lectura critica diagnóstico i
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LECTURA CRITICA
ARTICULO DE DIAGNOSTICO
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
EPIDEMIOLOGIA CLINICA
ESCUELA DE MEDICINA-USAT1
Objetivos
1- Recordar las definiciones sensibilidad
especificidad valor predictivo
2- Realizar anaacutelisis de pruebas
diagnosticas paralelas y en serie
3- Conocer aspectos esenciales para
evaluar la validez de un estudio
sobre pruebas diagnosticas
2Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Hypothetical population
Sano
s
Enferm
osPrevalencia de la enfermedad=
30100 30
Results of diagnostic test on hypothetical population
El test identifico correctamente a 24 de las 30 personas que tienen la enfermedad
Falsos
Negativos
Falsos
Positivos
PRUEBA DE ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
Nuacutemero de individuos
enfermos y positivos
b
Nuacutemero de individuos
sanos y positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
Nuacutemero de individuos
enfermos y negativos
d
Nuacutemero de individuos
sanos y negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de individuos
enfermos
b+d
Total de individuos
sanos
SENSIBILIDAD
La sensibilidad mide lacapacidad de un test de poderidentificar correctamente losenfermos en una poblacioacuten deenfermos
Proporcioacuten de los individuos conla enfermedad que sonidentificados correctamente por laprueba
Positiva en los enfermos (PEE)
a
Sensibilidad =
a + c
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Sensitivity of test
La sensibilidad se refiere a cuan bueno es un test
para identificar correctamente a las personas
quienes tienen la enfermedad
Sensibilidad 24 30 = 80
SENSIBILIDAD
bull La sensibilidad es la probabilidad de una prueba
positiva si la enfermedad esta verdaderamente
presente
bull Las pruebas mas sensibles en menor
proporcioacuten calificaraacuten como negativos (Falsos
negativos) a personas enfermas
ESCENARIOS CLINICOS
bull Las pruebas poco sensibles tendraacuten alta proporcioacuten de falsosnegativos
ndash Paciente con Enfermedad fatales o enfermedadesque tendraacuten serias consecuencias en la salud no sediagnosticaraacuten Caacutencer
ndash Pacientes con enfermedades potencialmente curablesno se beneficiaraacuten Siacutefilis y Gonorrea
bull En la consulta cuando se tiene un paciente con alta sospechacliacutenica de una enfermedad fatal o que tienen seriasconsecuencias en la salud o una enfermedad potencialmentecurable debe emplearse una prueba altamente sensible
bull En el caso de tamizaje o screening en la poblacioacuten debenemplearse pruebas altamente sensibles con la finalidad dedetectar la mayor cantidad de casos posibles
Specificity of test
La especificidad se refiere a cuaacuten bueno es la
prueba para correctamente identificar a la
gente que estaacute sana
Especificidad 56 70 = 80
ESPECIFICIDAD
bull La especificidad mide lacapacidad de un test de poderidentificar correctamente lossanos en una poblacioacuten desanos
bull Proporcioacuten de los individuossanos que son correctamenteidentificados como tales por laprueba
bull Negativa en los sanos (NES)
d
Especificidad =
b + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
ESPECIFICIDAD
bull La Especificidad es la probabilidad de una
prueba negativa si la enfermedad esta
verdaderamente ausente
bull Las pruebas mas especiacuteficas raramente seraacute
positiva (Falso Positivos) en la ausencia de
enfermedad
ESCENARIOS CLINICOS
bull Las pruebas poco especiacuteficas tendraacuten altaproporcioacuten de falsos positivosndash Paciente seraacuten etiquetados falsamente como portador
de una enfermedad afectando seriamente su estadoemocional Ejm Caacutencer y VIH
bull En la consulta cuando se tiene un paciente conbaja sospecha cliacutenica de una enfermedad opotencialmente sano debe emplearse una pruebaaltamente especiacutefica para evitar falsas etiquetasde enfermedad
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
bull LA SENSIBILIDAD DEBE INCREMENTARSE A EXPENSAS DE LAESPECIFICIDAD cuando el caso no diagnosticado tiene seriasconsecuencias como por ejemplo no detectar un caso con FCUque si se trata (Otros ejemplos Siacutefilis y gonorrea)
bull En el caso de Screening la especificidad debe incrementarse aexpensas de la sensibilidad cuando los costos y riesgosasociados con una adicional prueba diagnoacutestica es altaEjemplo en el caso de Ca de mama donde se debe aplicar unaprueba adicional como la biopsia dirigida con aguja
Este estudio evaluoacute la sensibilidad y especificidad del
hemograma tiacutefico en pacientes con fiebre tifoidea
documentada bacterioloacutegicamente
Se definioacute al hemograma tiacutefico con 5 paraacutemetros leucopenia
(3500-6500) maacutes de 40 de polimorfonucleares 6 o maacutes
de baciliformes aneosinofilia y VHS entre 25 y 50 mm
De 50 pacientes con fiebre tifoidea la mayoriacutea adultos soacutelo 13
(26) teniacutean los 5 paraacutemetros de hemograma tiacutefico 41 (82)
al menos 4 y 49 (98) por lo menos 3 Cuarenta y siete
pacientes teniacutean hemograma tiacutefico
Se concluye que la sensibilidad del hemograma tiacutefico para
fiebre tifoidea es alta pero el examen es poco especiacutefico (AU)
Anaacutelisis criacutetico del hemograma tiacutefico
Rev chil infectol6(2)68-71 1989
Estandar de referencia
Resultado del test evaluado
Enfermedad presente
Enfermedad ausente
Enfermedad Presente
Verdaderos positivos
a
Falsos positivos
b
Enfermedad Ausente
Falsos negativos
c
Verdaderos Negativos
d
Sensibilidad y Especificidad
20Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
VALOR PREDICTIVO DE LAS
PRUEBAS
Positive predictive value (VPP)
Son todos los resultados correctamente positivos de la prueba
24 de 38 son pruebas correctamente positivos
VPP 2438 63
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba positiva es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos detener la enfermedad dadauna prueba con resultadopositivo
a
VPP =
a + b
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Negative predictive value
Son todos los resultados correctamente negativos de la prueba
56 de 62 pruebas son correctamente negativos
VPN 5662 90
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba negativa es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos deestar sanos dada unaprueba con resultadonegativo
d
VPN =
c + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Results of testing population with disease
prevalence of 10
Los VPP y
VPN
cambian
seguacuten la
prevalencia
de la
enfermedad
Especificidad
729080
Sensibilidad 810 80
VPN 72 74 90
VPP 8 2631
EFECTO DE LA PREVALENCIA EN LOS
VALORES PREDICTIVOS
Prevalencia VP+ () Sensibilidad Especificidad
01 18 90 95
10 154 90 95
50 486 90 95
50 947 90 95
Un meacutedico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnoacutestico para infarto agudo al miocardio (IAM) El midioacute los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 antildeos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas seleccionando 80UI como criterio de
positividad Cada paciente fue tambieacuten diagnosticado por un grupo de
expertos cardioacutelogos ldquocegadosrdquo a los resultados de CPK (gold staacutendard)
Los resultados se dan en la tabla
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Objetivos
1- Recordar las definiciones sensibilidad
especificidad valor predictivo
2- Realizar anaacutelisis de pruebas
diagnosticas paralelas y en serie
3- Conocer aspectos esenciales para
evaluar la validez de un estudio
sobre pruebas diagnosticas
2Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Hypothetical population
Sano
s
Enferm
osPrevalencia de la enfermedad=
30100 30
Results of diagnostic test on hypothetical population
El test identifico correctamente a 24 de las 30 personas que tienen la enfermedad
Falsos
Negativos
Falsos
Positivos
PRUEBA DE ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
Nuacutemero de individuos
enfermos y positivos
b
Nuacutemero de individuos
sanos y positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
Nuacutemero de individuos
enfermos y negativos
d
Nuacutemero de individuos
sanos y negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de individuos
enfermos
b+d
Total de individuos
sanos
SENSIBILIDAD
La sensibilidad mide lacapacidad de un test de poderidentificar correctamente losenfermos en una poblacioacuten deenfermos
Proporcioacuten de los individuos conla enfermedad que sonidentificados correctamente por laprueba
Positiva en los enfermos (PEE)
a
Sensibilidad =
a + c
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Sensitivity of test
La sensibilidad se refiere a cuan bueno es un test
para identificar correctamente a las personas
quienes tienen la enfermedad
Sensibilidad 24 30 = 80
SENSIBILIDAD
bull La sensibilidad es la probabilidad de una prueba
positiva si la enfermedad esta verdaderamente
presente
bull Las pruebas mas sensibles en menor
proporcioacuten calificaraacuten como negativos (Falsos
negativos) a personas enfermas
ESCENARIOS CLINICOS
bull Las pruebas poco sensibles tendraacuten alta proporcioacuten de falsosnegativos
ndash Paciente con Enfermedad fatales o enfermedadesque tendraacuten serias consecuencias en la salud no sediagnosticaraacuten Caacutencer
ndash Pacientes con enfermedades potencialmente curablesno se beneficiaraacuten Siacutefilis y Gonorrea
bull En la consulta cuando se tiene un paciente con alta sospechacliacutenica de una enfermedad fatal o que tienen seriasconsecuencias en la salud o una enfermedad potencialmentecurable debe emplearse una prueba altamente sensible
bull En el caso de tamizaje o screening en la poblacioacuten debenemplearse pruebas altamente sensibles con la finalidad dedetectar la mayor cantidad de casos posibles
Specificity of test
La especificidad se refiere a cuaacuten bueno es la
prueba para correctamente identificar a la
gente que estaacute sana
Especificidad 56 70 = 80
ESPECIFICIDAD
bull La especificidad mide lacapacidad de un test de poderidentificar correctamente lossanos en una poblacioacuten desanos
bull Proporcioacuten de los individuossanos que son correctamenteidentificados como tales por laprueba
bull Negativa en los sanos (NES)
d
Especificidad =
b + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
ESPECIFICIDAD
bull La Especificidad es la probabilidad de una
prueba negativa si la enfermedad esta
verdaderamente ausente
bull Las pruebas mas especiacuteficas raramente seraacute
positiva (Falso Positivos) en la ausencia de
enfermedad
ESCENARIOS CLINICOS
bull Las pruebas poco especiacuteficas tendraacuten altaproporcioacuten de falsos positivosndash Paciente seraacuten etiquetados falsamente como portador
de una enfermedad afectando seriamente su estadoemocional Ejm Caacutencer y VIH
bull En la consulta cuando se tiene un paciente conbaja sospecha cliacutenica de una enfermedad opotencialmente sano debe emplearse una pruebaaltamente especiacutefica para evitar falsas etiquetasde enfermedad
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
bull LA SENSIBILIDAD DEBE INCREMENTARSE A EXPENSAS DE LAESPECIFICIDAD cuando el caso no diagnosticado tiene seriasconsecuencias como por ejemplo no detectar un caso con FCUque si se trata (Otros ejemplos Siacutefilis y gonorrea)
bull En el caso de Screening la especificidad debe incrementarse aexpensas de la sensibilidad cuando los costos y riesgosasociados con una adicional prueba diagnoacutestica es altaEjemplo en el caso de Ca de mama donde se debe aplicar unaprueba adicional como la biopsia dirigida con aguja
Este estudio evaluoacute la sensibilidad y especificidad del
hemograma tiacutefico en pacientes con fiebre tifoidea
documentada bacterioloacutegicamente
Se definioacute al hemograma tiacutefico con 5 paraacutemetros leucopenia
(3500-6500) maacutes de 40 de polimorfonucleares 6 o maacutes
de baciliformes aneosinofilia y VHS entre 25 y 50 mm
De 50 pacientes con fiebre tifoidea la mayoriacutea adultos soacutelo 13
(26) teniacutean los 5 paraacutemetros de hemograma tiacutefico 41 (82)
al menos 4 y 49 (98) por lo menos 3 Cuarenta y siete
pacientes teniacutean hemograma tiacutefico
Se concluye que la sensibilidad del hemograma tiacutefico para
fiebre tifoidea es alta pero el examen es poco especiacutefico (AU)
Anaacutelisis criacutetico del hemograma tiacutefico
Rev chil infectol6(2)68-71 1989
Estandar de referencia
Resultado del test evaluado
Enfermedad presente
Enfermedad ausente
Enfermedad Presente
Verdaderos positivos
a
Falsos positivos
b
Enfermedad Ausente
Falsos negativos
c
Verdaderos Negativos
d
Sensibilidad y Especificidad
20Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
VALOR PREDICTIVO DE LAS
PRUEBAS
Positive predictive value (VPP)
Son todos los resultados correctamente positivos de la prueba
24 de 38 son pruebas correctamente positivos
VPP 2438 63
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba positiva es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos detener la enfermedad dadauna prueba con resultadopositivo
a
VPP =
a + b
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Negative predictive value
Son todos los resultados correctamente negativos de la prueba
56 de 62 pruebas son correctamente negativos
VPN 5662 90
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba negativa es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos deestar sanos dada unaprueba con resultadonegativo
d
VPN =
c + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Results of testing population with disease
prevalence of 10
Los VPP y
VPN
cambian
seguacuten la
prevalencia
de la
enfermedad
Especificidad
729080
Sensibilidad 810 80
VPN 72 74 90
VPP 8 2631
EFECTO DE LA PREVALENCIA EN LOS
VALORES PREDICTIVOS
Prevalencia VP+ () Sensibilidad Especificidad
01 18 90 95
10 154 90 95
50 486 90 95
50 947 90 95
Un meacutedico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnoacutestico para infarto agudo al miocardio (IAM) El midioacute los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 antildeos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas seleccionando 80UI como criterio de
positividad Cada paciente fue tambieacuten diagnosticado por un grupo de
expertos cardioacutelogos ldquocegadosrdquo a los resultados de CPK (gold staacutendard)
Los resultados se dan en la tabla
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Hypothetical population
Sano
s
Enferm
osPrevalencia de la enfermedad=
30100 30
Results of diagnostic test on hypothetical population
El test identifico correctamente a 24 de las 30 personas que tienen la enfermedad
Falsos
Negativos
Falsos
Positivos
PRUEBA DE ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
Nuacutemero de individuos
enfermos y positivos
b
Nuacutemero de individuos
sanos y positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
Nuacutemero de individuos
enfermos y negativos
d
Nuacutemero de individuos
sanos y negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de individuos
enfermos
b+d
Total de individuos
sanos
SENSIBILIDAD
La sensibilidad mide lacapacidad de un test de poderidentificar correctamente losenfermos en una poblacioacuten deenfermos
Proporcioacuten de los individuos conla enfermedad que sonidentificados correctamente por laprueba
Positiva en los enfermos (PEE)
a
Sensibilidad =
a + c
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Sensitivity of test
La sensibilidad se refiere a cuan bueno es un test
para identificar correctamente a las personas
quienes tienen la enfermedad
Sensibilidad 24 30 = 80
SENSIBILIDAD
bull La sensibilidad es la probabilidad de una prueba
positiva si la enfermedad esta verdaderamente
presente
bull Las pruebas mas sensibles en menor
proporcioacuten calificaraacuten como negativos (Falsos
negativos) a personas enfermas
ESCENARIOS CLINICOS
bull Las pruebas poco sensibles tendraacuten alta proporcioacuten de falsosnegativos
ndash Paciente con Enfermedad fatales o enfermedadesque tendraacuten serias consecuencias en la salud no sediagnosticaraacuten Caacutencer
ndash Pacientes con enfermedades potencialmente curablesno se beneficiaraacuten Siacutefilis y Gonorrea
bull En la consulta cuando se tiene un paciente con alta sospechacliacutenica de una enfermedad fatal o que tienen seriasconsecuencias en la salud o una enfermedad potencialmentecurable debe emplearse una prueba altamente sensible
bull En el caso de tamizaje o screening en la poblacioacuten debenemplearse pruebas altamente sensibles con la finalidad dedetectar la mayor cantidad de casos posibles
Specificity of test
La especificidad se refiere a cuaacuten bueno es la
prueba para correctamente identificar a la
gente que estaacute sana
Especificidad 56 70 = 80
ESPECIFICIDAD
bull La especificidad mide lacapacidad de un test de poderidentificar correctamente lossanos en una poblacioacuten desanos
bull Proporcioacuten de los individuossanos que son correctamenteidentificados como tales por laprueba
bull Negativa en los sanos (NES)
d
Especificidad =
b + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
ESPECIFICIDAD
bull La Especificidad es la probabilidad de una
prueba negativa si la enfermedad esta
verdaderamente ausente
bull Las pruebas mas especiacuteficas raramente seraacute
positiva (Falso Positivos) en la ausencia de
enfermedad
ESCENARIOS CLINICOS
bull Las pruebas poco especiacuteficas tendraacuten altaproporcioacuten de falsos positivosndash Paciente seraacuten etiquetados falsamente como portador
de una enfermedad afectando seriamente su estadoemocional Ejm Caacutencer y VIH
bull En la consulta cuando se tiene un paciente conbaja sospecha cliacutenica de una enfermedad opotencialmente sano debe emplearse una pruebaaltamente especiacutefica para evitar falsas etiquetasde enfermedad
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
bull LA SENSIBILIDAD DEBE INCREMENTARSE A EXPENSAS DE LAESPECIFICIDAD cuando el caso no diagnosticado tiene seriasconsecuencias como por ejemplo no detectar un caso con FCUque si se trata (Otros ejemplos Siacutefilis y gonorrea)
bull En el caso de Screening la especificidad debe incrementarse aexpensas de la sensibilidad cuando los costos y riesgosasociados con una adicional prueba diagnoacutestica es altaEjemplo en el caso de Ca de mama donde se debe aplicar unaprueba adicional como la biopsia dirigida con aguja
Este estudio evaluoacute la sensibilidad y especificidad del
hemograma tiacutefico en pacientes con fiebre tifoidea
documentada bacterioloacutegicamente
Se definioacute al hemograma tiacutefico con 5 paraacutemetros leucopenia
(3500-6500) maacutes de 40 de polimorfonucleares 6 o maacutes
de baciliformes aneosinofilia y VHS entre 25 y 50 mm
De 50 pacientes con fiebre tifoidea la mayoriacutea adultos soacutelo 13
(26) teniacutean los 5 paraacutemetros de hemograma tiacutefico 41 (82)
al menos 4 y 49 (98) por lo menos 3 Cuarenta y siete
pacientes teniacutean hemograma tiacutefico
Se concluye que la sensibilidad del hemograma tiacutefico para
fiebre tifoidea es alta pero el examen es poco especiacutefico (AU)
Anaacutelisis criacutetico del hemograma tiacutefico
Rev chil infectol6(2)68-71 1989
Estandar de referencia
Resultado del test evaluado
Enfermedad presente
Enfermedad ausente
Enfermedad Presente
Verdaderos positivos
a
Falsos positivos
b
Enfermedad Ausente
Falsos negativos
c
Verdaderos Negativos
d
Sensibilidad y Especificidad
20Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
VALOR PREDICTIVO DE LAS
PRUEBAS
Positive predictive value (VPP)
Son todos los resultados correctamente positivos de la prueba
24 de 38 son pruebas correctamente positivos
VPP 2438 63
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba positiva es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos detener la enfermedad dadauna prueba con resultadopositivo
a
VPP =
a + b
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Negative predictive value
Son todos los resultados correctamente negativos de la prueba
56 de 62 pruebas son correctamente negativos
VPN 5662 90
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba negativa es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos deestar sanos dada unaprueba con resultadonegativo
d
VPN =
c + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Results of testing population with disease
prevalence of 10
Los VPP y
VPN
cambian
seguacuten la
prevalencia
de la
enfermedad
Especificidad
729080
Sensibilidad 810 80
VPN 72 74 90
VPP 8 2631
EFECTO DE LA PREVALENCIA EN LOS
VALORES PREDICTIVOS
Prevalencia VP+ () Sensibilidad Especificidad
01 18 90 95
10 154 90 95
50 486 90 95
50 947 90 95
Un meacutedico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnoacutestico para infarto agudo al miocardio (IAM) El midioacute los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 antildeos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas seleccionando 80UI como criterio de
positividad Cada paciente fue tambieacuten diagnosticado por un grupo de
expertos cardioacutelogos ldquocegadosrdquo a los resultados de CPK (gold staacutendard)
Los resultados se dan en la tabla
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Results of diagnostic test on hypothetical population
El test identifico correctamente a 24 de las 30 personas que tienen la enfermedad
Falsos
Negativos
Falsos
Positivos
PRUEBA DE ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
Nuacutemero de individuos
enfermos y positivos
b
Nuacutemero de individuos
sanos y positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
Nuacutemero de individuos
enfermos y negativos
d
Nuacutemero de individuos
sanos y negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de individuos
enfermos
b+d
Total de individuos
sanos
SENSIBILIDAD
La sensibilidad mide lacapacidad de un test de poderidentificar correctamente losenfermos en una poblacioacuten deenfermos
Proporcioacuten de los individuos conla enfermedad que sonidentificados correctamente por laprueba
Positiva en los enfermos (PEE)
a
Sensibilidad =
a + c
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Sensitivity of test
La sensibilidad se refiere a cuan bueno es un test
para identificar correctamente a las personas
quienes tienen la enfermedad
Sensibilidad 24 30 = 80
SENSIBILIDAD
bull La sensibilidad es la probabilidad de una prueba
positiva si la enfermedad esta verdaderamente
presente
bull Las pruebas mas sensibles en menor
proporcioacuten calificaraacuten como negativos (Falsos
negativos) a personas enfermas
ESCENARIOS CLINICOS
bull Las pruebas poco sensibles tendraacuten alta proporcioacuten de falsosnegativos
ndash Paciente con Enfermedad fatales o enfermedadesque tendraacuten serias consecuencias en la salud no sediagnosticaraacuten Caacutencer
ndash Pacientes con enfermedades potencialmente curablesno se beneficiaraacuten Siacutefilis y Gonorrea
bull En la consulta cuando se tiene un paciente con alta sospechacliacutenica de una enfermedad fatal o que tienen seriasconsecuencias en la salud o una enfermedad potencialmentecurable debe emplearse una prueba altamente sensible
bull En el caso de tamizaje o screening en la poblacioacuten debenemplearse pruebas altamente sensibles con la finalidad dedetectar la mayor cantidad de casos posibles
Specificity of test
La especificidad se refiere a cuaacuten bueno es la
prueba para correctamente identificar a la
gente que estaacute sana
Especificidad 56 70 = 80
ESPECIFICIDAD
bull La especificidad mide lacapacidad de un test de poderidentificar correctamente lossanos en una poblacioacuten desanos
bull Proporcioacuten de los individuossanos que son correctamenteidentificados como tales por laprueba
bull Negativa en los sanos (NES)
d
Especificidad =
b + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
ESPECIFICIDAD
bull La Especificidad es la probabilidad de una
prueba negativa si la enfermedad esta
verdaderamente ausente
bull Las pruebas mas especiacuteficas raramente seraacute
positiva (Falso Positivos) en la ausencia de
enfermedad
ESCENARIOS CLINICOS
bull Las pruebas poco especiacuteficas tendraacuten altaproporcioacuten de falsos positivosndash Paciente seraacuten etiquetados falsamente como portador
de una enfermedad afectando seriamente su estadoemocional Ejm Caacutencer y VIH
bull En la consulta cuando se tiene un paciente conbaja sospecha cliacutenica de una enfermedad opotencialmente sano debe emplearse una pruebaaltamente especiacutefica para evitar falsas etiquetasde enfermedad
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
bull LA SENSIBILIDAD DEBE INCREMENTARSE A EXPENSAS DE LAESPECIFICIDAD cuando el caso no diagnosticado tiene seriasconsecuencias como por ejemplo no detectar un caso con FCUque si se trata (Otros ejemplos Siacutefilis y gonorrea)
bull En el caso de Screening la especificidad debe incrementarse aexpensas de la sensibilidad cuando los costos y riesgosasociados con una adicional prueba diagnoacutestica es altaEjemplo en el caso de Ca de mama donde se debe aplicar unaprueba adicional como la biopsia dirigida con aguja
Este estudio evaluoacute la sensibilidad y especificidad del
hemograma tiacutefico en pacientes con fiebre tifoidea
documentada bacterioloacutegicamente
Se definioacute al hemograma tiacutefico con 5 paraacutemetros leucopenia
(3500-6500) maacutes de 40 de polimorfonucleares 6 o maacutes
de baciliformes aneosinofilia y VHS entre 25 y 50 mm
De 50 pacientes con fiebre tifoidea la mayoriacutea adultos soacutelo 13
(26) teniacutean los 5 paraacutemetros de hemograma tiacutefico 41 (82)
al menos 4 y 49 (98) por lo menos 3 Cuarenta y siete
pacientes teniacutean hemograma tiacutefico
Se concluye que la sensibilidad del hemograma tiacutefico para
fiebre tifoidea es alta pero el examen es poco especiacutefico (AU)
Anaacutelisis criacutetico del hemograma tiacutefico
Rev chil infectol6(2)68-71 1989
Estandar de referencia
Resultado del test evaluado
Enfermedad presente
Enfermedad ausente
Enfermedad Presente
Verdaderos positivos
a
Falsos positivos
b
Enfermedad Ausente
Falsos negativos
c
Verdaderos Negativos
d
Sensibilidad y Especificidad
20Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
VALOR PREDICTIVO DE LAS
PRUEBAS
Positive predictive value (VPP)
Son todos los resultados correctamente positivos de la prueba
24 de 38 son pruebas correctamente positivos
VPP 2438 63
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba positiva es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos detener la enfermedad dadauna prueba con resultadopositivo
a
VPP =
a + b
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Negative predictive value
Son todos los resultados correctamente negativos de la prueba
56 de 62 pruebas son correctamente negativos
VPN 5662 90
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba negativa es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos deestar sanos dada unaprueba con resultadonegativo
d
VPN =
c + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Results of testing population with disease
prevalence of 10
Los VPP y
VPN
cambian
seguacuten la
prevalencia
de la
enfermedad
Especificidad
729080
Sensibilidad 810 80
VPN 72 74 90
VPP 8 2631
EFECTO DE LA PREVALENCIA EN LOS
VALORES PREDICTIVOS
Prevalencia VP+ () Sensibilidad Especificidad
01 18 90 95
10 154 90 95
50 486 90 95
50 947 90 95
Un meacutedico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnoacutestico para infarto agudo al miocardio (IAM) El midioacute los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 antildeos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas seleccionando 80UI como criterio de
positividad Cada paciente fue tambieacuten diagnosticado por un grupo de
expertos cardioacutelogos ldquocegadosrdquo a los resultados de CPK (gold staacutendard)
Los resultados se dan en la tabla
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
PRUEBA DE ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
Nuacutemero de individuos
enfermos y positivos
b
Nuacutemero de individuos
sanos y positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
Nuacutemero de individuos
enfermos y negativos
d
Nuacutemero de individuos
sanos y negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de individuos
enfermos
b+d
Total de individuos
sanos
SENSIBILIDAD
La sensibilidad mide lacapacidad de un test de poderidentificar correctamente losenfermos en una poblacioacuten deenfermos
Proporcioacuten de los individuos conla enfermedad que sonidentificados correctamente por laprueba
Positiva en los enfermos (PEE)
a
Sensibilidad =
a + c
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Sensitivity of test
La sensibilidad se refiere a cuan bueno es un test
para identificar correctamente a las personas
quienes tienen la enfermedad
Sensibilidad 24 30 = 80
SENSIBILIDAD
bull La sensibilidad es la probabilidad de una prueba
positiva si la enfermedad esta verdaderamente
presente
bull Las pruebas mas sensibles en menor
proporcioacuten calificaraacuten como negativos (Falsos
negativos) a personas enfermas
ESCENARIOS CLINICOS
bull Las pruebas poco sensibles tendraacuten alta proporcioacuten de falsosnegativos
ndash Paciente con Enfermedad fatales o enfermedadesque tendraacuten serias consecuencias en la salud no sediagnosticaraacuten Caacutencer
ndash Pacientes con enfermedades potencialmente curablesno se beneficiaraacuten Siacutefilis y Gonorrea
bull En la consulta cuando se tiene un paciente con alta sospechacliacutenica de una enfermedad fatal o que tienen seriasconsecuencias en la salud o una enfermedad potencialmentecurable debe emplearse una prueba altamente sensible
bull En el caso de tamizaje o screening en la poblacioacuten debenemplearse pruebas altamente sensibles con la finalidad dedetectar la mayor cantidad de casos posibles
Specificity of test
La especificidad se refiere a cuaacuten bueno es la
prueba para correctamente identificar a la
gente que estaacute sana
Especificidad 56 70 = 80
ESPECIFICIDAD
bull La especificidad mide lacapacidad de un test de poderidentificar correctamente lossanos en una poblacioacuten desanos
bull Proporcioacuten de los individuossanos que son correctamenteidentificados como tales por laprueba
bull Negativa en los sanos (NES)
d
Especificidad =
b + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
ESPECIFICIDAD
bull La Especificidad es la probabilidad de una
prueba negativa si la enfermedad esta
verdaderamente ausente
bull Las pruebas mas especiacuteficas raramente seraacute
positiva (Falso Positivos) en la ausencia de
enfermedad
ESCENARIOS CLINICOS
bull Las pruebas poco especiacuteficas tendraacuten altaproporcioacuten de falsos positivosndash Paciente seraacuten etiquetados falsamente como portador
de una enfermedad afectando seriamente su estadoemocional Ejm Caacutencer y VIH
bull En la consulta cuando se tiene un paciente conbaja sospecha cliacutenica de una enfermedad opotencialmente sano debe emplearse una pruebaaltamente especiacutefica para evitar falsas etiquetasde enfermedad
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
bull LA SENSIBILIDAD DEBE INCREMENTARSE A EXPENSAS DE LAESPECIFICIDAD cuando el caso no diagnosticado tiene seriasconsecuencias como por ejemplo no detectar un caso con FCUque si se trata (Otros ejemplos Siacutefilis y gonorrea)
bull En el caso de Screening la especificidad debe incrementarse aexpensas de la sensibilidad cuando los costos y riesgosasociados con una adicional prueba diagnoacutestica es altaEjemplo en el caso de Ca de mama donde se debe aplicar unaprueba adicional como la biopsia dirigida con aguja
Este estudio evaluoacute la sensibilidad y especificidad del
hemograma tiacutefico en pacientes con fiebre tifoidea
documentada bacterioloacutegicamente
Se definioacute al hemograma tiacutefico con 5 paraacutemetros leucopenia
(3500-6500) maacutes de 40 de polimorfonucleares 6 o maacutes
de baciliformes aneosinofilia y VHS entre 25 y 50 mm
De 50 pacientes con fiebre tifoidea la mayoriacutea adultos soacutelo 13
(26) teniacutean los 5 paraacutemetros de hemograma tiacutefico 41 (82)
al menos 4 y 49 (98) por lo menos 3 Cuarenta y siete
pacientes teniacutean hemograma tiacutefico
Se concluye que la sensibilidad del hemograma tiacutefico para
fiebre tifoidea es alta pero el examen es poco especiacutefico (AU)
Anaacutelisis criacutetico del hemograma tiacutefico
Rev chil infectol6(2)68-71 1989
Estandar de referencia
Resultado del test evaluado
Enfermedad presente
Enfermedad ausente
Enfermedad Presente
Verdaderos positivos
a
Falsos positivos
b
Enfermedad Ausente
Falsos negativos
c
Verdaderos Negativos
d
Sensibilidad y Especificidad
20Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
VALOR PREDICTIVO DE LAS
PRUEBAS
Positive predictive value (VPP)
Son todos los resultados correctamente positivos de la prueba
24 de 38 son pruebas correctamente positivos
VPP 2438 63
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba positiva es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos detener la enfermedad dadauna prueba con resultadopositivo
a
VPP =
a + b
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Negative predictive value
Son todos los resultados correctamente negativos de la prueba
56 de 62 pruebas son correctamente negativos
VPN 5662 90
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba negativa es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos deestar sanos dada unaprueba con resultadonegativo
d
VPN =
c + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Results of testing population with disease
prevalence of 10
Los VPP y
VPN
cambian
seguacuten la
prevalencia
de la
enfermedad
Especificidad
729080
Sensibilidad 810 80
VPN 72 74 90
VPP 8 2631
EFECTO DE LA PREVALENCIA EN LOS
VALORES PREDICTIVOS
Prevalencia VP+ () Sensibilidad Especificidad
01 18 90 95
10 154 90 95
50 486 90 95
50 947 90 95
Un meacutedico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnoacutestico para infarto agudo al miocardio (IAM) El midioacute los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 antildeos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas seleccionando 80UI como criterio de
positividad Cada paciente fue tambieacuten diagnosticado por un grupo de
expertos cardioacutelogos ldquocegadosrdquo a los resultados de CPK (gold staacutendard)
Los resultados se dan en la tabla
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
SENSIBILIDAD
La sensibilidad mide lacapacidad de un test de poderidentificar correctamente losenfermos en una poblacioacuten deenfermos
Proporcioacuten de los individuos conla enfermedad que sonidentificados correctamente por laprueba
Positiva en los enfermos (PEE)
a
Sensibilidad =
a + c
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Sensitivity of test
La sensibilidad se refiere a cuan bueno es un test
para identificar correctamente a las personas
quienes tienen la enfermedad
Sensibilidad 24 30 = 80
SENSIBILIDAD
bull La sensibilidad es la probabilidad de una prueba
positiva si la enfermedad esta verdaderamente
presente
bull Las pruebas mas sensibles en menor
proporcioacuten calificaraacuten como negativos (Falsos
negativos) a personas enfermas
ESCENARIOS CLINICOS
bull Las pruebas poco sensibles tendraacuten alta proporcioacuten de falsosnegativos
ndash Paciente con Enfermedad fatales o enfermedadesque tendraacuten serias consecuencias en la salud no sediagnosticaraacuten Caacutencer
ndash Pacientes con enfermedades potencialmente curablesno se beneficiaraacuten Siacutefilis y Gonorrea
bull En la consulta cuando se tiene un paciente con alta sospechacliacutenica de una enfermedad fatal o que tienen seriasconsecuencias en la salud o una enfermedad potencialmentecurable debe emplearse una prueba altamente sensible
bull En el caso de tamizaje o screening en la poblacioacuten debenemplearse pruebas altamente sensibles con la finalidad dedetectar la mayor cantidad de casos posibles
Specificity of test
La especificidad se refiere a cuaacuten bueno es la
prueba para correctamente identificar a la
gente que estaacute sana
Especificidad 56 70 = 80
ESPECIFICIDAD
bull La especificidad mide lacapacidad de un test de poderidentificar correctamente lossanos en una poblacioacuten desanos
bull Proporcioacuten de los individuossanos que son correctamenteidentificados como tales por laprueba
bull Negativa en los sanos (NES)
d
Especificidad =
b + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
ESPECIFICIDAD
bull La Especificidad es la probabilidad de una
prueba negativa si la enfermedad esta
verdaderamente ausente
bull Las pruebas mas especiacuteficas raramente seraacute
positiva (Falso Positivos) en la ausencia de
enfermedad
ESCENARIOS CLINICOS
bull Las pruebas poco especiacuteficas tendraacuten altaproporcioacuten de falsos positivosndash Paciente seraacuten etiquetados falsamente como portador
de una enfermedad afectando seriamente su estadoemocional Ejm Caacutencer y VIH
bull En la consulta cuando se tiene un paciente conbaja sospecha cliacutenica de una enfermedad opotencialmente sano debe emplearse una pruebaaltamente especiacutefica para evitar falsas etiquetasde enfermedad
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
bull LA SENSIBILIDAD DEBE INCREMENTARSE A EXPENSAS DE LAESPECIFICIDAD cuando el caso no diagnosticado tiene seriasconsecuencias como por ejemplo no detectar un caso con FCUque si se trata (Otros ejemplos Siacutefilis y gonorrea)
bull En el caso de Screening la especificidad debe incrementarse aexpensas de la sensibilidad cuando los costos y riesgosasociados con una adicional prueba diagnoacutestica es altaEjemplo en el caso de Ca de mama donde se debe aplicar unaprueba adicional como la biopsia dirigida con aguja
Este estudio evaluoacute la sensibilidad y especificidad del
hemograma tiacutefico en pacientes con fiebre tifoidea
documentada bacterioloacutegicamente
Se definioacute al hemograma tiacutefico con 5 paraacutemetros leucopenia
(3500-6500) maacutes de 40 de polimorfonucleares 6 o maacutes
de baciliformes aneosinofilia y VHS entre 25 y 50 mm
De 50 pacientes con fiebre tifoidea la mayoriacutea adultos soacutelo 13
(26) teniacutean los 5 paraacutemetros de hemograma tiacutefico 41 (82)
al menos 4 y 49 (98) por lo menos 3 Cuarenta y siete
pacientes teniacutean hemograma tiacutefico
Se concluye que la sensibilidad del hemograma tiacutefico para
fiebre tifoidea es alta pero el examen es poco especiacutefico (AU)
Anaacutelisis criacutetico del hemograma tiacutefico
Rev chil infectol6(2)68-71 1989
Estandar de referencia
Resultado del test evaluado
Enfermedad presente
Enfermedad ausente
Enfermedad Presente
Verdaderos positivos
a
Falsos positivos
b
Enfermedad Ausente
Falsos negativos
c
Verdaderos Negativos
d
Sensibilidad y Especificidad
20Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
VALOR PREDICTIVO DE LAS
PRUEBAS
Positive predictive value (VPP)
Son todos los resultados correctamente positivos de la prueba
24 de 38 son pruebas correctamente positivos
VPP 2438 63
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba positiva es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos detener la enfermedad dadauna prueba con resultadopositivo
a
VPP =
a + b
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Negative predictive value
Son todos los resultados correctamente negativos de la prueba
56 de 62 pruebas son correctamente negativos
VPN 5662 90
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba negativa es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos deestar sanos dada unaprueba con resultadonegativo
d
VPN =
c + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Results of testing population with disease
prevalence of 10
Los VPP y
VPN
cambian
seguacuten la
prevalencia
de la
enfermedad
Especificidad
729080
Sensibilidad 810 80
VPN 72 74 90
VPP 8 2631
EFECTO DE LA PREVALENCIA EN LOS
VALORES PREDICTIVOS
Prevalencia VP+ () Sensibilidad Especificidad
01 18 90 95
10 154 90 95
50 486 90 95
50 947 90 95
Un meacutedico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnoacutestico para infarto agudo al miocardio (IAM) El midioacute los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 antildeos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas seleccionando 80UI como criterio de
positividad Cada paciente fue tambieacuten diagnosticado por un grupo de
expertos cardioacutelogos ldquocegadosrdquo a los resultados de CPK (gold staacutendard)
Los resultados se dan en la tabla
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Sensitivity of test
La sensibilidad se refiere a cuan bueno es un test
para identificar correctamente a las personas
quienes tienen la enfermedad
Sensibilidad 24 30 = 80
SENSIBILIDAD
bull La sensibilidad es la probabilidad de una prueba
positiva si la enfermedad esta verdaderamente
presente
bull Las pruebas mas sensibles en menor
proporcioacuten calificaraacuten como negativos (Falsos
negativos) a personas enfermas
ESCENARIOS CLINICOS
bull Las pruebas poco sensibles tendraacuten alta proporcioacuten de falsosnegativos
ndash Paciente con Enfermedad fatales o enfermedadesque tendraacuten serias consecuencias en la salud no sediagnosticaraacuten Caacutencer
ndash Pacientes con enfermedades potencialmente curablesno se beneficiaraacuten Siacutefilis y Gonorrea
bull En la consulta cuando se tiene un paciente con alta sospechacliacutenica de una enfermedad fatal o que tienen seriasconsecuencias en la salud o una enfermedad potencialmentecurable debe emplearse una prueba altamente sensible
bull En el caso de tamizaje o screening en la poblacioacuten debenemplearse pruebas altamente sensibles con la finalidad dedetectar la mayor cantidad de casos posibles
Specificity of test
La especificidad se refiere a cuaacuten bueno es la
prueba para correctamente identificar a la
gente que estaacute sana
Especificidad 56 70 = 80
ESPECIFICIDAD
bull La especificidad mide lacapacidad de un test de poderidentificar correctamente lossanos en una poblacioacuten desanos
bull Proporcioacuten de los individuossanos que son correctamenteidentificados como tales por laprueba
bull Negativa en los sanos (NES)
d
Especificidad =
b + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
ESPECIFICIDAD
bull La Especificidad es la probabilidad de una
prueba negativa si la enfermedad esta
verdaderamente ausente
bull Las pruebas mas especiacuteficas raramente seraacute
positiva (Falso Positivos) en la ausencia de
enfermedad
ESCENARIOS CLINICOS
bull Las pruebas poco especiacuteficas tendraacuten altaproporcioacuten de falsos positivosndash Paciente seraacuten etiquetados falsamente como portador
de una enfermedad afectando seriamente su estadoemocional Ejm Caacutencer y VIH
bull En la consulta cuando se tiene un paciente conbaja sospecha cliacutenica de una enfermedad opotencialmente sano debe emplearse una pruebaaltamente especiacutefica para evitar falsas etiquetasde enfermedad
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
bull LA SENSIBILIDAD DEBE INCREMENTARSE A EXPENSAS DE LAESPECIFICIDAD cuando el caso no diagnosticado tiene seriasconsecuencias como por ejemplo no detectar un caso con FCUque si se trata (Otros ejemplos Siacutefilis y gonorrea)
bull En el caso de Screening la especificidad debe incrementarse aexpensas de la sensibilidad cuando los costos y riesgosasociados con una adicional prueba diagnoacutestica es altaEjemplo en el caso de Ca de mama donde se debe aplicar unaprueba adicional como la biopsia dirigida con aguja
Este estudio evaluoacute la sensibilidad y especificidad del
hemograma tiacutefico en pacientes con fiebre tifoidea
documentada bacterioloacutegicamente
Se definioacute al hemograma tiacutefico con 5 paraacutemetros leucopenia
(3500-6500) maacutes de 40 de polimorfonucleares 6 o maacutes
de baciliformes aneosinofilia y VHS entre 25 y 50 mm
De 50 pacientes con fiebre tifoidea la mayoriacutea adultos soacutelo 13
(26) teniacutean los 5 paraacutemetros de hemograma tiacutefico 41 (82)
al menos 4 y 49 (98) por lo menos 3 Cuarenta y siete
pacientes teniacutean hemograma tiacutefico
Se concluye que la sensibilidad del hemograma tiacutefico para
fiebre tifoidea es alta pero el examen es poco especiacutefico (AU)
Anaacutelisis criacutetico del hemograma tiacutefico
Rev chil infectol6(2)68-71 1989
Estandar de referencia
Resultado del test evaluado
Enfermedad presente
Enfermedad ausente
Enfermedad Presente
Verdaderos positivos
a
Falsos positivos
b
Enfermedad Ausente
Falsos negativos
c
Verdaderos Negativos
d
Sensibilidad y Especificidad
20Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
VALOR PREDICTIVO DE LAS
PRUEBAS
Positive predictive value (VPP)
Son todos los resultados correctamente positivos de la prueba
24 de 38 son pruebas correctamente positivos
VPP 2438 63
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba positiva es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos detener la enfermedad dadauna prueba con resultadopositivo
a
VPP =
a + b
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Negative predictive value
Son todos los resultados correctamente negativos de la prueba
56 de 62 pruebas son correctamente negativos
VPN 5662 90
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba negativa es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos deestar sanos dada unaprueba con resultadonegativo
d
VPN =
c + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Results of testing population with disease
prevalence of 10
Los VPP y
VPN
cambian
seguacuten la
prevalencia
de la
enfermedad
Especificidad
729080
Sensibilidad 810 80
VPN 72 74 90
VPP 8 2631
EFECTO DE LA PREVALENCIA EN LOS
VALORES PREDICTIVOS
Prevalencia VP+ () Sensibilidad Especificidad
01 18 90 95
10 154 90 95
50 486 90 95
50 947 90 95
Un meacutedico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnoacutestico para infarto agudo al miocardio (IAM) El midioacute los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 antildeos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas seleccionando 80UI como criterio de
positividad Cada paciente fue tambieacuten diagnosticado por un grupo de
expertos cardioacutelogos ldquocegadosrdquo a los resultados de CPK (gold staacutendard)
Los resultados se dan en la tabla
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
SENSIBILIDAD
bull La sensibilidad es la probabilidad de una prueba
positiva si la enfermedad esta verdaderamente
presente
bull Las pruebas mas sensibles en menor
proporcioacuten calificaraacuten como negativos (Falsos
negativos) a personas enfermas
ESCENARIOS CLINICOS
bull Las pruebas poco sensibles tendraacuten alta proporcioacuten de falsosnegativos
ndash Paciente con Enfermedad fatales o enfermedadesque tendraacuten serias consecuencias en la salud no sediagnosticaraacuten Caacutencer
ndash Pacientes con enfermedades potencialmente curablesno se beneficiaraacuten Siacutefilis y Gonorrea
bull En la consulta cuando se tiene un paciente con alta sospechacliacutenica de una enfermedad fatal o que tienen seriasconsecuencias en la salud o una enfermedad potencialmentecurable debe emplearse una prueba altamente sensible
bull En el caso de tamizaje o screening en la poblacioacuten debenemplearse pruebas altamente sensibles con la finalidad dedetectar la mayor cantidad de casos posibles
Specificity of test
La especificidad se refiere a cuaacuten bueno es la
prueba para correctamente identificar a la
gente que estaacute sana
Especificidad 56 70 = 80
ESPECIFICIDAD
bull La especificidad mide lacapacidad de un test de poderidentificar correctamente lossanos en una poblacioacuten desanos
bull Proporcioacuten de los individuossanos que son correctamenteidentificados como tales por laprueba
bull Negativa en los sanos (NES)
d
Especificidad =
b + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
ESPECIFICIDAD
bull La Especificidad es la probabilidad de una
prueba negativa si la enfermedad esta
verdaderamente ausente
bull Las pruebas mas especiacuteficas raramente seraacute
positiva (Falso Positivos) en la ausencia de
enfermedad
ESCENARIOS CLINICOS
bull Las pruebas poco especiacuteficas tendraacuten altaproporcioacuten de falsos positivosndash Paciente seraacuten etiquetados falsamente como portador
de una enfermedad afectando seriamente su estadoemocional Ejm Caacutencer y VIH
bull En la consulta cuando se tiene un paciente conbaja sospecha cliacutenica de una enfermedad opotencialmente sano debe emplearse una pruebaaltamente especiacutefica para evitar falsas etiquetasde enfermedad
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
bull LA SENSIBILIDAD DEBE INCREMENTARSE A EXPENSAS DE LAESPECIFICIDAD cuando el caso no diagnosticado tiene seriasconsecuencias como por ejemplo no detectar un caso con FCUque si se trata (Otros ejemplos Siacutefilis y gonorrea)
bull En el caso de Screening la especificidad debe incrementarse aexpensas de la sensibilidad cuando los costos y riesgosasociados con una adicional prueba diagnoacutestica es altaEjemplo en el caso de Ca de mama donde se debe aplicar unaprueba adicional como la biopsia dirigida con aguja
Este estudio evaluoacute la sensibilidad y especificidad del
hemograma tiacutefico en pacientes con fiebre tifoidea
documentada bacterioloacutegicamente
Se definioacute al hemograma tiacutefico con 5 paraacutemetros leucopenia
(3500-6500) maacutes de 40 de polimorfonucleares 6 o maacutes
de baciliformes aneosinofilia y VHS entre 25 y 50 mm
De 50 pacientes con fiebre tifoidea la mayoriacutea adultos soacutelo 13
(26) teniacutean los 5 paraacutemetros de hemograma tiacutefico 41 (82)
al menos 4 y 49 (98) por lo menos 3 Cuarenta y siete
pacientes teniacutean hemograma tiacutefico
Se concluye que la sensibilidad del hemograma tiacutefico para
fiebre tifoidea es alta pero el examen es poco especiacutefico (AU)
Anaacutelisis criacutetico del hemograma tiacutefico
Rev chil infectol6(2)68-71 1989
Estandar de referencia
Resultado del test evaluado
Enfermedad presente
Enfermedad ausente
Enfermedad Presente
Verdaderos positivos
a
Falsos positivos
b
Enfermedad Ausente
Falsos negativos
c
Verdaderos Negativos
d
Sensibilidad y Especificidad
20Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
VALOR PREDICTIVO DE LAS
PRUEBAS
Positive predictive value (VPP)
Son todos los resultados correctamente positivos de la prueba
24 de 38 son pruebas correctamente positivos
VPP 2438 63
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba positiva es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos detener la enfermedad dadauna prueba con resultadopositivo
a
VPP =
a + b
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Negative predictive value
Son todos los resultados correctamente negativos de la prueba
56 de 62 pruebas son correctamente negativos
VPN 5662 90
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba negativa es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos deestar sanos dada unaprueba con resultadonegativo
d
VPN =
c + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Results of testing population with disease
prevalence of 10
Los VPP y
VPN
cambian
seguacuten la
prevalencia
de la
enfermedad
Especificidad
729080
Sensibilidad 810 80
VPN 72 74 90
VPP 8 2631
EFECTO DE LA PREVALENCIA EN LOS
VALORES PREDICTIVOS
Prevalencia VP+ () Sensibilidad Especificidad
01 18 90 95
10 154 90 95
50 486 90 95
50 947 90 95
Un meacutedico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnoacutestico para infarto agudo al miocardio (IAM) El midioacute los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 antildeos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas seleccionando 80UI como criterio de
positividad Cada paciente fue tambieacuten diagnosticado por un grupo de
expertos cardioacutelogos ldquocegadosrdquo a los resultados de CPK (gold staacutendard)
Los resultados se dan en la tabla
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ESCENARIOS CLINICOS
bull Las pruebas poco sensibles tendraacuten alta proporcioacuten de falsosnegativos
ndash Paciente con Enfermedad fatales o enfermedadesque tendraacuten serias consecuencias en la salud no sediagnosticaraacuten Caacutencer
ndash Pacientes con enfermedades potencialmente curablesno se beneficiaraacuten Siacutefilis y Gonorrea
bull En la consulta cuando se tiene un paciente con alta sospechacliacutenica de una enfermedad fatal o que tienen seriasconsecuencias en la salud o una enfermedad potencialmentecurable debe emplearse una prueba altamente sensible
bull En el caso de tamizaje o screening en la poblacioacuten debenemplearse pruebas altamente sensibles con la finalidad dedetectar la mayor cantidad de casos posibles
Specificity of test
La especificidad se refiere a cuaacuten bueno es la
prueba para correctamente identificar a la
gente que estaacute sana
Especificidad 56 70 = 80
ESPECIFICIDAD
bull La especificidad mide lacapacidad de un test de poderidentificar correctamente lossanos en una poblacioacuten desanos
bull Proporcioacuten de los individuossanos que son correctamenteidentificados como tales por laprueba
bull Negativa en los sanos (NES)
d
Especificidad =
b + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
ESPECIFICIDAD
bull La Especificidad es la probabilidad de una
prueba negativa si la enfermedad esta
verdaderamente ausente
bull Las pruebas mas especiacuteficas raramente seraacute
positiva (Falso Positivos) en la ausencia de
enfermedad
ESCENARIOS CLINICOS
bull Las pruebas poco especiacuteficas tendraacuten altaproporcioacuten de falsos positivosndash Paciente seraacuten etiquetados falsamente como portador
de una enfermedad afectando seriamente su estadoemocional Ejm Caacutencer y VIH
bull En la consulta cuando se tiene un paciente conbaja sospecha cliacutenica de una enfermedad opotencialmente sano debe emplearse una pruebaaltamente especiacutefica para evitar falsas etiquetasde enfermedad
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
bull LA SENSIBILIDAD DEBE INCREMENTARSE A EXPENSAS DE LAESPECIFICIDAD cuando el caso no diagnosticado tiene seriasconsecuencias como por ejemplo no detectar un caso con FCUque si se trata (Otros ejemplos Siacutefilis y gonorrea)
bull En el caso de Screening la especificidad debe incrementarse aexpensas de la sensibilidad cuando los costos y riesgosasociados con una adicional prueba diagnoacutestica es altaEjemplo en el caso de Ca de mama donde se debe aplicar unaprueba adicional como la biopsia dirigida con aguja
Este estudio evaluoacute la sensibilidad y especificidad del
hemograma tiacutefico en pacientes con fiebre tifoidea
documentada bacterioloacutegicamente
Se definioacute al hemograma tiacutefico con 5 paraacutemetros leucopenia
(3500-6500) maacutes de 40 de polimorfonucleares 6 o maacutes
de baciliformes aneosinofilia y VHS entre 25 y 50 mm
De 50 pacientes con fiebre tifoidea la mayoriacutea adultos soacutelo 13
(26) teniacutean los 5 paraacutemetros de hemograma tiacutefico 41 (82)
al menos 4 y 49 (98) por lo menos 3 Cuarenta y siete
pacientes teniacutean hemograma tiacutefico
Se concluye que la sensibilidad del hemograma tiacutefico para
fiebre tifoidea es alta pero el examen es poco especiacutefico (AU)
Anaacutelisis criacutetico del hemograma tiacutefico
Rev chil infectol6(2)68-71 1989
Estandar de referencia
Resultado del test evaluado
Enfermedad presente
Enfermedad ausente
Enfermedad Presente
Verdaderos positivos
a
Falsos positivos
b
Enfermedad Ausente
Falsos negativos
c
Verdaderos Negativos
d
Sensibilidad y Especificidad
20Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
VALOR PREDICTIVO DE LAS
PRUEBAS
Positive predictive value (VPP)
Son todos los resultados correctamente positivos de la prueba
24 de 38 son pruebas correctamente positivos
VPP 2438 63
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba positiva es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos detener la enfermedad dadauna prueba con resultadopositivo
a
VPP =
a + b
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Negative predictive value
Son todos los resultados correctamente negativos de la prueba
56 de 62 pruebas son correctamente negativos
VPN 5662 90
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba negativa es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos deestar sanos dada unaprueba con resultadonegativo
d
VPN =
c + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Results of testing population with disease
prevalence of 10
Los VPP y
VPN
cambian
seguacuten la
prevalencia
de la
enfermedad
Especificidad
729080
Sensibilidad 810 80
VPN 72 74 90
VPP 8 2631
EFECTO DE LA PREVALENCIA EN LOS
VALORES PREDICTIVOS
Prevalencia VP+ () Sensibilidad Especificidad
01 18 90 95
10 154 90 95
50 486 90 95
50 947 90 95
Un meacutedico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnoacutestico para infarto agudo al miocardio (IAM) El midioacute los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 antildeos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas seleccionando 80UI como criterio de
positividad Cada paciente fue tambieacuten diagnosticado por un grupo de
expertos cardioacutelogos ldquocegadosrdquo a los resultados de CPK (gold staacutendard)
Los resultados se dan en la tabla
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Specificity of test
La especificidad se refiere a cuaacuten bueno es la
prueba para correctamente identificar a la
gente que estaacute sana
Especificidad 56 70 = 80
ESPECIFICIDAD
bull La especificidad mide lacapacidad de un test de poderidentificar correctamente lossanos en una poblacioacuten desanos
bull Proporcioacuten de los individuossanos que son correctamenteidentificados como tales por laprueba
bull Negativa en los sanos (NES)
d
Especificidad =
b + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
ESPECIFICIDAD
bull La Especificidad es la probabilidad de una
prueba negativa si la enfermedad esta
verdaderamente ausente
bull Las pruebas mas especiacuteficas raramente seraacute
positiva (Falso Positivos) en la ausencia de
enfermedad
ESCENARIOS CLINICOS
bull Las pruebas poco especiacuteficas tendraacuten altaproporcioacuten de falsos positivosndash Paciente seraacuten etiquetados falsamente como portador
de una enfermedad afectando seriamente su estadoemocional Ejm Caacutencer y VIH
bull En la consulta cuando se tiene un paciente conbaja sospecha cliacutenica de una enfermedad opotencialmente sano debe emplearse una pruebaaltamente especiacutefica para evitar falsas etiquetasde enfermedad
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
bull LA SENSIBILIDAD DEBE INCREMENTARSE A EXPENSAS DE LAESPECIFICIDAD cuando el caso no diagnosticado tiene seriasconsecuencias como por ejemplo no detectar un caso con FCUque si se trata (Otros ejemplos Siacutefilis y gonorrea)
bull En el caso de Screening la especificidad debe incrementarse aexpensas de la sensibilidad cuando los costos y riesgosasociados con una adicional prueba diagnoacutestica es altaEjemplo en el caso de Ca de mama donde se debe aplicar unaprueba adicional como la biopsia dirigida con aguja
Este estudio evaluoacute la sensibilidad y especificidad del
hemograma tiacutefico en pacientes con fiebre tifoidea
documentada bacterioloacutegicamente
Se definioacute al hemograma tiacutefico con 5 paraacutemetros leucopenia
(3500-6500) maacutes de 40 de polimorfonucleares 6 o maacutes
de baciliformes aneosinofilia y VHS entre 25 y 50 mm
De 50 pacientes con fiebre tifoidea la mayoriacutea adultos soacutelo 13
(26) teniacutean los 5 paraacutemetros de hemograma tiacutefico 41 (82)
al menos 4 y 49 (98) por lo menos 3 Cuarenta y siete
pacientes teniacutean hemograma tiacutefico
Se concluye que la sensibilidad del hemograma tiacutefico para
fiebre tifoidea es alta pero el examen es poco especiacutefico (AU)
Anaacutelisis criacutetico del hemograma tiacutefico
Rev chil infectol6(2)68-71 1989
Estandar de referencia
Resultado del test evaluado
Enfermedad presente
Enfermedad ausente
Enfermedad Presente
Verdaderos positivos
a
Falsos positivos
b
Enfermedad Ausente
Falsos negativos
c
Verdaderos Negativos
d
Sensibilidad y Especificidad
20Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
VALOR PREDICTIVO DE LAS
PRUEBAS
Positive predictive value (VPP)
Son todos los resultados correctamente positivos de la prueba
24 de 38 son pruebas correctamente positivos
VPP 2438 63
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba positiva es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos detener la enfermedad dadauna prueba con resultadopositivo
a
VPP =
a + b
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Negative predictive value
Son todos los resultados correctamente negativos de la prueba
56 de 62 pruebas son correctamente negativos
VPN 5662 90
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba negativa es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos deestar sanos dada unaprueba con resultadonegativo
d
VPN =
c + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Results of testing population with disease
prevalence of 10
Los VPP y
VPN
cambian
seguacuten la
prevalencia
de la
enfermedad
Especificidad
729080
Sensibilidad 810 80
VPN 72 74 90
VPP 8 2631
EFECTO DE LA PREVALENCIA EN LOS
VALORES PREDICTIVOS
Prevalencia VP+ () Sensibilidad Especificidad
01 18 90 95
10 154 90 95
50 486 90 95
50 947 90 95
Un meacutedico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnoacutestico para infarto agudo al miocardio (IAM) El midioacute los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 antildeos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas seleccionando 80UI como criterio de
positividad Cada paciente fue tambieacuten diagnosticado por un grupo de
expertos cardioacutelogos ldquocegadosrdquo a los resultados de CPK (gold staacutendard)
Los resultados se dan en la tabla
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ESPECIFICIDAD
bull La especificidad mide lacapacidad de un test de poderidentificar correctamente lossanos en una poblacioacuten desanos
bull Proporcioacuten de los individuossanos que son correctamenteidentificados como tales por laprueba
bull Negativa en los sanos (NES)
d
Especificidad =
b + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
ESPECIFICIDAD
bull La Especificidad es la probabilidad de una
prueba negativa si la enfermedad esta
verdaderamente ausente
bull Las pruebas mas especiacuteficas raramente seraacute
positiva (Falso Positivos) en la ausencia de
enfermedad
ESCENARIOS CLINICOS
bull Las pruebas poco especiacuteficas tendraacuten altaproporcioacuten de falsos positivosndash Paciente seraacuten etiquetados falsamente como portador
de una enfermedad afectando seriamente su estadoemocional Ejm Caacutencer y VIH
bull En la consulta cuando se tiene un paciente conbaja sospecha cliacutenica de una enfermedad opotencialmente sano debe emplearse una pruebaaltamente especiacutefica para evitar falsas etiquetasde enfermedad
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
bull LA SENSIBILIDAD DEBE INCREMENTARSE A EXPENSAS DE LAESPECIFICIDAD cuando el caso no diagnosticado tiene seriasconsecuencias como por ejemplo no detectar un caso con FCUque si se trata (Otros ejemplos Siacutefilis y gonorrea)
bull En el caso de Screening la especificidad debe incrementarse aexpensas de la sensibilidad cuando los costos y riesgosasociados con una adicional prueba diagnoacutestica es altaEjemplo en el caso de Ca de mama donde se debe aplicar unaprueba adicional como la biopsia dirigida con aguja
Este estudio evaluoacute la sensibilidad y especificidad del
hemograma tiacutefico en pacientes con fiebre tifoidea
documentada bacterioloacutegicamente
Se definioacute al hemograma tiacutefico con 5 paraacutemetros leucopenia
(3500-6500) maacutes de 40 de polimorfonucleares 6 o maacutes
de baciliformes aneosinofilia y VHS entre 25 y 50 mm
De 50 pacientes con fiebre tifoidea la mayoriacutea adultos soacutelo 13
(26) teniacutean los 5 paraacutemetros de hemograma tiacutefico 41 (82)
al menos 4 y 49 (98) por lo menos 3 Cuarenta y siete
pacientes teniacutean hemograma tiacutefico
Se concluye que la sensibilidad del hemograma tiacutefico para
fiebre tifoidea es alta pero el examen es poco especiacutefico (AU)
Anaacutelisis criacutetico del hemograma tiacutefico
Rev chil infectol6(2)68-71 1989
Estandar de referencia
Resultado del test evaluado
Enfermedad presente
Enfermedad ausente
Enfermedad Presente
Verdaderos positivos
a
Falsos positivos
b
Enfermedad Ausente
Falsos negativos
c
Verdaderos Negativos
d
Sensibilidad y Especificidad
20Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
VALOR PREDICTIVO DE LAS
PRUEBAS
Positive predictive value (VPP)
Son todos los resultados correctamente positivos de la prueba
24 de 38 son pruebas correctamente positivos
VPP 2438 63
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba positiva es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos detener la enfermedad dadauna prueba con resultadopositivo
a
VPP =
a + b
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Negative predictive value
Son todos los resultados correctamente negativos de la prueba
56 de 62 pruebas son correctamente negativos
VPN 5662 90
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba negativa es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos deestar sanos dada unaprueba con resultadonegativo
d
VPN =
c + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Results of testing population with disease
prevalence of 10
Los VPP y
VPN
cambian
seguacuten la
prevalencia
de la
enfermedad
Especificidad
729080
Sensibilidad 810 80
VPN 72 74 90
VPP 8 2631
EFECTO DE LA PREVALENCIA EN LOS
VALORES PREDICTIVOS
Prevalencia VP+ () Sensibilidad Especificidad
01 18 90 95
10 154 90 95
50 486 90 95
50 947 90 95
Un meacutedico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnoacutestico para infarto agudo al miocardio (IAM) El midioacute los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 antildeos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas seleccionando 80UI como criterio de
positividad Cada paciente fue tambieacuten diagnosticado por un grupo de
expertos cardioacutelogos ldquocegadosrdquo a los resultados de CPK (gold staacutendard)
Los resultados se dan en la tabla
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ESPECIFICIDAD
bull La Especificidad es la probabilidad de una
prueba negativa si la enfermedad esta
verdaderamente ausente
bull Las pruebas mas especiacuteficas raramente seraacute
positiva (Falso Positivos) en la ausencia de
enfermedad
ESCENARIOS CLINICOS
bull Las pruebas poco especiacuteficas tendraacuten altaproporcioacuten de falsos positivosndash Paciente seraacuten etiquetados falsamente como portador
de una enfermedad afectando seriamente su estadoemocional Ejm Caacutencer y VIH
bull En la consulta cuando se tiene un paciente conbaja sospecha cliacutenica de una enfermedad opotencialmente sano debe emplearse una pruebaaltamente especiacutefica para evitar falsas etiquetasde enfermedad
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
bull LA SENSIBILIDAD DEBE INCREMENTARSE A EXPENSAS DE LAESPECIFICIDAD cuando el caso no diagnosticado tiene seriasconsecuencias como por ejemplo no detectar un caso con FCUque si se trata (Otros ejemplos Siacutefilis y gonorrea)
bull En el caso de Screening la especificidad debe incrementarse aexpensas de la sensibilidad cuando los costos y riesgosasociados con una adicional prueba diagnoacutestica es altaEjemplo en el caso de Ca de mama donde se debe aplicar unaprueba adicional como la biopsia dirigida con aguja
Este estudio evaluoacute la sensibilidad y especificidad del
hemograma tiacutefico en pacientes con fiebre tifoidea
documentada bacterioloacutegicamente
Se definioacute al hemograma tiacutefico con 5 paraacutemetros leucopenia
(3500-6500) maacutes de 40 de polimorfonucleares 6 o maacutes
de baciliformes aneosinofilia y VHS entre 25 y 50 mm
De 50 pacientes con fiebre tifoidea la mayoriacutea adultos soacutelo 13
(26) teniacutean los 5 paraacutemetros de hemograma tiacutefico 41 (82)
al menos 4 y 49 (98) por lo menos 3 Cuarenta y siete
pacientes teniacutean hemograma tiacutefico
Se concluye que la sensibilidad del hemograma tiacutefico para
fiebre tifoidea es alta pero el examen es poco especiacutefico (AU)
Anaacutelisis criacutetico del hemograma tiacutefico
Rev chil infectol6(2)68-71 1989
Estandar de referencia
Resultado del test evaluado
Enfermedad presente
Enfermedad ausente
Enfermedad Presente
Verdaderos positivos
a
Falsos positivos
b
Enfermedad Ausente
Falsos negativos
c
Verdaderos Negativos
d
Sensibilidad y Especificidad
20Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
VALOR PREDICTIVO DE LAS
PRUEBAS
Positive predictive value (VPP)
Son todos los resultados correctamente positivos de la prueba
24 de 38 son pruebas correctamente positivos
VPP 2438 63
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba positiva es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos detener la enfermedad dadauna prueba con resultadopositivo
a
VPP =
a + b
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Negative predictive value
Son todos los resultados correctamente negativos de la prueba
56 de 62 pruebas son correctamente negativos
VPN 5662 90
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba negativa es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos deestar sanos dada unaprueba con resultadonegativo
d
VPN =
c + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Results of testing population with disease
prevalence of 10
Los VPP y
VPN
cambian
seguacuten la
prevalencia
de la
enfermedad
Especificidad
729080
Sensibilidad 810 80
VPN 72 74 90
VPP 8 2631
EFECTO DE LA PREVALENCIA EN LOS
VALORES PREDICTIVOS
Prevalencia VP+ () Sensibilidad Especificidad
01 18 90 95
10 154 90 95
50 486 90 95
50 947 90 95
Un meacutedico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnoacutestico para infarto agudo al miocardio (IAM) El midioacute los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 antildeos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas seleccionando 80UI como criterio de
positividad Cada paciente fue tambieacuten diagnosticado por un grupo de
expertos cardioacutelogos ldquocegadosrdquo a los resultados de CPK (gold staacutendard)
Los resultados se dan en la tabla
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ESCENARIOS CLINICOS
bull Las pruebas poco especiacuteficas tendraacuten altaproporcioacuten de falsos positivosndash Paciente seraacuten etiquetados falsamente como portador
de una enfermedad afectando seriamente su estadoemocional Ejm Caacutencer y VIH
bull En la consulta cuando se tiene un paciente conbaja sospecha cliacutenica de una enfermedad opotencialmente sano debe emplearse una pruebaaltamente especiacutefica para evitar falsas etiquetasde enfermedad
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
bull LA SENSIBILIDAD DEBE INCREMENTARSE A EXPENSAS DE LAESPECIFICIDAD cuando el caso no diagnosticado tiene seriasconsecuencias como por ejemplo no detectar un caso con FCUque si se trata (Otros ejemplos Siacutefilis y gonorrea)
bull En el caso de Screening la especificidad debe incrementarse aexpensas de la sensibilidad cuando los costos y riesgosasociados con una adicional prueba diagnoacutestica es altaEjemplo en el caso de Ca de mama donde se debe aplicar unaprueba adicional como la biopsia dirigida con aguja
Este estudio evaluoacute la sensibilidad y especificidad del
hemograma tiacutefico en pacientes con fiebre tifoidea
documentada bacterioloacutegicamente
Se definioacute al hemograma tiacutefico con 5 paraacutemetros leucopenia
(3500-6500) maacutes de 40 de polimorfonucleares 6 o maacutes
de baciliformes aneosinofilia y VHS entre 25 y 50 mm
De 50 pacientes con fiebre tifoidea la mayoriacutea adultos soacutelo 13
(26) teniacutean los 5 paraacutemetros de hemograma tiacutefico 41 (82)
al menos 4 y 49 (98) por lo menos 3 Cuarenta y siete
pacientes teniacutean hemograma tiacutefico
Se concluye que la sensibilidad del hemograma tiacutefico para
fiebre tifoidea es alta pero el examen es poco especiacutefico (AU)
Anaacutelisis criacutetico del hemograma tiacutefico
Rev chil infectol6(2)68-71 1989
Estandar de referencia
Resultado del test evaluado
Enfermedad presente
Enfermedad ausente
Enfermedad Presente
Verdaderos positivos
a
Falsos positivos
b
Enfermedad Ausente
Falsos negativos
c
Verdaderos Negativos
d
Sensibilidad y Especificidad
20Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
VALOR PREDICTIVO DE LAS
PRUEBAS
Positive predictive value (VPP)
Son todos los resultados correctamente positivos de la prueba
24 de 38 son pruebas correctamente positivos
VPP 2438 63
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba positiva es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos detener la enfermedad dadauna prueba con resultadopositivo
a
VPP =
a + b
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Negative predictive value
Son todos los resultados correctamente negativos de la prueba
56 de 62 pruebas son correctamente negativos
VPN 5662 90
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba negativa es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos deestar sanos dada unaprueba con resultadonegativo
d
VPN =
c + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Results of testing population with disease
prevalence of 10
Los VPP y
VPN
cambian
seguacuten la
prevalencia
de la
enfermedad
Especificidad
729080
Sensibilidad 810 80
VPN 72 74 90
VPP 8 2631
EFECTO DE LA PREVALENCIA EN LOS
VALORES PREDICTIVOS
Prevalencia VP+ () Sensibilidad Especificidad
01 18 90 95
10 154 90 95
50 486 90 95
50 947 90 95
Un meacutedico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnoacutestico para infarto agudo al miocardio (IAM) El midioacute los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 antildeos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas seleccionando 80UI como criterio de
positividad Cada paciente fue tambieacuten diagnosticado por un grupo de
expertos cardioacutelogos ldquocegadosrdquo a los resultados de CPK (gold staacutendard)
Los resultados se dan en la tabla
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
bull LA SENSIBILIDAD DEBE INCREMENTARSE A EXPENSAS DE LAESPECIFICIDAD cuando el caso no diagnosticado tiene seriasconsecuencias como por ejemplo no detectar un caso con FCUque si se trata (Otros ejemplos Siacutefilis y gonorrea)
bull En el caso de Screening la especificidad debe incrementarse aexpensas de la sensibilidad cuando los costos y riesgosasociados con una adicional prueba diagnoacutestica es altaEjemplo en el caso de Ca de mama donde se debe aplicar unaprueba adicional como la biopsia dirigida con aguja
Este estudio evaluoacute la sensibilidad y especificidad del
hemograma tiacutefico en pacientes con fiebre tifoidea
documentada bacterioloacutegicamente
Se definioacute al hemograma tiacutefico con 5 paraacutemetros leucopenia
(3500-6500) maacutes de 40 de polimorfonucleares 6 o maacutes
de baciliformes aneosinofilia y VHS entre 25 y 50 mm
De 50 pacientes con fiebre tifoidea la mayoriacutea adultos soacutelo 13
(26) teniacutean los 5 paraacutemetros de hemograma tiacutefico 41 (82)
al menos 4 y 49 (98) por lo menos 3 Cuarenta y siete
pacientes teniacutean hemograma tiacutefico
Se concluye que la sensibilidad del hemograma tiacutefico para
fiebre tifoidea es alta pero el examen es poco especiacutefico (AU)
Anaacutelisis criacutetico del hemograma tiacutefico
Rev chil infectol6(2)68-71 1989
Estandar de referencia
Resultado del test evaluado
Enfermedad presente
Enfermedad ausente
Enfermedad Presente
Verdaderos positivos
a
Falsos positivos
b
Enfermedad Ausente
Falsos negativos
c
Verdaderos Negativos
d
Sensibilidad y Especificidad
20Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
VALOR PREDICTIVO DE LAS
PRUEBAS
Positive predictive value (VPP)
Son todos los resultados correctamente positivos de la prueba
24 de 38 son pruebas correctamente positivos
VPP 2438 63
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba positiva es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos detener la enfermedad dadauna prueba con resultadopositivo
a
VPP =
a + b
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Negative predictive value
Son todos los resultados correctamente negativos de la prueba
56 de 62 pruebas son correctamente negativos
VPN 5662 90
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba negativa es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos deestar sanos dada unaprueba con resultadonegativo
d
VPN =
c + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Results of testing population with disease
prevalence of 10
Los VPP y
VPN
cambian
seguacuten la
prevalencia
de la
enfermedad
Especificidad
729080
Sensibilidad 810 80
VPN 72 74 90
VPP 8 2631
EFECTO DE LA PREVALENCIA EN LOS
VALORES PREDICTIVOS
Prevalencia VP+ () Sensibilidad Especificidad
01 18 90 95
10 154 90 95
50 486 90 95
50 947 90 95
Un meacutedico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnoacutestico para infarto agudo al miocardio (IAM) El midioacute los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 antildeos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas seleccionando 80UI como criterio de
positividad Cada paciente fue tambieacuten diagnosticado por un grupo de
expertos cardioacutelogos ldquocegadosrdquo a los resultados de CPK (gold staacutendard)
Los resultados se dan en la tabla
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Este estudio evaluoacute la sensibilidad y especificidad del
hemograma tiacutefico en pacientes con fiebre tifoidea
documentada bacterioloacutegicamente
Se definioacute al hemograma tiacutefico con 5 paraacutemetros leucopenia
(3500-6500) maacutes de 40 de polimorfonucleares 6 o maacutes
de baciliformes aneosinofilia y VHS entre 25 y 50 mm
De 50 pacientes con fiebre tifoidea la mayoriacutea adultos soacutelo 13
(26) teniacutean los 5 paraacutemetros de hemograma tiacutefico 41 (82)
al menos 4 y 49 (98) por lo menos 3 Cuarenta y siete
pacientes teniacutean hemograma tiacutefico
Se concluye que la sensibilidad del hemograma tiacutefico para
fiebre tifoidea es alta pero el examen es poco especiacutefico (AU)
Anaacutelisis criacutetico del hemograma tiacutefico
Rev chil infectol6(2)68-71 1989
Estandar de referencia
Resultado del test evaluado
Enfermedad presente
Enfermedad ausente
Enfermedad Presente
Verdaderos positivos
a
Falsos positivos
b
Enfermedad Ausente
Falsos negativos
c
Verdaderos Negativos
d
Sensibilidad y Especificidad
20Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
VALOR PREDICTIVO DE LAS
PRUEBAS
Positive predictive value (VPP)
Son todos los resultados correctamente positivos de la prueba
24 de 38 son pruebas correctamente positivos
VPP 2438 63
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba positiva es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos detener la enfermedad dadauna prueba con resultadopositivo
a
VPP =
a + b
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Negative predictive value
Son todos los resultados correctamente negativos de la prueba
56 de 62 pruebas son correctamente negativos
VPN 5662 90
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba negativa es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos deestar sanos dada unaprueba con resultadonegativo
d
VPN =
c + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Results of testing population with disease
prevalence of 10
Los VPP y
VPN
cambian
seguacuten la
prevalencia
de la
enfermedad
Especificidad
729080
Sensibilidad 810 80
VPN 72 74 90
VPP 8 2631
EFECTO DE LA PREVALENCIA EN LOS
VALORES PREDICTIVOS
Prevalencia VP+ () Sensibilidad Especificidad
01 18 90 95
10 154 90 95
50 486 90 95
50 947 90 95
Un meacutedico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnoacutestico para infarto agudo al miocardio (IAM) El midioacute los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 antildeos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas seleccionando 80UI como criterio de
positividad Cada paciente fue tambieacuten diagnosticado por un grupo de
expertos cardioacutelogos ldquocegadosrdquo a los resultados de CPK (gold staacutendard)
Los resultados se dan en la tabla
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Estandar de referencia
Resultado del test evaluado
Enfermedad presente
Enfermedad ausente
Enfermedad Presente
Verdaderos positivos
a
Falsos positivos
b
Enfermedad Ausente
Falsos negativos
c
Verdaderos Negativos
d
Sensibilidad y Especificidad
20Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
VALOR PREDICTIVO DE LAS
PRUEBAS
Positive predictive value (VPP)
Son todos los resultados correctamente positivos de la prueba
24 de 38 son pruebas correctamente positivos
VPP 2438 63
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba positiva es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos detener la enfermedad dadauna prueba con resultadopositivo
a
VPP =
a + b
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Negative predictive value
Son todos los resultados correctamente negativos de la prueba
56 de 62 pruebas son correctamente negativos
VPN 5662 90
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba negativa es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos deestar sanos dada unaprueba con resultadonegativo
d
VPN =
c + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Results of testing population with disease
prevalence of 10
Los VPP y
VPN
cambian
seguacuten la
prevalencia
de la
enfermedad
Especificidad
729080
Sensibilidad 810 80
VPN 72 74 90
VPP 8 2631
EFECTO DE LA PREVALENCIA EN LOS
VALORES PREDICTIVOS
Prevalencia VP+ () Sensibilidad Especificidad
01 18 90 95
10 154 90 95
50 486 90 95
50 947 90 95
Un meacutedico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnoacutestico para infarto agudo al miocardio (IAM) El midioacute los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 antildeos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas seleccionando 80UI como criterio de
positividad Cada paciente fue tambieacuten diagnosticado por un grupo de
expertos cardioacutelogos ldquocegadosrdquo a los resultados de CPK (gold staacutendard)
Los resultados se dan en la tabla
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
VALOR PREDICTIVO DE LAS
PRUEBAS
Positive predictive value (VPP)
Son todos los resultados correctamente positivos de la prueba
24 de 38 son pruebas correctamente positivos
VPP 2438 63
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba positiva es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos detener la enfermedad dadauna prueba con resultadopositivo
a
VPP =
a + b
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Negative predictive value
Son todos los resultados correctamente negativos de la prueba
56 de 62 pruebas son correctamente negativos
VPN 5662 90
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba negativa es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos deestar sanos dada unaprueba con resultadonegativo
d
VPN =
c + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Results of testing population with disease
prevalence of 10
Los VPP y
VPN
cambian
seguacuten la
prevalencia
de la
enfermedad
Especificidad
729080
Sensibilidad 810 80
VPN 72 74 90
VPP 8 2631
EFECTO DE LA PREVALENCIA EN LOS
VALORES PREDICTIVOS
Prevalencia VP+ () Sensibilidad Especificidad
01 18 90 95
10 154 90 95
50 486 90 95
50 947 90 95
Un meacutedico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnoacutestico para infarto agudo al miocardio (IAM) El midioacute los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 antildeos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas seleccionando 80UI como criterio de
positividad Cada paciente fue tambieacuten diagnosticado por un grupo de
expertos cardioacutelogos ldquocegadosrdquo a los resultados de CPK (gold staacutendard)
Los resultados se dan en la tabla
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Positive predictive value (VPP)
Son todos los resultados correctamente positivos de la prueba
24 de 38 son pruebas correctamente positivos
VPP 2438 63
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba positiva es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos detener la enfermedad dadauna prueba con resultadopositivo
a
VPP =
a + b
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Negative predictive value
Son todos los resultados correctamente negativos de la prueba
56 de 62 pruebas son correctamente negativos
VPN 5662 90
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba negativa es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos deestar sanos dada unaprueba con resultadonegativo
d
VPN =
c + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Results of testing population with disease
prevalence of 10
Los VPP y
VPN
cambian
seguacuten la
prevalencia
de la
enfermedad
Especificidad
729080
Sensibilidad 810 80
VPN 72 74 90
VPP 8 2631
EFECTO DE LA PREVALENCIA EN LOS
VALORES PREDICTIVOS
Prevalencia VP+ () Sensibilidad Especificidad
01 18 90 95
10 154 90 95
50 486 90 95
50 947 90 95
Un meacutedico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnoacutestico para infarto agudo al miocardio (IAM) El midioacute los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 antildeos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas seleccionando 80UI como criterio de
positividad Cada paciente fue tambieacuten diagnosticado por un grupo de
expertos cardioacutelogos ldquocegadosrdquo a los resultados de CPK (gold staacutendard)
Los resultados se dan en la tabla
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba positiva es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos detener la enfermedad dadauna prueba con resultadopositivo
a
VPP =
a + b
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Negative predictive value
Son todos los resultados correctamente negativos de la prueba
56 de 62 pruebas son correctamente negativos
VPN 5662 90
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba negativa es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos deestar sanos dada unaprueba con resultadonegativo
d
VPN =
c + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Results of testing population with disease
prevalence of 10
Los VPP y
VPN
cambian
seguacuten la
prevalencia
de la
enfermedad
Especificidad
729080
Sensibilidad 810 80
VPN 72 74 90
VPP 8 2631
EFECTO DE LA PREVALENCIA EN LOS
VALORES PREDICTIVOS
Prevalencia VP+ () Sensibilidad Especificidad
01 18 90 95
10 154 90 95
50 486 90 95
50 947 90 95
Un meacutedico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnoacutestico para infarto agudo al miocardio (IAM) El midioacute los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 antildeos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas seleccionando 80UI como criterio de
positividad Cada paciente fue tambieacuten diagnosticado por un grupo de
expertos cardioacutelogos ldquocegadosrdquo a los resultados de CPK (gold staacutendard)
Los resultados se dan en la tabla
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Negative predictive value
Son todos los resultados correctamente negativos de la prueba
56 de 62 pruebas son correctamente negativos
VPN 5662 90
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba negativa es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos deestar sanos dada unaprueba con resultadonegativo
d
VPN =
c + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Results of testing population with disease
prevalence of 10
Los VPP y
VPN
cambian
seguacuten la
prevalencia
de la
enfermedad
Especificidad
729080
Sensibilidad 810 80
VPN 72 74 90
VPP 8 2631
EFECTO DE LA PREVALENCIA EN LOS
VALORES PREDICTIVOS
Prevalencia VP+ () Sensibilidad Especificidad
01 18 90 95
10 154 90 95
50 486 90 95
50 947 90 95
Un meacutedico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnoacutestico para infarto agudo al miocardio (IAM) El midioacute los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 antildeos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas seleccionando 80UI como criterio de
positividad Cada paciente fue tambieacuten diagnosticado por un grupo de
expertos cardioacutelogos ldquocegadosrdquo a los resultados de CPK (gold staacutendard)
Los resultados se dan en la tabla
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO DE UNA PRUEBA
bull El valor predictivo de unaprueba negativa es laprobabilidad del individuo ola poblacioacuten de individuos deestar sanos dada unaprueba con resultadonegativo
d
VPN =
c + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos
b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Results of testing population with disease
prevalence of 10
Los VPP y
VPN
cambian
seguacuten la
prevalencia
de la
enfermedad
Especificidad
729080
Sensibilidad 810 80
VPN 72 74 90
VPP 8 2631
EFECTO DE LA PREVALENCIA EN LOS
VALORES PREDICTIVOS
Prevalencia VP+ () Sensibilidad Especificidad
01 18 90 95
10 154 90 95
50 486 90 95
50 947 90 95
Un meacutedico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnoacutestico para infarto agudo al miocardio (IAM) El midioacute los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 antildeos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas seleccionando 80UI como criterio de
positividad Cada paciente fue tambieacuten diagnosticado por un grupo de
expertos cardioacutelogos ldquocegadosrdquo a los resultados de CPK (gold staacutendard)
Los resultados se dan en la tabla
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Results of testing population with disease
prevalence of 10
Los VPP y
VPN
cambian
seguacuten la
prevalencia
de la
enfermedad
Especificidad
729080
Sensibilidad 810 80
VPN 72 74 90
VPP 8 2631
EFECTO DE LA PREVALENCIA EN LOS
VALORES PREDICTIVOS
Prevalencia VP+ () Sensibilidad Especificidad
01 18 90 95
10 154 90 95
50 486 90 95
50 947 90 95
Un meacutedico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnoacutestico para infarto agudo al miocardio (IAM) El midioacute los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 antildeos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas seleccionando 80UI como criterio de
positividad Cada paciente fue tambieacuten diagnosticado por un grupo de
expertos cardioacutelogos ldquocegadosrdquo a los resultados de CPK (gold staacutendard)
Los resultados se dan en la tabla
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
EFECTO DE LA PREVALENCIA EN LOS
VALORES PREDICTIVOS
Prevalencia VP+ () Sensibilidad Especificidad
01 18 90 95
10 154 90 95
50 486 90 95
50 947 90 95
Un meacutedico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnoacutestico para infarto agudo al miocardio (IAM) El midioacute los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 antildeos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas seleccionando 80UI como criterio de
positividad Cada paciente fue tambieacuten diagnosticado por un grupo de
expertos cardioacutelogos ldquocegadosrdquo a los resultados de CPK (gold staacutendard)
Los resultados se dan en la tabla
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Un meacutedico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnoacutestico para infarto agudo al miocardio (IAM) El midioacute los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 antildeos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas seleccionando 80UI como criterio de
positividad Cada paciente fue tambieacuten diagnosticado por un grupo de
expertos cardioacutelogos ldquocegadosrdquo a los resultados de CPK (gold staacutendard)
Los resultados se dan en la tabla
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKgt80 UI
215 16 a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPKlt80 UI
15 114 c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230360 = 638
SENSIBILIDAD= 215230 = 934
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114129 =8833
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
La probabilidad que un paciente quieacuten no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es
ESPECIFICIDAD = 114130 = 876
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215231 = 930
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado +) Sensibilidad (1- Especificidad)
Razoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado positivo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
31Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCuaacuteles son los resultados
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d
Likelihood ratio (resultado -)
(1-Sensibilidad) EspecificidadRazoacuten entre la probabilidad de que un examen tenga resultado negativo en los pacientes que tienen la enfermedad versus los que no la tienen
32Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
LR mide la capacidad del examen de
modificar la probabilidad del diagnoacutestico
despueacutes de aplicarlo
33Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
iquestCoacutemo aplico los resultados a mi
paciente
bullNomograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
34Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 01
iquestCuaacutel es el validez de la ultrasonografiacutea
para el diagnoacutestico de RCF en pacientes con SHE
Buacutesqueda PUBMED
Teacuterminos MeSH ldquopregnancy toxemiasrdquo
ldquoultrasonographyrdquo y ldquofetal growth retardationrdquo
Artiacuteculo
Chauhan SP Scardo JA Magann EF Devoe LD Hendrix NW Martin
JN Jr Detection of growth-restricted fetuses in preeclampsia a
case-control study Obstet Gynecol 1999 93(5 Pt 1) 687-91
35Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resultados
Sensibilidad a(a+c) = 9 Especificidad d(b+d) = 98 Valor predictivo positivo a(a+b) = 50 Valor predictivo negativo d(c+d) = 86
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografiacutea
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
36Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo de LR
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Likelihood ratio positivo (LR+)
_sensibilidad__ = _a(a+c) = 57 1- especificidad b(b+d)
Peso del RN
PEG No PEG
RCF 4 a
4 b Ultraso-
nografrsquoa No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
37
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado positivo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Por ejemplo un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significa que
es cuatro veces maacutes probable que un test positivo provenga de un
enfermo que de un sano
Cuanto maacutes alto sea este valor mayor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado positivo en un paciente enfermo (VP) comparado a un sano
(VN) Indicador optimo para confirmar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Caacutelculo LR
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Peso del RN
PEG No PEG
Ultraso- nografia
RCF 4 a
4 b
No RCF 39 c 240 d
Total 43 244
Likelihood ratio negativo (LR-)
1-sensibilidad__= _c(a+c) = 09 especificidad d(b+d)
39
Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Es la chance de que un resultado negativo provenga de un enfermo
frente a que provenga de un sano
Cuanto menor sea este valor menor seraacute la probabilidad posterior de
enfermedad
Indica cuaacutentas veces aumenta la probabilidad de encontrar un
resultado negativo en un paciente enfermo (VP) comparado a un
sano (VN)
Indicador optimo para descartar la caracteriacutestica
Interpretacioacuten
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea confirma RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
1557
50
41Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Probabilidad en nuestra paciente si
Ultrasonografiacutea descarta RCF
Probabilidad
PretestLR Probabilidad
Post test
15
09
12
42Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo 02
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo
del feto pequentildeo para la edad gestacional
RCOG2002
Altura uterina para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 24
Especificidad 88
Alta tasa de falsos positivos
Gran variacioacuten interobservador
Diagnoacutestico debe confirmarse con ultrasonografiacutea
43Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Guiacutea de praacutectica cliacutenica Evaluacioacuten y manejo del feto
pequentildeo para la edad gestacional RCOG2002
Estimacioacuten de peso fetal ultrasonograacutefica para deteccioacuten de RCF
Sensibilidad 333 a 892
Especificidad 537 a 909
Peor escenario LR resultado (+) 071
LR resultado (-) 099
Mejor escenario LR resultado(+) 98
LR resulado (-) 097
44Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Interpretacioacuten del resultado de LR
LR
resultado
positivo
LR
resultado
negativo
Cambio Resultado
10 lt01 Importante Concluyente
5-10 01-02 Moderado Moderada utilidad
2-5 05-02 Pequentildeo Algunas veces uacutetiles
lt2 gt05 Leve Rara vez relevante
45Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
El uso de pruebas muacuteltiples es muy
frecuente en la praacutectica meacutedica Ante una
o maacutes de una sospecha diagnoacutestica el
meacutedico suele tener varias posibilidades de
pruebas que lo ayuden a confirmar o
descartar su diagnoacutestico
Se puede suponer que con maacutes de una
prueba se llegaraacute a un diagnoacutestico maacutes
certero46Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pruebas muacuteltiples
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En paralelo
Todas se aplican simultaacuteneamente a la
misma muestra de individuos de forma
que se consideran negativos aquellos
sujetos que obtienen resultados negativos
en todas las pruebas y positivos todos los
demaacutes
48Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
Se aplica una prueba en primer lugar y
despueacutes se indica la otra prueba solo si el
individuo resulta positivo de la anterior Al
final se considera positivo al sujeto que
haya tenido resultados positivos en todas
las pruebas y negativos a todos los
demaacutes
49Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Supoacutengase que se tienen 20 pacientes con cierta dolencia
(enfermos verdaderos) y 10 personas en los que se ha comprobado
que no tienen la enfermedad Se desea conocer la eficacia de dos
pruebas P1 y P2 aplicadas en paralelo y en serie
50Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Para poder calcular la sensibilidad y la especificidad de
la prueba hay que conocer quieacutenes resultaron negativos
con las dos pruebas en ambos grupos pero esto no hay
manera de deducirlo de las dos tablas anteriores
En este caso supoacutengase que se conoce que de los
negativos en la primera prueba 2 de los enfermos y 3
de los sanos tuvieron un resultado negativo con la
segunda prueba
Esto es que con los 12 negativos de la primera prueba
se podriacutea construir la siguiente tabla
51Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
TABLA GLOBAL
Soacutelo negativos
52Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
53Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
En serie
54Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
55Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 01
56Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 02
57Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 03
58Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Tarea 04
59Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
1 Formulacioacuten de la pregunta y estrategia de
buacutesqueda hasta seleccionar un artiacuteculo
Escenario Se ha establecido en nuestra aacutereaun grupo de trabajo conjunto entre meacutedicos defamilia y dermatoacutelogos para mejorar el abordajede los tumores dermatoloacutegicos Dada lasobrecarga de trabajo y las demoras en lasinterconsultas deseamos mejorar el proceso dediagnoacutestico y tratamiento en el carcinomabasocelular (el maacutes frecuente en vuestrapoblacioacuten donde tenemos muchos agricultores)Como primer paso se quiere analizar laadecuacioacuten del diagnoacutestico cliacutenico hecho en laconsulta de atencioacuten primaria
60Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Pregunta
iquestLa historia cliacutenica y exploracioacuten fiacutesica
en la consulta de atencioacuten primaria
son una adecuada prueba para
establecer un diagnoacutestico de sospecha
de carcinoma basocelular
61Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Buacutesqueda
Carcinoma Basal Celldiagnosis[Mesh] ANDDiagnosisNarrow[filter] AND primary health care[AllFields] AND ((Comparative Study[ptyp] OR EvaluationStudies[ptyp] OR Validation Studies[ptyp]) AND20000508[PDat] 20100505[PDat])
62Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
2 Bases para establecer si un estudio
sobre pruebas diagnosticas es vaacutelido
Validez interna
Cuando nuestras preguntas son sobre pruebasdiagnoacutesticas debemos buscar estudios transversalesen los que en una adecuada muestra de la poblacioacutende intereacutes (representatividad) se analicensimultaacuteneamente los resultados de la prueba a estudiocomparaacutendola con una prueba de referencia que es elpatroacuten oro o gold estaacutendar de reconocida utilidad
Generalmente buscamos pruebas que permitan eldiagnoacutestico en estadios precoces de la enfermedad
Estudios hechos con pacientes muy evolucionados nosaportaran poca informacioacuten uacutetil
63Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1- Comparacioacuten independiente y ciega conuna prueba de referencia
Esto quiere decir que los resultados de unaprueba no condicionen la realizacioacuten de la otra(independiente) y que la interpretacioacuten de cadauna de las pruebas se haya hechodesconociendo los resultados de la otra (ciega)
Si la interpretacioacuten de una prueba se haceconociendo el resultado de la otra es imposibledescartar la presencia de sesgos en la mismaEstamos ante lo que denominamos sesgos desospecha diagnoacutestica
64Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
En un estudio en el que se compara la
utilidad del diagnoacutestico de la ecografiacutea de
la mama en relacioacuten con la tomografiacutea
iquestHaraacute el radioacutelogo la misma valoracioacuten si
desconoce el resultado de la tomografiacutea
que si sabe que esta diagnosticada de
Caacutencer
65Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
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ASPECTOS ESENCIALES PARA EVALUAR LA
VALIDEZ DE UN ESTUDIO
SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
2- Espectro adecuado de pacientes en el estudio
Casi cualquier prueba diagnoacutestica diferencia entre personasabsolutamente libres de una enfermedad y personas con unestadio muy evolucionado de la misma
Las pruebas diagnoacutesticas son de mayor utilidad cuanto maacutesprecozmente puedan identificar oacute descartar la presencia deuna alteracioacuten Por tanto debe exigirse que los estudios devalidez de una nueva prueba diagnoacutestica se realicen en unamuestra lo maacutes amplia posible
Una muestra que incluya desde personas sanas para esaenfermedad hasta personas con una alteracioacuten evolucionadaSolo asiacute se dispone de informacioacuten suficiente sobre elcomportamiento de una prueba diagnoacutestica evitando sesgos
66Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
3- Influyoacute el resultado de la prueba del
estudio en la realizacioacuten del estaacutendar
Cuando ocurre esto se produce un sesgo
en la interpretacioacuten de los resultados
Es necesario para evaluar validez que
ambas pruebas se hagan en todos los
casos
67Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Ejemplo
Un estudio sobre la utilidad de la ecografiacutea de calcaacuteneoen el diagnoacutestico de osteoporosis postmenopaacuteusicas Elpatroacuten oro elegido (DEXA de cabeza femoral) solo serealizoacute (por razoacuten de coste y disponibilidad ) en lasmujeres con valores muy bajos en la prueba a estudio
Se pierden los posibles falsos negativos de la nuevaprueba por ello no puede valorarse adecuadamente suespecificidad ni valor su predictivo negativo
Pudiera ocurrir que la ecografiacutea solo identifique loscasos con alta peacuterdida de masa oacutesea casos que laDEXA confirmariacutea Pero no identificariacuteamos aquelloscasos con osteoporosis maacutes leve al no realizarle(ecografiacutea negativa) la prueba de referencia
68Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
4- Adecuada descripcioacuten de la prueba aestudio para permitir su reproducibilidad
Este aspecto es importante paraposteriormente evaluar la aplicabilidad dela prueba en el entorno cliacutenico del lectorsu reproducibilidad
69Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Aspectos que deben figurar en un artiacuteculo sobreevaluacioacuten de una prueba diagnoacutestica
bull Preparacioacuten del paciente
bull Entrenamiento del profesional
bull Variabilidad iacutenter observador en pruebas que requierenuna interpretacioacuten (ej pruebas de imagen datos deexamen fiacutesico)
bull Descripcioacuten detallada de coacutemo se realiza la prueba(ejiquestcuaacutento tiempo debe estar la sangre en contacto conla tira reactiva en un nuevo dispositivo que mideglucemia capilar)
Esta informacioacuten caracteriza la prueba y nos permitedecidir sobre si es adecuado adoptarla para nuestrospacientes y en nuestro medio
ASPECTOS ADICIONALES PARA
ANALIZAR VALIDEZ INTERNA
70Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
71Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
72Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
80Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
81Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
82Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
1- Se comunican los cocientes de probabilidad oacute
datos suficientes para calcularlos
Si no los dan hay que calcularlos
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Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
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Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
79Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
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Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados cliacutenicamente importantes
2- Precisioacuten de los resultados
Intervalo de confianza
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Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
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Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
Debemos valorar la validez externa
1 La prueba a estudio puede reproducirse e
interpretarse con garantiacuteas en el medio
Ejemplo
La prueba del cronoacutemetro para screening
de hipoacusia requiere un entrenamiento
del meacutedico que la hace para que su
realizacioacuten sea vaacutelida
73Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
78Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
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2 Aplicabilidad de la prueba al paciente
En relacioacuten a las molestias que la prueba causa oacute si el rendimiento de la prueba cambia en diferentes estadios de la enfermedad
3 El tratamiento prescrito se modificariacutea por el resultado de la prueba
El umbral de decisioacuten de cada prueba diagnoacutestica es diferente El cliacutenico iquestmodificariacutea su actuacioacuten ante el resultado de la prueba En muchos casos esto no es asiacute De ser asiacute no hacer la prueba
74Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
4 El resultado de la prueba produciriacuteabeneficio al paciente
Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
pruebas diagnoacutesticas aporta
resultados aplicables en mis pacientes
75Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
76Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
77Dr Cristian Diacuteaz Veacutelez
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Si los datos aportados por una prueba noconducen a cambios en el tratamiento oacutemanejo del paciente que mejoren supronoacutestico la utilidad de la prueba esescasa Su aplicabilidad es cuestionable
Bases para establecer si un estudio sobre
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Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
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Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
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Las nuevas pruebas diagnoacutesticas debenser validadas en estudios que lascomparen con pruebas de referencia(patroacuten oro) en un espectro de pacientesamplio
Ninguna prueba diagnoacutestica presenta unaseguridad del 100 (suelen ocurrirresultados falsos positivosfalsosnegativos)
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Resumen
Una prueba diagnoacutestica es vaacutelida si detecta muchoscasos con la alteracioacuten buscada (sensibilidad alta)excluye a muchos casos sin la alteracioacuten (especificidadalta) el resultado positivo presenta una alta probabilidadde presencia de la alteracioacuten (valor predictivo positivoalto) y el resultado negativo presenta una altaprobabilidad de la ausencia de la alteracioacuten (valorpredictivo negativo)
La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
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La mejor medida de la utilidad de una pruebadiagnoacutestica es el cociente de probabilidad
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