La Hª clínica en Psiquiatría

Prof. Paz García-Portilla

Hª clínica

Conjunto de datos clínicos recogidos por el médico, utilizados para la formulación del diagnóstico y la toma de decisiones clínicas

Se trata de un proceso interpretativo, en el que está esencialmente implicada la persona que interpreta

Elementos de la Hª clínica Subjetivos: registro de lo que nos cuenta el paciente

Datos de identificación Motivo de consulta (queja principal) Enfermedad actual o Anamnesis

Qué le pasa? Desde cuándo le pasa? A qué lo atribuye?

Antecedentes personales Desarrollo Somáticos Psiquiátricos Hábitos tóxicos

Antecedentes familiares

Las 3 preguntas

Hipocráticas

Elementos de la Hª clínica

Objetivos: datos o hechos Exploración psicopatológica?: síntomas Pruebas de psicometría?

Examen físico: signos Pruebas de laboratorio Iconografía cerebral

Signos y síntomas

Signos: lo objetivo –datos y hechos-, que se puede percibir a través de algún sentido. Lo FIABLE Inspección: vista Palpación: tacto Percusión: tacto y oído Auscultación: oído

Síntomas: lo subjetivo –la psicopatología-. Poco FIABLE

Elementos de la Hª clínica

Valoración Diagnóstico provisional Diagnóstico diferencial

Plan terapéutico Investigaciones o pruebas complementarias a realizar Tratamiento

Exploración psicopatológica

“Estetoscopio” del cerebro, es un componente esencial para realizar el diagnóstico y monitorizar el curso del cuadro clínico

Serie de preguntas, relativamente estructuradas, sobre Las características de los trastornos mentales Las funciones psicológicas

Objetivo: determinar el estado mental del paciente

Áreas de la exploración psicopatológica

Nivel de conciencia y funcionamiento cognitivo Nivel de conciencia Orientación a tiempo, lugar y persona Atención y concentración Funciones intelectuales superiores

Pensamiento abstracto

Áreas de la exploración psicopatológica

Comportamiento durante la entrevista Apariencia Psicomotor: agitación vs inhibición Grado de cooperación con la entrevista

Áreas de la exploración psicopatológica

Pensamiento: a través del habla Contenido: qué dice el paciente?

Ideación delirante Ideación obsesiva Ideación suicida u homicida Conciencia de enfermedad

Forma y curso: cómo lo dice?

Áreas de la exploración psicopatológica

Sensopercepción Alucinaciones Ilusiones

Afectividad Ansiedad

Psíquica Somática

Psicofisiología: sueño, alimentación y sexualidad

Exploración psicopatológica Observación - objetivo

Nivel de conciencia Apariencia Psicomotricidad Grado de cooperación Afecto (estado emocional

visible) Forma y curso del

pensamiento

Interrogación - subjetivo? Orientación Función cognitiva Contenido del

pensamiento Sensopercepción Estado de ánimo o humor

(experiencia emocional subjetiva)

Ideación suicida / homicida

Integración de la exploración psicopatológica en la Hª clínica

Hª clínica Exploración psicopatológica

Datos identificativos Motivo de consulta

Apariencia Psicomotricidad Orientación Nivel de conciencia

Enfermedad actual o Anamnesis (5-10 m de preguntas abiertas: qué, desde cuándo, por qué, ...)

Grado de colaboración Habla Forma de pensamiento Contenido del pensamiento

Integración de la exploración psicopatológica en la Hª clínica Exploración de los síntomas relacionados en la EA(preguntas cerradas para obtener información específica)

Afecto Estado de ánimo Ideación suicida / homicida Función cognitiva

Exploración dirigida del resto de elementos de la exploración (preguntas cerradas y específicas)

Sensopercepción Insight Función cognitiva - memoria - atención y [ ] - pensamiento abstracto

Pruebas complementarias mas utilizadas en Psiquiatría Biológicas

Antropometría y ctes vitales Hematimetría BQ sangre BQ orina ECG Determinación consumo de sustancias EEG Neuroimagen

Estructural: TAC, RNM Funcionales: RNMf, PET, SPECT

Pruebas complementarias mas utilizadas en Psiquiatría Psicológicas

Entrevistas estructuradas (eje I y II) Escalas de intensidad clínica Tests psicométricos

Personalidad Inteligencia

Psicosociales Nivel de funcionamiento, participación social Calidad de vida Recursos y necesidades

Habilidades básicas para la entrevista (1)

No es una conversación, sino un periodo activo de preguntas y observaciones

Estar alerta! Atender y profundizar en las sugerencias, insinuaciones, ..

Mostrar una actitud neutral, tranquila y objetiva La información más sensitiva (sexual, drogas, ...) debe

obtenerse sin emitir juicios Actitud de interés y empatía

Habilidades básicas para la entrevista (2)

Ser flexible, acompasar al paciente Ajustar el tono, vocabulario y las preguntas al paciente

A intervalos regulares asegurarse con el paciente de que estamos entendiendo lo que sucede

Reglas del Dr. PSI (1)

No existe ningún test de sangre ni orina que mida la función mental. Probablemente nunca lo habrá

La entrevista es el inicio del tratamiento Deje al paciente divagar al menos 5 minutos:

Aprenderá un montón Escuche lo que el paciente NO le cuenta La última frase que el paciente dice cuando está

saliendo de la consulta es muy importante

Reglas del Dr. PSI (2)

No cometa el error de aceptar la primera alteración que se encuentre como la causa de los síntomas del paciente

No se puede diagnosticar lo que no está en el diagnóstico diferencial