

STERILE WATER IRRIGATION CON GANCHO

3

TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/31 G X 6 MM

3 QL (200/30)

TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/31 G X 8 MM

3 QL (200/30)

TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/32 G X 4 MM

3 QL (200/30)

TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/32 G X 6 MM

3 QL (200/30)

TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/32 G X 8 MM

3 QL (200/30)

TIS-U-SOL 3V-GO 20 3V-GO 30 3V-GO 40 3XEOMIN INYECTABLE, 200 UNIDADES

5 PA NDS

Page 62: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

60

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

XEOMIN INYECTABLE, 100 UNIDADES, 50 UNIDADES

4 PA

Agentes oftálmicos

Prostaglandina oftálmica y análogos de la prostamidabimatoprost, solución oftálmica 2 QL (5/30)COMBIGAN 4latanoprost 2 QL (5/30)LUMIGAN 4 QL (5/30) STTRAVATAN Z 3 QL (5/30)ZIOPTAN 4 QL (30/30)Agentes oftálmicos, otrossulfato de atropina, pomada 2sulfato de atropina, solución oftálmica

3

CYCLOMYDRIL 3clorhidrato de ciclopentolato 2clorhidrato de ciclopentolato 2CYSTARAN 5 NDS QL (60/28)homatropaire 2hidrobromuro de homatropina 2LACRISERT 4clorhidrato de fenilefrina, solución oftálmica al 10%, 2.5%

3

clorhidrato de proparacaína 2RESTASIS 3 QL (60/30)RHOPRESSA 4 STtropicamida 2Agentes antialérgicos oftálmicosclorhidrato de azelastina, solución oftálmica

2

cromolina sódica, solución oftálmica

2

clorhidrato de olopatadina, solución oftálmica

2 QL (5/30)

clorhidrato de olopatadina, solución oftálmica al 0.2%

3

PAZEO 3 QL (2.5/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

Antiinflamatoriosoftálmicosfosfato sódico de dexametasona, solución oftálmica

2

diclofenac sódico, solución oftálmica

2

DUREZOL 3FLAREX 4fluorometolona 2flurbiprofeno sódico 2FML 4FML FORTE 4INVELTYS 4ketorolaco trometamina, solución oftálmica

2

LOTEMAX 4LOREMAX SM 4neomicina/polimixina/dexametasona

2

NEVANAC 4 STPRED MILD 4PRED-G 3PRED-G S.O.P. 3acetato de prednisolona 2fosfato sódico de prednisolona, solución oftálmica

2

PROLENSA 3TOBRADEX, POMADA 4tobramicina/dexametasona 2Agentes oftálmicos antiglaucomaacetazolamida, liberación prolongada

4

ALPHAGAN P, SOLUCIÓN OFTÁLMICA AL 0.1%

4

apraclonidina 3AZOPT 3clorhidrato de betaxolol 2BETIMOL 4BETOPTIC-S 3tartrato de brimonidina, solución oftálmica al 0.15%

3

Page 63: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

61

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

tartrato de brimonidina, solución oftálmica al 0.2%

2

clorhidrato de carteolol 2clorhidrato de dorzolamida 2 QL (10/30)clorhidrato de dorzolamida/maleato de timolol

2 QL (10/30)

IOPIDINE 4clorhidrato de levobunolol 2PHOSPHOLINE IODIDE 4clorhidrato de pilocarpina, solución oftálmica

2

ROCKLATAN 4 STSIMBRINZA 3maleato de timolol, gel oftálmico que forma solución

4

maleato de timolol, solución oftálmica

2

Agentes óticos

Agentes óticosácido acético 2aurodex 2COLY-MYCIN S 4CORTISPORIN-TC 4flac 2fluocinolona acetonida, gotas para el oído

2

hidrocortisona/ácido acético 2neomicina/polimixina/hc 3neomicina/polimixina/hidrocortisona, solución ótica

3

neomicina/polimixina/hidrocortisona, suspensión ótica

3

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

Agentes pulmonares/para las vías respiratorias

Antiinflamatorios,corticoesteroidesinhalablesADVAIR DISKUS 3 QL (60/30)ADVAIR HFA 3 QL (12/30)ARNUITY ELLIPTA 3 QL (30/30)BREO ELLIPTA 3 QL (60/30)budesonida, suspensión 2 B/D PA QL (120/30)FLOVENT DISKUS AEPB, 100 MCG/BLÍSTER, 50 MCG/BLÍSTER

3 QL (60/30)

FLOVENT DISKUS AEPB, 250 MCG/BLÍSTER

3 QL (240/30)

FLOVENT HFA AEROSOL, 44 MCG/ACT

3 QL (10.6/30)

FLOVENT HFA AEROSOL, 110 MCG/ACT

3 QL (12/30)

FLOVENT HFA AEROSOL, 220 MCG/ACT

3 QL (24/30)

flunisolida 3 QL (50/30)propionato de fluticasona, suspensión

2 QL (16/30)

XHANCE 4 QL (16/30) STAntihistamínicosclorhidrato de azelastina, solución nasal

3 QL (30/25)

clorhidrato de azelastina, solución nasal

3 QL (30/25)

desloratadina 2 QL (30/30)clorhidrato de difenhidramina inyectable

4

diclorhidrato de levocetirizina, solución oral

4 QL (300/30)

diclorhidrato de levocetirizina, comprimidos

2 QL (30/30)

clorhidrato de prometazina inyectable

2 PA

Page 64: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

62

Medicamentos cubiertos por categoríaNOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

Antileucotrienosmontelukast sódico 2 QL (30/30)zafirlukast 3 QL (60/30)Broncodilatadores anticolinérgicosCOMBIVENT RESPIMAT 3 QL (8/30)INCRUSE ELLIPTA 3 QL (30/30)bromuro de ipratropio, solución para inhalación

2 B/D PA QL (300/30)

bromuro de ipratropio, solución nasal

2 QL (30/30)

bromuro de ipratropio/sulfato de albuterol

2 B/D PA QL (540/30)

Broncodilatadores simpaticomiméticosADRENALIN INYECTABLE 3sulfato de albuterol, liberación prolongada

2

sulfato de albuterol hfa, aerosol, 108 mcg/act (genérico de ProAir)

4 QL (17/30)

sulfato de albuterol hfa, aerosol, 108 mcg/act (genérico de Ventolin)

4 QL (36/30)

sulfato de albuterol para nebulizar, al 0.5%

2 B/D PA QL (180/30)

sulfato de albuterol para nebulizar, al 0.083%, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml

2 B/D PA QL (360/30)

sulfato de albuterol, jarabe 2sulfato de albuterol, comprimidos

2

ANORO ELLIPTA 3 QL (60/30)BROVANA 4 B/D PA QL (120/30)epinefrina en autoinyector, 0.15 mg/0.15 ml, 0.15 mg/0.3 ml, 0.3 mg/0.3 ml

2 QL (2/30)

EPIPEN 2-PAK 3 QL (2/30)EPIPEN-JR 2-PAK 3 QL (2/30)clorhidrato de isoproterenol 3ISUPREL 3levalbuterol 2 B/D PA QL (90/30)clorhidrato de levalbuterol, solución para nebulizar, 1.25 mg/3 ml

2 B/D PA QL (90/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

clorhidrato de levalbuterol, solución para nebulizar, 0.63 mg/3 ml

2 B/D PA QL (540/30)

clorhidrato de levalbuterol, solución para nebulizar, 0.31 mg/3 ml

2 B/D PA QL (270/30)

tartrato de levalbuterol hfa 3 QL (30/30)sulfato de metaproterenol 3PERFOROMIST 4 B/D PA QL (120/30)PROAIR HFA 3 QL (17/30)PROAIR RESPICLICK 3 QL (2/30)SEREVENT DISKUS 3 QL (60/30)sulfato de terbutalina 3VENTOLIN HFA 4 QL (36/30)AgentesparalafibrosisquísticaCAYSTON 5 NDS QL (84/56)KALYDECO 5 PA NDS QL (60/30)ORKAMBI, PAQUETE 5 PA NDS QL (56/28)ORKAMBI, COMPRIMIDOS 5 PA NDS QL

(120/30)PULMOZYME 5 B/D PA NDS QL

(150/30)TOBI PODHALER 5 NDS QL (1568/365)tobramicina, solución para nebulizar

5 B/D PA NDS

Estabilizadores de mastocitoscromolina sódica para nebulizar 2 B/D PA QL (240/30)Inhibidores de la fosfodiesterasa, enfermedades de las vías respiratoriasaminofilina 4DALIRESP, COMPRIMIDOS, 500 MCG

3 PA QL (30/30)

DALIRESP, COMPRIMIDOS, 250 MCG

3 PA QL (60/365)

THEO-24 4teofilina 4teofilina, comprimidos de liberación prolongada x 12 h, 300 mg

3

teofilina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h

2

Page 65: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

63

Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

Antihipertensivos pulmonaresADCIRCA 5 PA NDS QL (60/30)ADEMPAS 5 PA NDS QL (90/30)alyq 5 PA NDS QL (60/30)ambrisentán 5 PA NDS QL (30/30)bosentán 5 PA NDS QL (60/30)LETAIRIS 5 PA NDS QL (30/30)OPSUMIT 5 PA NDS QL (30/30)REMODULIN 5 B/D PA NDScitrato de sildenafil, comprimidos, 20 mg

3 PA QL (90/30)

tadalafil, comprimidos, 20 mg 5 PA NDS QL (60/30)TRACLEER, COMPRIMIDOS 5 PA NDS QL (60/30)TRACLEER, COMPRIMIDOS SOLUBLES

5 PA NDS

treprostinil 5 B/D PA NDSTYVASO 5 B/D PA NDSTYVASO REFILL 5 B/D PA NDSTYVASO STARTER 5 B/D PA NDSVENTAVIS 5 PA NDS QL

(270/30)AgentesparalafibrosispulmonarESBRIET, CÁPSULAS 5 PA NDS QL

(270/30)ESBRIET, COMPRIMIDOS, 801 MG

5 PA NDS QL (90/30)

ESBRIET, COMPRIMIDOS, 267 MG

5 PA NDS QL (270/30)

OFEV 5 PA NDS QL (60/30)Agentes para las vías respiratorias, otrosacetilcisteína, solución para inhalación

2 B/D PA

ARALAST NP 5 B/D PA NDSGLASSIA 5 B/D PA NDSPROLASTIN-C 5 B/D PA NDSprometazina/fenilefrina 2 PA

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/ LÍMITES

ribavirina, solución para inhalación

5 B/D PA NDS

TRELEGY ELLIPTA 3 QL (60/30)XOLAIR, INYECTABLE, 75 MG/0.5 ML

5 PA NDS QL (2/28)

XOLAIR, INYECTABLE, 150 MG/ML

5 PA NDS QL (4/28)

XOLAIR VIAL, INYECTABLE, 150 MG

5 PA NDS QL (6/28)

ZEMAIRA 5 B/D PA NDS

Relajantes de los músculos esqueléticos

Relajantes de los músculos esqueléticosclorhidrato de ciclobenzaprina, comprimidos, 10 mg, 5 mg

2 PA QL (90/30)

citrato de orfenadrina, liberación prolongada

2 PA QL (60/30)

Agentes para trastornos del sueño

Moduladores de los receptores GABAtemazepam, cápsulas, 15 mg, 30 mg

2 QL (60/365)

temazepam, cápsulas, 22.5 mg, 7.5 mg

4 QL (60/365)

zaleplon 2 QL (30/30)tartrato de zolpidem, comprimidos

3 QL (30/30)

Trastornos del sueño, otrosarmodafinil 4 PA QL (30/30)modafinil 4 PA QL (30/30)ramelteón 4 QL (30/30)ROZEREM 4 QL (30/30)SILENOR 3 QL (30/30)XYREM 5 PA NDS QL

(540/30)

Page 66: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

64

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

Aabacavir, comprimidos . . . . . . . . . . . . 29abacavir, solución oral . . . . . . . . . . . . . 29ABELCET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ABILIFY MAINTENA . . . . . . . . . . . . . . . 27ABRAXANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22acamprosato cálcico, liberación retardada . . . . . . . . . . . . . . . . 9acarbosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31acetaminofeno/codeína, comprimidos, 300 mg; 15 mg, 300 mg; 30 mg . . . . . . 7acetaminofeno/codeína, comprimidos, 300 mg; 60 mg . . . . . . . . 7acetaminofeno/codeína, solución oral . 7acetato de abiraterona . . . . . . . . . . . . . 20acetato de calcio, cápsulas . . . . . . . . 47acetato de calcio, comprimidos, 667 mg . . . . . . . . . . . . . . 47acetato de caspofungina . . . . . . . . . . . 18acetato de cortisona . . . . . . . . . . . . . . . 50acetato de desmopresina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51acetato de desmopresina inyectable 51acetato de desmopresina, solución nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51acetato de flecainida . . . . . . . . . . . . . . . 36acetato de fludrocortisona . . . . . . . . . . 50acetato de icatibant . . . . . . . . . . . . . . . . 55acetato de leuprolida . . . . . . . . . . . . . . 55acetato de medroxiprogesterona, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54acetato de medroxiprogesterona inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54acetato de megestrol, comprimidos 54acetato de megestrol, suspensión, 40 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 54acetato de megestrol, suspensión, 625 mg/5 ml . . . . . . . . . . . 54acetato de metilprednisolona inyectable, 80 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 51acetato de noretindrona . . . . . . . . . . . . 54

acetato de noretindrona/ etinilestradiol, comprimidos 2.5 mcg; 0.5 mg, 5 mcg; 1 mg . . . . . . 53acetato de noretindrona/etinilestradiol, comprimidos, 20 mcg; 1 mg . . . . . . . . 53acetato de noretindrona/etinilestradiol/fumarato ferroso, comprimidos . . . . . 53acetato de octreotida . . . . . . . . . . . . . . 55acetato de prednisolona . . . . . . . . . . . 60acetazolamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39acetazolamida, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 60acetazolamida sódica . . . . . . . . . . . . . . 39acetilcisteína, solución para inhalación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63aciclovir, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . . 31aciclovir, comprimidos . . . . . . . . . . . . . 31aciclovir, crema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31aciclovir, pomada . . . . . . . . . . . . . . . . . 31aciclovir sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31aciclovir, suspensión . . . . . . . . . . . . . . 31ácido acético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ácido acético al 0.25% . . . . . . . . . . . . . 50ácido aminocaproico, inyectable . . . . 35ácido azelaico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ácido etacrínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39ácido fenofíbrico, cápsulas de liberación retardada, 45 mg . . . . . . . . 40ácido fenofíbrico, cápsulas de liberación retardada, 135 mg . . . . . . . 40ácido micofenólico, liberación retardada . . . . . . . . . . . . . . . 56ácido tranexámico, comprimidos . . . 35ácido tranexámico inyectable . . . . . . 35ácido valproico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15ácido zoledrónico inyectable, 5 mg/100 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58acitretina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ACTEMRA ACTPEN . . . . . . . . . . . . . . . 57ACTEMRA INYECTABLE, 162 MG/0.9 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

ACTEMRA INYECTABLE, 200 MG/10 ML, 400 MG/20 ML, 80 MG/4 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ACTHAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ACTHIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ACTIMMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ADACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57adapaleno, crema . . . . . . . . . . . . . . . . . 42adapaleno, gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42adc/flúor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47ADCIRCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63adefovir dipivoxil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ADEMPAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ADRENALIN INYECTABLE . . . . . . . . 62adriamicina inyectable, 2 mg/ml . . . . 22ADRIAMYCIN INYECTABLE, 50 MG . 22adrucil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ADVAIR DISKUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61ADVAIR HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61AFINITOR, COMPRIMIDOS, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG . . . . . . . . . . . . . 24AFINITOR, COMPRIMIDOS, 10 MG . 24AFINITOR DISPERZ, COMPRIMIDOS SOLUBLES, 2 MG, 3 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24AFINITOR DISPERZ, COMPRIMIDOS SOLUBLES, 5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24AGUJA PARA LAPICERAS BD/ MINI/ULTRAFINE/31 G X 5 MM . . . . 59AGUJA PARA LAPICERAS BD/ NANO/ULTRAFINE/32 G X 4 MM . . . 59AGUJA PARA LAPICERAS BD/ ULTRAFINE/29 G X 12.7 MM . . . . . . 59ala-cort, crema al 1% . . . . . . . . . . . . . . 50albendazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ALBENZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ALCOHOL, PAÑOS PREPARADOS. . 10ALDURAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ALECENSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24alendronato sódico, comprimidos, 10 mg, 40 mg, 5 mg . . 58

Page 67: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

65

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

anfetamina/dextroanfetamina, cápsulas x 24 horas, 1.25 mg; 1.25 mg; 1.25 mg; 1.25 mg, 6.25 mg; 6.25 mg; 6.25 mg; 6.25 mg . . . . . . . . . 40anfetamina/dextroanfetamina, cápsulas x 24 horas, 2.5 mg; 2.5 mg; 2.5 mg; 2.5 mg, 3.75 mg; 3.75 mg; 3.75 mg; 3.75 mg, 5 mg; 5 mg; 5 mg; 5 mg, 7.5 mg; 7.5 mg; 7.5 mg; 7.5 mg . . . . . . . . . . . . 40anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 1.25 mg; 1.25 mg; 1.25 mg; 1.25 mg, 1.875 mg; 1.875 mg; 1.875 mg; 1.875 mg, 2.5 mg; 2.5 mg; 2.5 mg; 2.5 mg, 3.125 mg; 3.125 mg; 3.125 mg; 3.125 mg, 3.75 mg; 3.75 mg; 3.75 mg; 3.75 mg, 7.5 mg; 7.5 mg; 7.5 mg; 7.5 mg . . . . . . . . . . . . 41anfetamina/dextroanfetamina, comprimidos, 5 mg; 5 mg; 5 mg; 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41anfotericina b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ANGELIQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ANORO ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62APLENZIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16APOKYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26apraclonidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60aprepitant, cápsulas, 40 mg . . . . . . . . 18aprepitant, cápsulas, 80 mg . . . . . . . . 18aprepitant, cápsulas, 125 mg . . . . . . . 18aprepitant, cápsulas, en paquete . . . 18apri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52APRISO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58APTIOM, COMPRIMIDOS, 200 MG, 400 MG, 800 MG . . . . . . . . . 14APTIOM, COMPRIMIDOS, 600 MG . 14APTIVUS, CÁPSULAS . . . . . . . . . . . . 30APTIVUS, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . 30ARALAST NP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63aranelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ARANESP ALBUMIN FREE INYECTABLE, 10 MCG/0.4 ML, 40 MCG/0.4 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

AMINOSYN II AL 8.5%/ ELECTROLITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43AMINOSYN II INYECTABLE, 71.8 MEQ/L; 993 MG/100 ML; 1018 MG/100 ML; 700 MG/100 ML; 738 MG/100 ML; 500 MG/100 ML; 300 MG/100 ML; 660 MG/100 ML; 1000 MG/100 ML; 1050 MG/100 ML; 172 MG/100 ML; 298 MG/100 ML; 722 MG/100 ML; 530 MG/100 ML; 38 MEQ/L; 400 MG/100 ML; 200 MG/100 ML; 270 MG/100 ML; 500 MG/100 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43AMINOSYN II INYECTABLE, 107.6 MEQ/L; 1490 MG/100 ML; 1527 MG/100 ML; 1050 MG/100 ML; 1107 MG/100 ML; 750 MG/100 ML; 450 MG/100 ML; 990 MG/100 ML; 1500 MG/100 ML; 1575 MG/100 ML; 258 MG/100 ML; 447 MG/100 ML; 1083 MG/100 ML; 795 MG/100 ML; 50 MEQ/L; 600 MG/100 ML; 300 MG/100 ML; 405 MG/100 ML; 750 MG/100 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43AMINOSYN-PF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43AMINOSYN-PF 7% . . . . . . . . . . . . . . . . 43AMITIZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48amlodipina/valsartán/hctz . . . . . . . . . . 38amlodipina/valsartán/ hidroclorotiazida, comprimidos, 5 mg; 12.5 mg; 160 mg . . . . . . . . . . . . 38amnesteem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42amoxicilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12amoxicilina/clavulanato de potasio . . 12ampicilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ampicilina sódica inyectable, 10 g, 1 g, 2 g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ampicilina sódica inyectable, 125 mg, 250 mg, 500 mg . . . . . . . . . . . 12ampicilina-sulbactam . . . . . . . . . . . . . . 12AMPYRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ANADROL-50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52anaspaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47anastrozol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

alendronato sódico, comprimidos, 35 mg, 70 mg . . . . . . . . 58alendronato sódico, solución oral . . 58ALIMTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ALINIA, COMPRIMIDOS . . . . . . . . . . 26ALINIA, LIBERACIÓN SOSTENIDA . 26ALIQOPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24aliskirén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38alopurinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19alopurinol sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19ALORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ALPHAGAN P, SOLUCIÓN OFTÁLMICA AL 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 60alprazolam, comprimidos, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . 31alprazolam, comprimidos, 2 mg . . . . . 31alprazolam, comprimidos orodispersables, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31alprazolam, comprimidos orodispersables, 2 mg . . . . . . . . . . . . . 31altavera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ALUNBRIG, COMPRIMIDOS, 30 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ALUNBRIG, COMPRIMIDOS, 180 MG, 90 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ALUNBRIG, COMPRIMIDOS EN PAQUETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24alyacen 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52alyq . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63amabelz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52AMBISOME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ambrisentán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63amethia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52amethia lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52amilorida/hidroclorotiazida . . . . . . . . . 39AMINO ACID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58aminofilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62AMINOSYN AL 7%/ ELECTROLITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43AMINOSYN AL 8.5%/ ELECTROLITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Page 68: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

66

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

BALVERSA, COMPRIMIDOS, 3 MG . . 23BALVERSA, COMPRIMIDOS, 4 MG . . 23BALVERSA, COMPRIMIDOS, 5 MG . . 23balziva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52BANZEL, COMPRIMIDOS, 200 MG 15BANZEL, COMPRIMIDOS, 400 MG 15BANZEL, SUSPENSIÓN . . . . . . . . . . 15BAQSIMI, PAQUETE DE DOS . . . . . 33BAQSIMI, PAQUETE DE UNO . . . . . 33BARACLUDE, SOLUCIÓN ORAL . . 28base de eritromicina . . . . . . . . . . . . . . . 12BAVENCIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25BAXDELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13BCG VACCINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57BELEODAQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22BENDEKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20BENLYSTA INYECTABLE, 120 MG . 57BENLYSTA INYECTABLE, 400 MG . 57benzoato de rizatriptán . . . . . . . . . . . . . 19benzoato de rizatriptán, comprimidos orodispersables . . . . . . 19BERINERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55besilato de amlodipina/clorhidrato de benazepril, cápsulas, 2.5 mg; 10 mg, 5 mg; 10 mg, 5 mg; 20 mg, 5 mg; 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . 38besilato de amlodipina/clorhidrato de benazepril, cápsulas, 5 mg; 40 mg . . 38besilato de amlodipina, comprimidos, 2.5 mg . . . . . . . . . . . . . . 38besilato de amlodipina, comprimidos, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 38besilato de amlodipina, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 38besilato de amlodipina/valsartán . . . . 38BESIVANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13BESPONSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25BETIMOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60BETOPTIC-S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60bexaroteno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25BEXSERO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

atomoxetina, cápsulas, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg . . . . . . . 41atomoxetina, cápsulas, 100 mg, 60 mg, 80 mg . . . . . . . . . . . . . 41atorvastatina cálcica . . . . . . . . . . . . . . . 40atovaquona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26atovaquona/clorhidrato de proguanil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ATRIPLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30aubra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52aurodex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61AVANDIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31AVASTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25AVELOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13aviane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52AVONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42AVONEX LAPICERA . . . . . . . . . . . . . . 42azacitidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22AZACTAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12AZASITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12azatioprina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56AZELEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42AZITHROMYCIN, PAQUETE . . . . . . . 12azitromicina, comprimidos, 250 mg, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12azitromicina, comprimidos, 600 mg . 12azitromicina inyectable . . . . . . . . . . . . 12azitromicina, liberación sostenida, 100 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12azitromicina, liberación sostenida, 200 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12AZOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60aztreonam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12azurette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Bbacitracina inyectable . . . . . . . . . . . . . 10bacitracina/polimixina b . . . . . . . . . . . . 10bacitracina, pomada oftálmica . . . . . 10baclofen, comprimidos . . . . . . . . . . . . 28balsalazida disódica . . . . . . . . . . . . . . . 58

ARANESP ALBUMIN FREE INYECTABLE, 25 MCG/0.42 ML . . . . 35ARANESP ALBUMIN FREE INYECTABLE, 25 MCG/ML, 40 MCG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35ARANESP ALBUMIN FREE INYECTABLE 60 MCG/0.3 ML . . . . . 34ARANESP ALBUMIN FREE INYECTABLE, 100 MCG/0.5 ML . . . . 34ARANESP ALBUMIN FREE INYECTABLE, 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 300 MCG/60 MCG/ML . . . 34ARANESP ALBUMIN FREE INYECTABLE, 150 MCG/0.3 ML . . . . 34ARANESP ALBUMIN FREE INYECTABLE, 200 MCG/0.4 ML . . . . 34ARANESP ALBUMIN FREE INYECTABLE, 300 MCG/0.6 ML . . . . 34ARANESP ALBUMIN FREE INYECTABLE, 500 MCG/ML . . . . . . . 34ARCALYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57aripiprazol, comprimidos . . . . . . . . . . . 27aripiprazol, comprimidos orodispersables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27aripiprazol, solución oral . . . . . . . . . . . 27ARISTADA INITIO . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ARISTADA INYECTABLE, 441 MG/1.6 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ARISTADA INYECTABLE, 662 MG/2.4 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ARISTADA INYECTABLE, 882 MG/3.2 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ARISTADA INYECTABLE, 1064 MG/3.9 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27armodafinil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ARNUITY ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . 61ARRANON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ashlyna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52aspirina/dipiridamol . . . . . . . . . . . . . . . . 35ASTAGRAF XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56atenolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37atenolol/clortalidona . . . . . . . . . . . . . . . 37ATGAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Page 69: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

67

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

calcitonina-salmón . . . . . . . . . . . . . . . . . 58calcitreno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42calcitriol, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . 58calcitriol inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 58calcitriol, solución oral . . . . . . . . . . . . . 58CALQUENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24camila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54camrese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52camrese lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52CANASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58CAPASTAT SULFATE . . . . . . . . . . . . . . 20CAPRELSA, COMPRIMIDOS, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24CAPRELSA, COMPRIMIDOS, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24caproato de hidroxiprogesterona . . . 54CARAFATE, SUSPENSIÓN . . . . . . . 49CARBAGLU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43carbamazepina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15carbamazepina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 15carbidopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26carbidopa/levodopa . . . . . . . . . . . . . . . . 26carbidopa/levodopa, comprimidos orodispersables . . . . . . 26carbidopa/levodopa/entacapona . . . . 26carbidopa/levodopa, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 26carbonato de litio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31carbonato de litio, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 31carbonato de sevelámero, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47carbonato de sevelámero, paquete . 47carboplatino inyectable, 50 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20carboplatino inyectable, 150 mg/15 ml, 450 mg/45 ml . . . . . . . 22CARDENE IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38carmustina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20CARNITOR INYECTABLE . . . . . . . . . 59cartia xt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

bromuro de piridostigmina, comprimidos 60 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 20bromuro de piridostigmina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 20bromuro de piridostigmina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20bromuro de propantelina . . . . . . . . . . . 48BROVANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62budesonida, cápsulas con recubrimiento entérico . . . . . . . . 58budesonida, suspensión . . . . . . . . . . . 61bumetanida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39buprenorfina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7busulfán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20BUSULFEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20butalbital/acetaminofeno/ cafeína, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7butalbital/acetaminofeno/cafeína, comprimidos, 325 mg; 50 mg; 40 mg . 7butalbital/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 50 mg . . . . . . . . 7butalbital/aspirina/cafeína, cápsulas . . 7butirato de hidrocortisona, crema . . 51butirato de hidrocortisona, pomada . 51butirato de hidrocortisona, solución externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51BYDUREON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31BYDUREON BCISE . . . . . . . . . . . . . . . 31BYDUREON, LAPICERA . . . . . . . . . . 31BYSTOLIC, COMPRIMIDOS, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG . . . . . . . . . . . . . 37BYSTOLIC, COMPRIMIDOS, 20 MG . 37

Ccabergolina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55CABOMETYX, COMPRIMIDOS, 20 MG, 60 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24CABOMETYX, COMPRIMIDOS, 40 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24calcipotrieno, crema . . . . . . . . . . . . . . . 42calcipotrieno, pomada . . . . . . . . . . . . . 42calcipotrieno, solución externa . . . . . 42

bicalutamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20bicarbonato sódico inyectable . . . . . 46BICILLIN C-R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12BICILLIN L-A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12BICNU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20BIDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40BIKTARVY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29BILTRICIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26bimatoprost, solución oftálmica . . . . 60bleomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22BLEPHAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13BLEPHAMIDE S.O.P. . . . . . . . . . . . . . . 13blisovi 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52blisovi fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52BOOSTRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57BORTEZOMIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22bosentán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63BOSULIF, COMPRIMIDOS, 100 MG . 24BOSULIF, COMPRIMIDOS, 400 MG, 500 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24BOTOX INYECTABLE, 100 UNIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59BOTOX INYECTABLE, 200 UNIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59BRAFTOVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22BREO ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61briellyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52BRILINTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35BRIVIACT, COMPRIMIDOS, 10 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG . . . . . 14BRIVIACT, COMPRIMIDOS, 100 MG . 14BRIVIACT INYECTABLE . . . . . . . . . . 14BRIVIACT, SOLUCIÓN ORAL . . . . . 14bromuro de ipratropio, solución nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62bromuro de ipratropio, solución para inhalación . . . . . . . . . . . 62bromuro de ipratropio/ sulfato de albuterol . . . . . . . . . . . . . . . . 62bromuro de metescopolamina . . . . . . 48bromuro de piridostigmina . . . . . . . . . . 20

Page 70: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

68

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

citrato de orfenadrina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 63citrato de potasio/ácido cítrico . . . . . . 45citrato de potasio, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 45citrato de sildenafil, comprimidos, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . 63citrato de tamoxifeno . . . . . . . . . . . . . . 21citrato de toremifeno . . . . . . . . . . . . . . . 21citrato sódio/ácido cítrico . . . . . . . . . . . 46cladribina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21claravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42claritromicina, comprimidos . . . . . . . . 12claritromicina, liberación prolongada . 12claritromicina, liberación sostenida . 12CLEOCIN, SUPOSITORIOS . . . . . . . 10CLIMARA PRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52clindacin-p . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10clindamicina/cloruro de sodio . . . . . . . 10CLINIMIX AL 4.25%/ DEXTROSE AL 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 44CLINIMIX AL 4.25%/ DEXTROSE AL 10% . . . . . . . . . . . . . . . 43CLINIMIX AL 4.25%/ DEXTROSE AL 25% . . . . . . . . . . . . . . . 43CLINIMIX AL 5%/DEXTROSE AL 15% 44CLINIMIX AL 5%/DEXTROSE AL 20% 44CLINIMIX AL 5%/DEXTROSE AL 25% 44CLINIMIX E AL 2.75%/ DEXTROSE AL 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 44CLINIMIX E AL 4.25%/ DEXTROSE AL 5% . . . . . . . . . . . . . . . . 44CLINIMIX E AL 4.25%/ DEXTROSE AL 10% . . . . . . . . . . . . . . . 44CLINIMIX E AL 5%/ DEXTROSE AL 20% . . . . . . . . . . . . . . . 44CLINISOL SF 15% . . . . . . . . . . . . . . . . 44clinpro 5000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44clobazam, comprimidos, 10 mg . . . . . 14clobazam, comprimidos, 20 mg . . . . . 14clobazam, suspensión . . . . . . . . . . . . . 14clodan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

CEREZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49CESAMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18CHANTIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9CHANTIX, PAQUETE MENSUAL DE CONTINUACIÓN . . . . 9CHANTIX, PAQUETE MENSUAL INICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . 9chateal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52CHENODAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ciclodan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ciclofosfamida, cápsulas . . . . . . . . . . . 20ciclofosfamida inyectable . . . . . . . . . . 20ciclopirox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ciclopirox, laca para las uñas . . . . . . . 18ciclopirox, olamina . . . . . . . . . . . . . . . . . 18cicloserina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ciclosporina, cápsulas . . . . . . . . . . . . . 56ciclosporina inyectable . . . . . . . . . . . . 56ciclosporina modificada, cápsulas . . 56ciclosporina modificada, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56cidofovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28cilostazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35CILOXAN, POMADA . . . . . . . . . . . . . . 13CIMDUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29cimetidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48CINRYZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55cipionato de testosterona . . . . . . . . . . 52CIPRODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13ciprofloxacina intravenosa en d5w, inyectable, 200 mg/100 ml; 5% . . . . . 13ciprofloxacina, liberación sostenida 13CIPRO HC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13cisplatino inyectable, 100 mg/100 ml, 200 mg/200 ml, 50 mg/50 ml . . . . . . . . 22citarabina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21citarabina acuosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21citrato de fentanilo, paleta transmucosa oral, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg . . . 8citrato de fentanilo, paleta transmucosa oral, 1200 mcg, 1600 mcg, 800 mcg . 8

carvedilol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37CAYSTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62caziant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52cefaclor, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefaclor, liberación prolongada . . . . . 11cefaclor, liberación sostenida . . . . . . 11cefadroxil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefalexina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefazolin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefazolina sódica/dextrosa inyectable, 1 g; 4% . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefazolina sódica/dextrosa inyectable, 2 g; 3% . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefazolina sódica inyectable, 100 g, 10 g, 1 g, 1 g/50 ml; 4%, 300 g, 500 g . 11cefdinir, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefdinir, liberación sostenida . . . . . . . 11cefepima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefepima/dextrosa . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefixima, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefixima, liberación sostenida . . . . . . 11cefotaxima sódica inyectable, 1 g, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefotetan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12cefotetan/dextrosa . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefoxitina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefpodoxima proxetil . . . . . . . . . . . . . . . 11cefprozil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11ceftazidima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11ceftazidima/dextrosa . . . . . . . . . . . . . . . 11ceftriaxona/dextrosa . . . . . . . . . . . . . . . 11ceftriaxona en dextrosa isoosmótica . 11ceftriaxona sódica inyectable, 10 g, 1 g, 250 mg, 2 g, 500 mg . . . . . 11cefuroxima axetil . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefuroxima sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . 11celecoxib, cápsulas, 100 mg, 200 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . . 7celecoxib, cápsulas, 400 mg . . . . . . . . 7CELLCEPT, COMPRIMIDOS . . . . . . 56CELONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Page 71: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

69

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

clorhidrato de cimetidina . . . . . . . . . . . 48clorhidrato de ciprofloxacina . . . . . . . . 13clorhidrato de ciprofloxacina, comprimidos, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . 13clorhidrato de ciprofloxacina, comprimidos, 750 mg . . . . . . . . . . . . . . 13clorhidrato de clindamicina . . . . . . . . . 10clorhidrato de clomipramina . . . . . . . . 18clorhidrato de clonidina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35clorhidrato de clonidina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 41clorhidrato de clonidina, parche semanal, 0.1 mg/24 h, 0.2 mg/24 h . 35clorhidrato de clonidina, parche semanal, 0.3 mg/24 h . . . . . . . . . . . . . . 35clorhidrato de clorpromazina . . . . . . . 26clorhidrato de colestipol . . . . . . . . . . . . 40clorhidrato de daunorrubicina . . . . . . . 22clorhidrato de daunorrubicina inyectable, 20 mg/4 ml . . . . . . . . . . . . . 22clorhidrato de demeclociclina . . . . . . . 13clorhidrato de desipramina . . . . . . . . . 18clorhidrato de dexmetilfenidato, comprimidos, 2.5 mg, 5 mg . . . . . . . . 41clorhidrato de dexmetilfenidato, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 41clorhidrato de diciclomina, cápsulas 48clorhidrato de diciclomina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48clorhidrato de diciclomina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48clorhidrato de difenhidramina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61clorhidrato de diltiazem . . . . . . . . . . . . 38clorhidrato de diltiazem, cápsulas de liberación prolongada x 12 h . . . . 38clorhidrato de diltiazem, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg . . 38clorhidrato de diltiazem, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 420 mg . . 38

clorhidrato de azelastina, solución nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61clorhidrato de azelastina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 60clorhidrato de benazepril . . . . . . . . . . . 36clorhidrato de benazepril . . . . . . . . . . . 36clorhidrato de benazepril/hidroclorotiazida, comprimidos, 10 mg; 12.5 mg, 20 mg; 25 mg, 5 mg; 6.25 mg . . . . . . . . . . . . . . 36clorhidrato de benazepril/hidroclorotiazida, comprimidos, 20 mg; 12.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36clorhidrato de betaxolol . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de betaxolol . . . . . . . . . . . . 60clorhidrato de buprenorfina/ clorhidrato de naloxona . . . . . . . . . . . . . 9clorhidrato de buprenorfina/ clorhidrato de naloxona, película . . . . 9clorhidrato de buprenorfina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7clorhidrato de buprenorfina sublingual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9clorhidrato de bupropión, comprimidos, 75 mg . . . . . . . . . . . . . . . 16clorhidrato de bupropión, comprimidos, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . 16clorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 150 mg, 300 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16clorhidrato de bupropión liberación prolongada (liberación sostenida) . . . 16clorhidrato de bupropión, liberación sostenida . . . . . . . . . . . . . . . . 9clorhidrato de buspirona . . . . . . . . . . . 31clorhidrato de buspirona, comprimidos, 10 mg, 5 mg, 7.5 mg . 31clorhidrato de carteolol . . . . . . . . . . . . . 61clorhidrato de cevimelina . . . . . . . . . . . 42clorhidrato de ciclobenzaprina, comprimidos, 10 mg, 5 mg . . . . . . . . . 63clorhidrato de ciclopentolato . . . . . . . . 60clorhidrato de ciclopentolato . . . . . . . . 60

CLODERM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50clofarabina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21clonazepam, comprimidos, 0.5 mg . . 14clonazepam, comprimidos, 1 mg . . . 14clonazepam, comprimidos, 2 mg . . . 14clonazepam, comprimidos orodispersables, 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14clonazepam, comprimidos orodispersables, 1 mg . . . . . . . . . . . . . 14clonazepam, comprimidos orodispersables, 2 mg . . . . . . . . . . . . . 14clopidogrel, comprimidos, 75 mg . . . 35clopidogrel, comprimidos, 300 mg . . 35clorazepato dipotásico, 3.75 mg, 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31clorazepato dipotásico, comprimidos, 15 mg . . . . . . . . . . . . . . . 31clorhidrato de acebutolol, cápsulas, 200 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de acebutolol, cápsulas, 400 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de alfuzosina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 49clorhidrato de alosetrón, comprimidos, 0.5 mg . . . . . . . . . . . . . . 48clorhidrato de alosetrón, comprimidos, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 48clorhidrato de amantadina . . . . . . . . . . 26clorhidrato de amilorida . . . . . . . . . . . . 39clorhidrato de amiodarona, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36clorhidrato de amiodarona inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36clorhidrato de amiodarona inyectable, 50 mg/ml, 900 mg/18 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36clorhidrato de amitriptilina . . . . . . . . . . 17clorhidrato de amitriptilina, comprimidos, 10 mg, 50 mg . . . . . . . . 18clorhidrato de anagrelida . . . . . . . . . . . 34clorhidrato de azelastina, solución nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Page 72: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

70

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

clorhidrato de imipramina, comprimidos, 25 mg, 50 mg . . . . . . . . 18clorhidrato de irinotecán . . . . . . . . . . . 22clorhidrato de irinotecán . . . . . . . . . . . 23clorhidrato de isoproterenol . . . . . . . . 62clorhidrato de labetalol, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de labetalol inyectable, 5 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de levalbuterol, solución para nebulizar, 0.31 mg/3 ml . . . . . . . 62clorhidrato de levalbuterol, solución para nebulizar, 0.63 mg/3 ml . . . . . . . 62clorhidrato de levalbuterol, solución para nebulizar, 1.25 mg/3 ml . . . . . . . 62clorhidrato de levobunolol . . . . . . . . . . 61clorhidrato de lidocaína, aerosol . . . . . 9clorhidrato de lidocaína, gelatina, gel . 9clorhidrato de lidocaína inyectable, 0.5%, 1%, 1.5%, 2%, 4% . . . . . . . . . . . . 9clorhidrato de lidocaína inyectable 100 mg/5 ml; 50 mg/5 ml . . . . . . . . . . . 36clorhidrato de lidocaína, solución externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9clorhidrato de lidocaína, solución para boca/garganta . . . . . . . . 9clorhidrato de lidocaína viscoso . . . . . 9clorhidrato de lincomicina . . . . . . . . . . 10clorhidrato de loperamida, cápsulas . 48clorhidrato de maprotilina . . . . . . . . . . 16clorhidrato de meclizina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18clorhidrato de mefloquina . . . . . . . . . . 26clorhidrato de melfalan . . . . . . . . . . . . . 20clorhidrato de memantina, comprimidos, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 16clorhidrato de memantina, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 16clorhidrato de memantina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 16clorhidrato de memantina, paquete de ajuste de dosis . . . . . . . . . 16

clorhidrato de flufenazina concentrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27clorhidrato de flufenazina inyectable 27clorhidrato de fluoxetina, cápsulas, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17clorhidrato de fluoxetina, cápsulas, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17clorhidrato de fluoxetina, cápsulas, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17clorhidrato de fluoxetina, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 17clorhidrato de fluoxetina, comprimidos, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . 17clorhidrato de fluoxetina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17clorhidrato de gemcitabina . . . . . . . . . 21clorhidrato de gemcitabina inyectable, 1.5 g/15 ml, 1 g/10 ml, 200 mg/2 ml, 2 g/20 ml . . . . . . . . . . . . . 21clorhidrato de gemcitabina inyectable, 1 g, 1 g/26.3 ml, 200 mg/5.26 ml, 2 g/52.6 ml . . . . . . . . 21clorhidrato de granisetrón . . . . . . . . . . 18clorhidrato de granisetrón, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18clorhidrato de granisetrón inyectable, 1 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 18clorhidrato de hidralazina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40clorhidrato de hidralazina, comprimidos, 100 mg, 25 mg, 50 mg . 40clorhidrato de hidralazina inyectable . 40clorhidrato de hidromorfona, comprimidos, 2 mg, 4 mg . . . . . . . . . . . 8clorhidrato de hidromorfona, comprimidos, 8 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 8clorhidrato de hidromorfona inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8clorhidrato de hidromorfona líquido . . 8clorhidrato de hidromorfona, monodosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8clorhidrato de idarrubicina . . . . . . . . . . 22clorhidrato de idarrubicina . . . . . . . . . . 22clorhidrato de imipramina . . . . . . . . . . 18

clorhidrato de diltiazem, comprimidos de liberación prolongada x 24 h . . . . 38clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 16clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 16clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 16clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 23 mg . . . . . . . . . . . . . . 16clorhidrato de donepezilo, comprimidos dispersables, 5 mg . . . . 16clorhidrato de donepezilo, comprimidos dispersables, 10 mg . . 16clorhidrato de dorzolamida . . . . . . . . . 61clorhidrato de dorzolamida/ maleato de timolol . . . . . . . . . . . . . . . . . 61clorhidrato de doxepina . . . . . . . . . . . . 31clorhidrato de doxepina, cápsulas, 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31clorhidrato de doxorrubicina liposomal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22clorhidrato de doxorrubicina liposomal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22clorhidrato de duloxetina, cápsulas con recubrimiento entérico, 20 mg . . 16clorhidrato de duloxetina, cápsulas con recubrimiento entérico, 30 mg . . 17clorhidrato de duloxetina, cápsulas con recubrimiento entérico, 60 mg . . 17clorhidrato de epirrubicina inyectable, 200 mg/100 ml . . . . . . . . . 22clorhidrato de erlotinib, comprimidos, 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . 24clorhidrato de erlotinib, comprimidos, 100 mg, 150 mg . . . . . 24clorhidrato de etambutol . . . . . . . . . . . 20clorhidrato de fenilefrina, solución oftálmica al 10%, 2.5% . . . . 60clorhidrato de fenoxibenzamina . . . . . 35clorhidrato de flavoxato . . . . . . . . . . . . 49clorhidrato de flufenazina . . . . . . . . . . 27clorhidrato de flufenazina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Page 73: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

71

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

clorhidrato de ondansetrón, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18clorhidrato de ondansetrón, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18clorhidrato de ondansetrón inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18clorhidrato de ondansetrón inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18clorhidrato de ondansetrón, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18clorhidrato de oxicodona, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8clorhidrato de oxicodona, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8clorhidrato de oxicodona concentrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8clorhidrato de oxicodona, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 17clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . 17clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 30 mg, 40 mg . . . . . . . . 17clorhidrato de pilocarpina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42clorhidrato de pilocarpina, comprimidos, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 42clorhidrato de pilocarpina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 61clorhidrato de pioglitazona . . . . . . . . . 32clorhidrato de pioglitazona/ clorhidrato de metformina . . . . . . . . . . 32clorhidrato de pioglitazona, comprimidos, 15 mg, 30 mg . . . . . . . . 32clorhidrato de pioglitazona-glimepirida . . . . . . . . . . . . 32clorhidrato de prazosina . . . . . . . . . . . 35clorhidrato de prazosina, cápsulas, 2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35clorhidrato de procainamida . . . . . . . . 37clorhidrato de procainamida inyectable, 500 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 37

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos masticables, 2.5 mg, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41clorhidrato de metilfenidato, comprimidos masticables, 10 mg . . . 41clorhidrato de metilfenidato, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41clorhidrato de metoclopramida . . . . . 48clorhidrato de metoclopramida . . . . . 48clorhidrato de mexiletina . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de midodrina . . . . . . . . . . . 35clorhidrato de minociclina . . . . . . . . . . 13clorhidrato de minociclina, cápsulas, 100 mg, 50 mg . . . . . . . . . . 13clorhidrato de mitoxantrona . . . . . . . . 23clorhidrato de moexipril . . . . . . . . . . . . 36clorhidrato de molindona . . . . . . . . . . . 27clorhidrato de moxifloxacina . . . . . . . . 13clorhidrato de moxifloxacina/ clorhidrato de sodio . . . . . . . . . . . . . . . . 13clorhidrato de moxifloxacina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13clorhidrato de moxifloxacina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 13clorhidrato de naftifina . . . . . . . . . . . . . 19clorhidrato de naftifina . . . . . . . . . . . . . 19clorhidrato de nalbufina inyectable, 10 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 8clorhidrato de nalbufina inyectable, 20 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 8clorhidrato de naloxona . . . . . . . . . . . . . 9clorhidrato de naltrexona . . . . . . . . . . . . 9clorhidrato de naratriptán . . . . . . . . . . . 19clorhidrato de nefazodona . . . . . . . . . . 16clorhidrato de nefazodona . . . . . . . . . . 16clorhidrato de nicardipina . . . . . . . . . . 38clorhidrato de nortriptilina . . . . . . . . . . 18clorhidrato de nortriptilina . . . . . . . . . . 18clorhidrato de olopatadina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 60clorhidrato de olopatadina, solución oftálmica al 0.2% . . . . . . . . . . 60

clorhidrato de memantina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16clorhidrato de metformina, comprimidos, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . 32clorhidrato de metformina, comprimidos, 850 mg . . . . . . . . . . . . . . 32clorhidrato de metformina, comprimidos, 1000 mg . . . . . . . . . . . . . 32clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 500 mg (genérico de Glucophage XR) . . . . . . 32clorhidrato de metformina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 750 mg (genérico de Glucophage XR) . . . . . . 32clorhidrato de metformina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32clorhidrato de metilfenidato, administración controlada . . . . . . . . . . 41clorhidrato de metilfenidato, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 20 mg, 30 mg, 40 mg . . . . . . . 41clorhidrato de metilfenidato, cápsulas de liberación prolongada y controlada, 20 mg, 30 mg, 40 mg . 41clorhidrato de metilfenidato, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 10 mg . . . . 41clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 20 mg . . . . 41clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 36 mg . . . . 41clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 18 mg . . . . . . . . . . 41clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 27 mg, 54 mg . . . 41clorhidrato de metilfenidato, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 36 mg . . . . . . . . . . 41

Page 74: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

72

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

clorhidrato de topotecán inyectable liofilizado, 4 mg . . . . . . . . . 23clorhidrato de tramadol . . . . . . . . . . . . . 8clorhidrato de tramadol/acetamonifeno . 8clorhidrato de trazodona . . . . . . . . . . . 16clorhidrato de trientina . . . . . . . . . . . . . 47clorhidrato de trifluoperazina . . . . . . . 27clorhidrato de trihexifenidilo . . . . . . . . 26clorhidrato de trihexifenidilo . . . . . . . . 26clorhidrato de valaciclovir . . . . . . . . . . 31clorhidrato de valaciclovir, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31clorhidrato de valganciclovir . . . . . . . . 28clorhidrato de vancomicina, cápsulas, 125 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11clorhidrato de vancomicina, cápsulas, 250 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11clorhidrato de vancomicina/ cloruro de sodio inyectable al 0.9%; 750 mg/150 ml . . . . . . . . . . . . 11clorhidrato de vancomicina/dextrosa inyectable al 5%; 1 g/200 ml, 5%; 500 mg/100 ml, 5%; 750 mg/150 ml 11clorhidrato de vancomicina inyectable, 5 g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11clorhidrato de vancomicina inyectable, 10 g, 750 mg . . . . . . . . . . . 11clorhidrato de vancomicina inyectable, 750 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 11clorhidrato de vancomicina inyectable al 0.9%; 1 g/200 ml . . . . . . 11clorhidrato de venlafaxina . . . . . . . . . . 17clorhidrato de venlafaxina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 37.5 mg 17clorhidrato de venlafaxina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 75 mg . . 17clorhidrato de venlafaxina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 150 mg . 17clorhidrato de venlafaxina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 37.5 mg, 75 mg . . . . . . . . . . . . 17clorhidrato de venlafaxina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 225 mg, 37.5 mg, 75 mg . . . . 17

clorhidrato de ranitidina inyectable, 150 mg/6 ml, 50 mg/2 ml . . . . . . . . . . . 48clorhidrato de ranitidina, syrp . . . . . . . 48clorhidrato de rimantadina . . . . . . . . . . 31clorhidrato de ropinirol . . . . . . . . . . . . . 26clorhidrato de ropinirol, comprimidos, 0.25 mg, 3 mg . . . . . . . 26clorhidrato de selegilina . . . . . . . . . . . . 26clorhidrato de sertralina, comprimidos, 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . 17clorhidrato de sertralina, comprimidos, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . 17clorhidrato de sertralina, comprimidos, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . 17clorhidrato de sertralina concentrado . 17clorhidrato de sotalol (af) . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de sotalol af . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de sotalol af . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de sotalol (af), comprimidos, 80 mg . . . . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de sotalol, comprimidos, 120 mg, 80 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de sotalol, comprimidos, 160 mg, 240 mg, 80 mg . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de tamsulosina . . . . . . . . . 50clorhidrato de terazosina . . . . . . . . . . . 35clorhidrato de terazosina, cápsulas, 1 mg, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . 35clorhidrato de terazosina, cápsulas, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35clorhidrato de terbinafina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19clorhidrato de tetraciclina . . . . . . . . . . . 14clorhidrato de tiagabina . . . . . . . . . . . . 15clorhidrato de tioridazina . . . . . . . . . . . 27clorhidrato de tizanidina, cápsulas . 28clorhidrato de tizanidina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28clorhidrato de tizanidina, comprimidos, 4 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 28clorhidrato de topotecán . . . . . . . . . . . 24clorhidrato de topotecán inyectable, 4 mg/4 ml . . . . . . . . . . . . . . 23

clorhidrato de prometazina, comprimidos, 12.5 mg . . . . . . . . . . . . . 18clorhidrato de prometazina, comprimidos, 25 mg, 50 mg . . . . . . . . 18clorhidrato de prometazina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18clorhidrato de prometazina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61clorhidrato de prometazina, jarabe . 18clorhidrato de prometazina, supositorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18clorhidrato de propafenona . . . . . . . . . 37clorhidrato de propafenona, cápsulas de liberación prolongada x 12 h, 225 mg, 325 mg . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de propafenona, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de proparacaína . . . . . . . . 60clorhidrato de propranolol, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 120 mg, 60 mg . . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de propranolol, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 160 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de propranolol, comprimidos, 10 mg, 20 mg, 60 mg . . 37clorhidrato de propranolol, comprimidos, 40 mg, 80 mg . . . . . . . . 37clorhidrato de propranolol inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de propranolol, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de propranolol, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de protriptilina . . . . . . . . . . 18clorhidrato de quinapril . . . . . . . . . . . . . 36clorhidrato de quinapril, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 36clorhidrato de raloxifeno . . . . . . . . . . . 54clorhidrato de ranitidina . . . . . . . . . . . . 48clorhidrato de ranitidina, cápsulas . . 48clorhidrato de ranitidina, comprimidos, 150 mg, 300 mg . . . . . 48clorhidrato de ranitidina inyectable . 48

Page 75: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

73

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

COPAXONE INYECTABLE, 40 MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42COPIKTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22CORDRAN, CINTA . . . . . . . . . . . . . . . . 50CORLANOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39CORTIFOAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50CORTISPORIN-TC . . . . . . . . . . . . . . . . 61COSMEGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22COTELLIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24COUMADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34CREON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49CRESTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40CRIXIVAN, CÁPSULAS, 200 MG . . . 30CRIXIVAN, CÁPSULAS, 400 MG . . . 30cromolina sódica concentrada . . . . . 48cromolina sódica para nebulizar . . . 62cromolina sódica, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 60crotan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26cryselle-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52CUPRIMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46CURITY, GASAS 2” X 2” . . . . . . . . . . . 42cyclafem 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52cyclafem 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52CYCLOMYDRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60CYRAMZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25cyred . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52cyred eq . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52CYSTADANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49CYSTAGON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49CYSTARAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60cytra k crystals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Ddacarbazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20dactinomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22dalfampridina de liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 42DALIRESP, COMPRIMIDOS, 250 MCG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

clotrimazol/dipropionato de betametasona, crema . . . . . . . . . . 18clotrimazol/dipropionato de betametasona, loción . . . . . . . . . . 18clotrimazol, pastillas . . . . . . . . . . . . . . . 18clotrimazol, solución externa . . . . . . . 18clozapina, comprimidos, 25 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28clozapina, comprimidos, 100 mg . . . . 28clozapina, comprimidos, 200 mg . . . . 28clozapina, comprimidos orodispersables, 12.5 mg, 25 mg . . . 28clozapina, comprimidos orodispersables, 100 mg . . . . . . . . . . . 28clozapina, comprimidos orodispersables, 150 mg . . . . . . . . . . . 28clozapina, comprimidos orodispersables, 200 mg . . . . . . . . . . . 28COARTEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26colchicina, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . 19colchicina, comprimidos . . . . . . . . . . . 19colestiramina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40colestiramina suave . . . . . . . . . . . . . . . 40colistimetato sódico . . . . . . . . . . . . . . . . 10colocort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58COLY-MYCIN S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61COMBIGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60COMBIPATCH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52COMBIVENT RESPIMAT . . . . . . . . . . 62COMETRIQ, KIT DE DOSIS DIARIA DE 60 MG . . . . . . . . . 24COMETRIQ, KIT DE DOSIS DIARIA DE 100 MG . . . . . . . . 24COMETRIQ, KIT DE DOSIS DIARIA DE 140 MG . . . . . . . . 24COMPLERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29compro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18CONDYLOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42constulosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48COPAXONE INYECTABLE, 20 MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

clorhidrato de verapamilo . . . . . . . . . . 38clorhidrato de verapamilo, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 100 mg, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg . . 38clorhidrato de verapamilo, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 200 mg . 38clorhidrato de verapamilo, cápsulas de liberación sostenida x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg . . . . . . . . . . . 38clorhidrato de verapamilo, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38clorhidrato de verapamilo, comprimidos de liberación prolongada y controlada . . . . . . . . . . . 38clorhidrato de verapamilo inyectable . 38clorhidrato de verapamilo inyectable . . 38clorhidrato de ziprasidona . . . . . . . . . . 28clorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39clorotiazida sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . 39clortalidona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39cloruro de betanecol . . . . . . . . . . . . . . . 50cloruro de oxibutinina, comprimidos 49cloruro de oxibutinina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 5 mg 49cloruro de oxibutinina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 10 mg, 15 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49cloruro de oxibutinina, jarabe . . . . . . 49cloruro de potasio efervescente . . . . 44cloruro de potasio inyectable; 2 meq/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45cloruro de potasio, liberación controlada . . . . . . . . . . . . . . . 45cloruro de potasio, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 45cloruro de potasio, liberación sostenida . . . . . . . . . . . . . . . 45cloruro de potasio, paquete . . . . . . . . 45cloruro de potasio, solución oral . . . 45cloruro de trospio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49cloruro de trospio, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 49clotrimazol, crema externa . . . . . . . . . 18

Page 76: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

74

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

diazepam, gel rectal, gel, 10 mg . . . . 15diazepam, gel rectal, gel, 20 mg . . . . 15diazepam, intensol . . . . . . . . . . . . . . . . . 31diazepam inyectable, 5 mg/ml . . . . . . 31diazepam, solución oral . . . . . . . . . . . 31diclofenac potásico . . . . . . . . . . . . . . . . . 7diclofenac sódico, gel al 1% . . . . . . . . 42diclofenac sódico, gel al 3% . . . . . . . . 42diclofenac sódico, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . . 7diclofenac sódico, liberación retardada . . . . . . . . . . . . . . . . 7diclofenac sódico/misoprostol . . . . . . . 7diclofenac sódico, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 60diclorhidrato de levocetirizina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61diclorhidrato de levocetirizina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61diclorhidrato de pramipexol . . . . . . . . . 26diclorhidrato de pramipexol, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg . . 26diclorhidrato de pramipexol, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 2.25 mg, 3.75 mg, 3 mg, 4.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26dicloxacilina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . 12didanosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30difenoxilato atropina, comprimidos . 48difenoxilato/atropina, líquido . . . . . . . 48DIFICID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12diflunisal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7digitek, comprimidos, 0.25 mg . . . . . . 39digitek, comprimidos, 0.125 mg . . . . . 39digox, comprimidos, 125 mcg . . . . . . 39digox, comprimidos, 250 mcg . . . . . . 39digoxina, comprimidos, 125 mcg . . . . 39digoxina, comprimidos, 250 mcg . . . . 39digoxina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 39DIGOXIN, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . 39DILANTIN, CÁPSULAS, 30 MG . . . . 15

desvenlafaxina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16dexametasona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50dexametasona, intensol . . . . . . . . . . . . 50DEXILANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49dexrazoxano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22dextrosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44dextrosa al 2.5%/nacl al 0.45% . . . . . 44dextrosa al 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44dextrosa al 5%/nacl al 0.9% . . . . . . . . 44dextrosa al 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44dextrosa al 20% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44dextrosa al 25% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44dextrosa al 30% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44dextrosa al 40% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44dextrosa al 50% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44dextrosa al 70% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44DEXTROSE AL 5%/ ELECTROLITO N.O 48, VIAFLEX . . 44DEXTROSE AL 5%/ LACTATED RINGERS . . . . . . . . . . . . . 44DEXTROSE AL 5%/NACL AL 0.2% . . . 44DEXTROSE AL 5%/NACL AL 0.3% . . . 44DEXTROSE AL 5%/NACL AL 0.33% . . 44DEXTROSE AL 5%/NACL AL 0.45% . . 44DEXTROSE AL 5%/NACL AL 0.225% 44DEXTROSE AL 10%/NACL 0.45% . . . . 44DEXTROSE AL 10%/NACL AL 0.2% . . 44diacetato de etinodiol/etinilestradiol, comprimidos, 50 mcg; 1 mg . . . . . . . . 52DIACOMIT, CÁPSULAS, 250 MG . . . 14DIACOMIT, CÁPSULAS, 500 MG . . . 14DIACOMIT, PAQUETE, 250 MG . . . . 14DIACOMIT, PAQUETE, 500 MG . . . . 14DIASTAT ACUDIAL, GEL, 10 MG . . . 15DIASTAT ACUDIAL, GEL, 20 MG . . . 15DIASTAT PEDIÁTRICO . . . . . . . . . . . . 15diazepam, comprimidos . . . . . . . . . . . 31diazepam concentrado . . . . . . . . . . . . 31diazepam, gel rectal, gel, 2.5 mg . . . 15

DALIRESP, COMPRIMIDOS, 500 MCG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62danazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52dantroleno sódico, cápsulas . . . . . . . . 28dapsona, comprimidos . . . . . . . . . . . . 20DAPTACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57daptomicina inyectable, 500 mg . . . . 10DAPTOMYCIN INYECTABLE, 350 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10DARAPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26DARZALEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25DAUNORUBICIN HYDROCHLORIDE INYECTABLE, 50 MG/10 ML . . . . . . . 22DAURISMO, COMPRIMIDOS, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22DAURISMO, COMPRIMIDOS, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22daysee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52deblitane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54decanoato de flufenazina . . . . . . . . . . 26decanoato de haloperidol . . . . . . . . . . 27decitabina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22DELSTRIGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29delyla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52DEMSER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39denta 5000 plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44dentagel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42DEPO-ESTRADIOL . . . . . . . . . . . . . . . 52DEPO-MEDROL INYECTABLE, 20 MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50DEPO-PROVERA . . . . . . . . . . . . . . . . . 54DEPO-SUBQ PROVERA 104 . . . . . . 54DESCOVY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29desloratadina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61desogestrel/etinilestradiol . . . . . . . . . . 52DESONATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50desonida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50desoximetasona, crema . . . . . . . . . . . 50desoximetasona, gel . . . . . . . . . . . . . . 50desoximetasona, pomada . . . . . . . . . 50

Page 77: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

75

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

EMTRIVA, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . 30enalaprilat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36enantato de testosterona . . . . . . . . . . . 52ENBREL INYECTABLE, 25 MG/0.5 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56ENBREL INYECTABLE, 25 MG, 50 MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . 56ENBREL MINI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56ENBREL SURECLICK . . . . . . . . . . . . . 56endocet, comprimidos, 325 mg; 2.5 mg, 325 mg; 5 mg . . . . . . 8endocet, comprimidos, 325 mg; 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8endocet, comprimidos, 325 mg; 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8ENGERIX-B INYECTABLE, 10 MCG/0.5 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ENGERIX-B INYECTABLE, 20 MCG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57enoxaparina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . 34enpresse-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52enskyce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52entacapona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26entecavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ENTRESTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36enulosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ENVARSUS, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 0.75 MG, 1 MG . . . . . . . . . . . . 56ENVARSUS, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 4 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56EPCLUSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29EPIDIOLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14epinefrina en autoinyector, 0.15 mg/0.15 ml, 0.15 mg/0.3 ml, 0.3 mg/0.3 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62EPIPEN 2-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62EPIPEN-JR 2-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . 62epitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15EPIVIR HBV, SOLUCIÓN ORAL . . . 29eplerenona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

DUREZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60dutasterida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50dutasterida/clorhidrato de tamsulosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50DYRENIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39DYSPORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

EEDARBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35EDARBYCLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35edisilato de proclorperazina inyectable, 10 mg/2 ml . . . . . . . . . . . . . 27ed-spaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48EDURANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29e.e.s. 400 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12efavirenz, cápsulas, 50 mg . . . . . . . . . 29efavirenz, cápsulas, 200 mg . . . . . . . . 29efavirenz, comprimidos . . . . . . . . . . . . 29effer-k tbef, 25 meq . . . . . . . . . . . . . . . . 44EGRIFTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ELAPRASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ELELYSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ELIDEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ELIGARD INYECTABLE, 7.5 MG . . . 55ELIGARD INYECTABLE, 22.5 MG . . 55ELIGARD INYECTABLE, 30 MG. . . . 55ELIGARD INYECTABLE, 45 MG. . . . 55ELIQUIS, COMPRIMIDOS, 2.5 MG . . 34ELIQUIS, COMPRIMIDOS, 5 MG . . . 34ELIQUIS, PAQUETE INICIAL. . . . . . . 34ELITEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ELMIRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50ELZONRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22EMCYT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21EMEND, LIBERACIÓN SOSTENIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18emoquette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52EMPLICITI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25EMSAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16EMTRIVA, CÁPSULAS . . . . . . . . . . . . 30

dilt, cápsulas de administración controlada x 24 h, 240 mg . . . . . . . . . . 38diltiazem, cápsulas de administración controlada x 24 h, 180 mg . . . . . . . . . . 38dilt-xr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38dimenhidrinato inyectable . . . . . . . . . 18dinitrato de isosorbida, comprimidos . 40dinitrato de isosorbida, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 40DIPHTHERIA/TETANUS TOXOIDS ADSORBED (PEDIÁTRICA) . . . . . . . 57dipropionato de alclometasona . . . . . 50dipropionato de betametasona . . . . . 50dipropionato de betametasona aumentado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50disulfiram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9divalproex sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15divalproex sódico, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 15divalproex sódico, liberación retardada . . . . . . . . . . . . . . . 15DIVIGEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52docetaxel inyectable, 160 mg/16 ml, 160 mg/8 ml, 20 mg/2 ml, 20 mg/ml, 80 mg/4 ml, 80 mg/8 ml . . . . . . . . . . . . 22DOCETAXEL INYECTABLE, 200 MG/10 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22dofetilide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36dotti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52DOVATO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29doxercalciferol, cápsulas, 0.5 mcg . . 58doxercalciferol, cápsulas, 1 mcg . . . . 58doxercalciferol, cápsulas, 2.5 mcg . . 58doxiciclina, liberación sostenida . . . . 13doxy 100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13DRITHO, CREMA HP . . . . . . . . . . . . . . 42dronabinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18droperidol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18drospirenona/etinilestradiol . . . . . . . . . 52DROXIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21DUAVEE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54DURAMORPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Page 78: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

76

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

felbamato, suspensión . . . . . . . . . . . . 15felodipina, liberación prolongada . . . 38feminor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52FEM PH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10fenilbutirato sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . 49fenitoína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15fenitoína sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15fenitoína sódica liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 15fenofibrato, cápsulas, 43 mg, 50 mg . 39fenofibrato, cápsulas, 67 mg . . . . . . . 39fenofibrato, cápsulas, 130 mg, 150 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39fenofibrato, cápsulas, 134 mg, 200 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39fenofibrato, comprimidos, 48 mg, 54 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40fenofibrato, comprimidos, 145 mg, 160 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39fenofibrato micronizado, cápsulas, 67 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39fenofibrato micronizado, cápsulas, 134 mg, 200 mg . . . . . . . . . 39fentanilo, parche x 72 h, 100 mcg/h, 12 mcg/h, 25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h . . . . . . . . . . . . . . . . . 7FERRIPROX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59FERRIPROX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46FETZIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17FETZIMA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . . . . 17FINACEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42finasterida, comprimidos, 5 mg . . . . . 50FIRAZYR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55FIRDAPSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59FIRMAGON INYECTABLE, 80 MG . 55FIRMAGON INYECTABLE, 120 MG . . 55FIRVANQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10flac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61FLAREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60FLOVENT DISKUS AEPB, 100 MCG/BLÍSTER, 50 MCG/BLÍSTER . 61

ESTRING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52etacrinato sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39ETHYOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22etidronato disódico . . . . . . . . . . . . . . . . 58etilsuccinato de eritromicina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12etilsuccinato de eritromicina liberación sostenida, 200 mg/5 ml . . 12etodolac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7etodolac, liberación prolongada . . . . . . 7etopósido inyectable . . . . . . . . . . . . . . 23etosuximida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14EURAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26EVOMELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20EVOTAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30exemestano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23EXTAVIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ezetimiba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40ezetimiba/simvastatina . . . . . . . . . . . . . 40

FFABRAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49falmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52famciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31famotidina, comprimidos, 20 mg, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48famotidina inyectable . . . . . . . . . . . . . . 48famotidina, liberación sostenida . . . . 48famotidina premezclada . . . . . . . . . . . . 48FANAPT, COMPRIMIDOS, 1 MG, 2 MG, 4 MG . . . . . . . . . . . . . . . . 27FANAPT, COMPRIMIDOS, 10 MG, 12 MG, 6 MG, 8 MG . . . . . . . 27FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . . . . 27FARESTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21FARXIGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31FARYDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24FASLODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21febuxostat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19felbamato, comprimidos . . . . . . . . . . . 15

ERBITUX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25eritromicina, cápsulas con recubrimiento entérico . . . . . . . . 12eritromicina, gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12eritromicina, liberación retardada . . . 12eritromicina/peróxido de benzoilo . . . 42eritromicina, pomada . . . . . . . . . . . . . . 12eritromicina, solución externa . . . . . . 12ERIVEDGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ERLEADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20errin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ertapenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ertapenem sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ERWINAZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ERYPED 400 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ERY-TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ERYTHROCIN LACTOBIONATE . . . 12ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE, LIBERACIÓN SOSTENIDA, 400 MG/5 ML . . . . . . . . 12ESBRIET, CÁPSULAS . . . . . . . . . . . . 63ESBRIET, COMPRIMIDOS, 267 MG . . 63ESBRIET, COMPRIMIDOS, 801 MG . . 63escopolamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18esgic, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7esomeprazol magnésico . . . . . . . . . . . 49espironolactona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39espironolactona/hidroclorotiazida . . . 39estarylla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52estavudina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30estearato de eritrocina . . . . . . . . . . . . . 12ésteres etílicos de ácidos omega 3 . 40estradiol/acetato de noretindrona . . . 52estradiol, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 52estradiol, comprimidos, 10 mcg . . . . . 52estradiol, crema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52estradiol, parche, dos veces por semana . . . . . . . . . . . . 52estradiol, parche semanal . . . . . . . . . 52

Page 79: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

77

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

FRAGMIN INYECTABLE, 2500 UNIDADES/0.2 ML, 5000 UNIDADES/0.2 ML . . . . . . . . . . . 34FRAGMIN INYECTABLE, 7500 UNIDADES/0.3 ML . . . . . . . . . . . 34FRAGMIN INYECTABLE, 10000 UNIDADES/ML . . . . . . . . . . . . . 34FRAGMIN INYECTABLE, 12500 UNIDADES/0.5 ML . . . . . . . . . . 34FRAGMIN INYECTABLE, 15000 UNIDADES/0.6 ML . . . . . . . . . . 34FRAGMIN INYECTABLE, 18000 UNIDADES/0.72 ML . . . . . . . . 34FRAGMIN INYECTABLE, 95000 UNIDADES/3.8 ML . . . . . . . . . . 34FREAMINE HBC 6.9% . . . . . . . . . . . . . 44FREAMINE III INYECTABLE, 89 MEQ/L; 710 MG/100 ML; 950 MG/100 ML; 3 MEQ/L; 24 MG/100 ML; 1400 MG/100 ML; 280 MG/100 ML; 690 MG/100 ML; 910 MG/100 ML; 730 MG/100 ML; 530 MG/100 ML; 560 MG/100 ML; 10 MMOLE/L; 120 MG/100 ML; 1120 MG/100 ML; 590 MG/100 ML; 10 MEQ/L; 400 MG/100 ML; 150 MG/100 ML; 660 MG/100 ML . . 44fulvestrant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21fumarato de bisoprolol . . . . . . . . . . . . . 37fumarato de bisoprolol/ hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37fumarato de disoproxilo de tenofovir . 30fumarato de quetiapina . . . . . . . . . . . . 28fumarato de quetiapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 150 mg, 200 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28fumarato de quetiapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 300 mg, 400 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . 28furoato de mometasona, crema . . . . 51furoato de mometasona, pomada . . 51furoato de mometasona, solución externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51furosemida, comprimidos . . . . . . . . . . 39furosemida inyectable . . . . . . . . . . . . . 39

FML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60FML FORTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60FOLOTYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21fondaparinux sódico inyectable, 2.5 mg/0.5 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34fondaparinux sódico inyectable, 5 mg/0.4 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34fondaparinux sódico inyectable, 7.5 mg/0.6 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34fondaparinux sódico inyectable, 10 mg/0.8 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34FORTEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58fosamprenavir cálcico . . . . . . . . . . . . . . 30fosfato de carvedilol . . . . . . . . . . . . . . . 37fosfato de clindamicina, crema . . . . . 10fosfato de clindamicina en d5w . . . . . 10fosfato de clindamicina, gel . . . . . . . . 10fosfato de clindamicina inyectable, 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml, 9 g/60 ml . . . . . . . . . . . . . 10fosfato de clindamicina, loción . . . . . 10fosfato de clindamicina, paño . . . . . . 10fosfato de clindamicina/tretinoína . . . 42fosfato de cloroquina . . . . . . . . . . . . . . 26fosfato de fludarabina inyectable, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22fosfato de oseltamivir . . . . . . . . . . . . . . 31fosfato sódico de betametasona/ acetato de betametasona . . . . . . . . . . 50fosfato sódico de dexametasona inyectable, 100 mg/10 ml, 10 mg/ml, 120 mg/30 ml, 20 mg/5 ml, 4 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 50fosfato sódico de dexametasona, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 60fosfato sódico de prednisolona, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 60fosfato sódico de prednisolona, solución oral, 15 mg/5 ml, 25 mg/5 ml, 5 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . . 51fosfenitoína sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . 15fosinopril sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36fosinopril sódico/hidroclorotiazida . . . 36

FLOVENT DISKUS AEPB, 250 MCG/BLÍSTER . . . . . . . . . . . . . . . . 61FLOVENT HFA AEROSOL, 44 MCG/ACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61FLOVENT HFA AEROSOL, 110 MCG/ACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61FLOVENT HFA AEROSOL, 220 MCG/ACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61floxuridina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21flucitosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19fluconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19fluconazol en nacl . . . . . . . . . . . . . . . . . 19flunisolida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61fluocinolona acetonida . . . . . . . . . . . . . 50fluocinolona acetonida, cuero cabelludo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50fluocinolona acetonida, cuerpo . . . . . 50fluocinolona acetonida, gotas para el oído . . . . . . . . . . . . . . . . . 61fluocinonida, crema al 0.1% . . . . . . . . 50fluocinonida, crema al 0.05% . . . . . . . 50fluocinonida, gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50fluocinonida, pomada . . . . . . . . . . . . . 50fluocinonida, solución externa . . . . . 50flúor, comp. masticables, 0.25 mg . . 44fluoritab, comprimidos masticables, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . 44fluoritab, solución oral . . . . . . . . . . . . . 44fluorometolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60fluorouracilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43fluorouracilo, crema al 0.5% . . . . . . . . 42fluorouracilo, crema al 5% . . . . . . . . . . 42fluorouracilo inyectable . . . . . . . . . . . . 21fluoruro de sodio, comprimidos masticables, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46fluoruro de sodio, solución oral . . . . . 46fluoxetina, cápsulas, 20 mg . . . . . . . . 17fluoxetina, cápsulas, 40 mg . . . . . . . . 17flura-drops . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44flurbiprofeno sódico . . . . . . . . . . . . . . . . 60flutamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Page 80: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

78

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

gluconato de clorhexidina, solución para boca/garganta . . . . . . . 42glydo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9GLYXAMBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32GOLYTELY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48GRALISE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15GRALISE, PAQUETE INICIAL . . . . . . 15griseofulvina micronizada . . . . . . . . . . 19griseofulvina ultramicronizada . . . . . . 19GUANIDINE HCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20GYNAZOLE-1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Hhailey 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52HALAVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22haloperidol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27HARVONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29HAVRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57heather . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54heparina sódica/ cloruro de sodio al 0.9% . . . . . . . . . . . 34heparina sódica/cloruro de sodio al 0.9% inyectable, 1000 unidades/500 ml; 0.9% . . . . . . . 34heparina sódica/cloruro de sodio al 0.45% inyectable, 25000 unidades/250 ml; 0.45%, 25000 unidades/500 ml; 0.45% . . . . . 34heparina sódica/cloruro de sodio inyectable 25000 unidades/250 ml; 0.45%, 25000 unidades/500 ml; 0.45% . . . . . 34heparina sódica/cloruro de sodio, premezcla al 0.9% . . . . . . . 34HEPARINA SÓDICA INYECTABLE, 5000 UNIDADES/ML . . . . . . . . . . . . . . 34heparina sódica inyectable, 10000 unidades/ml, 1000 unidades/ml, 20000 unidades/ml, 5000 unidades/ 0.5 ml, 5000 unidades/ml . . . . . . . . . . 34HEPARIN SODIUM/D5W . . . . . . . . . . 34HEPARIN SODIUM/DEXTROSE . . . 34

GENOTROPIN MINIQUICK INYECTABLE, 0.4 MG, 0.6 MG, 0.8 MG, 1.2 MG, 1.4 MG, 1.6 MG, 1.8 MG, 1 MG, 2 MG . . . . . . 51gentak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9gentamicina isotónica . . . . . . . . . . . . . . . 9GENVOYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29GEODON INYECTABLE . . . . . . . . . . 27gianvi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52GILOTRIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24GLASSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63GLEOSTINE, CÁPSULAS, 10 MG . . 20GLEOSTINE, CÁPSULAS, 100 MG, 40 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20glicopirrolato, comprimidos, 1 mg, 2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48glicopirrolato inyectable, 0.2 mg/ml, 0.4 mg/2 ml, 1 mg/5 ml, 4 mg/20 ml . . 48glimepirida, comprimidos, 1 mg . . . . . 31glimepirida, comprimidos, 2 mg . . . . . 31glimepirida, comprimidos, 4 mg . . . . . 31glipizida/clorhidrato de metformina, comprimidos, 2.5 mg; 250 mg . . . . . . 32glipizida/clorhidrato de metformina, comprimidos, 2.5 mg; 500 mg, 5 mg; 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32glipizida, comprimidos, 5 mg . . . . . . . 32glipizida, comprimidos, 10 mg . . . . . . 32glipizida, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 2.5 mg . . . . . . . . . 32glipizida, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 5 mg . . . . . . . . . . . 32glipizida, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 10 mg . . . . . . . . . . 32glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 2.5 mg . . . . . . 32glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 5 mg . . . . . . . . 32glipizida, comprimidos de liberación prolongada (xl) x 24 h, 10 mg . . . . . . 32GLUCAGEN HYPOKIT . . . . . . . . . . . . 33GLUCAGON, KIT DE EMERGENCIA . 33gluconato de calcio inyectable, 10% . 43

furosemida, solución oral . . . . . . . . . . 39FUZEON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30fyavolv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52FYCOMPA, COMPRIMIDOS . . . . . . . 14FYCOMPA, SUSPENSIÓN . . . . . . . . 14

Ggabapentina, cápsulas, 100 mg . . . . . 15gabapentina, cápsulas, 300 mg, 400 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15gabapentina, comprimidos, 600 mg . 15gabapentina, comprimidos, 800 mg . 15gabapentina, solución oral . . . . . . . . . 15GAMMAKED INYECTABLE, 1 G/10 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57GAMMAKED INYECTABLE, 10 G/100 ML, 20 G/200 ML, 5 G/50 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57GAMUNEX-C INYECTABLE, 1 G/10 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57GAMUNEX-C INYECTABLE, 10 G/100 ML, 2.5 G/25 ML, 20 G/200 ML, 40 G/400 ML, 5 G/50 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ganciclovir inyectable, 500 mg, 500 mg/10 ml . . . . . . . . . . . . . 28GARDASIL 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57gatifloxacina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13GATTEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48gavilyte-c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48gavilyte-g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48gavilyte-n/paquete con sabor . . . . . . . 48GAZYVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25GELNIQUE, BOMBA . . . . . . . . . . . . . . 49gemcitabina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21gemfibrozil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40generlac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48gengraf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56GENOTROPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51GENOTROPIN MINIQUICK INYECTABLE, 0.2 MG . . . . . . . . . . . . . 51

Page 81: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

79

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

HUMULIN R U-500 KWIKPEN. . . . . . 33hyperlyte-cr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Iibandronato sódico, comprimidos . . 58ibandronato sódico inyectable . . . . . 58IBRANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ibuprofeno, comprimidos, 400 mg, 600 mg, 800 mg . . . . . . . . . . . . 7ibuprofeno, comprimidos, 600 mg, 800 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7ibuprofeno, suspensión . . . . . . . . . . . . . 7ICLUSIG, COMPRIMIDOS, 15 MG . 24ICLUSIG, COMPRIMIDOS, 45 MG . 24IDHIFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ifosfamida inyectable, 1 g, 3 g . . . . . . 20IMBRUVICA, CÁPSULAS, 70 MG . . 24IMBRUVICA, CÁPSULAS, 140 MG . 24IMBRUVICA, COMPRIMIDOS . . . . . 24IMFINZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25imipenem/cilastatina . . . . . . . . . . . . . . . 12imiquimod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43IMOVAX RABIA (H.D.C.V.) . . . . . . . . . 57incassia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54INCRELEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52INCRUSE ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . 62indapamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39INFANRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57INFUGEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21INLYTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24INREBIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22INTELENCE, COMPRIMIDOS, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29INTELENCE, COMPRIMIDOS, 100 MG, 200 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29INTRALIPID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59INTRON A INYECTABLE, 10 MU, 10 MU/ML, 18 MU, 50 MU . . . . . . . . . 29INTRON A INYECTABLE, 6000000 UNIDADES/ML . . . . . . . . . . . 29introvale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

hipurato de metenamina . . . . . . . . . . . 10homatropaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60HORIZANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42HUMALOG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33HUMALOG JUNIOR KWIKPEN . . . . 33HUMALOG KWIKPEN . . . . . . . . . . . . . 33HUMALOG MIX 50/50 . . . . . . . . . . . . . 33HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN . . . 33HUMALOG MIX 75/25 . . . . . . . . . . . . . 33HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN . . . 33HUMIRA INYECTABLE, 10 MG/0.1 ML,10 MG/0.2 ML, 20 MG/0.2 ML, 20 MG/0.4 ML . . . . . . 56HUMIRA INYECTABLE, 40 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML . . . . . . 56HUMIRA LAPICERA . . . . . . . . . . . . . . . 56HUMIRA LAPICERA, CD/UC/HS, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56HUMIRA LAPICERA, CD/UC/HS, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 80 MG/0.8 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56HUMIRA LAPICERA, PS/UV, PAQUETE INICIAL INYECTABLE . . 56HUMIRA LAPICERA, PS/UV, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML (PAQUETE DE 3 Y 6), 80 MG/0.8 ML (PAQUETE DE 3) . . . 56HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, PAQUETE INICIAL INYECTABLE, 40 MG/0.8 ML Y 80 MG/0.8 ML (1 LAPICERA DE CADA UNA). . . . . . 56HUMULIN 70/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33HUMULIN 70/30 KWIKPEN . . . . . . . . 33HUMULIN N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33HUMULIN N KWIKPEN . . . . . . . . . . . . 33HUMULIN R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33HUMULIN R U-500 (CONCENTRADO) . . . . . . . . . . . . . . . . 33

HEPATAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44HEPLISAV-B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57HERCEPTIN HYLECTA . . . . . . . . . . . . 25HETLIOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42HI 12HIBERIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57hiclato de doxiciclina, cápsulas . . . . 13hiclato de doxiciclina, comprimidos, 100 mg, 20 mg . . . . . . . 13hiclato de doxiciclina, comprimidos con recubrimiento entérico, liberación retardada,100 mg, 150 mg, 75 mg . . 13hidrobromuro de citalopram, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 16hidrobromuro de citalopram, comprimidos, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . 16hidrobromuro de citalopram, comprimidos, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . 16hidrobromuro de citalopram, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16hidrobromuro de galantamina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16hidrobromuro de galantamina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 16hidrobromuro de galantamina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16hidrobromuro de homatropina . . . . . . 60hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39hidrocodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 5 mg . . . . . . . . . 8hidrocodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 10 mg, 325 mg; 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . 8hidrocodona/ibuprofeno . . . . . . . . . . . . . 8hidrocortisona/ácido acético . . . . . . . . 61hidrocortisona, comprimidos . . . . . . . 51hidrocortisona, crema externa . . . . . 51hidrocortisona, crema rectal . . . . . . . 51hidrocortisona, enema . . . . . . . . . . . . . 58hidrocortisona, loción al 2.5% . . . . . . 51hidrocortisona, pomada al 1%, 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51hidroxiurea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Page 82: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

80

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

JERINGA DE INSULINA BD SAFETYGLIDE/1 ML/29 G X 1/2” . . . 59JERINGA DE INSULINA BD ULTRAFINE/0.3 ML/31 G X 5/16” . . . 59JERINGA DE INSULINA BD ULTRAFINE/0.5 ML/30 G X 12.7 MM . 59JERINGA DE INSULINA BD ULTRAFINE/1 ML/31 G X 8 MM . . . . 59JEVTANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22jinteli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52jolessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53juleber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53JULUCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29junel 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53junel 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53junel fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53junel fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53junel fe 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

KKABIVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45KADCYLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25kaitlib fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53KALBITOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55KALETRA, COMPRIMIDOS, 100 MG; 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30KALETRA, COMPRIMIDOS, 200 MG; 50 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30KALYDECO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62KANJINTI INYECTABLE, 420 MG . . 25kariva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53KCL AL 0.3%/D5W/NACL AL 0.9% . . . . 45KCL AL 0.3%/D5W/NACL AL 0.45% . . 45KCL AL 0.15%/D5W/NACL AL 0.2% . . 45KCL AL 0.15%/D5W/NACL AL 0.9% . . 45KCL AL 0.15%/D5W/NACL AL 0.45% . 45KCL AL 0.15%/D5W/NACL AL 0.225% 45KCL AL 0.075%/D5W/NACL AL 0.45% 45kelnor 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53kelnor 1/50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53KEPIVANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

isetionato de pentamidina . . . . . . . . . . 26isibloom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ISOLYTE-P/DEXTROSE AL 5% . . . . 44ISOLYTE-S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44ISOLYTE-S PH 7.4 . . . . . . . . . . . . . . . . 44isoniazida, comprimidos . . . . . . . . . . . 20isoniazida inyectable . . . . . . . . . . . . . . 20isoniazida, jarabe . . . . . . . . . . . . . . . . . 20isotretinoína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43isradipina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ISTODAX (CON SURTIDO ADICIONAL) . . . . . . 22ISUPREL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62itraconazol, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . 19itraconazol, solución oral . . . . . . . . . . . 19ivermectina, comprimidos . . . . . . . . . . 26IXIARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

JJADENU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46JADENU, CON GRÁNULOS . . . . . . . 46JAKAFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24jantoven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34JANUMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32JANUMET, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 1000 MG, 50 MG . . . . . . . . . . 32JANUMET, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 1000 MG; 100 MG, 500 MG; 50 MG . . 32JANUVIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32JARDIANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32jasmiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52jencycla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54JENTADUETO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32JENTADUETO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 2.5 MG, 1000 MG . . . . . . . . . . 32JENTADUETO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 5 MG, 1000 MG . . . . . . . . . . . 32

INVANZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12INVEGA SUSTENNA INYECTABLE 39 MG/0.25 ML . . . . . . 27INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 78 MG/0.5 ML . . . . . . 27INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 117 MG/0.75 ML . . . . 27INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 156 MG/ML . . . . . . . . . 27INVEGA SUSTENNA INYECTABLE, 234 MG/1.5 ML . . . . . 27INVEGA TRINZA INYECTABLE, 273 MG/0.875 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . 27INVEGA TRINZA INYECTABLE, 410 MG/1.315 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . 27INVEGA TRINZA INYECTABLE, 546 MG/1.75 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27INVEGA TRINZA INYECTABLE, 819 MG/2.625 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . 27INVELTYS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60INVIRASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30INVOKAMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32INVOKAMET, LIBERACIÓN PROLONGADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32INVOKANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32IONOSOL-MB/DEXTROSE AL 5%. . 44IOPIDINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61IPOL INACTIVADA IPV . . . . . . . . . . . . 57irbesartán, comprimidos, 150 mg, 75 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36irbesartán, comprimidos, 300 mg . . . 36irbesartán/hidroclorotiazida . . . . . . . . . 36IRESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24irinotecan hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22irinotecán inyectable, 100 mg/5 ml, 500 mg/25 ml . . . . . . . . 22ISENTRESS, COMP. MASTICABLES, 25 MG . . . . . . . . . . . . 29ISENTRESS, COMP. MASTICABLES, 100 MG . . . . . . . . . . . 29ISENTRESS, COMPRIMIDOS . . . . . 29ISENTRESS, DE DOSIS ALTA . . . . . 29ISENTRESS, PAQUETE . . . . . . . . . . 29

Page 83: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

81

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

lessina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53LETAIRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63letrozol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23leucovorina cálcica, comprimidos . . . 22leucovorina cálcica inyectable, 100 mg, 200 mg, 350 mg, 500 mg, 500 mg/50 ml, 50 mg . . . . . . 22LEUKERAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20LEUKINE INYECTABLE, 250 MCG . 35levalbuterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62LEVEMIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33LEVEMIR FLEXTOUCH . . . . . . . . . . . 33levetiracetam/cloruro de sodio . . . . . . 14levetiracetam, comprimidos . . . . . . . . 14levetiracetam, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14levetiracetam, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 750 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14levetiracetam inyectable . . . . . . . . . . . 14levetiracetam, solución oral . . . . . . . . 14levocarnitina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59levofloxacina, comprimidos, 250 mg, 750 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13levofloxacina, comprimidos, 500 mg . 13levofloxacina en d5w . . . . . . . . . . . . . . 13levofloxacina inyectable . . . . . . . . . . . 13levofloxacina, solución oftálmica . . . 13levofloxacina, solución oral . . . . . . . . 13levoleucovorina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22levoleucovorina cálcica . . . . . . . . . . . . 22levonest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53levonorgestrel/etinilestradiol, comprimidos, 0.03 mg; 0.15 mg, 0; 0 . 53levonorgestrel/etinilestradiol, comprimidos, 0.03 mg; 0.15 mg, 0; 0, 20 mcg; 0.1 mg . . . . . . 53levonorgestrel y etinilestradiol, comprimidos, 0; 0 . . . . . . . . . . . . . . . . . 53levonorgestrel y etinilestradiol, comprimidos, 20 mcg; 90 mcg . . . . . . 53

lactato de amonio . . . . . . . . . . . . . . . . . 42lactato de haloperidol . . . . . . . . . . . . . . 27lactulosa, solución oral . . . . . . . . . . . . 48lamivudina, comprimidos, 100 mg . . 29lamivudina, comprimidos, 150 mg . . 30lamivudina, comprimidos, 300 mg . . 30lamivudina, solución oral . . . . . . . . . . 30lamivudina/zidovudina . . . . . . . . . . . . . 30lamotrigina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15lamotrigina, comprimidos orodispersables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15lamotrigina, liberación prolongada . . 15LANOXIN, COMPRIMIDOS, 62.5 MCG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39lansoprazol, cápsulas de liberación retardada . . . . . . . . . . . . 49LANTUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33LANTUS SOLOSTAR . . . . . . . . . . . . . . 33larin 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53larin 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53larin 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53larin fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53larin fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53larissia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53LARTRUVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22latanoprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60LATUDA, COMPRIMIDOS, 80 MG . . 27LATUDA, COMPRIMIDOS, 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG . . . . 27layolis fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53leena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53leflunomida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 4 MG . . 24LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 8 MG . . 24LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 10 MG . 24LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 12 MG . 24LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 14 MG . 24LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 18 MG . 24LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 20 MG . 24LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 24 MG . 24

ketoconazol, champú . . . . . . . . . . . . . . 19ketoconazol, comprimidos . . . . . . . . . 19ketoconazol, crema . . . . . . . . . . . . . . . 19ketorolaco trometamina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7ketorolaco trometamina inyectable, 15 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 7ketorolaco trometamina inyectable, 30 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 7ketorolaco trometamina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 60KEYTRUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25KINRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57kionex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46KISQALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22KISQALI FEMARA, DOSIS DE 200 . 20KISQALI FEMARA, DOSIS DE 400 . 20KISQALI FEMARA, DOSIS DE 600 . 20klor-con . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45klor-con 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45klor-con 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45klor-con/ef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45klor-con m10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45klor-con m15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45klor-con m20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45klor-con sprinkle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45KORLYM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59K-PHOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44K-PHOS NO 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44K-TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44kurvelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53KUVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49KYPROLIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

LLACRISERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60LACTATED RINGERS INYECTABLE, 3 MEQ/L; 109 MEQ/L; 28 MEQ/L; 4 MEQ/L; 130 MEQ/L . . . 45LACTATED RINGERS IRRIGATION . . 59LACTATED RINGERS VIAFLEX . . . . 45

Page 84: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

82

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

LYRICA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA X 24 H, 165 MG, 82.5 MG . . . . . . . . . . 42LYRICA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA X 24 H, 330 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42LYRICA, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . . 14LYSODREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55lyza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

MMAKENA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54MAKENA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54malatión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26maleato de enalapril . . . . . . . . . . . . . . . 36maleato de enalapril/ hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36maleato de fluvoxamina, comprimidos, 25 mg, 50 mg . . . . . . . . 17maleato de fluvoxamina, comprimidos, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . 17maleato de metilergonovina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59maleato de proclorperazina . . . . . . . . 27maleato de timolol, comprimidos . . . 38maleato de timolol, gel oftálmico que forma solución . . . . . . . 61maleato de timolol, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 61maleato de trimipramina . . . . . . . . . . . 18mandelato de metenamina, comprimidos, 1 g . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10marlissa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53MARPLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16MARQIBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22MATULANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20matzim la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38MEDROL, COMPRIMIDOS, 2 MG . . 51MEKINIST, COMPRIMIDOS, 0.5 MG . 24MEKINIST, COMPRIMIDOS, 2 MG . 24MEKTOVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22melodetta 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

LORBRENA, COMPRIMIDOS, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22LORBRENA, COMPRIMIDOS, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22lorcet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8lorcet hd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8lorcet plus, comprimidos, 325 mg; 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8LOREMAX SM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60loryna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53losartán potásico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36losartán potásico, comprimidos, 25 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36losartán potásico/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 50 mg . . . . . . 36losartán potásico/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 100 mg, 25 mg; 100 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36LOTEMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60lovastatina, comprimidos, 10 mg, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40lovastatina, comprimidos, 40 mg . . . . 40low-ogestrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53loxapina, cápsulas, 10 mg, 5 mg . . . . 27ludent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45LUMIGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60LUMIZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49LUMOXITI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25LUPRON DEPOT (1 MES) . . . . . . . . . 55LUPRON DEPOT (3 MESES) . . . . . . 55LUPRON DEPOT (4 MESES) . . . . . . 55LUPRON DEPOT (6 MESES) . . . . . . 55LUPRON DEPOT-PED (1 MES) . . . . 55LUPRON DEPOT-PED (3 MESES) . 55lutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53LYNPARZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22LYNPARZA, CÁPSULAS . . . . . . . . . . 24LYRICA, CÁPSULAS, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG . . . . . . . . . . . . . 14LYRICA, CÁPSULAS, 225 MG, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

levora 0.15/30-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53levotiroxina sódica, comprimidos . . . 55levotiroxina sódica inyectable, 100 mcg/5 ml, 200 mcg/5 ml, 500 mcg/5 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55LEVOXYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55LEVULAN KERASTICK . . . . . . . . . . . . 43LEXIVA, SUSPENSIÓN . . . . . . . . . . . 30LIBTAYO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25lidocaína, parche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9lidocaína, pomada . . . . . . . . . . . . . . . . . 9lidocaína/prilocaína, crema . . . . . . . . . 9lidocaína viscosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9lindano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26linezolid, comprimidos . . . . . . . . . . . . . 10linezolid inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 10linezolid, liberación sostenida . . . . . . 10LINZESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48liotironina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55LIPOSYN III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59lisinopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36lisinopril/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 10 mg, 25 mg; 20 mg . . . . . . . . . . . . . . 36lisinopril/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 20 mg . . . . . . 36LITHIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31LITHOSTAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50LIVALO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40LONSURF, COMPRIMIDOS, 6.14 MG; 15 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21LONSURF, COMPRIMIDOS, 8.19 MG; 20 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21lopinavir/ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30lopreeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53lorazepam, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31lorazepam, comprimidos, 2 mg . . . . . 31lorazepam concentrado . . . . . . . . . . . 31lorazepam, intensol . . . . . . . . . . . . . . . . 31lorazepam inyectable . . . . . . . . . . . . . . 31

Page 85: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

83

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

mondoxyne nl, cápsulas, 100 mg . . . 14monohidrato de doxiciclina, cápsulas, 100 mg, 50 mg . . . . . . . . . . 13monohidrato de doxiciclina, cápsulas, 150 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13monohidrato de doxiciclina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13monohidrato de nitrofurantoína . . . . . 10monohidrato de nitrofurantoína/macrocristales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10mono-linyah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53MONONESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53mononitrato de isosorbida . . . . . . . . . . 40mononitrato de isosorbida, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 40montelukast sódico . . . . . . . . . . . . . . . . 62MONUROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10morgidox 1x50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 14MORPHINE SULFATE INYECTABLE, 2 MG/ML . . . . . . . . . . . . 8MORPHINE SULFATE, INYECTABLE, 4 MG/ML . . . . . . . . . . . . 8MORPHINE SULFATE INYECTABLE, 5 MG/ML . . . . . . . . . . . . 8MORPHINE SULFATE INYECTABLE, 8 MG/ML . . . . . . . . . . . . 8MORPHINE SULFATE INYECTABLE, 10 MG/ML . . . . . . . . . . . 8MOVIPREP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48MOZOBIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35MULTAQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37multivitamínico con flúor, solución oral, 35 mg/ml; 400 unidades/ml; 2 mcg/ml; 8 mcg/ml; 0.4 mg/ml; 0.6 mg/ml; 0.25 mg/ml; 0.5 mg/ml; 5 unidades/ml; 1500 unidades/ml; 35 mg/ml; 400 unidades/ml; 2 mcg/ml; 8 mg/ml; 0.4 mg/ml; 0.6 mg/ml; 0.5 mg/ml; 0.5 mg/ml; 1500 unidades/ml; 5 unidades/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47multivitamínico/flúor, gotas . . . . . . . . . 47multivitamínico/flúor/hierro . . . . . . . . . 47multivitamínicos con flúor, comprimidos masticables . . . . . . . . . . 47

metotrexato sódico . . . . . . . . . . . . . . . . 56metronidazol, cápsulas . . . . . . . . . . . . 10metronidazol, comprimidos . . . . . . . . 10metronidazol, crema . . . . . . . . . . . . . . 10metronidazol en nacl al 0.79% . . . . . . 10metronidazol, gel . . . . . . . . . . . . . . . . . 10METRONIDAZOL, INYECTABLE, 500 MG/100 ML; 0.74% . . . . . . . . . . . . 10metronidazol, inyectable, 500 mg/100 ml; 0.79% . . . . . . . . . . . . . 10metronidazol, loción . . . . . . . . . . . . . . . 10metronidazol vaginal . . . . . . . . . . . . . . . 10mibelas 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53miconazol 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19microgestina 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . 53microgestina 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . 53microgestina fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53microgestina fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . 53migergot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19miglitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32miglustato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49mili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53mimvey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53mimvey lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53minitran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40minoxidil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40mirtazapina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16mirtazapina, comprimidos orodispersables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16misoprostol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49MITIGARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19mitomicina inyectable, 20 mg, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22mitomicina inyectable, 40 mg . . . . . . . 22M-M-R II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57modafinil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63mofetil micofenolato, cápsulas . . . . . 56mofetil micofenolato, comprimidos . 56mofetil micofenolato, inyectable . . . . 56mofetil micofenolato, liberación sostenida . . . . . . . . . . . . . . . 56

meloxicam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7MENACTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57MENEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53MENOSTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53MENVEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57mercaptopurina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21meropenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12meropenem/cloruro de sodio . . . . . . . 12mesalamina, comprimidos con recubrimiento entérico 1.2 g . . . . . . . . 58mesalamina, enema . . . . . . . . . . . . . . . 58mesalamina, kit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58mesalamina, supositorios . . . . . . . . . . 58mesilato de benzotropina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26mesilato de benzotropina inyectable 26mesilato de bromocriptina . . . . . . . . . . 26mesilato de dihidroergotamina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19mesilato de dihidroergotamina, solución nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19mesilato de doxazosina, comprimidos, 1 mg, 2 mg, 4 mg . . . . 35mesilato de doxazosina, comprimidos, 8 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 35mesilato de imatinib . . . . . . . . . . . . . . . 24mesilato de rasagilina . . . . . . . . . . . . . . 26mesna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22MESNEX, COMPRIMIDOS . . . . . . . . 22MESTINON, SOLUCIÓN ORAL . . . . 20metadato, liberación prolongada . . . . 41metazolamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39methoxsalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43metilclotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39metilprednisolona, comprimidos . . . . 51metilprednisolona, paquete dosificado . . . . . . . . . . . . . . . . 51metimazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55metolazona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39metoprolol/hidroclorotiazida . . . . . . . . 37metotrexato, comprimidos . . . . . . . . . 56

Page 86: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

84

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

nikki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53nilutamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21NINLARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23NIPENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21nistatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19nistatina/triamcinolona . . . . . . . . . . . . . 19nitisinona, cápsulas, 10 mg, 5 mg . . 49NITISINONE, CÁPSULAS, 2 MG . . . 49nitrato de econazol . . . . . . . . . . . . . . . . 18NITRO-BID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40NITRO-DUR PT24 0.3 MG/H, 0.8 MG/H . . . . . . . . . . . . . . . 40nitrofurantoína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10nitrofurantoína, macrocristales . . . . . 10nitroglicerina inyectable . . . . . . . . . . . 40nitroglicerina lingual . . . . . . . . . . . . . . . 40nitroglicerina sublingual . . . . . . . . . . . 40nitroglicerina transdérmica . . . . . . . . . 40nizatidina, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . 48nora-be . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54noretindrona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54noretindrona/etinilestradiol/ fumarato ferroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53noretindrona y etinilestradiol fumarato ferroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53norgestimato/etinilestradiol . . . . . . . . . 53norlyroc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54NORMOSOL-M EN D5W . . . . . . . . . . 45NORMOSOL -R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45NORMOSOL-R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45NORMOSOL-R EN D5W . . . . . . . . . . . 45NORTHERA, CÁPSULAS, 100 MG . 39NORTHERA, CÁPSULAS, 200 MG, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39nortrel 0.5/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . 53nortrel 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53nortrel 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53NORVIR, CÁPSULAS . . . . . . . . . . . . . 30NORVIR, COMPRIMIDOS . . . . . . . . . 30NORVIR, PAQUETE . . . . . . . . . . . . . . 30

NEBUPENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26necon 0.5/35-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53neomicina/bacitracina/polimixina . . . 10neomicina/polimixina/ bacitracina/hidrocortisona . . . . . . . . . . 10neomicina/polimixina/ dexametasona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60neomicina/polimixina/gramicidina . . . 10neomicina/polimixina/hc . . . . . . . . . . . . 61neomicina/polimixina/ hidrocortisona, solución ótica . . . . . . 61neomicina/polimixina/hidrocortisona, suspensión oftálmica . . . . . . . . . . . . . . 10neomicina/polimixina/ hidrocortisona, suspensión ótica . . . 61neo-polycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10neo-polycin hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10NEORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56NEPHRAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45NERLYNX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23NEUPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26NEVANAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60nevirapina, comprimidos . . . . . . . . . . . 29nevirapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 100 mg . . . . . . . . . 29nevirapina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 400 mg . . . . . . . . . 29nevirapina, suspensión . . . . . . . . . . . . 29NEXAVAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24niacina, comprimidos, 500 mg . . . . . . 40niacina, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 500 mg . . . 40niacina, comprimidos de liberación controlada y prolongada, 1000 mg, 750 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40niacor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40NICOTROL, INHALADOR . . . . . . . . . . . 9NICOTROL NS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9nifedipina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 30 mg, 60 mg . . . 38nifedipina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 90 mg . . . . . . . . . . 38

multivitamínicos con flúor, comprimidos masticables, 60 mg; 400 unidades; 4.5 mcg; 0.3 mg; 13.5 mg; 1.05 mg; 1.2 mg; 0; 0.25 mg; 1.05 mg; 15 unidades; 2500 unidades, 60 mg; 400 unidades; 4.5 mcg; 0.3 mg; 13.5 mg; 1.05 mg; 1.2 mg; 0; 0.5 mg; 1.05 mg; 15 unidades; 2500 unidades, 60 mg; 400 unidades; 4.5 mcg; 0.3 mg; 13.5 mg; 1.05 mg; 1.2 mg; 0; 1 mg; 1.05 mg; 15 unidades, 2500 unidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47multivitamínicos con flúor, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47multivitamínicos/flúor . . . . . . . . . . . . . . 47mupirocina, crema . . . . . . . . . . . . . . . . 10mupirocina, pomada . . . . . . . . . . . . . . 10MVASI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25mvc-flúor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47MYCAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19MYLOTARG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25myorisan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43MYRBETRIQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Nnabumetona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7nadolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37nadolol/bendroflumetiazida . . . . . . . . . 37nafcilina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12NAFCILLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12NAFTIN, GEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19NAGLAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49naproxeno, comprimidos . . . . . . . . . . . 7naproxeno, liberación retardada . . . . . 7naproxeno sódico, comprimidos, 275 mg, 550 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7naproxeno, suspensión . . . . . . . . . . . . . 7NARCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9NATACYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19nateglinida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32NATPARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59NAYZILAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Page 87: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

85

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

oxalato de escitalopram, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 17oxalato de escitalopram, comprimidos, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . 17oxalato de escitalopram, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17oxaliplatino inyectable, 100 mg, 100 mg/20 ml, 50 mg/10 ml . . . . . . . . 23oxandrolona, comprimidos, 2.5 mg . 52oxandrolona, comprimidos, 10 mg . . 52oxazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31oxcarbazepina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 2.5 mg, 325 mg; 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . 8oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 7.5 mg . . . . . . . 8oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 10 mg . . . . . . . . 8oxicodona/aspirina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8OZEMPIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Ppacerone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37paclitaxel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23paliperidona, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 1.5 mg, 3 mg . . . . . . . . . . . . . . . 28paliperidona, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 6 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28paliperidona, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 9 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28pamidronato disódico inyectable 30 mg/10 ml, 6 mg/ml, 90 mg/10 ml . . . . . . . . . . . . . . 58PANDEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51PANRETIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25pantoprazol sódico, comprimidos con recubrimiento entérico . . . . . . . . 49paricalcitol, cápsulas, 1 mcg, 2 mcg . 58paricalcitol, cápsulas, 4 mcg . . . . . . . . 58

ODOMZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23OFEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ofloxacina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13ogestrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54olanzapina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27olanzapina, comprimidos orodispersables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27olanzapina/fluoxetina . . . . . . . . . . . . . . 17olmesartán medoxomilo . . . . . . . . . . . . 36olmesartán medoxomilo/ hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36omeprazol, cápsulas de liberación retardada . . . . . . . . . . . . 49OMNIPOD DASH, PAQUETE DE 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59OMNIPOD, PAQUETE DE 5 . . . . . . . 59OMNIPOD, PAQUETE INICIAL . . . . . 59ONCASPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ondansetrón, comprimidos orodispersables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ONFI, COMPRIMIDOS, 10 MG . . . . . 15ONFI, COMPRIMIDOS, 20 MG . . . . . 15ONFI, SUSPENSIÓN . . . . . . . . . . . . . 15OPDIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25OPSUMIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ORACEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43oralone, pasta dental . . . . . . . . . . . . . . 42ORENCIA INYECTABLE, 250 MG . . 56ORFADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ORKAMBI, COMPRIMIDOS . . . . . . . 62ORKAMBI, PAQUETE . . . . . . . . . . . . . 62orsythia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ORTHO TRI-CYCLEN LO . . . . . . . . . . 54oscimin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48OSMOPREP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48oxacilina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12OXACILLIN INYECTABLE, 1.5 G/50 ML; 1 G/50 ML, 300 MG/50 ML; 2 G/50 ML . . . . . . . . . 12oxalato de escitalopram, comprimidos, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 17

NORVIR, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . . 30NORVIR, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . . 30NOVOFINE 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59NOVOFINE, 32 G X 6 MM . . . . . . . . . 59NOVOFINE AUTOCOVER, 30 G X 8 MM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59NOVOLIN 70/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33NOVOLIN 70/30 RELION . . . . . . . . . . 33NOVOLIN N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33NOVOLIN N RELION . . . . . . . . . . . . . . 33NOVOLIN R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33NOVOLIN R INNOLET . . . . . . . . . . . . . 33NOVOLIN R RELION . . . . . . . . . . . . . . 33NOVOLOG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33NOVOLOG FLEXPEN . . . . . . . . . . . . . 33NOVOLOG MIX 70/30 . . . . . . . . . . . . . 33NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN . . . . . . . . . . . . 33NOVOLOG PENFILL . . . . . . . . . . . . . . 33NOVOTWIST, 32 G X 5 MM . . . . . . . . 59NOXAFIL, COMPRIMIDOS CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO . . . . 19NOXAFIL, SUSPENSIÓN . . . . . . . . . 19NUBEQA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21NUEDEXTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42nulev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48NULOJIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56NULYTELY/PAQUETES CON SABOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48NUPLAZID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27NUTRILIPID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59NUVARING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53NUZYRA, COMPRIMIDOS . . . . . . . . . 14NUZYRA INYECTABLE . . . . . . . . . . . . 14nyamyc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19nystop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Oocella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53ODEFSEY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Page 88: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

86

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

POTASSIUM CHLORIDE INYECTABLE, 0.4 MEQ/ML, 10 MEQ/100 ML, 10 MEQ/50 ML, 20 MEQ/100 ML, 2 MEQ/ML, 40 MEQ/100 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45POTASSIUM CHLORIDE/ SODIUM CHLORIDE INYECTABLE, 20 MEQ/L; 0.45%, 20 MEQ/L; 0.9%, 40 MEQ/L; 0.9% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45POTELIGEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25PRADAXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34PRALUENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40prasugrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35pravastatina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . 40praziquantel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26PRED-G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60PRED-G S.O.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60PRED MILD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60prednicarbato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51prednisolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51prednisona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51prednisona, intensol . . . . . . . . . . . . . . . 51PREFEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54pregabalina cápsulas, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg . . . . . . . . . . . . . . 14pregabalina, cápsulas, 225 mg, 300 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14pregabalina, solución oral . . . . . . . . . . 14PREMARIN, COMPRIMIDOS . . . . . . 54PREMARIN, CREMA . . . . . . . . . . . . . . 54PREMARIN INYECTABLE . . . . . . . . . 54PREMASOL INYECTABLE, 52 MEQ/L; 1760 MG/100 ML; 880 MG/100 ML; 34 MEQ/L; 1760 MG/100 ML; 372 MG/100 ML; 406 MG/100 ML; 526 MG/100 ML; 492 MG/100 ML; 492 MG/100 ML; 526 MG/100 ML; 356 MG/100 ML; 356 MG/100 ML; 390 MG/100 ML; 34 MG/100 ML; 152 MG/100 ML . . . . 46

PHOSPHOLINE IODIDE . . . . . . . . . . . 61PHYSIOLYTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59PHYSIOSOL IRRIGATION . . . . . . . . . 59PICATO, GEL AL 0.05% . . . . . . . . . . . 43PICATO, GEL AL 0.015% . . . . . . . . . . 43PIFELTRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29pimecrolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43pimozida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27pimtrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54pindolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37piperacilina/tazobactam . . . . . . . . . . . . 12piperacillina sódica/tazobactam sódico inyectable, 3 g; 0.375 g . . . . . 12PIQRAY, DOSIS DIARIA DE 200 MG . . . . . . . . . . . . . . . . 23PIQRAY, DOSIS DIARIA DE 250 MG . . . . . . . . . . . . . . . . 23PIQRAY, DOSIS DIARIA DE 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . 23pirazinamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20pirmella 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54pivalato de clocortolona . . . . . . . . . . . . 50PLASMA-LYTE-148 . . . . . . . . . . . . . . . 45PLASMA-LYTE A . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45PLENAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45podocon 25 en tintura de benzoína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43podofilox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43polycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10POMALYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21portia-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54PORTRAZZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23POSACONAZOLE, LIBERACIÓN RETARDADA . . . . . . . . 19potasio efervescente . . . . . . . . . . . . . . . 44POTASSIUM CHLORIDE/ DEXTROSE INYECTABLE AL 5%; 20 MEQ/L, 5%; 40 MEQ/L . . . . . 45POTASSIUM CHLORIDE/ DEXTROSE/LACTATED RINGERS . 45POTASSIUM CHLORIDE/ DEXTROSE/SODIUM CHLORIDE . . 45

paricalcitol inyectable . . . . . . . . . . . . . 58paroex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42PASER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20PAXIL, SUSPENSIÓN . . . . . . . . . . . . . 17PAZEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60PEDIARIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57PEDVAX HIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57peg-3350/electrolitos . . . . . . . . . . . . . . 48peg-3350/nacl/ bicarbonato de na/kcl . . . . . . . . . . . . . . 49PEGANONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15PEGASYS INYECTABLE, 180 MCG/0.5 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29PEGASYS INYECTABLE, 180 MCG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29PEGASYS PROCLICK . . . . . . . . . . . . . 29penicilamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46penicilina g potásica . . . . . . . . . . . . . . . 12penicilina g potásica en dextrosa isoosmótica . . . . . . . . . . . . . . 12penicilina g procaína . . . . . . . . . . . . . . . 12penicilina g sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . 12penicilina v potásica . . . . . . . . . . . . . . . 12PENTACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57PENTAM 300 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26pentoxifilina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39perfenazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27perfenazina/amitriptilina . . . . . . . . . . . . 18PERFOROMIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62PERIKABIVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45perindopril erbumina . . . . . . . . . . . . . . . 36PERJETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25permetrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26PERSERIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28pfizerpen inyectable, 20 mu, 5000000 unidades . . . . . . . . . . 12phenadoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18PHENOBARBITAL COMPRIMIDOS 15PHENOBARBITAL ELIXIR . . . . . . . . . 15PHOSLYRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Page 89: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

87

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

PURIXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

QQUADRACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57quflora, comprimidos pediátricos masticable . . . . . . . . . . . . . 47quflora, solución oral pediátrica 45 mg/ml; 400 unidades/ml; 1 mg/ml; 3 mcg/ml; 81 mcg/ml; 150 mcg/ ml; 12 mg/ml; 2 mg/ml; 1 mg/ml; 1 mg/ml; 0.5 mg/ml; 1 mg/ml; 1100 unidades/ml; 12 unidades/ml . 47quinapril/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 10 mg . . . . . . 36quinapril/hidroclorotiazida, comprimidos, 12.5 mg; 20 mg, 25 mg; 20 mg . . . . . . . . . . . . . . 36

RRABAVERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ramelteón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ramipril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36RANEXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39ranolazina, liberación prolongada . . . 39RAPAMUNE, SOLUCIÓN ORAL . . . 56RAVICTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49reclipsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54RECOMBIVAX HB . . . . . . . . . . . . . . . . . 58RECTIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40REGRANEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43RELISTOR INYECTABLE, 8 MG/0.4 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48RELISTOR INYECTABLE, 12 MG/0.6 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48REMODULIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63RENFLEXIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56RENVELA, PAQUETE . . . . . . . . . . . . . 47repaglinida, comprimidos, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32repaglinida, comprimidos, 2 mg . . . . . 32REPATHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

procto-pak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51proctosol hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51proctozona-hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51progesterona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54PROGLYCEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33PROGRAF INYECTABLE . . . . . . . . . 56PROGRAF, PAQUETE . . . . . . . . . . . . . 56PROLASTIN-C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63PROLENSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60PROLEUKIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23PROLIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58PROMACTA, COMPRIMIDOS . . . . . . 35PROMACTA, PAQUETE . . . . . . . . . . . 35prometazina/fenilefrina . . . . . . . . . . . . . 63promethegan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18propiltiouracilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55propionato de clobetasol, champú . . 50propionato de clobetasol, crema . . . 50propionato de clobetasol, crema emoliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50propionato de clobetasol, espuma . . 50propionato de clobetasol, espuma emoliente . . . . . . . . . . . . . . . . 50propionato de clobetasol, gel . . . . . . 50propionato de clobetasol, líquido . . . 50propionato de clobetasol, loción . . . . 50propionato de clobetasol, pomada . 50propionato de clobetasol, solución externa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50propionato de fluticasona, crema . . . 50propionato de fluticasona, loción . . . 50propionato de fluticasona, pomada . 50propionato de fluticasona, suspensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61propionato de halobetasol, crema . . 50propionato de halobetasol, pomada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51propranolol/hidroclorotiazida . . . . . . . 38PROQUAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57PROSOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46PULMOZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

PREMASOL INYECTABLE, 56 MEQ/L; 320 MG/100 ML; 730 MG/100 ML; 190 MG/100 ML; 3 MEQ/L; 20 MG/100 ML; 300 MG/100 ML; 220 MG/100 ML; 290 MG/100 ML; 490 MG/100 ML; 840 MG/100 ML; 490 MG/100 ML; 200 MG/100 ML; 290 MG/100 ML; 410 MG/100 ML; 230 MG/100 ML; 5 MEQ/L; 15 MG/100 ML; 250 MG/100 ML; 120 MG/100 ML; 140 MG/100 ML; 470 MG/100 ML . . 46PREMPHASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54PREMPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54PREPARACIÓN INTESTINAL SUPREP, KIT . . . . . . . . 49prevalite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40previfem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54PREZCOBIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30PREZISTA, COMPRIMIDOS, 75 MG . 30PREZISTA, COMPRIMIDOS, 150 MG 30PREZISTA, COMPRIMIDOS, 600 MG 30PREZISTA, COMPRIMIDOS, 800 MG 30PREZISTA, SUSPENSIÓN . . . . . . . . 30PRIFTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20PRIMAQUINE PHOSPHATE . . . . . . . 26primidona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15PRISTIQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17PROAIR HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62PROAIR RESPICLICK . . . . . . . . . . . . . 62probenecid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19probenecid/colchicina . . . . . . . . . . . . . . 19PROCALAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46proclorperazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18PROCRIT INYECTABLE, 10000 UNIDADES/ML, 2000 UNIDADES/ML, 3000 UNIDADES/ML, 4000 UNIDADES/ML . . . . . . . . . . . . . . 35PROCRIT INYECTABLE, 20000 UNIDADES/ML . . . . . . . . . . . . . 35PROCRIT INYECTABLE, 40000 UNIDADES/ML . . . . . . . . . . . . . 35procto-med hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Page 90: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

88

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

SANDIMMUNE, CÁPSULAS, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56SANDIMMUNE, INYECTABLE . . . . . 56SANDIMMUNE, SOLUCIÓN ORAL 56SANDOSTATIN LAR DEPOT . . . . . . . 55SANTYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43SAPHRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28SAVELLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42SAVELLA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . . . . 42SELZENTRY, COMPRIMIDOS, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30SELZENTRY, COMPRIMIDOS, 150 MG, 75 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30SELZENTRY, COMPRIMIDOS, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30SELZENTRY, SOLUCIÓN ORAL . . . 30SENSIPAR, COMPRIMIDOS, 30 MG, 60 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58SENSIPAR, COMPRIMIDOS, 90 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58SEREVENT DISKUS . . . . . . . . . . . . . . 62setlakin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54sf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42sf 5000 plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46sharobel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54SHINGRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58SIGNIFOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55SILENOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63SIMBRINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61SIMULECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57simvastatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40sirolimus, comprimidos . . . . . . . . . . . . . 56sirolimus, solución oral . . . . . . . . . . . . . 56SIRTURO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20SIVEXTRO, COMPRIMIDOS . . . . . . . 10SKLICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26SKYRIZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56SODIUM CHLORIDE AL 0.45% . . . . 46SODIUM CHLORIDE INYECTABLE AL 0.45%, 0.9%, 3%, 5% . . . . . . . . . . 46

risperidona, comprimidos orodispersables, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg . . . . . . . . . . 28risperidona, comprimidos orodispersables, 4 mg . . . . . . . . . . . . . 28risperidona m-tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28risperidona, solución oral . . . . . . . . . . 28ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30RITUXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25RITUXAN HYCELA . . . . . . . . . . . . . . . . 25rivastigmina, sistema transdérmico . 16ROCKLATAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61romidepsina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ropinirol, comprimidos de liberación prolongada x 24 h 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ropinirol, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 12 mg . . . . . . . . . . 26rosuvastatina cálcica . . . . . . . . . . . . . . 40ROTARIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58ROTATEQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58roweepra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14roweepra, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 500 mg . . . . . . . . . 14roweepra, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 750 mg . . . . . . . . . 14ROZEREM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ROZLYTREK, CÁPSULAS, 100 MG .23ROZLYTREK, CÁPSULAS, 200 MG .23RUBRACA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23RUCONEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55RYDAPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23RYTARY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

SSABRIL, COMPRIMIDOS . . . . . . . . . 15salsalato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7SAMSCA, COMPRIMIDOS, 15 MG . 46SAMSCA, COMPRIMIDOS, 30 MG . 46SANCUSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18SANDIMMUNE, CÁPSULAS, 25 MG . 56

REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40REPATHA SURECLICK . . . . . . . . . . . . 40RESCRIPTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29RESTASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60RETACRIT INYECTABLE, 10000 UNIDADES/ ML, 2000 UNIDADES/ ML, 3000 UNIDADES/ML, 4000 UNIDADES/ML . . . . . . . . . . . . . . 35RETACRIT INYECTABLE, 40000 UNIDADES/ML . . . . . . . . . . . . . 35RETROVIR, INFUSIÓN IV . . . . . . . . . 30REVLIMID, CÁPSULAS, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG . . . . . . . . . . . . . 21REVLIMID, CÁPSULAS, 15 MG, 20 MG, 25 MG . . . . . . . . . . . . . 21REXULTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28REYATAZ, PAQUETE . . . . . . . . . . . . . 30RHOPRESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60ribavirina, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . 29ribavirina, comprimidos . . . . . . . . . . . . 29ribavirina, solución para inhalación . 63RIDAURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57rifabutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20rifampina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20RIFATER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20riluzol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42RINGERS IRRIGATION . . . . . . . . . . . . 59RINVOQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57RIOMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32risedronato sódico, comprimidos, 35 mg . . . . . . . . . . . . . . . 58risedronato sódico, comprimidos, 150 mg . . . . . . . . . . . . . . 58RISPERDAL CONSTA INYECTABLE, 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28RISPERDAL CONSTA INYECTABLE, 50 MG . . . . . . . . . . . . . . 28risperidona, comprimidos, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg . . 28risperidona, comprimidos, 4 mg . . . . 28

Page 91: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

89

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

sulfato de albuterol, jarabe . . . . . . . . 62sulfato de albuterol, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 62sulfato de albuterol para nebulizar, al 0.5% . . . . . . . . . . . . . 62sulfato de albuterol para nebulizar, al 0.083%, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml . . . . . . . . 62sulfato de amikacina . . . . . . . . . . . . . . . . 9sulfato de atazanavir, cápsulas, 150 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30sulfato de atazanavir, cápsulas, 200 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30sulfato de atazanavir, cápsulas, 300 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30sulfato de atropina inyectable, 0.4 mg/ml, 1 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 47sulfato de atropina inyectable, 0.5 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39sulfato de atropina inyectable, 0.25 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47sulfato de atropina, pomada . . . . . . . 60sulfato de atropina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 60sulfato de bleomicina . . . . . . . . . . . . . . 22sulfato de codeína . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8sulfato de dextroanfetamina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 5 mg . . . . . . . . . . . 41sulfato de dextroanfetamina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 10 mg . . . . . . . . . . 41sulfato de dextroanfetamina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 15 mg . . . . . . . . . . 41sulfato de dextroanfetamina, comprimidos, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 41sulfato de dextroanfetamina, comprimidos, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . 41sulfato de dextroanfetamina, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41sulfato de estreptomicina . . . . . . . . . . . 10sulfato de fenelzina . . . . . . . . . . . . . . . . 16

succinato de metoprolol, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 37succinato de solifenacina . . . . . . . . . . 49succinato de sumatriptán, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20succinato de sumatriptán inyectable, 4 mg/0.5 ml . . . . . . . . . . . . 19succinato de sumatriptán inyectable, 6 mg/0.5 ml . . . . . . . . . . . . 19succinato de sumatriptán inyectable, resurtido, 4 mg/0.5 ml . . . 20succinato de sumatriptán inyectable, resurtido, 6 mg/0.5 ml . . . 19succinato sódico de cloranfenicol . . . 10succinato sódico de metilprednisolona inyectable, 125 mg, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51sucralfato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49sulfacetamida de sodio, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 13sulfacetamida sódica/ fosfato sódico de prednisolona . . . . . 13sulfacetamida sódica, loción . . . . . . . 13sulfacetamida sódica, pomada . . . . . 13sulfadiazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13sulfadiazina de plata . . . . . . . . . . . . . . . 10sulfametoxazol/trimetoprima, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13sulfametoxazol/trimetoprima, doble concentración . . . . . . . . . . . . . . . 13sulfametoxazol/trimetoprima inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13sulfametoxazol/trimetoprima, suspensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13sulfasalazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58sulfato de abacavir/lamivudina . . . . . 29sulfato de abacavir/lamivudina/zidovudina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29sulfato de albuterol, comprimidos . . 62sulfato de albuterol hfa, aerosol, 108 mcg/act (genérico de ProAir) . . . 62sulfato de albuterol hfa, aerosol, 108 mcg/act (genérico de Ventolin) . 62

SODIUM CHLORIDE IRRIGATION AL 0.9% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59SODIUM LACTATE INYECTABLE 5 MEQ/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46SOLIQUA 100/33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33SOLTAMOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21solución de cloruro sódico compuesta inyectable, 4.5 meq/l; 156 meq/l; 4 meq/l; 147 meq/l . . . . . . 46SOLU-CORTEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51SOLU-MEDROL INYECTABLE, 2 G 51SOLU-MEDROL INYECTABLE, 500 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51SOMATULINE DEPOT INYECTABLE, 60 MG/0.2 ML . . . . . . 55SOMATULINE DEPOT INYECTABLE, 90 MG/0.3 ML . . . . . . 55SOMATULINE DEPOT INYECTABLE, 120 MG/0.5 ML . . . . . 55SOMAVERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55sorina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37SPORANOX, SOLUCIÓN ORAL . . . 19SPRAVATO, DOSIS DE 56 MG . . . . . 16SPRAVATO, DOSIS DE 84 MG . . . . . 16sprintec 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54SPRITAM TB3D 750 MG . . . . . . . . . . . 14SPRITAM TB3D 1000 MG, 250 MG, 500 MG . . . . . . . . 14SPRYCEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25sps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47sronyx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54SSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11STAMARIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58STERILE WATER IRRIGATION . . . . 59STERILE WATER IRRIGATION, BOTELLA DE PLÁSTICO . . . . . . . . . . 59STERILE WATER IRRIGATION CON GANCHO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59STIVARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25STRIBILD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29SUBOXONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9succinato de loxapina . . . . . . . . . . . . . . 27

Page 92: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

90

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

sulfato de gentamicina/ cloruro de sodio al 0.9% . . . . . . . . . . . . 9sulfato de gentamicina, crema . . . . . . 9sulfato de gentamicina inyectable . . . 9sulfato de gentamicina, pomada . . . . 9sulfato de gentamicina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9sulfato de hidroxicloroquina . . . . . . . . 26sulfato de hiosciamina, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48sulfato de hiosciamina, comprimidos dispersables . . . . . . . . . 48sulfato de hiosciamina, elixir . . . . . . . 48sulfato de hiosciamina, sublingual . . 48sulfato de magnesio en d5w . . . . . . . . 14sulfato de magnesio inyectable, 20 g/500 ml, 2 g/50 ml, 40 g/1000 ml, 4 g/100 ml, 4 g/50 ml, 50% . . . . . . . . . 45sulfato de metaproterenol . . . . . . . . . . 62sulfato de morfina, comprimidos . . . . 8sulfato de morfina, comprimidos de liberación controlada y prolongada . . 7sulfato de morfina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 100 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg . . . . . . . . . . . . . . . 7sulfato de morfina inyectable, 0.5 mg/ml, 1 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . 8sulfato de morfina inyectable, 1 mg/ml, 50 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8sulfato de morfina, solución oral, 10 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8sulfato de morfina, solución oral, 20 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8sulfato de morfina, solución oral, 100 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8sulfato de neomicina . . . . . . . . . . . . . . . . 9sulfato de paromomicina . . . . . . . . . . . 10sulfato de polimixina b . . . . . . . . . . . . . 10sulfato de polimixina b/ sulfato de trimetoprima . . . . . . . . . . . . . 10sulfato de quinidina . . . . . . . . . . . . . . . . 37sulfato de quinina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

sulfato de terbutalina . . . . . . . . . . . . . . 62sulfato de tobramicina/ cloruro de sodio inyectable al 0.9%; 0.8 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . 10sulfato de tobramicina inyectable, 1.2 g, 1.2 g/30 ml, 10 mg/ml, 80 mg/2 ml . . . . 10sulfato de tobramicina, solución oftálmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 10sulfato de tranilcipromina . . . . . . . . . . . 16sulfato de trimetoprima/ sulfato de polimixina b . . . . . . . . . . . . . 11sulfato de vinblastina . . . . . . . . . . . . . . 23sulfato de vincristina . . . . . . . . . . . . . . . 23sulfonato de poliestireno sódico, polvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47sulfonato de poliestireno sódico, suspensión, 15 g/60 ml, 30 g/120 ml . . 47sulfuro de selenio, loción . . . . . . . . . . 43sulindac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7sumatriptán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19SUPRAX, CÁPSULAS . . . . . . . . . . . . 11SUPRAX, LIBERACIÓN SOSTENIDA, 500 MG/5 ML . . . . . . . . 11SUPRAX, MASTICABLE . . . . . . . . . . 11SUTENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25SYLATRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23SYMFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29SYMFI LO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29SYMLINPEN 60 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32SYMLINPEN 120 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32SYMTUZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30SYNAGIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57SYNAREL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55SYNERCID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11SYNJARDY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32SYNJARDY, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 10 MG; 1000 MG, 25 MG; 1000 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33SYNJARDY, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 12.5 MG; 1000 MG, 5 MG; 1000 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

SYNRIBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23SYNTHROID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55SYPRINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

TTABLOID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21tacrolimus, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . 56tadalafil, comprimidos, 20 mg . . . . . . 63TAFINLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25TAGRISSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25TALZENNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23TARCEVA, COMPRIMIDOS, 25 MG . . 25TARCEVA, COMPRIMIDOS, 100 MG, 150 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25TARGRETIN GEL . . . . . . . . . . . . . . . . . 25tarina 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54tarina fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54tartrato de brimonidina, solución oftálmica al 0.2% . . . . . . . . . . 61tartrato de brimonidina, solución oftálmica al 0.15% . . . . . . . . 60tartrato de butorfanol inyectable, 1 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . 8tartrato de butorfanol inyectable, 2 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . 8tartrato de butorfanol, solución nasal . 8tartrato de ergotamina/cafeína . . . . . . 19tartrato de levalbuterol hfa . . . . . . . . . 62tartrato de metoprolol, comprimidos 37tartrato de metoprolol inyectable . . . 37tartrato de rivastigmina . . . . . . . . . . . . . 16tartrato de tolterodina . . . . . . . . . . . . . . 49tartrato de tolterodina, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 49tartrato de vinorelbina inyectable 50 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . . . 23tartrato de zolpidem, comprimidos . 63TASIGNA, CÁPSULAS, 50 MG . . . . . 25TASIGNA, CÁPSULAS, 150 MG, 200 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25tazaroteno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Page 93: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

91

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

TRACLEER, COMPRIMIDOS SOLUBLES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63TRADJENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33trandolapril/clorhidrato de verapamilo, comprimidos de liberación prolongada y controlada, 1 mg; 240 mg, 2 mg; 180 mg, 2 mg; 240 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36trandolapril/clorhidrato de verapamilo, comprimidos de liberación prolongada y controlada, 4 mg, 240 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36trandolapril, comprimidos, 1 mg . . . . 36trandolapril, comprimidos, 2 mg, 4 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36TRANSDERM-SCOP . . . . . . . . . . . . . . 18TRAVASOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46TRAVATAN Z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60TREANDA INYECTABLE, 25 MG . . . 20TREANDA INYECTABLE, 100 MG . . 20TRECATOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20TRELEGY ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . 63TRELSTAR MIXJECT INYECTABLE, 3.75 MG . . . . . . . . . . . . 55TRELSTAR MIXJECT INYECTABLE, 11.25 MG . . . . . . . . . . . 55TRELSTAR MIXJECT INYECTABLE, 22.5 MG . . . . . . . . . . . . 55treprostinil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63TRESIBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33TRESIBA FLEXTOUCH . . . . . . . . . . . . 33tretinoína, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . 25tretinoína, crema . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43tretinoína, gel al 0.01% . . . . . . . . . . . . 43tretinoína, gel al 0.05% . . . . . . . . . . . . 43tretinoína, gel al 0.025% . . . . . . . . . . . 43tretinoína, microesferas . . . . . . . . . . . . 43tretinoína, microesferas, dosificador, gel al 0.1% . . . . . . . . . . . . 43triamcinolona acetonida, aerosol . . . 51triamcinolona acetonida, crema . . . . 51triamcinolona acetonida, inyectable, 40 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 51

testosterona, dosificador en gel al 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52testosterona, gel, 25 mg/2.5 g, 50 mg/5 g . . . . . . . . . . . . 52tetrabenazina, comprimidos, 12.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42tetrabenazina, comprimidos, 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42TEXACORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51THALOMID, CÁPSULAS, 100 MG, 150 MG, 50 MG . . . . . . . . . . 21THALOMID, CÁPSULAS, 200 MG . . 21THEO-24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62THYMOGLOBULIN . . . . . . . . . . . . . . . . 57TIBSOVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25TICE BCG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23tigeciclina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11tiotepa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20tiotixeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27TIS-U-SOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59TIVICAY, COMPRIMIDOS, 10 MG . . 29TIVICAY, COMPRIMIDOS, 25 MG, 50 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29TOBI PODHALER . . . . . . . . . . . . . . . . . 62TOBRADEX, POMADA . . . . . . . . . . . . 60tobramicina/dexametasona . . . . . . . . . 60tobramicina, solución oftálmica . . . . 10tobramicina, solución para nebulizar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62TOBREX, POMADA . . . . . . . . . . . . . . . 10TOLAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43tolcapona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26topiramato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15toposar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23TORISEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57torsemida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39TOUJEO MAX SOLOSTAR . . . . . . . . 33TOUJEO SOLOSTAR . . . . . . . . . . . . . . 33TPN ELECTROLITOS . . . . . . . . . . . . . 46TRACLEER, COMPRIMIDOS . . . . . . 63

tazicef inyectable, 1 g, 2 g, 6 g . . . . . 11TAZORAC, CREMA . . . . . . . . . . . . . . . 43TAZORAC, GEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43taztia, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg . . . . . . . . . . . 38TECENTRIQ INYECTABLE, 1200 MG/20 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25TECENTRIQU INYECTABLE, 840 MG/14 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25TECFIDERA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 120 MG . 42TECFIDERA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 240 MG . 42TECFIDERA, PAQUETE INICIAL . . . 42TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/31 G X 6 MM . . . . . . . . . . . 59TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/31 G X 8 MM . . . . . . . . . . . 59TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/32 G X 4 MM . . . . . . . . . . . 59TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/32 G X 6 MM . . . . . . . . . . . 59TECHLITE, AGUJAS PARA LAPICERA/32 G X 8 MM . . . . . . . . . . . 59TEFLARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11TEKTURNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39TEKTURNA HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39telmisartán, comprimidos, 20 mg, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36telmisartán, comprimidos, 80 mg . . . 36telmisartán, comprimidos, 80 mg . . . 36temazepam, cápsulas, 15 mg, 30 mg . 63temazepam, cápsulas, 22.5 mg, 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63temsirolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25TENIVAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58teofilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62teofilina, comprimidos de liberación prolongada x 12 h, 300 mg . . . . . . . . . 62teofilina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h . . . . . . . . . . . . . . . . . 62terconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Page 94: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

92

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

valproato sódico inyectable, 100 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15valsartán, comprimidos, 320 mg . . . . 36valsartán/hidroclorotiazida . . . . . . . . . 36vancomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11VANCOMYCIN HYDROCHLORIDE INYECTABLE, 1.25 G, 1.5 G, 1000 MG/200 ML, 1500 MG/300 ML . . . . . 11VAQTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58VARIVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58VARIZIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58VASCEPA, CÁPSULAS, 0.5 G . . . . . 40VASCEPA, CÁPSULAS, 1 G . . . . . . . 40VAXCHORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58VECTIBIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25VELCADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23velivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54VELPHORO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47VELTASSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 10 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 50 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23VENCLEXTA, PAQUETE INICIAL . . 23venlafaxina hcl, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 150 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17VENTAVIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63VENTOLIN HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62VERAPAMIL HCL, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN SOSTENIDA X 24 H, 360 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38VERSACLOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28VERZENIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23VESICARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49V-GO 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59V-GO 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59V-GO 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59VIBERZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48VICTOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

TROPHAMINE INYECTABLE, 97 MEQ/L; 0.54 G/100 ML; 1.2 G/100 ML; 0.32 G/100 ML; 0; 0; 0.5 G/100 ML; 0.36 G/100 ML; 0.48 G/100 ML; 0.82 G/100 ML; 1.4 G/100 ML; 1.2 G/100 ML; 0.34 G/100 ML; 0.48 G/100 ML; 0.68 G/100 ML; 0.38 G/100 ML; 5 MEQ/L; 0.025 G/100 ML; 0.42 G/100 ML; 0.2 G/100 ML; 0.24 G/100 ML; 0.78 G/100 ML . . . . . 46tropicamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60TRULANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48TRULICITY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33TRUMENBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58TRUVADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30TURALIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25TWINRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58TYBOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30tydemy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54TYKERB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25TYMLOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58TYPHIM VI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58TYSABRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42TYVASO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63TYVASO REFILL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63TYVASO STARTER . . . . . . . . . . . . . . . 63

UULORIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19UNITUXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ursodiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

VVALCHLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20valerato de betametasona, crema . . 50valerato de betametasona, loción . . 50valerato de betametasona, pomada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50valerato de hidrocortisona . . . . . . . . . . 51valganciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

triamcinolona acetonida, loción . . . . 51triamcinolona acetonida, pasta dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42triamcinolona acetonida, pomada . . 51triamtereno/hidroclorotiazida, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39triamtereno/hidroclorotiazida, comprimidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39triderm, crema al 0.1% . . . . . . . . . . . . . 51tri-estarylla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54trifluridina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31tri-legest fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54tri-linyah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54tri-lo-estarylla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54tri-lo-marzia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54tri-lo-sprintec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54trilyte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49trimetoprima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11tri-mili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54TRINTELLIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16trióxido de arsénico . . . . . . . . . . . . . . . 22tri-previfem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54TRIPTODUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55TRISENOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23tri-sprintec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54TRIUMEQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30tri-vitamín./flúor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47tri-vite/flúor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47trivora-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54tri-vylibra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54tri-vylibra lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54TROGARZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30TROPHAMINE INYECTABLE, 54.4 MEQ/L; 0.32 G/100 ML; 0.73 G/100 ML; 0.19 G/100 ML; 0.014 G/100 ML; 0.22 G/100 ML; 0.29 G/100 ML; 0.49 G/100 ML; 0.3 G/100 ML; 0.84 G/100 ML; 0.49 G/100 ML; 0.2 G/100 ML; 0.29 G/100 ML; 0.41 G/100 ML; 0.23 G/100 ML; 0.015 G/100 ML; 0.25 G/100 ML; 0.12 G/100 ML; 0.14 G/100 ML; 0.47 G/100 ML . . . . . 46

Page 95: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

93

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

XPOVIO 80 MG, UNA VEZ POR SEMANA . . . . . . . . . . 21XPOVIO 100 MG, UNA VEZ POR SEMANA . . . . . . . . . . 21XTAMPZA LIBERACIÓN PROLONGADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7XTANDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21xulane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54XULTOPHY 100/3.6 . . . . . . . . . . . . . . . 33XYREM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

YYERVOY INYECTABLE, 50 MG/10 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25YERVOY INYECTABLE, 200 MG/40 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25YF-VAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58YONDELIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20YONSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21yuvafem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Zzafirlukast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62zaleplon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63ZALTRAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ZANOSAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20zarah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ZARXIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35zebutal, cápsulas, 325 mg, 50 mg, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . 7ZEJULA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ZELAPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ZELBORAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ZEMAIRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63zenatano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43ZENPEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49zidovudina, cápsulas . . . . . . . . . . . . . . 30zidovudina, comprimidos . . . . . . . . . . 30zidovudina, jarabe . . . . . . . . . . . . . . . . 30ZIOPTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Wwarfarina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34wymzya fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

XXALKORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25XARELTO, COMPRIMIDOS, 10 MG, 20 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34XARELTO, COMPRIMIDOS, 15 MG, 2.5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34XARELTO, PAQUETE INICIAL . . . . . 34XATMEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57XEOMIN INYECTABLE, 100 UNIDADES, 50 UNIDADES . . . . 60XEOMIN INYECTABLE, 200 UNIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59XGEVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58XHANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61XIAFLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49XIFAXAN, COMPRIMIDOS, 550 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11XIGDUO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 5 MG; 1000 MG . . . . . . . . . . . 33XIGDUO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 10 MG; 1000 MG, 10 MG; 500 MG, 2.5 MG; 1000 MG, 5 MG; 500 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33XOFLUZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31XOLAIR, INYECTABLE, 75 MG/0.5 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63XOLAIR, INYECTABLE, 150 MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63XOLAIR VIAL, INYECTABLE, 150 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63XOSPATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25XPOVIO 60 MG, UNA VEZ POR SEMANA . . . . . . . . . . 21XPOVIO 80 MG, DOS VECES POR SEMANA . . . . . . . 21

VIDEX, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO, 125 MG . . . . . . . . . . . . . . 30VIDEX PEDIÁTRICO . . . . . . . . . . . . . . 30vienva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54vigabatrina, comprimidos . . . . . . . . . . . 15vigabatrina, paquete . . . . . . . . . . . . . . . 15vigadrone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15VIIBRYD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17VIIBRYD, PAQUETE INICIAL . . . . . . 17VIMPAT, COMPRIMIDOS . . . . . . . . . . 16VIMPAT INYECTABLE . . . . . . . . . . . . 15VIMPAT, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . . . 16viorele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54VIRACEPT, COMPRIMIDOS, 250 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30VIRACEPT, COMPRIMIDOS, 625 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30VIRAMUNE, SUSPENSIÓN . . . . . . . 29VIREAD, COMPRIMIDOS, 150 MG, 200 MG, 250 MG . . . . . . . . . 30VIREAD, POLVO . . . . . . . . . . . . . . . . . 30vitaminas a/c/d/flúor . . . . . . . . . . . . . . . 47VITRAKVI, CÁPSULAS, 25 MG . . . . 23VITRAKVI, CÁPSULAS, 100 MG . . . 23VITRAKVI, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . 23VIVITROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9VIZIMPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25voriconazol, comprimidos . . . . . . . . . . 19voriconazol inyectable . . . . . . . . . . . . . 19voriconazol, liberación sostenida . . . 19VOSEVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29VOTRIENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25VP-PNV-DHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47VRAYLAR, CÁPSULAS . . . . . . . . . . . 28VRAYLAR CPPK . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28vyfemla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54vylibra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54VYXEOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Page 96: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

94

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

ZIRGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ZITIGA, COMPRIMIDOS, 250 MG . . 21ZITIGA, COMPRIMIDOS, 500 MG . . 21ZOLINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23zolmitriptán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20zolmitriptán, comprimidos orodispersables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20zonisamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ZORTRESS, COMPRIMIDOS, 0.5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ZORTRESS, COMPRIMIDOS, 0.25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ZORTRESS, COMPRIMIDOS, 0.75 MG, 1 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ZOSTAVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58zovia 1/35e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ZOVIRAX, CREMA . . . . . . . . . . . . . . . . 31ZUBSOLV SUBLINGUAL, 0.7 MG; 0.18 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9ZUBSOLV SUBLINGUAL, 1.4 MG; 0.36 MG, 11.4 MG; 2.9 MG, 2.9 MG; 0.71 MG, 5.7 MG; 1.4 MG, 8.6 MG; 2.1 MG . . . . 9ZYDELIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ZYKADIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ZYKADIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ZYLET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 210 MG . . . . . . . . . . . . 28ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 300 MG . . . . . . . . . . . . 28ZYPREXA RELPREVV INYECTABLE, 405 MG . . . . . . . . . . . . 28

Page 97: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …
Page 98: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna …

Esta lista de medicamentos se actualizó en diciembre de 2019. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente de Cigna al 1-800-627-7534 o, para los usuarios de TTY, al 711, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, o visite www.CignaHealthSpring.com. Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, incluyendo Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna HealthCare of South Carolina, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of St. Louis, Inc., HealthSpring Life & Health Insurance Company, Inc., HealthSpring of Florida, Inc., Bravo Health Mid-Atlantic, Inc. y Bravo Health Pennsylvania, Inc.© 2018 Cigna 926061SP j

1-800-627-7534 (TTY 711) Del 1 de octubre al 31 de marzo, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. Del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local (los fines de semana y días festivos hay un sistema de correo de voz).

CignaHealthSpring.com