la hernia discal y los dolores de espalda. parte 1

ARTICULO: LA HERNIA DESCAL Y LOS DOLORES DE ESPALDA. ABORDAJE OSTEOPATICO

LAHERNIADISCALYLOSDOLORESDEESPALDA.Parte1Laherniadiscal suponeunode losdiagnósticosmédicosmás frecuentesen relaciónconlosdoloresdeespaldaytambién,porirradiación,alasextremidades.En este artículo intento demostrar que,basados en el conocimiento de laanatomofisiología, debemos de perder elmiedo a estos procesos pues a menudo espeorelremedioquelapropiaenfermedadsinosetienenencuenta losprincipiospor losque nuestra fisiología adapta. Para laosteopatía, una medicina integral, éste essólo un diagnóstico médico sin ningúnfundamento; una etiqueta. Curiosamente esuna de las causas más frecuentes de bajalaboral, y también de gasto sanitario. Ycuriosamente también es uno de lostratamientos con más fracaso dentro de lamedicinaortodoxa.Por ello queremos tratar esta cuestión, con el fin de clarificar este tipo de cuadrosclínicosquepreocupaatantagenteyporlaquetantospacientessevieneabajotrasundiagnósticoirrefutableporelDoctor“UstedtieneunaherniadiscalsegúnlaRMN”Nuestra experiencia es importante en este tipo de procesos,más si cabe cuando lohabitualenestoscasoses“recoger”losdesperdiciosdelamedicinallamada“oficial”yquehacedemenosanuestrosconocimientosyanuestrasaptitudescomoterapeutaspues estos pacientes tan habituales en nuestras consultas suele llegar tras diversosfracasos con el tratamiento alopático y con grandes dosis de desesperación. Yacansados de infiltraciones con corticoides, de tratamientos farmacológicosprolongados con medicación de AINES, miorrelajantes… e incluso opiáceos… Y enotrosmuchoscasos tras laextracciónqurúrgicayadeunahernia…y sinembargoelpacienteestátodavíapeorqueantes.¿Cómoseconciveestosiya lahernianoestá“comprimiendonada”?Vamos a centrarnos en una de las hernias más habituales, la hernia en el nivelvertebralL5-S1,última lumbaryprimerasacra.Estenivelvertebralestáconsideradocomounodelospuntos“débiles”delorganismoyesellugarmáshabitualparaquelaherniadiscalsepresentecomounaamenazaparaelsistema.

Quiero hacer este artículo entretenido puesestá dirigido al público en general, perotambién a los distintos profesionales de lasalud. Sólo busco hacer recapacitar, utilizar elsentidocomúnteniendocomobaselafisiología,nadamás.


Eduardoesunchicojoven,de15años,yfutbolistaapasionado.Eseltípicodelanterofuerte, con habilidad y potencia, que sobrepasa la media con respecto a suscompañeros.Esunfueradeserie.Peroenunpartido,alsaltarporunbalónlehacenlacamaycae literalmentedeculosobresusacroiliacadcha.Enesemomentoy tras lacaídaabandonael campo; sus lumbares leduelemuchoy tras el impactonopuedeandar bien. El presi del club enseguida lemanda al CentroHospitalario concertado.Parece ser una lumbalgia postraumática según el doctor. Con tratamientoantiinflamatorioyreposoduranteunosdíasparecequelacosavamejoryEdupuedeseguirconelfutbol.Eduesjoven,ysuorganismoadaptafácil.SimplementelaarticulaciónsacroliliacaizdatrabajaunpocomásparacompensaryjuntoconL5lapelvisencuentrasuequilibrio,aunque suentrenador seda cuentaqueEduesunpocomenosprecisoen sus tirosparadosyquizáshaperdidoalgodepotenciaenlosdesplazamientoscortos.El organismoha sabidoadaptar y apesardeestar enuna situacióndehiperfunciónconsujuventudnopasanadapuessóloserequiereunpocomásdeesfuerzolumbo-sacro.

Pero Edu, gran deportista, con 18 años decidehacer un día escalada y probar con la aventuracomonuevoocio. Seapuntaaun cursoyenundescenso tiene una caída brusca por falta detécnica,apoyandoelpesodesucuerposobresupierna derecha, su lado débil tras la lesión delfutbol, pero que hasta el momento no se hamanifestado.Esentoncescuandoaldíasiguientedel descenso comienza a notar un dolorproyectado por la pierna derecha que se irradiapor la cara posterior del muslo hasta el talón.Duranteunosdíassequejafuertementededolorlumbareirradiadoalapiernayquenocedeconesosmismosantiinflamatoriosque laotravez lefueron tan bien. Es entonces cuando el médicoestáconvencidoquesetratadeunaherniadiscal,aunqueenlaexploraciónnohaysignosmotores,perobueno,uncuadroasísólopuedeobedecera

unaherniadiscalpueslaslumbociáticassiempresuelenserporherniasdiscales.Pero lasorpresaestáqueen laRMNnosalenada.Ysesugiereunaelectromiografíaparaversihayrazonesparaestedolor.Perotampocodesvelanadaestaprueba.Porellodecidenponerun tratamientoconcorticoides;6 inyecciones, las3primerasseguidasyluegoadíasalternos,yclaro,reposototal,todoloquesepueda!!Ycalor!!Y así, tras varias semanas con fisioterapia local y tratamiento farmacológico la cosapasa.PeroEduardodejayaeldeporte;comienzaatrabajarenuntiempoparasacarseundineroydecideseguirestudiando.


Supelvisyahaperdidomuchamovilidadyelejelumbosacrocompensaalmáximo.Eltrabajoenlatiendadedeporteslecausaalgunalumbalgiaqueotra,segúnelmédicoporestarmuchashorasdepieen“malaposición”Perovatirandoconlosanalgésicoshastaqueundíaalguienlerecomiendaquevayaaundoctorquehacemedicinaortopédica,quesabe“recolocar”lalumbar.EldoctornosesorprendeenabsolutoalverqueEduardosufreensuL5yentonceslamueveentodos los sentidos y mejora la capacidad de adaptación de L5 que ahora ya podráseguirsacrificándoseparacompensaresebloqueosacroiliaco.YgraciasaesteDoctorEdupasaunosmesesmejores;acudecadavezquecomienzaanotarquesulumbarsequeja,ylasmanipulacionesdeesazonaledanalivioduranteunoscuantosmeses.Pero un día de lluvia Edu patina en el jardín de su casa y cae nuevamente sobre lasacroiliacadcha,volviendoaapareceraquellalumbociática.Vaalmédicomanipuladorpero tras varias sesiones de manipulación de la L5 sigue presentando su dolorposterior y es entonces cuando este médico le dice que seguramente haya ya unaherniadiscal. Y le recomiendaunneurocirujanocon mucha experiencia y renombre. Yefectivamente el Especialista le dice queprobablemente sea un problemadiscal, a pesardequeEdu leexplicaqueestossíntomasya lostuvohaceuntiempoyquelosmédicosbuscabanuna hernia pero no había nada en las pruebas.Pero el bravo Doctor decide hacer un TAC yefectivamente “hernia lateral derecha” “estabasegurodequehabíaalgo”diceelDoctor.Edu:Noloentiendo,enlasmismascondiciones,lasmismascausasdeberíanproducir losmismosefectos. Tengo exactamente los mismos signosque cuando caí sobre la pierna escalando,entonces la causanoeraunahernia, yahora loes.Noloentiendo.¿Ysisonlascondicionesloquehacambiado?Detodasformas,laúnicaopciónposibleeslaoperación.Eduseresigna.Alfinyalcaboélnoesdoctor.Aldíasiguientedelaoperaciónpasaelcirujano.Doctor: La intervención ha ido bien. Pero me ha costado mucho, ya era hora dehacerlo.Edusetemequelepidaunaumentodelaguinaldo,peroelcirujanoledaunfrasquitollenodelmaterialquelehaquitado.Eduestiralamanoygrita.Edu:¡Perotodavíameduelemuchocuandomemuevo¡Doctor:Noesnada.Lostejidoshanguardadolamemoriadeldolor.Yapasará.Edu piensa que, decididamente,menuda suerte la suya, él, que normalmente es undesmemoriado.


A pesar de que le doblan la dosis de calmantes los resultados no saltan a la vista.Evidentemente,porqueeraunaciatalgiadeorigensacro-ilíaco...Despuésdetresmesesderehabilitación,Eduardoestámuyapenado.Edu:Doctor,noespeor,perotodavíameduele.Doctor:Vamosahacerunaresonanciamagnética.Doctor:Creoqueestávezyaestá.HeencontradounapequeñaherniaentreL4yL5quenohabíamosvisto.Eslaquelemolesta.Vamosasacarla.Edu: Pero Doctor, si la pequeña es la que me duele tanto, la gorda que me quitóinútilmente¿porquénomedolía?Explico esta historia bromeando un poco para que sea soportable. Pero ¿quéfisioterapeutanosehavistaconfrontado,almenosunavez,auncasodeestetipo?Esperoqueestahistoriadesvelepor lomenosuna intenciónalentadoraencuantoaestetipodeproblemasdecolumna,yabraunanuevadimensióndelproblema.¿Porquélaherniaenlamayoríadeloscasosnoeselproblemareal?Para ello habría que hacer un repaso anatomofisiológico de la columna; para lamedicinaeslahernialacausantedeldolorporquecomprimeelnervio,enestecaso,elnerviociático,queatraviesalaparteposteriordelmuslo.Estahipótesisesrealmentefalsa si tenemosencuenta la fisiologíayquenoesotraque lamisma fisiologíaqueestudian los alumnos en lafacultaddeMedicina.En la siguiente imagenvemosclaramente como es unaunidad funcional a partir deunsegmentomedular;vemosuna vértebra desde arriba yobservamosenelcentrodelaimagen, justo detrás delcuerpo vertebral, el canalmedularpordondetranscurrelamédulaespinal.Evidentemente lo primeroquedebemosdesaberesqueeste segmento L5-S1 carecede esta imagen dado que lamédula finaliza en L2, y quedesdeL2bajanlosnerviosporelcanalmedularhastasaliralnivel correspondiente. Pero


nos vale igualmente para explicar que en todo caso la norma es igual dado que siobservamoslamédula,laraízquesalepordelanteeslaraízmotora(encargadadelacontraccióndelmúsculo–movimiento);quieredecirestoqueesestaraízlaquellevael impulsomotoralmúsculoogruposmuscularesqueinerva.Yeslaraízposteriorlaquellevalasensibilidad(presión,dolor,temperatura,sensación…)Porelloesimposibleque,segúnlahipótesismédica,laherniadiscalcomprimalaraízposterior (relacionada con el dolor y la sensibilidad; sensación frío-calor…) sincomprimiranteslaraízanterior(movimiento).E incluso supongamos que el compromiso de la hernia es a la salida del agujero deconjunción; el problema sería ya mixto pues las dos raíces se juntan y sólo es unnervio,peroconinervaciónmotoraysensitivaporloquelaafectacióndebedeserysólopuedeserasí,unaafectaciónenlamotricidadyenlasensibilidad.

Más del 90% de los casos de hernia discal elprincipalproblemaeseldolor;yjustamenteenmuchosdeestoscasosnoapareceenlafotolatemida Hernia Discal. Aquí el diagnósticomédicoesde“lumbociáticamecánica”Y por el contrario, cierto tipo de pacientesdiagnosticados de hernia discal, tras eltratamiento conservador (farmacológico,rehabilitador, talasoterápico…) experimentan

una granmejoría e incluso desaparecen los síntomas durante mucho tiempo, y sinembargo si hacemos la foto la hernia sigue estando presente en la mayoría de loscasos. Pero ya el paciente vive conmiedo; se le quita de hacer deporte, de tener“malas posturas”… (hasta lamoralidadmedico-religiosa llega a las posturas!! Es tanabsurdo!!)SigueenlaParte2


LAHERNIADISCALYLOSDOLORESDEESPALDA.Parte2

Empieza a ser difícil “pinzar” un nervio, pero sifuera el caso los signos serán siempre mixtos,incluso sólomotores, pero nunca sólo sensitivos.No estoy convencido de la sensibilidad de unnervioa lo largodesutrayecto.Siaplastamosunnervio el dolor cesa rápidamente, ya que elmensaje ya no pasa... La parálisis de losenamoradosimplicaelaplastamientotemporaldeuna raíz nerviosa. Este aplastamiento detiene lairrigación del nervio. Cuando uno se despiertatiene el brazo paralizado: los signosmotores son

considerablesperonohaydolor...Menos en los casos de lesiones intramedulares y/o cerebrales, cuando hayperturbaciónmecánicaenel sistemanervioso, siemprehay signosmotores, ypor logeneralsólosignosmotores.Dejando ya claro que es imposible que la hernia comprima la raíz sensitiva sincomprometerlamotora,entonces¿dedondevienenlosdolores?Hay un pequeño número de casos donde la hernia presiona por la parte posteromedialyesahídondesevaaencontrarun“freno”quenoesotroqueelLigamentoLongitudinal Posterior (LLP). Sabemos que los ligamentos son estructuras conimportantesreceptoressensorialesypropiocepción,esdecir,queinformanalcerebrodelmovimiento,delaaceleración…CuandoundiscocomprimeelLLPesteligamentoactúademanerareflejaacortándose,protegiendoelagujeromedularpuesestájustopordelantedeeste.Yenestoscasoselpacientesíexperimentadolor,einclusociertobloqueo articular de la zona dado que el espasmo del LLP impide el normalmovimiento de esa unidad funcional. Es una clínica bien descriptible, por lo que el

sufrimiento mecánico del ligamento bastaparadesencadenarundolorproyectadoenelneurotomadelciático.En este tipo de casos, la intervenciónquirúrgica elimina la presión sobre esteligamento mejorando mucho los síntomasdelpaciente.Este dolor reflejo de origen ligamentososexplica también la gravedad extrema de lahernia excluida, que es la másimpresionante de todas. El ligamentoposteriorserompeylaherniaseintroduce

enelagujerodeconjunción.Laciáticasevuelveparalizante,peroamenudolossignos


sensitivos desaparecen ya que deja de haber tensión en el ligamento vertebralposterior. El enfermoestá contento: “estoymejor, porque yanomeduele”. Tendrátendenciaaesperarque laparálisissedesaparezcacuando loquetendríaquehacerirseurgentementeaoperar.Es importante aclarar que el discointervertebral no es ningúnamortiguador; su función sólo es la detransmitir las presiones y estánpreparados para soportar cargasverticales; la función de amortiguadorestá más relacionada con las curvasraquídeas.El disco intervertebral consta de unnúcleogelatinosoenvueltoporunaseriedeanillosfibrososcuyaorientaciónvaria.El núcleo está constituido por agua, esdeformableeincompresible.Lopropiodeun amortiguador es ser compresible. El disco transmite presiones, no puedeamortiguar.Hay dos modelos de mangueras para riego. Uno barato y otro más caro, con unpequeño hilo entrecruzado que sirve a equilibrar las presiones laterales y evitar lasherniasdeltubo.Eneldisconosetratadeunpequeñohilosinodeunsinfíndefibrasentrecruzadas.HemosexplicadoeldolorreflejodelLLPperoaúnnosquedanunascuantascosasquetratarparapoderexplicarelrestodedoloresdelacolumnalumbar;evidentementeydentrodelcontextodelamedicinaosteopáticanuestramisiónnoestratarhernias,nitendinitis, ni esguinces, sino tratar a personas. Lo repito constantemente porquedeseoquelagenteconozcanuestrotrabajo,yporquetrasmuchosañosatendiendoapacienteshequeridoaportarsiempremigranitodearenaenloqueserefiereaeducarenlasalud;laresponsabilidaddecadaunoennuestrasalud.Sinotenemoscontextodondeenglobaralpacientenotenemosnada.Amenudooigoamispacientescomentarmequeelmedicolehadichoquesuciáticaolumbálgiaoartrosisesporqueestámayor,oestágordo.Sielsermayorenedadoelser gordo justificara esto, todos los gordos tendrían estos síntomas y todos losmayorestambién.Debemos aclarar que el dolor es una percepción subjetiva; toda la sensibilidad denuestro organismo está dirigida desde la corteza cerebral, pero la neuromodulacióndeldolornoes consciente. Esen la cortezadondenosencontramosuna zonaparaello: corteza somatosensorial y corteza postsensorial. Desde esta zona se rige lainervación sensorial de los órganos de los sentidos (vista, oido, olfato, gusto…) y deciertasmucosasde losórganosqueestán recubiertosdeepiteliopavimentoso.Pero


paranosotros,losquetrabajamoselaparatolocomotor,esimportantísimosaberqueel perióstio o piel externa delhueso,queesuntejidodeorigenmesodérmico, recibe inervacióndesdelacortezapostsensorial.Espor ello que en la reparación decualquier alteración del hueso elperióstio se dilata, se hincha, yrealmente produce dolor. Perotambién el perióstio es via detransiciónde todos lospequeñosvasosquenutrenaloshuesos(lososteópatas hablamosconstantemente de lavasomoción) y tieneuna relacióndirecta con dolores tanto de losreceptoresdedichosvasoscomoen lo referentea la sensacióndeExtremidad fría, congelada, ehipersensiblilidad.En este concepto debemos deenglobar que los doloresproyectados son amenudo ligamentarios o viscerales por reflejo o sobresolicitacióndelsistemasuspensor.Perotambién,eshabituallaspequeñasosteolísis(disminucióno pérdida del hueso vertebral ) y al disco no le queda otra que adaptarse. Tras lareparacióndelhueso(crecimiento)elperióstiosehinchayeldolorsereflejaatravésdedichametámeraportodalaextremidad.Igualmente,lacolumnaeselsoportedelasviscerasdelabdomen;todoestá“sujeto”deella,ycuandohayunexcesodetrabajoporlapérdidadelascapacidadeselásticasdeesetejidoconjuntivo,esdecir, lapérdidade lacualidadquetienen losdiferentestejidos para “deformarse” es entonces cuando se producen “puntos fijos” en elsistemaconlaintencióndeiradaptando,debuscarmejoresapoyos…peroalalargasefatigan.. y se quejan a traves del aparato ligamentario vertebral, de los músculoscortosydetodoelcomponentecápsulo-ligamentoso.Por tanto, cuando el metabolismo se altera (estreñimiento crónico, alteracionesdigestivas,gases…einflamacióndelsistemaentérico(tubodigestivoeintestinal)porintoleranciasoalergias,solicitaporvíareflejatodoesesistemasupensor.Así que todo lo expresado en este artículo nos da una guía para buscar el dolorraquídeoquesemanifiestaatravésdelosdiferentestejidoscorporalesporloquelomás importanteescontextualizardentrodelpacienteque lossufreybuscartanto lacausa comoel tratamiento idóneoqueamenudo serámultidisciplinar teniendoquecambiar hábitos (alimentarios, físicos, deportivos…) comopoder desde la osteopatíaayudaralahomeostasisdelorganismoyadevolverlacapacidadelásticadelostejidos


afectados,mejorandoelintercambiodelíquidosatravesdelavasomociónydelajustecorporaltotal.La mejor postura es la que entiende la posición más confortable con el mínimoconsumoenergético,ycadaunotienelasuya.Hayquetenerclaroquelaherniaesunprocesolento,yqueaunqueavecespuedasernecesariaunaintervenciónquirúrgica,éstanomejorarálascondicionesquehansidonecesariasysuficientesparaqueeldiscodegenerase.Porelloeltrabajodelosteópatasehacesiemprenecesarioparamejorarlascondicionesdelorganismo.Comoresumenaesteartículopodemos entender que lascausas del dolor de espaldason múltiples, pero en muyraras veces serán producidaspor las hernias o protusionesdiscales. En nuestra defensade la salud comoresponsabilidad individualqueremos constatar laimportancia de valorar a lapersonaentodasudimensión(mecánica o estructural,bioquímica y psicológica oemocional) teniendo siempre en cuenta su entorno (fisico, afectivo, laboral…) parapoder entender el proceso por el que su organismo está pasando y poder, desdenuestra labor terapéutica, ajustar lo que haya que ajustar (estructura, función,alimentación,suplementación,hábitos,entorno…ounpocodecadauno).Fdo:FranciscoJavierRivasCrespoOsteópataD.ODirectordelaClínicaSanasport(León)

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