3. modelos de organización para la atención a pacientes
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SEGUNDO TALLER Manuel Ollero
“Modelos de organización para la atención a pacientes crónicos complejos”
Dr. Manuel Ollero Baturone. Internista
Unidad Clínica de Atención Médica Integral.UCAUCAMIMI
Modelos de organización para la Atención a Pacientes Crónicos Complejos.Gestión Clínica 2.0. Granada 13 de octubre de 2009
Evolución de la esperanza de vida al nacimiento en Andalucía, España, Francia, Japón, Suecia e Inglaterra y Gales
LONGEVIDAD Y ESPERANZA DE VIDA
Esperanza de vida al nacimiento en los países de la Unión Europea y Andalucía. Años !960 y 2000
65-79 años >80 años
Alguna discapacidad: 40% 63%
Desplazarse: 14% 30%
Cuidar de si mismo: 7% 30%
DISCAPACIDAD Y EDAD
Valoración percibida del estado de salud por grupos de edad. ENS 2006
Fuente: Encuesta nacional de salud. 2006 (www.ine.es)95,3%90,8%93,4%> 7591,8%85,0%88,9%65-7485,5%74,3%80,1%55-6473,7%56,8%65,3%45-5465,0%49,0%56,8%35-4463,0%44,4%53,4%25- 3456,4%39,1%47,6%16-2437,7%33,5%35,5%5-1547,0%48,8%47,9%0 - 468,8%54,5%61,8%Total
MUJERESVARONESAMBOS SEXOSGRUPOS DE EDAD
Consumidores Medicamentos. Últimos 12 meses (Encuesta Nacional de Salud 2006)
Frecuentación Hospitalaria por Grupos de Edad y sexo
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
total 1-4
15-24
35-44
55-64
75-84
90-94
Alta
s / 1
00.0
00
Ambos sexosVaronesMujeres
Fuente: Encuesta de Morbilidad Hospitalaria 2006. INE (www.ine.es)
>85 años multiplica por 10 la frecuentación del grupo de 15-34 años
Encuesta Nacional de Salud 2006. INE (www.ine.es).
Prevalencia de Problemas o Enfermedades Crónicas por Edad. Encuesta Nacional de Salud 2006.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Prevalencia 0,37 0,57 0,87 1,37 2,15 2,8 3,23
16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75
OMS: “Cronicidad el principal reto de salud para el siglo XXI”
Las enfermedades crónicas llegan a motivar:
el 80 % de las consultas a atención primaria
el 60% de los ingresos hospitalarios
el 70% del gasto sanitarioLa Organización Mundial de la Salud ha previsto que estas
enfermedades crónicas serán la principal causa de discapacidad en 2020.
Se estima que hacia 2030 se doblará la incidencia de enfermedades crónicas en mayores de 65 años.
Si este problema no se aborda adecuadamente, consumirán la mayor parte de recursos de los sistemas sanitarios.
Grandes consumidores de servicios sanitarios
El 10% de pacientes consume 55% de días de hospitalización
Un 5% de pacientes ingresados puede llegar a consumir el 40% de días de hospitalización.
El 15% de aquéllos que padecen 3 ó más problemas de salud contabiliza el 30% de días de hospitalización.
Los costes en los pacientes con más de una enfermedad crónica se multiplican por 6 respecto a los que sólo presentan una.
Enfermedades crónicas complejas
Estimaciones para la UE:
Población europea de más de 65 años en 2000: 16,1 % Población europea de más de 65 años en 2050: 27,5 %Población europea de más de 80 años en 2000: 3,6 % Población europea de más de 80 años en 2050: 10 %
Informe OCDE 2007:
•Los sistemas de atención ambulatoria deben adaptarse a las nuevas exigencias generadas por pacientes con patologías crónicas .• La coordinación de la asistencia puede beneficiarse de una mayor integración del sistema sanitario
Fuente: Unión Europea (http://europa.eu/scadplus/leg/es/cha/c11310.htm) Hofmarcher M, Oxley H, Rusticelli E. Improved Health System Performance Through Better Care Coordination. OECD Health Working Paper No. 30. OECD, 2007.
Hoy:El paciente apareceEl paciente es tratadoEl paciente es dado de alta
El paciente desaparece de la pantalla del radar.
Mañana:El paciente apareceEl paciente es tratadoEl paciente es dado de alta con un plan preventivo y de tratamiento.El paciente recibe apoyo continuo del sistema.El paciente es socio-sanitario.
El paciente continúa en la pantalla del radar.
Problemas emergentes de salud e integración de servicios sanitarios. Rafael Bengoa
El patrón de enfermedades está cambiando, pero los sistemas de salud no están cambiando al mismo ritmo.
Figura 5: El Modelo de Atención a Enfermedades Crónicas.
2. Sistemas de salud. Organización Sanitaria
1. Comunidad, recursos y políticas
3. Apoyo en autocuidado
Interacciones productivas
Resultados clínicos y funcionales
Paciente informado y activado
Equipo práctico, preparado y proactivo
4. Diseño del sistema de prestación
5. Apoyo en la toma de decisiones
6. Sistemas de información clínica
Wagner EH y colaboradores del MacColl Institute for Healthcare Innovation de Seatel
Promoción de la salud
Gestión de poblaciónAlgo más que gestión de enfermedades y
gestión de casos
Nivel 1Con el soporte correcto muchas personas pueden aprender a ser partícipes de sus propios cuidados, viviendo con y tratando su enfermedad. Esto puede ayudarles a prevenir complicaciones, enlentecer la progresión de la enfermedad, y evitar nuevas condiciones. La mayoría de las personas con enfermedades crónicas entran en estacategoría, así que incluso pequeñas mejoras suponen grandes impactos.
Nivel 2La gestión de enfermedades, en la cual el equipo multidisciplinario provee cuidados de alta calidad basados en la evidencia, suele ser adecuada para la mayoría de los pacientes de este nivel. Esto significa gestión proactiva de los cuidados, siguiendo protocolos acordados y algoritmos para la gestión de enfermedades específicas. Se sustenta en buenos sistemas de información, planificación de cuidados e historias digitalizadas compartidas.
Nivel 3Al desarrollar más de una condición (comorbilidades) los cuidados se hacen desproporcionadamente más complejos y difíciles para los pacientes, y para su gestión por parte del sistema. Este nivel precisa gestión de casos, con un conductor (enfermero/a) que gestiona activamente y agrupa los cuidados de estas personas.
Nivel 3Pacientes de alta complejidad 5%Gestión de
casos
Nivel 3
70-80% de los pacientes con enfermedades crónicas
Gestión de la población
Nivel 2
Pacientes de alto riesgo 15%
Gestión de enfermedades
Categorización de pacientes crónicos. Modelo pirámide de riesgo
Kaiser Permanente (KP), una Health Maintenance Organization (HMO)
1. Modelo Evercare de gestión de casos para personas mayores en los Estados Unidos.
2. Enfoque de la Veterans Administration (Estados Unidos).
3. Kaiser Permanente. Estas diferencias son debidas en parte a la gestión que esta HMO (“Health Mantienence Organization”) hace de la enfermedad crónica, facilitada por una mayor integración entre la asistencia primaria y especializada.
4. Castlefields Health Centre UK. NHS.
• Reducción del 15% en admisiones hospitalarias de personas mayores.• Disminución de la estancia media en un 31% (de 6,2 a 4,3 días).• Disminución del número de camas utilizadas por este grupo en un 41%.• Mejor coordinación entre la unidad y otras agencias en la comunidad.
GESTION DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
AÑO 2002
Gestión de Casos
Gestión de la Enfermedad
• Pacientes Pluripatológicos.• Condiciones muy complejas
(Pacientes paliativos).
Nivel 2:≅( 15%)
Atención de soporte
Autocuidado
Nivel 1: ≅( 80%)
Pacientes de alto riesgo(protagonismo de la enfermedad de un órgano)
Pacientes con enfermedades crónicas
Nivel 3:( 5%)≅
Grandes consumidores de servicios sanitarios
3,23> 752,8065-742,1555-641,3745-540,8735-440,5725- 340,3716-241,40Total
PrevalenciaGrupos de edad
Prevalencia de Problemas o Enfermedades Crónicas por Edad. ENS 2006.
Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2006. INE (www.ine.es).
1. Enfermedades que no tienen cura. 2. Enfermedades con deterioro
progresivo. 3. Disminución gradual de la
autonomía. 4. Riesgos de sufrir patologías
interrelacionadas.5. Importantes repercusiones
económicas y sociales.
FRAGILIDAD CLÍNICA
DEFINIR PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
No la presencia de más de una enfermedad,
sino pacientes con una especial fragilidad por
la concurrencia de determinados procesos.
APORTACIONES DEL PROCESO ATENCIÓN AL ENFERMO PLURIPATOLÓGICO
DEFINICIÓN:
Identificar pacientes en el vértice de la pirámide de riesgo con características y necesidades asistenciales comunes.
• No considerar factores de riesgo sino el daño en el órgano diana y la limitación funcional.
• Agrupar las enfermedades en categorías clínicas considerando nuestra organización asistencial.
FRAGILIDAD CLÍNICA
ATENCIÓN AL ENFERMO PLURIPATOLÓGICO
Pacientes activos con alto riesgo de progresión de la fragilidad a la
dependencia.
Pacientes con síntomas continuos, minusvalia y
demanda no programable en diferentes niveles
asistenciales.
Amplio espectro clínico
VALIDACIÓN DE LA DEFINICIÓN DE PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
• Mayor edad 75+ 11 años • Mayor limitación funcional: peor puntuación del
Barther basal, al ingreso y al alta.• Mayor mortalidad 19.3%.• Mayor consumo de recursos en el último año:
número de ingresos 1,9+1,3, número de consultas en urgencias 3,6 + 3,4.
Estudio 339 ingresos en UCAMI en el mes de junio de 2003. Análisis multivariante. Significación estadística p< 0.05.
INCIDENCIA EN MI41,3%
García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Utilidad de los criterios de Paciente Pluripatológico para la Identificación de un subgrupo de Pacientes con elevada fragilidad en Medicina Interna. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.
69
40 37 36 33
15 11
0102030405060708090
100
A B E F C G D
64.5%: 2 categorías
27.5%: 3 categorías
8%: 4 ó más categorías
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
BarthelBasal
BarthelIngreso
BarthelAlta
Pluripatológico
General
48,62%51,38%
sexo paciente.
mujervaron
1920 1940 1960 1980
año de na cim iento
0
50
100
150
200
Frec
uenc
ia
M edia de edad
74,92 añosDesv iación
es tándar 10,79 años
66,861,3
38,536,1
22,417,4
4,60
20
40
60
80
100%
CA
SOS
CATEGORIAS
A-cardiopatiaF-diabetes/vasc.B-reuma/nefroC-respiratorioE-neurologíaG-onco/hemat.D-digestivo
89% ENVERMEDAD VASCULAR (categoría A o F)
PREVALENCIA DE PACIENTES PLURIPATOLOGICOS: 1,3%
(n=868, sobre población BDU=67.730 ciudadanos)
PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA
2 3 4 5
nºcategorías
0
100
200
300
400
500
600
Frec
uenc
ia
Ramírez-Duque N, Ollero-Baturone M, Bernabeu-Wittel M, Rincón-Gómez M, Ortiz-Camuñez MA, García-Morillo S. Características clínicas, funcionales, mentales y sociales de pacientes pluripatológicos. Estudio prospectivo durante un año en Atención Primaria. Rev Clin Esp 2008; 208:4-11.
CATEGORÍAS POR PACIENTE
Media 2,47 ± 0,62
Nº categorías... %•DOS 59’1•TRES 34’6•CUATRO 5’5•CINCO 0’3
VALORACIÓN INTEGRALValoración funcional
P<0,0001Categoría E (50vs95)
P<0,02Cuidador cónyuge vs otro
r=-0,25; p<0,0001
Deterioro cognitivo (Pfeiffer)
P<0,0001Categoría B (70 vs95)
r=-0,17;p=0,001Numero de categorías
r=-0,22;p<0,0001Insuficiencia sociofamiliar (Gijón)
P<0,0001Sexo femenino (85vs95)
r=-0,24;p<0,0001Edad
p Variables
P<0,0001Categoría E
P<0,0001Insuficiencia sociofamiliar
p (OR[IC95%])Variables
Análisis multivariante
DETERIORO FUNCIONAL POR ESCALA DE BARTHEL
Cohorte global 461 pacientes PP.
34 % < 60
020406080
100120140160180
< 20 21-60 61-90 91-95 100
INDICEBARTHEL
VALORACIÓN INTEGRALValoración psicoafectiva
37,1 36,1
27
33,3 32
40,5
33,3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
A B C D E F G
47%
28%
25%
LEVE(3-4)MODERADO(5-7)IMPORTANTE(8-10)
PORCENTAJE DE DETERIORO COGNITIVO POR CATEGORIAS
P=0,0158,4±2,8
7,9 ±2,7Numero de fármacos
P=0,002 RR=1,97 [1,27-3,05]
62,5%
76,5%Cuidador principal
P=0,00244,5Soporte sociofamiliar(escala de Gijón)
P<0,00019580Deterioro funcional (escala de Barthel)
P<0,00010,71,9Atenciones domiciliarias por enfermería en 3 últimos meses
P=0,0287377Edad
P=0,006 (RR1,4 [1,09-1,76])
45%58%mujeres
p (RR[IC95%])PPPP-DCVariables
COMPARACION ENTRE PP CON Y SIN DC
Cohorte global: 461 pacientes 81,5% >65 años : 376 pacientes53,7% eran mujeres
Mediana de puntuación en EP 4 (3-10)55 (32%) presentaba la categoría E
37,5% presentaron deterioro cognitivo medido con E. Pfeifer.
El PP con deterioro cognitivo presentó un perfil de especial fragilidad (etaria, funcional y sociofamiliar)
No significativaNº especialistas que ven al PP
No significativaEdad del cuidador
No significativaRelación con PP ( hijo, esposa..)
No significativaNº visitas a urgencias
P=0.03EDAD DEL PACIENTE
p =0.019VULNERABILIDADCLINICA
p <0.019DETERIORO COGNITIVO (escala de Pfeiffer)
p <0.0001DETERIORO FUNCIONAL (escala de Barthel)
Nivel de significaciónVariables
VARIABLES QUE PREDICEN DE FORMA INDEPENDIENTE EL IEC
CARACTERISTICAS SEXO: : 80% mujeresEDAD: 62 ±15 añosRELACIÓN CON PP:
50% cónyuge38% hijo/a7,5% familiar 2º grado4% contratados
VALORACIÓN INTEGRALValoración sociofamiliar
EVALUACIÓN DEL CUIDADOR PRINCIPAL
EL 64% DE LOS PP PRECISABAN CUIDADOR.EL 41,5% PRESENTABAN
SOBRECARGA
EL IEC GLOBAL = 5.35 EL IEC GLOBAL = 5.35 ±±3.53.5
32 3026 26
10
405
101520253035
2 3 4 5 6 7
NUMERO DE INTERACCIONES
95
66
4433 30
24
0102030405060708090
100
C.Isquemica
DM visceral OCFA ICC Enf Neurol Arteriopatia
Nº de interacciones por categorias clinicas
INTERACCIONES CLINICAMENTE RELEVANTES 71% DE PACIENTES PP
--NSCategoría D
2,120 [1,138-3,494]
0.018
Categoría C
2,111[1,147-3,884]0.016
Categoría B
--NSNúmero de categorías
1,429 (1,264-1,615)
0.0001
Número de fármacos
Beta (IC 95%)pVARIABLES
Análisis Multivariante( variable dependiente :interacción SI/NO). Regresión Logística.
PREVALENCIA POLIMEDICADOS 94,7%
MEDIA FARMACOS POR PACIENTES 8,42
INTERACCIONES POLIMEDICADOS 91%
INTERACCIONES RELEVANTES 49,9%
Resultados Globales• Pacientes incluidos globalmente: 812.• 57% varones• Edad media 65,2 años [Error Estándar (EE)=0,6]
años.• 196 Pacientes Pluripatológicos
Prevalencia global= 24,1%.
Pacientes Pluripatológicos:• 65 % varones. • Edad media 71,3 años [Error Estándar (EE)=0,7] • Media de categoría definitorias de PP: 2,4. • 80% presentaba comorbilidades no definitorias de
categorías, como media 2,58 [EE=0,094]). • Número de farmacos previos al ingreso, mediana: 6.• Índice de CHARLSON, mediana: 3 • 85% de los ingresos directamente relacionado con
la pluripatología.
CONCORDACIA INTER-OBSERVADOR PARA LA DETECCIÓN-DEFINICIÓN DE PP
74a-DE11,2 p<.0001p<.0001
65,2a65,2a--DE 14,2DE 14,2
p=.002 p=.002
58a58a--DE 13,9DE 13,9
69a69a-- DE10,8DE10,8
p=,021p=,02171,5a71,5a-- DE18,7DE18,7
p>,05p>,0574a-DE11,2
0102030
4050607080
Mi Neum E Infec Cardio Digest
Edad media
PREVALENCIA DE PP POR ÁREAS MÉDICAS
34,3%34,3%
9,7%9,7%
p<,0001p<,0001 12,1%12,1%
p=,001p=,001 19,1%19,1%
p=,035p=,035 22,9%22,9%
p=,04p=,04 32,2%32,2%
p=0,07p=0,07
0
5
10
15
20
25
30
35
MI Dig E Infec MI-Colag
Cardio Neumo
FRECUENCIA CATEGORÍAS CLÍNICAS DEFINITORIAS DE PP
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Cat A Cat C Cat E Cat B
72%72%
49%49%
35%35%
20%20%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Cat A Cat C Cat E Cat B 0.71 (0.64-0.79)CAT C
0.77 (0.68-0.87)CAT B
0.768 (0.71-0.81) CAT A
0.628 (0.560.628 (0.56--0.69)0.69)GLOBAL
KappaCategorías
0.234 (0.049-0.42)CAT G
0.618 (0.48-0.75)CAT F
0.70 (0.6260.70 (0.626--0.78)0.78)CAT E
0.758 (0.68-0.84)CAT D
• N= 1.638 pacientes (53% varones)
• Edad media 77,9±9
• 36 Hospitales
• 12 comunidades autónomas.
765432
Frecu
encia
1.000
800
600
400
200
0
1750
185
565
824
CATEGORÍAS DE INCLUSIÓN
- Media= 2.7±0.8
- ≥3 Cat= 49.5%
Cardiológicas= 78%
Pulmonares= 45%
Neurológicas=38.4%
IRC-autoinmunes=32.4%
78
4538,4
32,425,7 25,4
16,6
0102030405060708090
100
A C E B G F H
Frecuencia de las categorías no definitorias
2263
431
1495
331524
280 339
0
500
1000
1500
2000
2500
Car
diov
ascu
lare
s
Dig
estiv
as
End
ocrin
o-m
etab
ólic
as
Neu
frour
ológ
ias
Neu
rops
iqui
átric
as
Neu
mol
ógic
as
Mis
celá
nea
OTRAS COMORBILIDADES: OTRAS COMORBILIDADES: 4.5±2.7/ pac - Cardio= 2.25±1.5
- Endocr=1.17±1
- Neurol=0.46±0.75
- Digest=0.3±0.28-HTA: 78%
-Arritmias: 29.4%
-Diabetes SRV: 29.3%
-Dislipemias: 29%
-S. depresivo: 11%
-Ulcus péptico: 7.5%
-Litiasis biliar: 6.2%
IMPACTO DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
IMPACTO SOBRE EL PACIENTE
Conocer su historia natural.
Caracterizar la población.
Evaluar intervenciones
Definición – Estudios descriptivos
Estudio PROFUND
Proyecto IMPACTO
► ¿Estamos modificando la historia natural de la enfermedad?
► ¿Reducimos mortalidad y deterioro funciona?
► ¿Reducimos días de ingreso?
APORTACIONES DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
DEFINICIÓN
ATENCIÓN INTEGRAL
CONTINUIDAD ASISTENCIAL
INCORPORAR LAS HERRAMIENTAS DE VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL
PAPEL DE LOS CUIDADOS Y PERSONA CUIDADORA
Modelo de los programas de colaboración entre internistas y médicos de familia
MODELO HEREDADO
Longitudinalidad.
Episodios
Continuidad
Atención primaria
Atención especializada
Atención compartida AP -AE
Integralidad sociosanitaria.
NECESIDADES REALES
APORTACIONES DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
Protagonismo de la alianza de internista y médico de familia en la gestión de enfermedades crónicas.
CONTINUIDAD ASISTENCIAL
PRIM
AR
IA
INTERNISTA
HO
SPIT
AL
MÉDICO DE
FAMILIA
UCAUCAMIMI
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 1: ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
CONTRATOPROGRAMA
GESTIÓN DE DOCENCIA
GESTIÓN DE INVESTIGACIÓN
PLAN DE CALIDAD
GESTIÓN POR COMPETENCIAS
PROCESOS ESTRATÉGICOS
PACIENTE
PLURIPATOLOGICO
UNIDAD
ATENCIÓN
AL CIUDADANO
CONSULTA
AP
PROCESOS DE SOPORTE
PAC
CONSULTA/ HOSPITAL DE DIA
SEGUIMIENTO
EN
AP
HOSPITALIZACIÓN
DISPOSITIVOS DE SOPORTE
DOMICILIARIO
ATENCIÓN DOMICILIARIA
LABORATORIO SIST. INFORMACIÓN –HISTORIA DIGITAL
RECURSOS SOCIOSANITARIOS
ECNICAS DE . IMAGEN
ALMACENPROCESOS ASISTENCIALES INTEGRADOS
SISTEMAS DE COMUNICACIÓN
PAC
Médico de Familia/Internista de
referencia
ACTIVACIÓN DEL PAC
• Internista de referencia (IR) identificado por centro.• IR localizado telefónicamente para citas preferentes con demora concertada, consultas puntuales y programación de ingresos directos por parte del médico de familia. • Sesiones conjuntas en el centro con IR• Valoración por el IR en los ingresos en otros servicios• El IR gestor de casos en el entorno hospitalario
Ingreso hospitalario
Consulta presencial
Intervención conjunta
ASISTENCIA DOMICILIARIA
Médico de Familia/Enfermera de
familia/Enfermera comunitaria de enlace
(ECE)
ASISTENCIA HOSPITALARIA
Grupos definidos
Valoración periódica
Activación de dispositivos de soporte domiciliario
Internista de referencia/Enfermera
hospitalaria
Hospitalización Hospital de día/Consulta
Sesión interniveles/consulta no
presencialATENCIÓN AL CUIDADOR/A
Médico de familia/Internista /Enfermera de
familia/Enfermera hospitalaria/ECE
Necesidad de intervención conjunta para el control clínico del paciente
Dispositivo soporte domiciliario
Médico de Familia/Internista de
referencia
ACTIVACIÓN DEL PAC
• Internista de referencia (IR) identificado por centro.• IR localizado telefónicamente para citas preferentes con demora concertada, consultas puntuales y programación de ingresos directos por parte del médico de familia. • Sesiones conjuntas en el centro con IR• Valoración por el IR en los ingresos en otros servicios• El IR gestor de casos en el entorno hospitalario
Ingreso hospitalario
Consulta presencial
Intervención conjunta
ASISTENCIA DOMICILIARIA
Médico de Familia/Enfermera de
familia/Enfermera comunitaria de enlace
(ECE)
ASISTENCIA HOSPITALARIA
Grupos definidos
Valoración periódica
Activación de dispositivos de soporte domiciliario
Internista de referencia/Enfermera
hospitalaria
Hospitalización Hospital de día/Consulta
Sesión interniveles/consulta no
presencialATENCIÓN AL CUIDADOR/A
Médico de familia/Internista /Enfermera de
familia/Enfermera hospitalaria/ECE
Necesidad de intervención conjunta para el control clínico del paciente
Dispositivo soporte domiciliario
Internista de referencia (IR) identificado por centro.
IR localizado telefónicamente para citas preferentes con demora concertada, consultas puntuales y programación de ingresos directos por parte del médico de familia.
Sesiones conjuntas en el centro con IRValoración por el IR en los ingresos en otros
serviciosEl IR gestor de casos en el entorno hospitalario
UCAUCAMIMIUnidadClínica
AtenciónMédica Integral
ServicioMedicina
Interna
HH.UU.Virgen del Rocío
. GESTION
CLNICA
GESTION CLINICAPapel DirectivoEstimula la competencia internaOrientado a eficienciaGestiona resultados parcialesActividad/efectividadGestión de recursos
Necesita :Necesita :Espacio organizativo: UNIDAD CLINICAAutonomía de gestiónSistemas de Información Vinculación a incentivosInterestamentalidad
GESTION POR PROCESOSPapel profesionalEstimula la cooperaciónOrientado a Eficacia y EfectividadGestiona resultados finalesDefine "como": Normas de CalidadGarantiza continuidad asistencial
Necesita:Necesita:Espacio organizativo: GRUPO DE MEJORAAcceso a Evidencia CientíficaComunicación /ConectividadSistemas de InformaciónVinculación a incentivos
GESTION POR PROCESOS INTEGRALES: GPI
GESTION DE CALIDAD TOTAL
UCAUCAMIMIUCA:Continuidad Asistencial
MI:Medicina Interna
MI:Medicina Integral
LA UNIDAD CLINICA DE ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL
Adaptar la organización al enfermo potenciando la atención integral y continuidad asistencial
IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN EL HOSPITAL
1. GESTIÓN EN BASE POBLACIONAL. SECTORIZACIÓN.
Internista de referencia► Internista
responsable cartera de Servicio
► 26 ZBS(100 %)
► 30.000 habitantes/ internista
► Libre elección
UCAUCAMIMI
UCAUCAMIMIUnidadClínica
AtenciónMédica Integral
ServicioMedicina
Interna
HH.UU.Virgen del Rocío
DIMENSIDIMENSIÓÓN TERRITORIALN TERRITORIAL
26 INTERNISTAS DE REFERENCIA PARA 26 CENTROS DE SALUD
20022002--20032003Amate(M Bernabeu)La Plata(S. GªMorillo)Juncal (V.M Sanz)Huerta del Rey(D.González)Amante Lafont(O. Muñiz)
*
Campana(E Pamiés)Virgen de África(P. Stiefel)El Cachorro(S. Gª Morillo)El Porvenir(MA G Puente)
Mallen(V. M Sanz)Los Bermejales(M. Miranda)
20032003--20042004
20052005--20062006Coria del RCoria del Ríío(MA D Torres)o(MA D Torres)MarquMarquéés de Paradas de Parada(J M L Chozas)*(J M L Chozas)*El Greco(A. Navarro)*El Greco(A. Navarro)*Bellavista(M.DBellavista(M.D. Nieto)*. Nieto)*
Candelarias(M Ollero)Camas(M.Ollero)C. del Águila(M. Bernabeu)Polígono Sur(J. Andréu)Letanías(J M Varela)Montequinto(E. Calderón)P.S.Pablo(M A G Puente)Torreblanca(R. Gª Contreras)Utrera Norte(J. Medrano)Utreras Sur(J. Medrano)19981998--20022002 10 CS
5 CS
6 CS
4 CS
Prog
ram
as d
e co
labo
raci
ón
Inte
rnis
tas –
Méd
icos
de
Fam
ilia.
IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN EL HOSPITAL
2. ADAPTAR LA ORGANIZACIÓN AL PACIENTE
UNIDAD DE PACIENTES PLURIPATOLÓGICOSEstándares y Recomendaciones
► Unidad de Pacientes Pluripatológicos: Unidad de día (Consulta alta resolución
- hospital de día) + Camas. Soporte domiciliario.Consultoría intrahospitalaria.
UCAMI – UCA - UPP
► Simultanear diariamente Cama/Unidad de día
Potenciar la continuidad en la relación médico-paciente
UnidadClínica
AtenciónMédica Integral
ServicioMedicina
Interna
HH.UU.Virgen del Rocío 0
1000
2000
3000
Nª Pacientes 11 547 721 1326 1452 1645 1861 2402 2939 3218 3085 3391 3009
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
UNIDAD DE DIA MEDICINA INTERNANúmero de nuevos pacientes por año
-2000
3000
8000
13000
180002000 2001 2002 2003 20042005 2006 2007 2008
2000 1452 4399 5851
2001 1908 5988 7896
2002 2113 6696 8809
2003 2658 8505 11163
2004 2939 9224 12163
2005 3218 9846 13034
2006 3085 8830 11915
2007 3391 9241 12632
Casos Nuevos Consultas seguimiento Total consultas
Programas de colaboración Internistas – Médicos de Familia.
-200
300
800
1300
1800
2300
2003 2004 2005 2006 2007 2008
2003 1169 689 672 461
2004 1313 597 705 323
2005 1517 682 780 239
2006 1511 581 724 269
2007 1701 602 812 276
2008 1722 581 579 127
Centros de Salud Urgencias Planta Otras
IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN EL HOSPITAL
3. Desarrollo de nuevos dispositivos asistenciales. Convenios de colaboración con otros servicios.
► Unidad de Estabilización Clínica. Acuerdos UCAMI – Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias.
► Creación de la Hospitalización de Cuidados Paliativos y Soporte Enfermedades Avanzadas
Acuerdos: UCAMI – Servicio de Oncología.
1.691.791.751.93MIX-GDR
0.351.010.751.03IUE
61 (13.45%)54 (11.84)7 (1.53%)
90 (13.45%)65 (9.71%)25 (3.73%)
150 (13.33%)118 (10.48%)32 (2.84%)
124 (15.36%)84 (10.40%)40 (4.95%)
REINGRESOSURGENTESPROGRAMADOS
34 (7%)15 (44%)
64 (10%)13 (20%)
98 (9%)28 (29%)
77 (10%)8 (10%)
MORTALIDAD1ª 24H
3.349.897.2410,47ESTANCIA ½(días)
71 / 7866 / 7068 / 7365 / 68EDAD ½♂ / ♀ (años)
456230/226
669354 / 315
1125584 / 541
807472 / 335
ALTAS♂ / ♀(totales)
UEC1/08/06-31/01/07
M.I 2ªN1/08/06-31/01/07
M.I-UEC 1/08/06-31/01/07
M.I 2ªN1/08/05-31/01/06
► Integración de los Equipos de Soporte Domiciliario.
Incorporación fundacional a UCAMI de Hospitalización Domiciliaria
0
2
4
6
8
10
12
14
EMesperada
EM mortalidadtotal %
Mix GRD
2005200620072008
INICIO DEL PROGRAMA 2006 Programa de soporte a la
fractura de cadera.
IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN EL HOSPITAL
3. Desarrollo de nuevos dispositivos asistenciales.
► Programas de consultoría y equipos de soporte intrahospitalarios.
► Consultas compartidas con otras especialidades
Consultas con Obstetricia, hematología, dermatolgía
UCAUCAMIMIModelo UCAMI de Continuidad: Trabajo en red.
Unidad de Día.
Consultoría Centro de Salud
Hospital de Día.
Unidad de Estabilización
Clínica
Hospitalización de Agudos
Equipo de Soporte
Domiciliario
Hospitalización de Cuidados Paliativos
Equipo Consultores
IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN EL HOSPITAL
IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN EL HOSPITAL4. Incorporación de nuevas herramientas y nuevos roles en
los cuidados.
Planes de cuidados estandarizados y personalizados para el paciente y la persona cuidadora.
Informe de continuidad asistencial.
Roles de enfermera referente, enfermera colaboradora y enfermera de enlace.
Gestión compartida en equipos multidiciplinarios. DIAGNÓSTICOS PERSONA AFECTADA DIAGNÓSTICOS PERSONA CUIDADORA Y FAMILIA 00078.-Manejo inefectivo del régimen
terapéutico 00069.-Afrontamiento inefectivo
(individual) 00092.-Intolerancia a la actividad 00102.-Déficit de autocuidados 00047.-Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea
00062.-Riesgo de cansancio en el desempeño del rol
de cuidador/a 00061.-Cansancio en el desempeño del rol de cuidador/a 00074.-Afrontamiento familiar comprometido 00060.-Interrupción de los procesos familiares
IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN EL HOSPITAL
5. Integración de los sistemas de información y herramientas básicas de telemedicina.
Identificación del paciente pluripatológico.
Módulo de proceso. Valoración integral.
Sistemas de alertas ante eventos relevantes
Integración Estación Clínica –Diraya.
6. Colaboración con el servicio de farmacia.
► Valoración y mejora de la adecuación► Valoración y mejora de la adherencia► Conciliación terapéutica
Uso Racional del Medicamento y Seguridad Clínica.
IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN EL HOSPITAL
Proyectos de investigación conjunto.
Apoyo a la unidosis.
83326
41856
26171
15589017
1208 3840
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
Nº
pluripatologicos
registro cuidador
Valoracion áreafuncionalValoracion áreasociofamiliarValoración áreacognitivaValoración áreaafectivaValoración delcuidador
VALORACIONES EFECTUADAS A LOS PACIENTES PLURIPATOLOGICOSAndalucía 2008
IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN ATENCIÓN PRIMARIA
ALGUNAS AREAS DE MEJORA DETECTADAS
1. LIMITACIONES DE LAS UNIDADES CLÍNICAS.
► Fragilidad de los acuerdos de gestión. ► Escasa autonomía en el reparto de incentivos. ► “Confusion” en la línea jerárquica de enfermería. ► Ausencia de objetivos compartidos en distintos ámbitos
asistencialesNecesidad de un nuevo impulso a las Unidades clínicas.
2. FALTA DE INTEGRACIÓN DE LA GESTIÓN DE CASO.
► Valoración positiva de las enfermeras de enlace pero escasa integración con las unidades clínicas.
► Necesidad de una gestión compartida en equipos multidisciplinarios.
4. AUSENCIA DE UN SISTEMA SOCIAL INTEGRADO.
3. INTEGRACIÓN DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN CLÍNICA
