lectura crítica de artículos y guías de práctica clínica
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Curso de lectura crítica de artículos de investigación y de guías de práctica clínicaTRANSCRIPT
LECTURA CRÍTICA DE ARTÍCULOS Y GUÍAS DE
PRÁCTICA CLÍNICA
Juan V. Quintana CerezalMédico de familia
Técnico de la UD de MFyC de [email protected]
www.udalicante.blogspot.com
Horario16-16.30: Introducción
16.30-17.30: método CASPe, método CONSORT
17.30-18: niveles de evidencia
18-19.30: localizar GPC, método AGREE II
ObjetivosConocer y manejar las principales herramientas
para leer sistemáticamente cualquier trabajo de investigación y guía de práctica clínica.
Familiarizarse con las clasificaciones de los niveles de evidencia.
Conocer y utilizar las distintas páginas de búsqueda y recopilación de guías de práctica clínica.
Lectura crítica:
Descubrir si el método y los resultados son válidos para producir información útil
Rafael Bravo. 2009Imagen: http://www.tarotida.com
Rafael Bravo. 2009
Algo de estadística
Intervalo de confianza
Rango dentro del cual está el valor real.
A más corto, mayor certeza.
6
Ver más en:http://www.slideshare.net/jgdedios/anlisis-crtico-de-un-ensayo-clinicohttp://www.seh-lelha.org/oddsratio.htmhttp://www.seh-lelha.org/nnt.htm
Algo de estadística
Análisis por intención de tratar
Se analizan todos los pacientes como pertenecientes al grupo asignado, aunque se hayan perdido (abandono, fallecimiento…)
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Algo de estadística
Riesgo Relativo. RR
Cuánto es más probable que ocurra un suceso en un grupo frente a otro.
Odds Ratio. OR
Veces que ocurre un suceso en un grupo frente a cuántas no ocurre.
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Algo de estadísticaNúmero Necesario a
Tratar. NNT
Nº de pacientes que es necesario tratar con el tratamiento experimental en lugar de con el control, para prevenir un suceso.
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Ver más en:http://www.slideshare.net/jgdedios/anlisis-crtico-de-un-ensayo-clinicohttp://www.seh-lelha.org/oddsratio.htmhttp://www.seh-lelha.org/nnt.htm
Entra en http://www.redcaspe.org/
Red CASPe
Los formularios de evaluación crítica están enMateriales CASPe
Entre otras, ahí dispones de diferentes plantillas para lectura crítica, en función del tipo de estudio que desees evaluar: cualitativos, revisiones sistemáticas, casos y controles…
Método CONSORT
Lista de comprobación
Ejercicio6 grupos
Revisar con el método CONSORTUn ensayo clínico
Definiciones
Calidad de la evidencia: hasta qué punto podemos confiar en que el estimador del efecto es correcto.
Fuerza de una recomendación: hasta qué punto podemos confiar en que poner en práctica una recomendación conllevará más beneficios que riesgos.
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Niveles de evidenciaNiveles de evidencia - Graduación de los diseños de
estudio
Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)
I Evidencia a partir de ensayos clínicos aleatorizados
II-1 Evidencia a partir de ensayos clínicos sin aleatorización
II-2 Evidencia a partir de estudios de cohortes y casos y controles, preferiblemente realizados por más de un centro o grupo de investigación.
II-3 Evidencia a partir de comparaciones en el tiempo o entre sitios, con o sin la intervención; podrían incluirse resultados espectaculares provenientes de estudios no aleatorizados
III Opinión de expertos, basados en la experiencia clínica; estudios descriptivos o informes de comités de expertos
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Grados de recomendaciónGrados de recomendación para las
intervenciones específicas de prevenciónCanadian Task Force on Preventive Health Care
(CTFPHC) A Existe buena evidencia para recomendar la intervención
clínica de prevención B Existe moderada evidencia para recomendar la
intervención clínica de prevención C La evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer
recomendaciones a favor o en contra de la intervención clínica preventiva; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión.
D Existe moderada evidencia para recomendar en contra de la intervención clínica de prevención
E Existe buena evidencia para recomendar en contra la intervención clínica de prevención
I Existe evidencia insuficiente (en cantidad y en cualidad) para hacer una recomendación; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión.
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Niveles de evidenciaNiveles de evidencia para estudios de
intervenciónNICE (Adaptado de SIGN)
1++ Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos.
1+ Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos.
1- Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos*.
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, o estudios de cohortes o de casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea causal.
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo* 3 Estudios no analíticos, como informe de casos y series de casos 4 Opinión de expertos * Los estudios con un nivel de evidencia ‘–‘ no deberían utilizarse como base para
elaborar una recomendació[email protected] udalicante.blogspot.com 19
Grados de recomendaciónNICE
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A 1++
1+
- Al menos un meta-análisis, o un ensayo clínico aleatorio categorizados como 1++, que sea directamente aplicable a la población diana, o - Una revisión sistemática o un ensayo clínico aleatorio o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente aplicable a la población diana y demuestre consistencia de los resultados- Evidencia a partir de la apreciación de NICE
B 2++
extr1++, 1+
Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados,
Extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+.
C 2+
extr2++
- Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o- Extrapolación de estudios calificados como 2++.
D 3, 4
Extr2+
consenso
- Evidencia nivel 3 o 4, o- Extrapolación de estudios calificados como 2+ o- Consenso formal
D (BPP)
Consenso
Un buen punto de práctica (BPP) es una recomendación para la mejor práctica basado en la experiencia del grupo que elabora la guía
IP Recomendación a partir del manual para procedimientos de intervención de NICE
Otras clasificacionesU.S. Preventive Services Task Force
De las más usadas. Similar a la canadiense Buena/moderada/insuficiente A/B/C/D/I
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Ia/Ib/IIa/IIb/III/IV
Centre for Evidence-Based Medicine,Oxford1 a/1b/1c/2 a/2b/2c/3 a/3b/4
Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGNSimilar a la NICE
1++/1+/1-/2++/2+/2-/3/4 A/B/C/D
Resumen de la evidencia
2+ La realización de ejercicio físico de forma regular reduce el riesgo de enfermedad coronaria y cerebrovascular (100;103). Una mejor condición física global, asociada a una mayor intensidad del ejercicio disminuye el riesgo de muerte (101), de forma independiente del grado de obesidad (99).
1+ Los programas de ejercicio físico de intensidad aeróbica y anaeróbica son eficaces en la mejora del control glucémico (reducciones de HbA1c de 0,6%) y pueden mejorar la respuesta a insulina y los niveles de TG (97;98).
1++ En pacientes con DM tipo 2, motivados y sin complicaciones avanzadas, la combinación de ejercicio de intensidad aeróbica y anaeróbica es superior a cada una de las modalidades por separado en cuanto a la mejora del control glucémico (98).
1+ La mayoría de las intervenciones incluyen tres sesiones por semana en días no consecutivos, el ejercicio se realiza de forma supervisada y es progresivo (97;98).
Recomendación
A En pacientes con DM tipo 2, se recomienda la realización de ejercicio físico regular y continuado, de intensidad aeróbica o anaeróbica o preferiblemente la combinación de ambos. La frecuencia recomendada es de tres sesiones semanales en días alternos, progresivas en duración e intensidad y preferiblemente supervisado.
Ejemplo de formulación de recomendación
Recomendaciones• Fuerte a favor• Débil a favor• Fuerte en contra• Débil en contra
Importancia relativa para la toma de decisiones :• poco importante (1-3) • importante pero no clave (4 y 6 )• clave (7-9)
Resumen de resultados: variables
EscenarioPregunta
Calidad de la evidencia entre los estudios para cada variable Tipo de estudio
RESTAR• Limitaciones metodológicas• Inconsistencia• Evidencia indirecta• Datos escasos o imprecisos• Alta probabilidad sesgo de información
SUMAR• Asociación fuerte• Dosis respuesta• Factores confusores reducen el efecto
Calidad: alta, moderada, baja, muy baja
BALANCE• Beneficios netos • Beneficios con aceptación de riesgos• Beneficios inciertos con aceptación de riesgos • Ausencia de beneficios netos
Calidad global de la evidencia: alta, moderada, baja, muy baja
IMPORTANCIA DE LAS VARIABLES DE RESULTADO
MORTALIDAD.
FRACASO DEL TTO
EFECTOS ADVERSOS
CALIDAD DE VIDA
DURACIÓN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA
GASOMETRIA ARTERIAL
FEV1
CLAVE para la toma de decisiones
Importante, pero no clave
No importantes para los pacientes
Criterios GRADE para valorar la calidad
de la evidencia para cada variable de resultado clave
Calidad de la
evidencia
Diseño de estudio
Disminuir si Aumentar si
Alta (4) ECA limitación de la calidad del estudio-Importante (-1)-muy importante (-2)
Inconsistencia -importante (-1)
Evidencia directa-Alguna incertidumbre (-1)-gran incertidumbre (-2)
Datos escasos o imprecisos (-1)
Alta probabilidad de sesgo de notificación (-1)
Asociación: -evidencia de una fuerte asociación: RR > 2 ó < 0,5 basado en estudios observacionales sin factores de confusión (+1). -Evidencia de una muy fuerte asociación RR > 5 ó < 0,2 basada en evidencia sin posibilidad de sesgos (+2)
Gradiente dosis respuesta (+1)
Todos los posibles factores confusores podrían haber reducido el efecto observado (+1)
Moderada
Baja Observacional
Muy baja(1)
Cualquier otra evidencia
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Se recomienda la introducción precoz del tratamiento con GCI en el asma leve persistente, tanto en niños como en adultos
(Recomendación fuerte, calidad de la evidencia científica alta).
Ejemplo de formulación de recomendación con GRADE
Cómo localizar GPC
Basada en Haynes RB, ACP J Club 2006;145(3):A8http://www.serviciofarmaciamanchacentro.es/index.php?option=com_content&view=article&id=232&Itemid=275
Cómo localizar GPC
Clinical Queries
Elaboradores
Compiladores
Buscadores
Cómo evaluar una GPC. AGREE II
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23 ítems agrupados en 6 dominios Alcances y objetivo (3 ítems) Participación de los implicados (4) Rigor en la elaboración (7) Claridad (3) Aplicabilidad (4) Independencia (2)
Puntuación de 1 a 7
1 hora y media para su valoración total
A más evaluadores (mínimo 4), mejores resultados de fiabilidad.
Dominio 1. Alcance y objetivo 1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n)
específicamente descrito(s). 2. El(los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía
está(n) específicamente descrito(s). 3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se
pretende aplicar la guía está específicamente descrita.
Dominio 2. Participación de los implicados 4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de
todos los grupos profesionales relevantes. 5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y
preferencias de la población diana (pacientes,público, etc.).
6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos.
Dominio 3. Rigor en la elaboración 7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la
búsqueda de la evidencia. 8. Los criterios para seleccionar la evidencia se
describen con claridad. 9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la
evidencia están claramente descritas. 10. Los métodos utilizados para formular las
recomendaciones están claramente descritos. 11. Al formular las recomendaciones han sido
considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos.
12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan.
13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación.
14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía.
Dominio 4. Claridad 15. Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas. 16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o
condición de salud se presentan claramente. 17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.
Dominio 5. Aplicabilidad 18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su
aplicación. 19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo
las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica. 20. Se han considerado las posibles implicaciones de la
aplicación de las recomendaciones sobre los recursos. 21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria.
Dominio 6. Independencia 22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han
influido en el contenido de la guía. 23. Se han registrado y abordado los conflictos de intereses
de los miembros del grupo elaborador de la guía.
no hay puntuaciones mínimas que diferencien entre guías de alta y baja calidad. A criterio del usuario y del contexto
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(Práctica)Evaluar por grupos (1 guía/2grupos) el área de
Rigor en la elaboración de la GPC:
EPOC 2010Lumbalgia 2007Diabetes gedaps2011
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Para llevar a casa
RR, OR, NNT
CASPe. Herramientas para lectura crítica de artículos
CONSORT. Lista de comprobación para ensayos clínicos y otros
Niveles de evidencia. Sistema GRADE.
GuíaSalud, Pubmed-ClinicalQueries y Tripdatabase. Localización de guías.
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