evidencia de cobertura de 2020 de cigna...1 de enero – 31 de diciembre de 2020 evidencia de...

1 de enero ndash 31 de diciembre de 2020

EVIDENCIA DE COBERTURA Sus beneficios y servicios de salud de Medicare como miembro de Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO) Este cuadernillo incluye los detalles de su cobertura de cuidado de la salud de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2020 Explica coacutemo obtener cobertura para los servicios de cuidado de la salud que usted necesita Este es un documento legal importante Guaacuterdelo en un lugar seguro Este plan Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO) es ofrecido por Cigna (Cuando esta Evidencia de cobertura dice ldquonosotrosrdquo ldquonosrdquo o ldquonuestrordquo significa Cigna Cuando dice ldquoplanrdquo o ldquonuestro planrdquo significa Cigna‑HealthSpring Advantage [PPO]) Este documento estaacute disponible de forma gratuita en espantildeol Comuniacutequese con nuestro nuacutemero de Servicio al Cliente al 1‑800‑668‑3813 para obtener maacutes informacioacuten (Los usuarios de TTY deben llamar al 711) Del 1 de octubre al 31 de marzo el horario de atencioacuten es de 800 am a 800 pm hora local los 7 diacuteas de la semana Y del 1 de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 800 am a 800 pm hora local Se usa un servicio de mensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales Para que le proporcionemos la informacioacuten de manera que la entienda bien llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Podemos suministrarle informacioacuten en braille letra grande u otros formatos alternativos si la necesita Los beneficios la prima el deducible yo los copagosel coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2021 La red de proveedores puede cambiar en cualquier momento Recibiraacute una notificacioacuten cuando sea necesario

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1 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO) Iacutendice

Evidencia de cobertura de 2020Iacutendice

Esta lista de capiacutetulos y nuacutemeros de paacuteginas es su punto de partida Para obtener maacutes ayuda para encontrar la informacioacuten quenecesita vaya a la primera paacutegina de un capiacutetulo Encontraraacute una lista de temas detallada al principio de cada capiacutetulo

Capiacutetulo 1 Primeros pasos para los miembros4

Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y coacutemo usar este cuadernillo Trata sobre los materiales que le enviaremos la prima de su plan su tarjeta de membresiacutea del plan y coacutemo mantener actualizado su registro de membresiacutea

Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes 11

Le dice coacutemo comunicarse con nuestro plan (Cigna‑HealthSpring Advantage [PPO]) y con otras organizaciones como Medicare el Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico (SHIP por sus siglas en ingleacutes) la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad el Seguro Social Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos) y la Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria

Capiacutetulo 3 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos 19

Explica cosas importantes que usted necesita saber para obtener su atencioacuten meacutedica como miembro de nuestro plan Los temas incluyen el uso de proveedores de la red del plan y doacutende atenderse cuando tenga una emergencia

Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)29Brinda detalles sobre queacute tipos de atencioacuten meacutedica estaacuten cubiertos y cuaacuteles no estaacuten cubiertos como miembro de nuestro plan Explica cuaacutento pagaraacute como su parte del costo por su atencioacuten meacutedica cubierta

Capiacutetulo 5 Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos cubiertos70 Explica cuaacutendo y coacutemo enviarnos una factura cuando usted desea pedirnos que le devolvamos el dinero de nuestra parte del costo de sus servicios cubiertos

Capiacutetulo 6 Sus derechos y responsabilidades75Explica los derechos y las responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan Le dice lo que puede hacer si piensa que no se estaacuten respetando sus derechos

Capiacutetulo 7 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 83Le dice queacute hacer paso a paso si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan Explica coacutemo pedir decisiones de cobertura y presentar apelaciones si estaacute teniendo inconvenientes para

recibir la atencioacuten meacutedica que piensa que nuestro plan cubre Esto incluye pedirnos que sigamos cubriendo los cuidados hospitalarios y determinados tipos de servicios meacutedicos si piensa que su cobertura finalizaraacute demasiado pronto Explica coacutemo presentar quejas sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente y

otras inquietudes


Capiacutetulo 8 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan 111

Explica coacutemo y cuaacutendo puede finalizar su membresiacutea en el plan Explica situaciones en las que nuestro plan estaacute obligado a finalizar su membresiacutea

Capiacutetulo 9 Avisos legales 117

Incluye avisos sobre derecho aplicable y sobre no discriminacioacuten

Capiacutetulo 10 Definiciones de teacuterminos importantes121Explica los teacuterminos maacutes importantes que se usan en este cuadernillo

CAPIacuteTULO 1

Primeros pasos para los miembros

4 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO) Capiacutetulo 1 Primeros pasos para los miembros

Capiacutetulo 1 Primeros pasos para los miembrosSECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 5

Seccioacuten 11 Usted estaacute inscrito en Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO) que es un Plan PPO de Medicare5

Seccioacuten 12 iquestDe queacute trata el cuadernillo de Evidencia de cobertura5

Seccioacuten 13 Informacioacuten legal sobre la Evidencia de cobertura 5

SECCIOacuteN 2 iquestCuaacuteles son los requisitos para ser miembro del plan 5Seccioacuten 21 Sus requisitos para ser miembro 5

Seccioacuten 22 iquestQueacute son la Parte A y la Parte B de Medicare 6

Seccioacuten 23 Esta es el aacuterea de servicio de nuestro plan 6

Seccioacuten 24 Ciudadano de los EE UU o presencia legal en el paiacutes 6

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute otros materiales le proporcionaremos6Seccioacuten 31 Su tarjeta de membresiacutea del plan uacutesela para obtener todos los servicios de cuidado de la salud cubiertos 6

Seccioacuten 32 El Directorio de proveedores y farmacias su guiacutea para todos los proveedores de la red del plan 7

SECCIOacuteN 4 La prima mensual de su plan7

Seccioacuten 41 iquestCuaacutento debe pagar de prima por su plan 7

Seccioacuten 42 iquestPodemos cambiar la prima mensual de su plan durante el antildeo7

SECCIOacuteN 5 Mantenga actualizado su registro de membresiacutea del plan 8

Seccioacuten 51 Coacutemo ayudar a asegurar que tengamos informacioacuten precisa sobre usted 8

SECCIOacuteN 6 Protegemos la privacidad de su informacioacuten sobre la salud personal 8

Seccioacuten 61 Nos aseguramos de que su informacioacuten sobre la salud esteacute protegida 8

SECCIOacuteN 7 Coacutemo funcionan otros seguros con nuestro plan9

Seccioacuten 71 iquestQueacute plan paga primero cuando usted tiene otro seguro 9


SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten

Seccioacuten 11 Usted estaacute inscrito en Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO) que es un Plan PPO de MedicareSu cobertura estaacute a cargo de Medicare y usted ha elegido obtener su cobertura de cuidado de la salud de Medicare a traveacutes denuestro plan Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO) Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO) es un Plan PPO de Medicare Advantage (PPO significa Organizacioacuten de Proveedores Preferidos) Este plan no incluye cobertura de medicamentos con recetade la Parte D Al igual que todos los planes de salud de Medicare este Plan PPO de Medicare estaacute aprobado por Medicare y es dirigido por una compantildeiacutea privada La cobertura en virtud de este Plan reuacutene los requisitos para ser considerada una cobertura de salud calificada (QHCpor sus siglas en ingleacutes) y cumple el requisito de responsabilidad individual compartida de la Ley de Proteccioacuten al Paciente yCuidado de Salud a Bajo Precio (ACA por sus siglas en ingleacutes) Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (IRS por sus siglas en ingleacutes) en httpswwwirsgovAffordable‑Care‑ActIndividuals‑and‑Families para obtener maacutes informacioacuten

Seccioacuten 12 iquestDe queacute trata el cuadernillo de Evidencia de cobertura Este cuadernillo de Evidencia de cobertura le indica coacutemo obtener su cobertura de atencioacuten meacutedica de Medicare a traveacutes de nuestro plan Tambieacuten le explica sus derechos y responsabilidades lo que estaacute cubierto y lo que usted paga como miembro del plan Los teacuterminos ldquocoberturardquo y ldquoservicios cubiertosrdquo se refieren a la atencioacuten meacutedica y los servicios que usted tiene disponibles comomiembro de Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO) Es importante que conozca las reglas del plan y los servicios que tiene disponibles Le alentamos a que dedique un tiempo aconsultar este cuadernillo de Evidencia de cobertura Si estaacute confundido o preocupado o simplemente tiene una pregunta comuniacutequese con el Servicio al Cliente de nuestro plan (losnuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Seccioacuten 13 Informacioacuten legal sobre la Evidencia de cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted y estipula la forma en que nuestro plan cubre sus serviciosde cuidado de la salud Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripcioacuten y cualquier notificacioacuten que nosotrosle enviemos sobre cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura A veces estas notificaciones se denominan ldquoclaacuteusulas adicionalesrdquo o ldquoenmiendasrdquo El contrato tiene vigencia durante los meses en los que usted esteacute inscrito en nuestro plan del 1 de enero de 2020 al 31 de diciembre de 2020 Cada antildeo calendario Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos Esto significa que despueacutes del 31 dediciembre de 2020 podemos cambiar los costos y los beneficios de nuestro plan Tambieacuten podemos decidir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un aacuterea de servicio diferente despueacutes del 31 de diciembre de 2020

Medicare debe aprobar nuestro plan cada antildeo Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada antildeo Usted puede continuarrecibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que decidamos continuar ofreciendo el plan y queMedicare renueve su aprobacioacuten del plan

SECCIOacuteN 2 iquestCuaacuteles son los requisitos para ser miembro del plan

Seccioacuten 21 Sus requisitos para ser miembroUsted reuacutene los requisitos para ser miembro de nuestro plan si tiene la Parte A y la Parte B de Medicare (en la Seccioacuten 22 se le informa sobre la Parte A y la Parte B de Medicare) ndashyndash vive en nuestra aacuterea geograacutefica de servicio (la Seccioacuten 23 que aparece a continuacioacuten describe nuestra aacuterea de servicio) ndashyndash es ciudadano de los Estados Unidos o estaacute presente legalmente en el paiacutes


ndashyndash no tiene una enfermedad renal terminal (ESRD por sus siglas en ingleacutes) con limitadas excepciones por ejemplo sidesarrolla una ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o era miembro de otro plan Medicare Advantage al cual se puso fin

Seccioacuten 22 iquestQueacute son la Parte A y la Parte B de MedicareCuando usted se inscribioacute en Medicare por primera vez recibioacute informacioacuten sobre los servicios que estaacuten cubiertos en virtud de laParte A y la Parte B de Medicare Recuerde Generalmente la Parte A de Medicare ayuda a cubrir servicios prestados por hospitales (para servicios para pacientes

internados centros de cuidados especiales o agencias de cuidado de la salud en el hogar) La Parte B de Medicare es para la mayoriacutea de los demaacutes servicios meacutedicos (como los servicios de profesionales meacutedicos y

otros servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artiacuteculos (como equipo meacutedico duradero [DME por sus siglas eningleacutes] y artiacuteculos meacutedicos)

Seccioacuten 23 Esta es el aacuterea de servicio de nuestro planSi bien Medicare es un programa federal nuestro plan estaacute disponible uacutenicamente para personas que viven en el aacuterea de serviciode nuestro plan Para seguir siendo miembro de nuestro plan debe continuar residiendo en el aacuterea de servicio del plan El aacutereade servicio se describe a continuacioacuten Nuestra aacuterea de servicio incluye los siguientes condados en Texas Collin Dallas Denton Johnson y Tarrant Si piensa mudarse fuera del aacuterea de servicio comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en lacontratapa de este cuadernillo) Cuando se mude tendraacute un Periacuteodo de inscripcioacuten especial que le permitiraacute cambiarse a OriginalMedicare o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esteacute disponible en su nueva ubicacioacuten Tambieacuten es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su direccioacuten postal Puede encontrar los nuacutemeros de teleacutefono e informacioacuten de contacto del Seguro Social en la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 2

Seccioacuten 24 Ciudadano de los EE UU o presencia legal en el paiacutesLos miembros de los planes de salud de Medicare deben ser ciudadanos de los EE UU o estar presentes legalmente en el paiacutes Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificaraacute a Cigna si usted ya no cumple los requisitos para seguirsiendo miembro por este motivo Cigna debe cancelar su inscripcioacuten si usted no cumple con este requisito

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute otros materiales le proporcionaremos

Seccioacuten 31 Su tarjeta de membresiacutea del plan uacutesela para obtener todos los servicios de cuidado de la salud cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan debe usar la tarjeta de membresiacutea de nuestro plan para obtener los servicios cubiertospor este plan Tambieacuten debe mostrarle al proveedor su tarjeta de Medicaid si corresponde A continuacioacuten incluimos un modelo de tarjeta de membresiacutea para mostrarle coacutemo se veraacute la suya

Mientras sea miembro de nuestro plan en la mayoriacutea de los casos no deberaacute usar su tarjeta roja blanca y azul de Medicarepara obtener los servicios meacutedicos cubiertos (con la excepcioacuten de los estudios de investigacioacuten cliacutenica de rutina y los servicios


para enfermos terminales) Quizaacutes se le pida que muestre su tarjeta de Medicare si necesita servicios hospitalarios Guarde sutarjeta roja blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la necesita maacutes adelante Aquiacute le explicamos por queacute esto es tan importante Si recibe sus servicios cubiertos usando su tarjeta roja blanca y azul deMedicare en lugar de usar su tarjeta de membresiacutea de Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO) mientras sea miembro del plan quizaacutes tenga que pagar todo el costo por su cuenta En caso de dantildeo peacuterdida o robo de su tarjeta de membresiacutea del plan llame a Servicio al Cliente de inmediato y le enviaremosuna tarjeta nueva (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Seccioacuten 32 El Directorio de proveedores y farmacias su guiacutea para todos los proveedores de la red del plan El Directorio de proveedores y farmacias detalla los proveedores de servicios y de equipos meacutedicos duraderos de nuestra red

iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo Los proveedores de la red son los meacutedicos y otros profesionales del cuidado de la salud grupos meacutedicos proveedores deequipos meacutedicos duraderos hospitales y otros centros de cuidado de la salud que tienen un contrato con nosotros para aceptarnuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total Hemos acordado que estos proveedores proporcionen losservicios cubiertos a los miembros de nuestro plan La lista de proveedores maacutes reciente estaacute disponible en nuestro sitio webwwwcignamedicarecom

iquestPor queacute necesita saber queacute proveedores son parte de nuestra red Como miembro de nuestro plan puede optar atenderse con proveedores fuera de la red Nuestro plan cubriraacute los serviciosde proveedores dentro o fuera de la red siempre que los servicios sean beneficios cubiertos y meacutedicamente necesarios Sinembargo si usa un proveedor fuera de la red su parte de los costos por sus servicios cubiertos podriacutea ser maacutes alta Consulte elCapiacutetulo 3 (Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos) para obtener informacioacuten maacutes especiacutefica Si no tiene su copia del Directorio de proveedores y farmacias puede pedirle una copia a Servicio al Cliente (los nuacutemeros deteleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Puede pedirle a Servicio al Cliente maacutes informacioacuten sobre losproveedores de nuestra red incluida la formacioacuten profesional Tambieacuten puede ver el Directorio de proveedores y farmaciasen wwwcignamedicarecom o descargarlo de este sitio web Tanto Servicio al Cliente como el sitio web pueden brindarle la informacioacuten maacutes actualizada sobre los cambios en los proveedores de nuestra red

SECCIOacuteN 4 La prima mensual de su plan

Seccioacuten 41 iquestCuaacutento debe pagar de prima por su planUsted no tiene que pagar una prima mensual aparte por su plan Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero pague su prima de la Parte B por usted)

Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Nuestro plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare por un monto de hasta $75 Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Como se explicoacute previamente en la Seccioacuten 2 para reunir los requisitos para participar en nuestro plan debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare Algunos miembros del plan (quienes no reuacutenen los requisitos para la Parte A sin primas) pagan una prima por la Parte A de Medicare Y la mayoriacutea de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare Usted debe seguir pagando sus primas de Medicare para seguir siendomiembro del plan Su copia de Medicare y usted 2020 le brinda informacioacuten sobre estas primas en la seccioacuten ldquoCostos de Medicare 2020rdquo Estoexplica las distintas primas de la Parte B de Medicare que se aplican a personas con diferentes ingresos Todos los miembros de Medicare reciben una copia de Medicare y usted todos los antildeos en otontildeo Las personas que se han inscrito recientemente en Medicare la reciben en el plazo de un mes a partir de su inscripcioacuten Tambieacuten puede descargar una copia de Medicare y usted2020 del sitio web de Medicare (httpswwwmedicaregov) O puede pedir una copia impresa por teleacutefono al 1‑800‑MEDICARE(1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048

Seccioacuten 42 iquestPodemos cambiar la prima mensual de su plan durante el antildeoNo No tenemos permitido comenzar a cobrar una prima mensual de su plan durante el antildeo Si la prima mensual del plan cambiapara el antildeo siguiente se lo comunicaremos en septiembre y el cambio entraraacute en vigor el 1 de enero


SECCIOacuteN 5 Mantenga actualizado su registro de membresiacutea del plan

Seccioacuten 51 Coacutemo ayudar a asegurar que tengamos informacioacuten precisa sobre ustedSu registro de membresiacutea tiene informacioacuten tomada de su formulario de inscripcioacuten que incluye su direccioacuten y nuacutemero deteleacutefono Indica la cobertura especiacutefica de su plan lo que incluye su proveedor de cuidado primariogrupo meacutedicoIPA Un grupo meacutedico es una asociacioacuten de meacutedicos de cuidado primario (PCP) especialistas yo proveedores auxiliares como terapeutasy radioacutelogos Una asociacioacuten de meacutedicos independientes (IPA por sus siglas en ingleacutes) es un grupo de meacutedicos de cuidado primario y especialistas que trabajan juntos para coordinar sus necesidades meacutedicas Los meacutedicos hospitales y otros proveedores de la red del plan deben tener informacioacuten correcta sobre usted Estos proveedores de la red usan su registro de membresiacutea para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y cuaacuteles son suscantidades de costo compartido Debido a esto es muy importante que nos ayude a mantener su informacioacuten actualizada

Infoacutermenos de los siguientes cambios Cambios en su nombre direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono Cambios en la cobertura de cualquier otro seguro de salud que tenga (como la cobertura de su empleador del empleador de

su coacutenyuge un seguro de accidentes de trabajo o Medicaid) Si tiene alguna demanda de responsabilidad civil como una demanda por un accidente automoviliacutestico Si fue admitido en un hogar de ancianos Si se atiende en un hospital o una sala de emergencias fuera del aacuterea o fuera de la red Si cambia la persona responsable designada (como un cuidador) Si estaacute participando en un estudio de investigacioacuten cliacutenica

Si alguno de estos datos cambia llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de estecuadernillo) para informarlo Tambieacuten es importante llamar al Seguro Social si se muda o cambia su direccioacuten postal Puede encontrar los nuacutemeros de teleacutefono e informacioacuten de contacto del Seguro Social en la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 2

Lea la informacioacuten que le enviemos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga Medicare nos exige que le pidamos informacioacuten sobre cualquier otra cobertura de seguro meacutedico yo cobertura de seguro demedicamentos que usted tenga Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que usted tenga con susbeneficios en virtud de nuestro plan (Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo funciona nuestra cobertura cuando usted tieneotro seguro consulte la Seccioacuten 7 de este capiacutetulo) Una vez al antildeo y tambieacuten cuando Medicare nos informa cambios en su cobertura de otros seguros le enviaremos una carta junto con un cuestionario para confirmar la cobertura de otros seguros Le pedimos que complete el cuestionario y nos lo devuelva oque llame a Servicio al Cliente para informarnos si sigue teniendo la cobertura de otros seguros o si esta ha finalizado Si tienecobertura de otro seguro meacutedico u otro seguro de medicamentos que no esteacute incluido en la carta llame a Servicio al Clientepara informarnos sobre esta otra cobertura (el nuacutemero de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacute impreso en la contratapa deeste cuadernillo)

SECCIOacuteN 6 Protegemos la privacidad de su informacioacuten sobre la salud personal

Seccioacuten 61 Nos aseguramos de que su informacioacuten sobre la salud esteacute protegidaLas leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros meacutedicos y de su informacioacuten sobre la salud personalProtegemos su informacioacuten sobre la salud personal seguacuten lo exigen estas leyes Para obtener maacutes informacioacuten sobre la forma en que protegemos su informacioacuten sobre la salud personal consulte la Seccioacuten 14 del Capiacutetulo 6 de este cuadernillo


SECCIOacuteN 7 Coacutemo funcionan otros seguros con nuestro plan

Seccioacuten 71 iquestQueacute plan paga primero cuando usted tiene otro seguroSi usted tiene otro seguro (como la cobertura colectiva de salud de un empleador) hay reglas establecidas por Medicare quedeterminan si debe pagar primero nuestro plan o su otro seguro El seguro que paga primero se llama ldquopagador primariordquo y pagahasta los liacutemites de su cobertura El que paga segundo se llama ldquopagador secundariordquo este solo paga si quedan costos que lacobertura primaria no haya cubierto Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos que no fueron cubiertos Estas reglas se aplican para la cobertura de planes de salud colectivos de un sindicato o empleador Si usted tiene cobertura para jubilados Medicare paga primero Si su cobertura de un plan de salud colectivo depende de su empleo actual o del de un familiar la decisioacuten de quieacuten paga

primero dependeraacute de su edad de la cantidad de empleados de su empleador y de si usted tiene Medicare en funcioacuten de suedad una discapacidad o una enfermedad renal terminal (ESRD) Si tiene menos de 65 antildeos y es discapacitado y usted o un familiar todaviacutea trabajan su plan de salud colectivo paga

primero si el empleador tiene 100 empleados o maacutes o al menos un empleador de un plan de empleadores muacuteltiples tienemaacutes de 100 empleados Si tiene maacutes de 65 antildeos y usted o su coacutenyuge todaviacutea trabajan su plan de salud colectivo paga primero si el empleador

tiene 20 empleados o maacutes o al menos un empleador de un plan de empleadores muacuteltiples tiene maacutes de 20 empleados Si tiene Medicare debido a una ESRD su plan de salud colectivo pagaraacute primero durante los primeros 30 meses a partir del

momento en que usted comience a reunir los requisitos de Medicare Por lo general estos tipos de cobertura pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo Seguro sin culpa (incluye seguro de automotores) Responsabilidad civil (incluye seguro de automotores) Beneficios por antracosis Seguro de accidentes de trabajo

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare Solo pagan despueacutes de que Medicare planes de salud colectivos de empleadores yo Medigap hayan pagado Si usted tiene otro seguro infoacutermeselo a su meacutedico hospital y farmacia Si tiene preguntas acerca de quieacuten paga primero onecesita actualizar la informacioacuten de su otro seguro llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en lacontratapa de este cuadernillo) Es posible que deba proporcionar su nuacutemero de identificacioacuten de miembro del plan a sus otrasaseguradoras (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen en forma correcta y puntual

CAPIacuteTULO 2

Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes

11 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes

Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantesSECCIOacuteN 1 Contactos del plan

(coacutemo comunicarse con nosotros y coacutemo hablar con el Servicio al Cliente del plan) 12SECCIOacuteN 2 Medicare

(coacutemo obtener ayuda e informacioacuten directamente del programa federal Medicare) 14

SECCIOacuteN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico (ayuda gratuita informacioacuten y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) 15

SECCIOacuteN 4 Organizacioacuten de Mejora de la Calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad de la atencioacuten para las personas que tienen Medicare) 15

SECCIOacuteN 5 Seguro Social 16

SECCIOacuteN 6 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda a algunas personas con recursos e ingresos limitados a pagar sus costos meacutedicos)16

SECCIOacuteN 7 Coacutemo comunicarse con la Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria 17

SECCIOacuteN 8 iquestTiene un ldquoseguro colectivordquo u otro seguro de salud de un empleador 17

Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes

12

SECCIOacuteN 1 Contactos del plan (coacutemo comunicarse con nosotros y coacutemo hablar con el Servicio al Cliente del plan)

Coacutemo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan Para obtener asistencia con preguntas sobre tarjetas de miembro facturacioacuten o reclamos llame o escriba a Servicio al Cliente denuestro plan Nos complaceraacute ayudarle

Meacutetodo Servicio al Cliente ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑800‑668‑3813

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El Servicio al Cliente estaacute disponible desde el 1 de octubrehasta el 31 de marzo de 800 am a 800 pm hora local los 7 diacuteas de la semana Y del 1 de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 800 am a 800 pm hora local Se usa un servicio de mensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales Servicio al Cliente tambieacuten ofrece servicios gratuitos de inteacuterpretes de idiomas para quienes nohablan ingleacutes

TTY 711 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es uacutenicamente para personas que tienendificultades de la audicioacuten o del habla Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El Servicio al Cliente estaacute disponible desde el 1 de octubrehasta el 31 de marzo de 800 am a 800 pm hora local los 7 diacuteas de la semana Y del 1 de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 800 am a 800 pm hora local Se usa un servicio de mensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales

FAX 1‑888‑766‑6403 CORREO POSTAL Cigna Attn Member Services 2800 North Loop West Houston TX 77092

LetUsHelpYouhealthspringcom SITIO WEB wwwcignamedicarecom

Coacutemo comunicarse con nosotros cuando pida una decisioacuten de cobertura respecto de su atencioacuten meacutedica Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que nosotros tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremospor sus servicios meacutedicos Para obtener maacutes informacioacuten sobre el pedido de decisiones de cobertura respecto de su atencioacuten meacutedicaconsulte el Capiacutetulo 7 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas]) Si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisioacuten de cobertura puede llamarnos

Meacutetodo Decisiones de cobertura respecto de la atencioacuten meacutedica ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑800‑668‑3813

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El Servicio al Cliente estaacute disponible desde el 1 de octubrehasta el 31 de marzo de 800 am a 800 pm hora local los 7 diacuteas de la semana Y del 1 de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 800 am a 800 pm hora local Se usa un servicio de mensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales


FAX 1‑888‑766‑6403 CORREO POSTAL Cigna Attn Precertification Department PO Box 20002 Nashville TN 37202


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Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presente una apelacioacuten respecto de su atencioacuten meacutedica Una apelacioacuten es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisioacuten de cobertura que tomamos Paraobtener maacutes informacioacuten sobre la presentacioacuten de una apelacioacuten respecto de su atencioacuten meacutedica consulte el Capiacutetulo 7 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])

Meacutetodo Apelaciones respecto de la atencioacuten meacutedica ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑800‑511‑6943

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El horario de atencioacuten es de lunes a viernes de 700 am a 900 pm hora localSe usa un servicio de mensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales

TTY 711 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es uacutenicamente para personas que tienendificultades de la audicioacuten o del habla Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El horario de atencioacuten es de lunes a viernes de 700 am a 900 pm hora localSe usa un servicio de mensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales

FAX 1‑800‑931‑0149 CORREO POSTAL Cigna Attn Part C Appeals PO Box 24087 Nashville TN 37202‑4087

Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presente una queja respecto de su atencioacuten meacutedica Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre uno de los proveedores de nuestra red lo cual incluye una queja sobrela calidad de su atencioacuten Este tipo de queja no incluye disputas respecto de pagos ni de la cobertura (Si su problema estaacuterelacionado con los pagos o la cobertura del plan debe consultar la seccioacuten anterior sobre coacutemo presentar una apelacioacuten) Paraobtener maacutes informacioacuten sobre la presentacioacuten de una queja respecto de su atencioacuten meacutedica consulte el Capiacutetulo 7 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])

Meacutetodo Quejas respecto de la atencioacuten meacutedica ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑800‑668‑3813



CORREO POSTAL Cigna Attn Member Grievances PO Box 2888 Houston TX 77252 SITIO WEB DE MEDICARE

Puede enviar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare Para enviar una queja en liacutenea aMedicare visite httpswwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx


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Adoacutende enviar una solicitud para pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de la atencioacuten meacutedica que haya recibido Para obtener maacutes informacioacuten sobre situaciones en las que es posible que deba pedirnos que le otorguemos un reembolso o quepaguemos una factura que usted recibioacute de un proveedor consulte el Capiacutetulo 5 (Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte deuna factura que ha recibido por servicios meacutedicos cubiertos) Tenga en cuenta lo siguiente Si nos enviacutea una solicitud de pago y rechazamos alguna parte de su solicitud puede apelarnuestra decisioacuten Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Capiacutetulo 7 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja[decisiones de cobertura apelaciones quejas])

Meacutetodo Solicitudes de pago ndash Informacioacuten de contacto CORREO POSTAL Cigna Attn Direct Member Reimbursement Medical Claims PO Box 20002 Nashville TN 37202 SITIO WEB wwwcignamedicarecom

SECCIOacuteN 2 Medicare (coacutemo obtener ayuda e informacioacuten directamente del programa federal Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 antildeos en adelante algunas personas menores de 65 antildeos con discapacidades y personas con enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diaacutelisis o trasplante de rintildeoacuten) La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces llamados ldquoCMSrdquo por sussiglas en ingleacutes) Esta agencia tiene contratos con organizaciones Medicare Advantage como nosotros

Meacutetodo Medicare ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑800‑MEDICARE o 1‑800‑633‑4227

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

TTY 1‑877‑486‑2048 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es uacutenicamente para personas que tienendificultades de la audicioacuten o del habla Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas

SITIO WEB httpswwwmedicaregov Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare Le brinda informacioacuten actualizada sobreMedicare y cuestiones actuales de Medicare Tambieacuten tiene informacioacuten sobre hospitales hogares de ancianos meacutedicos agencias de salud en el hogar y centros de diaacutelisis Incluye cuadernillos quepuede imprimir directamente desde su computadora Tambieacuten puede encontrar contactos de Medicare en su estado El sitio web de Medicare tambieacuten tiene informacioacuten detallada sobre sus opciones de inscripcioacuten yelegibilidad de Medicare con las siguientes herramientas Herramienta de elegibilidad de Medicare Brinda informacioacuten sobre la condicioacuten de elegibilidad

con respecto a Medicare Localizador de planes de Medicare Brinda informacioacuten personalizada sobre planes de

medicamentos con receta de Medicare planes de salud de Medicare y poacutelizas de Medigap (Segurocomplementario de Medicare) disponibles en su aacuterea Estas herramientas proporcionan unaestimacioacuten de cuaacuteles podriacutean ser sus costos de desembolso en diferentes planes de Medicare

Tambieacuten puede usar el sitio web para comunicarle a Medicare cualquier queja que tenga sobre nuestro plan Informe su queja a Medicare Puede enviar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare

Para enviar una queja a Medicare visite httpswwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx Medicare toma muy en serio sus quejas y utilizaraacute esta informacioacuten para ayudar a mejorar la calidad de su programa


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Meacutetodo Medicare ndash Informacioacuten de contacto En caso de que no tenga computadora visite la biblioteca local o alguacuten centro para personas mayoresdesde donde pueda hacer uso de una computadora y visitar este sitio web Tambieacuten puede llamar a Medicare y decir cuaacutel es la informacioacuten que estaacute buscando Ellos buscaraacuten la informacioacuten en el sitioweb la imprimiraacuten y se la enviaraacuten (Puede llamar a Medicare al 1‑800‑MEDICARE [1‑800‑633‑4227] las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048)

SECCIOacuteN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico (ayuda gratuita informacioacuten y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico (SHIP por sus siglas en ingleacutes) es un programa gubernamental que cuenta con asesores capacitados en todos los estados En Texas el SHIP se llama Programa de Defensa y Asesoramiento de Informacioacuten sobre la Salud (HICAP por sus siglas en ingleacutes) de Texas El Programa de Defensa y Asesoramiento de Informacioacuten sobre la Salud (HICAP) de Texas es independiente (no tiene ninguna conexioacuten con ninguna compantildeiacutea de seguros ni ninguacuten plan de salud) Es un programa estatal que recibe dinero del GobiernoFederal para ofrecer asesoramiento gratuito sobre seguros de salud locales a las personas que tienen Medicare Los asesores del Programa de Defensa y Asesoramiento de Informacioacuten sobre la Salud (HICAP) de Texas pueden ayudarle con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare Pueden ayudarle a entender sus derechos en virtud de Medicare apresentar quejas sobre su atencioacuten o tratamiento meacutedicos y a resolver problemas con sus facturas de Medicare Los asesoresdel Programa de Defensa y Asesoramiento de Informacioacuten sobre la Salud (HICAP) de Texas tambieacuten pueden ayudarle a comprender sus opciones de planes de Medicare y responder sus preguntas sobre el cambio de planes

Meacutetodo Programa de Defensa y Asesoramiento de Informacioacuten sobre la Salud (HICAP) de Texas ndash Informacioacuten de contacto

TELEacuteFONO 1‑800‑252‑9240 TTY 711

Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es uacutenicamente para personas que tienendificultades de la audicioacuten o del habla

CORREO POSTAL Texas Health Information Counseling amp Advocacy Program (HICAP) Texas Department of Insurance PO Box 149104 Austin TX 78714‑9104

SITIO WEB httpshhstexasgovserviceshealthmedicare

SECCIOacuteN 4 Organizacioacuten de Mejora de la Calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad de la atencioacuten para las personas que tienen Medicare)

Cada estado tiene una Organizacioacuten de Mejora de la Calidad designada para brindar servicios a los beneficiarios de Medicare decada estado En Texas la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad se llama KEPRO KEPRO tiene un grupo de meacutedicos y otros profesionales del cuidado de la salud a quienes paga el Gobierno Federal Medicarepaga a esta organizacioacuten para que verifique la calidad de la atencioacuten para las personas que tienen Medicare y ayude a mejorarlaKEPRO es una organizacioacuten independiente No estaacute vinculada con nuestro plan Debe comunicarse con KEPRO en cualquiera de las siguientes situaciones Si tiene una queja sobre la calidad de la atencioacuten que recibioacute Si cree que su cobertura para una hospitalizacioacuten terminaraacute demasiado pronto Si cree que su cobertura para cuidados de la salud en el hogar cuidados en un centro de cuidados especiales o servicios en

un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF por sus siglas en ingleacutes) terminaraacute demasiado pronto


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Meacutetodo KEPRO (Organizacioacuten de Mejora de la Calidad de Texas) ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑888‑315‑0636

El horario de atencioacuten es de lunes a viernes de 900 am a 500 pm fines de semana y diacuteas festivos de 1100 am a 300 pm

TTY 1‑855‑843‑4776 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es uacutenicamente para personas que tienendificultades de la audicioacuten o del habla

CORREO POSTAL KEPRO 5201 W Kennedy Blvd Suite 900 Tampa FL 33609 SITIO WEB wwwkeproqiocom

SECCIOacuteN 5 Seguro SocialEl Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y de manejar la inscripcioacuten en Medicare Los ciudadanosy residentes permanentes legales de los Estados Unidos de 65 antildeos en adelante o los que tienen ESRD y cumplen con determinadas condiciones reuacutenen los requisitos para Medicare Si ya recibe cheques del Seguro Social la inscripcioacuten enMedicare es automaacutetica Si no recibe cheques del Seguro Social debe inscribirse en Medicare El Seguro Social se ocupa delproceso de inscripcioacuten en Medicare Para solicitar la inscripcioacuten en Medicare puede llamar al Seguro Social o visitar su oficinalocal del Seguro Social Si se muda o cambia su direccioacuten postal es importante que se comunique con el Seguro Social para informarlo

Meacutetodo Seguro Social ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑800‑772‑1213

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Disponible de lunes a viernes de 700 am a 700 pm Puede usar los servicios telefoacutenicos automatizados del Seguro Social para obtener informacioacutengrabada y resolver algunas cuestiones las 24 horas del diacutea

TTY 1‑800‑325‑0778 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es uacutenicamente para personas que tienendificultades de la audicioacuten o del habla Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Disponible de lunes a viernes de 700 am a 700 pm

SITIO WEB httpswwwssagov

SECCIOacuteN 6 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda a algunas personas con recursos e ingresos limitados a pagar sus costos meacutedicos)

Medicaid es un programa gubernamental federal y estatal conjunto que ayuda a determinadas personas con recursos e ingresoslimitados a pagar sus costos meacutedicos Algunas personas que tienen Medicare tambieacuten reuacutenen los requisitos para obtener Medicaid Ademaacutes hay programas que se ofrecen a traveacutes de Medicaid que ayudan a las personas que tienen Medicare a pagar sus costosde Medicare como sus primas de Medicare Estos ldquoProgramas de ahorros de Medicarerdquo ayudan a las personas con recursos eingresos limitados a ahorrar dinero todos los antildeos Beneficiario de Medicare calificado (QMB por sus siglas en ingleacutes) Ayuda a pagar las primas de la Parte A y de la

Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles coseguro y copagos) (Algunas personas con QMB tambieacuten reuacutenen los requisitos para obtener beneficios completos de Medicaid [QMB+]) Beneficiario de Medicare especificado con ingresos bajos (SLMB por sus siglas en ingleacutes) Ayuda a pagar las primas

de la Parte B (Algunas personas con SLMB tambieacuten reuacutenen los requisitos para obtener beneficios completos de Medicaid [SLMB+])


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Persona calificada (QI por sus siglas en ingleacutes) Ayuda a pagar las primas de la Parte B Personas con discapacidades que estaacuten trabajando calificadas (QDWI por sus siglas en ingleacutes) Ayuda a pagar las

primas de la Parte A Para obtener maacutes informacioacuten sobre Medicaid y sus programas comuniacutequese con la Comisioacuten de Salud y Servicios Humanosde Texas

Meacutetodo Comisioacuten de Salud y Servicios Humanos de Texas ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑512‑424‑6500 o 1‑800‑252‑8263

El horario de atencioacuten es de lunes a viernes de 730 am a 530 pm TTY 1‑800‑735‑2989

Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es uacutenicamente para personas quetienen dificultades de la audicioacuten o del habla

CORREO POSTAL Texas Health and Human Services Commission Brown‑Heatly Building 4900 N Lamar Boulevard Austin TX 78751‑2316

SITIO WEB httpsyourtexasbenefitshhsctexasgov

SECCIOacuteN 7 Coacutemo comunicarse con la Junta de Jubilacioacuten FerroviariaLa Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios integrales paralos trabajadores ferroviarios del paiacutes y sus familias Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Jubilacioacuten Ferroviariacomuniacutequese con la agencia Si recibe Medicare a traveacutes de la Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria es importante que les informe si se muda o cambia su direccioacutenpostal

Meacutetodo Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑877‑772‑5772

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Si presiona ldquo0rdquo podraacute hablar con un representante de la Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria (RRBpor sus siglas en ingleacutes) de 900 am a 330 pm los lunes martes jueves y viernes y de 900 am a 1200 pm los mieacutercoles Si presiona ldquo1rdquo podraacute acceder a la liacutenea de ayuda automatizada de la RRB e informacioacutengrabada las 24 horas del diacutea incluso los fines de semana y diacuteas festivos

TTY 1‑312‑751‑4701 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es uacutenicamente para personas quetienen dificultades de la audicioacuten o del habla Las llamadas a este nuacutemero no son gratuitas

SITIO WEB httpssecurerrbgov

SECCIOacuteN 8 iquestTiene un ldquoseguro colectivordquo u otro seguro de salud de un empleadorSi usted (o su coacutenyuge) recibe beneficios de un seguro colectivo de jubilados o de su empleador (o el de su coacutenyuge) comoparte de este plan puede llamar al administrador de beneficios del empleador o del sindicato o a Servicio al Cliente si tienealguna pregunta Puede hacer preguntas sobre el periacuteodo de inscripcioacuten las primas o los beneficios de salud que ofrece elseguro de jubilados o de su empleador (o el de su coacutenyuge) (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos enla contratapa de este cuadernillo) Tambieacuten puede llamar al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227 TTY 1‑877‑486‑2048) si tiene preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare en virtud de este plan

CAPIacuteTULO 3

Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos

19 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO) Capiacutetulo 3 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos

Capiacutetulo 3 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicosSECCIOacuteN 1 Cosas que necesita saber al obtener su atencioacuten meacutedica cubierta como miembro de nuestro plan20

Seccioacuten 11 iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo y los ldquoservicios cubiertosrdquo20

Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para obtener su atencioacuten meacutedica cubierta por el plan20

SECCIOacuteN 2 Uso de proveedores dentro y fuera de la red para obtener su atencioacuten meacutedica 20Seccioacuten 21 Debe elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) para que le brinde atencioacuten meacutedica y la supervise20

Seccioacuten 22 iquestQueacute tipos de atencioacuten meacutedica puede recibir sin obtener aprobacioacuten por anticipado de su PCP21

Seccioacuten 23 Coacutemo obtener servicios de cuidado de la salud de especialistas y de otros proveedores de la red21

Seccioacuten 24 Coacutemo atenderse con proveedores fuera de la red 22

SECCIOacuteN 3 Coacutemo recibir servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesita cuidados de urgencia o durante una cataacutestrofe 23

Seccioacuten 31 Coacutemo obtener servicios de cuidado de la salud si tiene una emergencia meacutedica 23

Seccioacuten 32 Coacutemo obtener servicios de cuidado de la salud cuando necesita servicios de urgencia 24

Seccioacuten 33 Coacutemo obtener servicios de cuidado de la salud durante una cataacutestrofe 24

SECCIOacuteN 4 iquestQueacute sucede si le facturan directamente el costo total de sus servicios cubiertos 24Seccioacuten 41 Puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos 24

Seccioacuten 42 Si nuestro plan no cubre los servicios usted debe pagar el costo total 24

SECCIOacuteN 5 iquestCoacutemo se cubren sus servicios meacutedicos si es parte de un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo25Seccioacuten 51 iquestQueacute es un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo 25

Seccioacuten 52 Cuando participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga queacute 25

SECCIOacuteN 6 Reglas para recibir servicios de cuidado de la salud cubiertos en una ldquoinstitucioacuten religiosa de cuidados de la salud no meacutedicosrdquo26

Seccioacuten 61 iquestQueacute es una institucioacuten religiosa de cuidados de la salud no meacutedicos26

Seccioacuten 62 iquestQueacute servicios de cuidado de la salud de una institucioacuten religiosa de cuidados de la salud no meacutedicos cubre nuestro plan26

SECCIOacuteN 7 Reglas de propiedad de equipos meacutedicos duraderos 27Seccioacuten 71 iquestSeraacute usted duentildeo del equipo meacutedico duradero despueacutes de hacer una determinada cantidad

de pagos en virtud del plan27


SECCIOacuteN 1 Cosas que necesita saber al obtener su atencioacuten meacutedica cubierta como miembro de nuestro planEste capiacutetulo explica lo que necesita saber al usar el plan para obtener su cobertura de atencioacuten meacutedica Le brinda definicionesde teacuterminos y explica las reglas que necesitaraacute seguir para obtener los tratamientos meacutedicos los servicios y otra atencioacuten meacutedicaque estaacuten cubiertos por el plan Para conocer los detalles acerca de la atencioacuten meacutedica cubierta por nuestro plan y cuaacutento debe pagar usted al recibir estaatencioacuten use el cuadro de beneficios que aparece en el siguiente capiacutetulo el Capiacutetulo 4 (Cuadro de beneficios meacutedicos lo queestaacute cubierto y lo que usted paga)

Seccioacuten 11 iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo y los ldquoservicios cubiertosrdquoA continuacioacuten se brindan algunas definiciones que pueden ayudarle a comprender la manera en que recibe la atencioacuten y los servicios cubiertos como miembro de nuestro plan Los ldquoproveedoresrdquo son meacutedicos y otros profesionales del cuidado de la salud con licencia del estado para brindar atencioacuten y

servicios meacutedicos El teacutermino ldquoproveedoresrdquo tambieacuten incluye hospitales y otros centros de cuidado de la salud Los ldquoproveedores de la redrdquo son los meacutedicos y otros profesionales de cuidado de la salud grupos meacutedicos hospitales y

otros centros de cuidado de la salud que tienen un contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y la cantidad de su costocompartido como pago total Hemos acordado que estos proveedores proporcionen los servicios cubiertos a los miembros denuestro plan Los proveedores de nuestra red nos facturan directamente por la atencioacuten que le brindan Al atenderse con un proveedor de la red pagaraacute solo su parte del costo por sus servicios Los ldquoservicios cubiertosrdquo incluyen toda la atencioacuten meacutedica los servicios de cuidado de la salud los suministros y los

equipos cubiertos por nuestro plan Sus servicios cubiertos para la atencioacuten meacutedica se detallan en el cuadro de beneficios delCapiacutetulo 4

Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para obtener su atencioacuten meacutedica cubierta por el planComo plan de salud de Medicare nuestro plan debe cubrir todos los servicios cubiertos por Original Medicare y debe seguir lasreglas de cobertura de Original Medicare Nuestro plan generalmente cubriraacute su atencioacuten meacutedica siempre que se cumplan las siguientes condiciones La atencioacuten que usted recibe estaacute incluida en el Cuadro de beneficios meacutedicos del plan (este cuadro estaacute en el

Capiacutetulo 4 de este cuadernillo) La atencioacuten que usted recibe se considera meacutedicamente necesaria ldquoMeacutedicamente necesariardquo significa que los servicios

suministros o medicamentos son necesarios para la prevencioacuten el diagnoacutestico o el tratamiento de su afeccioacuten meacutedica ycumplen con los estaacutendares aceptados de la praacutectica meacutedica Usted se atiende con un proveedor que reuacutene los requisitos para brindar los servicios de Original Medicare Como

miembro de nuestro plan puede atenderse con un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red (para obtener maacutesinformacioacuten al respecto consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo) Los proveedores de nuestra red se detallan en el Directorio de proveedores y farmacias Si usa un proveedor fuera de la red su parte de los costos por sus servicios cubiertos podriacutea ser maacutes alta Tenga en cuenta lo siguiente Si bien usted puede atenderse con un proveedor fuera de la red el proveedor debe reunir

los requisitos para participar en Medicare Excepto en el caso de la atencioacuten de emergencia no podemos pagarle a unproveedor que no reuacutena los requisitos para participar en Medicare Si usted se atiende con un proveedor que no reuacutenelos requisitos para participar en Medicare deberaacute pagar el costo completo de los servicios que reciba Consulte a suproveedor antes de recibir servicios para confirmar que este pueda participar en Medicare

SECCIOacuteN 2 Uso de proveedores dentro y fuera de la red para obtener su atencioacuten meacutedica

Seccioacuten 21 Debe elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) para que le brinde atencioacuten meacutedica y la supervise

iquestQueacute es un ldquoPCPrdquo y queacute hace por usted Cuando usted se convierte en miembro de nuestro plan debe elegir un proveedor del plan para que sea su meacutedico de cuidadoprimario (PCP) Su PCP es un meacutedico cuya especialidad es la Medicina Familiar la Medicina Interna la Medicina General la Geriatriacutea o la Pediatriacutea que cumple con los requisitos estatales y que estaacute capacitado para brindarle atencioacuten meacutedica baacutesica


Como se explica maacutes adelante usted obtendraacute sus servicios de cuidado de la salud baacutesicos o rutinarios por medio de su PCP Su PCP se encargaraacute tambieacuten de ldquocoordinarrdquo el resto de los servicios cubiertos que usted reciba como miembro de nuestro plan Su PCP le proporcionaraacute la mayor parte de sus servicios de cuidado de la salud y le ayudaraacute a organizar o coordinar el resto de los servicios que reciba como miembro de nuestro plan Esto incluye sus radiografiacuteas anaacutelisis de laboratorio terapias el cuidado demeacutedicos especialistas admisiones hospitalarias y el cuidado de seguimiento La ldquocoordinacioacutenrdquo de sus servicios incluye revisar o consultar con otros proveedores del plan los asuntos relacionados con susservicios de cuidado de la salud y su funcionamiento En algunos casos su PCP deberaacute obtener nuestra autorizacioacuten previa (aprobacioacuten previa) Debido a que su PCP le proporcionaraacute y coordinaraacute toda su atencioacuten meacutedica es necesario que enviacutee todos sus registros meacutedicos anteriores al consultorio de su PCP En el Capiacutetulo 6 se le informa coacutemo protegeremos la privacidad de sus registros meacutedicos y de la informacioacuten sobre su salud personal

iquestCoacutemo elige su PCP Usted elige un meacutedico de cuidado primario de su Directorio de proveedores y farmacias y llama a Servicio al Cliente parainformar su eleccioacuten El directorio se actualiza continuamente por lo tanto comuniacutequese con Servicio al Cliente para asegurarsede que el proveedor acepte pacientes nuevos Llame a Servicio al Cliente para que le ayuden a encontrar un meacutedico que seajuste a sus necesidades Servicio al Cliente tambieacuten puede ayudarle a verificar si un proveedor pertenece a nuestra red demeacutedicos Si desea usar un especialista o un hospital en particular consulte primero para asegurarse de que el especialista o el hospital esteacuten en la red de su plan El nombre y el nuacutemero de teleacutefono del consultorio de su PCP estaacuten impresos en su tarjeta de membresiacutea

Coacutemo cambiar de PCP Usted puede cambiar su PCP por cualquier motivo en cualquier momento Tambieacuten es posible que su PCP deje la red de proveedores de nuestro plan y que usted tenga que buscar un PCP nuevo de nuestro plan o pagaraacute maacutes por los servicios cubiertos Consulte la Seccioacuten 23 de este capiacutetulo para obtener maacutes detalles El cambio entraraacute en vigor el primer diacutea del mes siguiente Para cambiar de PCP llame a Servicio al Cliente Servicio al Cliente le confirmaraacute si el PCP al que usted desea cambiarse acepta pacientes nuevos Cambiaremos su registro de membresiacutea para que incluya al nuevo PCP y le confirmaremos cuaacutendo entraraacute en vigor el cambio a su nuevo PCP Recibiraacute una tarjeta de membresiacutea nueva con el nombre y el nuacutemero de teleacutefono de su PCP nuevo

Seccioacuten 22 iquestQueacute tipos de atencioacuten meacutedica puede recibir sin obtener aprobacioacuten por anticipado de su PCPPuede obtener servicios como los que se enumeran a continuacioacuten sin obtener aprobacioacuten por anticipado de su PCP Cuidados de salud de rutina para mujeres que incluyen exaacutemenes de los senos mamografiacuteas de deteccioacuten (radiografiacuteas de

los senos) pruebas de Papanicolaou y exaacutemenes peacutelvicos siempre que los reciba a traveacutes de un proveedor de la red Vacunas contra la gripe vacunas contra la hepatitis B y vacunas contra la neumoniacutea siempre que se las aplique un

proveedor de la red Servicios de emergencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red Servicios de urgencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estaacuten

disponibles o no se puede tener acceso a ellos en forma temporal p ej cuando usted se encuentre temporalmente fuera delaacuterea de servicio del plan Servicios de diaacutelisis renal que reciba en un centro de diaacutelisis certificado por Medicare cuando se encuentre temporalmente

fuera del aacuterea de servicio del plan Si es posible llame a Servicio al Cliente antes de dejar el aacuterea de servicio para quepodamos ayudar a coordinar que reciba diaacutelisis de mantenimiento mientras se encuentra fuera del aacuterea Los nuacutemeros deteleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo

Seccioacuten 23 Coacutemo obtener servicios de cuidado de la salud de especialistas y de otros proveedores de la redUn especialista es un meacutedico que proporciona servicios de cuidado de la salud para una enfermedad o una parte del cuerpoespeciacutefica Hay muchos tipos de especialistas A continuacioacuten se brindan algunos ejemplos Los oncoacutelogos atienden a pacientes con caacutencer Los cardioacutelogos atienden a pacientes con afecciones cardiacuteacas Los traumatoacutelogos atienden a pacientes con determinadas afecciones de los huesos las articulaciones o los muacutesculos


Al elegir un PCP tambieacuten elegiraacute toda una red (un grupo especiacutefico de proveedores del plan) de especialistas y hospitales a los cuales su PCP le referiraacute Si desea usar especialistas u hospitales especiacuteficos debe averiguar si estaacuten en la red de su plan Llame a Servicio al Cliente para obtener detalles acerca de los especialistas y hospitales que usted puede usar

iquestQueacute sucede si un especialista u otro proveedor de la red abandona nuestro plan Es importante que sepa que es posible que hagamos cambios en los hospitales meacutedicos y especialistas (proveedores) queforman parte de su plan durante el antildeo Existen varios motivos por los cuales su proveedor puede irse de su plan pero si sumeacutedico o especialista efectivamente se van de su plan usted tiene determinados derechos y protecciones que se resumena continuacioacuten Aunque nuestra red de proveedores cambie durante el antildeo Medicare exige que le garanticemos un acceso ininterrumpido a

meacutedicos y especialistas calificados Haremos todo lo que esteacute a nuestro alcance para notificarle que su proveedor dejaraacute de pertenecer a nuestro plan con una

anticipacioacuten de al menos 30 diacuteas para que usted tenga tiempo de elegir un nuevo proveedor Le ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para que siga manejando sus necesidades de cuidado de la salud Si usted se estaacute realizando un tratamiento meacutedico tiene derecho a solicitar que no se interrumpa el tratamiento meacutedicamente

necesario que se esteacute realizando Nosotros trabajaremos con usted para asegurarnos de que asiacute sea Si usted cree que no le hemos ofrecido un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior o que su atencioacuten

meacutedica no se estaacute manejando adecuadamente tiene derecho a presentar una apelacioacuten de nuestra decisioacuten Si se entera de que su meacutedico o especialista se iraacute de su plan comuniacutequese con nosotros para que podamos ayudarle a

encontrar un nuevo proveedor y a manejar sus necesidades de cuidado de la salud Para recibir asistencia llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de estecuadernillo) y ellos podraacuten ayudarle a elegir un nuevo proveedor en su aacuterea Tambieacuten puede buscar en su Directorio de proveedores y farmacias para obtener un listado de todos los proveedores de la red en su aacuterea o visitar nuestro sitio webwwwcignamedicarecom para acceder al Directorio de proveedores y farmacias Una vez que elija un proveedor en su aacutereapuede llamar a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) y brindarlesesta informacioacuten

Seccioacuten 24 Coacutemo atenderse con proveedores fuera de la redComo miembro de nuestro plan puede optar atenderse con proveedores fuera de la red Sin embargo tenga en cuenta que losproveedores que no tienen un contrato con nosotros no estaacuten obligados a atenderle excepto en situaciones de emergenciaNuestro plan cubriraacute los servicios de proveedores dentro o fuera de la red siempre que los servicios sean beneficios cubiertos ysean meacutedicamente necesarios Sin embargo si usa un proveedor fuera de la red su parte de los costos por sus servicioscubiertos podriacutea ser maacutes alta A continuacioacuten se describen otros aspectos importantes que debe conocer sobre el uso de proveedores fuera de la red Si bien usted puede atenderse con un proveedor fuera de la red en la mayoriacutea de los casos el proveedor debe reunir los

requisitos para participar en Medicare Excepto en el caso de la atencioacuten de emergencia no podemos pagarle a un proveedor que no reuacutena los requisitos para participar en Medicare Si usted se atiende con un proveedor que no reuacutene los requisitospara participar en Medicare deberaacute pagar el costo completo de los servicios que reciba Consulte a su proveedor antes derecibir servicios para confirmar que este pueda participar en Medicare No necesita obtener una referencia o autorizacioacuten previa si se atiende con proveedores fuera de la red Sin embargo antes

de obtener los servicios de proveedores fuera de la red quizaacutes desee pedir una decisioacuten de cobertura antes de la visitapara confirmar que los servicios que recibiraacute esteacuten cubiertos y sean meacutedicamente necesarios (Consulte la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 7 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo pedir decisiones de cobertura) Esto es importante porque Sin una decisioacuten de cobertura anterior a la visita si luego determinamos que los servicios no estaacuten cubiertos o que no

eran meacutedicamente necesarios es posible que deneguemos la cobertura y usted seraacute responsable del costo total Si leinformamos que no cubriremos sus servicios usted tiene derecho a apelar nuestra decisioacuten de no cubrir sus servicios decuidado de la salud Consulte el Capiacutetulo 7 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja) para saber coacutemo presentaruna apelacioacuten


Es mejor pedirle a un proveedor fuera de la red que le facture al plan primero Pero si ya pagoacute por los servicios cubiertosle reembolsaremos nuestra parte del costo por los servicios cubiertos O si un proveedor fuera de la red le enviacutea unafactura que usted cree que deberiacuteamos pagar nosotros puede enviaacuternosla para que la paguemos Consulte el Capiacutetulo 5(Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos cubiertos) para obtenerinformacioacuten sobre queacute hacer si recibe una factura o si necesita pedir un reembolso Si usa un proveedor fuera de la red para atencioacuten de emergencia servicios de urgencia o diaacutelisis fuera del aacuterea quizaacutes no

tenga que pagar una cantidad de costo compartido maacutes alta Consulte la Seccioacuten 3 para obtener maacutes informacioacuten sobreestas situaciones

SECCIOacuteN 3 Coacutemo recibir servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesita cuidados de urgencia o durante una cataacutestrofe

Seccioacuten 31 Coacutemo obtener servicios de cuidado de la salud si tiene una emergencia meacutedica

iquestQueacute es una ldquoemergencia meacutedicardquo y queacute debe hacer en caso de emergencia meacutedica Existe una ldquoemergencia meacutedicardquo cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de salud ymedicina cree que usted tiene siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica inmediata para evitar la peacuterdida de la vida deuna extremidad o de la funcioacuten de una extremidad Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad una lesioacuten dolor intensoo una afeccioacuten meacutedica que empeora raacutepidamente Si tiene una emergencia meacutedica Pida ayuda lo maacutes raacutepido que pueda Llame al 911 para recibir ayuda o vaya a la sala de emergencias o al hospital maacutes

cercanos Llame una ambulancia si la necesita No es necesario que obtenga previamente la aprobacioacuten o referencia desu PCP Aseguacuterese de que se informe su emergencia a nuestro plan lo antes posible Debemos realizar un seguimiento

de su atencioacuten de emergencia Usted u otra persona deben llamar para informarnos sobre su atencioacuten de emergenciahabitualmente dentro de las 48 horas Llame a Servicio al Cliente al nuacutemero gratuito que aparece en la parte de atraacutes de su tarjeta de membresiacutea (los usuarios de TTY deben llamar al 711) Del 1 de octubre al 31 de marzo el horario de atencioacuten es de 800 am a 800 pm hora local los 7 diacuteas de la semana Y del 1 de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 800 am a 800 pm hora local Se usa un servicio de mensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales Ademaacutes debe llamar a su PCP El nuacutemero de teleacutefono de su PCP aparece en la parte de adelante de su tarjeta de membresiacutea

iquestQueacute cubre el plan si usted tiene una emergencia meacutedica Usted puede recibir atencioacuten meacutedica de emergencia cubierta cuando la necesite en cualquier lugar de los Estados Unidos ode sus territorios Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones en las que llegar a la sala de emergencias deotra forma podriacutea poner en peligro su salud Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Cuadro de beneficios meacutedicos que seencuentra en el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo Si tiene una emergencia hablaremos con los meacutedicos que le estaacuten brindando la atencioacuten de emergencia para ayudar con laadministracioacuten y el seguimiento de su atencioacuten Los meacutedicos que le esteacuten brindando atencioacuten de emergencia determinaraacutencuaacutendo su afeccioacuten estaacute estable y ha finalizado la emergencia meacutedica Una vez finalizada la emergencia usted tiene derecho a recibir cuidados de seguimiento para asegurarse de que su afeccioacutense mantenga estable Nuestro plan cubriraacute sus cuidados de seguimiento Si recibe sus cuidados de seguimiento a traveacutes deproveedores fuera de la red pagaraacute el costo compartido fuera de la red maacutes alto

iquestQueacute sucederiacutea si no fuera una emergencia meacutedica A veces puede ser difiacutecil saber si se trata de una emergencia meacutedica Por ejemplo usted podriacutea solicitar atencioacuten de emergencia porque piensa que su salud estaacute en grave peligro y tal vez el meacutedico le diga que en realidad no se trataba de una emergenciameacutedica Si finalmente no se trataba de una emergencia siempre que usted haya pensado razonablemente que su salud estabaen peligro cubriremos los cuidados que reciba Sin embargo una vez que el meacutedico haya dicho que no se trataba de una emergencia la cantidad de costo compartido que ustedpagaraacute dependeraacute de si recibioacute los cuidados a traveacutes de proveedores dentro o fuera de la red Si recibioacute los cuidados a traveacutes de


proveedores de la red su parte de los costos generalmente seraacute menor que si obtuvo los cuidados a traveacutes de proveedores fuerade la red

Seccioacuten 32 Coacutemo obtener servicios de cuidado de la salud cuando necesita servicios de urgencia

iquestQueacute son los ldquoservicios de urgenciardquo Los ldquoservicios de urgenciardquo son aquellos necesarios para una enfermedad meacutedica lesioacuten o afeccioacuten imprevista que no representauna emergencia pero que requiere atencioacuten meacutedica inmediata Los servicios de urgencia pueden ser proporcionados porproveedores de la red o proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estaacuten disponibles o no se puede teneracceso a ellos en forma temporal La afeccioacuten imprevista podriacutea ser por ejemplo un brote imprevisto de una afeccioacuten conocida que usted tenga

iquestQueacute sucede si estaacute en el aacuterea de servicio del plan cuando necesita cuidados de urgencia En la mayoriacutea de las situaciones si se encuentra en el aacuterea de servicio del plan y usa un proveedor fuera de la red pagaraacute unaparte maacutes alta de los costos por sus cuidados Para obtener una lista de los centros de cuidado de urgencia de nuestra red consulte nuestro Directorio de proveedores yfarmacias Puede llamar a Servicio al Cliente para obtener informacioacuten sobre coacutemo acceder a centros de cuidado de urgencia(Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

iquestQueacute sucede si estaacute fuera del aacuterea de servicio del plan cuando necesita cuidados de urgencia Si estaacute fuera del aacuterea de servicio y no puede atenderse con un proveedor de la red nuestro plan cubriraacute los servicios de urgenciaque usted reciba de cualquier proveedor por la cantidad maacutes baja de costo compartido dentro de la red Nuestro plan no cubre servicios de emergencia servicios de urgencia ni otros servicios si usted recibe cuidados fuera de losEstados Unidos

Seccioacuten 33 Coacutemo obtener servicios de cuidado de la salud durante una cataacutestrofeSi el gobernador de su estado el secretario de Salud y Servicios Humanos de los EE UU o el presidente de los Estados Unidos declara un estado de cataacutestrofe o de emergencia en su aacuterea geograacutefica de todos modos tendraacute derecho a recibir servicios decuidado de la salud de su plan Visite el sitio web wwwcignacommedicaredisaster‑policy para obtener informacioacuten sobre coacutemo recibir los servicios de cuidadode la salud necesarios durante una cataacutestrofe Por lo general si no puede usar un proveedor de la red durante una cataacutestrofe su plan le permitiraacute atenderse con proveedoresfuera de la red con un costo compartido al nivel dentro de la red

SECCIOacuteN 4 iquestQueacute sucede si le facturan directamente el costo total de sus servicios cubiertos

Seccioacuten 41 Puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertosSi pagoacute una parte de los servicios cubiertos superior a la que le corresponde o si recibioacute una factura por el costo total de serviciosmeacutedicos cubiertos consulte el Capiacutetulo 5 (Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibioacute por serviciosmeacutedicos cubiertos) para obtener informacioacuten sobre lo que debe hacer

Seccioacuten 42 Si nuestro plan no cubre los servicios usted debe pagar el costo totalNuestro plan cubre todos los servicios meacutedicos que sean meacutedicamente necesarios que esteacuten incluidos en el Cuadro debeneficios meacutedicos del plan (este cuadro se encuentra en el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo) y que se obtengan de conformidad con las reglas del plan Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que nuestro plan no cubra ya sea porque elplan no cubre esos servicios o porque no se siguieron las reglas del plan Si tiene alguna pregunta respecto de si pagaremos alguacuten tipo de atencioacuten meacutedica o servicio meacutedico que estaacute considerando tienederecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de recibirlo Tambieacuten tiene derecho a pedirnos esto por escrito Si le informamos que no cubriremos sus servicios usted tiene derecho a apelar nuestra decisioacuten de no cubrir sus servicios de cuidado de la salud El Capiacutetulo 7 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas]) contiene maacutesinformacioacuten sobre lo que debe hacer si desea solicitarnos una decisioacuten de cobertura o apelar una decisioacuten que ya tomamosTambieacuten puede llamar a Servicio al Cliente para obtener maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)


En el caso de servicios cubiertos que tengan un liacutemite de beneficios usted paga el costo total de cualquier servicio que recibadespueacutes de haber agotado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto Por ejemplo es posible que deba pagar el costo totalde los cuidados recibidos en un centro de cuidados especiales despueacutes de que el pago de nuestro plan alcance el liacutemite debeneficios Una vez que haya agotado su liacutemite de beneficios los pagos adicionales que haga por el servicio no se computanpara su desembolso maacuteximo anual Cuando desee averiguar queacute cantidad de beneficios utilizoacute respecto de su liacutemite puedellamar a Servicio al Cliente

SECCIOacuteN 5 iquestCoacutemo se cubren sus servicios meacutedicos si es parte de un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo

Seccioacuten 51 iquestQueacute es un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquoUn estudio de investigacioacuten cliacutenica (tambieacuten llamado ldquoensayo cliacutenicordquo) es una viacutea que meacutedicos y cientiacuteficos utilizan para probarnuevos tipos de atencioacuten meacutedica como por ejemplo para determinar la eficacia de un nuevo medicamento contra el caacutencer Prueban nuevos medicamentos o procedimientos meacutedicos pidiendo voluntarios que colaboren con el estudio Este tipo de estudioes una de las etapas finales de un proceso de investigacioacuten que ayuda a meacutedicos y cientiacuteficos a verificar si este nuevo enfoqueresulta eficaz y seguro No todos los estudios de investigacioacuten cliacutenica estaacuten abiertos a miembros de nuestro plan En primer lugar Medicare debe aprobar el estudio de investigacioacuten Si participa en un estudio que Medicare no aproboacute usted seraacute responsable de pagar todos los costosde su participacioacuten en el estudio Una vez que Medicare lo apruebe una persona que trabaje en el estudio se pondraacute en contacto con usted para brindarle maacutesdetalles y verificar si reuacutene los requisitos establecidos por los cientiacuteficos a cargo del estudio Puede participar en el estudiosiempre que reuacutena sus requisitos y comprenda y acepte plenamente lo que implica su participacioacuten Si participa en un estudio aprobado por Medicare Original Medicare paga la mayoriacutea de los costos de los servicios cubiertos queusted reciba como parte del estudio Si es parte de un estudio de investigacioacuten cliacutenica puede mantenerse inscrito en nuestro plany continuar obteniendo el resto de los cuidados (los cuidados que no esteacuten relacionados con el estudio) a traveacutes de nuestro plan Si desea participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare no es necesario que reciba nuestra aprobacioacutenni la de su PCP No es necesario que los proveedores que le atiendan como parte del estudio de investigacioacuten cliacutenica sean partede la red de proveedores de nuestro plan Si bien no es necesario que obtenga el permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica siacute debe informarnos antes de comenzar a participar en un estudio de este tipo Si piensa participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacutenimpresos en la contratapa de este cuadernillo) para informarles que participaraacute en un estudio cliacutenico y para obtener detalles maacutesespeciacuteficos acerca de lo que pagaraacute su plan

Seccioacuten 52 Cuando participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga queacuteSi participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare tiene cobertura para artiacuteculos y servicios de rutina quereciba como parte del estudio tales como Habitacioacuten y comida para una estadiacutea en el hospital que Medicare pagariacutea incluso si usted no estuviera en un estudio Una operacioacuten u otro procedimiento meacutedico si es parte del estudio de investigacioacuten Tratamiento de efectos secundarios y complicaciones del nuevo servicio de cuidado de la salud

Original Medicare paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio Despueacutes deque Medicare haya pagado su parte del costo de estos servicios nuestro plan tambieacuten pagaraacute parte de los costos Pagaremosla diferencia entre el costo compartido en Original Medicare y su costo compartido como miembro de nuestro plan Esto significaque usted pagaraacute la misma cantidad por los servicios que reciba como parte del estudio que la que pagariacutea si recibiera estosservicios a traveacutes de nuestro plan A continuacioacuten proporcionamos un ejemplo de coacutemo funciona el costo compartido Supongamos que le hacen un anaacutelisis delaboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigacioacuten Supongamos tambieacuten que su parte de los costos de esteanaacutelisis es de $20 en virtud de Original Medicare pero el anaacutelisis costariacutea $10 en virtud de los beneficios de nuestro plan En estecaso Original Medicare pagariacutea $80 por el anaacutelisis y nosotros pagariacuteamos otros $10 Esto significa que usted pagariacutea $10 quees lo mismo que pagariacutea en virtud de los beneficios de nuestro plan


Para que nosotros paguemos nuestra parte de los costos deberaacute enviar una solicitud de pago Con su solicitud deberaacuteenviarnos una copia de sus Notificaciones de resuacutemenes de Medicare u otra documentacioacuten que muestre los servicios querecibioacute como parte del estudio y cuaacutento adeuda Consulte el Capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo enviar solicitudes de pago Cuando usted participe en un estudio de investigacioacuten cliacutenica ni Medicare ni nuestro plan pagaraacuten lo siguiente Generalmente Medicare no pagaraacute el nuevo artiacuteculo o servicio que el estudio estaacute probando con la excepcioacuten de aquellos

artiacuteculos o servicios que Medicare hubiera cubierto incluso si usted no estuviera en un estudio Artiacuteculos y servicios que el estudio le da a usted o a cualquier participante en forma gratuita Artiacuteculos o servicios que se proporcionan uacutenicamente para recopilar datos y que no se utilizan directamente en el cuidado de

su salud Por ejemplo Medicare no pagariacutea tomografiacuteas computarizadas mensuales que se hagan como parte del estudio sisu afeccioacuten meacutedica normalmente requeririacutea solo una tomografiacutea computarizada

iquestDesea obtener maacutes informacioacuten Puede obtener maacutes informacioacuten sobre la participacioacuten en un estudio de investigacioacuten cliacutenica leyendo la publicacioacuten ldquoMedicare ypruebas cliacutenicasrdquo en el sitio web de Medicare (httpswwwmedicaregov) Tambieacuten puede llamar al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048

SECCIOacuteN 6 Reglas para recibir servicios de cuidado de la salud cubiertos en una ldquoinstitucioacuten religiosa de cuidados de la salud no meacutedicosrdquo

Seccioacuten 61 iquestQueacute es una institucioacuten religiosa de cuidados de la salud no meacutedicosLas instituciones religiosas de cuidados de la salud no meacutedicos son centros que brindan servicios de cuidado de la salud paraafecciones que comuacutenmente se tratariacutean en un hospital o un centro de cuidados especiales Si atenderse en un hospital o uncentro de cuidados especiales va en contra de las creencias religiosas del miembro en lugar de eso brindaremos cobertura paraatenderse en una institucioacuten religiosa de cuidados de la salud no meacutedicos Puede elegir obtener atencioacuten meacutedica en cualquiermomento y por cualquier motivo Este beneficio se brinda uacutenicamente para servicios para pacientes internados de la Parte A(servicios de cuidado de la salud no meacutedicos) Medicare pagaraacute uacutenicamente los servicios de cuidado de la salud no meacutedicosprestados por instituciones religiosas de cuidados de la salud no meacutedicos

Seccioacuten 62 iquestQueacute servicios de cuidado de la salud de una institucioacuten religiosa de cuidados de la salud no meacutedicos cubre nuestro plan

Para atenderse en una institucioacuten religiosa de cuidados de la salud no meacutedicos debe firmar un documento legal que afirme queusted se opone conscientemente a recibir tratamiento meacutedico que es ldquono obligatoriordquo Los tratamientos o la atencioacuten meacutedica ldquono obligatoriosrdquo son cualquier atencioacuten meacutedica o tratamiento que son voluntarios y no

se requieren en virtud de una ley federal estatal ni local Los tratamientos meacutedicos ldquoobligatoriosrdquo son tratamientos o atencioacuten meacutedica que usted recibe que no son voluntarios o que se

requieren en virtud de una ley federal estatal o local Para que nuestro plan brinde cobertura los servicios de cuidado de la salud que reciba de una institucioacuten religiosa de cuidadosde la salud no meacutedicos deben cumplir con las siguientes condiciones El centro que brinda los servicios de cuidado de la salud debe estar certificado por Medicare La cobertura de nuestro plan de servicios que usted reciba debe limitarse a los aspectos no religiosos del cuidado Si recibe servicios de esta institucioacuten que se le brindan en un centro se aplican las siguientes condiciones debe tener una afeccioacuten meacutedica que le permitiriacutea recibir servicios cubiertos de atencioacuten hospitalaria para pacientes

internados o en un centro de cuidados especiales ndashyndash debe recibir aprobacioacuten por anticipado de nuestro plan antes de que se le admita en el centro o su estadiacutea no

se cubriraacute Se aplican los liacutemites de la cobertura hospitalaria para pacientes internados de Medicare (consulte el Cuadro de beneficiosmeacutedicos del Capiacutetulo 4)


SECCIOacuteN 7 Reglas de propiedad de equipos meacutedicos duraderos

Seccioacuten 71 iquestSeraacute usted duentildeo del equipo meacutedico duradero despueacutes de hacer una determinada cantidad de pagos en virtud del plan

Los equipos meacutedicos duraderos (DME) incluyen equipos de oxiacutegeno y suministros sillas de ruedas andadores sistemas concolchoacuten eleacutectrico muletas suministros para la diabetes dispositivos de generacioacuten de voz bombas de infusioacuten intravenosanebulizadores y camas de hospital indicadas por un proveedor para su uso en el hogar El miembro siempre seraacute duentildeo de determinados artiacuteculos como las proacutetesis En esta seccioacuten analizamos otros tipos de DME que se deben rentar En Original Medicare las personas que rentan determinados tipos de DME son duentildeas del equipo despueacutes de pagar copagospor el artiacuteculo durante 13 meses Sin embargo como miembro de nuestro plan generalmente usted no adquiriraacute la propiedad de los DME rentados independientemente de cuaacutentos copagos haya abonado por el equipo mientras era miembro de nuestro planEn determinadas circunstancias limitadas le transferiremos la propiedad del DME Llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros deteleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) para obtener informacioacuten sobre los requisitos que debe reunir y ladocumentacioacuten que debe proporcionar

iquestQueacute sucede con los pagos que usted realizoacute por equipos meacutedicos duraderos si cambia a Original Medicare Si no adquirioacute la propiedad del DME mientras estaba en nuestro plan tendraacute que hacer otros 13 pagos consecutivos despueacutes decambiar a Original Medicare para adquirir el DME Los pagos realizados mientras era parte de nuestro plan no se computaraacutenpara estos 13 pagos consecutivos Si realizoacute menos de 13 pagos por el DME en virtud de Original Medicare antes de afiliarse a nuestro plan estos pagos previostampoco se computaraacuten para los 13 pagos consecutivos Tendraacute que hacer otros 13 pagos consecutivos despueacutes de regresar a Original Medicare para adquirir el DME No hay excepciones a este caso cuando usted regresa a Original Medicare

CAPIacuteTULO 4 Cuadro de beneficios meacutedicos

(lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)

29 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO) Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)

Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)SECCIOacuteN 1 Explicacioacuten de sus costos de desembolso por servicios cubiertos 30

Seccioacuten 11 Tipos de costos de desembolso que usted podriacutea pagar por sus servicios cubiertos30

Seccioacuten 12 iquestCuaacutel es el deducible de su plan30

Seccioacuten 13 iquestCuaacutel es la cantidad maacutexima que pagaraacute por servicios meacutedicos cubiertos de la Parte A y de la Parte B de Medicare 31

Seccioacuten 14 Nuestro plan no permite que los proveedores le ldquofacturen el saldordquo 31

SECCIOacuteN 2 Use el Cuadro de beneficios meacutedicos para averiguar queacute cobertura brinda el plan en su caso y cuaacutento deberaacute pagar 31

Seccioacuten 21 Sus beneficios y costos meacutedicos como miembro del plan31

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute servicios no cubre el plan 65Seccioacuten 31 Servicios que no cubrimos (exclusiones)65


SECCIOacuteN 1 Explicacioacuten de sus costos de desembolso por servicios cubiertosEn este capiacutetulo se analizan los servicios cubiertos y lo que usted paga por sus beneficios meacutedicos Incluye un Cuadro debeneficios meacutedicos que enumera los servicios cubiertos y muestra cuaacutento pagaraacute usted por cada servicio cubierto como miembrode nuestro plan Maacutes adelante en este capiacutetulo podraacute encontrar informacioacuten sobre servicios meacutedicos que no estaacuten cubiertosTambieacuten se explican los liacutemites sobre determinados servicios

Seccioacuten 11 Tipos de costos de desembolso que usted podriacutea pagar por sus servicios cubiertosPara entender la informacioacuten de pagos que incluimos en este capiacutetulo deberaacute conocer los tipos de costos de desembolso quepodriacutea pagar por sus servicios cubiertos El ldquodeduciblerdquo es la cantidad que usted debe pagar por los servicios meacutedicos antes de que nuestro plan comience a pagar

su parte (La Seccioacuten 12 le brinda maacutes informacioacuten sobre el deducible de su plan) ldquoCopagordquo es la cantidad fija que usted paga cada vez que recibe determinados servicios meacutedicos Usted paga un copago cuando

recibe el servicio meacutedico (El Cuadro de beneficios meacutedicos de la Seccioacuten 2 le brinda maacutes informacioacuten sobre sus copagos) ldquoCosegurordquo es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios meacutedicos Usted paga un coseguro cuando

recibe el servicio meacutedico (El Cuadro de beneficios meacutedicos de la Seccioacuten 2 le brinda maacutes informacioacuten sobre su coseguro) La mayoriacutea de las personas que reuacutenen los requisitos para la cobertura de Medicaid o del programa Beneficiario de Medicarecalificado (QMB) nunca deben pagar deducibles copagos ni coseguros Aseguacuterese de mostrarle su comprobante de elegibilidad de Medicaid o QMB a su proveedor si corresponde Si cree que le estaacuten pidiendo que pague y no corresponde comuniacutequese con Servicio al Cliente

Seccioacuten 12 iquestCuaacutel es el deducible de su planSu deducible es de $750 por servicios fuera de la red Esta es la cantidad que debe pagar de su bolsillo antes de que paguemosnuestra parte de sus servicios meacutedicos cubiertos Hasta que haya pagado la cantidad del deducible debe pagar el costo total porla mayoriacutea de los servicios cubiertos (El deducible no se aplica para los servicios detallados a continuacioacuten) Una vez que hayapagado su deducible comenzaremos a pagar nuestra parte de los costos por los servicios meacutedicos cubiertos y usted pagaraacute suparte (su copago o coseguro) durante el resto del antildeo calendario El deducible no se aplica para algunos servicios como algunos servicios preventivos dentro de la red Esto significa quepagaremos nuestra parte de los costos por estos servicios incluso si usted todaviacutea no ha pagado su deducible El deducible no seaplica a los siguientes servicios Sala de emergencias (fuera de la red uacutenicamente) Aparatos auditivos (fuera de la red uacutenicamente) Servicios de urgencia (fuera de la red uacutenicamente) Artiacuteculos de venta sin receta (fuera de la red uacutenicamente) Programas de bienestareducacioacuten (liacutenea directa de Beneficio de comidas (fuera de la red uacutenicamente)enfermeriacutea) Servicios dentales integrales complementarios (fuera de Servicios preventivos cubiertos por Medicare (fuera de la red uacutenicamente)

la red uacutenicamente) Exaacutemenes de la vista de rutina (fuera de la red Servicios dentales preventivos complementarios (fuera uacutenicamente)

de la red uacutenicamente) Anteojos y lentes de contacto de rutina (fuera de la red Exaacutemenes de audicioacuten de rutina (fuera de la red uacutenicamente)

uacutenicamente) Ajusteevaluacioacuten para aparatos auditivos (fuera de la

red uacutenicamente)


Seccioacuten 13 iquestCuaacutel es la cantidad maacutexima que pagaraacute por servicios meacutedicos cubiertos de la Parte A y de la Parte B de Medicare

En nuestro plan hay dos liacutemites diferentes en lo que debe pagar de su bolsillo por los servicios meacutedicos cubiertos Su desembolso maacuteximo dentro de la red es de $3400 Esto es lo maacuteximo que usted paga durante el antildeo calendario por

los servicios de la Parte A y la Parte B de Medicare recibidos a traveacutes de proveedores de la red Las cantidades que usted pague en concepto de deducibles copagos y coseguro por servicios cubiertos de proveedores de la red se computan paraeste desembolso maacuteximo dentro de la red (Las cantidades que usted pague por servicios de proveedores fuera de la red nose computan para su desembolso maacuteximo dentro de la red Ademaacutes las cantidades que usted pague por algunos servicios no se computan para su desembolso maacuteximo dentro de la red Estos servicios se indican en el Cuadro de beneficios meacutedicosen cursiva) Si pagoacute $3400 por servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B de proveedores de la red no tendraacute ninguacuten costo de desembolso durante el resto del antildeo cuando se atienda con proveedores de nuestra red Sin embargo debe seguirpagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero pague su prima de la Parte B por usted) Su desembolso maacuteximo combinado es de $5100 Esto es lo maacuteximo que usted paga durante el antildeo calendario por los

servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare recibidos a traveacutes de proveedores dentro y fuera de la red Las cantidades que usted pague en concepto de deducibles copagos y coseguro por servicios cubiertos se computan para estedesembolso maacuteximo combinado (Ademaacutes las cantidades que usted pague por algunos servicios no se computan parasu desembolso maacuteximo combinado Estos servicios se indican en el Cuadro de beneficios meacutedicos en cursiva) Si pagoacute$5100 por servicios cubiertos tendraacute cobertura del 100 y no tendraacute ninguacuten costo de desembolso durante el resto del antildeopor servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B Sin embargo debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero pague su prima de la Parte B por usted)

Seccioacuten 14 Nuestro plan no permite que los proveedores le ldquofacturen el saldordquoComo miembro de nuestro plan una proteccioacuten importante para usted es que despueacutes de cumplir con cualquier deduciblesolamente tiene que pagar su cantidad del costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan No permitimosque los proveedores sumen otros cargos separados lo que se llama ldquofacturar el saldordquo Esta proteccioacuten (que usted nunca paguemaacutes que su cantidad de costo compartido) se aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos de lo que este cobra porun servicio e incluso si hay una disputa y no pagamos determinados cargos del proveedor Esta proteccioacuten funciona del siguiente modo Si su costo compartido es un copago (una cantidad fija de doacutelares por ejemplo $1500) usted paga uacutenicamente esa

cantidad por cualquier servicio cubierto de un proveedor de la red Generalmente tendraacute copagos maacutes altos cuando obtengacuidados a traveacutes de proveedores fuera de la red Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales) usted nunca paga maacutes que ese porcentaje Sin

embargo su costo depende del tipo de proveedor al que consulte Si recibe los servicios cubiertos a traveacutes de un proveedor de la red paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la

tasa de reembolso del plan (seguacuten se determina en el contrato celebrado entre el proveedor y el plan) Si recibe los servicios cubiertos a traveacutes de un proveedor fuera de la red que participa en Medicare paga el porcentaje de

coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores participantes Si recibe los servicios cubiertos a traveacutes de un proveedor fuera de la red que no participa en Medicare paga el porcentaje

de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores no participantes Si considera que un proveedor le ldquofacturoacute el saldordquo llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la

contratapa de este cuadernillo)

SECCIOacuteN 2 Use el Cuadro de beneficios meacutedicos para averiguar queacute cobertura brinda el plan en su caso y cuaacutento deberaacute pagar

Seccioacuten 21 Sus beneficios y costos meacutedicos como miembro del planEl Cuadro de beneficios meacutedicos incluido en las siguientes paacuteginas enumera los servicios que nuestro plan cubre y lo que ustedpaga como costo de desembolso por cada servicio Los servicios enumerados en el Cuadro de beneficios meacutedicos se cubrenuacutenicamente si se cumplen los siguientes requisitos de cobertura


Los servicios cubiertos por Medicare se deben proporcionar de acuerdo con las pautas de cobertura que establece Medicare Los servicios (que incluyen atencioacuten meacutedica servicios suministros y equipos) deben ser meacutedicamente necesarios

ldquoMeacutedicamente necesariordquo significa que los servicios suministros o medicamentos son necesarios para la prevencioacuten eldiagnoacutestico o el tratamiento de su afeccioacuten meacutedica y cumplen con los estaacutendares aceptados de la praacutectica meacutedica Algunos de los servicios enumerados en el Cuadro de beneficios meacutedicos como servicios dentro de la red se cubren

uacutenicamente si su meacutedico u otro proveedor de la red obtiene la aprobacioacuten de nuestro plan por anticipado (a veces llamadaldquoautorizacioacuten previardquo) Los servicios cubiertos que requieren aprobacioacuten por anticipado para que se cubran como servicios dentro de la red estaacutenmarcados en negrita en el Cuadro de beneficios meacutedicos Nunca necesitaraacute aprobacioacuten por anticipado para servicios fuera de la red recibidos a traveacutes de proveedores fuera de

la red Si bien no necesita aprobacioacuten por anticipado para los servicios fuera de la red usted o su meacutedico pueden pedirnos que

tomemos una decisioacuten de cobertura por anticipado Otros aspectos importantes que debe saber sobre nuestra cobertura Para los beneficios en los que su costo compartido sea un porcentaje de coseguro la cantidad que usted pagaraacute dependeraacute

del tipo de proveedor que le brinde los servicios Si recibe los servicios cubiertos a traveacutes de un proveedor de la red paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la



de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores no participantes Al igual que en todos los planes de salud de Medicare cubrimos todo lo que cubre Original Medicare Para algunos de estos

beneficios usted paga maacutes en nuestro plan de lo que pagariacutea en Original Medicare Para otros paga menos (Si deseaobtener maacutes informacioacuten sobre la cobertura y los costos de Original Medicare consulte su manual Medicare y usted 2020 Tambieacuten puede verlo en liacutenea en httpswwwmedicaregov o pedir una copia llamando al 1‑800‑MEDICARE [1‑800‑633‑4227] las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048) En el caso de todos los servicios preventivos que estaacuten cubiertos sin costo en virtud de Original Medicare tambieacuten

cubrimos el servicio sin costo para usted Sin embargo si tambieacuten le tratan o le controlan por una afeccioacuten meacutedica existentedurante la visita en la que reciba el servicio preventivo se aplicaraacute un copago por el cuidado que reciba por la afeccioacutenmeacutedica existente A veces Medicare agrega cobertura de servicios nuevos en virtud de Original Medicare durante el antildeo Si Medicare agrega

cobertura de cualquier servicio durante 2020 Medicare o nuestro plan lo cubriraacuten Informacioacuten importante sobre los beneficios para clientes con afecciones croacutenicas Si le diagnostican alguna de las afecciones croacutenicas identificadas a continuacioacuten y cumple con determinados criterios quizaacutes

pueda recibir los beneficios complementarios especiales para enfermos croacutenicos Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) Para recibir este beneficio deben haberle diagnosticado EPOC y tambieacuten debe participar en el Programa de

Administracioacuten de Cuidados Respiratorios de TX durante 2020 Consulte la fila de ldquoBeneficios complementarios especiales para enfermos croacutenicosrdquo en el Cuadro de beneficios meacutedicos

incluido a continuacioacuten para obtener maacutes detalles

Veraacute esta manzana junto a los servicios preventivos en el cuadro de beneficios

Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO) Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)

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Cuadro de beneficios meacutedicos

Servicios cubiertos para usted Lo que debe pagarcuando recibe estos servicios

Examen de deteccioacuten de aneurisma aoacutertico abdominal Ecografiacutea de deteccioacuten por uacutenica vez para personas en riesgo El plan uacutenicamentecubre este examen si usted tiene determinados factores de riesgo y si recibe unareferencia de su meacutedico asistente meacutedico enfermera practicante o especialista enenfermeriacutea cliacutenica

Dentro de la red y fuera de la red Los miembros que reuacutenen losrequisitos para este examen dedeteccioacuten preventivo no deben pagar un coseguro copagoni deducible

Servicios de ambulancia Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen aviones helicoacutepteros y servicios

de ambulancia terrestres hasta el centro apropiado maacutes cercano que puedaatender a un miembro solo si la afeccioacuten meacutedica tiene caracteriacutesticas por lascuales otros medios de transporte podriacutean poner en peligro la salud de la personao si el plan los autoriza El transporte que no es de emergencia en ambulancia es apropiado si estaacute

documentado que la afeccioacuten del miembro tiene caracteriacutesticas por las cualesotros medios de transporte podriacutean poner en peligro la salud de la persona y queel transporte en ambulancia es meacutedicamente necesario

Es posible que se apliquen lasreglas de autorizacioacuten para losservicios de ambulancia que nosean de emergencia Dentro de la red y fuera de la red Copago de $200 por cada viajede ida o de vuelta en ambulancia terrestre cubierto por Medicare Coseguro del 20 por cada viaje deida o de vuelta en ambulancia aeacuterea cubierto por Medicare

Visita de bienestar anual Si hace maacutes de 12 meses que tiene la Parte B puede obtener una visita de bienestar anual para desarrollar o actualizar un plan de prevencioacuten personalizado en funcioacutende sus factores de riesgo y su situacioacuten de salud actual Esto se cubre una vez cada12 meses Nota No puede realizar su primera visita de bienestar anual dentro de los 12 meses posteriores a su visita preventiva de ldquobienvenida a Medicarerdquo Sin embargo noes necesario que haya realizado una visita de ldquobienvenida a Medicarerdquo para tenercobertura para las visitas de bienestar anuales si ya ha tenido la Parte B durante 12 meses

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por la visitapreventiva anual Es posible que se aplique uncopago aparte si se hace un anaacutelisisde laboratorio de deteccioacuten no preventivo o se presta otro serviciono preventivo en el mismo momentode la visita de bienestar anual

Medicioacuten de la densidad oacutesea Para las personas que reuacutenan los requisitos (en general esto significa personas queestaacuten en riesgo de perder densidad oacutesea o de sufrir osteoporosis) los siguientesservicios estaacuten cubiertos cada 24 meses o con mayor frecuencia si es meacutedicamente necesario procedimientos para identificar la densidad oacutesea para detectar lapeacuterdida oacutesea o para determinar la calidad oacutesea que incluyen la interpretacioacuten de losresultados por parte de un meacutedico

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por unamedicioacuten de la densidad oacutesea cubierta por Medicare


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Examen de deteccioacuten del caacutencer de seno (mamografiacuteas) Los servicios cubiertos incluyen Una mamografiacutea de referencia entre los 35 y los 39 antildeos Una mamografiacutea de deteccioacuten cada 12 meses para mujeres de 40 antildeos

en adelante Exaacutemenes cliacutenicos de los senos una vez cada 24 meses

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por lasmamografiacuteas de deteccioacutencubiertas

Servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca Hay programas integrales de servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca que incluyenejercicios educacioacuten y asesoramiento que estaacuten cubiertos para miembros que reuacutenendeterminadas condiciones con una referencia de un meacutedico El plan tambieacuten cubreprogramas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca intensiva que habitualmente son maacutes rigurososo maacutes intensos que los programas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca Cigna ofrece un programa para la insuficiencia cardiacuteaca congestiva (ICC) paramiembros que reuacutenan los requisitos Se aplicaraacuten limitaciones Cigna ofrece una gran variedad de programas para el control de enfermedades(DM por sus siglas en ingleacutes) incluidas enfermedades respiratorias para miembros que reuacutenan los requisitos Se aplicaraacuten limitaciones

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Dentro de la red Copago de $10 por cada visitade tratamiento de rehabilitacioacuten cardiacuteaca cubierta por Medicare Copago de $10 por cada visitade tratamiento de rehabilitacioacuten cardiacuteaca intensiva cubierta porMedicare Usted tendraacute un solo copagocuando se brinden muacuteltiplesterapias en la misma fecha y elmismo lugar de servicio Fuera de la red Coseguro del 50 por cada visitade tratamiento de rehabilitacioacuten cardiacuteaca cubierta por Medicare Coseguro del 50 por cada visitade tratamiento de rehabilitacioacuten cardiacuteaca intensiva cubierta porMedicare

Visita de reduccioacuten de riesgos de enfermedades cardiovasculares (terapia para enfermedades cardiovasculares)

Cubrimos una visita por antildeo con su meacutedico de cuidado primario para ayudarle areducir el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular Durante esta visita su meacutedico puede hablarle sobre el uso de aspirina (si corresponde) medirle la presioacutenarterial y darle consejos para asegurarse de que esteacute comiendo bien

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por el beneficiopreventivo de terapia conductualintensiva para enfermedadescardiovasculares

Anaacutelisis de deteccioacuten de enfermedades cardiovasculares Anaacutelisis de sangre para detectar enfermedades cardiovasculares (o anomaliacuteasasociadas con un riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares) una vez cada5 antildeos (60 meses)

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por anaacutelisisde deteccioacuten de enfermedades cardiovasculares que se cubren unavez cada 5 antildeos


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Pruebas de deteccioacuten del caacutencer de cuello uterino y vaginal Los servicios cubiertos incluyen Para todas las mujeres Los exaacutemenes de Papanicolaou y exaacutemenes peacutelvicos se

cubren una vez cada 24 meses Si usted presenta un riesgo alto de sufrir caacutencer de cuello uterino o vaginal o

estaacute en edad reproductiva y ha tenido un resultado anormal en un examen dePapanicolaou en los uacuteltimos 3 antildeos un examen de Papanicolaou cada 12 meses

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por exaacutemenespeacutelvicos y de Papanicolaoupreventivos cubiertos por Medicare

Servicios quiropraacutecticos Los servicios cubiertos incluyen Cubrimos solamente la manipulacioacuten manual de la columna vertebral para corregir

una subluxacioacuten (cuando uno o maacutes de los huesos de la columna se sale de suposicioacuten) si el procedimiento lo realiza un quiropraacutectico

Dentro de la red Copago de $15 por cada visitaquiropraacutectica cubierta por Medicare Fuera de la red Coseguro del 50 por cada visitaquiropraacutectica cubierta por Medicare

Pruebas de deteccioacuten del caacutencer colorrectal Para personas de 50 antildeos en adelante se cubre lo siguiente Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario de deteccioacuten como alternativa) cada

48 meses Uno de los siguientes cada 12 meses Prueba de sangre oculta en la materia fecal con el meacutetodo de guayaco (gFOBT

por sus siglas en ingleacutes) Prueba inmunoquiacutemica de materia fecal (FIT por sus siglas en ingleacutes)

Examen para detectar el caacutencer colorrectal con anaacutelisis de ADN cada 3 antildeos Determinados anaacutelisis de ADN tienen criterios especiacuteficos para poder realizaacuterselos Analice las opciones con su meacutedico Para personas con alto riesgo de sufrir caacutencer colorrectal cubrimos lo siguiente Colonoscopia de deteccioacuten (o enema de bario de deteccioacuten como alternativa)

cada 24 meses Para personas que no presentan un alto riesgo de sufrir caacutencer colorrectal cubrimoslo siguiente Colonoscopia de deteccioacuten cada 10 antildeos (120 meses) pero no dentro de los

48 meses de haberse realizado una sigmoidoscopia de deteccioacuten Ademaacutes de los exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer colorrectal cubiertos por Medicarecubrimos exaacutemenes de diagnoacutestico y procedimientos quiruacutergicos cubiertos porMedicare (por ejemplo extirpacioacuten de poacutelipos) durante un examen colorrectal con uncopago de $0

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por un examende deteccioacuten de caacutencer colorrectal cubierto por Medicare


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Servicios dentales Se necesita autorizacioacuten paraservicios cubiertos por MedicareEn general Original Medicare no cubre servicios dentales preventivos que no son de emergencia(como limpiezas exaacutemenes dentales de rutina y radiografiacuteas dentales) Es posible que se necesiteCubrimos autorizacioacuten para los servicios

Los siguientes servicios dentales preventivos complementarios dentales integrales y preventivos Examen bucal evaluaciones bucales perioacutedicas y exaacutemenes limitadosintegrales complementarios Radiografiacutea de aleta de mordida Dentro de la red Profilaxis (limpiezas) Copago de $30 para beneficios

dentales cubiertos por Medicare Radiografiacutea intrabucal periapical Copago de $0 por Radiografiacutea panoraacutemica de toda la boca o serie completa intrabucal

ndash Un examen cada seis meses Los siguientes servicios dentales integrales complementarios ndash Una radiografiacutea de aleta de Restauracioacuten empastes coronas mordida por antildeo calendario

Periodoncia remocioacuten del sarro y alisado radicular desbridamiento de boca ndash Una radiografiacutea intrabucalcompleta mantenimiento periapical por antildeo calendario Extracciones ndash Una radiografiacutea panoraacutemica de Proacutetesis dentales dentaduras postizas (solamente las removibles) dentaduras toda la boca o serie completa

postizas parciales (solamente las removibles) ajustes recapados y reparaciones intrabucal cada 36 meses Cirugiacutea bucal extraccioacuten de piezas dentales impactadas cierre de fiacutestula cierre ndash Una limpieza cada seis meses

de perforacioacuten sinusal alveoloplastia incisioacuten y drenaje de absceso escisioacuten de Copago de $10-$195 por serviciostejido hiperplaacutesico de restauracioacutenHay limitaciones con respecto a la cantidad de servicios cubiertos dentro de una Copago de $10-$55 por periodonciacategoriacutea de servicios Los liacutemites de frecuencia variacutean seguacuten el tipo de serviciocubierto Es posible que se apliquen algunas exclusiones Consulte su manual dental Copago de $35-$75 por para miembros para conocer los detalles acerca de los servicios cubiertos extracciones Los beneficios dentales preventivos e integrales complementarios deben obtenerse Copago de $25-$195 por proacutetesis a traveacutes de un proveedor de la red del proveedor de servicios dentales de Cigna dentales y cirugiacutea bucal Los servicios que se obtengan a traveacutes de proveedores fuera de esta red no estaacutencubiertos Para obtener maacutes informacioacuten sobre sus beneficios dentales consulte los materiales proporcionados por el proveedor de servicios dentales de Cigna ocomuniacutequese con ellos al 1‑866‑288‑1573


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Servicios dentales (continuacioacuten) Fuera de la red Coseguro del 50 por los serviciosdentales cubiertos por Medicare Coseguro del 50 por

ndash Un examen cada seis meses ndash Una radiografiacutea de aleta de

mordida por antildeo calendario ndash Una radiografiacutea intrabucal

periapical por antildeo calendario ndash Una radiografiacutea panoraacutemica de

toda la boca o serie completaintrabucal cada 36 meses

ndash Una limpieza cada seis meses ndash Servicios de restauracioacuten ndash Periodoncia ndash Extracciones ndash Proacutetesis y cirugiacutea bucal

El plan tiene una cantidad deasignacioacuten maacutexima de $1000por antildeo para servicios dentalesintegrales complementarios Losmiembros son responsables depagar todos los costos que superenla cantidad de la asignacioacutenLas cantidades no utilizadas no se trasladan a futuros antildeos de beneficios

Examen de deteccioacuten de la depresioacuten Cubrimos un examen para la deteccioacuten de la depresioacuten por antildeo El examen se deberealizar en un establecimiento de cuidado primario que pueda brindar tratamiento deseguimiento yo referencias

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por una visitade deteccioacuten de la depresioacuten anual

Examen de deteccioacuten de la diabetes Cubrimos este examen (que incluye pruebas de glucemia en ayunas) si tiene algunode los siguientes factores de riesgo presioacuten arterial alta (hipertensioacuten) antecedentesde niveles anormales de colesterol y trigliceacuteridos (dislipidemia) obesidad oantecedentes de nivel elevado de azuacutecar en sangre (glucosa) Tambieacuten es posible que los exaacutemenes se cubran si usted reuacutene otros requisitos como tener sobrepeso y tenerantecedentes familiares de diabetes En funcioacuten de los resultados de estos exaacutemenes es posible que usted reuacutenalos requisitos para recibir hasta dos exaacutemenes de deteccioacuten de la diabetes cada12 meses

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por exaacutemenesde deteccioacuten de la diabetes cubiertos por Medicare


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Capacitacioacuten para el autocontrol de la diabetes servicios y suministros para Dentro de la red diabeacuteticos Coseguro del 0 o 20 porPara todas las personas que tienen diabetes (sean insulinodependientes o no) Los suministros para el monitoreo de laservicios cubiertos incluyen diabetes cubiertos por Medicare

Las tiras reactivas los monitores y Suministros para controlar su nivel de glucosa en sangre Monitor de glucosa en los dispositivos para el monitoreosangre tiras reactivas para medir la glucosa en sangre continuo de la glucosa de marca

Dispositivos de lancetas lancetas y soluciones para el control de la glucosa para preferida para personas diabeacuteticascontrolar la precisioacuten de las tiras reactivas y los monitores estaacuten cubiertos por $0 Las marcas Para personas con diabetes que tienen enfermedad del pie diabeacutetico grave Un no preferidas no estaacuten cubiertas

par de zapatos terapeacuteuticos moldeados a medida por antildeo calendario (que incluye Se aplica un coseguro del 20las plantillas proporcionadas con esos zapatos) y otros dos pares de plantillas a los demaacutes suministros para el o un par de zapatos con mayor profundidad y tres pares de plantillas (lo que no monitoreo (p ej lancetas) incluye las plantillas removibles que no estaacuten hechas a medida proporcionadas Usted cumple con los requisitoscon esos zapatos) La cobertura incluye el ajuste para recibir un medidor de glucosa y La capacitacioacuten para el autocontrol de la diabetes se cubre en determinadas un dispositivo de monitoreo continuo

condiciones de la glucosa cada dos antildeos Tambieacuten cumple con los requisitos para recibir 200 tiras reactivas paramedir la glucosa o tres sensorespor periacuteodo de 30 diacuteas seguacuten queacute modelo de medidor use Coseguro del 20 por plantillas ycalzados terapeacuteuticos cubiertos porMedicare Dentro de la red y fuera de la red Copago de $0 por capacitacioacutenpara el autocontrol de la diabetescubierta por Medicare Fuera de la red Coseguro del 50 por suministrospara el monitoreo de la diabetescubiertos por Medicare Coseguro del 50 por plantillas ycalzados terapeacuteuticos cubiertos porMedicare


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Equipos meacutedicos duraderos (DME) y suministros relacionados (Para obtener una definicioacuten de ldquoequipo meacutedico duraderordquo consulte el Capiacutetulo 10 deeste cuadernillo) Los artiacuteculos cubiertos incluyen a modo de ejemplo sillas de ruedas muletassistemas con colchoacuten eleacutectrico suministros para la diabetes camas de hospitalindicadas por un proveedor para su uso en el hogar bombas de infusioacuten intravenosa dispositivos de generacioacuten de voz equipos de oxiacutegeno nebulizadores y andadores Cubrimos todos los DME meacutedicamente necesarios que cubre Original Medicare Sinuestro proveedor en su aacuterea no trabaja con un fabricante o una marca en particular puede pedirle que haga un pedido especial para usted La lista de proveedores maacutesactualizada estaacute disponible en nuestro sitio web en wwwcignamedicarecom

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Dentro de la red Coseguro del 20 por artiacuteculoscubiertos por Medicare Fuera de la red Coseguro del 50 por artiacuteculoscubiertos por Medicare

Atencioacuten de emergencia La atencioacuten de emergencia se refiere a servicios que son prestados por un proveedor que reuacutene los requisitos para prestar servicios

de emergencia y necesarios para evaluar o estabilizar una afeccioacuten meacutedica de emergencia

Existe una emergencia meacutedica cuando usted o cualquier otra persona prudentecon un conocimiento promedio de salud y medicina cree que usted tiene siacutentomasmeacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica inmediata para evitar la peacuterdida de la vidade una extremidad o de la funcioacuten de una extremidad Los siacutentomas meacutedicos puedenser una enfermedad una lesioacuten dolor intenso o una afeccioacuten meacutedica que empeoraraacutepidamente El costo compartido por servicios de emergencia necesarios proporcionados fuera dela red es el mismo que el correspondiente a los servicios proporcionados dentro dela red Los servicios de observacioacuten son servicios hospitalarios ambulatorios brindadospara ayudar al meacutedico a decidir si el paciente necesita ser admitido como pacientehospitalizado o ser dado de alta Los servicios de observacioacuten pueden brindarse en eldepartamento de emergencias o en otra aacuterea del hospital Para obtener informacioacutensobre los costos compartidos de los servicios de observacioacuten consulte la seccioacutenObservacioacuten hospitalaria ambulatoria de esta Evidencia de cobertura

Dentro de la red y fuera de la red Copago de $120 por visitas asalas de emergencias cubiertaspor Medicare Si es admitido en el hospital dentrode un plazo de 24 horas por la misma afeccioacuten pagaraacute $0 por lavisita a la sala de emergencias Si recibe atencioacuten de emergenciaen un hospital fuera de la red ynecesita servicios de cuidado de la salud como paciente internadodespueacutes de que su condicioacuten deemergencia se estabilice deberaacutetrasladarse a un hospital de la redpara pagar el costo compartidodentro de la red por la parte desu estadiacutea despueacutes haberseestabilizado Si permanece en elhospital fuera de la red su estadiacutease cubriraacute pero usted pagaraacute elcosto compartido fuera de la red porla parte de su estadiacutea despueacutes dehaberse estabilizado

Programas de educacioacuten sobre salud y bienestar Use la Liacutenea de Informacioacuten sobre la Salud atendida las 24 horas de Cigna para hablar de manera personalizada con una asesora de enfermeriacutea Atendemos todos los diacuteas del antildeo para brindar educacioacuten relacionada con la salud asesoramiento y apoyo Para acceder a la Liacutenea de Informacioacuten sobre la Salud atendida las 24 horas de Cigna llame al 1‑866‑576‑8773 Estas asesoras de enfermeriacutea tienen una licencia de enfermeriacutea vigente en un miacutenimo de un estado pero no ejercen la enfermeriacutea ni brindan asesoramiento meacutedicoen calidad de asesoras meacutedicas en ninguacuten caso

Dentro de la red Copago de $0 por los siguientesprogramas de salud y bienestar

ndash Liacutenea de Informacioacuten sobre la Salud atendida las 24 horas


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Servicios de audicioacuten Las evaluaciones de diagnoacutestico del equilibrio y de la audicioacuten realizadas por suproveedor para determinar si necesita tratamiento meacutedico se cubren como cuidadospara pacientes ambulatorios cuando las realiza un meacutedico un audioacutelogo u otroproveedor calificado Los beneficios complementarios cubren hasta un examen de audicioacuten de rutina por antildeo evaluacioacuten de ajuste de aparato(s) auditivo(s) aparato(s) auditivo(s)

Las evaluaciones de aparatos auditivos forman parte del examen de audicioacuten de rutinauna vez cada tres antildeos Se permiten muacuteltiples ajustes si son necesarios para garantizar que los aparatosauditivos se ajusten con precisioacuten Los aparatos auditivos estaacuten limitados a aquellosque se usen externamente y no incluyen dispositivos de asistencia para escuchar niamplificadores Los miembros deben comunicarse con el proveedor de servicios de audicioacuten de Cignapara acceder a los beneficios de evaluacioacuten y ajuste de aparatos auditivos Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios relacionados con la audicioacuten consulte el Manual para clientes del plan o comuniacutequese con el proveedor de serviciosde audicioacuten de Cigna llamando al 1‑866‑872‑1001

Se aplicaraacute un costo compartido porPCPEspecialista por separado sise brindan servicios adicionales querequieren costo compartido Dentro de la red Copago de $10 en el consultorio deun meacutedico de cuidado primario ocopago de $30 en el consultorio deun especialista por exaacutemenes deaudicioacuten cubiertos por Medicare Copago de $0 por un examen deaudicioacuten de rutina por antildeo Copago de $0 por evaluaciones deajuste de aparatos auditivos Fuera de la red Coseguro del 50 por exaacutemenesde audicioacuten de diagnoacutestico cubiertospor Medicare Coseguro del 50 por un examende audicioacuten de rutina por antildeo Coseguro del 50 por unaevaluacioacuten de ajuste poraparato auditivo Dentro de la red y fuera de la red Asignacioacuten combinada de $700por aparato auditivo por oiacutedo cadatres antildeos Los miembros son responsables de pagar todos loscostos que superen la cantidad dela asignacioacuten

Examen de deteccioacuten de VIH Para las personas que piden un examen de deteccioacuten de VIH o que tienen mayorriesgo de tener infeccioacuten por VIH cubrimos lo siguiente Un examen de deteccioacuten cada 12 meses

En el caso de mujeres embarazadas cubrimos Hasta tres exaacutemenes de deteccioacuten durante un embarazo

Dentro de la red y fuera de la red Los miembros que reuacutenen losrequisitos para el examen dedeteccioacuten preventivo de VIHcubierto por Medicare no deben pagar un coseguro copagoni deducible


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Cuidados de una agencia de salud en el hogar Antes de recibir servicios de salud en el hogar un meacutedico debe certificar que usted necesita servicios de salud en el hogar y pediraacute que una agencia de salud en el hogarpreste estos servicios Usted debe estar confinado a su hogar lo que significa que salir de su casa es un esfuerzo muy grande Los servicios cubiertos incluyen a modo de ejemplo Servicios de asistentes de salud en el hogar y de enfermeriacutea especializada

intermitentes o a tiempo parcial (para recibir cobertura en virtud del beneficio decuidado de la salud en el hogar sus servicios de asistentes de salud en el hogar y de enfermeriacutea especializada combinados deben alcanzar un total de menos de8 horas por diacutea y 35 horas por semana) Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla Servicios meacutedicos y sociales Equipos y suministros meacutedicos

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Dentro de la red Copago de $0 por visitas de saluden el hogar cubiertas por Medicare Fuera de la red Coseguro del 50 por visitas desalud en el hogar cubiertas porMedicare

Cuidados para enfermos terminales Usted puede recibir los cuidados a traveacutes de cualquier programa para enfermosterminales certificado por Medicare Usted cumple los requisitos para recibir elbeneficio de cuidados para enfermos terminales cuando su meacutedico y el directormeacutedico del centro para enfermos terminales le han dado un pronoacutestico terminal quecertifica que usted tiene una enfermedad terminal y que tiene 6 meses de vida o menos si la enfermedad sigue su curso normal Su meacutedico para enfermos terminalespuede ser un proveedor de la red o fuera de la red Los servicios cubiertos incluyen Medicamentos para control de siacutentomas y alivio del dolor Cuidado de relevo a corto plazo Cuidados en el hogar

Para servicios para enfermos terminales y para servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare que estaacuten relacionados con su pronoacutestico terminal Original Medicare (en lugar de nuestro plan) pagaraacute sus servicios para enfermos terminales ycualquier servicio de la Parte A y de la Parte B relacionado con su pronoacutestico terminal Mientras se encuentre en el programa para enfermos terminales su proveedor decuidados para enfermos terminales le facturaraacute a Original Medicare los servicios queOriginal Medicare paga Para servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare que no estaacuten relacionados con su pronoacutestico terminal Si necesita servicios que no son de emergencia ni urgencia que estaacuten cubiertos en virtud de la Parte A o de la Parte B de Medicare y no estaacuten relacionados con su pronoacutestico terminal su costo por estosservicios depende de si usa un proveedor de la red de nuestro plan Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red paga uacutenicamente la

cantidad de costo compartido del plan por servicios de la red Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red paga el costo

compartido del plan por servicios fuera de la red

Cuando usted se inscribe en un programa para enfermos terminalescertificado por Medicare OriginalMedicare ndashy no nuestro planndashpaga sus servicios para enfermosterminales y sus servicios de laParte A y de la Parte B relacionados con su pronoacutestico terminal Debe atenderse en un centro paraenfermos terminales certificado porMedicare Debe consultar a su planantes de seleccionar un centro paraenfermos terminales Consulta sobre los servicios paraenfermos terminales Usted paga el costo compartidocorrespondiente al proveedor delservicio (por ejemplo servicios demeacutedicos) Consulte el beneficiocorrespondiente en esta seccioacuten de esta Evidencia de cobertura


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Cuidados para enfermos terminales (continuacioacuten) Para servicios cubiertos por nuestro plan pero no por la Parte A o la Parte B de Medicare Nuestro plan seguiraacute cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no estaacuten cubiertos en virtud de la Parte A o la Parte B ya sea que esteacuten relacionados con su pronoacutestico terminal o no Usted paga la cantidad de costo compartido de su planpor estos servicios Nota Si necesita atencioacuten que no es para enfermos terminales (atencioacuten que noestaacute relacionada con su pronoacutestico terminal) debe comunicarse con nosotros paracoordinar los servicios Nuestro plan cubre la consulta sobre los servicios para enfermos terminales (solouna vez) para un enfermo terminal que no ha elegido el beneficio para enfermosterminales

Inmunizaciones Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen Vacuna contra la neumoniacutea Vacunas antigripales una vez al antildeo en otontildeo o invierno Vacuna contra la hepatitis B si presenta un riesgo alto o intermedio de contraer

hepatitis B Otras vacunas si estaacute en riesgo y cumplen con las reglas de cobertura de la

Parte B de Medicare

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por las vacunascontra la neumoniacutea la gripe y lahepatitis B


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Atencioacuten hospitalaria como paciente internado Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacutenIncluye los servicios hospitalarios para pacientes internados con afecciones agudas

rehabilitacioacuten para pacientes internados servicios hospitalarios de cuidados a largo Excepto en una emergencia suplazo y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes internados La atencioacuten meacutedico debe informarle al plan quehospitalaria como paciente internado comienza el diacutea en que se le admite formalmente usted seraacute admitido en el hospitalen el hospital con la orden de un meacutedico El diacutea antes de ser dado de alta es su uacuteltimo Dentro de la reddiacutea como paciente internado

Por cada hospitalizacioacuten cubiertaSu plan cubre los diacuteas 1 a 90 de atencioacuten hospitalaria como paciente internado por por Medicare su copago escada periacuteodo de beneficios Los servicios cubiertos incluyen a modo de ejemplo

ndash Diacuteas 1‑5 Copago de $180 Habitacioacuten semiprivada (o privada si es meacutedicamente necesario) por diacutea Comidas lo que incluye dietas especiales ndash Diacuteas 6‑90 Copago de $0 Servicios de enfermeriacutea regulares por diacutea Costos de unidades de cuidados especiales (como unidades de cuidados Por cada estadiacutea en el hospital

intensivos o de cuidados coronarios) cubierta por Medicare debepagar el costo compartido Medicamentos correspondiente a partir del primer

Anaacutelisis de laboratorio diacutea cada vez que se le admite No Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea se aplica el costo compartido el diacutea

del alta Suministros meacutedicos y quiruacutergicos necesarios Si es readmitido dentro de las Uso de aparatos como sillas de ruedas 24 horas por el mismo diagnoacutestico

Costos de salas de recuperacioacuten y quiroacutefanos continuaraacute el beneficio de la Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla admisioacuten original Es posible que no

adeude ninguacuten copago adicional Servicios de abuso de sustancias para pacientes internados En algunos casos una nuevaadmisioacuten dentro de los 30 diacuteas puede provocar la continuacioacutende los beneficios de la admisioacuten original mientras esteacute pendiente larevisioacuten meacutedica de calidad por partede Cigna


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Atencioacuten hospitalaria como paciente internado (continuacioacuten) Nuestro plan tambieacuten cubre60 ldquodiacuteas de reserva de por vidardquo En determinadas condiciones los siguientes tipos de trasplantes estaacuten cubiertos Estos son diacuteas ldquoadicionalesrdquo que de coacuternea rintildeoacuten rintildeoacuten y paacutencreas corazoacuten hiacutegado pulmoacuten corazoacuten y pulmoacuten cubrimos Si su hospitalizacioacutenmeacutedula oacutesea ceacutelulas madre y de intestino y multivisceral Si necesita un dura maacutes de 90 diacuteas podraacute usar trasplante coordinaremos que un centro de trasplantes aprobado por Medicare estos diacuteas adicionales Pero revise su caso Este centro decidiraacute si usted es candidato para un trasplante Los una vez que haya usado estosproveedores de trasplantes pueden ser locales o estar fuera del aacuterea de servicio 60 diacuteas adicionales su cobertura Si nuestros servicios de trasplante dentro de la red se brindan fuera del patroacuten hospitalaria como pacientede cuidados de la comunidad puede optar por recibirlos en forma local siempre internado se limitaraacute a 90 diacuteas Hay que los proveedores de trasplantes locales esteacuten dispuestos a aceptar la tarifa de un copago de $0 por diacutea de reservaOriginal Medicare Si nuestro plan presta servicios de trasplante en una ubicacioacuten de por vidafuera del patroacuten de cuidados para trasplantes de su comunidad y usted elige

obtener el trasplante en esta ubicacioacuten nosotros coordinaremos o pagaremos los Si recibe servicios de cuidado de costos de transporte y alojamiento apropiados para usted y un acompantildeante la salud como paciente internado

autorizados en un hospital fuera de Sangre incluye almacenamiento y administracioacuten La cobertura de sangre la red una vez que se estabilizoacute sucompleta y concentrado de eritrocitos comienza a partir de la primera pinta de afeccioacuten de emergencia su costosangre que usted necesite Todos los demaacutes componentes de la sangre estaacuten seraacute el costo compartido maacutes altocubiertos a partir de la primera pinta que use que pagariacutea en un hospital de la

Servicios de meacutedicos red Nota Para ser un paciente internado su proveedor debe emitir una orden escrita Fuera de la redpara admitirle formalmente como paciente internado en el hospital Incluso si se

Coseguro del 50 por cadaqueda en el hospital durante la noche es posible que igualmente se le considere un hospitalizacioacuten cubierta porldquopaciente ambulatoriordquo Si no estaacute seguro de si es un paciente internado o ambulatorio Medicarepreguacutentele al personal del hospital

Tambieacuten puede encontrar maacutes informacioacuten en una hoja informativa de Medicare llamada ldquoiquestEs un paciente hospitalizado o ambulatorio Si tiene Medicare ndashiexclPregunterdquo Esta hoja informativa estaacute disponible en Internet en httpswwwmedicaregovsitesdefaultfiles2018‑0911435‑Are‑You‑an‑Inpatient‑or‑Outpatientpdf o llamando al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 Puede llamar a estos nuacutemeros en forma gratuita las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana


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Cuidado de salud mental como paciente internado Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Los servicios cubiertos incluyen servicios de cuidado de la salud mental que

requieren una estadiacutea en el hospital Nuestro plan cubre hasta 190 diacuteas de por Excepto en una emergencia suvida para el cuidado de la salud mental como paciente internado en un hospital meacutedico debe informarle al plan quepsiquiaacutetrico El liacutemite de atencioacuten hospitalaria como paciente internado no se usted seraacute admitido en el hospitalaplica a los servicios mentales como paciente internado proporcionados en un Por cada hospitalizacioacuten cubiertahospital general por Medicare su copago es

Dentro de la red ndash Diacuteas 1‑7 Copago de $175 por

diacutea ndash Diacuteas 8‑90 Copago de $0 por

diacutea Por cada estadiacutea en el hospitalcubierta por Medicare debepagar el costo compartidocorrespondiente a partir del primerdiacutea cada vez que se le admite Nose aplica el costo compartido el diacuteadel alta Nuestro plan tambieacuten cubre60 ldquodiacuteas de reserva de por vidardquo Estos son diacuteas ldquoadicionalesrdquo que cubrimos Si su hospitalizacioacutendura maacutes de 90 diacuteas podraacute usar estos diacuteas adicionales Pero una vez que haya usado estos60 diacuteas adicionales su cobertura hospitalaria como pacienteinternado se limitaraacute a 90 diacuteas Hay un copago de $0 por diacutea de reservade por vida Fuera de la red Coseguro del 50 por cadahospitalizacioacuten cubierta porMedicare


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Estadiacutea como paciente internado Servicios cubiertos recibidos en un hospital oSNF durante una estadiacutea como paciente internado no cubierta Si usted agotoacute sus beneficios como paciente internado o si la estadiacutea como pacienteinternado no es razonable y necesaria no cubriremos su estadiacutea como pacienteinternado Sin embargo en algunos casos cubriremos determinados servicios quereciba mientras esteacute en el hospital o en un centro de cuidados especiales (SNF por sus siglas en ingleacutes) Los servicios cubiertos incluyen a modo de ejemplo Servicios de meacutedicos Exaacutemenes de diagnoacutestico (como anaacutelisis de laboratorio) Radiografiacuteas radioterapia y terapia con isoacutetopos que incluye los servicios y

materiales de los teacutecnicos Vendajes quiruacutergicos Feacuterulas yesos y otros dispositivos usados para reducir las fracturas y las

dislocaciones Proacutetesis y dispositivos ortopeacutedicos (que no sean dentales) que reemplacen

la totalidad o parte de un oacutergano interno (lo cual incluye el tejido adyacente)o la totalidad o parte de la funcioacuten de un oacutergano interno que funciona mal oque ha dejado de funcionar en forma permanente incluido el reemplazo o lasreparaciones de dichos dispositivos Aparatos ortopeacutedicos para piernas brazos espalda y cuello bragueros y

piernas brazos y ojos artificiales lo cual incluye los ajustes las reparaciones ylos reemplazos necesarios debido a rotura desgaste peacuterdida o a un cambio en elestado fiacutesico del paciente Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla

Usted paga el costo compartidoaplicable para otros servicios comosi estos fueran proporcionados aun paciente ambulatorio Consulteel beneficio correspondiente enesta seccioacuten de esta Evidencia de cobertura

Terapia meacutedica nutricional Este beneficio se brinda a personas con diabetes enfermedad renal (del rintildeoacuten) (peroque no se sometan a diaacutelisis) o despueacutes de un trasplante de rintildeoacuten por referencia delmeacutedico Cubrimos 3 horas de servicios de asesoramiento individual durante el primer antildeo en que reciba servicios de terapia meacutedica nutricional de Medicare (esto incluye nuestroplan cualquier otro plan Medicare Advantage u Original Medicare) y 2 horas por antildeo en adelante Si su afeccioacuten tratamiento o diagnoacutestico cambia es posible que puedarecibir maacutes horas de tratamiento con la referencia de un meacutedico Un meacutedico debe recetar estos servicios y renovar su referencia cada antildeo si usted necesita tratamientoen el siguiente antildeo calendario

Dentro de la red y fuera de la red Los miembros que reuacutenen losrequisitos para los servicios deterapia meacutedica nutricional cubiertospor Medicare no deben pagar uncoseguro copago ni deducible


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Programa de Prevencioacuten de la Diabetes de Medicare (MDPP) Todos los planes de salud de Medicare cubriraacuten los servicios del Programa de Prevencioacuten de la Diabetes de Medicare (MDPP por sus siglas en ingleacutes) para los beneficiarios de Medicare que reuacutenan los requisitos El MDPP consiste en una intervencioacuten estructurada para generar un cambio de conducta con respecto a la salud que proporciona capacitacioacuten praacutectica sobrecambios alimentarios a largo plazo aumento de la actividad fiacutesica y estrategias pararesolver problemas con el fin de superar los desafiacuteos para mantener la peacuterdida depeso y un estilo de vida saludable

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por el beneficiodel MDPP

Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare Estos medicamentos estaacuten cubiertos en virtud de la Parte B de Original Medicare Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a traveacutes denuestro plan Los medicamentos cubiertos incluyen Medicamentos que generalmente el paciente no se autoadministra y que

se inyectan o infunden mientras recibe servicios de un meacutedico servicioscomo paciente ambulatorio de un hospital o servicios de un centro quiruacutergicoambulatorio Los medicamentos que se administran utilizando equipos meacutedicos duraderos

(como nebulizadores) que el plan autorizoacute Factores de coagulacioacuten que usted se inyecta si tiene hemofilia Inmunodepresores si estaba inscrito en la Parte A de Medicare en el momento del

trasplante de oacutergano Medicamentos inyectables contra la osteoporosis si estaacute confinado a su hogar

si tiene una fractura oacutesea que un meacutedico certifique que estaacute relacionada conosteoporosis posmenopaacuteusica y si no puede autoadministrarse el medicamento Antiacutegenos Determinados medicamentos orales contra el caacutencer y contra las naacuteuseas Determinados medicamentos para diaacutelisis en el hogar que incluyen heparina el

antiacutedoto para la heparina cuando es meacutedicamente necesario anesteacutesicos toacutepicosy agentes estimulantes de la eritrocitopoyesis (como Aranespreg) Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar de enfermedades de

inmunodeficiencia primarias El siguiente viacutenculo le llevaraacute a una lista de medicamentos de la Parte B que pueden estarsujetos al tratamiento escalonado wwwcignacommedicarepart‑ddrug‑list‑formulary

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Es posible que los medicamentosde la Parte B de Medicare esteacuten sujetos a requisitos de tratamientoescalonado Dentro de la red Coseguro del 20 por losmedicamentos de quimioterapia dela Parte B y otros medicamentos de la Parte B cubiertos por Medicare Fuera de la red Coseguro del 25 por losmedicamentos de quimioterapia dela Parte B y otros medicamentos de la Parte B cubiertos por Medicare

Terapia y examen de deteccioacuten de obesidad para promover el adelgazamiento sostenido

Si su iacutendice de masa corporal es de 30 o maacutes cubrimos el asesoramiento intensivopara ayudarle a perder peso Este asesoramiento se cubre si lo recibe en unestablecimiento de cuidado primario donde se puede coordinar con su plan deprevencioacuten integral Hable con su profesional o meacutedico de cuidado primario paraobtener maacutes informacioacuten

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por la terapiay los exaacutemenes de deteccioacuten deobesidad preventivos


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Servicios del programa de tratamiento del consumo de opioides Los servicios de tratamiento para trastornos de consumo de opioides estaacuten cubiertospor la Parte B de Original Medicare Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos servicios a traveacutes de nuestro plan Los servicios cubiertos incluyen Medicamentos agonistas y antagonistas de opioides aprobados por la FDA y el

suministro y la administracioacuten de dichos medicamentos si corresponde Asesoramiento sobre el consumo de sustancias Terapia individual y grupal Pruebas de toxicologiacutea

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Dentro de la red Copago de $30 por servicios parael tratamiento del consumo de opioides cubiertos por Medicare Fuera de la red Coseguro del 50 por serviciospara el tratamiento del consumo deopioides cubiertos por Medicare

Exaacutemenes de diagnoacutestico y suministros y servicios terapeacuteuticos para pacientesambulatorios Los servicios cubiertos incluyen a modo de ejemplo Radiografiacuteas Terapia de radiacioacuten (radioterapia y terapia con isoacutetopos) que incluye materiales y

suministros de los teacutecnicos Suministros quiruacutergicos como vendajes Feacuterulas yesos y otros dispositivos usados para reducir las fracturas y las

dislocaciones Anaacutelisis de laboratorio Sangre incluye almacenamiento y administracioacuten La cobertura de sangre

completa y concentrado de eritrocitos comienza a partir de la primera pinta desangre que usted necesite Todos los demaacutes componentes de la sangre estaacuten cubiertos a partir de la primera pinta que use Otros exaacutemenes de diagnoacutestico para pacientes ambulatorios

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Se aplicaraacute un costo compartidopor PCPEspecialista por separadosi se brindan servicios adicionales que requieren costo compartido Esposible que se aplique un cargo porel centro Dentro de la red Copago de $0 o $150 porprocedimientos y exaacutemenes dediagnoacutestico cubiertos por MedicareCopago de $0 por ECG y exaacutemenesde deteccioacuten colorrectales con fines de diagnoacutestico Copago de $150 portodos los demaacutes procedimientos yexaacutemenes de diagnoacutestico Copago de $0 por servicios delaboratorio cubiertos por Medicare Copago de $0 por servicioshematoloacutegicos cubiertos porMedicare Copago de $0 o $150 por serviciosradioloacutegicos de diagnoacutesticocubiertos por Medicare (sin incluirlas radiografiacuteas) Copago de $0 pormamografiacuteas y ecografiacuteas Copagode $150 por todos los demaacutesservicios radioloacutegicos de diagnoacutestico y de medicina nuclear


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Exaacutemenes de diagnoacutestico y suministros y servicios terapeacuteuticos para pacientesambulatorios (continuacioacuten)

Si se realizan varios tipos deexaacutemenes (como tomografiacuteacomputarizada y tomografiacutea poremisioacuten de positrones) el mismodiacutea se aplicaraacuten varios copagosSi se realizan varios exaacutemenes del mismo tipo (por ejemplo tomografiacuteacomputarizada de la cabeza ytomografiacutea computarizada del toacuterax)el mismo diacutea se aplicaraacute un solo copago Copago de $60 por los serviciosradioloacutegicos terapeacuteuticos cubiertospor Medicare Copago de $0 por radiografiacuteascubiertas por Medicare No senecesita autorizacioacuten Fuera de la red Coseguro del 50 porprocedimientos y exaacutemenes dediagnoacutestico servicios de laboratorioservicios hematoloacutegicos serviciosradioloacutegicos de diagnoacutesticoservicios radioloacutegicos terapeacuteuticos yradiografiacuteas cubiertos por Medicare

Observacioacuten en un hospital como paciente ambulatorio Los servicios de observacioacuten son servicios hospitalarios ambulatorios brindados paradeterminar si usted necesita ser admitido como paciente hospitalizado o puede serdado de alta Para que los servicios de observacioacuten hospitalaria ambulatoria se cubran debencumplir con los criterios de Medicare y deben considerarse razonables y necesariosLos servicios de observacioacuten estaacuten cubiertos uacutenicamente cuando se proporcionan porindicacioacuten de un meacutedico u otra persona autorizada por las leyes de licencias estatalesy los estatutos para el personal hospitalario para admitir pacientes en el hospital oindicar pruebas ambulatorias Nota A menos que el proveedor haya emitido una orden escrita para admitirle como paciente internado en el hospital usted es un paciente ambulatorio y paga lascantidades de costo compartido para servicios hospitalarios ambulatorios Incluso si sequeda en el hospital durante la noche es posible que igualmente se le considere unldquopaciente ambulatoriordquo Si no estaacute seguro de si es un paciente ambulatorio preguacutenteleal personal del hospital Tambieacuten puede encontrar maacutes informacioacuten en una hoja informativa de Medicare llamada ldquoiquestEs un paciente hospitalizado o ambulatorio Si tiene Medicare ndashiexclPregunterdquo Esta hoja informativa estaacute disponible en Internet en httpswwwmedicaregovsitesdefaultfiles2018‑0911435‑Are‑You‑an‑Inpatient‑or‑Outpatientpdf o llamando al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 Puede llamar a estos nuacutemeros en forma gratuita las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Dentro de la red Copago de $195 por observacioacutenhospitalaria ambulatoria cubierta porMedicare Fuera de la red Coseguro del 50 por observacioacutenhospitalaria ambulatoria cubierta porMedicare


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Servicios hospitalarios ambulatorios Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacutenCubrimos los servicios meacutedicamente necesarios que reciba en el departamento para

pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnoacutestico o el tratamiento de una Usted paga el costo compartidoenfermedad o lesioacuten aplicable por estos servicios

Consulte el beneficioLos servicios cubiertos incluyen a modo de ejemplo correspondiente en esta seccioacuten de

Servicios en un departamento de emergencias o una cliacutenica para pacientes esta Evidencia de coberturaambulatorios como servicios de observacioacuten o cirugiacutea para pacientesambulatorios Exaacutemenes de diagnoacutestico y anaacutelisis de laboratorio que factura el hospital Cuidados de salud mental que incluye cuidados en un programa de

hospitalizacioacuten parcial si un meacutedico certifica que sin este programa se requeririacuteatratamiento como paciente internado Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea que factura el hospital Suministros meacutedicos como feacuterulas y yesos Determinados medicamentos y sustancias bioloacutegicas que no puede administrarse

por su cuenta

Nota A menos que el proveedor haya emitido una orden escrita para admitirle como paciente internado en el hospital usted es un paciente ambulatorio y paga lascantidades de costo compartido para servicios hospitalarios ambulatorios Incluso si sequeda en el hospital durante la noche es posible que igualmente se le considere unldquopaciente ambulatoriordquo Si no estaacute seguro de si es un paciente ambulatorio preguacutenteleal personal del hospital Tambieacuten puede encontrar maacutes informacioacuten en una hoja informativa de Medicare llamada ldquoiquestEs un paciente hospitalizado o ambulatorio Si tiene Medicare ndashiexclPregunterdquo Esta hoja informativa estaacute disponible en Internet en httpswwwmedicaregovsitesdefaultfiles2018‑0911435‑Are‑You‑an‑Inpatient‑or‑Outpatientpdf o llamando al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 Puede llamar a estos nuacutemeros en forma gratuita las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana


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Cuidado de salud mental como paciente ambulatorio Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacutenLos servicios cubiertos incluyen Dentro de la redServicios de salud mental prestados por un psiquiatra con licencia del estado o un

meacutedico psicoacutelogo cliacutenico trabajador social cliacutenico especialista en enfermeriacutea cliacutenica Copago de $30 por visita de terapiaenfermero practicante asistente meacutedico u otro profesional del cuidado de la salud individual o grupal cubierta pormental que reuacutena los requisitos de Medicare seguacuten lo permitan las leyes estatales Medicare aplicables Copago de $30 por cada visita deLos miembros podraacuten acceder a determinados proveedores que ofrecen terapia individual o grupal con unservicios de telesalud para la salud del comportamiento por teleacutefono psiquiatra cubierta por Medicarecomputadoratableta etc lo que les permitiraacute un acceso maacutes sencillo a los Copago de $30 por cada visitaservicios de telepsiquiatriacutea Para encontrar estos proveedores puede visitar de salud del comportamiento ohttpsprovidersearchhsconnectonlinecomOnlineDirectory en liacutenea o llamar a telesalud cubierta por MedicareServicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este

Fuera de la redcuadernillo) Coseguro del 50 por cada visitade terapia individual o grupalcubierta por Medicare Coseguro del 50 por cada visitade terapia individual o grupal con unpsiquiatra cubierta por Medicare La visita de salud del comportamiento o telesalud cubiertapor Medicare no estaacute cubierta fuerade la red


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Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla Los servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios se prestan en diversosestablecimientos ambulatorios como departamentos para pacientes ambulatoriosde un hospital consultorios de terapeutas independientes y centros de rehabilitacioacutenambulatoria integral (CORF)

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Dentro de la red Copago de $30 por visitas deterapia ocupacional cubiertas porMedicare Copago de $30 por visitas defisioterapia yo patologiacutea del habla ydel lenguaje cubiertas por Medicare Usted tendraacute un solo copagocuando se brinden muacuteltiplesterapias (como fisioterapia terapiaocupacional terapia del habla) enla misma fecha y el mismo lugar deservicio Fuera de la red Coseguro del 50 por visitas deterapia ocupacional cubiertas porMedicare Coseguro del 50 por visitas defisioterapia yo patologiacutea del habla ydel lenguaje cubiertas por Medicare

Servicios de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen Servicios ambulatorios para el abuso de sustanciascomo el Programa de Hospitalizacioacuten Parcial evaluacioacuten ambulatoria terapiaambulatoria y administracioacuten de medicamentos proporcionados por un meacutedicopsicoacutelogo cliacutenico trabajador social cliacutenico especialista en enfermeriacutea cliacutenicaenfermera practicante asistente meacutedico u otro profesional del cuidado de la saluddel comportamiento que reuacutena los requisitos de Medicare seguacuten lo permitan las leyesestatales aplicables

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Dentro de la red Copago de $30 por visitas detratamiento de abuso de sustancias individual o grupal para pacientesambulatorios cubiertas por Medicare Fuera de la red Coseguro del 50 por visitas detratamiento de abuso de sustancias individual o grupal para pacientesambulatorios cubiertas por Medicare


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Cirugiacutea para pacientes ambulatorios que incluye servicios prestados en centros Es posible que se apliquen reglaspara pacientes ambulatorios de un hospital y centros quiruacutergicos ambulatorios de autorizacioacuten Nota Si le realizaraacuten una cirugiacutea en un centro hospitalario debe preguntar a su Dentro de la red proveedor si seraacute un paciente internado o ambulatorio A menos que el proveedor Copago de $0 o $195 por visita aemita una orden escrita para admitirle como paciente internado en el hospital usted es un centro hospitalario ambulatorioun paciente ambulatorio y paga las cantidades de costo compartido por cirugiacuteas para cubierta por Medicare Copago depacientes ambulatorios Incluso si se queda en el hospital durante la noche es posible $0 por cualquier procedimientoque igualmente se le considere un ldquopaciente ambulatoriordquo quiruacutergico (p ej extirpacioacuten

de poacutelipos) durante un examencolorrectal Copago de $195 portodos los demaacutes servicios como paciente ambulatorio incluidala observacioacuten y los serviciosquiruacutergicos para pacientesambulatorios no brindados en un centro quiruacutergico ambulatorio Copago de $0 o $175 por cadavisita a un centro quiruacutergicoambulatorio cubierta por MedicareCopago de $0 por cualquierprocedimiento quiruacutergico (p ej extirpacioacuten de poacutelipos) durante unexamen colorrectal Copago de$175 por todos los demaacutes serviciosde un centro quiruacutergico ambulatorio Fuera de la red Coseguro del 50 por cadavisita a un centro para pacientesambulatorios de un hospital cubiertapor Medicare Coseguro del 50 por cada visitaa un centro quiruacutergico ambulatoriocubierta por Medicare


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Artiacuteculos y servicios de venta sin receta meacutedica Los artiacuteculos cubiertos por el beneficio estaacuten limitados a artiacuteculos que seancongruentes con la guiacutea de los CMS incluida en la versioacuten maacutes reciente del capiacutetulo 4del Manual de atencioacuten meacutedica administrada de Medicare Algunos artiacuteculos de venta sin receta (OTC por sus siglas en ingleacutes) requieren la recomendacioacuten de un meacutedicopara una afeccioacuten especiacutefica que pueda diagnosticarse Liacutemite de un pedido por miembro por mes Es posible que se apliquen excepcionesLos miembros pueden usar la asignacioacuten trimestral completa en cualquier momentoa lo largo del trimestre Los saldos no utilizados pueden transferirse de un trimestre aotro pero deben usarse antes del 31 de diciembre El saldo no se transfiere de un antildeo a otro Visite el sitio web de nuestro plan para ver nuestra lista de artiacuteculos de venta sin receta cubiertos Los miembros deben comunicarse con el proveedor del beneficio deOTC por teleacutefono a traveacutes del sitio web o mediante el formulario de pedido por correopara acceder a este beneficio Para obtener maacutes informacioacuten sobre su beneficio para artiacuteculos de venta sin recetaconsulte el Manual para clientes de Cigna o comuniacutequese con la liacutenea de OTC deCigna llamando al 1‑866‑851‑1579

Dentro de la red Liacutemite de $25 cada tres meses para medicamentos de venta sinreceta especiacuteficos y otros productosfarmaceacuteuticos relacionados con la salud seguacuten lo detallado en elcataacutelogo de artiacuteculos de venta sin receta Fuera de la red Sin cobertura

Servicios de hospitalizacioacuten parcial La ldquohospitalizacioacuten parcialrdquo es un programa estructurado de tratamiento psiquiaacutetricoactivo que se proporciona como servicio para pacientes ambulatorios en un hospitalo en un centro de salud mental comunitario Este programa es maacutes intenso que loscuidados que recibe en el consultorio de su meacutedico o terapeuta y es una alternativa ala hospitalizacioacuten como paciente internado

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Dentro de la red Copago de $55 por servicios deprogramas de hospitalizacioacutenparcial cubiertos por Medicare Fuera de la red Coseguro del 50 por serviciosde programas de hospitalizacioacutenparcial cubiertos por Medicare


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Servicios de meacutedicosprofesionales que incluyen visitas al consultorio meacutedico Dentro de la red Los servicios cubiertos incluyen Copago de $10 por cada visita a

un meacutedico de cuidado primario Atencioacuten meacutedica y servicios quiruacutergicos meacutedicamente necesarios proporcionados cubierta por Medicare y cada visitaen un consultorio meacutedico un centro quiruacutergico ambulatorio certificado un a un meacutedico de telesalud de MDLivedepartamento ambulatorio hospitalario o cualquier otro lugar cubierta por Medicare

Consulta diagnoacutestico y tratamiento de un especialista Copago de $30 por cada visita a un

Exaacutemenes baacutesicos de la audicioacuten y del equilibrio realizados por su especialista si especialista cubierta por Medicaresu meacutedico los ordena para verificar si necesita tratamiento meacutedico

Copago de $10 en el consultorio Determinados servicios de telesalud incluidos los servicios para alergias tos de un meacutedico de cuidado primario

dolor de cabeza naacuteuseas y otras enfermedades de bajo riesgo Usted tiene la o $30 en el consultorio de unopcioacuten de recibir estos servicios a traveacutes de una visita en persona o mediante especialista por servicios de otrostelesalud Si opta por recibir uno de estos servicios mediante telesalud deberaacute profesionales de cuidado de lausar un proveedor de la red que ofrezca actualmente el servicio mediante salud cubiertos por Medicaretelesalud El beneficio de telesalud se aplica a los proveedores que se asociencon MDLive para brindar servicios de telesalud Los miembros deberaacuten completarun registro y una breve historia cliacutenica la primera vez que usen los serviciosde telesalud y proporcionar el copago aplicable al momento de la visita detelesalud Llame a MDLive al 1‑866‑918‑7836 o visite el sitio web de MDLive en wwwMDLivecomCignaMedicare para obtener maacutes informacioacuten sobre estebeneficio La comunicacioacuten electroacutenica puede realizarse por teleacutefono inteligenteteleacutefono regular computadora o tableta y puede incluir video


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Servicios de meacutedicosprofesionales que incluyen visitas al consultorio meacutedico(continuacioacuten) Determinados servicios de telesalud como consultas diagnoacutestico y tratamiento

que un meacutedico o profesional proporcione a pacientes en ciertas aacutereas rurales o enotros lugares aprobados por Medicare Servicios de telesalud para visitas mensuales relacionadas con una ESRD para

miembros que reciben diaacutelisis en el hogar en un centro de diaacutelisis renal de un hospital o un hospital de acceso criacutetico un centro de diaacutelisis renal o el hogar delmiembro Servicios de telesalud para el diagnoacutestico la evaluacioacuten o el tratamiento de

siacutentomas de un derrame cerebral agudo Breves chequeos virtuales (por ejemplo por teleacutefono o videollamada) de 5‑10

minutos con su meacutedico si usted es un paciente establecido y el chequeo virtualno estaacute relacionado con una visita al consultorio realizada dentro de los 7 diacuteas anteriores ni da lugar a una visita al consultorio dentro de las siguientes 24 horas o para la primera cita disponible La evaluacioacuten remota de imaacutegenes yo videos pregrabados enviados a su meacutedico

que incluye la interpretacioacuten de su meacutedico y el seguimiento dentro de las 24 horas si usted es un paciente establecido y la evaluacioacuten remota no estaacute relacionadacon una visita al consultorio realizada dentro de los 7 diacuteas anteriores ni da lugar a una visita al consultorio dentro de las siguientes 24 horas o para la primera cita disponible Consultas de su meacutedico con otros meacutedicos por teleacutefono Internet o mediante

evaluacioacuten de registros de salud electroacutenicos si usted es un paciente establecido Segunda opinioacuten de otro proveedor de la red antes de una cirugiacutea Cuidado dental que no es de rutina (los servicios cubiertos se limitan a la

cirugiacutea de la mandiacutebula o estructuras relacionadas reduccioacuten de fracturas de lamandiacutebula o los huesos faciales extraccioacuten de dientes para preparar la mandiacutebulapara tratamientos de radiacioacuten contra neoplasias malignas o servicios que secubririacutean si fueran prestados por un meacutedico) Medicare cubre los servicios proporcionados por otros proveedores de la salud

como asistentes meacutedicos enfermeras practicantes trabajadores socialesfisioterapeutas y psicoacutelogos Profesional de la salud significandash un meacutedico que es un doctor en medicina u osteopatiacutea ondash un asistente meacutedico una enfermera practicante o un especialista en enfermeriacutea

cliacutenica o ndash un profesional meacutedico (como un educador sobre la salud un dietista registrado

un profesional experto en nutricioacuten u otro profesional con licencia) o un equipode dichos profesionales meacutedicos que trabajan bajo la supervisioacuten directa de unmeacutedico

Fuera de la red Coseguro del 50 por cada visitaa un meacutedico de cuidado primariocubierta por Medicare Coseguro del 50 por cada visitaa un especialista cubierta porMedicare Coseguro del 50 por los serviciosde otro profesional de cuidado de lasalud cubiertos por Medicare La visita a un meacutedico de telesalud de MDLive cubierta por Medicare noestaacute cubierta fuera de la red

Servicios de podiatriacutea Los servicios cubiertos incluyen Diagnoacutestico y tratamiento meacutedicamente necesario de lesiones y enfermedades de

los pies (como dedo martillo juanetes o espolones en el taloacuten) Cuidado de los pies de rutina para miembros con determinadas afecciones

meacutedicas que afectan las extremidades inferiores

Dentro de la red Copago de $30 por cada visita depodiatriacutea cubierta por Medicare Fuera de la red Coseguro del 50 por cada visitade podiatriacutea cubierta por Medicare


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Comidas poshospitalarias Despueacutes de que le den el alta directamente a su hogar luego de una hospitalizacioacutenque reuacutena los requisitos (por una cirugiacutea o una afeccioacuten croacutenica) usted podraacute recibir14 comidas nutritivas en su hogar con la finalidad de que la transicioacuten a su hogar sea maacutes coacutemoda y segura Despueacutes del alta del hospital por una estadiacutea que cumpla conlos requisitos el proveedor de comidas se comunicaraacute con usted para determinar sidesea acceder al beneficio y coordinar la entrega La entrega por uacutenica vez estaraacuteenvasada en recipientes de espuma de poliestireno con hielo seco y se realizaraacutesin cargo En algunos casos las comidas seraacuten entregadas personalmente por elempleado de la compantildeiacutea de comidas quien con gusto acomodaraacute las comidas consu permiso En algunos casos las comidas se entregaraacuten en su hogar mediante enviacuteoexpreacutes Los miembros pueden recibir este beneficio para hasta 3 hospitalizacionesque reuacutenan los requisitos al antildeo El beneficio se aplica uacutenicamente al alta duranteuna hospitalizacioacuten aguda y no se aplica a un alta relacionada con la salud delcomportamiento

Copago de $0 por el beneficio decomidas poshospitalarias

Exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de proacutestata Para los hombres de 50 antildeos en adelante los servicios cubiertos incluyen los siguientes una vez cada 12 meses Tacto rectal Examen de antiacutegeno prostaacutetico especiacutefico (PSA por sus siglas en ingleacutes)

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por un examenanual de PSA

Dispositivos proteacutesicos y suministros relacionados Dispositivos (que no son dentales) que reemplazan la totalidad o parte de una funcioacuteno una parte del cuerpo Esto incluye a modo de ejemplo bolsas de colostomiacutea ysuministros directamente relacionados con los cuidados de colostomiacutea marcapasosaparatos ortopeacutedicos calzado proteacutesico proacutetesis ortopeacutedicas y proacutetesis de senos(incluso un sosteacuten quiruacutergico despueacutes de una mastectomiacutea) Incluye determinadossuministros relacionados con dispositivos proteacutesicos y su reparacioacuten yo reemplazoTambieacuten incluye determinada cobertura luego de la cirugiacutea de cataratas o extraccioacuten de cataratas (consulte ldquoCuidado de la vistardquo a continuacioacuten para obtener maacutes detalles)

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Dentro de la red Coseguro del 20 para dispositivosproteacutesicos y suministros meacutedicosrelacionados con proacutetesis feacuterulasy otros dispositivos cubiertos porMedicare Fuera de la red Coseguro del 50 para dispositivosproteacutesicos y suministros meacutedicosrelacionados con proacutetesis feacuterulasy otros dispositivos cubiertos porMedicare


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Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar Los programas integrales de rehabilitacioacuten pulmonar estaacuten cubiertos para miembrosque tengan enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) de moderada amuy grave y una referencia para rehabilitacioacuten pulmonar del meacutedico que trata laenfermedad respiratoria croacutenica Cigna ofrece un programa para la insuficiencia cardiacuteaca congestiva (ICC) paramiembros que reuacutenan los requisitos Se aplicaraacuten limitaciones Cigna ofrece una gran variedad de programas para el control de enfermedades (DM)incluidas enfermedades respiratorias para miembros que reuacutenan los requisitos Seaplicaraacuten limitaciones

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Dentro de la red Copago de $10 por cada visitade tratamiento de rehabilitacioacuten pulmonar cubierta por Medicare Usted tendraacute un solo copagocuando se brinden muacuteltiplesterapias en la misma fecha y elmismo lugar de servicio Fuera de la red Coseguro del 50 por cada visitade tratamiento de rehabilitacioacuten pulmonar cubierta por Medicare

Examen de deteccioacuten y asesoramiento para reducir el consumo indebidode alcohol

Cubrimos un examen de deteccioacuten de consumo indebido de alcohol para adultosque tienen Medicare (que incluye a mujeres embarazadas) que consumen alcohol enforma indebida pero no son dependientes del alcohol Si el resultado del examen de deteccioacuten de consumo indebido de alcohol es positivopuede recibir hasta 4 sesiones de asesoramiento personales breves por antildeo (siusted es competente y estaacute alerta durante el asesoramiento) proporcionadas por unprofesional o meacutedico de cuidado primario en un establecimiento de cuidado primario

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por el beneficiopreventivo de exaacutemenes dedeteccioacuten y asesoramiento parareducir el consumo indebido de alcohol cubierto por Medicare

Examen de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten mediante tomografiacuteacomputarizada de dosis baja (LDCT)

Para las personas que reuacutenan los requisitos se cubre una tomografiacutea computarizadade dosis baja (LDCT por sus siglas en ingleacutes) cada 12 meses Los miembros elegibles son personas de entre 55 y 77 antildeos sin signos ni siacutentomas de caacutencer de pulmoacuten pero con antecedentes de haber fumado por lo menos 30paquetes de cigarrillos por antildeo o que fumen en la actualidad o que hayan dejado defumar en los uacuteltimos 15 antildeos que reciban una orden escrita de LDCT durante una visita de asesoramiento sobre exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten y de tomade decisioacuten compartida que cumpla con los criterios de Medicare para ese tipo devisitas emitida por un meacutedico o profesional no meacutedico calificado Respecto de exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten mediante LDCT posteriores a la LDCT inicial el miembro debe recibir una orden escrita para llevar adelante esenuevo examen de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten mediante LDCT la cual podraacute proporcionarse en cualquier visita pertinente a un meacutedico o profesional no meacutedicocalificado Si un meacutedico o profesional no meacutedico calificado decide realizar una visitade asesoramiento sobre exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten y de tomade decisioacuten compartida para futuros exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacutenmediante LDCT la visita debe cumplir los criterios que Medicare establece para tales visitas

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por la visitade asesoramiento y de toma dedecisioacuten compartida cubierta porMedicare ni por la LDCT


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Examen de deteccioacuten de infecciones de transmisioacuten sexual (ITS) yasesoramiento para prevenirlas

Cubrimos exaacutemenes de deteccioacuten de infecciones de transmisioacuten sexual (ITS) paradetectar clamidia gonorrea siacutefilis y hepatitis B Estos exaacutemenes de deteccioacuten estaacuten cubiertos para mujeres embarazadas y para determinadas personas con mayor riesgode sufrir una ITS cuando el proveedor de cuidado primario indica los exaacutemenesCubrimos estos exaacutemenes una vez cada 12 meses o en determinados momentos durante el embarazo Tambieacuten cubrimos hasta 2 sesiones individuales personales de asesoramiento conductual de alta intensidad de 20 a 30 minutos por antildeo para adultos sexualmenteactivos con mayor riesgo de contraer ITS Uacutenicamente cubriremos estas sesionesde asesoramiento como un servicio preventivo si las proporciona un proveedor decuidado primario y se realizan en un establecimiento de cuidado primario como elconsultorio de un meacutedico

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por el beneficiopreventivo de exaacutemenes dedeteccioacuten de ITS y asesoramientopara ITS cubierto por Medicare

Servicios para tratar enfermedades renales Los servicios cubiertos incluyen Servicios de educacioacuten sobre enfermedades renales para ensentildear a cuidar el

rintildeoacuten y ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas sobre su cuidadoPara los miembros con enfermedad renal croacutenica de etapa IV referidos porsu meacutedico cubrimos hasta seis sesiones de servicios de educacioacuten sobre enfermedades renales de por vida Tratamientos de diaacutelisis para pacientes ambulatorios (que incluye tratamientos

de diaacutelisis cuando usted esteacute temporalmente fuera del aacuterea de servicio seguacuten seexplicoacute en el Capiacutetulo 3) Tratamientos de diaacutelisis para pacientes internados (si le admiten como paciente

internado en un hospital para recibir cuidados especiales) Capacitacioacuten para autodiaacutelisis (que incluye capacitacioacuten para usted y para

cualquier persona que le ayude con sus tratamientos de diaacutelisis en el hogar) Equipos y suministros para diaacutelisis en el hogar Determinados servicios de apoyo en el hogar (por ejemplo cuando es necesario

visitas de trabajadores de diaacutelisis capacitados para verificar su diaacutelisis en el hogar para ayudarle en casos de emergencia y para verificar su equipo de diaacutelisis ysuministro de agua)

Determinados medicamentos para diaacutelisis estaacuten cubiertos en virtud de su beneficio demedicamentos de la Parte B de Medicare Para obtener informacioacuten sobre la cobertura de medicamentos de la Parte B consulte la seccioacuten ldquoMedicamentos con receta de la Parte B de Medicarerdquo

Es posible que se apliquen lasreglas de autorizacioacuten parala diaacutelisis renal cubierta porMedicare Dentro de la red y fuera de la red Copago de $0 por servicios deeducacioacuten sobre enfermedad renal cubiertos por Medicare Dentro de la red Coseguro del 20 para la diaacutelisisrenal cubierta por Medicare Fuera de la red Coseguro del 50 para la diaacutelisisrenal cubierta por Medicare


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Cuidados en un centro de cuidados especiales (SNF) Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten(Para obtener una definicioacuten de ldquocuidados en un centro de cuidados especialesrdquo

consulte el Capiacutetulo 10 de este cuadernillo A veces a los centros de cuidados Para las estadiacuteas en un SNF especiales se los llama ldquoSNFrdquo por sus siglas en ingleacutes) cubiertas por Medicare su copago El plan cubre hasta 100 diacuteas cada periacuteodo de beneficios No se requiere una es hospitalizacioacuten previa Los servicios cubiertos incluyen a modo de ejemplo Dentro de la red Habitacioacuten semiprivada (o privada si es meacutedicamente necesario) ndash Diacuteas 1‑20 Copago de $20 por

diacutea Comidas lo que incluye dietas especiales ndash Diacuteas 21‑100 Copago de $178 Servicios de enfermeriacutea especializada

por diacutea Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla

Por cada estadiacutea en un SNF Medicamentos administrados como parte de su plan de cuidados (esto incluye cubierta por Medicare usted

las sustancias que se encuentran naturalmente en el cuerpo como factores de debe pagar el costo compartidocoagulacioacuten de la sangre) correspondiente a partir del primer Sangre incluye almacenamiento y administracioacuten La cobertura de sangre diacutea cada vez que se le admite Se

completa y concentrado de eritrocitos comienza a partir de la primera pinta de aplica el costo compartido el diacutea del sangre que usted necesite Todos los demaacutes componentes de la sangre estaacuten alta cubiertos a partir de la primera pinta que use Fuera de la red Suministros meacutedicos y quiruacutergicos habitualmente proporcionados por los SNF Coseguro del 50 por cada estadiacutea Anaacutelisis de laboratorio habitualmente proporcionados por los SNF cubierta por Medicare Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea habitualmente proporcionados por los

SNF Uso de aparatos como sillas de ruedas habitualmente proporcionados por los

SNF Servicios de meacutedicosprofesionales

Generalmente usted recibiraacute los cuidados de SNF a traveacutes de centros dentro de la red Sin embargo en determinadas circunstancias que se enumeran a continuacioacutenes posible que usted pueda pagar el costo compartido dentro de la red por un centroque no sea proveedor de la red si el centro acepta las cantidades de pago de nuestroplan Un hogar de ancianos o una comunidad de retiro de cuidados permanentes

donde usted estaba viviendo inmediatamente antes de su admisioacuten en el hospital(siempre que proporcione cuidados de centros de cuidados especiales) Un SNF donde su coacutenyuge esteacute viviendo en el momento en que usted deje el

hospital


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Dejar de fumar y de consumir tabaco (asesoramiento para dejar de fumaro consumir tabaco)

Si consume tabaco pero no tiene signos ni siacutentomas de enfermedades relacionadascon el tabaco Cubrimos dos intentos para abandonar el consumo con asesoramiento dentro de un periacuteodo de 12 meses como un servicio preventivo sin costo para usted Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales Si consume tabaco y se le diagnosticoacute una enfermedad relacionada con el tabaco oestaacute tomando un medicamento que el tabaco puede afectar Cubrimos servicios de asesoramiento para abandonar el consumo Cubrimos dos intentos para abandonar elconsumo con asesoramiento dentro de un periacuteodo de 12 meses sin embargo usted deberaacute pagar el costo compartido aplicable Cada intento con asesoramiento incluyehasta cuatro visitas personales

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por losbeneficios preventivos para dejarde fumar y de consumir tabacocubiertos por Medicare

Beneficios complementarios especiales para enfermos croacutenicos Equipos y servicios de calidad del aire interior El plan reembolsaraacute el costo de un acondicionador de aire para los miembros quetengan un diagnoacutestico de EPOC y que participen en el Programa de Administracioacuten de Cuidados Respiratorios de TX durante el antildeo del plan hasta la asignacioacuten maacutexima de $150 El miembro tendraacute que presentar un formulario de reembolsodirecto al miembro (DMR por sus siglas en ingleacutes) que podraacute encontrar enwwwcignacommedicareresourcescustomer‑forms y un recibo del comercianteproveedor

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Asignacioacuten de $150 por antildeo paraequipos y servicios de calidad delaire interior El miembro es responsable depagar cualquier suma que superela cantidad de la asignacioacuten Elsaldo no utilizado de la asignacioacutenno se traslada a futuros antildeos de beneficios

Ejercicio supervisado (SET) El ejercicio supervisado (SET por sus siglas en ingleacutes) estaacute cubierto para miembros que tienen enfermedad arterial perifeacuterica (EAP) sintomaacutetica y que recibieron unarecomendacioacuten de tratamiento del meacutedico responsable Se cubren hasta 36 sesiones durante un periacuteodo de 12 semanas si se cumplen losrequisitos del programa de SET El programa de SET debe consistir en sesiones que duren 30‑60 minutos que comprendan un programa de

ejercicio‑entrenamiento terapeacuteutico para EAP en pacientes con claudicacioacuten ofrecerse en un entorno hospitalario ambulatorio o el consultorio de un meacutedico ser proporcionado por personal auxiliar calificado que garantice que los beneficios

superen los dantildeos y que tenga la capacitacioacuten adecuada para ofrecer el ejercicioterapeacuteutico para EAP estar bajo la supervisioacuten directa de un meacutedico un asistente meacutedico o unaenfermera practicanteespecialista en enfermeriacutea cliacutenica con capacitacioacuten enteacutecnicas de soporte vital baacutesico y avanzado

El SET puede estar cubierto maacutes allaacute de las 36 sesiones durante 12 semanas por 36 sesiones adicionales durante un periacuteodo extendido si un proveedor de cuidado de la salud lo considera meacutedicamente necesario

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Dentro de la red Copago de $10 por cada visita deejercicio supervisado cubierta porMedicare Usted tendraacute un solo copagocuando un mismo proveedor brindemuacuteltiples terapias en la misma fechay el mismo lugar de servicio Fuera de la red Coseguro del 50 por cada visitade ejercicio supervisado cubiertapor Medicare


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Servicios de urgencia Dentro de la red y fuera de la red Los servicios de urgencia se proporcionan para tratar una afeccioacuten una lesioacuten o una Copago de $30 por visita paraenfermedad meacutedica imprevista que no es de emergencia y requiere atencioacuten meacutedica servicios de urgencia cubierta porinmediata Los servicios de urgencia pueden ser proporcionados por proveedores Medicare de la red o proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estaacuten Si es admitido en el hospital dentrodisponibles o no se puede tener acceso a ellos en forma temporal de un plazo de 24 horas por la El costo compartido por servicios de emergencia necesarios proporcionados fuera de misma afeccioacuten pagaraacute $0 por lala red es el mismo que el correspondiente a los servicios proporcionados dentro de la visita para servicios de urgenciared


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Cuidado de la vista Se aplicaraacute un costo compartidoaparte por el PCPespecialista si seLos servicios cubiertos incluyen proporcionan servicios adicionales

Servicios de meacutedicos para pacientes ambulatorios para el diagnoacutestico y el que requieran un costo compartidotratamiento de enfermedades y lesiones del ojo incluso el tratamiento de la (por ejemplo si se descubre unadegeneracioacuten macular relacionada con la edad Original Medicare no cubre afeccioacuten meacutedica ocular durante unexaacutemenes de rutina de la vista (refracciones de la vista) para anteojoslentes de examen de la vista preventivo decontacto No obstante este plan cubre un (1) examen de la vista complementario rutina)(incluida la refraccioacuten de la vista) por antildeo Las refracciones de la vista fuera del

Por procedimientos quiruacutergicosexamen de la vista de rutina complementario anual no estaacuten cubiertas realizados en un centro quiruacutergico

Para las personas con alto riesgo de sufrir glaucoma cubriremos un examen de ambulatorio es posible que sedeteccioacuten de glaucoma por antildeo Las personas con alto riesgo de sufrir glaucoma aplique por separado un costoincluyen personas con antecedentes familiares de glaucoma personas con compartido por el meacutedico o undiabetes afroamericanos de 50 antildeos o maacutes e hispanoamericanos de 65 antildeos cargo por el centroo maacutes

Dentro de la red Las personas con diabetes tienen cubierto un examen de deteccioacuten de retinopatiacutea

Copago de $0 o $30 por losdiabeacutetica por antildeo exaacutemenes cubiertos por Medicare

Un par de anteojos o lentes de contacto despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas para diagnosticar y tratarque incluya la insercioacuten de una lente intraocular (Si le hacen dos operaciones de enfermedades y afecciones delcataratas por separado no puede reservarse el beneficio despueacutes de la primera ojo incluido un examen anual decirugiacutea y comprar dos pares de anteojos despueacutes de la segunda) deteccioacuten de glaucoma para las Lentes correctivosmarcos (y reemplazos) necesarios despueacutes de una extraccioacuten personas en riesgo Copago de

de cataratas sin un implante de lente $0 por exaacutemenes de deteccioacuten deglaucoma y exaacutemenes de retina Anteojos y marcos o lentes de contacto hasta la cantidad de la asignacioacuten para pacientes diabeacuteticos Copagodel plan La asignacioacuten especificada en el plan puede aplicarse a un juego de de $30 por todos los demaacutesanteojos o lentes de contacto a eleccioacuten del miembro que incluye la combinacioacuten servicios de cuidado de la vistade marcolentesopciones de lentes del anteojo o lentes de contacto (incluidos los cubiertos por Medicarehonorarios profesionales relacionados) en lugar de anteojos La asignacioacuten anual

complementaria para anteojos y lentes de contacto se aplica solamente al valor Copago de $0 porminorista Los impuestos aplicables no estaacuten cubiertos El saldo no utilizado de la ndash anteojos y lentes de contactoasignacioacuten no se traslada a futuros antildeos de beneficios cubiertos por Medicare (un par

Los exaacutemenes de la vista de rutina y los anteojos o lentes de contacto de anteojos con marcoslentescomplementarios deben obtenerse a traveacutes de un proveedor de la red del proveedor estaacutendar o un juego de lentesde servicios de la vista de Cigna de contacto estaacutendar despueacutes

de una cirugiacutea de cataratas quePara obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios de cuidado de la vista cubiertos implante una lente intraocular)por Medicare llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en

la contratapa de este cuadernillo) Para obtener maacutes informacioacuten sobre su beneficio ndash hasta un examen de la vista de de exaacutemenes de la vista de rutina complementarios y anteojos y lentes de contacto rutina complementario por antildeocomplementarios junto con una lista de los proveedores participantes comuniacutequesecon el proveedor de servicios de la vista de Cigna llamando al 1‑888‑886‑1995


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Cuidado de la vista (continuacioacuten) Fuera de la red Coseguro del 0 o 50 porlos exaacutemenes cubiertos porMedicare para diagnosticar y tratarenfermedades y afecciones delojo incluido un examen anual dedeteccioacuten de glaucoma para laspersonas en riesgo Coseguro del0 por exaacutemenes de deteccioacuten deglaucoma y exaacutemenes de retinapara personas diabeacuteticas Cosegurodel 50 por todos los demaacutesservicios de cuidado de la vista cubiertos por Medicare Coseguro del 50 por un examende la vista de rutina por antildeo Coseguro del 50 por anteojos ylentes de contacto cubiertos porMedicare Dentro de la red y fuera de la red Copago de $0 hasta la asignacioacutenpara anteojos y lentes de contacto por

ndash un maacuteximo de un par deanteojos (lentes y marcos) porantildeo

ndash lentes de contacto ilimitados hasta el liacutemite de cobertura del plan

ndash un maacuteximo de un par de lentesde anteojos por antildeo

ndash un maacuteximo de un marco de anteojos por antildeo

ndash mejoras Asignacioacuten de $250 por antildeo paraanteojos y lentes de contactocomplementarios Los miembrosson responsables de pagar todoslos costos que superen la cantidadde la asignacioacuten


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Visita preventiva de ldquobienvenida a Medicarerdquo El plan cubre la visita preventiva de ldquobienvenida a Medicarerdquo por uacutenica vez La visitaincluye una revisioacuten de su salud asiacute como informacioacuten y asesoramiento sobre losservicios preventivos que usted necesita (que incluye determinados exaacutemenes dedeteccioacuten y vacunas) y referencias para otros servicios de cuidado de la salud si esnecesario Importante Cubrimos la visita preventiva de ldquobienvenida a Medicarerdquo uacutenicamentedurante los primeros 12 meses en que usted tenga la Parte B de Medicare Cuando pida una cita informe en el consultorio de su meacutedico que desea programar su visitapreventiva de ldquobienvenida a Medicarerdquo

Dentro de la red y fuera de la red No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por la visitapreventiva de ldquobienvenida aMedicarerdquo

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute servicios no cubre el plan

Seccioacuten 31 Servicios que no cubrimos (exclusiones) En esta seccioacuten le indicamos queacute servicios estaacuten ldquoexcluidosrdquo de la cobertura de Medicare y por lo tanto no estaacuten cubiertos por este plan Si un servicio estaacute ldquoexcluidordquo significa que este plan no cubre el servicio El siguiente cuadro enumera los servicios y artiacuteculos que no estaacuten cubiertos en ninguna circunstancia o que estaacuten cubiertos soloen circunstancias especiacuteficas Si usted recibe servicios que estaacuten excluidos (no cubiertos) debe pagarlos usted mismo No pagaremos por los serviciosmeacutedicos excluidos que aparecen en el siguiente cuadro salvo en las circunstancias especiacuteficas mencionadas La uacutenicaexcepcioacuten es que pagaremos si se determina en una apelacioacuten que un beneficio incluido en el siguiente cuadro es un serviciomeacutedico que deberiacuteamos haber pagado o cubierto debido a su situacioacuten especiacutefica (Para obtener informacioacuten sobre coacutemo apelaruna decisioacuten que tomamos respecto de no cubrir un servicio meacutedico consulte la Seccioacuten 53 del Capiacutetulo 7 de este cuadernillo) Todas las exclusiones o limitaciones a los servicios se describen en el Cuadro de beneficios o en el siguiente cuadro Incluso si recibe los servicios excluidos en un centro de emergencia los servicios excluidos no se cubriraacuten y nuestro plan no lospagaraacute

Servicios que Medicare no cubre No cubiertos en ningunacircunstancia

Cubiertos uacutenicamente en circunstancias especiacuteficas

Servicios que no se consideren razonables ynecesarios de acuerdo con los estaacutendares de Original Medicare Medicamentos equipos y procedimientosmeacutedicos y quiruacutergicos experimentales Los procedimientos y artiacuteculosexperimentales son aquellos que nuestroplan y Original Medicare determinaron queno son generalmente aceptados por lacomunidad meacutedica

Pueden estar cubiertos por OriginalMedicare en virtud de un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado porMedicare o nuestro plan (Consulte la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 3para obtener maacutes informacioacuten sobre losestudios de investigacioacuten cliacutenica)

Habitacioacuten privada en un hospital Cubierto solo cuando sea meacutedicamente necesario


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Artiacuteculos personales en su habitacioacuten enun hospital o en un centro de cuidadosespeciales como un teleacutefono o televisor Cuidado de enfermeriacutea a tiempo completoen su hogar El cuidado de custodia es cuidado que se proporciona en hogares de ancianos centrospara enfermos terminales u otros centroscuando usted no requiere atencioacuten meacutedicaespecializada o cuidados de enfermeriacuteaespecializados Servicios domeacutesticos que incluyenasistencia baacutesica para el hogar como tareas domeacutesticas livianas o preparacioacuten decomidas livianas Tarifas cobradas por el cuidado por sus familiares directos o miembros de su grupofamiliar Cirugiacutea o procedimientos esteacuteticos

Cubiertos en caso de una lesioacuten accidental o para mejorar elfuncionamiento de una partemalformada del cuerpo Cubiertos para todas las etapas dereconstruccioacuten de un seno despueacutes deuna mastectomiacutea asiacute como para lograruna apariencia simeacutetrica del seno noafectado

Atencioacuten quiropraacutectica de rutina La manipulacioacuten manual de la columnavertebral para corregir la subluxacioacutenestaacute cubierta

Cuidado de rutina de los pies Se proporciona determinada coberturalimitada de acuerdo con las pautas deMedicare p ej si tiene diabetes

Entrega de comidas en el hogar Consulte la seccioacuten de Comidas poshospitalarias del Cuadro debeneficios meacutedicos para obtener maacutesinformacioacuten


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Calzado ortopeacutedico Si el calzado es parte de un aparatoortopeacutedico para la pierna y estaacute incluidoen el costo del aparato o si el calzadoes para una persona con enfermedaddel pie diabeacutetico

Dispositivos para los pies Calzado ortopeacutedico o terapeacuteutico parapersonas con enfermedad del piediabeacutetico

Queratotomiacutea radial cirugiacutea LASIK y otrosdispositivos para baja visioacuten (Consulte elCuadro de beneficios meacutedicos para conocerlos servicios de cuidado de la vista cubiertos por nuestro plan)

El examen de la vista y un par deanteojos (o lentes de contacto) estaacutencubiertos para las personas despueacutesde una cirugiacutea de cataratas

Reversioacuten de procedimientos deesterilizacioacuten yo suministros anticonceptivossin receta Acupuntura

Servicios de medicina natural (usatratamientos naturales o alternativos) Servicios obsteacutetricos

El cuidado de custodia es cuidado personal que no requiere la atencioacuten continua de personal meacutedico o parameacutedico capacitadocomo cuidado que le ayuda con actividades cotidianas como bantildearse o vestirse Ademaacutes de cualquier exclusioacuten detallada previamente los siguientes artiacuteculos y servicios dentales no estaacuten cubiertos porOriginal Medicare ni por nuestro plan Si un artiacuteculo o servicio dental no aparece en el cuadro de beneficios entonces no estaacute cubierto La cobertura se limita a los liacutemites de frecuencia detallados en el cuadro Cualquier servicio proporcionado que supere el

liacutemite de frecuencia no estaacute cubierto El miembro seraacute responsable del costo de cualquier servicio que supere el maacuteximo anual del beneficio que supere el liacutemite

de frecuencia o que no esteacute cubierto Periodoncia servicios quiruacutergicos y complementarios excepto el mantenimiento y el desbridamiento Dentaduras postizas removibles flexibles parciales inmediatas dentaduras postizas fijas y todos los servicios asociados que

incluyen dentaduras postizas temporales acondicionamiento tisular y sobredentaduras Rebasado de dentaduras postizas removibles o fijas Recementado o reparaciones de dentaduras postizas fijas Cirugiacutea bucal y maxilofacial que incluye coronectomiacutea vestibuloplastia extirpacioacuten de lesionestumores Servicios de endodoncia que incluyen tratamientos de conducto pulpotomiacutea apicectomiacuteaservicios perirradiculares Restauraciones inlayonlay Coronas de resina y titanio coronas frac34 retencioacuten con perno reparacioacuten de coronas Anestesia


Implantes pilares de implantes y mantenimiento de implantes Los gastos dentales incurridos en relacioacuten con cualquier procedimiento dental iniciado antes de la fecha de entrada en vigor

de la cobertura estaacuten excluidos Tratamientos con fluacuteor Reevaluacioacuten bucal completa de exaacutemenes periodontales integrales y concentrados limitados Frenulectomiacutea frenuloplastia y otros procedimientos de reparacioacuten Tratamiento paliativo (de emergencia) Consultas visitas a domicilio visitas a centros de cuidados prolongados hospitales y centros quiruacutergicos Servicios proporcionados por un proveedor fuera de la red que no esteacuten cubiertos excepto seguacuten lo descrito en el Cuadro de

beneficios

CAPIacuteTULO 5 Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra

parte de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos cubiertos

70 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO) Capiacutetulo 5 Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos

cubiertos

Capiacutetulo 5 Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos cubiertos

SECCIOacuteN 1 Situaciones en las que deberiacutea pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios cubiertos 71

Seccioacuten 11 Si usted paga nuestra parte del costo de sus servicios cubiertos o si recibe una factura puede pedirnos que le devolvamos el dinero 71

SECCIOacuteN 2 Coacutemo pedirnos que le devolvamos el dinero o que paguemos una factura que recibioacute 72Seccioacuten 21 Coacutemo y a doacutende enviarnos su solicitud de pago 72

SECCIOacuteN 3 Consideraremos su solicitud de pago y daremos una respuesta afirmativa o negativa72Seccioacuten 31 Verificamos si debemos cubrir el servicio y cuaacutento adeudamos72

Seccioacuten 32 Si le indicamos que no pagaremos la totalidad o una parte de la atencioacuten meacutedica puede presentar una apelacioacuten 73

71 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO)Capiacutetulo 5 Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos

cubiertos

SECCIOacuteN 1 Situaciones en las que deberiacutea pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios cubiertos

Seccioacuten 11 Si usted paga nuestra parte del costo de sus servicios cubiertos o si recibe una factura puede pedirnos que le devolvamos el dinero

A veces cuando recibe atencioacuten meacutedica es posible que usted deba pagar el costo total en ese mismo momento En otras ocasiones es posible que descubra que pagoacute maacutes de lo que esperaba en virtud de las reglas de cobertura del plan Encualquiera de los dos casos puede pedirle a nuestro plan que le devuelva lo que pagoacute (la devolucioacuten de un pago suele llamarseldquoreembolsordquo) Usted tiene derecho a que nuestro plan le devuelva el dinero cuando usted pagoacute una parte mayor a la que lecorresponde del costo de servicios meacutedicos que cubre nuestro plan Tambieacuten puede haber ocasiones en que reciba una factura de un proveedor por el costo total de la atencioacuten meacutedica que recibioacute En muchos casos debe enviarnos esta factura en lugar de pagarla Nosotros analizaremos la factura y decidiremos si losservicios se deben cubrir Si decidimos que se deben cubrir le pagaremos directamente al proveedor A continuacioacuten brindamos ejemplos de situaciones en las que es posible que deba pedirle a nuestro plan que le devuelva dinero o que pague una factura que recibioacute 1 Cuando recibioacute atencioacuten meacutedica de un proveedor que no estaacute en la red del plan

Cuando recibioacute atencioacuten de un proveedor que no es parte de nuestra red usted solo es responsable de pagar su partedel costo no el costo completo (Su parte del costo puede ser mayor por un proveedor fuera de la red que por unproveedor de la red) Debe pedirle al proveedor que nos facture nuestra parte del costo Si paga la cantidad completa usted mismo en el momento en que reciba los servicios de cuidado de la salud debe

pedirnos que le devolvamos el dinero de nuestra parte del costo Enviacuteenos la factura junto con la documentacioacuten decualquier pago que haya hecho En ocasiones es posible que reciba una factura del proveedor mediante la cual le pida un pago que usted piensa que

no adeuda Enviacuteenos esta factura junto con la documentacioacuten de cualquier pago que ya haya realizado Si se le adeuda un pago al proveedor le pagaremos al proveedor directamente Si ya pagoacute una cantidad del costo del servicio mayor a la que le corresponde determinaremos cuaacutento adeudaba y le

devolveremos nuestra parte del costo Tenga en cuenta lo siguiente Si bien usted puede atenderse con un proveedor fuera de la red el proveedor debe

reunir los requisitos para participar en Medicare Excepto en el caso de la atencioacuten de emergencia no podemospagarle a un proveedor que no reuacutena los requisitos para participar en Medicare Si el proveedor no es elegible paraparticipar en Medicare usted deberaacute pagar el costo completo de los servicios que reciba

2 Cuando un proveedor de la red le enviacutea una factura que usted piensa que no debe pagar Los proveedores de la red siempre facturan directamente al plan y solo le piden a usted su parte del costo Pero a veces cometen errores y le piden que pague maacutes que su parte Usted solo debe pagar su cantidad del costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan No

permitimos que los proveedores sumen otros cargos separados lo que se llama ldquofacturar el saldordquo Esta proteccioacuten(que usted nunca pague maacutes que su cantidad de costo compartido) se aplica incluso si nosotros le pagamos alproveedor menos de lo que este cobra por un servicio e incluso si hay una disputa y no pagamos determinadoscargos del proveedor Para obtener maacutes informacioacuten sobre la ldquofacturacioacuten del saldordquo consulte la Seccioacuten 14 del Capiacutetulo 4 Si recibe una factura de un proveedor de la red que piensa que es por una cantidad superior a la que debe pagar

enviacuteenos la factura Nos comunicaremos con el proveedor directamente y resolveremos el problema de facturacioacuten Si ya pagoacute una factura a un proveedor de la red pero siente que pagoacute demasiado enviacuteenos la factura junto con la

documentacioacuten de cualquier pago que haya realizado y piacutedanos que le devolvamos la diferencia entre la cantidad quepagoacute y la cantidad que adeudaba en virtud del plan


cubiertos

3 Si se le inscribe en nuestro plan en forma retroactiva A veces la inscripcioacuten de una persona en el plan es retroactiva (ldquoRetroactivordquo significa que el primer diacutea de su inscripcioacuten ya pasoacute Incluso es posible que la fecha de inscripcioacuten haya sido el antildeo anterior) Si se le inscribioacute en forma retroactiva en nuestro plan y pagoacute costos de desembolso por alguno de sus servicios cubiertosdespueacutes de su fecha de inscripcioacuten puede pedirnos que le devolvamos nuestra parte de los costos Deberaacute presentardocumentacioacuten para que nosotros gestionemos el reembolso Llame a Servicio al Cliente para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo pedirnos que le devolvamos dinero y sobre fechasliacutemite para presentar su solicitud (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa deeste cuadernillo)

Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura Esto significa que si rechazamos su solicitud de pago usted puede apelar nuestra decisioacuten En el Capiacutetulo 7 de este cuadernillo (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisionesde cobertura apelaciones quejas]) se brinda maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten

SECCIOacuteN 2 Coacutemo pedirnos que le devolvamos el dinero o que paguemos una factura que recibioacute

Seccioacuten 21 Coacutemo y a doacutende enviarnos su solicitud de pagoEnviacuteenos su solicitud de pago junto con su factura y la documentacioacuten de cualquier pago que haya realizado Le recomendamosque haga una copia de su factura y sus recibos para sus registros Para asegurarse de estar proporcionaacutendonos toda la informacioacuten que necesitamos para tomar una decisioacuten puede completarnuestro formulario de reclamo para realizar su solicitud de pago No estaacute obligado a usar el formulario pero le ayudaraacute a procesar la informacioacuten maacutes raacutepido Descargue una copia del formulario de nuestro sitio web (wwwcignacomstaticdocsmedicare‑2020medical‑reimbursement‑

claim‑formpdf) o llame a Servicio al Cliente para solicitar el formulario (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacutenimpresos en la contratapa de este cuadernillo)

Enviacuteenos su solicitud de pago por correo junto con cualquier factura o recibo a la siguiente direccioacuten CignaAttn Direct Member Reimbursement Medical Claims PO Box 20002 Nashville TN 37202

Debe enviarnos su reclamo dentro de los 12 meses a partir de la fecha en que reciba el servicio el artiacuteculo o el medicamento Si tiene alguna pregunta comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de estecuadernillo) Si no sabe lo que deberiacutea haber pagado o si recibe facturas y no sabe queacute hacer con ellas podemos ayudarleTambieacuten puede llamar si desea brindarnos maacutes informacioacuten sobre una solicitud de pago que ya nos envioacute

SECCIOacuteN 3 Consideraremos su solicitud de pago y daremos una respuesta afirmativa o negativa

Seccioacuten 31 Verificamos si debemos cubrir el servicio y cuaacutento adeudamosCuando recibamos su solicitud de pago le informaremos si necesitamos que nos proporcione maacutes informacioacuten De lo contrarioconsideraremos su solicitud y tomaremos una decisioacuten de cobertura Si decidimos que la atencioacuten meacutedica estaacute cubierta y que usted siguioacute todas las reglas para obtenerla pagaremos nuestra

parte del costo Si usted ya pagoacute el servicio le enviaremos por correo el reembolso de nuestra parte del costo Si todaviacutea nopagoacute el servicio enviaremos el pago por correo directamente al proveedor (El Capiacutetulo 3 explica las reglas que debe seguir para que se cubran sus servicios meacutedicos) Si decidimos que la atencioacuten meacutedica no estaacute cubierta o que usted no siguioacute todas las reglas no pagaremos nuestra parte del

costo En lugar de eso le enviaremos una carta en la cual se explicaraacuten los motivos por los que no enviamos el pago quesolicitoacute y sus derechos a apelar esa decisioacuten


cubiertos

Seccioacuten 32 Si le indicamos que no pagaremos la totalidad o una parte de la atencioacuten meacutedica puede presentar una apelacioacuten

Si piensa que cometimos un error al rechazar su solicitud de pago o no estaacute de acuerdo con la cantidad que pagaremos puedepresentar una apelacioacuten Si presenta una apelacioacuten significa que nos estaacute pidiendo que cambiemos la decisioacuten que tomamoscuando rechazamos su solicitud de pago Para obtener los detalles sobre coacutemo presentar esta apelacioacuten consulte el Capiacutetulo 7 de este cuadernillo (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas]) El proceso de apelacioacuten es un proceso formalcon fechas liacutemite importantes y procedimientos detallados Si es la primera vez que presenta una apelacioacuten le resultaraacute uacutetilleer primero la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 7 La Seccioacuten 4 es una seccioacuten introductoria que explica el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones y define teacuterminos como ldquoapelacioacutenrdquo Una vez que haya leiacutedo la Seccioacuten 4 puede consultar la Seccioacuten 53 del Capiacutetulo 7 en la cual se indica queacute debe hacer para presentar una apelacioacuten para que se le devuelva el dinero de un servicio meacutedico

CAPIacuteTULO 6

Sus derechos y responsabilidades

75 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO) Capiacutetulo 6 Sus derechos y responsabilidades

Capiacutetulo 6 Sus derechos y responsabilidadesSECCIOacuteN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan76

Seccioacuten 11 Debemos proporcionarle la informacioacuten de manera que la entienda bien (en idiomas que no sean ingleacutes en braille en letra grande o en otros formatos alternativos etc) We must provide information in a way that works for you (in languages other than English in Braille in large print or other alternate formats etc)76

Seccioacuten 12 Debemos asegurar que tenga acceso oportuno a sus servicios cubiertos76

Seccioacuten 13 Protegemos la privacidad de su informacioacuten sobre la salud personal77

Seccioacuten 14 Debemos brindarle informacioacuten sobre el plan la red de proveedores y sus servicios cubiertos 78

Seccioacuten 15 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado 78

Seccioacuten 16 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos decisiones que tomamos 79

Seccioacuten 17 iquestQueacute puede hacer si cree que estaacute recibiendo un trato injusto o que no se estaacuten respetando sus derechos80

Seccioacuten 18 Coacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos 80

SECCIOacuteN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan 80Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son sus responsabilidades 80


SECCIOacuteN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan

Seccioacuten 11 Debemos proporcionarle la informacioacuten de manera que la entienda bien (en idiomas que no sean ingleacutes en braille en letra grande o en otros formatos alternativos etc) We must provide information in a way that works for you (in languages other than English in Braille in large print or other alternate formats etc)

Para que le proporcionemos la informacioacuten de manera que la entienda bien llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefonoestaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Nuestro plan cuenta con personas y servicios gratuitos de inteacuterpretes disponibles para responder preguntas de miembrosdiscapacitados y que no hablan ingleacutes Tambieacuten podemos darle de manera gratuita informacioacuten en braille en letra grande o en otros formatos alternativos si lo necesita Tenemos la obligacioacuten de darle la informacioacuten sobre los beneficios del plan en un formato que sea accesible y adecuado para usted Para que le proporcionemos informacioacuten de manera que la entiendabien llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Tambieacuten puede comunicarse con nuestro departamento de Quejas de los Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la informacioacutende contacto de Quejas respecto de la atencioacuten meacutedica en la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 de este cuadernillo) Si tiene alguacuten problema para recibir la informacioacuten de nuestro plan en un formato que sea accesible y adecuado para usted llamepara presentar una queja a traveacutes de nuestro departamento de Quejas de los Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresosen la informacioacuten de contacto de Quejas respecto de la atencioacuten meacutedica en la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 de este cuadernillo)Tambieacuten puede presentar una queja ante Medicare llamando al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) o directamente ante la Oficina de Derechos Civiles La informacioacuten de contacto estaacute incluida en esta Evidencia de cobertura o en esta correspondenciao puede comunicarse con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) parasolicitar informacioacuten adicional To get information from us in a way that works for you please call Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet) Our plan has people and free interpreter services available to answer questions from disabled and non‑English speakingmembers We can also give you information in Braille in large print or other alternate formats at no cost if you need it We are required to give you information about the planrsquos benefits in a format that is accessible and appropriate for you To get information from us in a way that works for you please call Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet)or contact our Member Grievances department (phone numbers are printed in the Complaints About Medical Care contact information in Chapter 2 Section 1 of this booklet) If you have any trouble getting information from our plan in a format that is accessible and appropriate for you please call to filea grievance with our Member Grievances department (phone numbers are printed in the Complaints About Medical Care contact information in Chapter 2 Section 1 of this booklet) You may also file a complaint with Medicare by calling 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) or directly with the Office for Civil Rights Contact information is included in this Evidence of Coverage or with this mailing or you may contact Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet) for additionalinformation

Seccioacuten 12 Debemos asegurar que tenga acceso oportuno a sus servicios cubiertosTiene derecho a elegir un proveedor de la red del plan Llame a Servicio al Cliente para obtener informacioacuten sobre los meacutedicos que aceptan pacientes nuevos (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Usted tambieacutentiene derecho a consultar a un especialista en salud femenina (como un ginecoacutelogo) sin una referencia y aun asiacute pagar el costocompartido dentro de la red Tambieacuten tiene derecho a recibir atencioacuten que no sea de emergencia cuando el consultorio de su PCP esteacute cerrado Si necesita hablar con su PCP o recibir atencioacuten meacutedica cuando el consultorio del PCP esteacute cerrado y no se trata de una emergenciameacutedica llame al PCP al nuacutemero de teleacutefono que aparece en su tarjeta de membresiacutea Siempre habraacute un meacutedico de turno para ayudarle El servicio de retransmisioacuten de telecomunicaciones (TRS por sus siglas en ingleacutes) brinda un servicio de retransmisioacutenpara personas sordas y con dificultades de audicioacuten yo para personas con trastornos del habla y del lenguaje marcando el 711 El TRS le ayudaraacute a comunicarse con su PCP Como miembro del plan usted tiene derecho a recibir citas y servicios cubiertos de sus proveedores dentro de un plazorazonable Esto incluye el derecho a recibir servicios de especialistas en forma oportuna cuando necesite esa atencioacuten


Si piensa que no estaacute recibiendo su atencioacuten meacutedica dentro de un plazo razonable en la Seccioacuten 9 del Capiacutetulo 7 de este cuadernillo se le indica lo que puede hacer (Si rechazamos la cobertura de su atencioacuten meacutedica y usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten en la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 7 se le indica lo que puede hacer)

Evaluacioacuten de nuevas tecnologiacuteas por parte de Cigna Nos enorgullece brindarles a nuestros clientes los mejores beneficios meacutedicos y farmaceacuteuticos disponibles Nuestro Comiteacute dePautas Cliacutenicas y nuestro Comiteacute de Farmacia y Terapeacuteutica revisan cuidadosamente los nuevos medicamentos dispositivos y procedimientos meacutedicos y conductuales como posibles beneficios adicionales para nuestros clientes El Comiteacute de Farmaciay Terapeacuteutica estaacute integrado por meacutedicos y farmaceacuteuticos en ejercicio y por nuestros directores meacutedicos Juntos estos profesionales revisan los medicamentos nuevos mientras evaluacutean las pautas cliacutenicas disponibles la medicina basada enevidencias y estudios farmacoeconoacutemicos El Comiteacute de Pautas Cliacutenicas estaacute integrado por nuestros directores meacutedicosfarmaceacuteuticos y especialistas en salud del comportamiento Este comiteacute evaluacutea tecnologiacuteas meacutedicas y conductuales revisandolos datos pertinentes como las pautas basadas en evidencias los datos de seguridad la informacioacuten apropiada de los CMS yotra informacioacuten reglamentaria y la opinioacuten de especialistas expertos En funcioacuten de estas revisiones los comiteacutes luego votanqueacute medicamentos dispositivos y procedimientos meacutedicos y conductuales ofrecer que se consideren eficaces y eficientes y queproporcionaraacuten el mayor beneficio para nuestros clientes

Seccioacuten 13 Protegemos la privacidad de su informacioacuten sobre la salud personalLas leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros meacutedicos y de su informacioacuten sobre la salud personalProtegemos su informacioacuten sobre la salud personal seguacuten lo exigen estas leyes La ldquoinformacioacuten sobre la salud personalrdquo incluye la informacioacuten personal que nos proporcionoacute cuando se inscribioacute en este

plan y sus registros meacutedicos y otra informacioacuten meacutedica y vinculada con la salud Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtencioacuten de informacioacuten y el control de la

forma en que se usa su informacioacuten sobre la salud Le enviamos una notificacioacuten escrita llamada ldquoNotificacioacuten de praacutecticasde privacidadrdquo que le informa sobre estos derechos y explica coacutemo protegemos la privacidad de su informacioacuten sobre lasalud

iquestCoacutemo protegemos la privacidad de su informacioacuten sobre la salud Nos aseguramos de que las personas que no estaacuten autorizadas no puedan ver ni cambiar sus registros En la mayoriacutea de las situaciones si le proporcionamos su informacioacuten sobre la salud a una persona que no estaacute brindaacutendole

cuidados ni pagando por sus cuidados tenemos la obligacioacuten de primero obtener su permiso escrito Usted o una personaque tenga la facultad legal de tomar decisiones por usted puede dar el permiso escrito Hay determinadas excepciones que no requieren que obtengamos primero su permiso escrito La ley permite o exige que se

realicen estas excepciones Por ejemplo tenemos la obligacioacuten de divulgar informacioacuten sobre la salud a agencias gubernamentales que esteacutenverificando la calidad de la atencioacuten Dado que usted es miembro de nuestro plan a traveacutes de Medicare tenemos la obligacioacuten de proporcionarle su informacioacuten

sobre la salud a Medicare Si Medicare divulga su informacioacuten para investigacioacuten u otros usos esto se haraacute de acuerdocon las leyes y reglamentaciones federales

Puede ver la informacioacuten de sus registros y saber coacutemo se compartioacute con otras personas Usted tiene derecho a ver los registros meacutedicos sobre usted que mantiene el plan y a obtener una copia Podemos cobrarleun cargo por hacer copias Usted tambieacuten tiene derecho a pedirnos que agreguemos datos o realicemos correcciones en susregistros meacutedicos Si nos pide que hagamos esto trabajaremos con su proveedor de cuidado de la salud para determinar si sedeben hacer esos cambios Usted tiene derecho a conocer la forma en que su informacioacuten sobre la salud se compartioacute con otras personas para cualquier finque no sea de rutina Si tiene preguntas o inquietudes acerca de la privacidad de su informacioacuten sobre la salud personal llame a Servicio al Cliente (losnuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)


Seccioacuten 14 Debemos brindarle informacioacuten sobre el plan la red de proveedores y sus servicios cubiertosComo miembro de nuestro plan usted tiene derecho a que le enviemos muchos tipos de informacioacuten (Seguacuten se explicoacute en laSeccioacuten 11 usted tiene derecho a que le proporcionemos informacioacuten de manera que la entienda bien Esto incluye obtener la informacioacuten en idiomas que no sean ingleacutes y en letra grande o en formatos alternativos) Si desea recibir alguno de los siguientes tipos de informacioacuten llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresosen la contratapa de este cuadernillo) Informacioacuten sobre nuestro plan Esto incluye por ejemplo informacioacuten sobre la situacioacuten financiera del plan Tambieacuten

abarca informacioacuten sobre la cantidad de apelaciones presentadas por los miembros y las calificaciones basadas en eldesempentildeo del plan lo cual incluye la calificacioacuten que le dieron los miembros del plan y la comparacioacuten con otros planes desalud de Medicare Informacioacuten sobre los proveedores de nuestra red Por ejemplo usted tiene el derecho a que le enviemos informacioacuten sobre la formacioacuten de los proveedores de nuestra red y

sobre coacutemo pagamos a los proveedores de nuestra red Para obtener una lista de los proveedores incluidos en la red del plan consulte el Directorio de proveedores y farmacias Para obtener maacutes informacioacuten sobre los proveedores de Cigna (nombre direccioacuten formacioacuten profesional especialidadfacultad de medicina a la que asistieron doacutende realizaron su residencia y el estado de sus certificaciones) consulte nuestro Directorio de proveedores y farmacias La versioacuten maacutes actualizada de nuestro Directorio de proveedores yfarmacias estaacute disponible en nuestro sitio web en wwwcignamedicarecom Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre nuestros proveedores puede llamar a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de

teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) o visitar nuestro sitio web wwwcignamedicarecom Informacioacuten sobre su cobertura y las reglas que debe seguir cuando la usa En los Capiacutetulos 3 y 4 de este cuadernillo explicamos cuaacuteles son los servicios meacutedicos que usted tiene cubiertos las

restricciones a su cobertura y las reglas que debe seguir para recibir sus servicios meacutedicos cubiertos Si tiene alguna pregunta sobre las reglas o restricciones llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten

impresos en la contratapa de este cuadernillo) Informacioacuten sobre el motivo por el cual alguacuten concepto no estaacute cubierto y queacute puede hacer al respecto Si un servicio meacutedico no estaacute cubierto en su caso o si su cobertura estaacute restringida de alguna forma puede pedirnos

una explicacioacuten escrita Usted tiene derecho a recibir esta explicacioacuten incluso si recibioacute el servicio meacutedico a traveacutes de unproveedor fuera de la red Si no estaacute satisfecho o no estaacute de acuerdo con una decisioacuten que tomemos sobre la atencioacuten meacutedica que el plan cubreen su caso tiene derecho a solicitarnos que modifiquemos la decisioacuten Puede pedirnos que cambiemos la decisioacutenpresentando una apelacioacuten Para obtener detalles sobre queacute hacer si alguacuten concepto no estaacute cubierto en su caso comousted espera consulte el Capiacutetulo 7 de este cuadernillo Alliacute se proporcionan detalles sobre coacutemo presentar una apelacioacuten si desea que cambiemos nuestra decisioacuten (En el Capiacutetulo 7 tambieacuten se brinda informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera y otras inquietudes) Si desea pedirle a nuestro plan que paguemos nuestra parte de una factura que recibioacute por atencioacuten meacutedica consulte el

Capiacutetulo 5 de este cuadernillo

Seccioacuten 15 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado

Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones sobre el cuidado de su salud Usted tiene derecho a obtener informacioacuten completa de sus meacutedicos y otros proveedores de cuidado de la salud cuando recibeatencioacuten meacutedica Sus proveedores deben explicar su afeccioacuten meacutedica y sus opciones de tratamiento de una forma que ustedentienda Tambieacuten tiene derecho a participar por completo en las decisiones sobre el cuidado de su salud Para ayudarle a tomar decisiones con sus meacutedicos sobre queacute tratamiento es mejor para usted sus derechos incluyen lo siguiente Derecho a conocer todas sus opciones Esto significa que usted tiene derecho a que se le comuniquen todas las opciones

de tratamiento recomendadas para su afeccioacuten independientemente del costo o de si nuestro plan las cubre


Derecho a conocer los riesgos Usted tiene derecho a que le informen los riesgos que implica recibir determinado serviciode cuidado de la salud Si el tratamiento o la atencioacuten meacutedica que se propone es parte de un experimento de investigacioacutense le debe informar por anticipado Usted siempre tiene la opcioacuten de negarse a recibir tratamientos experimentales Derecho a decir ldquonordquo Usted tiene el derecho a negarse a recibir cualquier tratamiento recomendado Esto incluye el

derecho a irse del hospital o de otro centro meacutedico incluso si su meacutedico le recomienda que no lo haga Desde ya que si seniega a recibir tratamiento usted acepta plena responsabilidad por lo que le suceda a su cuerpo como resultado Derecho a recibir una explicacioacuten si se le niega la cobertura del servicio de cuidado de la salud Usted tiene derecho

a que le demos una explicacioacuten si un proveedor le negoacute un servicio de cuidado de la salud que usted considera que deberecibir Para recibir esta explicacioacuten deberaacute pedirnos una decisioacuten de cobertura El Capiacutetulo 7 de este cuadernillo incluye informacioacuten sobre coacutemo pedirle al plan una decisioacuten de cobertura

Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se debe hacer si usted no puede tomar decisiones meacutedicas por su cuenta Algunas personas pierden la capacidad de tomar sus propias decisiones con respecto al cuidado de su salud debido a accidenteso enfermedades graves Usted tiene derecho a decir lo que quiere que suceda si se encuentra en esta situacioacuten Esto significa que si lo desea puede Completar un formulario escrito para dar a alguien la autorizacioacuten legal para tomar decisiones meacutedicas en su nombre si

usted no pudiera tomar decisiones por su cuenta Dar a sus meacutedicos instrucciones escritas sobre coacutemo desea que manejen su atencioacuten meacutedica si usted no pudiera tomar

decisiones por su cuenta Los documentos legales que puede usar para dar sus instrucciones por adelantado en estas situaciones se llaman ldquodirectivas anticipadasrdquo Hay diferentes tipos de directivas anticipadas que tienen distintos nombres Los documentos llamadosldquotestamento vitalrdquo y ldquopoder para el cuidado de la saludrdquo son ejemplos de directivas anticipadas Si quiere usar una ldquodirectiva anticipadardquo para dar sus instrucciones debe hacer lo siguiente Consiga el formulario Si desea usar una directiva anticipada puede pedir un formulario a su abogado a un trabajador

social o a algunas tiendas de artiacuteculos de oficina A veces puede obtener formularios para directivas anticipadas en organizaciones que brindan informacioacuten sobre Medicare Compleacutetelo y fiacutermelo Independientemente de doacutende consiga este formulario recuerde que es un documento legal Debe

evaluar la posibilidad de que un abogado le ayude a prepararlo Entregue copias a las personas apropiadas Debe entregar una copia del formulario a su meacutedico y a la persona que

designe en el formulario para tomar decisiones en su nombre si usted no pudiera hacerlo Tambieacuten puede darles copias a amigos cercanos o familiares Aseguacuterese de conservar una copia en su casa

Si sabe con anticipacioacuten que seraacute hospitalizado y firmoacute una directiva anticipada lleve una copia al hospital Si le admiten en el hospital le preguntaraacuten si firmoacute un formulario de directiva anticipada y si lo tiene con usted Si no firmoacute un formulario de directiva anticipada el hospital tiene formularios disponibles y le preguntaraacute si desea firmar uno Recuerde que usted puede elegir si desea completar una directiva anticipada (lo cual incluye la posibilidad de firmar una siestaacute en el hospital) De acuerdo con la ley nadie puede negarle servicios de cuidado de la salud ni discriminarle en funcioacuten de si ha firmado una directiva anticipada o no

iquestQueacute sucede si no se siguen sus instrucciones Si firmoacute una directiva anticipada y cree que un meacutedico o un hospital no siguieron las instrucciones que conteniacutea puede presentaruna queja ante la Comisioacuten de Salud y Servicios Humanos de Texas

Seccioacuten 16 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos decisiones que tomamosSi tiene alguacuten problema o inquietud en relacioacuten con sus servicios cubiertos o su cuidado en el Capiacutetulo 7 de este cuadernillo se indica lo que debe hacer y se proporcionan detalles sobre coacutemo manejar todo tipo de problemas y quejas Lo que debe hacerpara hacer un seguimiento de un problema o una inquietud depende de la situacioacuten Es posible que deba pedirle a nuestro planque tome una decisioacuten de cobertura en su caso presentar una apelacioacuten para que cambiemos una decisioacuten de cobertura opresentar una queja Sin importar lo que haga ndashpedir una decisioacuten de cobertura presentar una apelacioacuten o presentar una quejandashnosotros tenemos la obligacioacuten de tratarle en forma justa


Usted tiene derecho a obtener un resumen de informacioacuten sobre las apelaciones y quejas que otros miembros presentaron contranuestro plan en el pasado Para obtener esta informacioacuten llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos enla contratapa de este cuadernillo)

Seccioacuten 17 iquestQueacute puede hacer si cree que estaacute recibiendo un trato injusto o que no se estaacuten respetando sus derechos

Si se trata de un problema de discriminacioacuten llame a la Oficina de Derechos Civiles Si cree que recibioacute un trato injusto o que no se respetaron sus derechos debido a su raza discapacidad religioacuten sexo saludorigen eacutetnico credo (creencias) edad o nacionalidad debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Saludy Servicios Humanos al 1‑800‑368‑1019 (TTY 1‑800‑537‑7697) o llamar a su Oficina de Derechos Civiles local

iquestSe trata de otro asunto Si cree que recibioacute un trato injusto o que no se respetaron sus derechos pero el asunto no estaacute relacionado con la discriminacioacuten puede obtener ayuda para manejar el problema que tiene Puede llamar a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico Para obtener detalles sobre esta organizacioacuten y

coacutemo comunicarse consulte la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 2 O puede llamar a Medicare al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los

usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048

Seccioacuten 18 Coacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechosHay muchos lugares en los que puede obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos Puede llamar a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico Para obtener detalles sobre esta organizacioacuten y

coacutemo comunicarse consulte la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 2 Puede comunicarse con Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicacioacuten ldquoDerechos y Protecciones en Medicarerdquo (La

publicacioacuten estaacute disponible en httpswwwmedicaregovPubspdf11534‑Medicare‑Rights‑and‑Protectionspdf) O puede llamar al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de

TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 Tiene derecho a realizar recomendaciones acerca de la poliacutetica de derechos y responsabilidades de los miembros de Cigna

SECCIOacuteN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son sus responsabilidadesA continuacioacuten se enumera lo que usted debe hacer como miembro del plan Si tiene alguna pregunta llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Estamos para servirle Familiariacutecese con sus servicios cubiertos y con las reglas que debe seguir para obtenerlos Use este cuadernillo de

Evidencia de cobertura para obtener informacioacuten sobre los beneficios que estaacuten cubiertos para usted y las reglas que debeseguir para obtener sus servicios cubiertos En los Capiacutetulos 3 y 4 se brindan detalles sobre sus servicios meacutedicos que incluye lo que se cubre lo que no las reglas

que se deben seguir y lo que usted paga Si tiene alguna otra cobertura de un seguro de salud ademaacutes de nuestro plan tiene la obligacioacuten de informarlo

Llame a Servicio al Cliente para informarlo (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Tenemos la obligacioacuten de seguir reglas establecidas por Medicare para asegurarnos de que esteacute usando toda

su cobertura en forma combinada cuando recibe los servicios cubiertos a traveacutes de nuestro plan Esto se llamaldquocoordinacioacuten de beneficiosrdquo porque implica coordinar los beneficios de salud que usted obtiene a traveacutes de nuestroplan con cualquier otro beneficio de salud que usted tenga disponible Le ayudaremos a coordinar sus beneficios (Paraobtener maacutes informacioacuten sobre la coordinacioacuten de beneficios consulte la Seccioacuten 7 del Capiacutetulo 1)


Informe a su meacutedico y a otros proveedores de cuidado de la salud que usted estaacute inscrito en nuestro plan Muestre la tarjeta de membresiacutea del plan cada vez que obtenga atencioacuten meacutedica Colabore con sus meacutedicos y otros proveedores daacutendoles informacioacuten hacieacutendoles preguntas y siguiendo lasindicaciones que le den como parte de su cuidado Para ayudar a sus meacutedicos y otros proveedores de servicios de salud a brindarle el mejor cuidado obtenga toda la

informacioacuten posible acerca de sus problemas de salud y deles la informacioacuten que necesiten sobre usted y sobre su saludSiga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus meacutedicos acuerden Aseguacuterese de que sus meacutedicos esteacuten informados sobre todos los medicamentos que esteacute tomando incluso los

medicamentos de venta sin receta vitaminas y suplementos Si tiene alguna inquietud no dude en preguntar Se supone que sus meacutedicos y otros proveedores de cuidado de la salud

deben darle explicaciones que usted entienda Si hace una pregunta y no entiende la respuesta vuelva a preguntar Sea considerado Esperamos que todos los miembros respeten los derechos de otros pacientes Tambieacuten esperamos que

usted actuacutee de una forma que ayude a un buen funcionamiento del consultorio de su meacutedico hospitales y otros consultorios Pague lo que debe Como miembro del plan usted es responsable de los siguientes pagos A fin de reunir los requisitos para nuestro plan usted debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare Algunos miembros

del plan deben pagar una prima por la Parte A de Medicare y la mayoriacutea de los miembros del plan deben pagar una prima por la Parte B de Medicare para seguir siendo miembros del plan Para la mayoriacutea de sus servicios meacutedicos cubiertos por el plan debe pagar su parte del costo cuando los recibe Esto seraacute un copago (una cantidad fija) o un coseguro (un porcentaje del costo total) En el Capiacutetulo 4 se le informa lo que debe pagar por sus servicios meacutedicos Si recibe servicios meacutedicos que no estaacuten cubiertos por nuestro plan u otro seguro que pueda tener usted debe pagar el

costo total Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de rechazar la cobertura de un servicio puede presentar una apelacioacuten

Consulte el Capiacutetulo 7 de este cuadernillo para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten Infoacutermenos si se muda Si se va a mudar es importante que nos lo informe sin demora Llame a Servicio al Cliente (los

nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Si se muda fuera del aacuterea de servicio de nuestro plan no puede seguir siendo miembro de nuestro plan (En el

Capiacutetulo 1 se indica nuestra aacuterea de servicio) Podemos ayudarle a averiguar si el lugar adonde se mudaraacute estaacute fuera de nuestra aacuterea de servicio Si dejaraacute nuestra aacuterea de servicio tendraacute un Periacuteodo de inscripcioacuten especial durante el cualpodraacute inscribirse en cualquier plan de Medicare que esteacute disponible en su aacuterea nueva Podemos informarle si tenemos unplan en su aacuterea nueva Si se muda dentro de nuestra aacuterea de servicio igualmente debemos estar informados para poder mantener

actualizado su registro de membresiacutea y saber coacutemo contactarle Si se muda tambieacuten es importante que se lo comunique al Seguro Social (o a la Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria) Puede

encontrar los nuacutemeros de teleacutefono y la informacioacuten de contacto de estas organizaciones en el Capiacutetulo 2 Si tiene alguna pregunta o inquietud llame a Servicio al Cliente para recibir ayuda Tambieacuten le agradeceremos

cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan Los nuacutemeros de teleacutefono y los horarios de atencioacuten telefoacutenica de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de

este cuadernillo Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con nosotros que incluye nuestra direccioacuten postal consulte el

Capiacutetulo 2

CAPIacuteTULO 7 Queacute debe hacer si tiene un

problema o una queja (decisiones de cobertura

apelaciones quejas)

83 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO) Capiacutetulo 7 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

Capiacutetulo 7 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

INFORMACIOacuteN GENERAL 85

SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 85Seccioacuten 11 Queacute debe hacer si tiene un problema o una inquietud 85

Seccioacuten 12 iquestQueacute ocurre con los teacuterminos legales 85

SECCIOacuteN 2 Puede recibir ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen relacioacuten con nosotros85Seccioacuten 21 Doacutende obtener maacutes informacioacuten y asistencia personalizada85

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute proceso deberiacutea usar para resolver su problema 86Seccioacuten 31 iquestDebe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones iquestO debe usar el proceso

para presentar quejas86

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES 86

SECCIOacuteN 4 Guiacutea de los aspectos baacutesicos de las decisiones de cobertura y las apelaciones 86Seccioacuten 41 Coacutemo pedir decisiones de cobertura y presentar apelaciones panorama general86

Seccioacuten 42 Coacutemo obtener ayuda cuando pide una decisioacuten de cobertura o presenta una apelacioacuten 87

Seccioacuten 43 iquestQueacute seccioacuten de este capiacutetulo incluye detalles sobre su situacioacuten87

SECCIOacuteN 5 Su atencioacuten meacutedica coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten 88

Seccioacuten 51 Esta seccioacuten indica queacute hacer si tiene problemas para obtener cobertura de atencioacuten meacutedica o si desea que le devolvamos el dinero de nuestra parte del costo de su atencioacuten88

Seccioacuten 52 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura (coacutemo pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atencioacuten meacutedica que usted desea) 89

Seccioacuten 53 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 (coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura de atencioacuten meacutedica que tomoacute nuestro plan) 91

Seccioacuten 54 Paso a paso Coacutemo se presenta una Apelacioacuten de Nivel 2 93

Seccioacuten 55 iquestQueacute sucede si nos pide que le paguemos nuestra parte de una factura que recibioacute por atencioacuten meacutedica 94

SECCIOacuteN 6 Coacutemo pedirnos que cubramos una estadiacutea maacutes prolongada en el hospital como paciente internado si piensa que el meacutedico le daraacute el alta demasiado pronto95

Seccioacuten 61 Durante su estadiacutea en el hospital como paciente internado recibiraacute una notificacioacuten escrita de Medicare en la que se informan sus derechos 95

Seccioacuten 62 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital 96


Seccioacuten 64 iquestQueacute sucede si se le pasa la fecha liacutemite para presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 98


SECCIOacuteN 7 Coacutemo pedirnos que sigamos cubriendo determinados servicios meacutedicos si piensa que su cobertura finalizaraacute demasiado pronto 100

Seccioacuten 71 Esta seccioacuten incluye informacioacuten sobre tres servicios uacutenicamente cuidado de la salud en el hogar cuidados de centros de cuidados especiales y servicios de un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF)100

Seccioacuten 72 Le diremos de antemano cuaacutendo finalizaraacute su cobertura 101

Seccioacuten 73 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 para que nuestro plan cubra sus servicios de cuidado de la salud durante maacutes tiempo 101



SECCIOacuteN 8 Coacutemo llevar su apelacioacuten al Nivel 3 y niveles superiores 105Seccioacuten 81 Niveles de Apelacioacuten 3 4 y 5 para apelaciones de servicios meacutedicos 105

PRESENTACIOacuteN DE QUEJAS106

SECCIOacuteN 9 Coacutemo presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente u otras inquietudes106

Seccioacuten 91 iquestQueacute tipos de problemas se manejan a traveacutes del proceso de quejas 106

Seccioacuten 92 El nombre formal para ldquopresentar una quejardquo es ldquoiniciar un procedimiento de queja formalrdquo 107

Seccioacuten 93 Paso a paso Presentacioacuten de quejas 108

Seccioacuten 94 Tambieacuten puede presentar quejas sobre la calidad de la atencioacuten a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad108

Seccioacuten 95 Tambieacuten puede informar a Medicare acerca de su queja 109

Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO) Capiacutetulo 7 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

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INFORMACIOacuteN GENERAL


Seccioacuten 11 Queacute debe hacer si tiene un problema o una inquietudEn este capiacutetulo se explican dos tipos de procesos para manejar problemas e inquietudes Para algunos tipos de problemas debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones Para otros tipos de problemas debe usar el proceso para presentar quejas

Ambos procesos han sido aprobados por Medicare Para asegurar que sus problemas se traten en forma justa y sin demorascada proceso tiene un conjunto de reglas procedimientos y fechas liacutemite que usted y nosotros debemos seguir iquestCuaacutel debe usar Esto depende del tipo de problema que tenga La guiacutea de la Seccioacuten 3 le ayudaraacute a identificar el proceso correcto que debe usar

Seccioacuten 12 iquestQueacute ocurre con los teacuterminos legalesAlgunas de las reglas los procedimientos y los tipos de fechas liacutemite que se explican en este capiacutetulo tienen teacuterminos legalesteacutecnicos La mayoriacutea de las personas no conoce estos teacuterminos que pueden ser difiacuteciles de entender Para simplificar en este capiacutetulo se explican las reglas y los procedimientos legales usando palabras maacutes simples en lugar de determinados teacuterminos legales Por ejemplo en general en este capiacutetulo se usa la expresioacuten ldquopresentar una quejardquo en lugar deldquoiniciar un procedimiento de queja formalrdquo ldquodecisioacuten de coberturardquo en lugar de ldquodeterminacioacuten de la organizacioacutenrdquo y ldquoOrganizacioacutende Revisioacuten Independienterdquo en lugar de ldquoEntidad de Revisioacuten Independienterdquo Tambieacuten se usa la menor cantidad posible de abreviaturas Sin embargo puede ser uacutetil ndashy a veces bastante importantendash que usted conozca los teacuterminos legales correctos relacionadoscon la situacioacuten en la que se encuentra Saber queacute teacuterminos debe usar le ayudaraacute a comunicarse en forma maacutes clara y precisacuando tenga un problema y a obtener la ayuda o la informacioacuten adecuada para su situacioacuten Para ayudarle a saber queacuteteacuterminos debe usar incluimos teacuterminos legales cuando explicamos los detalles para manejar tipos especiacuteficos de situaciones

SECCIOacuteN 2 Puede recibir ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen relacioacuten con nosotros

Seccioacuten 21 Doacutende obtener maacutes informacioacuten y asistencia personalizadaA veces puede ser confuso iniciar o seguir hasta el final el proceso para resolver un problema Esto puede ocurrir especialmente si usted no se siente bien o tiene poca energiacutea En otras ocasiones es posible que no tenga el conocimiento que necesita paradar el siguiente paso

Obtenga ayuda de una organizacioacuten gubernamental independiente Siempre estamos disponibles para ayudarle Pero en algunas situaciones es posible que tambieacuten quiera recibir ayuda uorientacioacuten de alguien que no tenga relacioacuten con nosotros Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico (SHIP) Este programa gubernamental tiene asesores capacitados en todos los estados El programano tiene relacioacuten con nosotros ni con ninguna compantildeiacutea de seguros ni plan de salud Los asesores de este programa puedenayudarle a entender queacute proceso deberiacutea seguir para manejar su problema Tambieacuten pueden responder sus preguntas brindarle maacutes informacioacuten y ofrecer orientacioacuten sobre queacute hacer Los servicios de los asesores del SHIP son gratuitos En la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 2 de este cuadernillo podraacute encontrar los nuacutemeros de teleacutefono

Tambieacuten puede obtener ayuda e informacioacuten a traveacutes de Medicare Para obtener maacutes informacioacuten y ayuda sobre coacutemo manejar un problema tambieacuten puede comunicarse con Medicare Acontinuacioacuten le indicamos dos formas para obtener informacioacuten directamente a traveacutes de Medicare Puede llamar al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY

deben llamar al 1‑877‑486‑2048 Puede visitar el sitio web de Medicare (httpswwwmedicaregov)


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SECCIOacuteN 3 iquestQueacute proceso deberiacutea usar para resolver su problema

Seccioacuten 31 iquestDebe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones iquestO debe usar el proceso para presentar quejas

Si tiene alguacuten problema o alguna inquietud solo debe leer las partes de este capiacutetulo que se aplican a su situacioacuten La siguienteguiacutea le resultaraacute uacutetil

Para averiguar queacute parte de este capiacutetulo le ayudaraacute con su problema o inquietud especiacuteficos COMIENCE AQUIacute iquestSu problema o inquietud es sobre sus beneficios o su cobertura (Esto incluye problemas respecto de si determinada atencioacuten meacutedica o determinados medicamentos con receta estaacuten cubiertos ono la forma en que estaacuten cubiertos y problemas relacionados con el pago de atencioacuten meacutedica o medicamentos con receta)

Siacute Mi problema es sobre beneficios o cobertura Consulte la siguiente seccioacuten de este capiacutetulo Seccioacuten 4 ldquoGuiacutea de los aspectos baacutesicos de las decisiones de cobertura y las apelacionesrdquo

No Mi problema no es sobre beneficios ni cobertura Adelaacutentese hasta la Seccioacuten 9 que estaacute al final de este capiacutetulo ldquoCoacutemo presentar una queja sobre la calidadde la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente u otras inquietudesrdquo

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIOacuteN 4 Guiacutea de los aspectos baacutesicos de las decisiones de cobertura y las apelaciones

Seccioacuten 41 Coacutemo pedir decisiones de cobertura y presentar apelaciones panorama generalEl proceso para decisiones de cobertura y apelaciones trata problemas relacionados con sus beneficios y su cobertura paraservicios meacutedicos lo cual incluye problemas relacionados con el pago Este es el proceso que se usa para cuestiones como porejemplo si alguacuten concepto estaacute cubierto o no y la forma en que estaacute cubierto

Coacutemo pedir decisiones de cobertura Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que nosotros tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad quepagaremos por sus servicios meacutedicos Por ejemplo su meacutedico de la red del plan toma una decisioacuten de cobertura (favorable) ensu caso cuando usted recibe su atencioacuten meacutedica o si le refiere a un especialista meacutedico Usted o su meacutedico tambieacuten puedencomunicarse con nosotros y pedirnos una decisioacuten de cobertura si su meacutedico no estaacute seguro de si cubriremos un serviciomeacutedico en particular o si se niega a brindar atencioacuten meacutedica que usted piensa que necesita En otras palabras si desea saber sicubriremos un servicio meacutedico antes de recibirlo puede pedirnos que tomemos una decisioacuten de cobertura para su caso Cuando decidimos queacute se cubre y cuaacutento pagaremos estamos tomando una decisioacuten de cobertura para su caso En algunoscasos podriacuteamos decidir que un servicio no estaacute cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted Si no estaacute de acuerdo conesta decisioacuten de cobertura puede presentar una apelacioacuten

Coacutemo presentar una apelacioacuten Si tomamos una decisioacuten de cobertura y usted no estaacute satisfecho con esta decisioacuten puede ldquoapelarrdquo la decisioacuten Una apelacioacuten esuna manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisioacuten de cobertura que tomamos Cuando apela una decisioacuten por primera vez se denomina Apelacioacuten de Nivel 1 En esta apelacioacuten revisamos la decisioacuten de cobertura que tomamos para verificar si estaacutebamos siguiendo todas las reglas en forma apropiada Los revisores que se ocupande su apelacioacuten no son los mismos que tomaron la decisioacuten original que no resultoacute favorable Cuando hayamos completadola revisioacuten le informaremos nuestra decisioacuten En determinadas circunstancias que analizaremos maacutes adelante usted puedesolicitar una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo o acelerada o una apelacioacuten raacutepida de una decisioacuten de cobertura Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 en todo o en parte puede continuar con una Apelacioacuten de Nivel 2 La Apelacioacuten de Nivel 2 estaacute a cargo de una organizacioacuten independiente que no estaacute relacionada con nosotros (En algunas situaciones su caso


se enviaraacute automaacuteticamente a la organizacioacuten independiente para una Apelacioacuten de Nivel 2 En otras situaciones deberaacutesolicitar una Apelacioacuten de Nivel 2) Si no estaacute satisfecho con la decisioacuten de la Apelacioacuten de Nivel 2 es posible que puedacontinuar con otros niveles de apelacioacuten

Seccioacuten 42 Coacutemo obtener ayuda cuando pide una decisioacuten de cobertura o presenta una apelacioacuteniquestDesea recibir ayuda A continuacioacuten le brindamos recursos que tal vez desee utilizar si decide pedir alguacuten tipo de decisioacuten de cobertura o apelar una decisioacuten Puede llamarnos a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Para recibir ayuda gratuita de una organizacioacuten independiente que no tiene relacioacuten con nuestro plan comuniacutequese con

su Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico (consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo) Su meacutedico puede presentar una solicitud en su nombre En el caso de atencioacuten meacutedica su meacutedico puede solicitar

una decisioacuten de cobertura o una Apelacioacuten de Nivel 1 en su nombre Si su apelacioacuten se niega en el Nivel 1 se reenviaraacuteautomaacuteticamente al Nivel 2 Para solicitar cualquier apelacioacuten despueacutes del Nivel 2 su meacutedico debe estar designado como su representante Puede pedirle a otra persona que actuacutee en su nombre Si lo desea puede nombrar a otra persona para que actuacutee por

usted como su ldquorepresentanterdquo a fin de pedir una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten Es posible que haya alguien que ya esteacute legalmente autorizado para actuar como su representante en virtud de la ley

estatal Si desea que un amigo un familiar su meacutedico otro proveedor u otra persona sea su representante llame

a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) y pida elformulario de ldquoNombramiento de representanterdquo (El formulario tambieacuten estaacute disponible en el sitio web de MedicarehttpswwwcmsgovMedicareCMS‑FormsCMS‑Formsdownloadscms1696pdf) El formulario autoriza a esa persona aactuar en su nombre Debe llevar su firma y la de la persona elegida para que actuacutee en su nombre Debe entregarnos unacopia del formulario firmado

Tambieacuten tiene derecho a contratar a un abogado para que actuacutee en su nombre Puede comunicarse con su propioabogado o averiguar el nombre de un abogado en la asociacioacuten de abogados de su localidad u otro servicio de referenciasTambieacuten hay grupos que le prestaraacuten servicios legales en forma gratuita si usted reuacutene los requisitos Sin embargo no estaacute obligado a contratar a un abogado para pedir decisiones de cobertura ni para apelar una decisioacuten

Seccioacuten 43 iquestQueacute seccioacuten de este capiacutetulo incluye detalles sobre su situacioacutenHay tres tipos diferentes de situaciones que implican decisiones de cobertura y apelaciones Dado que cada situacioacuten tienereglas y fechas liacutemite diferentes proporcionamos detalles sobre cada una en una seccioacuten aparte Seccioacuten 5 de este capiacutetulo ldquoSu atencioacuten meacutedica coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacutenrdquo Seccioacuten 6 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo pedirnos que cubramos una estadiacutea maacutes prolongada en el hospital como paciente

internado si piensa que el meacutedico le daraacute el alta demasiado prontordquo Seccioacuten 7 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo pedirnos que sigamos cubriendo determinados servicios meacutedicos si piensa que su

cobertura finalizaraacute demasiado prontordquo (Se aplica uacutenicamente a los siguientes servicios cuidado de la salud en el hogarcuidados de centros de cuidados especiales y servicios de un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral [CORF])

Si no estaacute seguro de queacute seccioacuten deberiacutea usar llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Tambieacuten puede obtener ayuda o informacioacuten a traveacutes de organizaciones gubernamentales como su Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico (la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 2 de este cuadernillo incluye los nuacutemeros de teleacutefono de este programa)


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SECCIOacuteN 5 Su atencioacuten meacutedica coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten

iquestLeyoacute la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo (Guiacutea de los aspectos baacutesicos de las decisiones de cobertura y las apelaciones)Si no la leyoacute le recomendamos que la lea antes de comenzar esta seccioacuten

Seccioacuten 51 Esta seccioacuten indica queacute hacer si tiene problemas para obtener cobertura de atencioacuten meacutedica o si desea que le devolvamos el dinero de nuestra parte del costo de su atencioacuten

Esta seccioacuten trata sobre sus beneficios para servicios y atencioacuten meacutedica Estos beneficios se describen en el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) Para simplificar generalmente nos referimos a ldquocobertura de atencioacuten meacutedicardquo o ldquoatencioacuten meacutedicardquo en el resto de esta seccioacuten en lugar de repetir cadavez ldquoatencioacuten meacutedica o tratamiento o serviciosrdquo El teacutermino ldquoatencioacuten meacutedicardquo incluye artiacuteculos y servicios meacutedicos asiacute comomedicamentos con receta de la Parte B de Medicare En algunos casos se aplican reglas diferentes a una solicitud de un medicamento con receta de la Parte B En esos casos le explicaremos de queacute modo las reglas de los medicamentos con receta de la Parte B son diferentes de las reglas para los artiacuteculos y servicios meacutedicos En esta seccioacuten le indicamos queacute puede hacer si se encuentra en cualquiera de las siguientes cinco situaciones

1 No estaacute recibiendo determinada atencioacuten meacutedica que desea y cree que nuestro plan la cubre 2 Nuestro plan no aprueba la atencioacuten meacutedica que su meacutedico u otro proveedor meacutedico desea darle y usted cree que

nuestro plan la cubre 3 Recibioacute servicios o atencioacuten meacutedica que cree que el plan debe cubrir pero le informamos que no se pagaraacute esta

atencioacuten 4 Recibioacute y pagoacute servicios o atencioacuten meacutedica que cree que el plan debe cubrir y quiere pedirle al plan que le reembolse

esta atencioacuten 5 Se le informa que se reduciraacute o se interrumpiraacute la cobertura de determinada atencioacuten meacutedica que ha estado recibiendo y

que anteriormente aprobamos y usted cree que reducirla o interrumpirla podriacutea ocasionar un dantildeo a su salud NOTA Si la cobertura que se interrumpiraacute es de servicios de atencioacuten hospitalaria de cuidado de la salud enel hogar de un centro de cuidados especiales o de un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF)deberaacute leer una seccioacuten aparte de este capiacutetulo porque se aplican reglas especiales a estos tipos de cuidados En esassituaciones debe consultar lo siguiente Seccioacuten 6 del Capiacutetulo 7 Coacutemo pedirnos que cubramos una estadiacutea maacutes prolongada en el hospital como paciente

internado si piensa que el meacutedico le daraacute el alta demasiado pronto Seccioacuten 7 del Capiacutetulo 7 Coacutemo pedirnos que sigamos cubriendo determinados servicios meacutedicos si piensa que sucobertura finalizaraacute demasiado pronto Esta seccioacuten incluye informacioacuten sobre tres servicios uacutenicamente serviciosde cuidado de la salud en el hogar de un centro de cuidados especiales y de un Centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF por sus siglas en ingleacutes)

Para todas las demaacutes situaciones que implican que se le informe que la atencioacuten meacutedica que ha estado recibiendo seinterrumpiraacute use esta seccioacuten (Seccioacuten 5) como guiacutea para lo que debe hacer

iquestEn cuaacutel de estas situaciones se encuentra Si estaacute en esta situacioacuten Esto es lo que puede hacer iquestDesea averiguar si cubriremos los servicios o la atencioacutenmeacutedica que desea

Puede pedirnos que tomemos una decisioacuten de cobertura para su caso Consulte la siguiente seccioacuten de este capiacutetulo la Seccioacuten 52

iquestYa le comunicamos que no cubriremos o pagaremos un servicio meacutedico como usted espera

Puede presentar una apelacioacuten (Esto significa pedirnos quereconsideremos la cuestioacuten) Adelaacutentese a la Seccioacuten 53 de este capiacutetulo

iquestDesea pedirnos que le devolvamos dinero por servicios oatencioacuten meacutedica que ya recibioacute y pagoacute

Puede enviarnos la factura Adelaacutentese a la Seccioacuten 55 de este capiacutetulo


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Seccioacuten 52 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura (coacutemo pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atencioacuten meacutedica que usted desea)

Paso 1 Usted le pide a nuestro plan que tome una decisioacuten decobertura sobre la atencioacuten meacutedica que estaacute solicitando Si susituacioacuten de salud requiere una respuesta raacutepida debe pedirnosque tomemos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo Coacutemo solicitar cobertura para la atencioacuten meacutedica que desea Primero llaacutemenos escriacutebanos o enviacuteenos un fax para solicitarnos

que autoricemos o brindemos la cobertura de la atencioacuten meacutedicaque desea Usted su meacutedico o su representante pueden hacerlo

Teacuterminos legales Cuando una decisioacuten de cobertura estaacute relacionada con su atencioacuten meacutedica se llama ldquodeterminacioacuten de la organizacioacutenrdquo Una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo se llamaldquodeterminacioacuten aceleradardquo

Para obtener detalles sobre coacutemo comunicarse con nosotros consulte la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten Coacutemo comunicarse con nosotros cuando pida una decisioacuten de cobertura sobre su atencioacuten meacutedica

Generalmente usamos las fechas liacutemite estaacutendares para informar nuestra decisioacuten Cuando le informemos nuestra decisioacuten usaremos las fechas liacutemite ldquoestaacutendaresrdquo a menos que hayamos aceptado usar lasldquoraacutepidasrdquo Una decisioacuten de cobertura estaacutendar significa que le daremos una respuesta dentro de los 14 diacuteas calendariodespueacutes de haber recibido su solicitud de un artiacuteculo o servicio meacutedico Si su solicitud corresponde a un medicamento con receta de la Parte B de Medicare responderemos dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud Sin embargo si solicitoacute un artiacuteculo o servicio meacutedico podemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes si usted pide

maacutes tiempo o si nosotros necesitamos informacioacuten (como registros meacutedicos de proveedores fuera de la red) que podriacuteabeneficiarle Si decidimos demorar maacutes diacuteas para tomar la decisioacuten se lo informaremos por escrito No podemos tomarnos tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando un medicamento con receta de la Parte B de Medicare Si usted cree que no debemos demorar maacutes diacuteas puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de demorar

maacutes diacuteas Si presenta una queja raacutepida responderemos a su queja dentro de las 24 horas (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso para decisiones de cobertura y apelaciones Para obtener maacutes informacioacuten sobre el procesopara presentar quejas incluidas quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 9 de este capiacutetulo)

Si su situacioacuten de salud lo requiere piacutedanos que tomemos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo Una decisioacuten de cobertura raacutepida significa que responderemos dentro de las 72 horas si su solicitud corresponde a un artiacuteculo o servicio meacutedico Si su solicitud corresponde a un medicamento con receta de la Parte B de Medicare responderemos dentro de las 24 horas Sin embargo si solicita un artiacuteculo o servicio meacutedico podemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes si consideramos que falta informacioacuten que podriacutea beneficiarle (como registros meacutedicos de proveedores fuera de la red) osi usted necesita tiempo para enviarnos informacioacuten para la revisioacuten Si decidimos demorar maacutes diacuteas se lo informaremos por escrito No podemos tomarnos tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando un medicamento conreceta de la Parte B de Medicare Si usted cree que no debemos demorar maacutes diacuteas puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de demorar

maacutes diacuteas (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar quejas incluidas quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 9 de este capiacutetulo) Le llamaremos tan pronto como tomemos la decisioacuten

Para obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida debe cumplir con dos requisitos Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida uacutenicamente si pide cobertura de atencioacuten meacutedica que todaviacutea no recibioacute

(No puede pedir una decisioacuten de cobertura raacutepida si su solicitud estaacute relacionada con el pago de atencioacuten meacutedica que yarecibioacute) Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida uacutenicamente si usar las fechas liacutemite estaacutendares podriacutea ocasionar un

perjuicio grave para su salud o afectar su capacidad de hacer uso de sus facultades Si su meacutedico nos informa que su situacioacuten de salud requiere una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo automaacuteticamenteaceptaremos su pedido de una decisioacuten de cobertura raacutepida Si pide una decisioacuten de cobertura raacutepida por su cuenta sin el respaldo de su meacutedico nosotros determinaremos si su

situacioacuten de salud requiere que tomemos una decisioacuten de cobertura raacutepida


Si determinamos que su afeccioacuten meacutedica no cumple con los requisitos para una decisioacuten de cobertura raacutepida leenviaremos una carta para comunicaacuterselo (y usaremos las fechas liacutemite estaacutendares) Esta carta le informaraacute que si su meacutedico pide la decisioacuten de cobertura raacutepida automaacuteticamente tomaremos una decisioacuten

de cobertura raacutepida En la carta tambieacuten se indicaraacute coacutemo puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra determinacioacuten de tomar una

decisioacuten de cobertura estaacutendar en lugar de la decisioacuten de cobertura raacutepida que usted solicitoacute (Para obtener maacutesinformacioacuten sobre el proceso para presentar quejas incluidas quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 9 de este capiacutetulo)

Paso 2 Consideramos su solicitud de cobertura de atencioacuten meacutedica y le damos nuestra respuesta Fechas liacutemite para una decisioacuten de cobertura ldquoraacutepidardquo Generalmente en el caso de una decisioacuten de cobertura raacutepida correspondiente a un artiacuteculo o servicio meacutedico

responderemos dentro de las 72 horas Si su solicitud corresponde a un medicamento con receta de la Parte B de Medicare responderemos dentro de las 24 horas Seguacuten se explicoacute anteriormente podemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes en determinadas circunstancias Si

decidimos demorar maacutes diacuteas para tomar la decisioacuten de cobertura se lo informaremos por escrito No podemos tomarnos tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando un medicamento con receta de la Parte B de Medicare Si usted cree que no debemos demorar maacutes diacuteas puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de demorar

maacutes diacuteas Si presenta una queja raacutepida responderemos a su queja dentro de las 24 horas (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar quejas incluidas quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 9 de este capiacutetulo) Si no le respondemos dentro de las 72 horas (o si se extiende el plazo al final del nuevo plazo) o 24 horas si su solicitud

corresponde a un medicamento con receta de la Parte B tiene derecho a apelar En la Seccioacuten 53 a continuacioacuten se le indica coacutemo presentar una apelacioacuten

Si aceptamos su pedido en todo o en parte debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atencioacuten meacutedica queaceptamos dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su solicitud Si extendimos el plazo necesario para tomar nuestra decisioacuten de cobertura con respecto a su solicitud de un artiacuteculo o servicio meacutedico autorizaremos o proporcionaremosla cobertura al final de ese plazo extendido Si no aceptamos su pedido en todo o en parte le enviaremos una explicacioacuten escrita en la que se detallaraacute el motivo de

nuestro rechazo

Fechas liacutemite para una decisioacuten de cobertura ldquoestaacutendarrdquo Generalmente en el caso de una decisioacuten de cobertura estaacutendar correspondiente a un artiacuteculo o servicio meacutedico

responderemos dentro de los 14 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud Si su solicitud corresponde aun medicamento con receta de la Parte B de Medicare responderemos dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido susolicitud Para una solicitud correspondiente a un artiacuteculo o servicio meacutedico podemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes (ldquoun

plazo extendidordquo) en determinadas circunstancias Si decidimos demorar maacutes diacuteas para tomar la decisioacuten de cobertura se lo informaremos por escrito No podemos tomarnos tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando unmedicamento con receta de la Parte B de Medicare Si usted cree que no debemos demorar maacutes diacuteas puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de demorar

maacutes diacuteas Si presenta una queja raacutepida responderemos a su queja dentro de las 24 horas (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar quejas incluidas quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 9 de este capiacutetulo) Si no le respondemos dentro de los 14 diacuteas calendario (o si se extiende el plazo al final del nuevo plazo) o 72 horas

si su solicitud corresponde a un medicamento con receta de la Parte B tiene derecho a apelar En la Seccioacuten 53 a continuacioacuten se le indica coacutemo presentar una apelacioacuten

Si aceptamos su pedido en todo o en parte debemos autorizar o proporcionar la cobertura que aceptamos dentro de los14 diacuteas calendario o 72 horas si su solicitud corresponde a un medicamento con receta de la Parte B despueacutes de haber recibido su solicitud Si extendimos el plazo necesario para tomar nuestra decisioacuten de cobertura con respecto a su solicitudde un artiacuteculo o servicio meacutedico autorizaremos o proporcionaremos la cobertura al final de ese plazo extendido Si no aceptamos su pedido en todo o en parte le enviaremos una declaracioacuten escrita en la que se explicaraacute el motivo de

nuestro rechazo


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Paso 3 Si rechazamos su solicitud de cobertura de atencioacuten meacutedica usted decide si desea presentar una apelacioacuten Si le damos una respuesta negativa usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos ndashy tal vez cambiemosndash esta

decisioacuten mediante una apelacioacuten Presentar una apelacioacuten significa intentar nuevamente obtener la cobertura de atencioacutenmeacutedica que desea Si decide presentar una apelacioacuten significa que pasaraacute al Nivel 1 del proceso de apelacioacuten (consulte la Seccioacuten 53 a

continuacioacuten)

Seccioacuten 53 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 (coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura de atencioacuten meacutedica que tomoacute nuestro plan)

Paso 1 Usted se comunica con nosotros y presenta su apelacioacuten Si su situacioacuten de salud requiere una respuestaraacutepida debe pedir una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Queacute debe hacer Para comenzar una apelacioacuten usted su meacutedico u otrorepresentante debe comunicarse con nosotros Para obtener detalles sobre coacutemo comunicarse con nosotros por cualquiermotivo relacionado con su apelacioacuten consulte la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presente una apelacioacuten respecto de su atencioacuten meacutedica

Teacuterminos legales

Si pide una apelacioacuten estaacutendar preseacutentela por escrito enviando una solicitud Si alguien estaacute apelando nuestra decisioacuten en su nombre y esa persona no es su meacutedico su apelacioacuten debe incluir

un formulario de Nombramiento de representante que la autorice a representarle (Para obtener el formulario llame aServicio al Cliente [los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo] y pida el formulario deldquoNombramiento de representanterdquo Tambieacuten estaacute disponible en el sitio web de Medicare httpswwwcmsgovMedicare CMS‑FormsCMS‑Formsdownloadscms1696pdf) Si bien podemos aceptar una solicitud de apelacioacuten sin el formulariono podemos iniciar ni completar nuestra revisioacuten hasta que lo recibamos Si no recibimos el formulario dentro de los44 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud de apelacioacuten (nuestra fecha liacutemite para tomar una decisioacuten respecto de su apelacioacuten) su solicitud de apelacioacuten se desestimaraacute Si esto sucede le enviaremos una notificacioacuten escritaen la que se explicaraacute su derecho a pedir a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente que revise nuestra decisioacuten dedesestimar su apelacioacuten

Si pide una apelacioacuten raacutepida preseacutentela por escrito o llaacutemenos al nuacutemero de teleacutefono que se indica en la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 (Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presente una apelacioacuten respecto de su atencioacuten meacutedica) Debe presentar su solicitud de apelacioacuten dentro de los 60 diacuteas calendario desde la fecha que aparezca en la notificacioacuten

escrita que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisioacuten de cobertura Si no apela antes deesta fecha liacutemite y tiene un motivo vaacutelido que lo justifique es posible que le demos maacutes tiempo para presentar su apelacioacutenAlgunos ejemplos de motivos vaacutelidos para no apelar antes de la fecha liacutemite pueden ser entre otros una enfermedad grave que le haya impedido comunicarse con nosotros o que nosotros hayamos brindado informacioacuten incorrecta o incompleta sobrela fecha liacutemite para solicitar una apelacioacuten Puede pedir una copia de la informacioacuten sobre su decisioacuten meacutedica y agregar maacutes informacioacuten para respaldar suapelacioacuten Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la informacioacuten sobre su apelacioacuten Si lo desea usted y su meacutedico pueden brindarnos maacutes informacioacuten para respaldar su apelacioacuten

Si su situacioacuten de salud lo requiere pida una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo (puede llamarnos para pedirla) Si apelaraacute una decisioacuten que tomamos sobre cobertura deatencioacuten que todaviacutea no recibioacute usted yo su meacutedico deberaacutendeterminar si necesita una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo


Una apelacioacuten al plan sobre una decisioacuten de coberturade atencioacuten meacutedica se llama ldquoreconsideracioacutenrdquo del plan

Una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten se llamaldquoreconsideracioacuten aceleradardquo

Los requisitos y procedimientos para pedir una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo son los mismos que para recibir una ldquodecisioacuten decobertura raacutepidardquo Para pedir una apelacioacuten raacutepida siga las instrucciones para pedir una decisioacuten de cobertura raacutepida (Estasinstrucciones se proporcionaron anteriormente en esta seccioacuten)


Si su meacutedico nos informa que su situacioacuten de salud requiere una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo se la daremos

Paso 2 Consideramos su apelacioacuten y le damos nuestra respuesta Cuando revisemos su apelacioacuten volveremos a analizar detenidamente toda la informacioacuten sobre su solicitud de cobertura de

atencioacuten meacutedica Verificamos si seguimos todas las reglas cuando rechazamos su solicitud Recopilaremos maacutes informacioacuten si la necesitamos Es posible que nos comuniquemos con usted o con su meacutedico para

obtener maacutes informacioacuten

Fechas liacutemite para una ldquoapelacioacutenrdquo raacutepida Si estamos usando las fechas liacutemite raacutepidas debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten Le daremos nuestra respuesta antes si su situacioacuten de salud lo requiere Sin embargo si usted pide maacutes tiempo o si nosotros necesitamos recopilar maacutes informacioacuten que pudiera beneficiarlepodemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes si su solicitud corresponde a un artiacuteculo o servicio meacutedico Si decidimosdemorar maacutes diacuteas para tomar la decisioacuten se lo informaremos por escrito No podemos tomarnos tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando un medicamento con receta de la Parte B de Medicare Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o al finalizar el plazo extendido si demoramos maacutes diacuteas) tenemos la

obligacioacuten de enviar automaacuteticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelacioacuten donde la revisaraacute una organizacioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le informamos sobre esta organizacioacuten y explicamos queacute sucede en elNivel 2 del proceso de apelacioacuten

Si aceptamos su pedido en todo o en parte debemos autorizar o proporcionar la cobertura que aceptamos dentro de las72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten Si no aceptamos su pedido en todo o en parte enviaremos automaacuteticamente su apelacioacuten a la Organizacioacuten de Revisioacuten

Independiente para una Apelacioacuten de Nivel 2

Fechas liacutemite para una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo Si estamos usando las fechas liacutemite estaacutendares debemos darle nuestra respuesta con respecto a una solicitud de un artiacuteculo

o servicio meacutedico dentro de los 30 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su apelacioacuten si estaacute relacionada con lacobertura de servicios que todaviacutea no recibioacute Si su solicitud corresponde a un medicamento con receta de la Parte B de Medicare responderemos dentro de los 7 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su apelacioacuten si estaacute relacionada conla cobertura de un medicamento con receta de la Parte B que todaviacutea no recibioacute Le informaremos nuestra decisioacuten antes si su situacioacuten de salud lo requiere Sin embargo si usted pide maacutes tiempo o si nosotros necesitamos recopilar maacutes informacioacuten que pudiera beneficiarlepodemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes si su solicitud corresponde a un artiacuteculo o servicio meacutedico Si decidimosdemorar maacutes diacuteas para tomar la decisioacuten se lo informaremos por escrito No podemos tomarnos tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando un medicamento con receta de la Parte B de Medicare Si usted cree que no debemos demorar maacutes diacuteas puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de demorar

maacutes diacuteas Si presenta una queja raacutepida responderemos a su queja dentro de las 24 horas (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar quejas incluidas quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 9 de este capiacutetulo) Si no le damos una respuesta dentro del plazo aplicable detallado anteriormente (o al finalizar el plazo extendido si

demoramos maacutes diacuteas en relacioacuten con una solicitud de un artiacuteculo o servicio meacutedico) tenemos la obligacioacuten de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelacioacuten donde la revisaraacute una organizacioacuten externa independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten nos referimos a esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos queacute sucede en el Nivel 2 del proceso de apelacioacuten

Si aceptamos su pedido en todo o en parte debemos autorizar o proporcionar la cobertura que aceptamos dentro de los30 diacuteas calendario o dentro de los 7 diacuteas calendario si su solicitud corresponde a un medicamento con receta de la Parte B de Medicare despueacutes de haber recibido su apelacioacuten Si no aceptamos su pedido en todo o en parte enviaremos automaacuteticamente su apelacioacuten a la Organizacioacuten de Revisioacuten



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Paso 3 Si nuestro plan rechaza su apelacioacuten en todo o en parte su caso se enviaraacute automaacuteticamente al siguiente niveldel proceso de apelacioacuten Para asegurarnos de haber seguido todas las reglas cuando rechazamos su apelacioacuten tenemos la obligacioacuten de enviarsu apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Esto significa que su apelacioacuten pasaraacute al siguiente nivel delproceso de apelacioacuten que es el Nivel 2

Seccioacuten 54 Paso a paso Coacutemo se presenta una Apelacioacuten de Nivel 2Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 su caso se enviaraacute automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten Durantela Apelacioacuten de Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa nuestra decisioacuten respecto de su primera apelacioacutenEsta organizacioacuten determina si la decisioacuten que tomamos se debe cambiar

Paso 1 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisasu apelacioacuten La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es unaorganizacioacuten independiente contratada por Medicare Esta organizacioacuten no estaacute relacionada con nosotros y no es unaagencia gubernamental Estaorganizacioacuten es una compantildeiacutea que Medicare eligioacute para desempentildearse como Organizacioacuten de Revisioacuten IndependienteMedicare supervisa su trabajo

Teacuterminos legales El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de RevisioacutenIndependienterdquo es ldquoEntidad de Revisioacuten Independienterdquo A veces se la llama ldquoIRErdquo por sussiglas en ingleacutes

Enviaremos la informacioacuten sobre su apelacioacuten a esta organizacioacuten Esta informacioacuten se llama ldquoexpediente del casordquo Usted tiene derecho a pedirnos una copia del expediente de su caso Usted tiene derecho a brindarle a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente maacutes informacioacuten que respalde su apelacioacuten Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente analizaraacuten atentamente toda la informacioacuten relacionada con su

apelacioacuten

Si tuvo una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo en el Nivel 1 tambieacuten tendraacute una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo en el Nivel 2 Si tuvo una apelacioacuten raacutepida ante nuestro plan en el Nivel 1 recibiraacute automaacuteticamente una apelacioacuten raacutepida en el Nivel 2 La

organizacioacuten de revisioacuten debe responder a su Apelacioacuten de Nivel 2 dentro de las 72 horas despueacutes de haberla recibido Sin embargo si su solicitud corresponde a un artiacuteculo o servicio meacutedico y la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente

necesita recopilar maacutes informacioacuten que podriacutea beneficiarle puede tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes La Organizacioacutende Revisioacuten Independiente no puede tomarse tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando un medicamentocon receta de la Parte B de Medicare

Si tuvo una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo en el Nivel 1 tambieacuten tendraacute una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo en el Nivel 2 Si tuvo una apelacioacuten estaacutendar ante nuestro plan en el Nivel 1 recibiraacute automaacuteticamente una apelacioacuten estaacutendar en el

Nivel 2 Si su solicitud corresponde a un artiacuteculo o servicio meacutedico la organizacioacuten de revisioacuten debe responder a su Apelacioacuten de Nivel 2 dentro de los 30 diacuteas calendario despueacutes de haberla recibido Si su solicitud corresponde a un medicamento conreceta de la Parte B de Medicare la organizacioacuten de revisioacuten debe responder a su Apelacioacuten de Nivel 2 dentro de los 7 diacuteas calendario despueacutes de haberla recibido Sin embargo si su solicitud corresponde a un artiacuteculo o servicio meacutedico y la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente


Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le da su respuesta La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le informaraacute su decisioacuten por escrito y le explicaraacute los motivos Si la organizacioacuten de revisioacuten acepta en todo o en parte una solicitud de un artiacuteculo o servicio meacutedico debemos

autorizar la cobertura de atencioacuten meacutedica dentro de las 72 horas o prestar el servicio dentro de los 14 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten en el caso de solicitudes estaacutendares o dentro de las72 horas de la fecha en que recibamos la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten respecto de solicitudes aceleradas


Si la organizacioacuten de revisioacuten acepta en todo o en parte una solicitud de un medicamento con receta de la Parte B de Medicare debemos autorizar o proporcionar el medicamento con receta de la Parte B en disputa dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten para las solicitudes estaacutendares o dentro de las 24 horas despueacutes de haber recibido la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten para las solicitudes aceleradas Si esta organizacioacuten rechaza su apelacioacuten en todo o en parte significa que estaacute de acuerdo con nosotros en que su

solicitud (o parte de ella) de cobertura de atencioacuten meacutedica no se debe aprobar (Esto se llama ldquoratificar la decisioacutenrdquo Tambieacuten se llama ldquodenegar su apelacioacutenrdquo) Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente ldquoratifica la decisioacutenrdquo usted tiene derecho a una Apelacioacuten de Nivel 3 Sin

embargo para presentar otra apelacioacuten en el Nivel 3 el valor en doacutelares de la cobertura de atencioacuten meacutedica que estaacute solicitando debe alcanzar una cantidad miacutenima Si el valor en doacutelares de la cobertura que estaacute solicitando es demasiadobajo no puede presentar otra apelacioacuten lo que significa que la decisioacuten del Nivel 2 es definitiva La notificacioacuten escrita de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le informaraacute coacutemo averiguar cuaacutel es la cantidad de doacutelares en disputa requeridapara continuar con el proceso de apelacioacuten

Paso 3 Si su caso cumple con los requisitos usted elige si desea continuar con su apelacioacuten Despueacutes del Nivel 2 hay otros tres niveles en el proceso de apelacioacuten (lo que suma un total de cinco niveles de apelacioacuten) Si su Apelacioacuten de Nivel 2 se deniega y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelacioacuten debe

decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelacioacuten Podraacute encontrar los detalles sobre coacutemo hacerlo en la notificacioacuten escrita que recibioacute despueacutes de su Apelacioacuten de Nivel 2 En la Apelacioacuten de Nivel 3 interviene un juez de derecho administrativo o un aacuterbitro abogado La Seccioacuten 8 de este capiacutetulo

incluye maacutes informacioacuten sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelacioacuten

Seccioacuten 55 iquestQueacute sucede si nos pide que le paguemos nuestra parte de una factura que recibioacute por atencioacuten meacutedica

Si quiere pedirnos un pago por atencioacuten meacutedica primero lea el Capiacutetulo 5 de este cuadernillo Coacutemo pedirnos que paguemosnuestra parte de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos cubiertos En el Capiacutetulo 5 se describen las situaciones en las que es posible que deba pedir un reembolso o pagar una factura que recibioacute de un proveedor Tambieacuten indica coacutemo enviarnos documentacioacuten para pedirnos el pago

Pedir un reembolso es pedirnos una decisioacuten de cobertura Si nos enviacutea documentacioacuten para pedirnos un reembolso nos estaacute pidiendo que tomemos una decisioacuten de cobertura (paraobtener maacutes informacioacuten sobre decisiones de cobertura consulte la Seccioacuten 41 de este capiacutetulo) Para tomar esta decisioacuten de cobertura verificaremos si la atencioacuten meacutedica que pagoacute es un servicio cubierto (consulte el Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos [lo que estaacute cubierto y lo que usted paga]) Tambieacuten verificaremos si usted siguioacute todas las reglas para usar su cobertura de atencioacuten meacutedica (estas reglas se proporcionan en el Capiacutetulo 3 de este cuadernillo Coacutemo usar la cobertura del plan para susservicios meacutedicos)

Aceptaremos o rechazaremos su solicitud Si la atencioacuten meacutedica que pagoacute estaacute cubierta y usted siguioacute todas las reglas le enviaremos el pago de nuestra parte del

costo de su atencioacuten meacutedica dentro de los 60 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud En cambio si no pagoacute los servicios le enviaremos el pago directamente al proveedor (Nuestro enviacuteo del pago equivale a decir que siacute a su solicitud de una decisioacuten de cobertura) Si la atencioacuten meacutedica no estaacute cubierta o usted no siguioacute todas las reglas no enviaremos el pago En cambio le enviaremos

una carta en la que se informaraacute que no pagaremos los servicios y se indicaraacuten los motivos del rechazo en detalle (Nuestrorechazo de su solicitud de pago equivale a decir que no a su solicitud de una decisioacuten de cobertura)

iquestQueacute sucede si usted pide un pago y nosotros le respondemos que no pagaremosSi no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de rechazar su solicitud puede presentar una apelacioacuten Si presenta una apelacioacutensignifica que nos estaacute pidiendo que cambiemos la decisioacuten de cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago Para presentar esta apelacioacuten siga el proceso para apelaciones que describimos en la Seccioacuten 53 Consulte esta seccioacuten para obtener instrucciones paso a paso Cuando siga estas instrucciones tenga en cuenta lo siguiente


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Si presenta una apelacioacuten para recibir un reembolso debemos darle nuestra respuesta dentro de los 60 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su apelacioacuten (Si nos pide que le devolvamos el dinero de atencioacuten meacutedica que ya recibioacute y pagoacuteusted mismo no se le permite pedir una apelacioacuten raacutepida) Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revierte nuestra decisioacuten de rechazar el pago debemos enviarle el pago

solicitado a usted o al proveedor dentro de los 30 diacuteas calendario Si la respuesta a su apelacioacuten es afirmativa en cualquier etapa del proceso de apelacioacuten despueacutes del Nivel 2 debemos enviarle el pago solicitado a usted o al proveedor dentro de los 60 diacuteas calendario

SECCIOacuteN 6 Coacutemo pedirnos que cubramos una estadiacutea maacutes prolongada en el hospital como paciente internado si piensa que el meacutedico le daraacute el alta demasiado pronto

Cuando se le admite en un hospital usted tiene derecho a recibir todos sus servicios hospitalarios cubiertos que son necesariospara diagnosticar y tratar su enfermedad o lesioacuten Para obtener maacutes informacioacuten sobre nuestra cobertura para su atencioacutenhospitalaria que incluye las limitaciones que podriacutea tener esta cobertura consulte el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) Durante su estadiacutea en el hospital cubierta su meacutedico y el personal del hospital trabajaraacuten con usted para prepararse para el diacuteaen que deje el hospital Tambieacuten ayudaraacuten a coordinar los cuidados que usted pueda necesitar despueacutes de dejar el hospital El diacutea que deja el hospital se llama ldquofecha de altardquo Una vez que se decidioacute su fecha de alta su meacutedico o el personal del hospital se lo informaraacuten Si usted piensa que se le pide que deje el hospital demasiado pronto puede solicitar una estadiacutea maacutes prolongada y su

solicitud se consideraraacute En esta seccioacuten se explica coacutemo pedirla

Seccioacuten 61 Durante su estadiacutea en el hospital como paciente internado recibiraacute una notificacioacuten escrita de Medicare en la que se informan sus derechos

Durante su estadiacutea en el hospital cubierta recibiraacute una notificacioacuten escrita llamada Un mensaje importante de Medicare sobre susderechos Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de esta notificacioacuten cuando se las admite en un hospital Alguna persona del hospital (por ejemplo un trabajador social o una enfermera) debe daacutersela dentro de los dos diacuteas despueacutes de que usted haya sido admitido Si no recibe la notificacioacuten piacutedasela a cualquier empleado del hospital Si necesita ayuda llamea Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Tambieacuten puede llamar al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 1 Lea esta notificacioacuten detenidamente y haga preguntas si no la entiende La notificacioacuten incluye informacioacuten sobre

sus derechos como paciente del hospital que incluyen Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante su estadiacutea en el hospital y despueacutes seguacuten lo indique su

meacutedico Esto incluye el derecho a saber cuaacuteles son esos servicios quieacuten los pagaraacute y doacutende puede recibirlos Su derecho a participar en cualquier decisioacuten sobre su estadiacutea en el hospital y a saber quieacuten pagaraacute por ella Doacutende informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de la atencioacuten en el hospital Su derecho a apelar la decisioacuten de su alta si piensa que le daraacuten el alta del hospital demasiado pronto

Teacuterminos legales La notificacioacuten escrita de Medicare le indica coacutemo puede ldquosolicitar una revisioacuten inmediatardquo La solicitud de una revisioacuten inmediata es una manera formal y legal de pedir que se postergue su fecha dealta para que cubramos su atencioacuten hospitalaria durante maacutes tiempo (En la Seccioacuten 62 se indica coacutemo puede solicitar una revisioacuten inmediata)

2 Debe firmar la notificacioacuten escrita para demostrar que la recibioacute y que comprende sus derechos Usted o alguien que actuacutee en su nombre debe firmar la notificacioacuten (En la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo se le indica

coacutemo puede dar un permiso escrito a otra persona para que actuacutee como su representante) La firma de la notificacioacuten demuestra uacutenicamente que usted recibioacute la informacioacuten sobre sus derechos La notificacioacuten

no indica su fecha de alta (su meacutedico o el personal del hospital le diraacuten su fecha de alta) La firma de la notificacioacuten no significa que usted acepta una fecha de alta


3 Conserve su copia de la notificacioacuten firmada para tener a mano la informacioacuten respecto de coacutemo presentar unaapelacioacuten (o informar una inquietud sobre la calidad de la atencioacuten) si la necesita Si firma la notificacioacuten maacutes de dos diacuteas antes de la fecha en que deje el hospital recibiraacute otra copia antes de la fecha

programada de su alta Para consultar una copia de esta notificacioacuten por anticipado puede llamar a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de

teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) o al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 Tambieacuten puede verla en liacutenea en httpswwwcmsgovMedicareMedicare‑General‑InformationBNIHospitalDischargeAppealNoticeshtml

Seccioacuten 62 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospitalSi desea pedir que cubramos sus servicios hospitalarios como paciente internado durante maacutes tiempo deberaacute usar el proceso deapelacioacuten para presentar esta solicitud Antes de empezar debe comprender lo que necesita hacer y cuaacuteles son las fechas liacutemite Siga el proceso A continuacioacuten se explica cada paso de los primeros dos niveles del proceso de apelacioacuten Cumpla con las fechas liacutemite Las fechas liacutemite son importantes Aseguacuterese de comprender y seguir las fechas liacutemite que

corresponden a lo que usted debe hacer Pida ayuda si la necesita Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento llame a Servicio al Cliente (los

nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Tambieacuten puede llamar a su Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico una organizacioacuten gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)

Durante una Apelacioacuten de Nivel 1 la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad revisa su apelacioacuten Esta verifica si su fecha de alta programada es meacutedicamente apropiada para usted

Paso 1 Comuniacutequese con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad de su estado y pida una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su altadel hospital Debe actuar con rapidez iquestQueacute es la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad Esta organizacioacuten es un grupo de meacutedicos y otros profesionales del cuidado de la salud a quienes paga el Gobierno Federal

Estos expertos no son parte de nuestro plan Medicare paga a esta organizacioacuten para que verifique la calidad de la atencioacutenpara las personas que tienen Medicare y ayude a mejorarla Esto incluye la revisioacuten de fechas de alta del hospital parapersonas que tienen Medicare

iquestCoacutemo puede comunicarse con esta organizacioacuten En la notificacioacuten escrita que recibioacute (Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) se indica coacutemo comunicarse

con esta organizacioacuten (Tambieacuten puede averiguar el nombre la direccioacuten y el nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad de su estado en la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 2 de este cuadernillo)

Actuacutee con rapidez Para presentar su apelacioacuten debe comunicarse con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad antes de dejar el hospital y a maacutes tardar en su fecha de alta programada (Su ldquofecha de alta programadardquo es la fecha establecida para que usted deje elhospital) Si usted cumple con esta fecha liacutemite se le permite quedarse en el hospital despueacutes de su fecha de alta sin pagar la

estadiacutea mientras espera a recibir la decisioacuten de la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad respecto de su apelacioacuten Si no cumple con esta fecha liacutemite y decide quedarse en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada es posible

que usted deba pagar todos los costos de la atencioacuten hospitalaria que reciba despueacutes de su fecha de alta programada Si no se comunica con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad respecto de su apelacioacuten antes de la fecha liacutemite puede

presentar una apelacioacuten directamente a nuestro plan Para obtener detalles acerca de esta otra forma de presentar suapelacioacuten consulte la Seccioacuten 64


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Pida una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Debe pedirle a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su alta Pedir una ldquorevisioacuten raacutepidardquo significa

que le estaacute pidiendo a la organizacioacuten que use las fechas liacutemite ldquoraacutepidasrdquo para una apelacioacuten en lugar de las fechas liacutemiteestaacutendares

Teacuterminos legales Una ldquorevisioacuten raacutepidardquo tambieacuten se llama ldquorevisioacuten inmediatardquo o ldquorevisioacuten aceleradardquo

Paso 2 La Organizacioacuten de Mejora de la Calidad realiza una revisioacuten independiente de su caso iquestQueacute sucede durante esta revisioacuten Los profesionales de salud de la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad (nos referiremos a ellos como ldquorevisoresrdquo para

abreviar) le preguntaraacuten a usted (o a su representante) por queacute cree que deberiacutea continuar la cobertura de los servicios Noes obligatorio que prepare nada por escrito pero puede hacerlo si lo desea Los revisores tambieacuten analizaraacuten su informacioacuten meacutedica hablaraacuten con su meacutedico y revisaraacuten la informacioacuten que el hospital y

nosotros les proporcionamos A maacutes tardar al mediodiacutea del diacutea posterior al diacutea en que los revisores informaron su apelacioacuten a nuestro plan usted tambieacuten

recibiraacute una notificacioacuten escrita en la que se indicaraacute su fecha de alta programada y se explicaraacuten en detalle los motivos porlos que su meacutedico el hospital y nosotros pensamos que es correcto (meacutedicamente apropiado) que usted reciba el alta en esafecha

Teacuterminos legales Esta explicacioacuten escrita se llama ldquoNotificacioacuten de alta detalladardquo Puede obtener un modelo de esta notificacioacuten llamando a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa deeste cuadernillo) o al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 O puede ver un modelo de notificacioacuten en liacutenea en httpswwwcmsgovMedicareMedicare‑General‑InformationBNIHospitalDischargeAppealNoticeshtml

Paso 3 Dentro de las 24 horas despueacutes de haber recopilado toda la informacioacuten necesaria la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad le daraacute su respuesta respecto de su apelacioacuten iquestQueacute sucede si la respuesta es afirmativa Si la organizacioacuten de revisioacuten dice que siacute a su apelacioacuten nosotros debemos seguir prestando sus servicios hospitalarios como paciente internado cubiertos durante el plazo en el que estos servicios sean meacutedicamente necesarios Usted deberaacute seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos si corresponden) Ademaacutes es posible que

haya limitaciones a sus servicios hospitalarios cubiertos (Consulte el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo)

iquestQueacute sucede si la respuesta es negativa Si la organizacioacuten de revisioacuten dice que no a su apelacioacuten estaacute diciendo que su fecha de alta programada es meacutedicamente

apropiada Si esto sucede nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios como paciente internado finalizaraacute al mediodiacutea del diacutea posterior al diacutea en que la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad le deacute su respuesta a la apelacioacuten Si la organizacioacuten de revisioacuten dice que no a su apelacioacuten y usted decide quedarse en el hospital es posible que usteddeba pagar el costo completo de la atencioacuten hospitalaria que reciba despueacutes del mediodiacutea del diacutea posterior al diacutea en que laOrganizacioacuten de Mejora de la Calidad le deacute su respuesta a la apelacioacuten

Paso 4 Si su Apelacioacuten de Nivel 1 se rechaza usted decide si desea presentar otra apelacioacuten Si la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad denegoacute su apelacioacuten y usted se queda en el hospital despueacutes de su fecha de

alta programada puede presentar otra apelacioacuten Presentar otra apelacioacuten significa que pasaraacute al ldquoNivel 2rdquo del proceso de apelacioacuten

Seccioacuten 63 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospitalSi la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad denegoacute su apelacioacuten y usted se queda en el hospital despueacutes de su fecha de altaprogramada puede presentar una Apelacioacuten de Nivel 2 Durante una Apelacioacuten de Nivel 2 usted le pide a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad que analice nuevamente la decisioacuten que tomoacute respecto de su primera apelacioacuten Si la Organizacioacuten de


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Mejora de la Calidad rechaza su Apelacioacuten de Nivel 2 es posible que usted deba pagar el costo completo de su estadiacutea despueacutes de su fecha de alta programada A continuacioacuten se detallan los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelacioacuten

Paso 1 Usted se comunica con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad nuevamente y pide otra revisioacuten Debe pedir esta revisioacuten dentro de los 60 diacuteas calendario despueacutes del diacutea en que la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad

dijo que no a su Apelacioacuten de Nivel 1 Puede pedir esta revisioacuten uacutenicamente si permanecioacute en el hospital despueacutes de la fecha en que finalizoacute su cobertura por la atencioacuten

Paso 2 La Organizacioacuten de Mejora de la Calidad realiza una segunda revisioacuten de su situacioacuten Los revisores de la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad volveraacuten a analizar atentamente toda la informacioacuten relacionada

con su apelacioacuten

Paso 3 Dentro de los 14 diacuteas calendario siguientes a la recepcioacuten de su solicitud para una segunda revisioacuten los revisores de la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad decidiraacuten respecto de su apelacioacuten y le informaraacuten su decisioacuten Si la organizacioacuten de revisioacuten responde en forma afirmativa Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atencioacuten hospitalaria que haya recibido desde el mediodiacutea del

diacutea posterior a la fecha en que la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad denegoacute su primera apelacioacuten Debemos seguirbrindando cobertura por su atencioacuten hospitalaria como paciente internado durante el tiempo que sea meacutedicamentenecesario Usted debe seguir pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones a la cobertura

Si la organizacioacuten de revisioacuten responde en forma negativa Esto significa que estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomoacute respecto de su Apelacioacuten de Nivel 1 y no la cambiaraacute La notificacioacuten que recibiraacute le indicaraacute por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Incluiraacute

los detalles respecto de coacutemo pasar al siguiente nivel de apelacioacuten en el que interviene un juez de derecho administrativo oun aacuterbitro abogado

Paso 4 Si la respuesta es negativa usted deberaacute decidir si desea continuar con su apelacioacuten y pasar al Nivel 3 Despueacutes del Nivel 2 hay otros tres niveles en el proceso de apelacioacuten (lo que suma un total de cinco niveles de apelacioacuten) Si

la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su Apelacioacuten de Nivel 2 puede elegir si desea aceptar esa decisioacuten o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten es revisada por un juez de derecho administrativo o un aacuterbitro abogado La Seccioacuten 8 de este capiacutetulo incluye maacutes informacioacuten sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelacioacuten

Seccioacuten 64 iquestQueacute sucede si se le pasa la fecha liacutemite para presentar una Apelacioacuten de Nivel 1

Puede presentarnos su apelacioacuten a nosotros Como se explicoacute anteriormente en la Seccioacuten 62 debe actuar raacutepidamente para comunicarse con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad a fin de comenzar su primera apelacioacuten de su alta del hospital (ldquoRaacutepidamenterdquo significa antes de irse del hospital y a maacutes tardar en su fecha de alta programada) Si no se comunica con esta organizacioacuten dentro de ese plazo hay otra forma de presentar su apelacioacuten Si usa esta otra forma de presentar su apelacioacuten los primeros dos niveles de apelacioacuten son diferentes

Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten alternativa de Nivel 1 Si se le pasa la fecha liacutemite para contactar a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad puede presentarnos la apelacioacutendirectamente a nosotros solicitando una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Una revisioacuten raacutepida es una apelacioacuten que usa las fechas liacutemite raacutepidasen lugar de las fechas liacutemite estaacutendares

Teacuterminos legales Una ldquorevisioacuten raacutepidardquo (o ldquoapelacioacuten raacutepidardquo) tambieacuten se llama ldquoapelacioacuten aceleradardquo

Paso 1 Comuniacutequese con nosotros y pida una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Para obtener detalles sobre coacutemo comunicarse con nosotros consulte la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten Coacutemo

comunicarse con nosotros cuando pida una decisioacuten de cobertura sobre su atencioacuten meacutedica


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Aseguacuterese de pedir una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Esto significa que nos estaacute pidiendo que le respondamos con las fechas liacutemiteldquoraacutepidasrdquo en lugar de las fechas liacutemite ldquoestaacutendaresrdquo

Paso 2 Nosotros hacemos una revisioacuten ldquoraacutepidardquo de su fecha de alta programada y verificamos si seriacutea meacutedicamenteapropiada Durante esta revisioacuten analizamos toda la informacioacuten sobre su estadiacutea en el hospital Verificamos si su fecha de alta

programada seriacutea meacutedicamente apropiada Tambieacuten verificaremos si la decisioacuten sobre el momento en que deberiacutea dejar el hospital fue justa y si siguioacute todas las reglas En esta situacioacuten usaremos las fechas liacutemite ldquoraacutepidasrdquo en lugar de las fechas liacutemite estaacutendares para darle la respuesta

respecto de esta revisioacuten

Paso 3 Le informamos nuestra decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de que usted pida una ldquorevisioacuten raacutepidardquo (ldquoapelacioacuten raacutepidardquo) Si aceptamos su apelacioacuten raacutepida significa que estuvimos de acuerdo con usted en que debe permanecer en el hospital

despueacutes de la fecha de alta y continuaremos prestando sus servicios hospitalarios como paciente internado cubiertos duranteel tiempo que sea meacutedicamente necesario Tambieacuten significa que estuvimos de acuerdo en reembolsarle nuestra parte de los costos de los servicios de cuidado de la salud que recibioacute desde la fecha en que dijimos que finalizariacutea su cobertura (Usteddebe pagar su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones a la cobertura) Si rechazamos su apelacioacuten raacutepida estamos diciendo que su fecha de alta programada era meacutedicamente apropiada

Nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios como paciente internado termina el diacutea en que dijimos que terminariacutea lacobertura Si usted se quedoacute en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada es posible que usted deba pagar el costocompleto de la atencioacuten hospitalaria que recibioacute despueacutes de la fecha de alta programada

Paso 4 Si decimos que no a su apelacioacuten raacutepida su caso se enviaraacute automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso deapelacioacuten Para asegurarnos de haber seguido todas las reglas cuando rechazamos su apelacioacuten raacutepida tenemos la obligacioacuten deenviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Esto significa que usted pasa automaacuteticamente al Nivel 2 del proceso de apelacioacuten

Paso a paso Proceso de Apelacioacuten alternativa de Nivel 2 Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 su caso se enviaraacute automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten Durantela Apelacioacuten de Nivel 2 una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten que tomamos cuando rechazamos suldquoapelacioacuten raacutepidardquo Esta organizacioacuten determina si la decisioacuten que tomamos se debe cambiar

Teacuterminos legales El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo es ldquoEntidad de Revisioacuten Independienterdquo A veces se la llama ldquoIRErdquo por sus siglas en ingleacutes

Paso 1 Reenviaremos su caso automaacuteticamente a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Tenemos la obligacioacuten de enviar la informacioacuten de su Apelacioacuten de Nivel 2 a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente

dentro de las 24 horas despueacutes de haberle comunicado que rechazamos su primera apelacioacuten (Si piensa que no estamos cumpliendo con esta fecha liacutemite o con otras puede presentar una queja El proceso de queja es diferente del proceso deapelacioacuten En la Seccioacuten 9 de este capiacutetulo se indica coacutemo presentar una queja)

Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente realiza una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su apelacioacuten Los revisores le danuna respuesta dentro de las 72 horas La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten independiente contratada por Medicare Esta

organizacioacuten no estaacute relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental Esta organizacioacuten es una compantildeiacuteaque Medicare eligioacute para desempentildearse como Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Medicare supervisa su trabajo Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente analizaraacuten atentamente toda la informacioacuten relacionada con su

apelacioacuten de su alta del hospital


Si esta organizacioacuten dice que siacute a su apelacioacuten entonces debemos reembolsarle (devolverle) nuestra parte de loscostos de la atencioacuten hospitalaria que recibioacute desde la fecha de su alta programada Tambieacuten debemos seguir brindando la cobertura del plan por sus servicios hospitalarios como paciente internado durante el tiempo en que sea meacutedicamentenecesario Usted debe seguir pagando su parte de los costos Si hay limitaciones a la cobertura estas podriacutean limitar lacantidad que le reembolsariacuteamos o el tiempo que continuariacuteamos cubriendo sus servicios Si esta organizacioacuten dice que no a su apelacioacuten significa que estaacute de acuerdo con nosotros en que su fecha de alta

programada del hospital era meacutedicamente apropiada La notificacioacuten que recibiraacute de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le indicaraacute por escrito lo que puede hacer si

desea continuar con el proceso de revisioacuten Incluiraacute los detalles respecto de coacutemo pasar a una Apelacioacuten de Nivel 3 en la que interviene un juez de derecho administrativo o un aacuterbitro abogado

Paso 3 Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente rechaza su apelacioacuten usted elige si desea continuar con suapelacioacuten Despueacutes del Nivel 2 hay otros tres niveles en el proceso de apelacioacuten (lo que suma un total de cinco niveles de apelacioacuten) Si

los revisores rechazan su Apelacioacuten de Nivel 2 usted decide si desea aceptar su decisioacuten o pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelacioacuten La Seccioacuten 8 de este capiacutetulo incluye maacutes informacioacuten sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelacioacuten

SECCIOacuteN 7 Coacutemo pedirnos que sigamos cubriendo determinados servicios meacutedicos si piensa que su cobertura finalizaraacute demasiado pronto

Seccioacuten 71 Esta seccioacuten incluye informacioacuten sobre tres servicios uacutenicamente cuidado de la salud en el hogar cuidados de centros de cuidados especiales y servicios de un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF)

Esta seccioacuten incluye informacioacuten sobre los siguientes tipos de atencioacuten uacutenicamente Servicios de cuidado de la salud en el hogar que usted esteacute recibiendo Cuidados de enfermeriacutea especializados que esteacute recibiendo en un centro de cuidados especiales (Para obtener

informacioacuten sobre los requisitos para que un establecimiento se considere un ldquocentro de cuidado especialesrdquo consulte elCapiacutetulo 10 Definiciones de teacuterminos importantes) Cuidados de rehabilitacioacuten que esteacute recibiendo como paciente ambulatorio en un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria

integral (CORF) aprobado por Medicare Habitualmente esto significa que usted estaacute recibiendo tratamiento por unaenfermedad o un accidente o se estaacute recuperando de una operacioacuten importante (Para obtener maacutes informacioacuten sobre estetipo de centros consulte el Capiacutetulo 10 Definiciones de teacuterminos importantes)

Cuando recibe cualquiera de estos tipos de servicios de cuidado de la salud usted tiene derecho a seguir recibiendo susservicios cubiertos por ese tipo de cuidados durante el tiempo en que se necesiten para diagnosticar o tratar su enfermedado lesioacuten Para obtener maacutes informacioacuten sobre sus servicios cubiertos que incluye su parte del costo y cualquier limitacioacuten a lacobertura que pueda aplicarse consulte el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y loque usted paga) Cuando decidimos que es el momento de dejar de cubrir alguno de los tres tipos de servicios de cuidado de la salud en su casotenemos la obligacioacuten de comunicaacuterselo por adelantado Cuando su cobertura de esos cuidados termine dejaremos de pagarnuestra parte del costo de sus cuidados Si piensa que finalizamos la cobertura de sus servicios de cuidado de la salud demasiado pronto puede apelar nuestradecisioacuten En esta seccioacuten se le indica coacutemo pedir una apelacioacuten

Si esta organizacioacuten dice que siacute a su apelacioacuten entonces debemos reembolsarle (devolverle) nuestra parte de los costos de la atencioacuten hospitalaria que recibioacute desde la fecha de su alta programada Tambieacuten debemos seguir brindando la cobertura del plan por sus servicios hospitalarios como paciente internado durante el tiempo en que sea meacutedicamente necesario Usted debe seguir pagando su parte de los costos Si hay limitaciones a la cobertura estas podriacutean limitar la cantidad que le reembolsariacuteamos o el tiempo que continuariacuteamos cubriendo sus servicios Si esta organizacioacuten dice que no a su apelacioacuten significa que estaacute de acuerdo con nosotros en que su fecha de alta



Paso 3 Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente rechaza su apelacioacuten usted elige si desea continuar con su apelacioacuten Despueacutes del Nivel 2 hay otros tres niveles en el proceso de apelacioacuten (lo que suma un total de cinco niveles de apelacioacuten) Si





informacioacuten sobre los requisitos para que un establecimiento se considere un ldquocentro de cuidado especialesrdquo consulte el Capiacutetulo 10 Definiciones de teacuterminos importantes) Cuidados de rehabilitacioacuten que esteacute recibiendo como paciente ambulatorio en un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria

integral (CORF) aprobado por Medicare Habitualmente esto significa que usted estaacute recibiendo tratamiento por una enfermedad o un accidente o se estaacute recuperando de una operacioacuten importante (Para obtener maacutes informacioacuten sobre este tipo de centros consulte el Capiacutetulo 10 Definiciones de teacuterminos importantes)

Cuando recibe cualquiera de estos tipos de servicios de cuidado de la salud usted tiene derecho a seguir recibiendo sus servicios cubiertos por ese tipo de cuidados durante el tiempo en que se necesiten para diagnosticar o tratar su enfermedad o lesioacuten Para obtener maacutes informacioacuten sobre sus servicios cubiertos que incluye su parte del costo y cualquier limitacioacuten a la cobertura que pueda aplicarse consulte el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)Cuando decidimos que es el momento de dejar de cubrir alguno de los tres tipos de servicios de cuidado de la salud en su caso tenemos la obligacioacuten de comunicaacuterselo por adelantado Cuando su cobertura de esos cuidados termine dejaremos de pagar nuestra parte del costo de sus cuidados Si piensa que finalizamos la cobertura de sus servicios de cuidado de la salud demasiado pronto puede apelar nuestra decisioacuten En esta seccioacuten se le indica coacutemo pedir una apelacioacuten


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Seccioacuten 72 Le diremos de antemano cuaacutendo finalizaraacute su cobertura

Teacuterminos legales Cuando se le proporciona informacioacuten sobre lo que puede hacer en la notificacioacuten escrita se le indica coacutemosolicitar una ldquoapelacioacuten por viacutea raacutepidardquo Solicitar una apelacioacuten por viacutea raacutepida es una manera formal ylegal de solicitar un cambio en nuestra decisioacuten de cobertura respecto de cuaacutendo interrumpir sus serviciosde cuidado de la salud (En la Seccioacuten 73 se indica coacutemo puede solicitar una apelacioacuten por viacutea raacutepida) La notificacioacuten escrita tambieacuten se llama ldquoNotificacioacuten de no cobertura de Medicarerdquo Para recibir un modelo llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapade este cuadernillo) o al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana (Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 O puede ver una copia en liacutenea en httpswwwcmsgovMedicareMedicare‑General‑InformationBNIMAEDNoticeshtml

1 Usted recibe una notificacioacuten por escrito Al menos dos diacuteas antes de que nuestro plan deje de cubrir sus servicios de cuidado de la salud recibiraacute una notificacioacuten La notificacioacuten escrita indica la fecha en la que dejaremos de cubrir los servicios de cuidado de la salud en su caso La notificacioacuten escrita tambieacuten indica lo que puede hacer si desea pedir a nuestro plan que cambie esta decisioacuten

respecto de cuaacutendo terminar su cobertura y que la siga cubriendo durante un periacuteodo maacutes prolongado 2 Debe firmar la notificacioacuten escrita para demostrar que la recibioacute Usted o alguien que actuacutee en su nombre debe firmar la notificacioacuten (En la Seccioacuten 4 se le indica coacutemo puede dar un

permiso escrito a otra persona para que actuacutee como su representante) La firma de la notificacioacuten demuestra uacutenicamente que usted recibioacute la informacioacuten sobre cuaacutendo se interrumpiraacute su

cobertura La firma no significa que usted esteacute de acuerdo con el plan en que es el momento de dejar de recibir losservicios de cuidado de la salud

Seccioacuten 73 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 para que nuestro plan cubra sus servicios de cuidado de la salud durante maacutes tiempo

Si desea pedirnos que cubramos sus servicios de cuidado de la salud durante maacutes tiempo deberaacute usar el proceso de apelacioacutenpara presentar esta solicitud Antes de empezar debe comprender lo que necesita hacer y cuaacuteles son las fechas liacutemite Siga el proceso A continuacioacuten se explica cada paso de los primeros dos niveles del proceso de apelacioacuten Cumpla con las fechas liacutemite Las fechas liacutemite son importantes Aseguacuterese de comprender y seguir las fechas liacutemite que

se aplican a lo que debe hacer Nuestro plan tambieacuten debe seguir fechas liacutemite (Si piensa que no estamos cumpliendo con estas fechas liacutemite puede presentar una queja En la Seccioacuten 9 de este capiacutetulo se indica coacutemo presentar una queja) Pida ayuda si la necesita Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento llame a Servicio al Cliente (los


Durante una Apelacioacuten de Nivel 1 la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad revisa su apelacioacuten y decide si cambiar la decisioacuten que tomoacute nuestro plan Paso 1 Presente su Apelacioacuten de Nivel 1 comuniacutequese con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad de su estado y pida una revisioacuten Debe actuar con rapidez iquestQueacute es la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad Esta organizacioacuten es un grupo de meacutedicos y otros expertos del cuidado de la salud a quienes paga el gobierno federal Estos

expertos no son parte de nuestro plan Verifican la calidad de la atencioacuten que recibieron las personas que tienen Medicare y revisan las decisiones del plan respecto de cuaacutendo es el momento de interrumpir la cobertura de determinados tipos deatencioacuten meacutedica


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iquestCoacutemo puede comunicarse con esta organizacioacuten La notificacioacuten escrita que recibioacute le indica coacutemo comunicarse con esta organizacioacuten (Tambieacuten puede averiguar el nombre la

direccioacuten y el nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad de su estado en la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 2 de este cuadernillo)

iquestQueacute debe pedir Pida a esta organizacioacuten una ldquoapelacioacuten por viacutea raacutepidardquo (que haga una revisioacuten independiente) respecto de si es

meacutedicamente apropiado que finalicemos la cobertura de sus servicios meacutedicos

Su fecha liacutemite para comunicarse con esta organizacioacuten Debe comunicarse con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad para comenzar su apelacioacuten a maacutes tardar al mediodiacutea del

diacutea posterior al diacutea en que reciba la notificacioacuten escrita que indique cuaacutendo interrumpiremos la cobertura de sus servicios decuidado de la salud Si no se comunica con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad respecto de su apelacioacuten antes de la fecha liacutemite puede

presentarnos su apelacioacuten directamente ante nosotros Para obtener detalles acerca de esta otra forma de presentar suapelacioacuten consulte la Seccioacuten 75


abreviar) le preguntaraacuten a usted (o a su representante) por queacute cree que deberiacutea continuar la cobertura de los servicios Noes obligatorio que prepare nada por escrito pero puede hacerlo si lo desea La organizacioacuten de revisioacuten tambieacuten analizaraacute su informacioacuten meacutedica hablaraacute con su meacutedico y revisaraacute la informacioacuten que

nuestro plan le proporcionoacute Al final del diacutea los revisores nos informan su apelacioacuten y usted tambieacuten recibiraacute una notificacioacuten escrita nuestra en la que se

detallaraacuten los motivos para finalizar nuestra cobertura de sus servicios

Teacuterminos legales Esta notificacioacuten se llama ldquoExplicacioacuten detallada de denegacioacuten de coberturardquo

Paso 3 Dentro de las 24 horas despueacutes de haber recopilado toda la informacioacuten que necesitan los revisores le informaraacuten su decisioacuten iquestQueacute sucede si los revisores aceptan su apelacioacuten Si los revisores dicen que siacute a su apelacioacuten nosotros debemos seguir prestando sus servicios cubiertos durante elplazo en que sean meacutedicamente necesarios Usted deberaacute seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos si corresponden) Ademaacutes es posible que

haya limitaciones a sus servicios cubiertos (consulte el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo)

iquestQueacute sucede si los revisores rechazan su apelacioacuten Si los revisores dicen que no a su apelacioacuten su cobertura finalizaraacute en la fecha que le indicamos Dejaremos de pagar

nuestra parte de los costos de estos servicios de cuidado de la salud en la fecha indicada en la notificacioacuten Si decide seguir recibiendo los cuidados de la salud en el hogar los cuidados de un centro de cuidados especiales o los

servicios de un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF) despueacutes de esta fecha en la que finaliza su coberturausted deberaacute pagar el costo completo de estos servicios de cuidado de la salud

Paso 4 Si su Apelacioacuten de Nivel 1 se rechaza usted decide si desea presentar otra apelacioacuten La primera apelacioacuten que presente seraacute el ldquoNivel 1rdquo del proceso de apelacioacuten Si los revisores dicen que no a su Apelacioacuten

de Nivel 1 ndashy usted elige continuar recibiendo servicios de cuidado de la salud despueacutes de que la cobertura por los cuidadoshaya terminadondash puede presentar otra apelacioacuten Presentar otra apelacioacuten significa que pasaraacute al ldquoNivel 2rdquo del proceso de apelacioacuten


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Si la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad denegoacute su apelacioacuten y usted eligioacute continuar recibiendo servicios de cuidado de lasalud despueacutes de que la cobertura por los cuidados terminoacute puede presentar una Apelacioacuten de Nivel 2 Durante una Apelacioacuten de Nivel 2 usted le pide a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad que analice nuevamente la decisioacuten que tomoacute respecto de su primera apelacioacuten Si la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad rechaza su Apelacioacuten de Nivel 2 es posible que usted deba pagar el costo completo de los cuidados de la salud en el hogar los cuidados de un centro de cuidados especiales o los servicios de un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF) despueacutes de la fecha en que le indicamos que terminariacutea su cobertura A continuacioacuten se detallan los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelacioacuten

Paso 1 Usted se comunica con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad nuevamente y pide otra revisioacuten Debe pedir esta revisioacuten dentro de los 60 diacuteas despueacutes del diacutea en que la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad dijo que

no a su Apelacioacuten de Nivel 1 Puede pedir esta revisioacuten uacutenicamente si continuoacute recibiendo servicios de cuidado de la salud despueacutes de la fecha en que finalizoacute la cobertura de sus cuidados



Paso 3 Dentro de los 14 diacuteas de la recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten los revisores decidiraacuten respecto de su apelacioacuten y le informaraacuten su decisioacuten iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten acepta su apelacioacuten Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de los servicios de cuidado de la salud que recibioacute desde la fecha en

que dijimos que finalizariacutea su cobertura Debemos seguir brindando cobertura por los servicios de cuidado de la saluddurante el tiempo en que sea meacutedicamente necesario Usted debe seguir pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones a la cobertura

iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten dice que no Esto significa que estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomamos respecto de su Apelacioacuten de Nivel 1 y no la cambiaraacute La notificacioacuten que recibiraacute le indicaraacute por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Incluiraacute


Paso 4 Si la respuesta es negativa usted deberaacute decidir si desea continuar con su apelacioacuten Despueacutes del Nivel 2 hay otros tres niveles de apelacioacuten lo que suma un total de cinco niveles de apelacioacuten Si los revisores

deniegan su Apelacioacuten de Nivel 2 puede elegir si desea aceptar esa decisioacuten o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten es revisada por un juez de derecho administrativo o un aacuterbitro abogado La Seccioacuten 8 de este capiacutetulo incluye maacutes informacioacuten sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelacioacuten


Puede presentarnos su apelacioacuten a nosotros Como se explicoacute anteriormente en la Seccioacuten 73 debe actuar con rapidez para comunicarse con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad a fin de comenzar su primera apelacioacuten (como maacuteximo dentro del plazo de un diacutea o dos) Si no se comunica con estaorganizacioacuten dentro de ese plazo hay otra forma de presentar su apelacioacuten Si usa esta otra forma de presentar su apelacioacuten los primeros dos niveles de apelacioacuten son diferentes

Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten alternativa de Nivel 1 Teacuterminos legales

Una ldquorevisioacuten raacutepidardquo (o ldquoapelacioacuten raacutepidardquo) tambieacuten se llama ldquoapelacioacuten aceleradardquo


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Si se le pasa la fecha liacutemite para contactar a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad puede presentarnos la apelacioacutendirectamente a nosotros solicitando una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Una revisioacuten raacutepida es una apelacioacuten que usa las fechas liacutemite raacutepidasen lugar de las fechas liacutemite estaacutendares A continuacioacuten se detallan los pasos para una Apelacioacuten alternativa de Nivel 1


comunicarse con nosotros cuando pida una decisioacuten de cobertura sobre su atencioacuten meacutedica Aseguacuterese de pedir una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Esto significa que nos estaacute pidiendo que le respondamos con las fechas liacutemite

ldquoraacutepidasrdquo en lugar de las fechas liacutemite ldquoestaacutendaresrdquo

Paso 2 Hacemos una revisioacuten ldquoraacutepidardquo de la decisioacuten que tomamos sobre cuaacutendo terminar la cobertura de susservicios Durante esta revisioacuten analizamos nuevamente toda la informacioacuten sobre su caso Verificamos si seguimos todas las reglas

cuando establecimos la fecha para terminar la cobertura del plan de los servicios que estaba recibiendo Usaremos las fechas liacutemite raacutepidas en lugar de las fechas liacutemite estaacutendares para darle la respuesta a esta revisioacuten

Paso 3 Le informamos nuestra decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de que usted pida una ldquorevisioacuten raacutepidardquo (ldquoapelacioacuten raacutepidardquo) Si aceptamos su apelacioacuten raacutepida significa que estuvimos de acuerdo con usted en que necesita servicios durante maacutes

tiempo y continuaremos prestando sus servicios cubiertos durante el tiempo que sea meacutedicamente necesario Tambieacuten significa que estuvimos de acuerdo en reembolsarle nuestra parte de los costos de los servicios de cuidado de la salud querecibioacute desde la fecha en que dijimos que finalizariacutea su cobertura (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible quese apliquen limitaciones a la cobertura) Si rechazamos su apelacioacuten raacutepida entonces su cobertura finalizaraacute en la fecha que le indicamos y no pagaremos ninguna

parte de los costos despueacutes de esta fecha Si siguioacute recibiendo cuidados de la salud en el hogar cuidados de un centro de cuidados especiales o servicios de un centro

de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF) despueacutes de la fecha en que le indicamos que finalizariacutea su cobertura usted deberaacute pagar el costo completo de estos servicios de cuidado de la salud

Paso 4 Si decimos que no a su apelacioacuten raacutepida su caso pasaraacute automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso deapelacioacuten Para asegurarnos de haber seguido todas las reglas cuando rechazamos su apelacioacuten raacutepida tenemos la obligacioacuten deenviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Esto significa que usted pasa automaacuteticamente al Nivel 2 del proceso de apelacioacuten

Paso a paso Proceso de Apelacioacuten alternativa de Nivel 2 Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 su caso se enviaraacute automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten Durantela Apelacioacuten de Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independienterevisa la decisioacuten que tomamos cuando rechazamos su ldquoapelacioacutenraacutepidardquo Esta organizacioacuten determina si la decisioacuten que tomamos sedebe cambiar





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apelacioacuten Si esta organizacioacuten dice que siacute a su apelacioacuten entonces debemos reembolsarle (devolverle) nuestra parte de los costos

de los servicios de cuidado de la salud que recibioacute desde la fecha en que dijimos que finalizariacutea su cobertura Tambieacuten debemos seguir brindando cobertura por los servicios de cuidado de la salud durante el tiempo en que sea meacutedicamentenecesario Usted debe seguir pagando su parte de los costos Si hay limitaciones a la cobertura estas podriacutean limitar lacantidad que le reembolsariacuteamos o el tiempo que continuariacuteamos cubriendo sus servicios Si esta organizacioacuten dice que no a su apelacioacuten significa que estaacute de acuerdo con la decisioacuten de nuestro plan respecto

de su primera apelacioacuten y no la cambiaraacute La notificacioacuten que recibiraacute de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le indicaraacute por escrito lo que puede hacer si

desea continuar con el proceso de revisioacuten Incluiraacute los detalles respecto de coacutemo pasar a una Apelacioacuten de Nivel 3

Paso 3 Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente rechaza su apelacioacuten usted elige si desea continuar con suapelacioacuten Despueacutes del Nivel 2 hay otros tres niveles de apelacioacuten lo que suma un total de cinco niveles de apelacioacuten Si los revisores

rechazan su Apelacioacuten de Nivel 2 puede elegir si desea aceptar esa decisioacuten o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten es revisada por un juez de derecho administrativo o un aacuterbitro abogado La Seccioacuten 8 de este capiacutetulo incluye maacutes informacioacuten sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelacioacuten

SECCIOacuteN 8 Coacutemo llevar su apelacioacuten al Nivel 3 y niveles superiores

Seccioacuten 81 Niveles de Apelacioacuten 3 4 y 5 para apelaciones de servicios meacutedicosEsta seccioacuten puede ser apropiada para usted si presentoacute una Apelacioacuten de Nivel 1 y una de Nivel 2 y las dos fueron denegadas Si el valor en doacutelares del artiacuteculo o servicio meacutedico por el cual apeloacute alcanza determinados niveles miacutenimos es posible quepueda pasar a otros niveles de apelacioacuten Si el valor en doacutelares es menor que el nivel miacutenimo no puede continuar la apelacioacutenSi el valor en doacutelares es lo suficientemente elevado en la respuesta escrita que recibiraacute a su Apelacioacuten de Nivel 2 se explicaraacute con quieacuten debe comunicarse y queacute debe hacer para pedir una Apelacioacuten de Nivel 3 Para la mayoriacutea de las situaciones que implican apelaciones los uacuteltimos tres niveles de apelacioacuten funcionan de una forma muysimilar A continuacioacuten se brinda informacioacuten sobre quieacuten gestiona la revisioacuten de su apelacioacuten en cada uno de estos niveles

Apelacioacuten de Un juez (llamado juez de derecho administrativo) o un aacuterbitro abogado que trabaja para el GobiernoNivel 3 Federal revisaraacute su apelacioacuten y le daraacute una respuesta

Si el juez de derecho administrativo o el aacuterbitro abogado acepta su apelacioacuten el proceso de apelacioacuten puede o no haber terminado nosotros decidiremos si apelar esta decisioacuten y pasar al Nivel 4 A diferencia de una decisioacuten de Nivel 2 (Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente) nosotros tenemos derecho a apelar una decisioacuten de Nivel 3 que sea favorable para usted Si decidimos no apelar la decisioacuten debemos autorizar o prestarle el servicio dentro de los 60 diacuteas calendario despueacutes de

haber recibido la decisioacuten del juez de derecho administrativo o aacuterbitro abogado Si decidimos apelar la decisioacuten le enviaremos una copia de la solicitud de Apelacioacuten de Nivel 4 con cualquier documento

adjunto Es posible que esperemos la decisioacuten de la Apelacioacuten de Nivel 4 antes de autorizar o prestar el servicio en disputa

Si el juez de derecho administrativo o el aacuterbitro abogado rechaza su apelacioacuten el proceso de apelacioacuten puede haberterminado o no Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de apelacioacuten se termina


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Si no quiere aceptar la decisioacuten puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisioacuten Si el juez de derechoadministrativo o el aacuterbitro abogado rechaza su apelacioacuten en la notificacioacuten que recibiraacute se le informaraacute lo que debe hacersi elige continuar con su apelacioacuten

Apelacioacuten de El Consejo de Apelaciones de Medicare (Consejo) revisaraacute su apelacioacuten y le daraacute una respuesta ElNivel 4 Consejo es parte del Gobierno Federal

Si la respuesta es afirmativa o si el Consejo rechaza nuestra solicitud de revisar una decisioacuten de una Apelacioacuten de Nivel 3 que fue favorable para usted el proceso de apelacioacuten puede haber terminado o no nosotros decidiremos si apelar esta decisioacuten y pasar al Nivel 5 A diferencia de una decisioacuten de Nivel 2 (Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente) nosotros tenemos derecho a apelar una decisioacuten de Nivel 4 que sea favorable para usted Si decidimos no apelar la decisioacuten debemos autorizar o prestarle el servicio dentro de los 60 diacuteas calendario despueacutes de

haber recibido la decisioacuten del Consejo Si decidimos apelar la decisioacuten se lo informaremos por escrito

Si la respuesta es negativa o el Consejo rechaza la solicitud de revisioacuten el proceso de apelacioacuten puede haberterminado o no Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de apelacioacuten se termina Si no quiere aceptar la decisioacuten podriacutea tener la posibilidad de pasar al siguiente nivel del proceso de revisioacuten Si elConsejo rechaza su apelacioacuten en la notificacioacuten que recibiraacute se le informaraacute si las reglas le permiten seguir con unaApelacioacuten de Nivel 5 Si las reglas le permiten seguir en la notificacioacuten escrita tambieacuten se le indicaraacute con quieacuten debe comunicarse y queacute debe hacer luego si elige continuar con su apelacioacuten

Apelacioacuten de Un juez del Tribunal de distrito federal revisaraacute su apelacioacutenNivel 5

Este es el uacuteltimo paso del proceso de apelacioacuten

PRESENTACIOacuteN DE QUEJAS

SECCIOacuteN 9 Coacutemo presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente u otras inquietudes

Si su problema es sobre decisiones relacionadas con beneficios cobertura o pagos esta seccioacuten no es para usted Debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones Consulte la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo

Seccioacuten 91 iquestQueacute tipos de problemas se manejan a traveacutes del proceso de quejasEsta seccioacuten explica coacutemo usar el proceso para presentar quejas El proceso de quejas se utiliza para determinados tipos deproblemas uacutenicamente Estos incluyen problemas relacionados con la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera y el servicioal cliente que usted recibe A continuacioacuten se brindan ejemplos de los tipos de problemas que se manejan a traveacutes del proceso de quejas


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Si tiene alguno de estos tipos de problemas puede ldquopresentar una quejardquoQueja Ejemplo Calidad de su atencioacuten meacutedica iquestNo estaacute satisfecho con la calidad de la atencioacuten que recibioacute (que incluye la

atencioacuten en el hospital) Respeto de su privacidad iquestCree que alguna persona no respetoacute su derecho a la privacidad o que compartioacute

informacioacuten sobre usted que considera que deberiacutea ser confidencial Falta de respeto servicio al clientedeficiente u otras conductas negativas

iquestAlguien fue grosero o irrespetuoso con usted iquestNo estaacute satisfecho con el trato que recibioacute por parte de nuestro Servicio al

Cliente iquestSiente que le estaacuten alentando a dejar el plan

Tiempos de espera iquestTiene problemas para conseguir una cita o debe esperar demasiado para conseguirla iquestHubo meacutedicos u otros profesionales de la salud que le hicieron esperar

demasiado iquestO nuestro Servicio al Cliente u otro personal del plan Los ejemplos incluyen esperas prolongadas cuando usted llama por teleacutefono

en salas de espera o en la sala de examinacioacuten Limpieza iquestNo estaacute satisfecho con la limpieza o las condiciones de una cliacutenica un hospital o

un consultorio meacutedico Informacioacuten que nosotros lebrindamos

iquestCree que no le enviamos una notificacioacuten que tenemos la obligacioacuten de enviarle iquestPiensa que la informacioacuten escrita que le proporcionamos es difiacutecil de entender

Puntualidad (Estos tipos de quejas estaacutenrelacionados con la puntualidad denuestras acciones en relacioacuten con las decisiones de cobertura y lasapelaciones)

El proceso para pedir una decisioacuten de cobertura y presentar apelaciones se explicaen las Secciones 4 a 8 de este capiacutetulo Para pedir una decisioacuten o presentar unaapelacioacuten debe usar ese proceso no el proceso de quejas Sin embargo si ya nos pidioacute una decisioacuten de cobertura o presentoacute una apelacioacuteny piensa que no estamos respondiendo con la suficiente rapidez tambieacuten puedepresentar una queja sobre nuestra lentitud A continuacioacuten se brindan ejemplos Si nos pidioacute una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo o una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo y nosotros

nos negamos puede presentar una queja Si cree que no estamos cumpliendo con las fechas liacutemite para informarle una

decisioacuten de cobertura o responder a una apelacioacuten puede presentar una queja Cuando una decisioacuten de cobertura que tomamos se revisa y se nos comunica

que debemos cubrir o reembolsarle determinados servicios meacutedicos se aplicanfechas liacutemite Si piensa que no estamos cumpliendo con estas fechas liacutemite puedepresentar una queja Cuando no le informamos una decisioacuten a tiempo tenemos la obligacioacuten de remitir

su caso a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Si no lo hacemos antes dela fecha liacutemite requerida puede presentar una queja

Seccioacuten 92 El nombre formal para ldquopresentar una quejardquo es ldquoiniciar un procedimiento de queja formalrdquo

Teacuterminos legales Lo que en esta seccioacuten se llama ldquoquejardquo tambieacuten se llama ldquoqueja formalrdquo Otro teacutermino para ldquopresentar una quejardquo es ldquoiniciar un procedimiento de queja formalrdquo Otra forma de decir ldquousar el proceso para quejasrdquo es ldquousar el proceso para iniciar unprocedimiento de queja formalrdquo


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Seccioacuten 93 Paso a paso Presentacioacuten de quejas

Paso 1 Comuniacutequese con nosotros de inmediato llaacutemenos o escriacutebanos Habitualmente llamar a Servicio al Cliente es el primer paso Si hay alguacuten otro requisito Servicio al Cliente se lo

informaraacute Llame al 1‑800‑668‑3813 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) Del 1 de octubre al 31 de marzo el horario de atencioacuten es de 800 am a 800 pm hora local los 7 diacuteas de la semana Y del 1 de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 800 am a 800 pm hora local Se usa un servicio de mensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales Si no desea llamar (o llamoacute y no estaacute satisfecho) puede escribir su queja y enviarla Si presenta su queja por escrito

tambieacuten se la responderemos por escrito Enviacutee su queja por escrito a la siguiente direccioacuten Cigna Attn Member Grievances PO Box 2888 Houston

TX 77252‑2888 o puede enviar su queja por correo electroacutenico a membergrievanceshealthspringcom En el caso de las quejas estaacutendares recibidas por escrito le responderemos por escrito dentro de los 30 diacuteas calendario de haber recibido su queja por escrito Para las quejas aceleradas debemos decidir y notificarle nuestra decisioacuten dentro de las24 horas (consulte la seccioacuten sobre quejas raacutepidas a continuacioacuten) Ya sea que presente su queja por teleacutefono o por escrito debe comunicarse con Servicio al Cliente de inmediato

La queja se debe presentar dentro de los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que tuvo el problema por el que desea quejarse Si presenta una queja porque rechazamos su solicitud deuna ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo o una ldquoapelacioacuten raacutepidardquoseguiremos automaacuteticamente el proceso de queja ldquoraacutepidardquoSi tiene una queja ldquoraacutepidardquo significa que le daremos una

Teacuterminos legales Lo que en esta seccioacuten se llama ldquoqueja raacutepidardquo tambieacuten se llama ldquoqueja aceleradardquo

respuesta dentro de las 24 horas Paso 2 Analizamos su queja y le damos nuestra respuesta Si es posible le responderemos de inmediato Si nos llama por una queja es posible que le demos una respuesta en la

misma llamada Si su situacioacuten de salud requiere que le respondamos raacutepidamente lo haremos La mayoriacutea de las quejas se responden en 30 diacuteas calendario Si necesitamos maacutes informacioacuten y la demora es para su

beneficio o si pide maacutes tiempo podemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes (44 diacuteas calendario en total) en responder su queja Si decidimos demorar maacutes diacuteas se lo informaremos por escrito Si no estamos de acuerdo con su queja en todo o en parte o no nos hacemos responsables del problema por el cual se

queja se lo informaremos En nuestra contestacioacuten incluiremos los motivos para esta respuesta Debemos responder siestamos de acuerdo con la queja o no

Seccioacuten 94 Tambieacuten puede presentar quejas sobre la calidad de la atencioacuten a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad

Puede presentarnos su queja sobre la calidad de la atencioacuten que recibioacute mediante el proceso paso a paso que se describioacuteanteriormente Cuando su queja es sobre la calidad de la atencioacuten tambieacuten tiene otras dos opciones Puede presentar su queja a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad Si lo prefiere puede presentar su queja sobre la

calidad de la atencioacuten que recibioacute directamente a esta organizacioacuten (sin presentarnos la queja a nosotros) La Organizacioacuten de Mejora de la Calidad es un grupo de meacutedicos en ejercicio y otros expertos en cuidado de la salud alos que el Gobierno Federal paga para verificar y mejorar el cuidado brindado a pacientes de Medicare Para averiguar el nombre la direccioacuten y el nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad de su estado

consulte la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 2 de este cuadernillo Si presenta una queja ante esta organizacioacuten trabajaremos con ella para resolver su queja

Tambieacuten puede presentar su queja a los dos al mismo tiempo Si lo desea puede presentarnos su queja sobre la calidadde la atencioacuten a nosotros y tambieacuten a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad


Seccioacuten 95 Tambieacuten puede informar a Medicare acerca de su quejaPuede enviar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare Para enviar una queja a Medicare visitehttpswwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx Medicare toma muy en serio sus quejas y utilizaraacute estainformacioacuten para ayudar a mejorar la calidad de su programa Si tiene otros comentarios o inquietudes o si considera que el plan no se estaacute ocupando de su problema llame al1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) Los usuarios de TTYTDD pueden llamar al 1‑877‑486‑2048

CAPIacuteTULO 8

Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan

111 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO) Capiacutetulo 8 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan

Capiacutetulo 8 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el planSECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 112Seccioacuten 11 Este capiacutetulo se centra en coacutemo finalizar su membresiacutea en nuestro plan 112

SECCIOacuteN 2 iquestCuaacutendo puede finalizar su membresiacutea en nuestro plan 112Seccioacuten 21 Usted puede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anual 112

Seccioacuten 22 Usted puede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo de inscripcioacuten abierta de Medicare Advantage 112

Seccioacuten 23 En determinadas situaciones puede finalizar su membresiacutea durante un Periacuteodo de inscripcioacuten especial 113

Seccioacuten 24 iquestDoacutende puede obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede finalizar su membresiacutea 113

SECCIOacuteN 3 iquestCoacutemo puede finalizar su membresiacutea en nuestro plan 113Seccioacuten 31 Habitualmente usted finaliza su membresiacutea inscribieacutendose en otro plan 113

SECCIOacuteN 4 Hasta que finalice su membresiacutea debe seguir obteniendo sus servicios meacutedicos a traveacutes de nuestro plan114

Seccioacuten 41 Hasta que finalice su membresiacutea usted sigue siendo miembro de nuestro plan 114

SECCIOacuteN 5 Cigna debe finalizar su membresiacutea en el plan en determinadas situaciones114

Seccioacuten 51 iquestCuaacutendo debemos finalizar su membresiacutea en el plan 114

Seccioacuten 52 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por motivos relacionados con su salud 115

Seccioacuten 53 Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresiacutea en nuestro plan 115



Seccioacuten 11 Este capiacutetulo se centra en coacutemo finalizar su membresiacutea en nuestro planLa finalizacioacuten de su membresiacutea en nuestro plan puede ser voluntaria (por su propia eleccioacuten) o involuntaria (no es su propiaeleccioacuten) Podriacutea dejar nuestro plan porque decidioacute que quiere dejarlo Hay determinados momentos durante el antildeo o determinadas situaciones en que puede finalizar su membresiacutea en el plan

voluntariamente En la Seccioacuten 2 se indica cuaacutendo puede finalizar su membresiacutea en el plan El proceso para finalizar voluntariamente su membresiacutea variacutea seguacuten el tipo de cobertura nueva que esteacute eligiendo En la

Seccioacuten 3 se indica coacutemo finalizar su membresiacutea en cada situacioacuten Tambieacuten hay situaciones limitadas en las que usted no elige irse pero nosotros tenemos la obligacioacuten de poner fin a su

membresiacutea En la Seccioacuten 5 se explican las situaciones en las que debemos finalizar su membresiacutea Si dejaraacute nuestro plan deberaacute seguir recibiendo su atencioacuten meacutedica a traveacutes de nuestro plan hasta que finalice su membresiacutea

SECCIOacuteN 2 iquestCuaacutendo puede finalizar su membresiacutea en nuestro plan Puede finalizar su membresiacutea en nuestro plan uacutenicamente durante determinados momentos del antildeo conocidos como periacuteodosde inscripcioacuten Todos los miembros tienen la oportunidad de dejar el plan durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anual y durante el Periacuteodo de inscripcioacuten abierta de Medicare Advantage En determinadas situaciones es posible que tambieacuten pueda dejar el plan en otros momentos del antildeo

Seccioacuten 21 Usted puede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anualPuede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anual (tambieacuten conocido como ldquoPeriacuteodo de inscripcioacuten abiertaanualrdquo) Este es el momento en que debe revisar su cobertura de salud y de medicamentos y tomar una decisioacuten sobre sucobertura para el antildeo siguiente iquestCuaacutendo es el Periacuteodo de inscripcioacuten anual Este periacuteodo se extiende del 15 de octubre al 7 de diciembre iquestA queacute tipo de plan puede cambiar durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anual Puede elegir mantener su cobertura actual

o hacer cambios en su cobertura para el antildeo siguiente Si decide cambiarse a un plan nuevo puede elegir cualquiera de lossiguientes tipos de planes Otro plan de salud de Medicare (Puede elegir un plan que cubra medicamentos con receta o uno que no los cubra) Original Medicare con un plan de medicamentos con receta de Medicare separado ndasho bienndash Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare separado

iquestCuaacutendo finalizaraacute su membresiacutea Su membresiacutea finalizaraacute cuando comience la cobertura de su plan nuevo el 1 de enero

Seccioacuten 22 Usted puede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo de inscripcioacuten abierta de Medicare AdvantageUsted tiene la posibilidad de hacer un cambio en su cobertura de salud durante el Periacuteodo de inscripcioacuten abierta de MedicareAdvantage iquestCuaacutendo es el Periacuteodo de inscripcioacuten abierta anual de Medicare Advantage Este periacuteodo se extiende del 1 de enero al

31 de marzo de cada antildeo iquestA queacute tipo de plan puede cambiar durante el Periacuteodo de inscripcioacuten abierta anual de Medicare Advantage Durante

este periacuteodo usted puede Cambiar a otro plan Medicare Advantage (Puede elegir un plan que cubra medicamentos con receta o uno que no los

cubra) Cancelar su inscripcioacuten en nuestro plan y obtener cobertura a traveacutes de Original Medicare Si elige cambiar a OriginalMedicare durante este periacuteodo tiene tiempo hasta el 31 de marzo para afiliarse a un plan de medicamentos con receta deMedicare separado para agregar cobertura de medicamentos


iquestCuaacutendo finalizaraacute su membresiacutea Su membresiacutea finalizaraacute el primer diacutea del mes despueacutes de que se inscriba en otro planMedicare Advantage o de que recibamos su solicitud de cambiar a Original Medicare Si tambieacuten elige inscribirse en un plan de medicamentos con receta de Medicare su membresiacutea en el plan de medicamentos comenzaraacute el primer diacutea del mesdespueacutes de que el plan de medicamentos reciba su solicitud de inscripcioacuten

Seccioacuten 23 En determinadas situaciones puede finalizar su membresiacutea durante un Periacuteodo de inscripcioacuten especialEn determinadas situaciones es posible que los miembros de nuestro plan reuacutenan los requisitos para finalizar su membresiacutea enotros momentos del antildeo Esto se conoce como Periacuteodo de inscripcioacuten especial iquestQuieacuten reuacutene los requisitos para un Periacuteodo de inscripcioacuten especial Si alguna de las siguientes situaciones se aplica

en su caso usted podriacutea reunir los requisitos para finalizar su membresiacutea durante un Periacuteodo de inscripcioacuten especial Estosson solo ejemplos Para consultar la lista completa puede comunicarse con el plan llamar a Medicare o visitar el sitio web deMedicare (httpswwwmedicaregov) Habitualmente si se mudoacute Si tiene Medicaid Si violamos nuestro contrato con usted Si se atiende en una institucioacuten como un hogar de ancianos o un hospital de cuidados a largo plazo (LTC) Si se inscribe en el Programa de Cuidado Integral para Personas Mayores (PACE por sus siglas en ingleacutes)

iquestCuaacutendo son los Periacuteodos de inscripcioacuten especial Los periacuteodos de inscripcioacuten variacutean seguacuten su situacioacuten iquestQueacute puede hacer Para averiguar si reuacutene los requisitos para un Periacuteodo de inscripcioacuten especial llame a Medicare al

1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 Si usted reuacutene los requisitos para finalizar su membresiacutea debido a una situacioacuten especial puede elegir cambiar tanto su cobertura de salud como su cobertura de medicamentos con receta de Medicare Esto significa que puedeelegir cualquiera de los siguientes tipos de planes Otro plan de salud de Medicare (Puede elegir un plan que cubra medicamentos con receta o uno que no los cubra) Original Medicare con un plan de medicamentos con receta de Medicare separado ndasho bienndash Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare separado

iquestCuaacutendo finalizaraacute su membresiacutea Habitualmente su membresiacutea finalizaraacute el primer diacutea del mes posterior al mes en quese reciba su solicitud de cambio de plan

Seccioacuten 24 iquestDoacutende puede obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede finalizar su membresiacuteaSi tiene alguna pregunta o desea obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede finalizar su membresiacutea Puede llamar a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Puede encontrar informacioacuten en el manual Medicare y usted 2020 Todas las personas inscritas en Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada otontildeo Las personas que se han

inscrito recientemente en Medicare la reciben en el plazo de un mes a partir de su inscripcioacuten Tambieacuten puede descargar una copia del sitio web de Medicare (httpswwwmedicaregov) O puede pedir una copia

impresa llamando a Medicare al nuacutemero consignado debajo Puede comunicarse con Medicare llamando al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la

semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048

SECCIOacuteN 3 iquestCoacutemo puede finalizar su membresiacutea en nuestro plan

Seccioacuten 31 Habitualmente usted finaliza su membresiacutea inscribieacutendose en otro planHabitualmente para finalizar su membresiacutea en nuestro plan basta con inscribirse en otro plan de Medicare durante uno de losperiacuteodos de inscripcioacuten (consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo para obtener informacioacuten sobre los periacuteodos de inscripcioacuten) Sin embargo si desea cambiar nuestro plan por Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare debe pedirque cancelemos su inscripcioacuten en nuestro plan Hay dos formas de pedir que se cancele su inscripcioacuten

Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO) Capiacutetulo 8 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan

114

Puede presentarnos una solicitud por escrito Si necesita maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacerlo comuniacutequese con Servicio alCliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) ndasho bienndash Puede comunicarse con Medicare llamando al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas

de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 La siguiente tabla explica coacutemo debe finalizar su membresiacutea en nuestro plan

Si desea cambiar nuestro plan por Esto es lo que debe hacer Otro plan de salud de Medicare Inscribirse en el nuevo plan de salud de Medicare

Su inscripcioacuten en nuestro plan se cancelaraacute automaacuteticamente cuandocomience la cobertura de su plan nuevo

Original Medicare con un plan demedicamentos con receta de Medicare separado

Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos con receta deMedicare Su inscripcioacuten en nuestro plan se cancelaraacute automaacuteticamente cuandocomience la cobertura de su plan nuevo

Original Medicare sin un plan demedicamentos con receta de Medicare separado

Enviacuteenos una solicitud escrita para cancelar su inscripcioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacerlo comuniacutequese conServicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en lacontratapa de este cuadernillo) Tambieacuten puede comunicarse con Medicare llamando al

1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana y pedir la cancelacioacuten de su inscripcioacuten Los usuariosde TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 Su inscripcioacuten en nuestro plan se cancelaraacute cuando comience su

cobertura en Original Medicare

SECCIOacuteN 4 Hasta que finalice su membresiacutea debe seguir obteniendo sus servicios meacutedicos a traveacutes de nuestro plan

Seccioacuten 41 Hasta que finalice su membresiacutea usted sigue siendo miembro de nuestro planSi deja nuestro plan es posible que pase un tiempo hasta que su membresiacutea finalice y su nueva cobertura de Medicare entre envigor (Consulte la Seccioacuten 2 para obtener informacioacuten sobre cuaacutendo comienza su nueva cobertura) Durante este tiempo debe seguir obteniendo su atencioacuten meacutedica a traveacutes de nuestro plan Si le hospitalizan el diacutea en que finalice su membresiacutea habitualmente nuestro plan cubriraacute su estadiacutea en el hospitalhasta que le den el alta (incluso si le dan el alta despueacutes de que comience su nueva cobertura de salud)

SECCIOacuteN 5 Cigna debe finalizar su membresiacutea en el plan en determinadas situaciones

Seccioacuten 51 iquestCuaacutendo debemos finalizar su membresiacutea en el planCigna debe finalizar su membresiacutea en el plan si se produce alguna de las siguientes situaciones Si ya no tiene la Parte A ni la Parte B de Medicare Si se muda fuera de nuestra aacuterea de servicio Si se encuentra fuera de nuestra aacuterea de servicio durante maacutes de seis meses Si se muda o hace un viaje largo debe llamar a Servicio al Cliente para averiguar si el lugar adonde se muda o viaja

estaacute dentro del aacuterea de servicio de nuestro plan (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en lacontratapa de este cuadernillo)

Si lo encarcelan (va a prisioacuten) Si usted no es ciudadano de los Estados Unidos o no se encuentra presente legalmente en el paiacutes


Si intencionadamente nos facilita informacioacuten incorrecta en el momento de la inscripcioacuten en nuestro plan y dichainformacioacuten afecta su elegibilidad para nuestro plan (No podemos obligarle a abandonar el plan por este motivo a menosque obtengamos previamente la autorizacioacuten de Medicare) Si se comporta continuamente de una forma que causa problemas y nos hace difiacutecil brindarles atencioacuten meacutedica a usted y

a otros miembros de nuestro plan (No podemos obligarle a abandonar el plan por este motivo a menos que obtengamospreviamente la autorizacioacuten de Medicare) Si deja que otra persona use su tarjeta de membresiacutea para obtener atencioacuten meacutedica (No podemos obligarle a abandonar el

plan por este motivo a menos que obtengamos previamente la autorizacioacuten de Medicare) Si cancelamos su membresiacutea por este motivo Medicare podriacutea solicitar que el Fiscal General investigue su caso

iquestDoacutende puede obtener maacutes informacioacuten Si tiene alguna pregunta o desea obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo podemos finalizar su membresiacutea Puede llamar a Servicio al Cliente para obtener maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa

de este cuadernillo)

Seccioacuten 52 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por motivos relacionados con su saludCigna no puede pedirle que abandone nuestro plan por motivos relacionados con su salud

iquestQueacute debe hacer si esto sucede Si cree que se le estaacute pidiendo que abandone nuestro plan debido a motivos relacionados con la salud debe llamar a Medicareal 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 Puede llamar las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

Seccioacuten 53 Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresiacutea en nuestro planSi finalizamos su membresiacutea en nuestro plan debemos informarle los motivos por escrito Tambieacuten debemos explicarle coacutemo iniciar un procedimiento de queja formal o presentar una queja sobre nuestra decisioacuten de finalizar su membresiacutea Tambieacuten puede obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja en la Seccioacuten 7 del Capiacutetulo 9

CAPIacuteTULO 9

Avisos legales

117 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO) Capiacutetulo 9 Avisos legales

1

2

3

4

5

Capiacutetulo 9 Avisos legalesSECCIOacuteN Aviso sobre derecho aplicable 118

SECCIOacuteN Aviso sobre no discriminacioacuten118

SECCIOacuteN Aviso sobre derechos de subrogacioacuten de pagador secundario de Medicare 118

SECCIOacuteN Aviso sobre subrogacioacuten y repeticioacuten de terceros 118

SECCIOacuteN Denuncie situaciones de fraude uso indebido o abuso119


SECCIOacuteN 1 Aviso sobre derecho aplicableMuchas leyes se aplican a esta Evidencia de cobertura y algunas otras disposiciones pueden aplicarse porque lo exige la ley Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades incluso si las leyes no estaacuten incluidas o explicadas en este documentoLa norma principal que se aplica a este documento es el Tiacutetulo XVIII de la Ley del Seguro Social (Social Security Act) y otras reglamentaciones creadas en virtud de esta ley por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o CMS Ademaacutes es posible que se apliquen otras leyes federales y en determinadas circunstancias las leyes del estado en que usted vive

SECCIOacuteN 2 Aviso sobre no discriminacioacuten Nuestro plan debe cumplir las leyes que le protegen contra la discriminacioacuten o el trato injusto No discriminamos por motivos deraza origen eacutetnico nacionalidad color religioacuten sexo geacutenero edad discapacidad mental o fiacutesica estado de salud antecedentes de reclamos historial meacutedico informacioacuten geneacutetica constancias de asegurabilidad ni ubicacioacuten geograacutefica dentro del aacutereade servicio Todas las organizaciones que brindan planes Medicare Advantage como nuestro plan deben cumplir las leyes federales contra la discriminacioacuten que incluyen el Tiacutetulo VI de la Ley de Derechos Civiles (Civil Rights Act) de 1964 la Ley de Rehabilitacioacuten (Rehabilitation Act) de 1973 la Ley de Discriminacioacuten por Edad (Age Discrimination Act) de 1975 la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act) el Artiacuteculo 1557 de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act) todas las demaacutes leyes que se aplican a organizaciones que reciben financiamiento federal y cualquier otra ley y norma que se aplique por cualquier otro motivo Si desea obtener maacutes informacioacuten o tiene alguna inquietud sobre discriminacioacuten o trato injusto llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1‑800‑368‑1019 (TTY 1‑800‑537‑7697) o a su Oficina de Derechos Civiles local Si tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a servicios de cuidado de la salud comuniacutequese con nosotrosllamando a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Si tiene una quejacomo un problema con el acceso de sillas de ruedas el Servicio al Cliente podraacute ayudarle

SECCIOacuteN 3 Aviso sobre derechos de subrogacioacuten de pagador secundario de Medicare Tenemos el derecho y la responsabilidad de recibir el pago de servicios de Medicare cubiertos por los cuales Medicare no sea el pagador primario Seguacuten reglamentaciones de los CMS establecidas en las Secciones 422108 y 423462 del Tiacutetulo 42 del Coacutedigo de Reglamentos Federales (CFR por sus siglas en ingleacutes) Cigna como una Organizacioacuten Medicare Advantage ejerceraacute los mismos derechos de repeticioacuten que ejerce la Secretariacutea en virtud de las reglamentaciones de los CMS incluidas en lassubpartes B a D de la parte 411 del Tiacutetulo 42 del CFR y las reglas establecidas en esta seccioacuten prevalecen por sobre cualquier ley estatal

SECCIOacuteN 4 Aviso sobre subrogacioacuten y repeticioacuten de terceros Si realizamos alguacuten pago a usted o en su nombre por servicios cubiertos (consulte el Capiacutetulo 10 para obtener la definicioacuten) tenemos permitido subrogarnos plenamente (un principio legal que permite que el plan reciba un reembolso por determinadospagos que hayamos realizando en su nombre en determinadas circunstancias) en cualquier derecho que usted tenga contracualquier persona entidad o aseguradora que pueda ser responsable del pago de gastos yo beneficios meacutedicos relacionadoscon su lesioacuten enfermedad o afeccioacuten Nosotros tenemos los mismos derechos de subrogacioacuten y repeticioacuten que se otorganal Programa de Medicare en virtud de las reglas de pagador secundario de Medicare Podremos usar cualquier derecho derepeticioacuten disponible para el programa Medicare en virtud de la Seccioacuten 1395mm(e)(4) del Tiacutetulo 42 del Coacutedigo de los Estados Unidos (USC por sus siglas en ingleacutes) la Seccioacuten 1395w‑22(a)(4) del Tiacutetulo 42 del USC la Parte 411 del Tiacutetulo 42 del CFR y la Parte 422 del Tiacutetulo 42 del CFR Una vez que hayamos realizado un pago por servicios cubiertos tendremos un derecho de preferencia respecto de los fondosobtenidos de cualquier sentencia conciliacioacuten u otra indemnizacioacuten o resarcimiento que usted reciba o tenga derecho a recibir lo cual incluye a modo de ejemplo lo siguiente

1 cualquier indemnizacioacuten conciliacioacuten beneficio u otras cantidades pagadas en virtud de cualquier indemnizacioacuten o ley deseguro de accidentes de trabajo

2 cualquier pago realizado directamente por un tercero culpable de un acto iliacutecito civil extracontractual o una personaentidad o aseguradora externa responsable de indemnizar al tercero culpable o en su nombre


3 cualquier laudo arbitral pago conciliacioacuten indemnizacioacuten estructurada u otros beneficios o cantidades pagadas envirtud de una poacuteliza de cobertura para conductores de automoacuteviles que no tienen seguro o que tienen un seguroinsuficiente o cualquier otro pago designado asignado o que de otra forma esteacute destinado como pago a usted comocompensacioacuten restitucioacuten o remuneracioacuten por su lesioacuten enfermedad o afeccioacuten sufrida como resultado de la negligenciao responsabilidad de un tercero

Usted acepta colaborar con nosotros y con cualquiera de nuestros representantes designados asiacute como tomar las medidas o darlos pasos que sean necesarios para garantizar nuestro derecho de preferencianuestros intereses que incluyen entre otros

1 responder plenamente a solicitudes de informacioacuten respecto de cualquier accidente o lesioacuten 2 responder plenamente a nuestras solicitudes de informacioacuten y brindar cualquier informacioacuten pertinente que hayamos

solicitado y 3 participar plenamente en todas las etapas de cualquier accioacuten legal que necesitemos a fin de proteger nuestros

derechos lo cual incluye a modo de ejemplo participar en la etapa de presentacioacuten de pruebas asistir cuando sepresten declaraciones y comparecer y testificar en un juicio

Ademaacutes usted acepta no hacer nada que afecte nuestros derechos lo cual incluye a modo de ejemplo ceder los derechoso pretensiones que pudiera tener contra una persona o entidad en relacioacuten con su lesioacuten enfermedad o afeccioacuten sin contarpreviamente con nuestro consentimiento previo autorizado por escrito Si usted no colabora esto se consideraraacute una violacioacuteno un incumplimiento de sus obligaciones y nosotros podremos iniciar una accioacuten legal en su contra para proteger nuestrosderechos Tambieacuten tenemos derecho a que se nos reembolse por completo cualquier pago de beneficios que hagamos a usted o un tercero en su nombre que sea responsabilidad de cualquier persona organizacioacuten o aseguradora Nuestro derecho de reembolso noestaacute relacionado con nuestro derecho de subrogacioacuten y estaacute limitado uacutenicamente a la cantidad de los beneficios reales pagadosen virtud del Plan Usted debe pagarnos de inmediato cualquier cantidad que reciba como resultado de una sentencia unaconciliacioacuten una indemnizacioacuten un resarcimiento o de otra forma de cualquier tercero responsable o de su aseguradora en lamedida en que nosotros hayamos pagado o brindado beneficios por su lesioacuten enfermedad o afeccioacuten durante su inscripcioacuten eneste Plan Nuestros derechos de subrogacioacuten y reembolso seraacuten preferentes y deberaacuten pagarse antes de que se paguen sus demaacutesreclamos Nuestros derechos de subrogacioacuten y reembolso no se veraacuten afectados reducidos impactados ni eliminados por ladoctrina que establece que se debe compensar satisfactoriamente a la parte perjudicada antes de que la aseguradora puedahacer valer sus derechos de subrogacioacuten ni por ninguna otra doctrina que pueda aplicarse No tenemos la obligacioacuten de procurar obtener un reembolso o una subrogacioacuten para nuestro propio beneficio ni en su nombreNuestros derechos en virtud de esta Evidencia de cobertura no se veraacuten afectados reducidos ni eliminados si no intervenimos en cualquier accioacuten legal que usted inicie en relacioacuten con su lesioacuten enfermedad o afeccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con alguna decisioacuten o accioacuten que tomemos en relacioacuten con las disposiciones sobre subrogacioacuten yrepeticioacuten de terceros detalladas previamente debe seguir los procedimientos explicados en el Capiacutetulo 7 de este cuadernillo Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

SECCIOacuteN 5 Denuncie situaciones de fraude uso indebido o abuso El fraude en el cuidado de la salud es una violacioacuten de la ley federal o estatal Si sabe o sospecha de la existencia de fraudede seguros de salud haga la denuncia llamando a nuestra Liacutenea Directa de Cumplimiento y Eacutetica al 1‑800‑472‑8348 No tiene obligacioacuten de identificarse al realizar su denuncia La liacutenea directa es anoacutenima

CAPIacuteTULO 10

Definiciones de teacuterminos importantes

121 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO) Capiacutetulo 10 Definiciones de teacuterminos importantes

Capiacutetulo 10 Definiciones de teacuterminos importantesCentro quiruacutergico ambulatorio un centro quiruacutergico ambulatorio es una entidad que opera exclusivamente con el objetivo deprestar servicios quiruacutergicos para pacientes ambulatorios que no requieren hospitalizacioacuten y para aquellos cuya estadiacutea previstaen el centro no supera las 24 horas Periacuteodo de inscripcioacuten anual un periacuteodo determinado en el otontildeo de cada antildeo en que los miembros pueden cambiar susplanes de salud o de medicamentos o cambiar a Original Medicare El Periacuteodo de inscripcioacuten anual se extiende del 15 de octubre al 7 de diciembre Apelacioacuten una apelacioacuten es una medida que puede tomar si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de rechazar una solicitudde cobertura de servicios de cuidado de la salud o medicamentos con receta o de pago de servicios o medicamentos que yarecibioacute Tambieacuten puede presentar una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de interrumpir los servicios que estaacute recibiendo Por ejemplo puede pedir una apelacioacuten si no pagamos un medicamento un artiacuteculo o un servicio que usted piensaque deberiacutea poder recibir En el Capiacutetulo 7 se explican las apelaciones incluso el proceso para presentarlas Facturacioacuten del saldo cuando un proveedor (como un meacutedico o un hospital) le factura a un paciente una cantidad mayor quela cantidad de costo compartido permitida del plan Como miembro del plan usted solo debe pagar las cantidades de costocompartido de nuestro plan cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan No permitimos que los proveedores le ldquofacturen elsaldordquo o de otra manera le cobren maacutes que la cantidad de costo compartido que su plan indica que usted debe pagar Periacuteodo de beneficios la forma en que Original Medicare mide su uso de los servicios de hospitales y centros de cuidadosespeciales (SNF) Un periacuteodo de beneficios comienza el diacutea en que le admiten en un hospital o un centro de cuidados especialesEl periacuteodo de beneficios termina cuando usted pasa 60 diacuteas consecutivos sin recibir servicios de cuidado de la salud como paciente internado de un hospital (o cuidados especializados en un SNF) Si le admiten en un hospital o un centro de cuidadosespeciales despueacutes de que terminoacute un periacuteodo de beneficios comienza otro periacuteodo de beneficios La cantidad de periacuteodos debeneficios no tiene liacutemite Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) la agencia federal que administra Medicare En el Capiacutetulo 2 se explica coacutemo puede comunicarse con los CMS Coseguro una cantidad que es posible que usted deba pagar como su parte del costo por los servicios despueacutes de pagarcualquier deducible Habitualmente el coseguro es un porcentaje (por ejemplo 20) Desembolso maacuteximo combinado esto es lo maacuteximo que usted pagaraacute en un antildeo por todos los servicios de la Parte A y la Parte B de proveedores de la red (preferidos) y proveedores fuera de la red (no preferidos) Consulte la Seccioacuten 13 del Capiacutetulo 4 para obtener informacioacuten sobre su desembolso maacuteximo combinado Queja el nombre formal para ldquopresentar una quejardquo es ldquoiniciar un procedimiento de queja formalrdquo El proceso de quejas se utilizapara determinados tipos de problemas uacutenicamente Estos incluyen problemas relacionados con la calidad de la atencioacuten lostiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe Vea tambieacuten ldquoQueja formalrdquo en esta lista de definiciones Centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF) un establecimiento que brinda principalmente servicios de rehabilitacioacutendespueacutes de una enfermedad o lesioacuten y que proporciona una variedad de servicios como fisioterapia servicios sociales opsicoloacutegicos terapia respiratoria terapia ocupacional servicios para patologiacuteas del habla y del lenguaje y servicios de evaluacioacuten del entorno en el hogar Copago una cantidad que es posible que usted deba pagar como su parte del costo de un servicio o suministro meacutedico comouna visita a un meacutedico una visita a un hospital como paciente ambulatorio o un medicamento con receta Los copagos soncantidades fijas en lugar de porcentajes Por ejemplo podriacutea pagar $10 o $20 por un medicamento con receta o una visita a unmeacutedico Costo compartido el costo compartido se refiere a cantidades que un miembro debe pagar cuando recibe servicios e incluyecualquier combinacioacuten de los siguientes tres tipos de pagos (1) cualquier cantidad de deducible que un plan pueda exigir antesde cubrir servicios (2) cualquier cantidad fija de ldquocopagordquo que un plan requiere cuando se recibe un servicio especiacutefico o (3)cualquier cantidad de ldquocosegurordquo un porcentaje de la cantidad total pagada por un servicio que un plan requiere cuando serecibe un servicio especiacutefico Servicios cubiertos el teacutermino general que usamos en esta EOC para referirnos a todos los servicios de cuidado de la salud ysuministros que cubre nuestro plan Cobertura de medicamentos con receta acreditable una cobertura de medicamentos con receta (por ejemplo de unempleador o un sindicato) que se espera que pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con


receta estaacutendar de Medicare Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando comienzan a reunir los requisitos paraMedicare generalmente pueden mantener esa cobertura sin pagar una multa si luego deciden inscribirse en una cobertura demedicamentos con receta de Medicare Cuidados de custodia los cuidados de custodia son cuidados personales que se proporcionan en hogares de ancianos centrospara enfermos terminales u otros centros cuando usted no necesita atencioacuten meacutedica especializada o cuidados de enfermeriacuteaespecializados Los cuidados de custodia son cuidados personales que pueden brindar personas que no tienen capacitacioacuteno especializacioacuten profesional como ayuda con actividades cotidianas como bantildearse vestirse comer acostarse sentarse o levantarse de la cama o de una silla trasladarse y usar el bantildeo Tambieacuten puede incluir el tipo de cuidados relacionados con la salud que la mayoriacutea de las personas hacen por siacute solas como colocarse gotas en los ojos Medicare no paga los cuidados decustodia Servicio al Cliente un departamento dentro de nuestro plan que es responsable de responder sus preguntas sobre sumembresiacutea beneficios quejas y apelaciones Consulte el Capiacutetulo 2 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con Servicio al Cliente Deducible la cantidad que debe pagar por servicios de cuidado de la salud antes de que nuestro plan comience a pagar Cancelacioacuten de la inscripcioacuten el proceso de finalizar su membresiacutea en nuestro plan La cancelacioacuten de la inscripcioacuten puede servoluntaria (por su propia eleccioacuten) o involuntaria (no es su propia eleccioacuten) Equipo meacutedico duradero (DME) determinados equipos meacutedicos que su meacutedico ordena por motivos meacutedicos Los ejemplosincluyen andadores sillas de ruedas muletas sistemas con colchoacuten eleacutectrico suministros para la diabetes bombas de infusioacutenintravenosa dispositivos de generacioacuten de voz equipos de oxiacutegeno nebulizadores o camas de hospital indicadas por unproveedor para su uso en el hogar Emergencia existe una emergencia meacutedica cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio desalud y medicina cree que usted tiene siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica inmediata para evitar la peacuterdida de lavida de una extremidad o de la funcioacuten de una extremidad Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad una lesioacuten dolorintenso o una afeccioacuten meacutedica que empeora raacutepidamente Atencioacuten de emergencia servicios cubiertos que son 1) prestados por un proveedor que reuacutene los requisitos para prestarservicios de emergencia y 2) necesarios para tratar evaluar o estabilizar una afeccioacuten meacutedica de emergencia Evidencia de cobertura (EOC) e informacioacuten de divulgacioacuten este documento junto con su formulario de inscripcioacuten ycualquier otro documento adjunto claacuteusula adicional u otra cobertura opcional seleccionada que explica su cobertura lo quenosotros debemos hacer sus derechos y lo que usted debe hacer como miembro de nuestro plan Ayuda Adicional un programa de Medicare para ayudar a las personas con recursos e ingresos limitados a pagar los costos delprograma de medicamentos con receta de Medicare como primas deducibles y coseguros Queja formal un tipo de queja que usted presenta sobre nosotros lo cual incluye una queja sobre la calidad de su atencioacutenEste tipo de queja no incluye disputas respecto de pagos ni de la cobertura Asistente de salud en el hogar un asistente de salud en el hogar presta servicios que no necesitan la capacidad de unterapeuta o una enfermera con licencia como ayuda con el cuidado personal (por ejemplo bantildearse usar el bantildeo vestirse orealizar los ejercicios indicados por el meacutedico) Los asistentes de salud en el hogar no tienen licencia de enfermeriacutea ni brindantratamiento Centro para enfermos terminales un miembro a quien le quedan 6 meses de vida o menos tiene derecho a elegir un centro para enfermos terminales Nosotros su plan debemos brindarle una lista de centros de este tipo en su aacuterea geograacutefica Si ustedelige un centro para enfermos terminales y continuacutea pagando las primas sigue siendo miembro de nuestro plan Puede seguirobteniendo todos los servicios meacutedicamente necesarios asiacute como los beneficios complementarios que ofrecemos El centro paraenfermos terminales brindaraacute tratamiento especial para su condicioacuten Estadiacutea en el hospital como paciente internado una estadiacutea en el hospital en la que se le admitioacute formalmente en el hospitalpara recibir servicios meacutedicos especializados Incluso si se queda en el hospital durante la noche es posible que igualmente se leconsidere un ldquopaciente ambulatoriordquo Asociacioacuten de Meacutedicos Independientes (IPA) una IPA es un grupo de meacutedicos de cuidado primario y especialistas que trabajan juntos para coordinar sus necesidades meacutedicas Consulte la Seccioacuten 51 del Capiacutetulo 1 para obtener maacutes informacioacutensobre las Asociaciones de Meacutedicos Independientes (IPA)


Periacuteodo de inscripcioacuten inicial cuando usted comienza a reunir los requisitos para Medicare el periacuteodo durante el cual puedeinscribirse en la Parte A y la Parte B de Medicare Por ejemplo si reuacutene los requisitos para Medicare al cumplir los 65 antildeos su Periacuteodo de inscripcioacuten inicial es el periacuteodo de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumpla los 65 antildeos que incluye el mes en el que cumpla antildeos y termina 3 meses despueacutes del mes de su cumpleantildeos Desembolso maacuteximo dentro de la red lo maacuteximo que usted pagaraacute por los servicios de la Parte A y la Parte B recibidos a traveacutes de proveedores de la red (preferidos) Despueacutes de que haya alcanzado este liacutemite no tendraacute que pagar nada cuandoreciba servicios cubiertos de proveedores de la red durante el resto del antildeo de contrato Sin embargo hasta que alcance sudesembolso combinado deberaacute seguir pagando su parte de los costos cuando se atienda con un proveedor fuera de la red (nopreferido) Consulte la Seccioacuten 13 del Capiacutetulo 4 para obtener informacioacuten sobre su desembolso maacuteximo dentro de la red Subsidio por bajos ingresos (LIS) consulte ldquoAyuda Adicionalrdquo Medicaid (o asistencia meacutedica) un programa federal y estatal conjunto que ayuda a algunas personas con recursos limitadose ingresos bajos a pagar sus costos meacutedicos Los programas de Medicaid variacutean en los distintos estados pero la mayoriacutea de loscostos del cuidado de la salud estaacuten cubiertos si usted reuacutene los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid Consulte laSeccioacuten 6 del Capiacutetulo 2 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con Medicaid en su estado Grupo meacutedico una asociacioacuten de meacutedicos de cuidado primario (PCP) especialistas yo proveedores auxiliares (comoterapeutas y radioacutelogos) con la cual el plan tiene un contrato para brindar servicios de cuidado de la salud como una sola unidadLos grupos meacutedicos pueden dedicarse a una sola especialidad (por ejemplo todos PCP) o varias especialidades (por ejemploPCP y especialistas) Consulte la Seccioacuten 51 del Capiacutetulo 1 para obtener maacutes informacioacuten sobre los grupos meacutedicos Meacutedicamente necesario servicios suministros o medicamentos que son necesarios para la prevencioacuten el diagnoacutestico o eltratamiento de su afeccioacuten meacutedica y que cumplen con los estaacutendares aceptados de la praacutectica meacutedica Medicare el programa federal de seguro de salud para personas de 65 antildeos en adelante algunas personas menores de 65 antildeos con determinadas discapacidades y personas con enfermedad renal terminal (generalmente aquellas que tienen insuficienciarenal permanente que requiere diaacutelisis o trasplante de rintildeoacuten) Las personas que tienen Medicare pueden obtener su coberturade salud de Medicare a traveacutes de Original Medicare un Plan de costos de Medicare un plan del PACE o un Plan Medicare Advantage Periacuteodo de inscripcioacuten abierta de Medicare Advantage un periacuteodo establecido cada antildeo en el que los miembros de un planMedicare Advantage pueden cancelar la inscripcioacuten en el plan y cambiar a Original Medicare o hacer cambios en su cobertura de la Parte D El Periacuteodo de inscripcioacuten abierta se extiende del 1 de enero al 31 de marzo de 2020 Plan Medicare Advantage (MA) a veces llamado Parte C de Medicare Es un plan ofrecido por una compantildeiacutea privada que tiene un contrato con Medicare para brindarle todos los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare Un Plan Medicare Advantage puede ser una Organizacioacuten para el Mantenimiento de la Salud (HMO por sus siglas en ingleacutes) una Organizacioacuten deProveedores Preferidos (PPO por sus siglas en ingleacutes) un Plan de tarifa por servicio privado (PFFS por sus siglas en ingleacutes) oun Plan de cuenta de ahorros meacutedicos (MSA por sus siglas en ingleacutes) de Medicare Si usted estaacute inscrito en un Plan MedicareAdvantage los servicios de Medicare estaacuten cubiertos a traveacutes del plan y no se pagan en virtud de Original Medicare En lamayoriacutea de los casos los Planes Medicare Advantage tambieacuten ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos con receta) Estos planes se llaman Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta Todas las personas que tienen la Parte A y la Parte B de Medicare reuacutenen los requisitos para afiliarse a cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su aacuterea excepto las personas con enfermedad renal terminal (a menos que se apliquen determinadas excepciones) Plan de costos de Medicare un Plan de costos de Medicare es un plan operado por una Organizacioacuten de Mantenimiento de laSalud (HMO por sus siglas en ingleacutes) o un Plan meacutedico competitivo (CMP por sus siglas en ingleacutes) de acuerdo con un contrato de reembolso de costos en virtud del artiacuteculo 1876(h) de la Ley Servicios cubiertos por Medicare servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare Todos los planes de salud de Medicare entre los cuales se incluye nuestro plan deben cubrir todos los servicios que cubren la Parte A y la Parte B de Medicare Plan de salud de Medicare un plan de salud de Medicare es un plan ofrecido por una compantildeiacutea privada que tiene un contratocon Medicare para brindar beneficios de la Parte A y de la Parte B a personas que tienen Medicare y que se inscriben en el plan Este teacutermino incluye todos los Planes Medicare Advantage Planes de costos de Medicare programas pilotode demostracioacuten y Programas de Cuidado Integral para Personas Mayores (PACE)


Cobertura de medicamentos con receta de Medicare (Parte D de Medicare) un seguro que ayuda a pagar medicamentoscon receta vacunas productos bioloacutegicos y algunos suministros que la Parte A y la Parte B de Medicare no cubren para pacientes ambulatorios Poacuteliza de ldquoMedigaprdquo (Seguro complementario de Medicare) seguro complementario de Medicare que venden compantildeiacuteasaseguradoras privadas para cubrir ldquovaciacuteosrdquo de Original Medicare Las poacutelizas de Medigap solo se pueden usar con OriginalMedicare (Los Planes Medicare Advantage no son poacutelizas de Medigap) Miembro (Miembro de nuestro plan o ldquoMiembro del planrdquo) una persona que tiene Medicare y que reuacutene los requisitos pararecibir servicios cubiertos que se inscribioacute en nuestro plan y cuya inscripcioacuten fue confirmada por los Centros de Servicios deMedicare y Medicaid (CMS) Proveedor de la red ldquoproveedorrdquo es el teacutermino general que usamos para meacutedicos otros profesionales del cuidado de la saludhospitales y otros centros de cuidado de la salud con licencia o certificacioacuten de Medicare y del estado para prestar servicios decuidado de la salud Los llamamos ldquoproveedores de la redrdquo cuando tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestropago como pago total y en algunos casos para coordinar asiacute como prestar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan Nuestro plan paga a los proveedores de la red en funcioacuten de los acuerdos que tiene con los proveedores o si los proveedoresaceptan prestarle servicios cubiertos por el plan Tambieacuten nos referimos a los proveedores de la red como ldquoproveedores del planrdquo Determinacioacuten de la organizacioacuten el plan Medicare Advantage toma una determinacioacuten de la organizacioacuten cuando toma una decisioacuten respecto de si sus artiacuteculos o servicios estaacuten cubiertos o de cuaacutento debe pagar usted por artiacuteculos o servicios cubiertosEn este cuadernillo las determinaciones de la organizacioacuten se llaman ldquodecisiones de coberturardquo En el Capiacutetulo 7 se explica coacutemo pedirnos una decisioacuten de cobertura Original Medicare (ldquoTraditional Medicarerdquo o Medicare de ldquotarifa por serviciordquo) Original Medicare es ofrecido por el gobiernono es un plan de salud privado como los Planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos con receta En virtud de Original Medicare los servicios de Medicare se cubren pagando a meacutedicos hospitales y otros proveedores de cuidado de lasalud las cantidades de pago que establece el Congreso Puede consultar a cualquier meacutedico hospital u otro proveedor decuidado de la salud que acepte Medicare Debe pagar el deducible Medicare paga su parte de la cantidad aprobada paraMedicare y usted paga su parte Original Medicare tiene dos partes la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro meacutedico) y estaacute disponible en todos los Estados Unidos Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red proveedores o centros con los que no hemos acordado coordinar niprestar servicios cubiertos a miembros de nuestro plan Los proveedores fuera de la red son aquellos que no son empleados nide propiedad de nuestro plan ni operados por este Asimismo tampoco estaacuten obligados por un contrato a prestarle servicios cubiertos a usted El uso de proveedores o centros fuera de la red se explica en el Capiacutetulo 3 de este cuadernillo Costos de desembolso consulte la definicioacuten de ldquocosto compartidordquo incluida anteriormente El requisito de costo compartido deun miembro por el cual debe pagar una parte de los servicios recibidos tambieacuten se denomina requisito de costo ldquode desembolsordquo de dicho miembro Plan del PACE un plan del Programa de Cuidado Integral para Personas Mayores (PACE) combina servicios meacutedicos sociales y de cuidado a largo plazo (LTC) para personas fraacutegiles con el fin de ayudarlas a mantener su independencia y vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un hogar de ancianos) durante el mayor tiempo posible y al mismo tiempo recibir la atencioacutende alta calidad que necesitan Las personas inscritas en planes del PACE reciben los beneficios de Medicare y Medicaid a traveacutes del plan Parte C consulte la definicioacuten de ldquoPlan Medicare Advantage (MA)rdquo Parte D el Programa de beneficios de medicamentos con receta voluntario de Medicare (Para facilitar nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos con receta como ldquoParte Drdquo) Plan de Organizacioacuten de Proveedores Preferidos (PPO) un plan de Organizacioacuten de Proveedores Preferidos es un PlanMedicare Advantage que tiene una red de proveedores contratados que aceptaron tratar a miembros del plan por una cantidad de pago especificada Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan ya sea que los reciba a traveacutes de proveedores de lared o fuera de la red Generalmente el costo compartido del miembro seraacute mayor cuando reciba los beneficios del plan a traveacutesde proveedores fuera de la red Los planes PPO tienen un liacutemite anual respecto de sus costos de desembolso por serviciosrecibidos a traveacutes de proveedores de la red (preferidos) y un liacutemite superior respecto de sus costos de desembolso combinadostotales por servicios de proveedores de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos) Prima el pago perioacutedico a Medicare una compantildeiacutea de seguros o un plan de cuidado de la salud a cambio de cobertura de saludo de medicamentos con receta

125Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna‑HealthSpring Advantage (PPO) Capiacutetulo 10 Definiciones de teacuterminos importantes

Meacutedico de cuidado primario (PCP) su proveedor de cuidado primario es el meacutedico u otro proveedor que usted consulta enprimer lugar para la mayoriacutea de los problemas de salud El proveedor se asegura de que usted reciba los servicios de cuidadode la salud que necesite para mantenerle saludable Es posible que tambieacuten hable con otros meacutedicos y proveedores de cuidadode la salud sobre su cuidado y que le refiera a ellos En muchos planes de salud de Medicare debe consultar a su proveedor decuidado primario antes de consultar a cualquier otro proveedor de cuidado de la salud Consulte la Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 3 para obtener maacutes informacioacuten sobre meacutedicos de cuidado primario Autorizacioacuten previa aprobacioacuten por anticipado para recibir servicios cubiertos En la parte de la red de un Plan PPO algunosservicios meacutedicos dentro de la red se cubren uacutenicamente si su meacutedico u otro proveedor de la red obtiene ldquoautorizacioacuten previardquode nuestro plan En un Plan PPO no necesita autorizacioacuten previa para obtener servicios fuera de la red Sin embargo quizaacutesdesee consultar al plan antes de recibir servicios de proveedores fuera de la red para confirmar que el servicio esteacute cubierto porsu plan y cuaacutel es su costo compartido Los servicios cubiertos que necesitan autorizacioacuten previa estaacuten marcados en el Cuadro debeneficios del Capiacutetulo 4 Algunos medicamentos se cubren uacutenicamente si su meacutedico u otro proveedor de la red obtienen nuestra ldquoautorizacioacuten previardquo Los medicamentos cubiertos que requieren autorizacioacuten previa estaacuten marcados en el formulario Proacutetesis y dispositivos ortopeacutedicos son dispositivos meacutedicos indicados por su meacutedico u otro proveedor de cuidado de lasalud Los artiacuteculos cubiertos incluyen a modo de ejemplo aparatos ortopeacutedicos para brazos espalda y cuello miembrosartificiales ojos artificiales y dispositivos necesarios para reemplazar una parte interna o funcioacuten del cuerpo lo que incluyemateriales para estoma y terapia de nutricioacuten por sonda y parenteral Organizacioacuten de Mejora de la Calidad (QIO por sus siglas en ingleacutes) un grupo de meacutedicos en ejercicio y otros expertos delcuidado de la salud a los que el Gobierno Federal paga para verificar y mejorar la atencioacuten brindada a pacientes de MedicareConsulte la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 2 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con la QIO de su estado Servicios de rehabilitacioacuten estos servicios incluyen fisioterapia terapia del habla y del lenguaje y terapia ocupacional Aacuterea de servicio un aacuterea geograacutefica en la que un plan de salud acepta miembros si limita la membresiacutea en funcioacuten del lugardonde viven las personas En el caso de planes que limitan los meacutedicos y hospitales que usted puede usar generalmente es tambieacuten el aacuterea en la que puede recibir servicios de rutina (no de emergencia) El plan puede cancelar su inscripcioacuten si usted semuda de manera permanente a un lugar fuera del aacuterea de servicio del plan Cuidados en un centro de cuidados especiales (SNF) servicios de rehabilitacioacuten y cuidados de enfermeriacutea especializadosprestados en forma continua y diaria en un centro de cuidados especiales Entre los ejemplos de cuidados en un centro decuidados especiales se pueden mencionar la fisioterapia o inyecciones intravenosas que solo puede administrar un meacutedico o unaenfermera registrada Periacuteodo de inscripcioacuten especial un periacuteodo determinado durante el cual los miembros pueden cambiar sus planes de salud ode medicamentos o regresar a Original Medicare Las situaciones en las que usted puede reunir los requisitos para un Periacuteodode inscripcioacuten especial incluyen las siguientes si se muda fuera del aacuterea de servicio si se muda a un hogar de ancianos o siviolamos nuestro contrato con usted Plan de Necesidades Especiales un tipo especial de Plan Medicare Advantage que brinda cuidados de la salud maacutes enfocados para grupos de personas especiacuteficos como personas que tienen tanto Medicare como Medicaid que residen en un hogar deancianos o que tienen determinadas afecciones meacutedicas croacutenicas Seguro de Ingreso Complementario (SSI) un beneficio mensual pagado por el Seguro Social a personas con recursos eingresos limitados que son discapacitadas o ciegas o que tienen 65 antildeos o maacutes Los beneficios del SSI no son iguales a los beneficios del Seguro Social Servicios de urgencia los servicios de urgencia son servicios que se brindan para tratar una afeccioacuten una lesioacuten o unaenfermedad meacutedica imprevista que no es de emergencia y requiere atencioacuten meacutedica inmediata Los servicios de urgenciapueden ser proporcionados por proveedores de la red o proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estaacutendisponibles o no se puede tener acceso a ellos en forma temporal

Notificacioacuten Contra la Discriminacioacuten La Discriminacioacuten es Contra la Ley

Cigna cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Cigna no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo

Cigna bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera

eficaz con nosotros como los siguienteso Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitadoso Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles otros formatos)

bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes como los siguienteso Inteacuterpretes capacitadoso Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Servicio al Cliente al 1-800-668-3813 8 am ndash 8 pm 7 diacuteas de la semana

Si considera que Cigna no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a

Cigna Attn Customer Grievances PO Box 2888 Houston TX 77252-2888 Teleacutefono 1-800-668-3813 (TTY 711) Fax 1-888-586-9946

Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Servicio al Cliente estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela

Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal (Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles) disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten

US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-668-3813 (TTY 711) 8 amndash8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-800-668-3813 (TTY 711) 8 amndash8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna-HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP planes HMO y PPO en ciertos estados y con ciertos programas estatales de Medicaid La inscripcioacuten en Cigna-HealthSpring depende de la renovacioacuten de contrato

INT_17_49135S Alternate Format 09302016

0XOWLODQJXDJHQWHUSUHWHU6HUYLFHV English ndash ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call (TTY 711)

Spanish ndash ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al (TTY 711)

Chinese ndash 㲐シ烉⤪㝄ぐἧ䓐橼㔯炻ぐẍ屣䌚婆妨≑㚵⊁ˤ婳农暣 (TTY 711)ˤ

Vietnamese ndash CHUacute Yacute NӃu bҥn noacutei TiӃng ViӋt coacute caacutec dӏch vө hӛ trӧ ngocircn ngӳ miӉn phiacute dagravenh cho bҥn Gӑi sӕ (TTY 711)

French Creole ndash ATANSYON Si w pale Kreyogravel Ayisyen gen segravevis egraved pou lang ki disponib gratis pou ou Rele (TTY 711)

Korean ndash 㨰㢌aG䚐ạ㛨⪰G㟝䚌㐐G㟤SG㛬㛨G㫴㠄G⪰Gⱨ⨀⦐G㢨㟝䚌㐘GG㢼UGG (TTY 711)ⶼ㡰⦐G㤸䞈䚨G㨰㐡㐐㝘U

Polish ndash UWAGA JeĪeli moacutewisz po polsku moĪesz skorzystauuml z bezpaacuteatnej pomocy jĊzykowej ZadzwoĔ pod numer (TTY 711)

French ndash ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services daide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le (ATS 711)

Arabic ndash ϡϗέΑϝλΗϥΎΟϣϟΎΑϙϟέϓϭΗΗΔϳϭϐϠϟΓΩϋΎγϣϟΕΎϣΩΧϥΈϓˬΔϳΑέόϟΔϐϠϟΙΩΣΗΗΕϧϛΫΔυϭΣϠϣ 711TTY

Russian ndash ȼɇɂɆȺɇɂȿ ȿɫɥɢ ɜɵ ɝɨɜɨɪɢɬɟ ɧɚ ɪɭɫɫɤɨɦ ɹɡɵɤɟ ɬɨ ɜɚɦ ɞɨɫɬɭɩɧɵ ɛɟɫɩɥɚɬɧɵɟ ɭɫɥɭɝɢ ɩɟɪɟɜɨɞɚ Ɂɜɨɧɢɬɟ (ɬɟɥɟɬɚɣɩ 711)

Tagalog ndash PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa (TTY 711)

FarsiPersian ndash ΩηΎΑϣϡϫέϓΎϣηέΑϥΎϳέΕέϭλΑϧΎΑίΕϼϳϬγΗˬΩϳϧϣϭΗϔγέΎϓϥΎΑίϪΑέϪΟϭΗ ΩϳέϳΑαΎϣΗ(711 TTY) ΎΑ

German ndash ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche

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Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer (TTY 711)

Portuguese ndash ATENCcedilAtildeO Se fala portuguecircs encontram-se disponiacuteveis serviccedilos linguiacutesticos graacutetis Ligue para (TTY 711)

Italian ndash ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia litaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero (TTY 711)

Japanese ndash ὀព㡯㸸ᮏㄒヰࡉሙࠊdarrᩱࡢゝㄒᨭࡈ⏝ࠋࡍࡅࡔࡓ (TTY 711)ࠊ㟁ヰࡈ㐃⤡ࠋࡉࡔࡃ

Navajo ndashMLLLVYYeTY^LLOMPPdYF_TRZTYl-TeLLO^LLOMPPVYOLbZO _UTTVPSYSW(VZUSOWYTS (TTY 711)

k k pGujarati ndash ƚ]hW8XsKsSpȤK^hSjZs_ShesSsiWɃƣD[hchdeh]dpahBSh^hhNX_ƞVJ YsWD^s (TTY 711)

ΑϥΎΑίϭΩέέϳΩΟϭΗΗϟϭΑίفϟفϭΗϳفΕΎϣΩΧϥϭΎόϣϥΎϳέϝΎلϳΏΎϳΗγΩϳϣΕϔϣ Urdu (TTY 711)

Y0036_17_50169 ACCEPTED 17_MLI_MAPD

Servicio al Cliente de CignaMeacutetodo Servicio al Cliente ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑800‑668‑3813





Programa de Defensa y Asesoramiento de Informacioacuten sobre la Salud (HICAP) de Texas El Programa de Defensa y Asesoramiento de Informacioacuten sobre la Salud (HICAP) de Texas es un programa estatal que recibe dinero del Gobierno Federal para ofrecer asesoramiento gratuito sobre seguros de salud locales a personas que tienen Medicare

Meacutetodo Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑800‑252‑9240 TTY 711




Declaracioacuten sobre divulgacioacuten en virtud de la PRA De acuerdo con la Ley de Simplificacioacuten de Traacutemites Administrativos (PRA por sus siglas en ingleacutes) de 1995 ninguna persona estaacute obligada a responder a una solicitud de recopilacioacuten deinformacioacuten a menos que exhiba un nuacutemero de control vaacutelido de la Oficina de Gestioacuten y Presupuesto (OMB por sus siglasen ingleacutes) El nuacutemero de control vaacutelido de la OMB para este pedido de informacioacuten es 0938-1051 Si tiene comentarios osugerencias para mejorar este formulario escriba a CMS 7500 Security Boulevard Attn PRA Reports Clearance Officer Mail Stop C4-26-05 Baltimore Maryland 21244-1850 Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation incluyendo Cigna Health and Life Insurance Company Cigna HealthCare of South Carolina Inc Cigna HealthCare of North Carolina Inc Cigna HealthCare of Georgia Inc Cigna HealthCare of Arizona Inc Cigna HealthCare of St Louis Inc HealthSpring Life amp Health Insurance Company Inc HealthSpring of Florida Inc Bravo Health Mid‑Atlantic Inc y Bravo Health Pennsylvania Inc El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc Cigna‑HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP planes HMO y PPO en ciertos estados y con ciertos programas estatales de Medicaid La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de contrato

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Evidencia de cobertura de 2020Iacutendice

Esta lista de capiacutetulos y nuacutemeros de paacuteginas es su punto de partida Para obtener maacutes ayuda para encontrar la informacioacuten quenecesita vaya a la primera paacutegina de un capiacutetulo Encontraraacute una lista de temas detallada al principio de cada capiacutetulo

Capiacutetulo 1 Primeros pasos para los miembros4

Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y coacutemo usar este cuadernillo Trata sobre los materiales que le enviaremos la prima de su plan su tarjeta de membresiacutea del plan y coacutemo mantener actualizado su registro de membresiacutea

Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes 11

Le dice coacutemo comunicarse con nuestro plan (Cigna‑HealthSpring Advantage [PPO]) y con otras organizaciones como Medicare el Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico (SHIP por sus siglas en ingleacutes) la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad el Seguro Social Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos) y la Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria

Capiacutetulo 3 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos 19

Explica cosas importantes que usted necesita saber para obtener su atencioacuten meacutedica como miembro de nuestro plan Los temas incluyen el uso de proveedores de la red del plan y doacutende atenderse cuando tenga una emergencia

Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)29Brinda detalles sobre queacute tipos de atencioacuten meacutedica estaacuten cubiertos y cuaacuteles no estaacuten cubiertos como miembro de nuestro plan Explica cuaacutento pagaraacute como su parte del costo por su atencioacuten meacutedica cubierta

Capiacutetulo 5 Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos cubiertos70 Explica cuaacutendo y coacutemo enviarnos una factura cuando usted desea pedirnos que le devolvamos el dinero de nuestra parte del costo de sus servicios cubiertos

Capiacutetulo 6 Sus derechos y responsabilidades75Explica los derechos y las responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan Le dice lo que puede hacer si piensa que no se estaacuten respetando sus derechos

Capiacutetulo 7 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 83Le dice queacute hacer paso a paso si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan Explica coacutemo pedir decisiones de cobertura y presentar apelaciones si estaacute teniendo inconvenientes para

recibir la atencioacuten meacutedica que piensa que nuestro plan cubre Esto incluye pedirnos que sigamos cubriendo los cuidados hospitalarios y determinados tipos de servicios meacutedicos si piensa que su cobertura finalizaraacute demasiado pronto Explica coacutemo presentar quejas sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente y

otras inquietudes







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evidencia de cobertura de 2020 de cigna...1 de enero – 31 de diciembre de 2020 evidencia de...

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