lectura critica sobre un articulo de evaluacion sanitaria

7/23/2019 Lectura Critica Sobre Un Articulo de Evaluacion Sanitaria

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5 Lectura Crtica de un artculo

sobre Evaluacin Econmico SanitariaFernando Navarro Mateu

Luis Fernando Carballo Alvarez

1.INTRODUCCIN. ESCENARIO CLNICO.

2.CONCEPTOS GENERALES.

3. EL CIRCUITO DE LA MBE

4.- ESTRATEGIA DE BSQUEDA DE INFORMACIN.

5.- LECTURA CRTICA DE UN ARTCULO SOBRE EVALUACIN ECONMICA.

2.1.- Los profesionales sanitarios y la economa.2.2- conceptos de eficacia, eficiencia y efectividad.2.3.- Las tecnologas sanitarias y los estudios de evaluacin econmica en salud.2.4.- De la medicina basada en evidencias (mbe) a la gestin sanitaria basada enevidencias (gesbe).

3.1.- Descripcin del escenario clnico.3.2.- Elaboracin de la pregunta clnica.

3.2.1. Elaboracin de la pregunta clnica.3.2.2. Tipo de pregunta.

3.2.3. Tipos de estudios utilizados en las evaluaciones econmicas.

5.1. Son vlidos los resultados del estudio?.5.1.1 Se comparan en el estudio estrategias bien definidas y alternativas?.5.1.2 Est bien definida la perspectiva que se adopta en el estudio?.5.1.3. Se utiliza en el estudio expresiones clnicamente relevantes de los costes

y de las consecuencias de las diferentes estrategias valoradas?.5.1.4 Se citan en el estudio evidencias adecuadas sobre la precisin y laeficacia de las alternativas?.5.1.5.Tuvieron en cuenta los investigadores el momento de sufragar los costesy las consecuencias?.

5.2.Cuales han sido los resultados del estudio?.5.2.1. Cul fue el incremento en los costes y los efectos de cada estrategia?.5.2.2 En qu medida se modifican los resultados en el anlisis de laincertidumbre (anlisis de sensibilidad)?.

5.3. Me resultarn tiles los resultados para la asistencia a los pacientes?.

5.3.1. Puedo esperar costes similares en mi entorno asistencial?.5.3.2. Puedo esperar beneficios similares en mi entorno asistencial?.

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6.-RESOLUCINDELESCENARIOCLNICO.

7.CONCLUSIONES.

8.PUNTOSCLAVE.

9.BIBLIOGRAFIA.

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A cualquier edad y cada da podemos aprender; y el aprender es una de las cosas msexcitantes de la vida. Lo importante es aprender con espritu de curiosidad y de aventuray no como colegialas obedientes y escpticas desengaadas

(E. L. Leonelli)

Estamos inmersos en un modelo sanitario en el que cada vez tiene una mayor importancia aspectosrelacionados con la valoracin de los costes y beneficios de las decisiones que se toman en uncontexto de necesidades crecientes, con recursos limitados y con diferentes intereses en juego. Atodos los niveles y cada uno con el nivel de responsabilidad que le corresponde, todos losprofesionales sanitarios tomamos constantemente numerosas decisiones que tienen importantesimplicaciones econmicas. Los profesionales sanitarios desempeamos un papel clave en lautilizacin racional y regulacin de los recursos sanitarios disponibles para prestar la mejor asistencia

sanitaria posible.

Esta situacin requiere que los profesionales sanitarios nos familiaricemos con diversos conceptoseconmicos relacionados con la asistencia sanitaria. Evidentemente el grado de conocimientoaconsejable sobre estos temas y las habilidades necesarias no son las mismas para un profesional queocupa un puesto en el mbito de la Gestin Sanitaria, que el de un profesional sanitario conresponsabilidades asistenciales. Sin embargo, incluso en el nivel asistencial ms puro, los aspectoseconmicos de nuestras decisiones tienen importantes repercusiones en temas tan actuales como elcontrol del gasto farmacutico, en la prescripcin racional de frmacos o en la seleccin de nuevastecnologas sanitarias, por mencionar alguno de ellos.

INTRODUCCIN.ESCENARIOCLNICO

EscenarioClnico

Desde hace un tiempo, usted forma parte de un grupo multiprofesional de trabajo entre profesionalesde Salud Mental y Atencin Primaria. Uno de los debates planteados en el grupo es sobre los costesasociados al desarrollo de las recomendaciones que sugieren las Guas de Prctica Clnica basadas enevidencias disponibles. Estas recomendaciones aconsejan, en trminos generales, un incremento enla oferta teraputica desde un abordaje psicoteraputico cognitivo-conductual frente a un abordajeeminentemente farmacolgico. Esto supone la introduccin de diversos cambios en la organizacinsanitaria que incluira probablemente un incremento en el nmero de psiclogos clnicos, unareorganizacin del funcionamiento de los equipos asistenciales, inversin en formacin continuada,etc.Eldebatehaderivadohaciaposturasmsomenosencontradassobresiloscostesasociadosala

implantacin de las recomendaciones encontradas compensan la eficacia de las intervencionespropuestasen relacin a los tratamientoshabituales quese ofertan en la actualidad.

Lectura Crtica de un artculosobre Evaluacin Econmico Sanitaria

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Unavezquese han detectado estrategias teraputicas tras la lecturacrtica de los artculos cientficoscorrespondientes surgen otras preguntas muy pertinentes: cuntocuesta la implementacin de dichaestrategia?, sus costes son excesivos o no en relacin a otras posibilidades teraputicas?, dichoscostes son compensados por los potenciales beneficios?, qu informacin debo utilizar para poderconvencer a mis compaeros y/o gestores de la conveniencia de introducir dichas estrategias?. Estetipo de preguntas estn claramente relacionadas con otras ms genricas, pero tambin muyinteresantes para los profesionales sanitarios:cunto cuesta la atencin sanitaria basada enevidencias?,debocentrarmiatencinenlaeficaciaoenlaeficiencia?,

Los estudios de Evaluacin Econmica se estn consolidando como las herramientas ms adecuadaspara estar en condiciones de poder contestar a las preguntas anteriormente planteadas. El creciente

nmero de publicaciones cientficas centradas en las evaluaciones econmicas que est teniendolugar en los ltimos aos demuestra la importancia que tienen los temas econmicos en la actualidad,pero tambin ponen sobre el tapete la creciente importancia y la urgente necesidad que tenemos losprofesionales sanitarios de familiarizarnos con los temas econmicos relacionados con la sanidad ydelaprendizaje en las habilidadesbsicas de lecturacrtica de este tipo de artculos cientficos.

Existen numerosas fuentes bibliogrficas muy completas que analizan qu son y como realizar unestudio de evaluacin econmica, tanto en formato libro como en colecciones de artculos publicadospor diversas revistas cientficas. En el anexo 1 se recogen algunas sugerencias destinadas a aquelloslectores quedeseen profundizar en alguno de los aspectos quecomentamos en este captulo.

El objetivo de este captulo es diferente. Est redactado siguiendo el formato propuesto por elmovimiento de la MBE con el fin de facilitar una introduccin a aquellas competencias necesarias ymnimas para poder abordar la lectura crtica de un artculo cientfico de evaluacin econmica. Paraello, vamos a seguir el circuito, ya tradicional, propuesto por la MBE y que se compone de lossiguientes pasos:

1. Descripcin del Escenario Clnico2.Elaboracindelapreguntaclnica3. Elaboracin de una estrategia de bsqueda

4. Lecturacrtica del artculo seleccionado5.Aplicacindelosresultadosalescenarioplanteado

Pero previamente recordaremos algunos conceptos generales relacionados con la evaluacineconmica aplicada a temas sanitarios.

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CONCEPTOS GENERALES

2.1.- LOS PROFESIONALESSANITARIOSY LA ECONOMA

Hoy en da, es difcil argumentar en contra de la utilizacin de las mejores evidencias cientficasdisponibles en la toma de decisiones clnicas, sobre todo si la tcnica (o prueba) a utilizar estdisponible. En las ltimas dcadas ha tenido lugar un crecimiento enorme de las publicacionescientficas relacionadas con los tratamientos, pruebas diagnsticas, guas de prctica clnica basadasen las mejores evidencias cientficas disponibles, hasta el punto de que ya no se cuestiona lanecesidad de aplicar aquellas intervenciones (teraputicas o diagnsticas) avaladas por unaorientacin basada en los principios de la Medicina Basada en Evidencias (MBE). Sin embargo, elproblema surge cuando dicha tcnica no est disponible y su utilizacin requiere una importanteinversin o va asociada a una redistribucin organizativa de los recursos disponibles y/o a la dotacinde mayor nmero de personal especializado.

En este apartado vamos a revisar algunas reflexiones generales que consideramos de interssuficiente como para detenernos brevemente antes de iniciar el desarrollo del objeto principal delcaptulo:lalecturacrticadeunartculodeevaluacineconmica.

Habitualmente, los temas econmicos no suelen interesar especialmente a los profesionales

sanitarios. Hasta no hace mucho tiempo, exceptuando aquellos profesionales con responsabilidadesde gestin, la mayora de los profesionales sanitarios entendan que su profesin se centraba en laatencin a los pacientes, y que los temas econmicos les correspondan a los gestores. Incluso sellegaba a plantear un posible conflicto de intereses entre el profesional con un perfil asistencial y elgestor. La prioridad del primer prototipo de profesional asistencial se centra en hacer todo loposible con cadapaciente individual (peticin de pruebas diagnsticas, aplicacin de tratamientos, )sin importarle demasiado el consumo de recursos generados, porque estn cumpliendo con su papelde salvar vidas. Sin embargo, en el otro extremo se encontraran los prototipos de gestor, mspreocupado de ahorrar costes y de manejar presupuestos. Aunqueesta visin maniqueay, hoy en dacasi caricaturesca, de la situacin ha cambiado en las ltimas dcadas, an es posible escuchar estetipo de discursos y planteamientos en nuestro entorno laboral. A este divorcio han contribuido

diversos factores formativos, personales y relacionados con la cultura de las organizacionessanitarias.

De forma claramente relacionada con los cambios que han tenido lugar en nuestro entornoorganizativo y cultural, los lmites entre los perfiles de unos y otros se estn diluyendo. Se estproduciendo una progresiva concienciacin en el colectivo de los profesionales sanitarios de lanecesidad de incorporar muchos de los conocimientos, e incluso, vocabulario, propio de los gestoresy relacionado con la economa. Los profesionales sanitarios se han dado cuenta de que muchas de lasdecisiones que toman a diario con pacientes concretos influyen y, a su vez, se ven influidas pordecisiones tomadas en el mbito de la gestin con criterios econmicos. Todas las decisiones quecualquier profesional sanitario toma en el ejercicio de su labor profesional, tanto a un nivel individual

con el paciente que tiene delante, como a nivel poblacional, son el resultado de la combinacininteractivadetresfactores:lasevidencias,losvaloresylosrecursosdisponibles .1


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Por otro lado, cada vez es ms frecuente que los profesionales sanitarios tengan que convencer a suscompaeros y/o a los gestores sanitarios de que los beneficios de sus intervenciones compensan loscostes y justifican los gastos ocasionados. En un contexto de recursos limitados y de una demandacreciente de recursos es imprescindible hacer un uso racional de los mismos para garantizar lasostenibilidad del sistema y este objetivo requiere el compromiso de todos los profesionalessanitarios,independientementedesumbitodetrabajo.

La Economa aporta unas herramientas y una metodologa que puede aplicarse a cualquier situacinen la que haya que tomar una decisin en un escenario de restricciones presupuestarias . El sectorsanitario, con unos presupuestos y recursos limitados para las crecientes necesidades de lapoblacin, es un entorno en el que constantemente se estn tomando infinidad de decisiones de todo

tipoclaramente influenciadas por muchos factores, entre ellos los econmicos.

En el mbito de la economa se maneja un concepto muy interesante y cada vez ms utilizado en elentorno sanitario, . En un escenario de recursos limitados y dondees necesario tomar decisiones en relacin a la asignacin, reparto o utilizacin de los mismos, el costeoportunidad es lo que se pierde por renunciar a algo, es el beneficio perdido en la mejor alternativa noelegida . Toda eleccin realizada entre varias alternativas conlleva la renuncia de las restantes y, portanto, el valor de una eleccin se centrara no tanto en los beneficios que aporta, sino en los que sepierden al no haber tomado otra ms adecuada. El profesional sanitario debe tener siempre presentesu responsabilidad en la asignacin eficiente de los recursos y ser consciente del coste deoportunidad que cada una de sus decisiones conlleva . Cuando durante una guardia, el internista pideprestada una cama a su compaero cirujano para ingresar a un paciente, el coste-oportunidad de esadecisinincluyelaoperacinanuladadeldasiguiente .

Parece claro que en toda toma de decisin es de vital importancia disponer de la informacinnecesaria y los estudios con evaluaciones econmicas aportan informacin til para ayudar a la tomade decisiones . Mientras que el uso de este tipo de informacin est ms aceptado entre los polticos ylos gestores sanitarios, los clnicos estamos empezando a atisbar sus posibilidades. An existennumerosas barreras y argumentos que dificultan la asimilacin y utilizacin de estos recursos y quealejan a los clnicos de las implicaciones econmicas de sus decisiones. Entre ellos destacan5: ladificultad para comprender la terminologa utilizada en los estudios de evaluacin econmica, la

dificultad de encontrar estudios que aborden temas clnicos diarios, problemas de credibilidad de losestudios y la desconfianza que an genera este tipo de aproximaciones que son percibidas comoherramientasdeahorrodecostesynocomodemejoradelacalidad.

Una de las estrategias propuestas para favorecer el acercamiento del clnico a estas cuestiones esque las guas de prctica clnica y los meta-anlisis incorporaran la informacin disponibles sobre elcoste-efectividad de las opciones planteadas . De la misma forma, creemos que con la difusin delas habilidades bsicas de lectura crtica de los artculos de evaluacin econmica tambin estamosaportando nuestramodesta contribucin a esta finalidad.

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5;7;8

el concepto de coste oportunidad

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2.2-CONCEPTOS DE EFICACIA,EFICIENCIAY EFECTIVIDAD.

Uno de los debates que se est produciendo en la actualidad se centra en la importancia deldesplazamiento desde un escenario centrado en la eficacia de las intervenciones hacia otro mscentrado en la eficiencia de las mismas, pasando previamente por el de su efectividad. Los trestrminos ( ), aunque diferentes (ver la tabla 1), estn muy relacionados.La se relaciona con los resultados obtenidos por una determinada intervencin para poderresponder a la pregunta de si funciona o no dicha intervencin. Los ensayos clnicos aportan datossobre la eficacia de las intervenciones en condiciones ideales (profesionales motivados y preparados,pacientes que se ajustan a estrictos criterios de inclusin y exclusin, ) y con un diseo adecuadopara intentar garantizar su validez interna.

Sin embargo, tambin sera deseable disponer de datos (evidencias) que avalen el funcionamiento delas intervenciones sanitarias en las condiciones reales o habituales de aplicacin clnica ( ).Estas condiciones pueden ser muy diferentes a las planteadas en los ensayos clnicos (con pacientesescasamente predispuestos, con poca adherencia a las indicaciones, situaciones de comorbilidad yde mltiples tratamientos concomitantes, en condiciones dispares de aplicacin y/o suministro detratamiento por profesionales de diversa formacin, ), de tal forma que una adecuada eficacia nogarantizaporsmismounaefectividadsimilar.Enlosltimosaosseestempezandoadarunamayorimportancia a los estudios pragmticos cuyo objetivo principal es la evaluacin de la adecuacin de laprctica asistencial en condiciones normales. Este tipo de estudios son ms adecuados que losensayos clnicos para responder a la pregunta sobre el funcionamiento en condiciones reales y

permitenanalizarladiferenciaentrelaefectividadylaeficacia.

Por ltimo, si hay que elegir entre diversas intervenciones, por regla general, se aconseja aquella quesea ms , es decir, aquella cuyos beneficios compensen los costes asociados. La adopcinpoltica y social de un criterio de eficiencia econmica implica que la sociedad toma decisiones quemaximicen los beneficios obtenidos con los recursos utilizados en la organizacin sanitaria. Se hablade ineficiencia cuando los recursos podran ser utilizados de otra forma que incrementara losbeneficios producidos . En un contexto de escasez de recursos sanitarios y de crecimiento constantedel gasto sanitario se est imponiendo una aproximacin racional en la asignacin de los recursossanitarios buscando la mayor eficiencia social posible. Los estudios que permiten aportar datos quefaciliten este tipo de decisiones son las .

eficacia, efectividad y eficienciaeficacia

efectividad

eficiente

evaluaciones econmicas

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eficacia, efectividad y eficiencia

eficacia

efectividad

eficiente

evaluacioneseconmicas


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2.3.- LAS TECNOLOGAS SANITARIAS Y LOS ESTUDIOS DE EVALUACIN ECONMICA ENSALUD

Una de las causas que ms contribuye al aumento del gasto sanitario es la continua expansin de lasllamadas nuevas . Aunque se tiende a asociar las TS a las intervenciones oprocedimientos de nueva aparicin, el concepto es mucho ms amplio. Segn el Instituto de Medicina(IOM) de EEUU se define TS como el conjunto de medicamentos, aparatos, procedimientos mdicos yquirrgicos usados en la atencin mdica y los sistemas organizativos y de soporte con los que sepresta la atencin sanitaria. Esta definicin incluye aspectos relacionados con las intervencionessanitarias, pero tambin aspectos organizativos de la asistencia sanitaria.

es el proceso de anlisis e investigacin dirigido aestimar el valor y contribucin relativos de cada TS en la mejora de la salud individual y colectiva,teniendo en cuenta su impacto econmico, social e, incluso, implicaciones ticas. En s misma, la ETSno es una ciencia, ni una disciplina nica, sino que se conceptualiza como un proceso que integradiversas disciplinas y que permite la interaccin entre la ciencia, la economa y la poltica . Este papelintegrador permite incorporar datos de eficacia/efectividad clnica e informacin econmica a la tomadedecisionesyalaelaboracindeguasdeprcticaclnicasobrelasTS.

La ETS no debiera retrasar la introduccin de aquellas TS que han demostrado su eficacia y eficiencia,sino acelerar su desarrollo y su difusin, pero, al mismo tiempo,debe posibilitar quese evite la difusin

incontrolada, rpida y amplia de aquellas TS que todava no hansido probadas cientficamente

En este contexto, cobra un papel crucial en la ETS. Se han descritonumerosas definiciones de EE, pero el concepto que subyace a todas ellas sera el anlisiscomparativode opciones alternativas en trminosde sus costes y consecuencias11.

Es importante resaltar que los estudios de evaluacin econmica aportan informacin til sobre loscostes y beneficios potenciales de diferentes alternativas para la toma de decisiones. Slo pretendenapoyar e informar las decisiones relacionadas con la asignacin de recursos, pero no deben serutilizadas para reemplazarlas. Una utilizacin perversa de este tipo de estudios sera su uso para

defender o legitimar decisiones tomadas por otras razones , que tambin pueden ser perfectamentevlidas. Las decisiones finales deben basarse en diversos factores (sociales, ticos, polticos, desentido comn, ) entre los cuales los datos econmicos son un factor ms .

Parece que las EE tienen ms efectos sobre la difusin de una TS que sobre la decisin inicial paraadoptarla, entre otros motivos por algunas de las limitaciones detectadas en las ETS : difusininadecuada de sus resultados, el no disponer de los resultados en el momento de la decisin, la faltade consistencia en la calidad y fiabilidad de la informacin disponible y por la insuficiencia de lainformacin sobre los determinantes del coste establecido en los estudios originales como parajustificar la heterogeneidad de las estimaciones del costo que conlleva importantes problemas para lacomparacin y trasferibilidad internacional de los resultados.

Tecnologas Sanitarias (TS)

La Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETS)

la Evaluacin Econmica (EE)

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2;13

5;11

Tecnologas Sanitarias TS

La Evaluacin de Tecnologas Sanitarias ETS

la Evaluacin Econmica EE

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An no existe un consenso sobre el patrn oro o gold Standard adecuado para evaluar lametodologa de los estudios de Evaluacin Econmica y minimizar los problemas de comparabilidady transponibilidad internacional de los resultados de las ETS. En este sentido, se hanpuesto en marchados estrategias:

A) la definicin explcita de criterios crebles y estrictos para realizar los estudios econmicospor aquellas agencias oficiales encargadas de realizar las evaluaciones econmicas . LasAgencias de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (AETS) de varios pases ya han publicadoguasdeelaboracindeEE;y

B) la elaboracin de un conjunto de guas de correcta metodologa que pudiera utilizarse enla revisin por pares de las revistas cientficas para minimizar el riesgo de publicar

estudios con una metodologa frgil. En los ltimos aos se han publicado algunaspropuestas para la estandarizacin de la metodologa de este tipo de estudioscientficos .

Las relaciones entre la MBE, en sus inicios, y la gestin sanitaria no han estado siempre tan clarascomo lo estn en estos momentos. En la introduccin del primer, y ya clsico, libro de Sackett y colssobre la Medicina Basada en la Evidencia se puede encontrar la siguiente reflexin: Algunos temen

que la medicina basada en la evidencia sea secuestrada porcompradores y gestores para recortar losgastos en asistencia sanitaria. Esto no slo sera una mala utilizacin de la medicina basada en laevidencia, sino que pone de manifiesto la existencia de un error fundamental en la comprensin de susconsecuencias econmicas. Los mdicos que practican la medicina basada en la evidenciaidentificarn y aplicarn las intervenciones ms eficaces para maximizar la calidad y cantidad de vidade los pacientes individuales; esto puede ms bien subir que bajar el coste de su asistencia. En dicholibro ya se introduce una primera y muy simple aproximacin a la lectura crtica de estudios de anlisiseconmicos, justificando esta aproximacin en un intento de mostrar al clnico una nueva forma deaproximarse a los costes de un determinado tratamiento no en trminos monetarios, sino en trminosde los otros tratamientos que se podran aplicar si utilizase sus escasos recursos. En otras palabras,en trminos de su coste-oportunidad. Sin embargo, en estas primeras aproximaciones se centraba

la atencin en la eficacia de las intervenciones.

En la ltima dcada, desde la MBE se ha llegado a nuevas reformulaciones que estn cambiando elcentro de atencin desde la eficacia a la eficiencia. En este contexto se han publicado dos libros queconsideramos imprescindibles para los interesados en estos temas. En 1997, se publica la versinespaola del libro del Dr. Muir Gray sobre Atencin Sanitaria Basada en la Evidencia . Cmo tomardecisiones sobre poltica sanitaria y de gestin , en el que se enfatiza la necesidad de dar un enfoquecientfico a la gestin de la atencin sanitaria y a la creciente necesidad de una atencin sanitariabasadaenlaevidencia.

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2.4.- DE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS (MBE) A LA GESTIN SANITARIA BASADAENEVIDENCIAS(GESBE)


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En el libro Evidence-based Health Economics. From effectiveness to efficiency in systematicreview , sus autores, miembros del Grupo Cochrane de Metodologa Econmica (CEMG), afirmanque: Sin embargo, la prctica basada en la evidencia aislada de los temas econmicos no es realista,y, de hecho, puede producir dao en ltimo trmino a los pacientesy al pblico. Ms concretamente, lametodologa de la medicina basada en la evidencia restrictiva puede por s misma contribuir a unapoltica sanitaria ineficiente y a incrementar las inequidades en salud. Estos autores proponen eltermino como unaforma de reconocer no slo la necesidad del uso de los principios basados en evidencias en lasevaluaciones econmicas, sino que dichos principios debieran estar basados en conceptoseconmicos.

A grandes rasgos, la aproximacin que se realiza desde la clnica a la toma de decisiones basadas enevidencias no se diferencia mucho de la utilizada en la gestin sanitaria basada en la evidencia. Desdela delimitacin del problema y elaboracin de la pregunta correspondiente para facilitar una estrategiade bsqueda de informacin que maximice la posibilidad de obtener respuestas, pasando por lalectura crtica de los artculos encontrados y su aplicacin. Las diferencias pueden encontrarse en lasfuentes de informacin a utilizar, en los criterios especficos que es necesario utilizar para la lecturacrtica de la informacin cientfica y en la aplicacin de los resultados, que en el caso de la GestinSanitaria Basada en las Evidencias (GeSBE) se centra en tres grandes categoras de decisiones atomar : polticas, sobre compras y de tipo gerencial. Entre las decisiones polticas se encuentranaquellas relacionadas con aspectos organizativos y de financiacin de la institucin sanitaria. Lasdecisiones sobre compras supone la firma de contratos con los proveedores de servicios sanitarios y

en las decisiones gerenciales se toman decisiones de reparto de los recursos para una determinadapoblacinogrupodepacientesparaobtenerelmximobeneficioposible.

Otra de las caractersticas diferenciales de la GeSBE es la necesidad de buscar el mayor grado deconsenso posible entre los implicados dado el gran nmero de agentes sociales, profesionalessanitarios y polticos que participan en la toma de decisiones en el mbito de la Gestin Sanitaria en unentorno donde las prioridades en la toma de decisiones pueden ser muy cambiantes, pero dondeexiste una presin creciente para que las decisiones que se tomen se realicen de forma explcita ypblica

Cmo ya se ha descrito en otros captulos, el primer paso para poder estar en condiciones para iniciartodas las fases que se recomiendan desde la MBE es la de delimitar correctamente nuestrasnecesidades de informacin planteando el escenario de partida con aquellos datos que se considerennecesarios y relevantes. Con esta informacin estaremos en condiciones de poder iniciar laconstruccin de la pregunta clnica correspondiente.

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1

19.

Economa de la Salud Basada en Evidencias (Evidence-based health economics)

ELCIRCUITODELAMBE

3.1.-DESCRIPCIN DELESCENARIOCLNICO

Economa de la Salud Basada en Evidencias Evidence-based health economics

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En nuestrocaso, el escenario podra completarse de la siguiente forma:

La elaboracin de preguntas clnicas tienecomo principal objetivo el facilitar el diseo posterior de unaestrategia de bsqueda de informacin bibliogrfica que maximice la posibilidad de encontrar unarespuesta. Aunque las preguntas clnicas sobre temas de evaluacin econmica pudieran teneralgunos matices diferenciales, hemos preferido mantener el formato estndar planteado en el captuloespecfico sobre la elaboracin de preguntas clnicas porque lo importante no es tanto su redaccin,sinoqueseaunaherramientatilparasuverdaderoobjetivo.

3.2.-ELABORACIN DELA PREGUNTA CLNICA

Descripcin delEscenarioClnico

Desde hace un tiempo, usted forma parte de un grupo multidisciplinar de trabajo entre profesionalesde Salud Mental y Atencin Primaria. Uno de los objetivos de dicho grupo es la elaboracin de Guas dePrctica Clnica (GPC) basadas en Evidencias de diferentes patologas. En la actualidad estntrabajando en la elaboracin de la GPC sobre los Trastornos de Ansiedad, en concreto sobre lostrastornos de Pnico. La estrategia que han adoptado es la de adaptar las mejores GPC encontradas,tras una bsqueda exhaustiva en diversas fuentes bibliogrficas, a la situacin especfica de su

Comunidad Autnoma. Durante esta bsqueda han tenido ocasin de practicar las habilidades debsqueda bibliogrficas aprendidas en los talleres de MBE a los que han asistido. En concreto, con lostrastornos de pnico han encontrado GPC con evidencias explcitas que justifican los tratamientospropuestos.Estas recomendaciones aconsejan, en trminos generales, un incremento en la oferta teraputicadesde un abordaje psicoteraputico cognitivo-conductual frente a un abordaje eminentementefarmacolgico y, dentro de este ltimo enfoque farmacolgico, una preferencia por los antidepresivosfrente a las benzodiacepinas. Esto supone la introduccin de diversos cambios en la organizacinsanitaria que incluira probablemente un incremento en el nmero de psiclogos clnicos, unareorganizacin del funcionamiento de los equipos asistenciales, inversin en formacin continuada,etc.Eldebatehaderivadohaciaposturasmsomenosencontradassobresiloscostesasociadosala

implantacin de las recomendaciones encontradas compensan la eficacia de las intervencionespropuestasen relacin a los tratamientoshabituales quese ofertan en la actualidad.Uno de los debates que se ha planteado en el grupo es sobre los costes asociados al tratamientoptimo que se sugiere en las GPC basadas en Evidencias la posible mejora en la eficacia asociada.Despus de varios debates en los que no se ha llegado a ninguna postura y en los que han afloradoposicionamientos personales y corporativos que han dificultado el llegar a un acuerdo, se planteareconducir la cuestin en base a los datos objetivos disponibles. Recientemente varios componentesdel grupo han participado en un curso sobre Evaluacin de Nuevas Tecnologas y, con losconocimientos adquiridos, proponen al grupo buscar la posible existencia de informacin que facilitetomar una decisin. Usted se ofrece a realizar una nueva bsqueda bibliogrfica y a presentar losdatos encontrados en la prxima reunin del grupo.


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Los apartados que vamos a desarrollar son: a) elaboracin de la pregunta clnica; b) definir el tipo depreguntayc)valorareltipodeestudiomsadecuadoparacontestarla.

Como ya se coment en el captulo correspondiente a la elaboracin de las preguntas clnicas, para sucorrecta elaboracin es necesario centrarse directamente en el problema relevante que nos interesa eintentarformularnuestranecesidaddeinformacindeunaformaprecisayestructurada.

Siguiendo la misma estructura propuesta para las preguntas de tipo clnico, en el caso de los temas

econmicos tambin se puede dividir la pregunta en 4 partes bien diferenciadas:

1. El en este caso se trata de describir de la forma msprecisa y breve posible aquellas caractersticas del entorno o escenario que nos interesa deforma que explicitemos aquellas caractersticas que juzguemos importantes para explicitarnuestranecesidad de informacin.

2. La : centrar la atencin en la intervencin principal que nosinteresa.

3. La con la que se va si nos interesa comparar con alguna otraintervencin.

4. El que interesa valorar: resultados esperables de laintervencin.

La necesidad de informacin planteada en el escenario propuesto se podra concretar de la siguienteforma:

paciente o el problema de inters:

intervencin a considerar

intervencin a comparar:

resultado

3.2.1. Elaboracinde lapregunta clnica

paciente o el problema de inters:

intervencin a considerar

intervencin a comparar:

resultado

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3.2.2.Tipodepregunta

3.2.3.Tiposdeestudiosutilizados en lasevaluacioneseconmicas.

Eltipodepreguntamsadecuadaseranlasevaluacioneseconmicas.

La evaluacin econmica de tecnologas sanitarias presenta dos caractersticas principales : i)analizan tanto los costes como los resultados o las consecuencias de las actividades evaluadas, y ii) elobjetivodelestudioespodercompararentredosomsalternativas.

Existen estudios de evaluacin econmica denominados , puesto que no cumplensimultneamente las dos caractersticas antes mencionadas . En este tipo de estudios slo sedescriben los costes, los resultados o ambos a la vez pero de una nica opcin (por ejemplo, losestudios de costes o de resultados o de descripcin de costes y resultados de una opcin) o quecomparan dos o ms alternativas pero slo en funcin de sus costes o de sus consecuencias sinvalorar ambos a la vez (por ejemplo, el anlisis de costes entre dos alternativas). Aunque este tipo deestudios pueden ser interesantes, no se considera que realicen una aportacin significativa a la tomadedecisionessobrelaasignacindelosrecursos.

Slo se consideran como aquellos que analizan

comparativamente dos o ms alternativas mediante la valoracin de la medicin de los costes y de lasconsecuencias de cada unade ellas .

En la siguiente tabla se enumeran los principales tipos de estudios de evaluacin econmica completaque cumplen los requisitos anteriores. Como puede verse, en todos ellos la aproximacin a los costesse realiza en el mismo formato (unidades monetarias), y la diferencia entre ellos se centra en ladescripcin quehacen de los beneficios o resultados .

4;10

4

4

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parciales

estudios de evaluacin econmica completos

parciales

estudios de evaluacin econmica completos


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La forma de analizar los costes asociados a las diferentes alternativas estudiadas es similar a todosellos independientemente del tipo de estudio. El de una opcin es el resultado del producto dedos elementos: la cantidad total del recurso consumido y el valor monetario de la unidad de dichorecurso. Aunque esta definicin es clara, la dificultad radica en el clculo de dichos elementos. Parafacilitar este clculo se han propuesto unos pasos sucesivos: la identificacin de los recursosutilizados, su cuantificacin y su valoracin .

Se han descrito diversos tipos de costes para su inclusin en una EE de intervencionessanitarias. Estos costes pueden ser clasificados en: , segn la direccin de loscostes, o, segn el mbito donde estos ocurren, en . En la siguiente tablapuedenverse algunos ejemplos de los mismos.

La identificacin de los costes asociados a los recursos implicados no es sencilla y consiste en la listade los diversos recursos que sern utilizados por la intervencin a analizar. Se aconseja que estaenumeracin sea explcita y lo ms comprensible posible, incluyendo todos los que estndirectamente asociados al uso de la intervencin sanitaria . Sin embargo, la decisin final sobre el tipode costes a incluir depender de una serie de factores directamente relacionados con los objetivos dela evaluacin, la perspectiva o punto de vista de la EE y el horizonte temporal determinado. Msadelante, comentaremos estos conceptos con mayor detalle. En general, no debieran computarse loscostes sanitarios futuros que no estn relacionados con el programa evaluado, ni tampoco aquelloscostes quesean comunesa todas las alternativas .

La cuantificacin de los costes requiere determinar la cantidad de recursos consumidos y su preciounitario. Por ltimo, el ltimo paso requiera la valoracin de los recursos mediante la asignacin astosde un precio unitario relevante,equivalente al de su costeoportunidad .

coste

directos o indirectossanitarios o no sanitarios

21;22

22

4

4

4;22

coste

directos o indirectos

sanitarios o no sanitarios

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Independientemente del tipo de estudio utilizado, es conveniente que se identifique claramente loscostes incluidos, as como, la fuente o el mtodo empleado para determinar el precio por unidad decualquieradelosrecursosconsumidos .

LamedicindelosresultadoseslacaractersticaprincipalquediferencialostiposdeEE.

Es la forma ms completa y genuina de evaluacin econmica en la que se comparan los costesde diferentes opciones alternativas y sus resultados o beneficios medidos ambos en unidades

monetarias.LosresultadosdeunACBsepuedenexpresarcomouncocienteentreloscostesylosbeneficioso, preferentemente, como el criterio de beneficio neto (diferencia entre los costes y losbeneficios) . Esto facilita enormemente las reglas de decisin en este tipo de estudios, puestoque cuando los beneficio de un programa superen a los costes, es decir, cuando el valor netosea positivo, se justificara su eleccin, por el contrario anta un valor neto negativo serapreferible una utilizacin alternativade los fondos .La principal ventaja de este tipo de estudios es quepermite establecer comparaciones con otrosproyectos que hayan utilizado la misma metodologa con independencia del mbito deactuacin, ya que la medicin de los costes y de los beneficios se realiza en trminoseconmicos. Sin embargo, es un tipo de anlisis que se utiliza cada vez menos por lasdificultades que supone la transformacin de los beneficios sanitarios en cantidadesmonetarias. Para facilitar este tipo de transformaciones se utilizan dos aproximaciones, la delcapital humano y la de la disponibilidad a pagar (willingnessto pay) .

Es el tipo de anlisis econmico ms utilizado en el mbito sanitario para valorar el impacto devarias intervenciones sanitarias sobre la poblacin. Se caracteriza por ser una forma completade evaluacin econmica donde se comparan los costes de diversas opciones y sus resultadosexpresados en las unidades clnicas habituales (tambin denominadas unidades fsicas o

naturales). Como ejemplos de este tipo de unidades se puede mencionar los aos de vidaganados, las muertes evitadas, das de hospitalizacin evitados, complicaciones evitadas,porcentaje de xitos o en trminos de mejoras obtenidas en el estado funcional (unidades depresin arterial, de reduccin de la glucemia o de colesterol, ).La medida resumen del ACE es el ratio coste-efectividad (o ratio coste-eficacia). Esta ratioexpresa el coste por unidad de resultados asociado a cada programa o intervencin y permite lacomparacin entre las diferentes opciones. En general, las intervenciones con ratios coste-efectividad bajos son coste-efectivas (eficientes), ya que tienen un menor coste por cada unidaddebeneficioqueproducen,yaquellasintervencionesconratiosaltossonmenoseficientes.

22

20

4

2;20

A).Anlisis coste-beneficio (ACB)

B). Anlisiscoste-efectividad (ACE)

A . Anlisis coste-beneficio ACB

B . Anlisis coste-efectividad ACE


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Al comparar dos o ms alternativas es conveniente calcular las ratios coste-efectividad de formaincremental (el cociente entre la diferencia en los costes de los tratamientos y la diferencia en losresultados) Por tanto, las ratios coste-efectividad han de ser expresadas en trminos de costesadicionales por cada reduccin unitaria de la unidad clnica utilizada (por ejemplo, los costesadicionales porcada muerte evitada) .Su principal ventaja es la posibilidad de expresar los resultados de las intervenciones enunidades utilizables en la prctica clnica habitual y en la mayora de los ensayos clnicos, por loque los hacen ms entendibles y, probablemente, justifican que sean el tipo de estudios msutilizados.Como principal limitacin destaca su incapacidad para comparar intervenciones cuyosresultadossonmedidosendiferentesunidadeso,dichodeotraforma,estetipodeestudiosslo

permiten comparar opciones que hayan medido los efectos en el mismo tipo de unidades,perdiendo el carcter orientador global que persiguen las evaluaciones econmicas. Por otrolado, la interpretacin de las ratios coste-efectividad en el mbito de la toma de decisiones sobrelaasignacinderecursosnoesnadafcil.

Es un tipo especial de ACE, en el que los resultados sanitarios se miden como valores de utilidad(AVAC -Aos de Vida Ajustados porCalidad- o QALY Qualitiy Adjusted Life Years-) .Los son una medida de resultado compuesta que incorpora en una nica medicin las dos

principales dimensiones de los resultados de un tratamiento sanitario, las ganancias en cantidadde vida (cambios en la esperanza de vida)(Y) y las ganancias en la calidad (Q) de vida, y asumeque la utilidad que proporciona un estado de salud que combina ambas dimensiones puedeexpresarse como el producto de los dos componentes: la utilidad o valor asignado a un estadode salud [V(Q)] y el tiempo en que el sujeto vive en dicho estado, (Y) . Por tanto, los AVACs semiden con la siguiente frmula: n de AVACs = V(Q) x Y. Por ejemplo, una intervencin quesuponga un incremento de vida de 2 aos (Y), con una calidad (V(Q)) de 0.9, supone 1.8 AVACs (=0.9 x 2). Para facilitar la interpretacin del nmero de AVACs, 1 ao de vida vivido en perfectasaludequivalea1AVAC.La medida de la calidad de vida en los AVACs se puede medir de diferentes formas, pero debeintentar reflejar las preferencias de los individuos en relacin a la calidad de vida representadopor el estado Q. Para medir estas preferencias se utilizan diferentes mtodos (directos oindirectos) pero su cuya descripcin escapa a los objetivos de este captulo. Para aquelloslectores que quieran profundizar en el tema pueden consultar la literatura recomendada,especialmente el excelente libro editado por el Ministeriode Sanidad y Consumo .La utilizacin de las ratios coste/AVAC supone una gran ventaja en la interpretacin de losresultados al permitir la comparabilidad de los mismos entre diferentes estudios. Sin embargo,aunque no existe un criterio universalmente aceptado sobre el costeasumiblede un AVAC, estetipo de estudios permite la comparacin de los costes/AVAC entre diferentes estudios paratomar una decisin . La determinacin de la cantidad de dinero que estaramos dispuestos apagar por un ao ms de vida en perfecto estado de salud es compleja y no exenta de una cierta

arbitrariedad.La situacin ideal supondra que debiera ser el

4;20

4;5;20

4

4

C) Anlisis coste-utilidad (ACU)

AVACs

resultadodeunadecisin

C Anlisiscoste-utilidad ACU

AVACs

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consensuada de la sociedad o de sus representantes sobre la cantidad que estaran dispuestosa pagar por conseguir un determinado beneficio sanitario. La literatura internacional consideracomo aceptable un coste inferior a los 50.000$ y como socialmente injustificable si supera los100.000$ por AVAC En Espaa, se considera como aceptable hasta los 30.000 euros porAVAC,sinembargo,estarecomendacinsebasaenposicionamientosdelosinvestigadoresynode los gestores sanitarios .Para facilitar la toma de decisiones, el Departamento de Salud de Inglaterra ha elaborado unarevisin sistemtica de todas las evaluaciones econmicas publicadas y ha elaborado las tablaso listas de eficiciencia o de AVACs o QALYs (QALY league table) (disponibles enhttp://www.herc.ox.ac.uk/research/QALY_league_table.pdf ). Estas tablas ordenan lasintervenciones en funcin del coste extra por QALY extra ganado . Este tipo de tablas puede

permitir la comparacin entre intervenciones destinadas a problemas de salud diferentes yfacilitar la asignacin de recursos, pero es importante no olvidar que los datos econmicossuelen ser dependientes del momento temporal y del lugar en el que se calculan.Lageneralizacin y extrapolacin de los resultados econmicos debe hacerse con las debidasprecauciones, especialmenteentrediferentes pases.Como en los ACE, la eficiencia relativa se calcula utilizando una ratio coste-utilidad incremental,de forma que una intervencin es considerada como ms eficiente en relacin a otra alternativasi sus resultados se traducen en mayores (o iguales) beneficios a menores costes. Es decir,cuanto ms bajo sea la ratio coste-utilidad incremental entre dos opciones, mayor sera laprioridad en trminos de maximizar los beneficios en salud asociados a un nivel dado de gasto.En los ACU, la regla de decisin ptima supone establecer una clasificacin de las ratios coste-

utilidades incrementales de diferentes intervenciones y seleccionar aquellas con la menor ratio(mejor valor) hasta agotar el presupuesto . En la prctica, existen importantes dificultades paraobtener la suficiente informacin que facilite la elaboracin de dichas clasificaciones.

Es el tipo de estudio de evaluacin econmica ms sencillo y puede considerarse como un casoparticular de un ACE donde los resultados o beneficios de las alternativas se consideran que sonequivalentes o intercambiables para el mismo tipo de pacientes. A igualdad de resultados, laatencin de los investigadores se centra en la diferencia de costes asociados. En este contexto

de equivalencia de resultados, la opcin que se prioriza es aquella que minimiza los costes y, portanto,seeligelaopcinmseconmica.Este tipo de estudios no debe confundirse con los estudios de costes, considerados como untipo de anlisis parcial. A diferencia del anlisis de costes, el AMC es un tipo de anlisis completoporque s que evala los costes y los beneficios, pero al demostrar la igualdad de beneficios,centrasuatencinenladiferenciadecostes.La ventaja de este tipo de estudios es su simplicidad y la principal dificultad radica en que esnecesario garantizar de forma explcita la equivalencia de los resultados y no dar por sentadoque las opciones comparadas son equivalentes sin realizar un estudio estadstico adecuado. Secorre el riesgo de que el tamao muestral utilizado sea insuficiente para detectar las posiblesdiferenciasexistentes .

4;5.

5

23;24

25

20

2

D Anlisis de minimizacin de costes AMC


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Los diferentes tipos de estudios analizados sobre evaluaciones econmicas pueden aparecerpublicados bajo diferentes formatos que pueden condicionar las posibles fuentes de informacinbibliogrfica a utilizar preferentemente

Estudios de evaluacin econmicapublicados en revistas cientficasInformesde las Agencias de Evaluacin de Tecnologas SanitariasMeta-anlisis o revisiones sistemticasEnsayos clnicosGuas de prcticaclnica .

En resumen, en nuestro escenario, para poder responder a la pregunta clnica que nos hemosplanteado,eltipodepreguntayeldiseomsadecuadoseran:

Existen diversas fuentes bibliogrficas donde poder iniciar la bsqueda de informacin. Dada laespecificidad del tema, inicialmente nos planteamos realizar la bsqueda utilizando la base de datosbibliogrficos PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?DB=pubmed).

Con finesdidcticos hemos realizado dos estrategiasde bsqueda bibliogrfica en esta base de datosyaportamoselnmerodeartculosobtenidosconcadaunadeellas(visualizadosenelmodopreview(ver la tabla 3). La utilizacin del Thesausus as como la nomenclatura utilizada ha sido ampliamentedescrita en un captulo anterior, pero, para facilitar la interpretacin de la tabla, el smbolo # hacemencin a una bsqueda realizada, de forma que #1 sera la primera bsqueda realizada en

cualquiera de las dos estrategias utilizadas, y la combinacin de #1 AND #2 significa que se hancombinadolaestrategiadebsqueda#1yla#2.

La primera estrategia de bsqueda, la hemos realizado tal y como la podramos hacer de forma msintuitiva, utilizando como descriptores las palabras inglesas correspondientes. En la segundaestrategia hemos realizado una bsqueda ms ortodoxa, utilizado los descriptores obtenidos delThesaurus.

2;8

26;27

ESTRATEGIADE BSQUEDADEINFORMACIN

4

430


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Como se puede observar en la tabla, en la primera estrategia de bsqueda es necesario realizar 5bsquedas para obtener un nmero de artculos razonable para iniciar la bsqueda del artculo quepueda ser candidato a ser analizado de forma crtica. tambien se podra realizar en una sola bsquedamediante la combinacin de tres descriptores. En la segunda estrategia, es suficiente la realizacin de

3 bsquedas individuales o la realizacin de una sola bsqueda con dos descriptores del Thesauruspara obtener los artculos. Dicho de otra forma, la segunda estrategia es ms eficiente que la primera.Una posible conclusin de este ejemplo es que merece la pena dedicar un tiempo a familiarizarse conla utilizacin del Thesaurus y con el manejo del PubMed para optimizar el tiempo que dediquemos a labsqueda y captura de los artculos que puedan ser de nuestro inters. Esta pequea inversin detiemponospermitirahorrarmuchomsenelfuturo.

Tras la lectura de los ttulos obtenidos y de sus respectivos resmenes, detectamos un artculo queparece centrarse directamente en el tema que nos interesa: Issakidis C, Sanderson K, Corry J,Andrews G, Lapsley H.: Modelling the population cost-effectiveness of current and evidence-basedoptimal treatment for anxiety disorders. PsycholMed.2004; 34(1):19-3528.

En ocasiones es posible obtener el artculo en cuestin desde el mismo PubMed, al facilitar un accesodirecto al mismo de forma gratuita. En otras ocasiones, es posible acceder a l mediante el pago deuna cantidad que vara de unas revistas a otras. En estos casos, y salvo que tengamos algunasuscripcin personal, es ms interesante y econmico ponernos en contacto con nuestro servicio dedocumentacin ms prximo y en un perodo de tiempo razonable lo tendremos disponible.

Otra posible estrategia de bsqueda de informacin sobre estudios de evaluacin econmica podrarealizarse en los informes de las Agencias de Evaluacin Econmica (ver tabla 4).


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LECTURA CRTICA DE UN ARTCULO SOBRE EVALUACINECONMICA

Ya se ha comentado en otros captulos la importancia de no asumir a priori la validez interna de unartculo. Es conveniente recordar que se publican artculos de muy diversa calidad metodolgica y queni el sistema de revisin por pares (peer review), ni el prestigio de la revista cientfica, garantiza al100% la calidad metodolgica del artculo en cuestin. Por tanto, se entiende que sea convenienterealizar una lectura crtica del apartado de metodologa, aunque, en ocasiones, est publicado con untamaodeletranoproporcionalalaimportanciadelmismo.

Evidentemente, para poder leer de forma crtica la metodologa de un artculo cientfico es necesariodisponer de unos conocimientos mnimos sobre el tema. Por desgracia, los clnicos no solemossentirnos a gusto en estos temas porque nuestra formacin previa sobre los mismos ha sidogeneralmente un tanto deficiente. Por suerte, los impulsores del movimiento de la Medicina Basada en

Evidencias,probablementeconscientesdelasdificultadesquetenemoslosclnicosparaleerdeforma

5

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crtica el apartado de metodologa de los artculos cientficos, han editado diversas Guas de Ayudapara los usuarios de literatura mdica para facilitar esta tarea. Estas guas fueron publicadaso r i g i n a l m e n t e e n l a r ev i s t a J A M A ( a c c e s i b l e s d e f o r m a g r a t u i t a e nhttp://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/users.html ), posteriormente, traducidas alcastellano en la edicin espaola de la misma revista. Tambin se han publicado otras guas de lecturacrtica o variaciones o actualizaciones de las anteriores en otras fuentes .

En otras reas temticas (meta-anlisis, ensayos clnicos aleatorizados, pruebas diagnsticas, ) yaexiste un consenso sobre los criterios a utilizar para valorar la validez de ese tipo de estudios. Estoscriterios han facilitado la elaboracin de guas de lectura crtica de esos artculos cientficos. Sinembargo, como ya se ha comentado previamente, an no existe un consenso sobre el patrn oro o

gold Standard adecuado para evaluar la metodologa de los estudios de Evaluacin Econmica .Esta situacin conlleva que existe una cierta variabilidad en relacin a los criterios propuestos endiversasguasdelecturacrticadeestaspublicaciones.

Para la redaccin de este captulo hemos seleccionado una serie de preguntas provenientes dediversas guas en funcin de su claridad en la exposicin (ver tabla siguiente), manteniendo laestructurabsicadelasguasoriginalesentresgrandesapartados:

A)Sonvlidoslosresultadosdelestudio?,B)Culeshansidolosresultados?yC) Me resultarntiles los resultadospara la asistencia a los pacientes?

5;29

14


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5.1.SONVLIDOSLOSRESULTADOSDELESTUDIO?

5.1.1Secomparanenelestudioestrategiasbiendefinidasyalternativas?

El objetivo de este apartado de preguntas se resume bsicamente en estar en condiciones de valorarla validez interna del estudio, es decir si se han tomado las medidas necesarias para minimizar losposibles sesgos o errores sistemticos o si la calidad metodolgica del estudio es suficiente comopara que merezca la pena seguir profundizando en l. Con este objetivo, previo a la valoracin sobre lavalidez externa o generalizacin de los resultados, es necesario centrar nuestra atencin en unalecturacuidadosadelaseccindemtodossiguiendolaspreguntasplateadasenlatabla5.

Unode los problemas para determinar la validez y calidad de un estudio de evaluacin econmica es ladificultad de contrastar empricamente sus resultados , entre otros motivos porque se trata deelaborar un modelo que pretende predecir los posibles efectos de una decisin en el que se incluyen,junto con aspectos contrastables, juicios tcnicos y de valor de difcil contrastacin emprica. En estesentido, la clave radica en la transparencia de los planteamientos y la justificacin razonada de losjuicios o valoraciones incorporadas, proporcionando, si fuera posible, las fuentes bibliogrficas en lasque se sustentan. Adems en este tipo de estudios cobra una gran importancia los aspectosrelacionados con la credibilidad de los autores . Es de vital importancia explicitar las fuentes definanciacin, as como hacer pblicos los posibles conflictos de intereses.

Como ya se ha mencionado anteriormente, los anlisis econmicos se caracterizan por comparar loscostes y las consecuencias de, al menos, dos opciones alternativas para proporcionar informacin tilque permita elegir. En algunas circunstancias la opcin alternativa puede ser la no intervencin o,como en el caso que nos ocupa, la comparacin de una intervencin organizativa y teraputica basadaen las evidencias disponibles y el tratamiento que se oferta habitualmente, que podra considerarsecomo una no intervencin o no modificacin de la asistencia ofertada. Pero, generalmente, se suelencomparar dos intervenciones activas.

En cualquier caso, es importante que las opciones alternativas que se comparan estn clara yexplcitamente definidas.

14

14

5.1.1Secomparanenelestudioestrategiasbiendefinidasyalternativas?

En el trabajo elegido se explicita que forma parte de un estudio ms amplio de coste-efectividad debase epidemiolgica que pretende modelar la eficiencia de sistema de Salud Mental en 10patologas mentales comparando la oferta teraputica habitual con el tratamiento ptimo enAustralia.

El estudio que estamos analizando se centra particularmente en los trastornos de ansiedad, enconcreto, en cuatro patologas| (i) Trastorno de Pnico con y sin Agorafobia; ii) Fobia Social; iii)

Trastorno por Ansiedad Generalizada; y iv) Trastornopor Estrs Postraumtico.

:

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Lasopcionessebasanenlacomparacindelarelacincoste/efectividadentre2alternativas:1. el tratamiento habitual que se presta a los principales trastornos por ansiedad en elSistemaAustralianodeSaludy

2. el tratamiento hipottico ptimo basado en las mejores evidencias disponibles que sepodraofrecerenelmismosistemadesalud.

Consideran como la poblacin del estudio aquella que estuviera en ese momento en contacto conlos servicios sanitarios de Australia por algn problema de salud mental y en el marco temporalcomprendido entre 1997 y 1998. La prevalencia poblacional para cada patologa la definen comola prevalencia a 12 meses segn criterios ICD-10 obtenida de un estudio de mbito nacional(Australian National Survey of Mental Health and Well-being,NSMHWB).

Los autores comparan directamente los costes y los beneficios del tratamiento actual que estnrecibiendo la poblacin del estudios con los costes y los beneficios que se asociaran en esamisma poblacin si recibieran un tratamientoptimo basada en las evidencias disponibles.

Explcitamente se indica que la perspectivaelegida como la delgobierno o delsistema de salud, enla que los costes sondefinidos como los costes directos del tratamientoy delservicio recibido.

5.1.2.Estbiendefinidalaperspectivaqueseadoptaenelestudio?

5.1.2Estbiendefinidalaperspectivaqueseadoptaenelestudio?

Los autores de un anlisis econmico pueden evaluar los gastos y los beneficios de las alternativaspropuestas desde diversos puntos de vista: el paciente o usuario, el hospital, el profesional sanitario,

elquepagaelestudioodesdeelpuntodevistadelasociedadengeneral.

La eleccin de una perspectiva en concreto determina el tipo de diseo a utilizar, los costes a incluir,as como la forma en la que stos deben evaluarse , por ejemplo, la perspectiva del profesionalsanitario slo incluira los gastos relacionados con sus honorarios, mientras que la perspectiva delhospital incluira los gastos relacionados con los honorarios, los frmacos, el material y pruebas delaboratorio utilizados y el mantenimiento del edificio, entre otros. Por otro lado, la perspectiva delusuario incluye los gastos relacionados con el pago de honorarios en la asistencia privada, el gastofarmacutico asociado, los costes relacionados con el transporte delpacientea la consulta y el tiempoque el paciente se encuentra fuera de su puesto de trabajo, as como los gastos ocasionados con losposibles cuidados domiciliarios.

Entre los factores que influyen en la eleccin de la perspectiva a utilizar por los autores del estudiodestacan fundamentalmente los intereses relacionados con los financiadores del estudio . Sea cualsealaperspectivautilizada,esnecesarioquestaestperfectamentedefinida.

22;31

22


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5.1.3. Se utiliza en el estudio expresiones clnicamente relevantes de los costes y de lasconsecuenciasde lasdiferentesestrategiasvaloradas?

Las caractersticas principales de los estudios de evaluacin econmica estriban en que analizan loscostes y los beneficios o resultados de, al menos, dos alternativas. La situacin ideal sera que seutilizaran expresiones tiles para las personas a las que van dirigidos, en este caso si el lectorpotencial son los clnicos sera conveniente utilizar expresiones con una utilidad clnica, fcilmenteentendibles. Es importante que en el documento se identifique claramente los costes incluidos, elmtodo utilizado para su clculo, as como la forma de valorar los beneficios esperados. Ya sabemosquecadaestudiodeEEconllevaunaformadiferentedeevaluarlosresultados.

5.1.3. Se utiliza enel estudio expresiones clnicamenterelevantesde los costes y de lasconsecuenciasde lasdiferentesestrategiasvaloradas?

A)Estimacindeloscostesdelestudio

costes asociados al tratamiento actual de los trastornos de ansiedad en Australia

costes asociados al tratamiento ptimo basado en las evidencias disponibles

B)Estimacindelasconsecuenciasaevaluar

La metodologa utilizada para la estimacin de los costes del estudio est claramente identificadaeindependienteparacadaunadelasalternativasanalizadas.

Los seestiman en base a los datos de un estudio de mbito nacional realizado en dicho pas (elNSMHWB), obteniendo informacin sobre el nmero de visitas, el profesional responsable y

la intervencin recibida. El tipo de medicacin recibida y su dosificacin fue calculada en basea las recomendaciones seguidas bajo un tratamiento ptimo y dicha informacin fue analizadabajo un anlisis de sensibilidad. Todas las unidades de coste fueron obtenidas de fuentespublicadas aportando las referencias bibliogrficas correspondientes y convertidas a dlaresaustralianos (AUD) equivalentes en el perodo 1997/98.

Los fueroncalculados en base a las recomendaciones recogidas en las guas de prctica clnica y elconsenso entre profesionales, junto con los meta-anlisis identificados. En concreto, para lostrastornos por pnico utilizan la Gua de Prctica Clnica elaborada por el Colegio dePsiquiatras de Australia y de Nueva Zelanda (Royal Australian and New Zealand Collage ofPsychiatrists, RANZCP). Incluyen, as mismo, unas variaciones en funcin de la severidad y la

posiblecomorbilidad con la depresin describiendo la metodologautilizada.

Los resultados son definidos como los beneficios directos experimentados por los individuos quereciben las intervenciones, expresadas en trminos de salud poblacional, esto es, medidos comoaos de vida con discapacidad (years lived with disability, YLD) evitados. Esta medicin es elcomponente de discapacidadde los DALY (DisabilityAdjustedLife Year) y calculan los YLD como elproducto entre la prevalencia de la enfermedad y su discapacidad. De esta forma, calculan elimpacto del tratamiento como los cambios producidos al introducir el mismo. Definen ladiscapacidad mediante un peso denominado como el valor de preferencia del estado de salud

(healthstate preferentevalue, HSPV)

A Estimacinde los costes delestudio

costes asociados al tratamiento actual de los trastornos de ansiedad en Australia

costes asociados al tratamiento ptimo basado en las evidencias disponibles

B Estimacinde las consecuencias a evaluar

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La eficacia de las diferentes intervenciones fue definida a partir de la literatura cientfica (ensayos ymeta-anlisis publicados) sobre las intervenciones farmacolgicas y psicoteraputicas,obteniendo una medida del tamao del efecto (effect size, ES). Para el clculo de cada ES, losautores tienen en cuenta que un 10% de aquellos pacientes en tratamiento (ya sea el habitual o elptimo) seran resistentes al mismo y aaden un componente asociado al efecto de un posibleplacebo activo.Los autores desarrollan una metodologa de modelaje para trasladar los cambios en lasintomatologa (ES) en cambios en HSPV, permitiendoel clculo de los cambios en la discapacidaden ambas modalidades teraputicas basndose en la proporcin de personas que reciben cadatipodeintervencin.Dado que no encuentran algn meta-anlisis que evale la combinacin de intervenciones

farmacolgicas y psicoteraputicas, utilizan, en ausencia de evidencias a favor de un efectoaditivo de la combinacin de ambas, el mayor ES de cualquiera de ellas porque asumen que lacombinacin sera al menos tan efectiva (pero no ms) como el mejor de los tratamientos porseparado.

La unidad principal de anlisis es la ratio coste-efectividad, expresada como el coste por ao devida con discapacidad (YLD) evitado. Tanto para el tratamiento habitual, como para el ptimo, elcoste por YLD evitado se calcul como el coste total del tratamiento dividido por la carga dediscapacidadquees evitada cuando el tratamiento es introducidoen unapoblacin no tratada.

C) Unidaddeanlisis

5.1.4.Se citanenel estudio evidenciasadecuadas sobre laprecisin y laeficaciade las

alternativas?

Los autores identifican correctamente cada una de las asunciones que realizan con lascorrespondientes referencias bibliogrficas explcitas a lo largo del texto y aaden un apndicedonde describen las correspondientes evidencias de forma ms detallada.

5.1.4 Se citan en el estudio evidencias adecuadas sobre la precisin y la eficacia de lasalternativas?

5.1.5.Tuvieron en cuenta los investigadores el momento de sufragar los costes y lasconsecuencias?

Dada la complejidad de los EE, es muy poco probable que los autores dispongan de todos los datosnecesarios, por tanto, es muy frecuente que, en ausencia de ellos, se tiende a asumir que se puedenpredecir estos datos. Para poder justificar este tipo de asunciones, es imprescindible que se explicitenlasevidenciasdisponiblesquepermitenesosclculos.

Adems de la perspectiva utilizada, otro de los factores que tienen una gran importancia a la hora de

calcular los costes relacionados, y tambin los beneficios esperados, es el o elperodo durante el cual son evaluados. Su eleccin depende de la naturaleza de las opciones aanalizar, de la perspectiva utilizada y delperodo de inters de los responsables del proyecto.

horizonte temporal

C Unidadde anlisis

horizonte temporal


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Este horizonte temporal lleva implcito un nuevo concepto econmico muy intuitivo, elaplicado al clculo de los costes y de los beneficios . Uno de los motivos principales para aplicar undescuento en estos clculos se relaciona con la llamada , esto es, generalmentese prefiere disfrutar de los beneficios cuanto antes y aplazar los costes o los efectos negativos. Estepatrn de la conducta humana se relaciona con una distinta percepcin del presente y del futuro y, portanto, del valor que asignamos a los costes y beneficios en funcin del tiempo. En concreto, se aceptaqueenhorizontestemporalessuperioresalaodeduracinesaconsejableutilizarestosdescuentos.

La aplicacin de este descuento se realiza mediante la utilizacin de la denominada .Existen frmulas elaboradas para calcular la tasa de descuento a aplicar. Aunque parece existir unconsenso en la aceptacin de aplicar una tasa de descuento variable entre un 3 y 5% en la actualidad ,

esta decisin no deja de estar cuestionada y el debate sigue abierto . De hecho, los resultados de unaevaluacin econmica pueden variar en funcin de si se aplica o no una tasa de descuento y de si staseaplica sloa los costes o a los costesy a los beneficios o de sise aplicaunatasa diferentea unosy aotros. En todo caso, es aconsejable que los autores analicen si los resultados de la evaluacin se venafectados crticamente por la tasa de descuento aplicada mediante el correspondiente anlisis desensibilidad (ms adelantese comentaestaestrategia metodolgica con mayor detalle).

En un anlisis de coste efectividad, es preferible el calculo de la ratio coste-efectividad incrementalfrentealameracomparacindelasratioscoste-efectividadesencontradasl .

descuentopreferencia temporal

tasadedescuento

32

4

33

32

21

5.1.5)Tuvieron en cuenta los investigadores el momento de sufragar los costes y lasconsecuencias?

5.2.1 Cul fueel incrementoenlos costes y los efectos decadaestrategia?

Los autores utilizan un horizonte temporal de un ao para todas las patologas analizadas en laestimacin de los costes como para la valoracin de las consecuencias. No aplican ningn tipo dedescuentoalnosobrepasareltiempolmiteaconsejadodeunaoparaaplicareldescuento.

Los autores presentan las ratios coste-efectividad de cada una de las estrategias teraputicas ylas comparan entre s. Con el Tratamiento Habitual ofertado para el tratamiento de los trastornospor Pnico y Agorafobia, el coste por ao de vida con discapacidad evitado es de 34 389 AUD(95%CI: 20 998- 49 854), mientras que en el caso del Tratamiento ptimo es de 19 820 (95%CI:13 221- 28 087). Es decir, un incremento en la eficacia del Tratamiento ptimo de 1.6 veces conrespecto al Tratamiento Habitual.

5.2.CUALESHANSIDOLOSRESULTADOSDELESTUDIO?

5.2.1.Cul fue el incrementoenlos costesy los efectos decadaestrategia?

descuento

preferencia temporal

tasa de descuento

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Los autores no presentan los datos en funcin de la ratio coste-efectividad incremental, comohubiera sido lo ideal. Con los datos publicados en la tabla 5 sera posible que nosotroscalculramos dicho ratio coste-efectividad incremental.Por ejemplo, en el caso del pnico sera:

De donde se deduce que la ratio coste-efectividad incremental (CEI)25 sera:CEI = (Coste A- Coste B) / (Efecto A- Efecto B) = (81.7- 65.4)/(2375-3304) =

=16.3/-929 = -17545.7AUDporYLDsevitado.

La interpretacin de esta ratio sera el coste adicional por unidad de beneficio adicional, en estecaso el ahorro al ser valores negativos. En otras palabras, se ahorraran 17 545.7 dlaresaustralianos por cada ao de vida de discapacidad evitado al aplicar el tratamiento ptimo (B) envez del tratamiento que se oferta de forma habitual (A). Probablemente, esta aproximacin a los

resultadosresultemsintuitivayfcildeentenderparalosposibleslectores.

Los autores realizan un anlisis de sensibilidad de forma explcita describiendo en el apartado demetodologa la tcnica utilizada:

Deteccin de las posibles variables predictoras de las variaciones mediante un anlisis deregresinlinealymedianteelanlisisdelaliteraturautilizada;Clculo de los intervalos de confianza del95% (IC95%) mediante la simulacin de MonteCarlo;

5.2.2 En qu medida se modifican los resultados en el anlisis de la incertidumbre(anlisisde sensibilidad)?

5.2.2Enqumedidasemodificanlosresultadosenelanlisisdelaincertidumbre(anlisisde sensibilidad)?

En una EE, la incertidumbre est siempre presente y puede estar relacionada tanto con la falta deprecisin en las estimaciones utilizadas, como con la posible existencia de problemas metodolgicos.La forma habitual de manejar esta incertidumbre inherente a este tipo de estudios es mediante larealizacin de un . Este tipo de anlisis se caracteriza por la modificacin deaquellas variables consideradas como claves (costes ms importantes, datos sobre la efectividad delas intervenciones, la tasa de descuento elegida, los valores de los intervalos de confianza del 95%

calculados, ) paravalorar la influencia que tienen estas variacionessobre los resultados finales.Existen diversas tcnicas (cualitativas o mediante mtodos estadsticos) para poder llevar a cabo unanlisis de sensibilidad .

anlisis de sensibilidad

34

anlisis de sensibilidad


439


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Una vez analizada la metodologa (su validez interna) y establecidos los resultados del anlisiseconmico realizado, es imprescindible reflexionar sobre como utilizar estos resultados en nuestrocontexto (validez externa). Al analizar los estudios de evaluaciones econmicas, lo ms normal es quesus resultados no puedan aplicarse directamente a nuestro entorno, puesto que los costes y lospotenciales beneficios utilizados pueden diferir en nuestro entorno sanitario. La situacin ideal sera lade encontrar un estudio econmico realizado en nuestro entorno cultural, social, econmico yorganizativo.

En este sentido, en los ltimos aos se ha producido un gran nmero de estudios sobre evaluacioneseconmicas en nuestro pas y la produccin de las Agencias de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias

en nuestro entorno tambin se ha incrementado notablemente. Por otro lado, y centrndonos entemas de Salud Mental, estn apareciendo grupos de investigacin en nuestro entorno centrados enevaluaciones econmicas. Un buen ejemplo sera la publicacin de las estimaciones de las unidadesde costes de la atencin sanitaria que reciben los pacientes esquizofrnicos atendidos por un equipodesaludmentalenlaComunidadAutnomadeAndaluca .

Sin embargo, es poco probable que encontremos un estudio econmico que responda a nuestrapregunta inicial realizado en nuestro pas y en un entorno similar al nuestro. Por tanto, es importantereflexionar sobre las diferencias que podran existir en nuestro entorno con respecto a las planteadasen el estudio. Al igual que en la lectura crtica de otro tipo de estudios, la estrategia ms adecuada

podra ser centrar la atencin, ms que en las diferencias en s mismo, en si las caractersticasexistentesen nuestro entorno con respecto a las planteadasen el estudio sontandiferentes queharanimposible la extrapolacinde los resultados.

Los costes utilizados en el estudio analizado pueden diferir de los que tendran lugar en nuestroentorno asistencial. Salvo que encontrramos un estudio de evaluacin econmica realizado ennuestro entorno, hemos de realizar un ejercicio de reflexin para valorar si los costes incluidos en elestudio seran tan diferentes a los producidos en nuestro entorno como para que no pudiramosasumir los resultadosobtenidos.

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La realizacin de un anlisis de sensibilidad univariado utilizando los lmites inferior y superiordelosIC95%.El resultado de este anlisis de sensibilidad detecta variaciones inferiores al 10% de los valoreshallados, excepto en dos parmetros (al doblar la proporcin estimada como resistente altratamiento y en la modelizacin de las diferentes clases de medicacin utilizada. Sin embargo,ninguna de estas excepciones produce ratios coste/efectividad fuera de los IC95%. Adems, enninguno de los escenarios modelados, el tratamiento habitual fue ms coste-efectivo que eltratamiento ptimo.

5.3. ME RESULTARN TILESLOS RESULTADOS PARALA ASISTENCIA A LOS PACIENTES?

5.3.1. Puedoesperar costessimilaresenmientorno asistencial?

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5.3.1.Puedoesperar costessimilaresenmi entorno asistencial?

5.3.2Puedoesperar beneficios similaresenmi entorno asistencial?

El estudio ha sido realizado en Australia, por los que es probable que los costes incluidos (sueldos,coste de los frmacos, ) en el estudio difieran de los que se obtendran en nuestro entornoasistencial. Por otro lado, la implantacin de un Tratamientoptimo implica aumentarel nmero depsiclogos en los diversos servicios sanitarios implicados para poder aumentar la oferta deprogramas sanitarios psicolgicos efectivos y aumentar los recursos de Salud Mental.En este estudio, tal y como sealan los propios autores en las conclusiones, no se han tenido encuenta los costes asociados al incremento en los recursos, a la reestructuracin de los mismos y ala necesaria inversin en formacin continuada para garantizar que se oferta el tratamientopsicolgico efectivo. Sin embargo, los autores comentan que en un anlisis de sensibilidadunivariante, los costes asociados a la provisin de dichos servicios debieran incrementarseenormemente para anular el efecto beneficioso obtenido de mayor coste-efectividad para elTratamiento ptimo, de forma, que para el Pnico, los costes asociados a la implementacin de untratamiento psicolgico eficaz debieran incrementarse en un 200% para poder equiparar losresultadosdeambostratamientos(elhabitualyelptimo)entrminosdecoste-efectividad.Las dudas sobre las diferencias en los costes utilizados slo se podran aclarar de forma msprecisa con la realizacin de un estudio de coste-efectividad similar realizado en nuestro entornoorganizativo. A la esperade dicho estudio, podramos asumir que los costes seransimilares.Una vez valorados los resultados, para tomar la decisin de implementar este tipo de estrategiascoste-efectivas para el tratamiento de los Trastornos por Pnico es necesario tener en cuentaotras cuestiones ya comentadas, sobre todo en relacin a la hora de priorizar este u otrosproyectos asistenciales (oportunidad poltica, presupuesto disponible, actitud de los profesionalesde la red asistencial, diseo de un programa adecuado de formacin continuada de losprofesionales implicados, reestructuraciones organizativas en los diferentes servicios sanitariosimplicados, elaboracin de protocolos, relaciones conAtencin Primaria, ).

La eficacia de las diferentes intervenciones ha sido obtenida de las evidencias cientficasdisponibles (adecuadamente reseadas). Es poco probable que la eficacia de los tratamientosanalizados difiera de los que se obtendran en nuestro entorno si se aplicaran los mismostratamientos.Las dudas se centraran en relacin a la descripcin del Tratamiento Habitual, podramos asumirque en nuestro entorno tambin existe un predominio del enfoque farmacolgico frente alpsicoteraputico. Tambin podramos debatir o buscar evidencias sobre si los tratamientohabituales estn o no basados en las recomendaciones cientficas, tanto en los tratamientosfarmacolgicos como en los enfoque psicoteraputicos ofertados. La variabilidad existente eneste tipo de tratamientos es importante. Para poder responder de forma adecuada a estosplanteamientos, debiramos plantear una pregunta clnica adecuada, realizar una bsqueda

bibliogrfica y realizar una lectura crtica de los articulos encontrados. Sin embargo, esta situacinexcede los objetivos delpresente trabajo. Ante la faltade esta informacin, el debate se basara enimpresionesyennuestraexperienciaclnicaenrelacinanuestroentornoasistencial.

5.3.2.Puedoesperar beneficios similaresenmientorno asistencial?

En este caso debemos centrar nuestra atencin en cmo se comportara la intervencin ointervenciones en nuestroentorno asistencial.


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RESOLUCIN DEL ESCENARIOCLNICOEs imprescindible ser prudentes al sacar conclusiones sobre los estudios econmicos. No hay queolvidar que este tipo de estudios slo pretende apoyar y dar informacin til para tomar decisionesrelacionadas con la asignacin de recursos, donde es necesario tener en cuenta otros aspectos(sociales, ticos, polticos, ).

Adems, no hay que olvidar que el criterio final de decisin debiera ser el coste de oportunidad local .Dado que los presupuestos son limitados, al tomar la decisin de implementar un determinadoproyecto, se est renunciando a desarrollar otras estrategias. Si el presupuesto destinado a un nuevoprograma implica una menor capacidad paraproporcionar o desarrollar otros programas sanitarios, la

decisin de implementar el programa de inters estar relacionada con las otras posibilidadesdisponibles y esta decisin no es meramente econmica, sino que en ella intervienen otros factores detipo poltico, profesional, social, . A esta situacin hay que a adir la dificultad de que no se disponede evaluaciones precisas de la mayora de los programas que actualmente se estn ofertando. Conestepanorama sepuedeentenderquenoesfciltomardecisionesenestembito.

Por ltimo, es conveniente volver a la situacin inicial que genera todo el proceso que hemosdesarrollado en el presente captulo e intentar resolver el escenario clnico planteado.

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EscenarioClnico

La situacin que genera todo el proceso de bsqueda de informacin y de lectura crtica se centrabaen el debate que se origin en relacin a la relacin coste-efectividad de los tratamientos basados enevidencias en relacin con los tratamientos que se estaban ofertando en la actualidad. En concretosobre un mayor nfasis en el abordaje psicoteraputico cognitivo-conductual, con una eficacia similarsino superior al abordaje farmacolgico y, dentro de los frmacos utilizados, un mayor uso de losantidepresivos frente a las benzodiacepinas. Dicho debate se estaba realizandoen funcin de diversasopiniones ms o menos personales y corporativas entre los integrantes del grupo, situacin quedificultadalatomadedecisiones.Tras la realizacin de todo el proceso y el anlisis del estudio localizado, se dispone de mucha msinformacin para canalizar el debate original y poder realizar las oportunas recomendaciones a los

responsables de la organizacin sanitaria en la elaboracin de la Gua de Prctica Clnica sobre elTrastorno de Pnico. En concreto, el estudio sugiere que el abordaje teraputico de los trastornos depnico basados en las evidencias disponibles es coste-eficiente frente al tratamiento que se ofertahabitualmente. Estos datos permiten reconducir un debate entre tcnicos que estaba siendodificultado por la utilizacin de argumentos relacionados con aspectos diferentes a las pruebascientficas disponibles.A diferencia de los estudios de coste-efectividad orientados a la toma de decisiones sobre pacientesconcretos entre varias alternativas teraputicas, los estudios de coste-efectividad de base poblacionalcomo el que nos ocupa no permita dar una respuesta precisa a las cuestiones sobre la aplicacin ennuestro contexto real de las recomendaciones basadas en las evidencias disponibles. En otraspalabras, probablemente estos resultados no tengan un efecto inmediato en la oferta teraputica de

nuestros equipos asistenciales de salud mental en nuestro entorno, pero aportan informacin valiosabasada en evidencias cientficas para la toma de decisiones para los gestores responsables de la

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CONCLUSIONES

PUNTOS CLAVE

Es imprescindible fomentar un acercamiento de los profesionales sanitarios a los temas econmicos yuna progresiva concienciacin de los mismos sobre las repercusiones econmicas de susactuaciones. Para ello es necesario fomentar estrategias de formacin continuada para losprofesionalesyaenactivo,yadecuarlosprogramasdeformacindelosnuevosprofesionales.

Las estrategias de formacin en habilidades de lectura crtica constituyen una interesante forma de

acercarse a estos temas y con un claro inters docente, puesto que facilita estrategias prcticas parair incrementando nuestros conocimientos basados en los problemas cotidianos de nuestro entornolaboral.

1. Es esencial ir contribuyendo al acercamiento de los profesionales sanitarios a los conceptos y a lametodologa de las evaluaciones econmicas.

2. La formacin de los profesionales sanitarios en habilidades de lectura crtica de este tipo deartculos contribuye claramente a este objetivo y facilita el necesario compromiso profesional con laadministracin de los recursos disponibles.

planificacin sanitaria y para diferentes mbitos de trabajo que ya estn en funcionamiento en nuestraregin, como son la Comisin Mixta Atencin Primaria-Salud Mental, en la elaboracin de Guas dePrcticaClnicayCarteradeServiciosenSaludMental,eneldesarrollodelnuevoPlandeSaludMentalyDrogodependencias de la Regin de Murcia, en la elaboracin del nuevo Plan de Formacin Continuadade la Subdireccin General de Salud Mental y Asistencia Psiquitrica y, en ltimo trmino, favoreciendola implantacin de cambios culturales, asistenciales y organizativos en nuestro entorno ms acordesconlasevidenciascientficasdisponiblesenlaactualidad.

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ANEXO1: BIBLIOGRAFARECOMENDADA

Serie Economic notes publicada enelBritish Medical Journal entre1998 y 2002

SeriepublicadaenMedicinaClnica(2004)

Byford S, Raftery J. Economics notes: Perspectives in economic evaluation. BMJ 1998 May16;316(7143):1529-30.Raftery J. Economics notes: Economic evaluation: an introduction. BMJ 1998 Mar28;316(7136):1013-4.Briggs A. Economics notes: Handling uncertainty in economic evaluation. BMJ 1999 Jul10;319(7202):120.Palmer S, Byford S, Raftery J. Economics Notes: Types of economic evaluation. BMJ 1999 May15;318(7194):1349.PalmerS,RafteryJ.Economicsnotes:Opportunitycost.BMJ1999Jun5;318(7197):1551-2.Palmer S, Torgerson DJ. Economics notes: Definitions of efficiency. BMJ 1999 Apr24;318(7191):1136.Torgerson D, Raftery J. Economics Notes: Measuring outcomes in economic evaluations. BMJ 1999May 22;318(7195):1413.Torgerson DJ, Raftery J. Economics notes: Discounting. BMJ 1999Oct 2;319(7214):914-5.Briggs A, Gray A. Economics notes: Using cost effectiveness information. BMJ 2000 Jan

22;320(7229):246.RafteryJ.Economicsnotes:Costingineconomicevaluation.BMJ2000Jun10;320(7249):1597.Torgerson DJ, Campbell MK. Economics notes: Cost effectiveness calculations and sample size. BMJ2000Sep 16;321(7262):697.Torgerson DJ, Campbell MK. Economics notes: Use of unequal randomisation to aid the economicefficiencyofclinicaltrials.BMJ2000Sep23;321(7263):759.Torgerson DJ, Byford S. Economics Notes: Economic modelling before clinical trials. BMJ 2002 Jul13;325(7355):98.

Sacristan JA, Rovira J, Ortn V, Garcia-Alonso F, Prieto L, Antoanzas F, et al. Utilizacin de lasevaluaciones econmicas de intervenciones sanitarias. Med Clin (Barc) 2004;122(20):789-95.Rubio-Terrs C, Cobo E, Sacristan JA, Prieto L, del LLano J, Badia X, et al. Anlisis de la incertidumbreen las evaluaciones econmicas de intervenciones sanitarias. Med Clin (Barc) 2004;122(17):668-74.

Rubio-Terrs C, Sacristan JA, Badia X, Cobo E, Garca-Alonso F, por el grupo ECOMED. Mtodosutilizados para realizar evaluaciones econmicas de intervenciones sanitarias. Med Clin (Barc)2004;122(15):578-83.

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Prieto L, Sacristan JA, Antoanzas F, Rubio-Terrs C, Pinto J, Rovira J, et al. Anlisis coste-efectividaden la evaluacin econmicade intervenciones sanitarias. Med Clin (Barc) 2004;122(13):505-10.

Prieto L, Sacristan JA, Pinto J, Badia X, Antoanzas F, del LLano J, et al. Anlisis de costes y resultadosen la evaluacin econmicade las intervenciones sanitarias. Med Clin (Barc) 2004;122(11):423-9.

Sacristan JA, Ortn V, Rovira J, Prieto L, Garca-Alonso F, por el grupo ECOMED. Evaluacin econmicaen medicina. Med Clin (Barc) 2004;122(10):379-82.

Muir Gray, JA: Atencin Sanitaria Basada en la Evidencia. Cmo tomar decisiones en gestin y polticasanitaria. Madrid. Churchill LivingstoneEurope Espaa, s.l.1997.

Donaldson C, Mugford M y Vale L: Evidence-based Health Economics. From effectiveness to efficiencyinsystematicreview..London.BMJBooks.2002

Pinto Prados, JL y Snchez Martnez, FI: Mtodos para la Evaluacin Econmica de NuevasPrestaciones. Centre de Recerca en Economia i Salut CRES y Ministerio de Sanidad y Consumo.2003.

1. Muir Gray J. Atencin Sanitaria Basada en la Evidencia. Como tomar decisiones en gestin y polticasanitaria. Madrid: Churchil CommunicationsEurope Espaa, s.l.; 1997.

2. Antoanzas F. Economa y salud. Conceptos bsico. Eficacia y Eficiencia. La evaluacin econmicade tecnologas sanitarias. Caractersticas y metodologa. In: Jimnez Jimnez J, editor. Manual deGestin para Jefes de Servicios Clnicos. Madrid: Ediciones Daz de Santos, S.A.; 2000. 117-135.

3. Palmer S, Byford S, Saftery J. Economics notes: Opportunity cost. BMJ 1999; 318(7197):1551-

1552.4. Pinto Prades J, Snchez Martnez F. Mtodos para la Evaluacin Econmica de NuevasPrestaciones. Centre de Recerca en Economia i Salut - CRES y Ministerio de Sanidad y Consumo;2003.

5. Sacristan JA, Rovira J, Ortn V, Garcia-Alonso F, Prieto L, Antoanzas F et al. Utilizacin de lasevaluaciones econmicas de intervenciones sanitarias. Med Clin (Barc) 2004; 122(20):789-95.

lectura critica sobre un articulo de evaluacion sanitaria

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