la epidemiología_aplicación en clínica
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LA EPIDEMIOLOGIA Y SU APLICACION EN CLINICA
1. EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD
SALUD
Sobre salud se han dado múltiples definiciones a través del tiempo,
ninguna de las cuales satisface a todos, constituyendo un tema
polémico; por lo que preferimos exponer las principales definiciones
existentes:
- Definición simple:
"La salud es aquella situación en la que el individuo siente bien y
es capaz de realizar normalmente y sin dificultad sus actividades
habituales acorde con su edad".
- Definición de la Organización Mundial de la Salud:
"La salud es un estado complejo bienestar físico, mental y social y
no solo la ausencia de enfermedad", es la definición oficial
vigente a nivel mundial, aún cuando se le considera sobre todo
una meta ideal.
ENFERMEDAD
Vendría a ser lo opuesto a salud, esto es dicho de una manera muy
simple "La condición caracterizada por el malestar o incomodidad que
obstaculiza o impide al individuo realizar sus actividades habituales o
comunes2; respecto a las otras definiciones obviamente la
enfermedad sería el resultado de la ruptura del equilibrio o
interacción del hombre con su ambiente.
CONCEPTO ECOLOGICO
Es el concepto vigente en la actualidad y considera que la
enfermedad se produce por el desequilibrio de múltiples factores en
juego, concentrados en tres elementos fundamentales: agente,
huésped y ambiente que constituyen el denominado TRIANGULO
EPIDEMIOLOGICO, que también se representa por una balanza en
equilibrio.
CONCEPTO EPIDEMIOLOGICO SOCIAL
Un nuevo enfoque que va tomando auge paulatinamente se
denomina epidemiológico-social y considera procesos estructurales y
supra-estructurales de la sociedad que se encuentra en la base del
desarrollo de la colectividad y de la sociedad que se encuentra en la
base del desarrollo de la colectividad y explica la aparición de
condiciones particulares de vida relacionadas con la producción y
consumo que llevarán a una dimensión individual con riesgos y
potencialidades correspondientes.
En este enfoque se considera las instituciones y la práctica de salud
como las formas de conocimiento y de transmisión cerca de la
enfermedad relacionadas con las clases socioeconómicas diferentes.
Un nuevo modelo adaptado en base a este enfoque y que ya se está
utilizando en las enfermedades transmisibles sexualmente considera
un cuadrángulo en vez del triángulo clásico en el que aparece otro
elemento independiente que es el "proveedor de salud"
representando a la institución y conocimiento (supra-estructura
social).
2. MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PUBLICA
Medicina Preventiva
En sentido estricto es el conjunto de conocimientos y técnicas
tendientes a evitar la aparición de la enfermedad, pero en sentido
amplio incluye evitar el progreso de la enfermedad hacia su
agravamiento, cronicidad, invalidez o muerte.
Una definición práctica es:
La Ciencia y Arte
Prevenir la enfermedad
Prolongar la vida y
Promover la salud y eficiencia física y mental.
La Medicina Preventiva es aplicada a nivel individual en todos los
casos existentes y debería a su vez ser aplicada por todos los
médicos, cualquiera sea su especialidad, en la práctica diaria,
considerando su bajo costo y el que evita penalidades e
incapacidades futuras al paciente.
Salud Pública
Se acepta la definición de Winslow: es la ciencia y arte de prevenir la
enfermedad, prolongar la vida y promover la salud y eficiencia
mediante el
esfuerzo organizado de la comunidad para:
1. El saneamiento ambiental
2. El control de las enfermedades transmisibles
3. La educación de los individuos en higiene personal
4. La organización de los servicios médicos y de enfermería para
el diagnóstico precoz y tratamiento temprano
5. El desarrollo de un mecanismo social que asegure a todos un
nivel de vida adecuado, para la conservación de la salud.
Si se le da a la Medicina Preventiva el sitial que le corresponde, se
observará que constituye el último avance en la evolución de la
medicina, de la que hacen uso amplio los países desarrollados,
mientras en nuestros países no se le da importancia priorizándose la
Medicina curativa; sin embargo a nivel mundial llegará el día en que
al médico se le pague un salario por el número de personas sanas
que mantenga a su cargo y no por el número de enfermos que cure.
3. ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Componentes Básicos
La meta de lograr "Salud para todos en el año 2000" fue adoptada por
la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la reunión de Alma Ata
en 1978. A pesar de que los servicios específicos suministrados
difieren en los distintos países y comunidades, a lo menos ocho
componentes básicos forman parte de la atención primaria de la
salud.
1. Educación en los problemas dominantes de salud y los métodos
para evitar y controlarlos.
2. Promoción de suministros de alimentos y nutrición adecuada.
3. Una cantidad adecuada de agua pura, y saneamiento básico
4. Salud materno infantil, incluida la planificación familiar.
5. Inmunización contra las principales enfermedades infecciosas.
6. Prevención y control de enfermedades endémicas locales.
7. Tratamiento adecuado para enfermedades y lesiones comunes.
4. EPIDEMIOLOGIA GENERAL
Definición de Epidemiología
Etimológicamente es el tratado de algo que cae sobre la población:
Epi, sobre; Demos, población; Logos, tratado. Sin embargo existen
otras definiciones, pero la mayoría está de acuerdo en que es "el
estudio de la distribución de la enfermedad y la salud en la población
y de los factores determinantes de la misma".
Actualmente la epidemiología se considera como una ciencia básica
de la medicina comunitaria y su aplicación fundamental es para lograr
una medicina preventiva más efectiva.
5. USOS DE LA EPIDEMIOLOGIA
1. Establecer el diagnostico de la situación de salud en la
comunidad.
2. Identificar los grupos más vulnerables.
3. Completar el cuadro clínico de la enfermedad.
4. Identificar los factores etiológicos.
5. Identificar síndromes nuevos.
6. Medir los efectos de medidas terapéuticas.
7. Evaluar los servicios de salud.
8. Predecir los cambios.
9. Capacitar para investigación.
6. LA INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGIA
Definida la epidemiología como la ciencia que estudia la distribución
de la salud y enfermedad en la población y los factores
condicionantes o causales, se requiere de procedimientos especiales
para lograr estos objetivos, por lo que se utilizan diseños de
investigación científica basados en métodos epidemiológicos.
Tipos de Investigación Epidemiológica
Descriptivo: Relacionan la frecuencia de la enfermedad con el
tiempo, espacio y persona, y determina la naturaleza y la magnitud
del hecho.
Naturaleza .............. ¿Qué?
Magnitud ............... ¿Cuánto?
Distribución ........... Tiempo ¿Cuándo?
Espacio ¿Dónde?
Personas ¿Quiénes? ¿Cómo?
Factores causales ...... ¿Por qué? (Plantea hipótesis)
Fuentes de Información:
a. Estadísticas y archivos clínicos de hospitales, centros de salud.
b. Registros Públicos (nacimientos, muertes, matrimonios)
c. Encuestas en población total o muestras de ella.
d. Datos socioeconómicos indirectos: consumo de productos,
medicamentos, migraciones, etc.
Casos y Controles
Tienen por objeto fundamental comprobar o refutar la hipótesis
planificada. Responde a la pregunta ¿POR QUÉ?
El diseño se llama también RETROSPECTIVO porque parte del efecto
observado (enfermedad o hecho vital) buscando la causa que lo
originó en el pasado
EFECTO --------------- CAUSA
El diseño compara dos grupos:
a. Casos: personas afectadas por la enfermedad o hecho vital en
estudio.
b. Controles: personas afectadas por esa enfermedad o hecho vital y
escogido en forma apareada o equipada (mismo sexo, edad,
estado civil, nivel de instrucción o socioeconómico, etc.)
Indicaciones y ventajas
a. Cuando la enfermedad es rara o poco frecuente.
b. Cuando se desea explorar simultáneamente varios factores de
exposición (probables causas)
c. Son más económicos, costos bajos, puesto que se parte de
personas ya enfermas.
Contraindicaciones
a. No producen estimativos directos de incidencia en expuestos y no
expuestos.
b. Sesgos de memoria probables en personas estudiadas.
c. Sesgo de selección y diagnóstico.
d. Poca representatividad de los casos, dificultad de interpretación
de resultados finales.
Cohortes
Es otro diseño de la llamada epidemiología analítica, que busca
encontrar el ¿POR QUÉ? de las enfermedades, esto es la causa
originaria; al igual que Casos y Controles comprueba o refuta la
hipótesis.
Se denomina estudios PROSPECTIVOS porque van de la causa al
efecto; esto es van del presente al futuro.
CAUSA --------------- EFECTO
El diseño contempla la observación a lo largo del tiempo de grupos de
personas que comparten un atributo, generalmente la exposición a un
factor que consideramos es causal (hipótesis) este grupo es
denominado "cohorte" palabra latina que denominaba al conjunto de
soldados romanos que "marchaban juntos y compartían el mismo
destino".
Indicaciones y ventajas:
a. Miden directamente incidencias.
b. Mejor respuesta en determinación de riesgos, informan sobre
asociación causal además de su dirección y de su fuerza de
asociación.
c. Menos posibilidad de sesgos de memoria, de selección, de
diagnóstico.
d. Mejor interpretación de resultados finales, más confiables y
seguros; y muestra bastante representativa
Contraindicaciones y desventajas
a. Sólo sirven en enfermedades relativamente frecuentes.
b. Problemas de pérdidas muy frecuentes (abandonan la cohorte, se
pierden).
c. Problemas de ética al conocer exposición a probable factor
causal.
d. Costos elevados, tiempo prolongado de seguimiento, muchas
personas son necesarias para seguirlas, organización más difícil.
Experimental
También llamados Estudios Clínicos Controlados, se caracteriza
porque existen dos grupos: experimental y testigo (control), uno
expuesto a manipulación o procedimiento y el otro no.
Este tipo de diseño permite probar hipótesis causales, de manera
directa manipulando al grupo en estudio; las conclusiones de estos
ensayos se refieren al grupo en estudio; las conclusiones de estos
ensayos se refieren al grupo en general (se comparan promedios).
Los grupos deben ser lo más parecidos posible, eliminando las
llamadas características relevantes o sea aquellos factores que por sí
mismo pudieran influir parcial o totalmente en el resultado final del
experimento; por ello se hace apareamiento por edad, sexo,
severidad de enfermedad y se deja al azar la selección de los grupos.
Va de la CAUSA ....... EFECTO pero se diferencia de otro diseño
prospectivo en que se manipula a un grupo (experimental) y los
grupos han sido seleccionados al azar.
Métodos:
a. Ciego simple: el paciente desconoce a que grupo pertenece.
b. Ciego doble: tanto el paciente como el observador (médico o
tratante) desconocen a que grupo pertenece.
c. Ciego triple: tanto el paciente como el observador y el evaluador
ignoran al grupo al que pertenecen.
Tipos:
Se consideran ensayos clínicos terapéuticos (evaluar drogas o
agentes) de intervención (se actúa antes de que se presente la
enfermedad en grupo de riesgo) preventivos (se evalúa eficacia de
procedimientos profilácticos vacunas).
7. RIESGO Y CASUALIDAD DE EPIDEMIOLOGIA
Riesgos
Es la probabilidad que tiene un individuo o grupo de sufrir un daño;
esta
probabilidad puede aumentar con la presencia de factores que
pueden ser identificables.
Medidas de riesgo
Riesgo absoluto: Es sinónimo de incidencia y significa el riesgo de
adquirir la enfermedad o evento que se mide, (quien se enferma).
Riesgo absoluto: Incidencia: Casos Nuevos
Población expuesta
Riesgo Relativo: Es la razón de la incidencia de un grupo de
personas expuestas a un factor de riesgo sobre la incidencia de un
grupo no expuesto a ese factor (cuantas veces más se enferman o
mueren los expuestos).
Si la razón resulta igual a la unidad no existe relación entre ese factor
y la enfermedad, si es mayor de 1 la asociación será más marcada
mientras mayor sea su valor.
Riesgo Relativo (R.R.): Incidencia grupo expuesto
Incidencia grupo No expuesto
Riesgo Atribuible
Es la diferencia entre la tasa de incidencia del grupo expuesto menos
la tasa de incidencia del grupo no expuesto al factor de estudio
(cuanta incidencia de la enfermedad se atribuye al factor expuesto).
Mide el impacto del factor de riesgo en la enfermedad o hecho vital.
Riesgo atribuible (R.A.): Incidencia Incidencia
Expuestos – NO Expuestos
Riesgo Atribuible proporcional:
Es lo mismo que riesgo atribuible pero referido a proporción respecto
a la incidencia del grupo expuesto, (qué proporción de la enfermedad
se debe a la exposición del factor en estudio).
Riesgo atribuible (R.A.): Incidencia Incidencia
Expuestos – No Expuestos x100 Incidencia Expuestos
Recordemos finalmente que el riesgo es un estimativo de
probabilidad y debemos tener en cuenta que:
a. No todos los expuestos al factor de riesgo desarrollan la
enfermedad, solamente tienen una probabilidad más alta de
hacerlo.
b. Algunos que no han estado expuestos al factor de riesgo
desarrollarán la enfermedad por otras causas.
Sin embargo modificando o previniendo estos factores de riesgo
comprobados existe altas probabilidades de evitar contraer la
enfermedad o sufrir el daño por lo que su utilidad en identificar y
manejar es muy grande constituyendo uno de los aportes vitales de la
epidemiología en aplicación de la Medicina Preventiva.
8. LOS INDICADORES DEMOGRAFICOS Y EPIDEMIOLOGICOS
TASAS
En los diferentes estudios de epidemiología se utilizan diversos
indicadores,
la mayoría de los cuales se basan en TASAS, por lo que este concepto
debe ser comprendido cabalmente.
La definición de tasa: "es el indicador que señala la probabilidad de
que ocurra un fenómeno o evento estableciendo la relación entre un
hecho vital o enfermedad y la población sujeta a ese hecho vital o
expuesta a esa enfermedad".
Los resultados que dan las tasas son de vital importancia para la
comprensión de la situación de la salud y para tomar las medidas
correctivas o de prevención necesarias.
Tasa Bruta de Natalidad
Es el número de nacimientos por cada 1000 habitantes en un año
dado.
T.B.N.= Número total de nacidos vivos en un año calendario x 1000
Población total a mitad de año
Tasa bruta de mortalidad
Es el número de defunciones por cada 1000 habitantes en un año
dado.
Número total de defunciones registradas
T.B.M. en un año calendario (todas las causas) x 1000
Población total a mitad de año
Tasa de mortalidad específica por edad
Número de muertes en un grupo de edad específico = 1000
Población de ese grupo de edad a mitad de año
Esta tasa se emplea para evaluar la mortalidad según grupo etáreo.
Tasa de Mortalidad por causa específica
Muerte por una causa específica x 100
Población total a mitad de año
Tasa de Mortalidad infantil
T.M. Número de muertes de menores de un año de edad = 1000
Número de nacidos vivos en el año
Esperanza de vida: Es el número de años que se espera viva una
persona de no variar la tendencia de la mortalidad; se cita
comúnmente como esperanza de vida al nacer.
Tasa de Mortalidad Materna
Número de muertes maternas (por causa asociadas
al embarazo, parto y puerperio) x 1000
Número de nacidos vivos en el año
Tasa de mortalidad neonatal
Número de muertes de menores
TMN = de 28 días de edad x 1000
Número de nacidos vivos en el año
Esta tasa se subdivide a su vez en dos:
a. Mortalidad Neonatal Precoz: muerte de menores de 7 días
b. Mortalidad Neonatal Tardía: muerte de niños de 7 a 27 días
A nivel normal se estima en 46.7 por 1,000 nacidos vivos.
Tasa de mortalidad fetal
T.M.F.= Número de muertes fetales en total x 1000
Número de nacidos vivos en el año
Se subdivide a su vez en tres:
a. Fetal Temprana: Muertes de fetos con menos de 20 semanas de
gestación.
b. Fetal Intermedia: Muertes de fetos entre 20 y 27 semanas de
gestación.
c. Fetal Tardía: Muertes de fetos con 28 ó más semanas de
gestación.
Tasa de mortalidad perinatal
T.M.P. = Suma de muertes fetales tardías más las muertes neonatales x 1000
Número de nacidos vivos en el año
Se tiene dos grupos perinatales:
- Grupo Perinatal I: Defunciones fetales tardías más neonatales
precoces (menores de 7 días)
- Grupo Perinatal II: Defunciones fetales intermedias (a partir de
20 semanas) más neonatales (menores de 28 días)
Tasa de Letalidad
T.L. = Número de muertes por una causa determinada x 100
Número de enfermos por la misma causa
Esta tasa sirve para medir la probabilidad de morir de quienes han
contraído una enfermedad, generalmente se expresa en porcentaje.
Es muy utilizada en epidemiología.
Tasa de fecundidad legítima
Consiste en el número de nacimientos vivos por 1000 mujeres entre
los 15 y 49 años de edad, en un año dado; se calcula suponiendo que
todos los nacimientos ocurren después del matrimonio.
T.F.L. = Número total de nacidos vivos en un año x 1000
Población de mujeres de 15-49 años a mitad del año
Tasa de fecundidad por edad específica
Es el número de niños nacidos vivos por 1000 mujeres dentro de un
grupo de edad especifico; estos grupos de edad por lo general son
por quinquenios: 15-19, 20-24, 25-29, 30-34, 35-39, 40-44 y 45-49
años.
T.F.E.E. = Nacidos vivos de mujeres de grupo de edad específico x 1000
Población femenina del grupo de edad específico a mitad del año
Tasa global de fecundidad
Es el número de niños nacidos vivos por 1000 mujeres dentro de un
grupo de edad.
Es el número promedio de niños que podrían nacer vivos de una
mujer durante su vida, si ella transcurriera sus años fecundos de
acuerdo a las tasas específicas de edad en un año dado.
Tasa bruta de reproducción
Es el número promedio de hijas mujeres que podrían nacer vivas por
mujer al final de su periodo reproductivo, siempre y cuando se
mantengan los niveles de fecundidad por edad de un momento dado.
9. ESTADÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DEL PERÚ (CENSOS
NACIONALES)
Indicadores 1940 1961 1980 1999- Población total (millones) 6.2 9.9 13.5 17.0- Tasa bruta natalidad 45.0 45.4 41.4 37.2- Tasa bruta mortalidad 27.0 15.4 13.0 12.0- Tasa anual de crecimiento 18.0 30.0 28.4 25.2
- Tasa global fecundidad 6.0 6.4 6.1 5.2- Esperanza de vida 35.7 51.0 55.0 58.0- Tasa mortalidad infantil 195.0 130.0 114.0 101.0- Edad 0-14 años (%) 42.1 43.3 44.1 41.3- Edad 15-65 años (%) 53.6 52.9 52.1 54.6- Edad 65- más años (%) 4.3 3.8 3.8 4.1
10. EPIDEMIOLOGIA DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Es importante revisar algunos aspectos de las primeras causas de
morbilidad y mortalidad en nuestra población.
Agente: Es un elemento vivo sea virus, bacteria, hongo o parásito en
el que hay que considerar algunas características como la
patogenicidad (capacidad de producir enfermedad), virulencia (grado
de patogenicidad o enfermedad grave), inmunogenicidad (capacidad
de inmunidad).
Reservorio: Organismos viviente o materia inanimada en que
normalmente vive o se multiplica un agente infeccioso.
Periodo de incubación: Intervalo de tiempo que transcurre entre la
exposición de un agente infeccioso y la aparición del primer signo o
síntoma de enfermedad.
Periodo de sensibilidad: Intervalo de tiempo durante el cual el
agente infeccioso puede ser transferido de una persona a otra, o de
un animal al hombre.
11. CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Clasificación en base a la OMS:
Clase I (24 hrs.)
Enfermedades Objeto de Reglamento Sanitario Internacional:31. Peste Silvestre 2. Fiebre Amarilla 3.Cólera
Clase II(7 días)
Enfermedades Objeto de Vigilancia Internacional: 41. Tifus Exantemático 2. Poliomielitis Aguda3. Malaria 4. Influencia (Gripe)
Clase III Enfermedades de Acción Sanitaria: 14(30 días) 1.Rabia Humana 2.Difteria
3.Tétanos 4.Carbunco5.Linfogranuloma Vénerro 6.Sífilis7.Sífilis Tardía 8.Chancro Blando9.Bartonelosis 10.Lepra11.Sarampión 12.Sífilis Precoz13.Blenorragia 14.Tos Ferina
Clase IV Todas las demás enfermedades transmisibles: 36(30 días) 1.Amibiasis 2.Brucelosis
3.Otras helmintiasis 4.Disentería otras5.Escabiosis 6.Fiebre reumática7.Hepatitis B 8.Hidatidosis9.Intoxicación por alimentos 10.Leishmaniasis11.Tifoidea 12.Otras infecciones por Salmonella13.Tuberculosis pulmonar 14.Varicela15.Chagas 16.Tracoma enf. Diarreica
Aguda17.Otras respiratorias agudas 18.Parotiditis epidémica
(Fiebre Urleana)19.Angina estreptocócica 20.Anquilostomiasis21.Shigelosis 22.Encefalitis Vírica23.Frambesia (plan) 24.Hepatitis A25.Otra hepatitis 26.Inf. Meningocócicas27.Intoxicac. Por pesticidas 28.Rubéola29.Paratifoidea 30.Tripanosomiasis31.TBC otras 32.Toxoplasmosis33.Gastroenteritis y otras 34.Resfrío común35.Pinta 36.Meningitis tuberculosa
INTRODUCCION
La epidemiología en nuestra práctica clínica diaria trata de
explicar el desarrollo del proceso infeccioso, sus efectos en la
sociedad, planteando así un sinnúmero de actividades tanto en la
investigación como en la prevención de toda enfermedad
transmisible. El Ministerio de Salud en nuestro país ha diseñado
diferentes programas propios para enfrentar con audacia y eficiencia
los efectos y trastornos de alguna epidemia desatada en el país.