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Lectura Crítica de la literatura para Lectura Crítica de la literatura para una una
Atención Sanitaria Basada en la Evidencia
Agustín Gómez de la CámaraAgustín Gómez de la CámaraUnidad de Investigación y Ensayos Clínicos
Instituto de InvestigaciónInstituto de InvestigaciónHospital Universitario12 de Octubre
SERAM MADRID 26 – 5-2011
LECTURA CRITICALECTURA CRITICA DE LA LITERATURA CIENTÍFICA
OBJETIVOS1 Id ifi l l l d• 1.‐ Identificar la estructura y los elementos que dotan a un artículo científico de coherencia y rigor metodológico
• 2 Analizar la adecuación de los métodos al objetivo del• 2.‐ Analizar la adecuación de los métodos al objetivo del artículo.
• 3 ‐ Proporcionar una guía para la valoración personal• 3.‐ Proporcionar una guía para la valoración personal sistemática y ordenada de un articulo científico (Etiología, Diagnóstico, Pronóstico, Tratamiento, Práctica clínica)g
LECTURA CRITICALECTURA CRITICA DE LA LITERATURA CIENTÍFICA
• El mensaje fundamental es que el médico debe ganar en destreza y habilidades para realizar valoraciones i d di t d l i f ió i tífi i d tindependientes de la información científica circundante y por lo tanto poder evaluar la credibilidad de los contenidoscontenidos.
• La valoración crítica de la literatura debe ser el principal• La valoración crítica de la literatura debe ser el principal proceso de incorporación de la información científica más válida y fiable a la práctica clínica
Variabilidad & IncertidumbreVariabilidad & Incertidumbre
•La información médica se renueva permanentemente influyendo de manera errática o no validada en práctica.manera errática o no validada en práctica.
•Es difícil el acceso y seguimiento a toda esta información.Es difícil el acceso y seguimiento a toda esta información.
•El grado de actualización decae con el tiempo•El grado de actualización decae con el tiempo.
•La FMC clásica no funciona•La FMC clásica no funciona.
© A. Gómez de la Cámara
ORDENAR EL MANEJO DE ORDENAR EL MANEJO DE INFORMACIÓN
Elabora una pregunta clínica o de investigación
Estructura de preguntaEstructura de preguntaElementos Ejemplos PistasElementos Ejemplos Pistas
P El paciente o 72 añosP pproblema Estenosis carotida
>75%asintomática
I La intervención Endarterectomía RMNI La intervención (test,
tratamiento, proceso)
Endarterectomía RMN
C La comparación Vigilancia ECOC po alternativa
g
O El resultado Evitar ACV Aumenta el dO Muerte rendimiento
Doagnóstico
Identifica fuentes de información importantes
Haynes BR . ACP Journal Club 2001;134:A11-A13.
Evalúa los resultados críticamente
LECTURA CRÍTICA DE ARTÍCULOSLECTURA CRÍTICA DE ARTÍCULOS
Evaluar críticamente (“critical appraisal”) la Evaluar críticamente ( critical appraisal ) la evidencia en términos de validez (aproximación a la verdad) y utilidad (aplicabilidad clínica) de los la verdad) y utilidad (aplicabilidad clínica) de los resultados publicados, con el fin de incorporarlos al cuidado de los pacientes y mejorar así la calidad de la asistencia.
VALIDEZ: CLAVES TÉCNICAS: DIAGNÓSTICO
1 ¿ Hay una comparación independiente y ciega de la “nueva” Si/No/?1prueba con un patrón de referencia?
2 ¿Se realiza en un espectro adecuado de pacientes? Si/No/?2 p p
3 ¿ La información utilizada para valorar la nueva prueba o el gold estándar estaba ya en los archivos?
Si/No/?gold estándar estaba ya en los archivos?
4 ¿Se describen los métodos para permitir su reproducción? Si/No/?4
Magnitud de los resultados (CATMAKER)(CATMAKER)
C ál l it d d l lt d ?¿Cuál es la magnitud de los resultados?
¿Se informa sobre la precisión de los datos?
http://araw.mede.uic.edu/cgi-bin/nntcalc.pl http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/band50/b50-8.html
5 Sensibilidad, Especificidad, (prevalencia pre) Si/No/?
6 S t l CP LR l d t l l l Si/No/?6 Se presentan los CP - LR o los datos para calcularlos Si/No/?
7 Valores predictivos, probabilidad postest Si/No/?
8 Precisión, intervalos de confianza Si/No/?
♦♦P value: DefinitionP value: Definition•• The probability of a more extreme absolute valueThe probability of a more extreme absolute value•• The probability of a more extreme absolute value The probability of a more extreme absolute value
than the observed value if the true value was zero than the observed value if the true value was zero or null. or null.
•• Example: 20 subjects, correlation = 0.25, p = 0.29.Example: 20 subjects, correlation = 0.25, p = 0.29.
no effectno effectprobabilityprobability
area =p valuearea =p value
observed effect(r = 0.25)observed effect(r = 0.25)
distribution ofdistribution of
correlation coefficientcorrelation coefficient
p value= 0.29p value= 0.29
distribution ofcorrelationsfor no effect and n = 20
distribution ofcorrelationsfor no effect and n = 2000 0.50.5-0.5-0.5
correlation coefficientcorrelation coefficient
Valor verdadero*
Sens. 80% 75- 85
70 -9070 9065 - 95
Verifica su aplicabilidad
Se refiere a la inferencia de los resultados:Capacidad de aplicar a otras poblaciones, contextos
o periodos los resultados obtenidos
Aplicabilidadp
10¿La prueba es reproducible e interpretable en mi ámbito?
Si/No/?¿La prueba es reproducible e interpretable en mi ámbito?
11 Si/No/?11¿Modificaran los resultados de la prueba mi comportamiento?
Si/No/?
12¿M difi l lt d d l b i t i t ?
Si/No/?¿Modificaran los resultados de la prueba mi comportamiento?
Ya hay mucho hecho……..
GUÍAS DE LECTURA CRITICAGUÍAS DE LECTURA CRITICA
Atención Sanitaria Basada en la Evidencia
GUÍAS DE LECTURA CRITICA• GUÍAS DE LECTURA CRITICA
JAMA 1993;270:2093‐2095
• CLaves Metodológicas• Importancia de los resultados Importancia de los resultados • Aplicabilidad en mi s pacientes
http://WWW.CCHE.NET
GUÍAS DE LECTURA CRÍTICAGUÍAS DE LECTURA CRÍTICA
How to use an article about therapy or prevention (A). JAMA 1993;270:2598-601.
How to use an article about therapy or prevention. (B). JAMA 1994;271:59-63.How to use an article about therapy or prevention. (B). JAMA 1994;271:59 63.
Evidence Based Medicine How to practice and teach Ed 2th Sackett et lEvidence Based Medicine. How to practice and teach. Ed. 2th. Sackett et l. Churchill Livingstone. 2000
Users’ guides to the medical literature. Guyatt G, Rennie D. AMAPress 2002.
Title, abstract, and keywords 1 Identify the article as a study of diagnostic accuracy (recommend MeSH heading “sensitivity and specificity”)
Introduction 2 State the research questions or aims, such as estimating diagnostic accuracy or comparing accuracy between tests or across participant groups
Methods:
Participants 3 Describe the study population: the inclusion and exclusion criteria and the settings and locations where the data were collectedParticipants 3 Describe the study population: the inclusion and exclusion criteria and the settings and locations where the data were collected
4 Describe participant recruitment: was this based on presenting symptoms, results from previous tests, or the fact that the participants had received the index tests or the reference standard?
5 Describe participant sampling: was this a consecutive series of participants defined by selection criteria in items 3 and 4? If not, specify how participants were further selected
6 D ib d t ll ti d t ll ti l d b f th i d t t d f t d d f d ( ti t d ) ft ( t ti t d )?6 Describe data collection: was data collection planned before the index tests and reference standard were performed (prospective study) or after (retrospective study)?
Test methods 7 Describe the reference standard and its rationale
Describe technical specifications of material and methods involved including how and when measurements were taken or cite references for index tests or reference standard8 Describe technical specifications of material and methods involved, including how and when measurements were taken, or cite references for index tests or reference standard, or both
9 Describe definition of and rationale for the units, cut‐off points, or categories of the results of the index tests and the reference standard
10 Describe the number, training, and expertise of the persons executing and reading the index tests and the reference standard
11 Were the readers of the index tests and the reference standard blind (masked) to the results of the other test? Describe any other clinical information available to the readers.
Statistical methods 12 Describe methods for calculating or comparing measures of diagnostic accuracy and the statistical methods used to quantify uncertainty (eg 95% confidence intervals)
13 Describe methods for calculating test reproducibility, if done
Results:
Participants 14 Report when study was done, including beginning and ending dates of recruitment
15 Report clinical and demographic characteristics (eg age, sex, spectrum of presenting symptoms, comorbidity, current treatments, and recruitment centre)
16 Report how many participants satisfying the criteria for inclusion did or did not undergo the index tests or the reference standard, or both; describe why participants failed to receive either test (a flow diagram is strongly recommended)
Test results 17 Report time interval from index tests to reference standard, and any treatment administered between
18 Report distribution of severity of disease (define criteria) in those with the target condition and other diagnoses in participants without the target condition
19 Report a cross tabulation of the results of the index tests (including indeterminate and missing results) by the results of the reference standard; for continuous results, report the distribution of the test results by the results of the reference standard
20 Report any adverse events from performing the index test or the reference standard
Estimates 21 Report estimates of diagnostic accuracy and measures of statistical uncertainty (e.g. 95% confidence intervals)
22 Report how indeterminate results, missing responses, and outliers of index tests were handled
23 Report estimates of variability of diagnostic accuracy between readers, centres, or subgroups of participants, if done
24 Report estimates of test reproducibility, if done
Discussion 25 Discuss the clinical applicability of the study findings
Grados de Evidencia ‐Taxonomía
• EBMC OXFORD
• SORT: A Patient Centered Approach to• SORT: A Patient‐Centered Approach to Grading Evidence in the Medical Literature
• GRADE
Grados de Evidencia ‐Taxonomía
• EBMC OXFORD
• SORT: A Patient Centered Approach to• SORT: A Patient‐Centered Approach to Grading Evidence in the Medical Literature
• GRADE
Niveles de “evidencia”: EBMC, Oxford
Grado de Recomendación
Nivel de Evidencia
Tratamiento /Etiología Pronóstico Diagnóstico
RS ( h id d)
,
1a RS (con homogeneidad) de EAC
RS (con homogeneidad) de estudios de cohortes prospectivos GPC validadas.
RS (con homogeneidad) de estudios diagnósticos de nivel 1 o GPC validadas. A
1b EAC con IC estrechos Cohortes con Comparación independiente y ciega de un espectro1b EAC con IC estrechos seguimiento ≥ 80 % y ciega de un espectro apropiado de pacientes.
2a RS (con homogeneidad) de cohortes
RS (con homogeneidad) de estudios de cohortes retrospectivos
RS (con homogeneidad) de estudios diagnósticos de nivel ≥ 2
2b
Estudios de cohortes o EAC de baja calidad (tamaño muestral pequeño...)
Estudios de cohortes retrospectivos o GPC no validadas.
Ausencia de: - Comparación objetiva; - Espectro limitado de pacientes o pacientes no consecutivos. GPC no validadas.
3a
RS (con homogeneidad) de estudios de casos y controles
B
controles
3b Estudio de casos y controles
No-realización de la prueba de referencia a todos los sujetos, respetando la independencia, la ceguera y el apropiado espectro de
p p ppacientes
C 4 Series de casos Series de casos
D 5 Opinión de expertos Opinión de expertos" Opinión de expertos
