la organizaciÓn de la atenciÓn aguda a los ......2015/06/01 · la organizaciÓn de la atenciÓn...
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LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN AGUDA
A LOS PACIENTES CON ICTUS EN CATALUNYA
EL PAPEL DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
Alacant, 18 de octubre 2012
PLAN DIRECTOR
DE LA MALALTIA VASCULAR CEREBRAL
Miquel Gallofré
Director
PLANES DIRECTORES
DEPARTAMENT DE SALUT 2004
• Cancer
• Aparato Circulatorio
Cardiovascular
Vascular Cerebral (2003)
LAS CARACTERISTICAS DEL PLAN DIRECTOR DE LA
MALALTIA VASCULAR CEREBRAL (PDMVC)
• INSTITUCIONAL
• TERRITORIAL
• INTEGRAL
10 ÁMBITOS TERRITORIALES DEL PDEVC
PLAN INTEGRAL
• Prevención primaria
_________________
• Fase aguda
• Fase hospitalaria
• Rehabilitación
• AIT y prevención secundaria
• Retorno a la comunidad
LOS TRATAMIENTOS ENDOVASCULARES
LA FASE AGUDA
NUESTRO PAPEL
• PLANIFICAR
• IMPLEMENTAR
• EVALUAR
• MI HOSPITAL QUIERE Y PUEDE REALIZAR
TRATAMIENTOS ENDOVASCULARES EN
PACIENTES CON ICTUS
• MI HOSPITAL QUIERE Y PUEDE REALIZAR
TRATAMIENTOS ENDOVASCULARES EN
PACIENTES CON ICTUS
• 8 HOSPITALES PARA 7’5 MILLONES DE
PERSONAS
LA FASE AGUDA
NUESTRO PRINCIPAL OBJETIVO
CONSEGUIR QUE EL MAYOR
NUMERO DE PACIENTES VAYAN A
DETERMINADOS HOSPITALES EN
EL MENOR TIEMPO POSIBLE
LA FASE AGUDA
NOS PLANTEAMOS UN MODELO
ORGANIZATIVO EN FUNCION DE LAS
VENTANAS TERAPEUTICAS
Ictus isquémicos
Trombolisis intravenosa 4’30 h Tratamiento endovascular 6-8 h
EL MODELO ORGANIZATIVO DEBE ESTAR EN
FUNCION DE LAS VENTANAS TERAPEUTICAS
Ictus isquémicos
Trombolisis intravenosa 4’30 h Tratamiento endovascular 6-8 h
Malformaciones vasculares cerebrales
HSA :Tratamiento EV / NC 24 h
Electivas --
EL MODELO ORGANIZATIVO DEBE ESTAR EN
FUNCION DE LAS VENTANAS TERAPEUTICAS
MODELO ORGANIZATIVO ATENCIÓN AGUDA
Ictus hemisféricos (Ictus isquémicos y hemorragias IP)
Traslado lo mas rápido posible a hospitales de referencia 24h / 365 d
Hemorràgia Subaracnoidal
Traslado en 24 h a hospitales terciarios
18/10/2012 15
MODELO ORGANIZATIVO ATENCIÓN AGUDA 2006-07
Ictus hemisféricos
Hemorràgia Subaracnoidal
fin de semana
entre semana
CODI ICTUS
GRAN GUÀRDIA
18/10/2012 16
HOSPITAL TERCIARIO TERRITORIAL
LAS ACTUACIONES DEL PDMVC EN
LA FASE AGUDA
EL CODIGO ICTUS
CODIGO ICTUS 1999 - 2004
18
CODIGO ICTUS PDMVC 2004 : 24 h / 365 d
• Ictus
• < 80 años
• RANKIN < 3 previo y no COMorbilidad (RANCOM)
• < 6 horas desde el inicio
19
LA EXTENSIÓN DEL CÓDIGO ICTUS
Población
RCA 2005
Isocronas
061
Casuística
CMBD 2003
Guía
Clínica
Centros de referencia
(Primary Stroke Centers)
El Código Ictus cubre todo el territorio desde
Mayo 2006
EVALUACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS Y
TRATAMIENTOS TROMBOLÍTICOS EN
CATALUNYA EN 12 MESES
(oct. 2007- oct. 2008)
Recogida de datos prospectiva via web de
todos los 48 hospitales públicos
23 * HSA/TIA no
incluidos
24
TROMBOLISIS INTRAVENOSAS 2005-2008
324 329
443
503
724
883 888
0 0 0 34
183
311 271
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
No
mb
re a
bs
olu
t
trombòlisis iv endovasculars
-Ningun tratamiento
trombolitico iv en un hospital
comarcal
-Se inician tratamientos
endovasculares
CODIGOS ICTUS ACTIVADOS
TROMBOLISIS ENDOVENOSAS
TRATAMIENTOS ENDOVASCULARES
PROYECTO TELEICTUS CENTROS TERCIARIOS DE ICTUS
CAMPAÑAS MEJORA DE LOS
CIRCUITOS
LINEAS DE MEJORA
2009-2011
9 CITTÀ / 15.000 VISITE
30
TELEICTUS 2008-2011 4 PSC vs 7 Community hospitals
LAS ACTUACIONES DEL PDMVC EN
LA FASE AGUDA
LA GRAN GUARDIA HSA
LA ATENCIÓN HSA 2007
• 6 hospitales disponían de NI / NC en horario laboral
• 1 hospital disponia de NC
• 1 hospital disponia de NC
LA ATENCIÓN ESTABA CUBIERTA ENTRE SEMANA
LA GRAN GUARDIA (2007)
• Cobertura de fin de semana rotatorio entre cinco
hospitales para cubrir la ventana terapèutica de 24 h de
la Hemorràgia Subaracnoidal (HSA)
• Entre semana los pacientes siguieron los circuitos
territoriales habituales
18/10/2012 34
ACTIVITAT GRAN GUARDIA CAPS DE SETMANA
• 120 pacientes por año aproximadamente
• Media de 2’2 pacientes por fin de semana
• 70% - 90% NI
• 10% - 30% NC
2008
• Código Ictus implantado en todo el territorio
• Cobertura de la atención a la HSA
2008 PDMVC
• Código Ictus implantado en todo el territorio
• Cobertura de la atención a la HSA
EL ABORDAJE DEL TERCIARISMO
2008: LOS CENTROS TERCIARIOS DE ICTUS (CTI)
CH
CH
CH
CH
CH CH
CH CH
PSC
PSC
PSC
PSC
CSC
EL ABORDAJE DEL TERCIARISMO: PDMVC 2008
• En el 2008 se creó un equipo de expertos compuesto
por 3 neurólogos vasculares, 3 neurointervencionistas y
3 neurocirujanos.
• El objetivo fue definir la organización, la cualificación y
las necesidades de los profesionales, de los
equipamientos y de protocolos de un Centro Terciario de
Ictus basándose en la mejor evidencia disponible.
39
PANEL DE EXPERTOS 2008
M.A. de Miquel Neurointervencionista
J. Perendreu Neurointervencionista
J.M. Macho Neurointervencionista
F. Bartumeus Neurocirujano
J.J. Acebes Neurocirujano
G. Conesa Neurocirujano
A. Dávalos Neurólogo vascular
J. Álvarez-Sabín Neurólogo vascular
J. Roquer Neurólogo vascular
REQUERIMIENTOS DE LOS CTI
• Organizacion
• Cualificación Profesional
• Profesionales implicados
• Equipamientos
• Protocolos y actividades
PERFIL NEUROINTERVENCIONISTA VASCULAR
• Profesionales con dedicacion exclusiva o preferente a la
patologia cerebrovascular
• Training específico supervisado en un centro
especializado un mínimo de 2 años
• 200 angiografias cerebrales o medulares diagnósticas
como primer operador y participación en 150
procedimientos terapéuticos endovasculares
PERFIL NEURÓLOGO VASCULAR
• 1. Dedicació exclusiva o preferent a les malalties cerebrovasculars.
• 2. Formació en un centre que compti amb una Unitat d’Ictus Aguts durant un mínim de
dos anys (atenció a > 600 pacients).
• 3. Formació en trombòlisi sistèmica (20-100 tractaments).
• 4. Formació específica en:
• Doppler-duplex (50-500 exploracions o disposar de l’acreditació de la SEN en
neurosonologia).
• Interpretació de TC (>600 exploracions)
• TC perfusió i/o RM multimodal (>50 exploracions)
• Formació en les indicacions de tractaments endovascular i neurocirurgia vascular
• Redacció de protocols
• Indicació de > 10 tractaments
• Formació en prevenció secundària (inclou indicacions de TEA i CEA)
• Investigació clínica. Participació com a investigador en 2 o més projectes de recerca, 5 o
més ACA, i en 5 o més publicacions (peer-reviewed journals).
• Participar en activitats de formació.
ORGANIZACIÓN TERCIARIA
• El CTI debe tener estructura territorial dentro la red de atención aguda al ictus
• La asistencia debe estar focalizada en las necesidades del paciente
• Integración en Unidades de Patología Vascular cerebral a todos los profesionales implicados
ORGANIZACIÓN TERCIARIA
• Un Centro Terciario de Ictus (CTI) podía ser un solo centro o una estructura colaborativa entre varios
• Debe establecerse colaboración entre los CTI
LAS ACTUACIONES TERCIARIAS DEL PDMVC 2010-11
• Se fomentaron acuerdos entre Centros de referencia
para la creación de nodos terciarios
• Se homologaron estos nodos siguiendo los criterios
definidos por el grupo de expertos.
____________________________________________
• Se priorizó la organización de la atención a los ictus
isquémicos
• Se diseñó un registro de reperfusión (iv / endovascular)
47
3 nodos
terciarios
el 2010-11
Patologia isquèmica
Guardias terciarias conjuntas
Movilidad de los profesionales
Protocolos comunes
Gran guardia HSA fin de semana
LOS RESULTADOS
TRATAMIENTOS DE REPERFUSION
49
324 329
443503
724
883
964
0
200
400
600
800
1000
1200
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Nu
mb
er o
f tr
eat
me
nts
Intravenous thrombolyses. Catalunya 2005-2011
324 329
443503
724
883
964
0
200
400
600
800
1000
1200
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Nu
mb
er o
f tr
eat
me
nts
Intravenous thrombolyses. Catalunya 2005-2011
Stroke Code
en todo el
territorio
324 329
443503
724
883
964
0
200
400
600
800
1000
1200
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Nu
mb
er o
f tr
eat
me
nts
Intravenous thrombolyses. Catalunya 2005-2011
Stroke Code
en todo el
territorio
Evaluacion
Stroke Code
TASA DE TROMBOLISIS IV / INGRESOS POR ICTUS
ISQUEMICOS
53
Thrombolysis rate, % Reperfusion rate, %
2005 3,9 3,9
2006 4,0 4,0
2007 5,0 5,0
2008 6,5 6,7
2009 8,6 9,7
2010 10,6 12,2
2011 11,4 11,8
324 329
443503
724
883964
0 0 034
183
311 289
0
200
400
600
800
1000
1200
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Nu
mb
er o
f tr
eat
me
nts
Reperfusion therapies for stroke. Catalunya 2005-2011
trombòlisis iv endovasculars
TASA DE TROMBOLISIS IV / INGRESOS POR ICTUS
ISQUÈMICOS
Pais taxa 2011 (%) tipo registro Referència
Finlàndia 22,00 Stroke, 2011
Holanda 12,50 cluster-
randomised Stroke, 2011
Catalunya 11’4 population-based Registro auditado
Suècia 6,60 population-based Stroke, 2010
UK 2,16 Stroke audit JNNP, 2011
Europa (media) 3,30 cuestionario Stroke, 2007
USA 4,30 cmbd-derived Stroke, 2011
324 329
443503
724
883964
0 0 034
183
311 289
0
200
400
600
800
1000
1200
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Nu
mb
er o
f tr
eat
me
nts
Reperfusion therapies for stroke. Catalunya 2005-2011
trombòlisis iv endovasculars
REGISTRO DE REPERFUSION
STROKE PROGRAMME
REGISTRO DE REPERFUSION STROKE PROGRAMME
58
THE S.O.N.I.I.A REGISTER
The SONIIA register: Objective
To perform a CONTINUOUS MONITORING of the QUALITY of ALL REPERFUSION THERAPIES administered to patients with acute ischaemic stroke within the network of publicly financed acute hospitals in Catalonia.
• Health administration web based register (SP)
• Ongoing from Jan, 1st 2011
• Defined by vascular neurologists
• Prospective, mandatory inclusion
• External monitoring of quality
– Consecutive inclusion
– Accuracy of 3-month outcomes: survival status and mRS
Methods. Design
4 CH (TS connection) 8 PSC 6 CSC
The PARTICIPANTS. The network of acute hospitals involved in stroke care in Catalonia
> 40 users
The DATA
Baseline 24-36 hour FU 90 days FU
Hospital of admission
Date/time of admission
Age, sex
Comorbidity (Vascular RF)
Pre-stroke function (mRS)
Baseline NIHSS
OCSP classification
Type of treatment (IVT and/or EVT)
Date/time of CT/MRI
Date/time of IVT
Date/time of groin puncture, 1st
angiographic series, end of EVT
Occlusion level & baseline TIMI
TIMI/TICI post-EVT
Complications of EVT
Survival status
Cause of death
NIHSS at 24-36 hours
Symptomatic bleedings
mRS
Stroke recurrence
Survival status
Cause of death
Death related to stroke
Main QUALITY/ OUTCOME measures
IV Thrombolysis (TIV)
IVT rate
Onset-to-treatment time
Door-to-needle
OBSERVED rates
Symptomatic bleedings at
24-36 hours
Case fatality at 3 months
Good outcome (mRS 0-1 at
3 months)
Independence (mRS 0-2 at 3
months)
Endovascular treatment (TEV)
Reperfusion rate (IVT + EVT)
Onset-to-treatment time
Door-to-needle
Treatment duration
OBSERVED rates
Symptomatic bleedings at 24-
36 hours
Case fatality at 3 months
Independence (mRS 0-2 at 3
months)
RESULTADOS 2011
64
AUDITORIA
DE INCLUSION
TIV 2011 cohort. Baseline characteristics
IV Thrombolyses n %
Age (mean ±SD) 72.9±12.6
> 80 year-olds 230 29.08
Sex (males) 445 56.26
mRs 0-1 pre-stroke 643 81.29
mRs 0-2 pre-stroke 724 91.53
Baseline NIHSS, median (range) 10 (6-17)
Baseline NIHSS <=14 525 66.37
Hypertension 554 70.04
Diabetis 197 25.0
Dyslipidaemia 367 46.4
Previous stroke/TIA 121 15.3
Coronary heart disease 133 16.8
Atrial fibrillation 152 19.2
Heart failure 30 3.8
TIV 2011 COHORT. OBSERVED OUTCOME MEASURES CONSENSUS VALORES DE REFERENCIA TIV: metanalisi: Lancet 2012, J. Wardlaw et al
% (95% CI) Reference, %
Sample size, n 804 --
Symptomatic bleedings 4.7 (3.3 – 6.2) 7.7 (max)
Good outcome 3 m (mRs 0-1) 36.6 (33.2 – 39.9) 34.8 (min)
Independence 3 m (mRS 0-2) 50.1 (46.7 – 53.6) 46.3 (min)
Case fatalities at 3 months 16.7 (14.0 – 19.2) 19.0 (max)
TEV 2011 cohort. Flow diagram
289
Rescue TEV: 160 (55.4%) Primary TEV: 129 (44.6%)
TEV 2011 cohort. Baseline characteristics
Age (mean ± SD) 68.56 ± 0.82
> 80 years, (n, %) 36 13.7
Sex, male (n, %) 156 59.32
Pre-stroke independence (mRS 0-2) (n, %) 259 98.48
Baseline NIHSS (median & IQR) 17 (13, 21)
Baseline NIHSS ≥ 15 (n, %) 81 30.8
Hypertension (n, %) 161 61.2
Dyslipidaemia (n, %) 96 36.5
Diabetes (n, %) 52 19.8
Coronary heart disease (n, %) 31 11.8
Previous stroke/TIA (n, %) 31 11.8
Atrial fibrillation (n, %) 76 28.9
TEV cohort. OBSERVED outcome measures
EL FEEDBACK: NEWSLETTER CADA 2 MESES
INFORMACION PUBLICA Y PERIODICA PARA TODOS
LOS HOSPITALES IMPLICADOS
71
INFORMACION PARA CADA HOSPITAL
INFORMACION PARA CADA HOSPITAL
INFORMACION
PARA CADA
HOSPITAL
TIV 2011cohort. Door-to-needle time
0
20
40
60
80
100
120
Cat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Med
ian
& I
QR
, m
inu
tes
Hospitals
Catalonia 2011: 55 (40, 70)
INFORMACION POR CADA HOSPITAL
EVT 2011 cohort. Door-to-needle times
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
240
Catalonia H2 H4-6 H7 H3 H1
Med
ian
& I
QR
, m
inu
tes
Hospitals
Catalonia 2011: 120 (80, 160) minutes
DATOS 2012 ENERO- AGOSTO (no auditados)
REGISTRO SONIIA
• rtPA iv.................................................. + 7 %
• Endovasculares.............................. + 13’4 % (primarios y rescates)
OBJETIVOS 2012-13
Reformular el codigo Ictus
Proyecto Teleictus 2
Organización del resto de la atención terciaria
MEJORA ACTIVACIONES 061
82
75% < a 3’5h
ICTUS + RAN/COM -
83
ICTUS + EDAD RAN/COM -
84
ACORTAR EL TIEMPO PUERTA / AGUJA
• OBJECTIVO PUERTA-AGUJA GLOBAL: 45’
• PLAN PILOTO EN 5 HOSPITALES: 30’
TELEICTUS FASE 2
2012-13 15 hospitals connectats
NEURÒLOGO
LOCALIZADO
ENTRE 3
HOSPITALES
LAPTOP + 3G
HOSPITALS
COMARCALS
NO TELEICTUS
HOSPITALS
COMARCALS
TELEICTUS
Vic
Granollers
Mataró
Figueras
Palamos
Igualada Alt Penedès
CENTRES
REFERENCIA
PROVINCIALS
CENTRES
REFERENCIA
no Provincials
ALTHAIA
PARC TAULÍ
MUTUA TERRAS
SA
ATENCIÓN PACIENTES
ISQUÈMICOS (5’2 M hab)
-GUARDIA NEUROINTERV
(se desplaza el profesional)
-GUARDIA TELEICTUS
NODO CONSOLIDADO OCT 2012
ORGANIZACIÓN DEL RESTO DE LA ATENCIÓN TERCIARIA
• Organizar la atención a pacientes isquémicos nodo 2
• Concentrar la atención a los pacientes con HSA en
menos hospitales (6 + 1 + 1 actualmente)
• Territorializar la atención a la patologia vascular
cerebral electiva
CONCLUSIONES 1
• La complejidad de los procedimentos endovasculares
recomienda su utilización por pocas manos expertas
• La complejidad progresiva de su soporte tecnològico
recomienda la concentración en pocos centros
• Deben articularse fórmulas organizativas (nodos
terciarios) que permitan la participación de la mayoria de
profesionales interesados
CONCLUSIONES 2
• Las diferentes vias de abordaje (NI, NC) y la importancia
de la decisón clínica vinculada al paciente como un todo,
recomiendan fórmulas organizativas tipo unidades de
patologia vascular cerebral, con la participación de
todos los profesionales implicados
• Es obligatoria la evaluación de resultados basada en
registros prospectivos
• Las áreas de referencia territorial deben variar en
función de la complejidad de cada patologia
NO ES UNA TAREA FÁCIL, PERO ES FACTIBLE
NO ES UNA TAREA FÁCIL, PERO ES FACTIBLE
No hay café para todos...
NO ES UNA TAREA FÁCIL, PERO ES FACTIBLE
No hay café para todos...
...pero todos tomaran café si se ponen de acuerdo