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Psiquiatría y Salud Mental
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ISSN: 1888-9891
Volumen 6 , Número 3 . Julio-Septiembre 2013
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ψEDITORIAL
Nuevas guías para el uso de la polifarmacia antipsicótica
ORIGINALES
Traducción y validación de la Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview en población española con conducta suicida
Funcionamiento intelectual límite: guía de consenso y buenas prácticas
Abuso o dependencia a la cocaína y otros trastornos psiquiátricos. Estudio Madrid sobre la prevalencia de la patología dual
Patrones desadaptativos de la personalidad del cluster B en adolescentes españoles
AGENDA
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EDITORIAL97 Nuevas guías para el uso de la polifarmacia antipsicótica S.M. Stahl
ORIGINALES101 Traducción y validación de la Self-Injurious Thoughts and Behaviors
Interview en población española con conducta suicida R. García-Nieto, H. Blasco-Fontecilla, M. Paz Yepes y E. Baca-García
109 Funcionamiento intelectual límite: guía de consenso y buenas prácticas L. Salvador-Carulla, J.C. García-Gutiérrez, M. Ruiz Gutiérrez-Colosía,
J. Artigas-Pallarès, J. García Ibáñez, J. González Pérez, M. Nadal Pla, F. Aguilera Inés, S. Isus, J.M. Cereza, M. Poole, G. Portero Lazcano, P. Monzón, M. Leiva, M. Parellada, K. García Nonell, A. Martínez i Hernández, E. Rigau y R. Martínez-Leal
121 Abuso o dependencia a la cocaína y otros trastornos psiquiátricos. Estudio Madrid sobre la prevalencia de la patología dual
F. Arias, N. Szerman, P. Vega, B. Mesias, I. Basurte, C. Morant, E. Ochoa, F. Poyo y F. Babin
129 Patrones desadaptativos de la personalidad del cluster B en adolescentes españoles
E. Fonseca-Pedrero, M. Paino, S. Lemos-Giráldez y J. Muñiz
AGENDA139 AgendaS
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o Volumen 6 , Número 3 / 2013
EDITORIAL97 Emerging guidelines for the use of antipsychotic polypharmacy S.M. Stahl
ORIGINAL ARTICLES101 Translation and validation of the “Self-Injurious Thoughts and
Behaviors Interview” in a Spanish population with suicidal behaviour R. García-Nieto, H. Blasco-Fontecilla, M. Paz Yepes and E. Baca-García
109 Borderline Intellectual Functioning: Consensus and good practice guidelines
L. Salvador-Carulla, J.C. García-Gutiérrez, M. Ruiz Gutiérrez-Colosía, J. Artigas-Pallarès, J. García Ibáñez, J. González Pérez, M. Nadal Pla, F. Aguilera Inés, S. Isus, J.M. Cereza, M. Poole, G. Portero Lazcano, P. Monzón, M. Leiva, M. Parellada, K. García Nonell, A. Martínez i Hernández, E. Rigau and R. Martínez-Leal
121 Cocaine abuse or dependency and other pyschiatric disorders. Madrid study on dual pathology
F. Arias, N. Szerman, P. Vega, B. Mesias, I. Basurte, C. Morant, E. Ochoa, F. Poyo and F. Babin
129 Cluster B maladaptive personality traits in Spanish adolescents E. Fonseca-Pedrero, M. Paino, S. Lemos-Giráldez and J. Muñiz
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2013;6(3):97---100
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EDITORIAL
Nuevas guías para el uso de la polifarmacia antipsicótica
Emerging guidelines for the use of antipsychotic polypharmacy
Stephen M. Stahla,b
a Department of Psychiatry, University of California San Diego, San Diego, Estados Unidos
b Department of Psychiatry, University of Cambridge, Cambridge, Reino Unidoperqpnemtditmnatrzmliecl
Aunque la combinación de medicaciones para el tratamientode la esquizofrenia es la regla más que la excepción, laliteratura y las guías de tratamiento apartan de manerauniforme a los clínicos de esta práctica y resaltan quela polifarmacia/tratamientos combinados antipsicóticos seasocian a unos costes de medicación más altos y a másefectos secundarios sin que haya una mejora claramentedocumentada de la eficacia y, de hecho, con una peor evolu-ción clínica1---17. Sin embargo, es posible que la dirección dela marea esté empezando a cambiar en favor de la polifar-macia psicótica en pacientes seleccionados. ¿Qué pacientesson esos y cuáles son las guías que están apareciendo parael uso de la polifarmacia antipsicótica?
¿Qué pacientes no responden a lamonoterapia antipsicótica?
Aunque está claro que los pacientes con esquizofrenia debenprobar inicialmente una serie de monoterapias, incluida lade la clozapina, como tratamientos de primera línea, ¿quésucede con los pacientes que no responden a la monotera-pia? En la tabla 1 se presenta una docena de sugerenciasrespecto a qué hacer basadas en la experiencia clínica y
15---21
en los resultados de los ensayos clínicos . Gran partede la base de la evidencia existente a favor y en contrade la polifarmacia antipsicótica ha sido objeto de una ele-gante revisión en 2 volúmenes detallados recientementeCorreo electrónico: [email protected]
eqpClcp
1888-9891/$ – see front matter © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elseviehttp://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.01.001
ublicados16,17. Lo que nos dice este conjunto de datoss que, si bien la práctica basada en la evidencia respaldaealmente el uso de la monoterapia antipsicótica como laue aporta un mejor equilibrio entre riesgos y beneficiosara el tratamiento de primera línea de la esquizofre-ia, un examen detenido de las poblaciones de pacientesspecíficas de los estudios publicados que respaldan laonoterapia pone de manifiesto que se trata de pacien-
es con esquizofrenia que en general no están demasiadoiscapacitados como para poder dar su consentimientonformado para el tratamiento, no son tan violentos nian agresivos como para no ser capaces de colaborar, nouestran un abuso de sustancias actual y activo y no tie-
en unos antecedentes prolongados de falta de respuesta numerosas monoterapias en dosis y duraciones del tra-amiento suficientes. Sin embargo, en la práctica clínicaeal, los psiquiatras tienen que tratar a pacientes esqui-ofrénicos que no responden a numerosas monoterapias,uestran una falta de control de la impulsividad, vio-
encia, agresividad y abuso de sustancias activas, estánnternados de manera creciente durante mucho tiempon unidades forenses o cárceles tras haber cometido delitoson violencia y/o presentan manifestaciones psicopáticasimítrofes, afectivas o incluso antisociales. ¿Evolucionanstos pacientes peor con la polifarmacia/potenciación por-ue reciben este tratamiento o reciben este tratamientoorque evolucionan aún peor con el uso de la monoterapia22?
uando los pacientes no evolucionan bien ni siquiera cona clozapina, ¿responden a la polifarmacia4? Cuando seambia el tratamiento de los pacientes para pasar de laolifarmacia a una monoterapia una tercera parte de ellos
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98 S.M. Stahl
Tabla 1 De la monoterapia antipsicótica a la polifarmacia antipsicótica: una docena de sugerencias
1. Ensayar primero 2 o más antipsicóticos consecutivos en la monoterapia y a las dosis y con los tiempos apropiados1---17
2. A continuación, ensayar el uso de la clozapina (actualmente es frecuente que se omita este paso)4,5,14---18
3. Ensayar otro antipsicótico y luego determinar los niveles terapéuticos del fármaco para determinar si se trata de unfallo farmacocinético (niveles en sangre insuficientes a la dosis máxima recomendada) o de un fallo farmacodinámico(eficacia insuficiente a pesar de unos niveles en sangre adecuados)24
4. Si se produce un fallo farmacocinético: elevar la dosis más allá de la dosis máxima habitualmente recomendada opasar a un tratamiento antipsicótico depot y repetir las determinaciones de los niveles en sangre hasta alcanzar unnivel terapéutico24---26
5. Si se produce un fallo farmacodinámico: considerar la conveniencia de un tratamiento a largo plazo, durante unperiodo de hasta un ano con cumplimiento y tolerabilidad y cuando sea clínicamente apropiado, puesto que algunospacientes responden de forma tardía25,27
6. Considerar otro diagnóstico15---17
7. Considerar la posibilidad de un abuso de drogas oculto15---17
8. Considerar la adición de un estabilizador del estado de ánimo si hay un componente de alteración del mismo15---17
9. Definir el objetivo terapéutico y luego ensayar la polifarmacia para los síntomas tratables15---21
a. Síntomas positivos (en caso de que se documente un fracaso terapéutico de una posología alta y un tratamiento a muylargo plazo y con clozapina puede ser eficaz la combinación de 2 antipsicóticos)
b. Síntomas negativos (la combinación de antipsicóticos no será efectiva)c. Síntomas cognitivos (la combinación de antipsicóticos no será efectiva)d. Síntomas impulsivos (la combinación de antipsicóticos puede ser efectiva)e. Hostilidad (la combinación de antipsicóticos puede ser efectiva)f. Violencia (para la violencia de tipo impulsivo o psicótico la combinación de antipsicóticos puede ser efectiva; para la
violencia de tipo psicopático y predatorio la combinación de antipsicóticos no será efectiva)g. Conducta psicopática (la combinación de antipsicóticos no será efectiva)h. Conducta autolesiva (la combinación de antipsicóticos puede ser efectiva si el paciente presenta psicosis o si el
paciente tiene una conducta autolesiva compulsiva que se ha convertido en un hábito)
10. Si se administran 2 antipsicóticos debe realizarse una monitorización de los niveles sanguíneos de ambos fármacos,así como de sus efectos secundarios (p. ej., síntomas extrapiramidales [SEP], alteraciones metabólicas, sedación,niveles de prolactina) y debe calcularse la relación riesgo-beneficio de una forma continuada16,17,25---27
11. Interrumpir el tratamiento con el segundo antipsicótico si no hay mejoría15,23
12. Si hay mejoría, documentar las conductas específicas a mejorar que se toman como objetivo y luego considerar unposible ensayo de suspensión de uno de los fármacos al cabo de varios meses, tomando la recaída como la demostración
---23
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de que puede estar indicada la polifarmacia a largo plazo15
ufren una recaída y tienen que reiniciar la polifarmacia23.n estos pacientes difíciles con esquizofrenia algunos estu-ios, junto con la experiencia clínica real (a lo que seenomina también evidencia basada en la práctica), apun-an ahora la eficacia de las dosis muy altas de antipsicóticosn la monoterapia o de combinaciones de 2 antipsicóticos oe un antipsicótico con un fármaco de otro tipo, a menudon estabilizador del estado de ánimo15---21. ¿Cómo se aplicasto a estas opciones terapéuticas controvertidas?
ás allá de las guías actuales
l paradigma del tratamiento de la esquizofrenia es pasar deesaconsejar todos los usos de polifarmacia/combinaciones
determinar qué pacientes deben recibir polifarma-ia/combinaciones (tabla 1)15---21. Actualmente existe unaecesidad de guías de tratamiento para ello. Sería idealisponer de más estudios de polifarmacia/combinaciones
n subtipos de pacientes bien definidos con objeto deacilitar la elaboración de esas directrices pero no es pro-able que llegue a realizarse ningún ensayo aleatorizado,ulticéntrico y controlado con placebo en los pacientes másP
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ifíciles por cuestiones éticas y obstáculos pragmáticos paraa realización de un estudio de este tipo. Tal vez la mejorproximación sea, por el momento, el desarrollo de un con-enso de expertos a partir de la medicina basada en casos
la evidencia basada en la práctica15---21. Me han impresio-ado los beneficios terapéuticos obtenidos con el uso deosis altas de polifarmacia/combinaciones antipsicóticas enasos seleccionados de resistencia al tratamiento y violen-ia, que se han incluido incluso en un reciente libro deasos, algunos de los cuales eran de un centro de psiquia-ría forense del que soy consultor (Patton State Hospitaln San Bernardino, California) y que presentaron bue-os resultados con dosis altas de polifarmacia/tratamientoombinado18---21.
na docena de sugerencias para el uso de laolifarmacia antipsicótica (tabla 1)
rimero, ensayar las monoterapias
eguir las guías existentes para los tratamientos de pri-era línea de la esquizofrenia, es decir, utilizar 2 o más
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Nuevas guías para el uso de la polifarmacia antipsicótica
antipsicóticos, generalmente 2 antipsicóticos atípicos dife-rentes de forma secuencial y luego tal vez un antipsicóticoconvencional1---17.
No olvidar la clozapina
Con demasiada frecuencia se obvia esta opción de trata-miento y es necesario revitalizar el uso de la clozapina enalgunos contextos de tratamiento antes de pasar a medidasmás heroicas4,5,14---18.
Determinar los niveles terapéuticos en sangre
La única forma de determinar si la falta de respuesta delpaciente al tratamiento es un fallo farmacocinético (esdecir, niveles en sangre bajos) o un fallo farmacodinámico(es decir, una respuesta insuficiente al tratamiento a pesarde que los niveles en sangre sean adecuados) es deter-minar los niveles terapéuticos del fármaco antipsicótico24,algo que rara vez se hace en la mayor parte de los con-textos psiquiátricos. Intentar adivinar lo que sucede sin unamonitorización de los niveles del fármaco es como intentarconducir un coche de noche sin las luces encendidas.
Bloquear al menos el 60% de los receptores D2
Dado que con ningún antipsicótico (excepto tal vez la cloza-pina) se ha demostrado una eficacia si se bloquean menos del60% de los receptores de dopamina D225,26 es crucial alcan-zar un nivel terapéutico del fármaco que corresponda a unbloqueo de al menos este número de receptores D2. Si nose dispone clínicamente de exploraciones de tomografía deemisión de positrones (PET) para los pacientes individualesla siguiente medida más útil es descartar un fallo farma-cocinético en un paciente tratado con monoterapia que noresponde a la dosis estándar de los antipsicóticos medianteel uso de una monitorización de los niveles del fármaco yen los casos de niveles bajos, a pesar de una posología ade-cuada, son necesarias dosis altas o incluso muy altas que,en ese contexto, no son realmente altas, sino simplementeadecuadas para ese paciente24---26.
El tiempo es un fármaco
Algunos pacientes responden mucho mejor a un antipsicó-tico después de muchos meses de tratamiento y en casos derespuesta insuficiente en los que la situación no es urgentepuede considerarse la administración del tratamiento enperiodos muy prolongados de monoterapia, sobre todo paraun antipsicótico atípico25,27.
¿Está seguro de que el diagnóstico es deesquizofrenia?
El fracaso repetido en la obtención de una respuesta a
una monoterapia adecuada tras haber descartado un fallofarmacocinético obliga a volver a considerar otras enferme-dades médicas o neurológicas, abusos de drogas o trastornosde la personalidad que no responden a los antipsicóticos15.plfm
99
onsiderar la posibilidad de un abuso de drogasculto
os pacientes que están activando sus síntomas a causa den abuso de sustancias no detectado pueden sabotear losnsayos de la monoterapia15---17.
onsiderar la adición de un fármaco nontipsicótico al antipsicótico
n los pacientes con síntomas afectivos considerar el usoe un antidepresivo, un estabilizador del estado de ánimo,itio o incluso una benzodiazepina a corto plazo y documen-ar una mejoría clara, sin efectos secundarios inaceptables,omo criterio para continuar con ese enfoque16,17.
efinir el objetivo terapéutico y luego ensayar laolifarmacia con 2 antipsicóticos
lgunos síntomas como los síntomas negativos y cognitivose la esquizofrenia no responden a los antipsicóticos, mien-ras que los síntomas positivos resistentes al tratamiento
los síntomas impulsivos y hostiles pueden ser claramenteensibles tanto a las dosis altas como a la polifarmacia. Aun-ue la violencia psicótica e impulsiva puede responder a unrado elevado de ocupación de D221---27, la violencia psicopá-ica/predatoria no muestra esta respuesta. Si uno no sabe
dónde va, ningún camino le lleva ahí; así pues, definaosibles objetivos terapéuticos alcanzables antes de instau-ar la polifarmacia con 2 fármacos. Es posible que uno desos fármacos deba ser un antipsicótico para asegurar elumplimiento y una base de ocupación consistente de loseceptores D2 durante todo el día por uno de los fármacos,ientras que el segundo fármaco se administra de manera
anadida» al primero con la finalidad de bloquear más del0% de los receptores D2. Demostrar una mejoría clínicalara, sin efectos secundarios inaceptables, sería un criterioara continuar con este enfoque.
onitorizar los niveles en sangre de ambosntipsicóticos
ara documentar el cumplimiento y el objetivo deseadoe un alto grado de ocupación de los receptores es prudenteealizar una monitorización de los niveles terapéuticos dembos fármacos en sangre24.
rueba de interrupción
unque es tentador mantenerla si se opta por una medida deolifarmacia heroica y posiblemente controvertida, puedeer prudente intentar, de todos modos, una conversión aa monoterapia tan solo para demostrar que es necesariaa polifarmacia/combinación a largo plazo15,23. Por ejem-
lo, en el estudio de Essock et al.23, 2 terceras partes deos pacientes pasaron con éxito a la monoterapia y de estaorma se documentó la necesidad de volver a una polifar-acia a largo plazo en el tercio restante.
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einstaurar la polifarmacia a largo plazo si seocumenta una recaída
n cambio la recaída, cuando se pasa a un solo fármaco,onstituye una justificación para el tratamiento de mante-imiento a largo plazo con 2 antipsicóticos15---17,23.
Debemos aprovechar esta oportunidad para debatir lauestión de la polifarmacia antipsicótica y definir unas guíasara mejorar el tratamiento de la esquizofrenia mediantea definición de los pacientes candidatos a la polifarma-ia/potenciación en vez de continuar intentando negarles
todos el uso de este enfoque.
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ORIGINAL
Traducción y validación de la Self-Injurious Thoughts andBehaviors Interview en población espanola con conducta suicida
Rebeca García-Nietoa,∗, Hilario Blasco-Fontecillab, Manuel Paz Yepesa
y Enrique Baca-Garcíaa,c,d,e
a Servicio de Psiquiatría, IIS-Fundación Jiménez Díaz, Universidad Autónoma, CIBERSAM, Madrid, Espanab Servicio de Psiquiatría, CSM-Collado Villalba, Hospital Puerta de Hierro, Universidad Europea de Madrid (UEM), CIBERSAM,Madrid, Espanac Department of Psychiatry, New York State Psychiatric Institute, New York, Estados Unidosd Servicio de Psiquiatría, Hospital Rey Juan Carlos, Madrid, Espanae Servicio de Psiquiatría, Hospital Infanta Elena, Madrid, Espana
Recibido el 8 de mayo de 2012; aceptado el 2 de julio de 2012Disponible en Internet el 28 de agosto de 2012
PALABRAS CLAVEValidación;Suicidio;Autolesiones;Gestos suicidas
ResumenIntroducción: La mayor parte de instrumentos de evaluación que se utilizan en nuestro país exa-minan un rango limitado de conductas suicidas. En cambio, la escala Self-Injurious Thoughtsand Behaviors Interview (SITBI), desarrollada en EE. UU., valora un rango más amplio de dichasconductas: intento de suicidio, ideación suicida, gestos suicidas y conductas autolesivas. Dadala carencia senalada, nos parece necesario validar la escala de pensamientos y conductasautolesivas (EPCA), traducción de la escala SITBI, en la población espanola.Material y métodos: Con objeto de examinar las propiedades psicométricas de la EPCA en unamuestra espanola, la escala se administró a 150 adultos hospitalizados en el Servicio de Psi-quiatría de la Fundación Jiménez Díaz. Para evaluar la fiabilidad test-retest de la escala, elprotocolo de evaluación se volvió a administrar a todos aquellos pacientes que volvieron aingresar en nuestra unidad al menos 6 meses después de la primera evaluación (n = 50). Paravalorar la validez de constructo de nuestra escala, se administraron algunas de las escalas deevaluación de suicidio más utilizadas en nuestro país.Resultados: El acuerdo entre examinadores osciló entre k = 0,90 y 1. La fiabilidad test-retestfue muy buena en el caso de la ideación suicida, los planes suicidas y los intentos de suicidio; noobstante, fue inferior en el caso de las autolesiones y los gestos suicidas. Nuestros resultados
apoyan también la validez de constructo de nuestra escala.Conclusiones: Nuestros resultados apoyan la fiabilidad (tanto entre-examinadores como test-retest) y validez de constructo de la EPCA en población espanola.© 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (R. García-Nieto).
1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.07.001
102 R. García-Nieto et al
KEYWORDSValidation;Suicide;Self-harmingbehaviours;Suicidal gestures
Translation and validation of the ‘‘Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview’’in a Spanish population with suicidal behaviour
AbstractIntroduction: Most of the assesment tools used in our country examine a limited range of suicidalbehaviours. In contrast, the Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview (SITBI), developedin the US, assesses a wider range of these behaviours: suicidal ideation, suicide attempt, suicidalgestures, and self-harming behaviours. Given this lack, we think it is necessary to validate theEscala de Pensamientos y Conductas Autolesivas (EPCA), Spanish translation of the SITBI, in theSpanish population.Material and methods: The EPCA interview was administered to 150 inpatients in the Psychia-try Unit- Fundación Jiménez Díaz in order to examine its psychometric properties in a Spanishsample. To assess its test-retest reliability, the EPCA was again administered to those patientswho were readmitted to hospital at least six months after the first assessment (n=50). To exa-mine its construct validity, some of the most used assessment tools in this research field werealso administered.Resultados: Inter-rater agreement ranged from k=.90 to k=1. Test-retest reliability was good inthe case of suicidal ideation, suicide plans and suicide attempts; however, it was lower in thecase of self-harming behaviours and suicidal gestures. Our results also support the constructvalidity of the scale.Conclusions: Our findings back the reliability (both inter-rater and test-retest) and constructvalidity of the EPCA in the Spanish population.
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© 2012 SEP y SEPB. Publish
ntroducción
ese a que se han realizado grandes avances en el estu-io de las conductas suicidas en las últimas décadas, lasedidas de conducta suicida empleadas tanto en investi-
ación como en el ámbito clínico carecen de claridad yonsistencia1. Una limitación importante de prácticamenteodos los instrumentos existentes, incluso de aquellos quencluyen definiciones claras y específicas de las distintasonductas suicidas, es que examinan únicamente un rangoimitado de dichas conductas. En particular, la mayoría eva-úan ideación suicida, un número menor de instrumentosxaminan intentos de suicidio y una minoría valoran pla-es de suicidio, gestos suicidas o autolesiones. Este hechoimita la disponibilidad de información sobre los construc-os menos estudiados −gestos suicidas y autolesiones−2.demás, dificulta la comparación entre distintos estudios
impide examinar las relaciones entre las distintas conduc-as suicidas1. Este último aspecto es muy importante, yaue puede ayudar a los clínicos a entender cuándo y cómostán relacionadas estas conductas; especialmente teniendon cuenta que los tipos de conducta suicida menos severoson los mejores predictores de las conductas suicidas máseveras1. Concretamente, la presencia de un plan de suici-io y de autolesiones están relacionadas con un mayor riesgoe intento de suicidio3,4.
La escala Self-Injurious Thoughts and Behaviors Inter-iew (SITBI), desarrollada en el Departamento de Psiquiatríae la Universidad de Harvard por Nock et al.1, es el com-lemento ideal de otras medidas de conducta suicida, yaue, además de valorar las conductas autolesivas, permite
valuar gestos suicidas y diferenciarlos de los intentos deuicidio propiamente dichos.La escala SITBI evalúa los siguientes aspectos paraada tipo de conducta suicida -ideación suicida, planes de
avqd
Elsevier España, S.L. All rights reserved.
uicidio, intento de suicidio, gestos suicidas y conductasutolesivas-: edad de inicio, método, severidad, función,esencadenantes, dolor experimentado, consumo de alco-ol o drogas asociado, impulsividad e influencia del entorno.
En la actualidad, el protocolo breve de evaluación deluicidio desarrollado conjuntamente por varios grupos denvestigación en nuestro país5 es el único instrumento quealora todo el rango de las conductas suicidas, salvo lasonductas autolesivas. Tampoco hay un instrumento que dis-rimine entre intentos de suicidio y gestos suicidas. Por ello,os parece necesario validar la escala de pensamientos yonductas autolesivas (EPCA), traducción de la escala SITBI,n la población espanola. La SITBI ha demostrado ya su uti-idad en otros países como EE. UU.6,7.
En este artículo se describe la escala EPCA y seresentan resultados preliminares sobre sus propiedadessicométricas, incluyendo estadísticos descriptivos, fiabi-idad entre-examinadores para los ítems cuantitativos,abilidad test-retest para los ítems que examinan la pre-encia y frecuencia de cada tipo de conducta autolesivan un período de 6 meses y la validez de constructon relación a otras escalas utilizadas en este área denvestigación.
aterial y métodos
articipantes
on objeto de examinar las propiedades psicométricas dea escala EPCA en una muestra espanola, la escala se
dministró a 150 pacientes adultos hospitalizados en el Ser-icio de Psiquiatría de la Fundación Jiménez Díaz (Madrid)ue habían realizado un intento de suicidio o parasuici-io, presentaban ideación autolítica y/o habían realizado
Traducción y validación de la Self-Injurious Thoughts and Behavi
Tabla 1 Características sociodemográficas y diagnósticasde los participantes
Variable n (%)
Sexo (% mujeres) 84 (56)
EtniaCaucásica 136 (90,7)Hispana 8 (5,3)Gitana 4 (2,7)Afroamericana 1 (0,7)Magrebí 1 (0,7)
Estado civilSoltero 64 (42,7)Casado 60 (40)Separado 24 (16)Viudo 2 (1,3)
Nivel educativoSin estudios 34 (22,7)Primario 45 (30)Secundario 32 (21,3)Universitario 39 (26)
Situación laboralActivo 34 (22,7)Paro 39 (26)Incapacidad laboral 71 (47,3)Jubilado 6 (4)
DiagnósticoEsquizofrenia 39 (26)Depresión 27 (18)Trastorno bipolar 21 (14)Consumo/dependencia alcohol 19 (12,7)Trastorno adaptativo 14 (9,3)Trastorno de personalidad 9 (6)Consumo tóxicos 7 (4,7)Trastorno conducta alimentaria 6 (4)Ansiedad 5 (3,3)T. Orgánico 3 (2)
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ddnlt(LRS)12 y la risk-rescue scale (RRS)13. Todas estas escalas sonampliamente utilizadas en esta área de investigación, y enlíneas generales han mostrado buenas propiedades psicomé-
una conducta autodestructiva sin intención suicida según lasdefiniciones establecidas en este área de investigación8. Lospacientes fueron incluidos en el estudio tras haber firmado elconsentimiento informado validado por el Comité de Éticapara participar en esta investigación. El período de reclu-tamiento tuvo lugar entre el 1 de diciembre de 2010 y el31 de agosto de 2011. Un total de 6 pacientes rechazaronparticipar en el estudio. Fueron excluidos del estudio aque-llos pacientes que carecían de capacidad de comprender laspreguntas de este estudio a causa de deterioro cognitivo oretraso mental. En base a estos criterios, 2 sujetos fueronexcluidos.
La mayor parte de participantes fueron mujeres, caucá-sicos y solteros. La media de edad de los participantes fuede 43,3 anos (Dt = 10,3). En la tabla 1 se presenta una infor-mación más detallada sobre las características demográficas
y diagnósticas de los participantes. tors Interview 103
rocedimiento
raducción y traducción inversa de la escalaelf-Injurious Thoughts and Behaviors Interviewl proceso de traducción de la escala se llevó a caboediante un diseno de traducción inversa, con el fin de ase-
urar al máximo la equivalencia de ambas versiones. En laraducción participaron 2 personas bilingües especialistas enalud mental (R. G. N. N. W.). Las discrepancias entre ambasraducciones se resolvieron por consenso. La escala EPCAparece recogida en el Anexo (disponible como materialdicional en la web).
Antes de iniciar el proceso de recogida de la muestra,na psicóloga clínica (R. G. N.) experta en la administracióne pruebas entrenó a 2 psiquiatras y 2 psicólogos para ase-urar que las condiciones de administración fueran iguales.a fase de entrenamiento finalizó cuando se llegó al 100%e acuerdo en la corrección y puntuación de la escala. Losarticipantes fueron asignados a los entrevistadores al azar.
valuación todos los participantes se les administró la EPCA, unantrevista estructurada que consta de 169 ítems divididos en
módulos que examinan la presencia, frecuencia y carac-erísticas de 5 tipos de conductas autolesivas: a) ideaciónuicida; b) planes de suicidio; c) gestos suicidas; d) intentose suicidio y e) autolesiones. La construcción de las pregun-as en el SITBI original son consistentes con las definicionese cada tipo de conducta comúnmente aceptadas8,9.
Cada módulo comienza con una pregunta de screeningobre la presencia a lo largo de la vida de un pensamiento oonducta autolesiva. Si el participante niega haber presen-ado alguna vez dicha conducta, se pasa al módulo siguiente;i afirma haberla presentado, se solicita toda la informaciónelativa a: la frecuencia de cada conducta autolesiva a loargo de la vida, el pasado ano y el pasado mes; la edade inicio; la severidad y los métodos utilizados. A continua-ión, la escala EPCA evalúa la función que cumple para elaciente cada tipo de conducta examinada mediante 4 pre-untas cuya respuesta puntúa en una escala Likert de 0 a 4.as funciones examinadas son: regulación emocional (p. ej.ara evadir sentimientos aversivos o generar sentimientos)
medio de comunicarse con otras personas (p. ej., llamara atención de los demás o escapar de alguna situación).
La EPCA examina también los desencadenantes, el dolorxperimentado y la influencia del entorno en la conductautolesiva: la familia, los amigos, la pareja, los companeros,l trabajo/estudios y el estado mental. A los participantesambién se les pregunta acerca del consumo de alco-ol/drogas en el momento de la conducta autolesiva y elrado de premeditación o impulsividad de la misma.
La administración de la escala lleva entre 3 y 15 min,ependiendo del número de módulos administrados. Ademáse la EPCA, con objeto de valorar la validez de constructo deuestra escala, se administraron otras escalas relacionadas:a escala de ideación suicida de Beck (EIS)10, la escala deentativa de suicidio de Beck (SIS)11, la lethality rating scale
ricas. Además, se administraron los siguientes instrumentos
1
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E
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dmtammdllas discusiones familiares (17,9%). Un 67,9% de los intentos
04
iagnósticos: la minientrevista neuropsiquiátrica interna-ional (MINI)14 y la versión de screening del Internationalersonality Disorder Examination (IPDE-SQ)15.
Con objeto de evaluar la fiabilidad test-retest de lascala, el protocolo de evaluación se volvió a administrar
todos aquellos pacientes que volvieron a ingresar en nues-ra unidad a los 6 meses después de la primera evaluaciónn = 50). Optamos por examinar la fiabilidad test-retest dea escala a 6 meses por ser este el criterio temporal elegidoor Nock et al.1 en el proceso de validación de la escalariginal.
nálisis de datosn lugar de examinar un solo constructo utilizando nume-osos ítems (como hace p. ej. la EIS10), la escala SITBI fueisenada para examinar de forma eficiente un amplio rangoe constructos utilizando un número mínimo de ítems. Poranto, siguiendo a Nock et al.1, no se realizaron análisisactoriales o de consistencia interna, ya que no tendríaninguna relevancia teórica o empírica. En su lugar, primeroxaminamos los estadísticos descriptivos (media, desviaciónípica o proporción de cada ítem cuantitativo de la EPCA), yosteriormente examinamos la fiabilidad entre examinado-es de cada ítem cuantitativo (en este estudio participaron
examinadores). Para ello, utilizamos el estadístico Kappa,ue examina en qué medida 2 examinadores independien-es coinciden a la hora de puntuar un ítem determinado dearias entrevistas seleccionadas al azar (n = 15). El coefi-iente Kappa toma valores entre −1 y 1. Un valor de k = 0efleja que la concordancia observada es exclusivamente delzar. Valores mayores de 0,75 corresponden a un acuerdoxcelente entre examinadores; valores entre 0,40 y 0,75orresponden a un buen acuerdo y valores menores de 0,40orresponden a un acuerdo pobre entre examinadores16.
Posteriormente examinamos la fiabilidad test-etest de los ítems que se refieren a la presencia yrecuencia de cada conducta suicida (n = 50). Para ello,xaminamos la correspondencia entre los ítems que evalúana presencia de alguna conducta suicida (ítems 1, 30, 58, 84,16 y 143, que evalúan la presencia/ausencia de ideaciónuicida, planes de suicidio, gestos de suicidio, intentose suicidio, pensamientos autolesivos y autolesiones,espectivamente) en el momento de la primera entrevista yn la entrevista de seguimiento. Para examinar la fiabilidadest-retest de los ítems que se refieren a la frecuenciae los diferentes tipos de conducta suicida utilizamos eloeficiente de correlación intraclase (CCI)17.
Por último, examinamos la validez de constructo de lascala comprobando la correspondencia entre la EPCA ytras escalas relacionadas, detalladas en el anterior apar-ado. Además de la fiabilidad de la EPCA como instrumentoe evaluación, es importante demostrar que es una medidaálida de los constructos de la conducta suicida18. Examina-os la validez de la escala comprobando la consistencia de
as respuestas a los ítems relativos a la presencia de ideaciónuicida (ítem 1), planes de suicidio (ítem 30) y los intentose suicidio (ítem 84) con las respuestas a los ítems similares
e la escala EIS10 (específicamente, los bloques ii, iii y iv, res-ectivamente). Comprobamos también la consistencia de lasespuestas a los ítems relativos a la presencia de gestos suici-as de la EPCA (ítem 58) con las respuestas al ítem 9 de la EISddúi
R. García-Nieto et al
relativo al propósito del intento) y comparamos la frecuen-ia de los intentos de suicidio según la EPCA (ítem 88 con laespuesta al ítem 18 de la EIS). Asimismo, contrastamos laonsistencia de las respuestas a algunas características deos intentos de suicidio: como el haber consumido alcohol orogas en el momento del intento (ítem 110 de la EPCA etem 19 de la SIS11), el grado de premeditación (ítem 97 dea EPCA e ítem 15 de la SIS), el método utilizado (ítem 92e la EPCA y respuestas a la LRS12 y el ítem 1 de la RRS13).
esultados
stadísticos descriptivos
as frecuencias, medias y desviaciones típicas de las res-uestas de los participantes aparecen recogidas en laabla 2. Tal y como muestra dicha tabla, al tratarse de unauestra de pacientes hospitalizados, en muchos casos des-ués de haber realizado un intento de suicidio, la tasa deada tipo de conducta autolesiva fue bastante alta; espe-ialmente en el caso de la ideación suicida y los intentose suicidio. Cabe destacar también la alta tasa de consumoe alcohol/drogas en el momento de realizar una conductautolítica (con una tasa de 48,4% en el caso de los gestosuicidas).
Respecto a la frecuencia de cada tipo de conducta, laue se produjo con más frecuencia a lo largo de la vida fuea ideación suicida. Por el contrario, la que se produjo conenos frecuencia fueron los intentos de suicidio. En cuanto
su inicio, las conductas que tienen lugar a una edad másemprana fueron las autolesiones. Los planes de suicidio,or el contrario, se inician en torno a los 36 anos.
La función más importante que cumplen la ideación sui-ida, los planes de suicidio, los intentos de suicidio y lasutolesiones para los pacientes fue el reforzamiento nega-ivo automático (es decir, que los pacientes suelen presentardeación autolítica, planear su suicidio, intentar suicidarse/o autolesionarse para escapar de otros sentimientos nega-ivos). Sin embargo, llama la atención que la función másmportante que cumplen los gestos suicidas para los pacien-es fuese el reforzamiento positivo social (para llamar latención de una persona o comunicarse con alguien). Conespecto a los desencadenantes, el factor que más contri-uyó a la realización de la conducta autolesiva fue el estadoental del paciente en el momento de realizarla, seguidoor los problemas familiares y de pareja. Este hallazgo esimilar al encontrado por Nock et al.1.
En cuanto a los intentos de suicidio (n = 121), los méto-os utilizados con mayor frecuencia fueron: sobreingestaedicamentosa (70,5%), drogas ilegales (16,6%) y los cor-
es profundos (14,1%). Otros métodos de suicidio como lasrmas de fuego (10,2%), la inmolación (8,9%) o el ahorca-iento (8,9%) fueron utilizados en menor medida en nuestroedio. Los problemas financieros fueron el factor desenca-enante del intento de suicidio más reciente en el 33,3% deos intentos, seguido de las discusiones de pareja (25,6%) y
e suicidio fueron impulsivos, no premeditados, y se deci-ieron en el mismo día en que se produjo el intento. Porltimo, los participantes habían realizado una media de 1,4ntentos de suicidio previos (Dt = 1,96).
Traducción y validación de la Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview 105
Tabla 2 Frecuencias, medias y desviaciones típicas de las respuestas de los participantes a la escala EPCA
Ideaciónsuicida
Planes desuicidio
Gestossuicidas
Intentosde suicidio
Autolesiones
n % n % n % n % n %
Presencia a lo largo de la vida 123 82 37 24,6 31 20,6 78 52 28 18,7Consumo alcohol/drogas 43 34,9 12 32,4 15 48,4 33 42,3 12 42,8
M DT M DT M DT M DT M DTFrecuencia 13,3 26,9 3,1 4,0 4,5 15,9 2,4 1,9 13,6 16,9Edad inicio 19,8 6,3 36,1 16 19,8 6,8 30,8 12,9 17,8 11,3Severidad (escala 0-4) 3,11 0,9 3,49 0,7 - - 3,2 0,7 2,1 1,7
Función para el paciente (escala 0-4)Reforzamiento negativo automático 2,8 1,4 2,4 1,7 1,2 1,3 3,2 1,3 2,3 1,5Reforzamiento positivo automático 0,8 1,5 1,2 1,6 0,8 1,4 0,9 1,5 1,7 1,4Reforzamiento positivo social 0,9 1,4 0,8 1,2 2,8 1,5 0,8 1,2 0,3 0,8Reforzamiento negativo social 0,9 1,5 1,0 1,5 1,2 1,4 1,3 1,6 0,1 0,5
Desencadenantes (escala 0-4) M DT M DT M DT M DT M DTFamilia 1,7 1,6 1,1 1,6 2,1 1,8 1,5 1,6 1,9 1,8Amigos 0,3 0,8 0,2 0,6 0,5 1,2 0,3 0,8 0,5 0,9Pareja 1,2 1,6 1,1 1,6 1,5 1,7 1,1 1,6 1,4 1,6Companeros 0,2 0,6 0,1 0,3 0,6 1,2 0,2 0,7 0,4 0,9Trabajo/colegio 0,7 1,2 0,5 0,9 0,7 1,2 0,6 1,2 0,5 1,1Estado mental 3,2 1,3 3 1,4 2,7 1,7 3,2 1,3 2,8 1,5
Reforzamiento negativo automático: para deshacerse de sentimientos negativos; Reforzamiento positivo automático: para sentir algo,ial: p
aten
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V
Lrrcls
lto
D
NepeercEe
porque te sentías entumecido o vacío; Reforzamiento negativo socpositivo social: para comunicarse con otra persona o conseguir su
Propiedades psicométricas
Fiabilidad entre-examinadoresNuestro análisis reveló un acuerdo perfecto entre examina-dores (k = 1) para todos los ítems que evalúan la presenciade alguna conducta suicida a lo largo de la vida (ítems 1,30, 58, 84, 116 y 143, que evalúan la presencia/ausenciade ideación suicida, planes de suicidio, gestos de suicidio,intentos de suicidio, pensamientos autolesivos y autolesio-nes, respectivamente). La fiabilidad entre examinadores fuetambién perfecta (k = 1) para todos los ítems que evalúanla presencia de alguna conducta suicida en el pasado ano(ítems 5, 34, 62, 89 y 147) y en el pasado mes (ítems 6, 35,63, 90 y 148). Para el resto de ítems cuantitativos (edad,números episodios), el coeficiente de fiabilidad obtenidofue excelente (k = 0,90). No se calculó la fiabilidad entre-examinadores para los ítems cualitativos (p. ej., preguntasabiertas sobre las razones para realizar conductas autolesi-vas), dada la naturaleza de los datos.
Fiabilidad test-retest
La fiabilidad test-retest fue muy buena en el caso de la idea-ción suicida (ítem 1, k = 0,82), los planes suicidas (ítem 30,k = 0,79) y los intentos de suicidio (ítem 84, k = 0,87); noobstante, fue inferior en el caso de las autolesiones (ítem143, k = 0,65) y los gestos suicidas (ítem 58, k = 0,47).
La fiabilidad test-retest fue muy buena en el caso de lafrecuencia de la ideación suicida (ítem 4, CCI = 0,77), planesde suicidio (ítem 33, CCI = 0,69) e intentos de suicidio (ítem88, CCI = 0,91). No obstante, la fiabilidad test-retest fue
eqce
ara evitar hacer algo o escapar de algo o alguien; Reforzamientoción.
nferior en el caso de los gestos suicidas (ítem 61, CCI = 38) las autolesiones (ítem 146, CCI = 0,49).
alidez de constructo
os resultados relativos a la validez de constructo aparecenecogidos en la tabla 3. En general, el acuerdo entre lasespuestas fue muy bueno, oscilando entre el k = 0,65 en elaso del método utilizado (al compararlo con el ítem 1 dea RRS13) y el k = 0,99 en el caso de la presencia de ideaciónuicida, planes e intentos de suicidio.
La concordancia con respecto a los gestos de suicidio fueigeramente inferior a la obtenida para las demás conduc-as suicidas (k = 0,78). También fue menor la concordanciabtenida con respecto al método utilizado (k = 0,65).
iscusión
uestros resultados apoyan la fiabilidad (tanto entre-xaminadores como test-retest) y validez de la EPCA enoblación espanola. Aunque existen muchas medidas quexaminan conductas suicidas particulares (como la EIS10), noxisten otras escalas en nuestro país que examinen todo elango de la conducta suicida (ideación suicida, planes de sui-idio, gestos e intentos de suicidio y conductas autolesivas).n nuestro país tampoco existen escalas que diferencienntre gestos suicidas e intentos de suicidio. Esta distinción
s de vital importancia ya que, en comparación con aquellosue realizan gestos suicidas, las personas que intentan sui-idarse con intención de morir tienen mayor riesgo de morirn un intento de suicidio posterior19---21 o realizar un intento
106 R. García-Nieto et al
Tabla 3 Validez de constructo
Coeficiente Kappa
Presencia de ideación suicidaCorrespondencia entre ítem 1 (SITBI) y Bloque II (EIS) k = 0,99
Presencia de planes de suicidioCorrespondencia entre ítem 30 (EPCA) y Bloque III (EIS) k = 0,99
Presencia de intentos de suicidioCorrespondencia entre ítem 84 (EPCA) y Bloque IV (EIS) k = 0,99
Presencia de gestos suicidasCorrespondencia entre ítem 58 (EPCA) e ítem 9 de la EIS k = 0,78
Frecuencia de intentos de suicidioCorrespondencia entre ítem 88 (EPCA) e ítem 18 de la EIS k = 0,89
Consumo de alcohol/drogas durante el intento de suicidioCorrespondencia entre ítem 110 (EPCA) e ítem 19 de la SIS k = 0,88
Grado de premeditación del intento de suicidioCorrespondencia entre ítem 97 (EPCA) e ítem 15 de la SIS k = 0,93
Método utilizadoCorrespondencia entre ítem 92 (EPCA) y LRS k = 0,91Correspondencia entre ítem 92 (EPCA) e ítem 1 de la escala RRS k = 0,65
EIS: escala de ideación suicida de Beck; EPCA: escala de pensamiento y conducta autolesiva; Escala LRS: lethality rating scale; Escala
delmcedc
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StcrsgqcerlacedraSRcy
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SIS: escala de tentativa de suicidio; RRS: risk-rescue scale.
e suicidio más letal22,23. Por otra parte, la EPCA amplían gran medida las escalas existentes, ya que, además deo anterior, incluye ítems que recogen información sobre laotivación del sujeto a la hora de realizar una conducta sui-
ida y sobre los acontecimientos desencadenantes. Por todollo, la EPCA nos parece útil para evaluar el riesgo suicidae un paciente dado, uno de las tareas más importantes, yomplejas, de la práctica clínica24.
En cuanto a sus propiedades psicométricas, la excelenteabilidad entre-examinadores observada para cada tipo deonducta suicida examinada parece estar relacionada cona claridad y precisión con que están definidas cada unae ellas. Nuestros análisis también revelaron una fiabilidadest-retest entre buena y excelente en todas las conduc-as suicidas examinadas. En general, podemos concluir queos coeficientes de fiabilidad test-retest indican que losatos obtenidos con la EPCA son estables. La fiabilidad obte-ida fue mayor a la obtenida en otros instrumentos25,26. Lanferior fiabilidad obtenida en el caso de los gestos suicidasuede guardar relación con el pequeno número de pacien-es que informaron de haber realizado alguna vez un gestouicida en la entrevista de seguimiento. Concretamente, deos 31 pacientes que afirmaron haber realizado un gesto sui-ida en la primera entrevista, solo 13 hicieron la mismafirmación en la entrevista de seguimiento. No está claroor qué algunos pacientes cambiaron su respuesta a estetem. Un gesto suicida puede interpretarse como un intentoe manipular y movilizar a las personas de alrededor, y algu-as personas no siempre están dispuestas a admitir que esas
ueran sus intenciones.Asimismo, nuestros resultados apoyan que las respues-as obtenidas mediante nuestra escala son consistentes conas de otras medidas de la conducta suicida (la EIS10, la
htae
IS11, la LRS12 y la RRS13), apoyando así la validez de cons-ructo de nuestra escala. No obstante, el hecho de que laoncordancia con respecto a los gestos de suicidio fuera lige-amente inferior a la obtenida para las demás conductasuicidas puede estar relacionado con la propia definición deesto de suicidio. En la escala EPCA se define como cual-uier conducta realizada por una persona para que otrosrean que tenía intención de matarse cuando realmente noxistía esa intención. El ítem 9 de la EIS10, en cambio, seefiere a una motivación más precisa (manipular el entorno,lamar la atención, venganza), no simplemente a hacer creer
los demás que quería matarse. Es probable que la menoroncordancia encontrada en este caso esté relacionada conl hecho de que ambos items estén enunciados de maneraistinta. También fue inferior la concordancia obtenida conespecto al método utilizado (k = 0,65). En este caso, se debe
la diferente forma de agrupar los métodos: en la escalaITBI se recogen hasta 15 métodos distintos; en cambio, laRS13 agrupa todos los métodos en 3 bloques: a) ingestión,orte, punalada; b) ahogamiento, asfixia, estrangulamiento
c) salto, disparo.Por otra parte, aunque no era el objetivo de este estu-
io analizar las características de la muestra, algunos deos hallazgos merecen al menos un comentario. Cabe desta-ar la elevada tasa de consumo de tóxicos en todo el rangoe conductas suicidas. En este sentido, algunos autores hanncontrado una fuerte asociación entre la conducta suicida
el consumo de tóxicos, especialmente en el caso de con-umidores de cocaína27,28. Otro hallazgo significativo es el
echo de que las autolesiones se inicien a una edad másemprana que los planes de suicidio. Esto podría deberseque dichas conductas cumplan funciones diferentes paral sujeto. Así, las autolesiones podrían tener una función
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1
Traducción y validación de la Self-Injurious Thoughts and Be
liberadora de tensión29, mientras que la planificación podríaestar más estrechamente relacionada a procesos depresi-vos o a la soledad30. En cuanto a los desencadenantes y losmétodos utilizados, nuestros hallazgos son similares a lo querefleja la literatura31.
En resumen, podemos concluir que la EPCA goza de bue-nas propiedades psicométricas. No obstante, a la hora deinterpretar estos resultados, es importante tener en cuentaalgunas limitaciones. Al tratarse de un estudio piloto, laescala se validó en una muestra relativamente pequena depacientes (n=150); por tanto, los datos aquí presentadosdeben considerarse preliminares. Los participantes en esteestudio fueron atendidos en los servicios de urgencia y hos-pitalización de la Fundación Jiménez Díaz. Es, por tanto,necesario administrarlo en otro tipo de entornos (p. ej. enconsulta ambulatoria) para comprobar la generalizabilidadde estos resultados. Por otra parte, aunque nuestra escalaexamina un amplio rango de conductas suicidas, su alcancees limitado. Por ejemplo, no incluye ítems sobre comporta-mientos potencialmente autodestructivos, como el consumode alcohol o el abuso de sustancias. Tampoco evalúa esta-dos psicológicos frecuentemente asociados con la conductasuicida, como el estado de ánimo depresivo o la deses-peranza. Entender la influencia de otros comportamientosautodestructivos y estos estados psicológicos sobre la con-ducta suicida es esencial para entender esta última. Portanto, podría ser útil anadir módulos adicionales que reco-jan este tipo de información. Asimismo, no se realizó unaadaptación cultural de la escala, lo cual podría limitar suutilidad en hispano parlantes no residentes en Espana (p.ej. hispanos en EE. UU.).
Por último, cabe destacar que, dado que el tiempo esti-mado de administración de la escala oscila entre los 3 y15 min, su aplicación en la práctica clínica de nuestro medioresulta viable. Las preguntas de screening que encabezancada módulo llevan menos de 3 min; los beneficios, encontraste, son muchos, ya que el hecho de administrar laescala puede tener una implicación legal y servir como fun-damento a la hora de tomar decisiones clínicas32. Además,en caso de que el screening sea positivo, la administraciónde la escala puede contribuir a mejorar la forma en que lainformación es recogida y hacer que la evaluación clínicasea más completa33. Por ello, creemos que la escala EPCApuede resultar útil en nuestra práctica clínica.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigación no se han realizado experimen-tos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran quehan seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre lapublicación de datos de pacientes y que todos los pacientesincluidos en el estudio han recibido información suficientey han dado su consentimiento informado por escrito paraparticipar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores declaran que en este artículo no aparecen datos depacientes.
1
ors Interview 107
onflicto de intereses
os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
gradecimientos
ste artículo ha sido posible gracias al proyecto de investiga-ión «Valoración de conductas autolesivas y gestos suicidas:alidación de la Self-Injurious Thoughts and Behaviors Inter-iew (SITBI)» (2011) financiado por el Banco de Instrumentosn Salud Mental (BICIBERSAM) y a la beca Río Hortega paraormación en investigación de profesionales sanitarios quean finalizado el período de formación sanitaria espacia-izada (CM10/00034). Asimismo, los autores queremos daras gracias al Dr. Matthew Nock, por darnos permiso pararaducir y validar la escala SITBI.
nexo. Material adicional
e puede consultar material adicional a este artículo enu versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/10.016/j.rpsm.2012.07.001.
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Funcionamiento intelectual límite: guía de consenso y buenasprácticas�
Luis Salvador-Carullaa,b,c, Juan Carlos García-Gutiérrezd,Mencía Ruiz Gutiérrez-Colosíac, Josep Artigas-Pallarèse,f, José García Ibáneza,c,Joan González Pérezg, Margarida Nadal Plac, Francisco Aguilera Inésa,c,Sofia Isush, Josep Maria Cereza i, Miriam Poolej, Guillermo Portero Lazcanok,Patricio Monzónl, Marta Leivam, Mara Parelladam, Katia García Nonell f,Andreu Martínez i Hernándezn, Eugenia Rigauf y Rafael Martínez-Leala,o,∗
a Unidad de Investigación en Discapacidad Intelectual y Trastornos del Desarrollo (UNIVIDD), Fundació Villablanca, IISPV,CIBERSAM, Reus, Espanab Departamento de Neurociencias, Facultad de Medicina, Universidad de Cádiz, Cádiz, Espanac AEPDI-AEECRM, Asociación Espanola de Profesionales en Discapacidad Intelectual, Madrid, Espanad Unidad de Salud Mental, Universidad de Cádiz, Hospital Universitario de Puerto Real, Cádiz, Espanae Unidad de Neuropediatría, Hospital de Sabadell, Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, Espanaf Centre de mèdic PSYNCRON, Sabadell, Espanag Asociación Catalana Nabiu (ACNabiu), Inserción laboral de personas borderline en las administraciones públicas, Barcelona,Espanah Departamento de Pedagogía y Psicología, Universidad de Lleida, Lleida, Espanai CEE Esperanza, Lleida, Espanaj Fundación FUNPRODAMI, Madrid, Espanak Clínica Médico Forense de Bilbao, Instituto Vasco de Medicina Legal, Bilbao, Espanal Fundación Aéquitas, Cádiz, Espanam Unidad de Adolescentes, Departamento de Psiquiatría, Hospital General Universitario Gregorio Maranón, Madrid, Espanan Departament d’Interior, Generalitat de Catalunya, Barcelona, Espanao Departament de Psicologia, Universitat Rovira i Virgili, Tarragona, Espana
Recibido el 8 de agosto de 2011; aceptado el 17 de diciembre de 2012Disponible en Internet el 4 de febrero de 2013
PALABRAS CLAVE Resumen
Funcionamientointelectual límite;Borderline;Inteligencia;Introducción: El funcionamiento intelectual límite (FIL) se conceptualiza actualmente como labarrera que separa el funcionamiento intelectual «normal» de la discapacidad intelectual (CI 71-85). A pesar de su magnitud, su prevalencia no puede ser cuantificada y no se ha operativizadosu diagnóstico.
� Luis Salvador Carulla es presidente del grupo de trabajo para la Clasificación de los Trastornos Intelectuales del Desarrollo que informaal Comité Asesor de la OMS para la Revisión de la Clasificación de Trastornos Mentales y del Comportamiento de la CIE-10. Las afirmacionesde este artículo corresponden al punto de vista de los autores y no es la perspectiva oficial ni política de la OMS.
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (R. Martínez-Leal).
1888-9891/$ – see front matter © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.12.001
110 L. Salvador-Carulla et al
Discapacidadintelectual;Guías prácticas
Objetivos: Elaborar un marco conceptual para el FIL y establecer directrices de consenso quepermitan la aplicación de una atención integral centrada en la persona.Metodología: Se utilizó una metodología mixta cualitativa que combinaba un análisis del marcoconceptual con el desarrollo de grupos nominales. Se realizó una revisión bibliográfica extensivaen bases de datos de evidencia médica, publicaciones científicas y literatura gris. Se estudió lainformación encontrada y se redactó un documento de marco conceptual sobre el FIL.Resultados: Las publicaciones centradas en el colectivo de personas con FIL son escasas. Eltérmino que mayor número de publicaciones arrojó fue «Borderline Intelligence». Se detectaronuna serie de temas sobre los que era necesario alcanzar un consenso y se redactó un documentocon las conclusiones del grupo de trabajo.Conclusiones: Es necesario establecer un consenso a nivel internacional sobre el constructo delFIL y sus criterios operativos, y desarrollar instrumentos específicos de detección y diagnóstico.También es necesario elaborar criterios que permitan calcular su incidencia y prevalencia. Saberqué intervenciones son las más adecuadas y cuáles son las necesidades de atención que pre-senta este colectivo es de vital importancia para implementar un modelo de atención integralcentrado en la persona.© 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDSBorderlineintellectualfunctioning;Borderline;Intelligence;Intellectualdisability;Practice guidelines
Borderline Intellectual Functioning: Consensus and good practice guidelines
AbstractIntroduction: The Borderline Intellectual Functioning (BIF) is conceptualized as the frontierthat delimits ‘‘normal’’ intellectual functioning from intellectual disability (IQ 71-85). In spiteof its magnitude, its prevalence cannot be quantified and its diagnosis has not yet been defined.Objectives: To elaborate a conceptual framework and to establish consensus guidelines.Method: A mixed qualitative methodology, including frame analysis and nominal groups techni-ques, was used. The literature was extensively reviewed in evidence based medical databases,scientific publications, and the grey literature. This information was studied and a framingdocument was prepared.Results: Scientific publications covering BIF are scarce. The term that yields a bigger numberof results is ‘‘Borderline Intelligence’’. The Working Group detected a number of areas in whichconsensus was needed and wrote a consensus document covering the conclusions of the expertsand the framing document.Conclusions: It is a priority to reach an international consensus about the BIF construct andits operative criteria, as well as to develop specific tools for screening and diagnosis. It is alsonecessary to define criteria that enable its incidence and prevalence. To know what interven-tions are the most efficient, and what are the needs of this population, is vital to implementan integral model of care centred on the individual.© 2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
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ntroducción
l «funcionamiento intelectual límite» (FIL) es una entidadlínica sumamente compleja, que apenas ha sido estudiada.e hecho no existe un mínimo consenso en la comunidadientífica sobre a qué nos referimos cuando hablamos deIL; y sobre su relación con otros trastornos del desarrollo1,2.sta falta de delimitación taxonómica debe enmarcarse enl debate actual sobre la reconceptualización del «retrasoental» o «discapacidad intelectual» (DI) donde existen 2osiciones aparentemente contrarias y representadas por lasociación Mundial de Psiquiatría (WPA) y la Asociación Ame-icana de Discapacidad Intelectual y del Desarrollo (AAIDD)3.
ientras que la WPA plantea que la DI es un metasíndromenálogo al concepto de demencia en el contexto de los tras-ornos del neurodesarrollo que debe continuar codificándosen la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)4;DfipI
a AAIDD y muchos organismos nacionales e internaciona-es consideran que esta entidad es una discapacidad, y queor tanto no debería codificarse en la CIE sino en la Clasifi-ación Internacional del Funcionamiento (CIF)5. Este es unebate candente ante la próxima revisión de la CIE (CIE-11)
del Manual de Diagnóstico de Enfermedades Mentales deE. UU. (DSM-5).
Los problemas de taxonomía y terminología son aunayores en el caso del FIL que en otras condiciones clíni-
as. En la bibliografía inglesa se han empleado términosomo «Borderline Intellectual Functioning», «Subaveragentellectual Functioning», «Borderline Mental Retardation»,Borderline Intellectual Capacity» y/o «Borderline Learning
isability» de forma más o menos indiscriminada. Esta inde-nición terminológica viene dada por el hecho de que hoyor hoy el FIL no figura como código diagnóstico en el DSM-VTR, la CIE-10 ni en laCIF6---8. En el DSM-IVTR se menciona
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Funcionamiento intelectual límite: guía de consenso y buen
de forma residual la «Capacidad Intelectual Límite» como unrango de cociente intelectual (CI) entre una y 2 desviacionesestándar por debajo de la media (70-84) pero no se codificaen este sistema, y se equipara al código residual del sistemaCIE R41.8 (CIE-10). Sin embargo el código R41.8 se refiereen realidad a «Otros síntomas y signos que implican fun-ciones cognitivas y la ‘apercepción’ o toma de conciencia»,un código totalmente inespecífico que abarca aspectos tandispares como la conciencia de enfermedad y la inteligencia.
La falta de consenso terminológico y su ausencia dentrode las principales clasificaciones diagnósticas hacen que seaespecialmente difícil calcular la prevalencia del FIL entrela población general. Si consideramos la distribución nor-mal del CI, este grupo de población debería representar almenos el 13,6% del total; de hecho, diferentes estudios9,10
sitúan el problema en un rango entre el 12 y el 18% de lapoblación. En este sentido resultan poco esperanzadores losdatos de la Encuesta de Discapacidad, Autonomía Personal ySituaciones de Dependencia (EDAD-2008)11. Esta encuestaplanteaba una mejora de la información obtenida en laencuesta anterior (EDDES, 1999)12, al desagregar la informa-ción correspondiente a FIL y a DI leve, que en la encuestaanterior aparecían de forma agregada. Sin embargo, laencuesta EDAD-2009 simplemente confirma la falta de visi-bilidad y de evaluación de este colectivo. En la misma sedice que las personas con FIL son 11.600. La imposibilidaddel dato se hace evidente cuando se analizan las cifras deDI leve (24.700), DI moderado (52.800), y grave y profundo(47.000). Adoptando una perspectiva gaussiana de la inteli-gencia, estas cifras podrían ser claramente erróneas ya queno podría haber más personas con DI grave y profundo quecon DI leve, y a su vez serían un ejemplo de la falta de rigorque en muchos casos caracteriza la recogida de informaciónsobre DI y FIL.
El FIL, pues, se manifiesta como una entidad clínica invi-sible. A pesar de su magnitud, su prevalencia no puede sercuantificada, no se ha operativizado su diagnóstico, por loque no aparece en los sistemas diagnósticos actuales, asíque no existen criterios de elegibilidad que garanticen elacceso de forma explícita a los servicios, protecciones obeneficios públicos sociales ni sanitarios cuando estos sonnecesarios. Al igual que ocurre con los pacientes con DIligera, las personas con FIL suponen un importante porcen-taje de la población y requieren una considerable cantidadde apoyo y atención en diferentes momentos de sus vidas5.Sin embargo, la literatura científica obvia a esta población,al igual que lo hacen los servicios especializados para DI ylos servicios para trastornos del desarrollo13,14.
Con el fin de avanzar en el desarrollo de un consensointernacional en este campo, la Asociación Catalana Nabiu(ACNabiu) inició en 2007 el proyecto CONFIL. Este proyectoagrupa a un conjunto de profesionales de distintas áreas ytiene como objetivos: a) dotar al campo de conocimientodel FIL de un marco conceptual en el conjunto de los pro-blemas del desarrollo a lo largo del ciclo vital, y desde unaperspectiva de atención integral centrada en la persona; y b)establecer directrices de consenso sobre el FIL en Cataluna.Ello dio lugar al desarrollo de un marco conceptual de refe-rencia sobre esta condición de salud para así permitir la
generación posterior de investigaciones en este campo yel desarrollo de un marco de atención integral para el FIL(sociosanitario, educativo, laboral y legal). En este artículomm
ácticas 111
xponemos el proceso de consenso y presentamos de formaesumida las conclusiones alcanzadas en el área sanitaria porl grupo CONFIL. La publicación completa puede ser consul-ada en el siguiente enlace: http://tinyurl.com/5vvx4v9.
etodología
ara construir el marco de la base de conocimientos sobre elIL, se ha utilizado una aproximación derivada del análisis dearcos (frame analysis) empleada habitualmente en inves-
igación social15. La utilización de metodologías de análisise marco conceptual junto con los procesos de consenso sonspecialmente útiles para el estudio y formación de nuevosonceptos diagnósticos16,17. En este caso, hemos decididotilizar esta metodología porque no ha habido intentos pre-ios de operativizar y clasificar este constructo de salud.l proceso que hemos seguido puede ser consultado en lagura 1.
aso 1 (Marco conceptual)
ara gestionar un constructo de salud insuficientementeefinido (FIL) y que, además, se relaciona con un sistemae atención mal tipificado (trastornos del desarrollo inte-ectual), ha sido necesario estudiar el marco conceptualctual para poder conocer el contexto, la terminología yl contenido.
Se realizó una primera revisión sistemática de la litera-ura científica sobre FIL en Medline, PsycIinfo, TRIPdatabase
una revisión manual de las 10 primeras revistas delrea de psicología y de ciencias sociales de IN-RECS entre996 y 20 (posteriormente actualizada en 2011). Para laevisión se utilizaron las entradas «Borderline Intellec-ual Functioning», «Subaverage Intellectual Functioning»,Borderline Mental Retardation», «Borderline Intellec-ual Capacity», «Borderline IQ» y «Borderline Learningisability». Igualmente, se revisó la legislación vigente y
as políticas relacionadas con el tema, incluyendo la infor-ación proporcionada por grupos de familiares, usuarios
asociaciones. Finalmente, se redactó un documento dearco conceptual en el que aparecía toda la bibliografía
elevante y las fuentes de dónde provenía.
aso 2 (Grupo de trabajo-panel ominal)
e formó un grupo nominal con 6 miembros y una relatora.l funcionamiento del panel ha seguido una adaptación de laplicación de esta metodología a la salud18 que resulta muytil cuando se trata de alcanzar consensos sobre cuestionesuy complejas en las que la información está incompleta.
ste grupo revisó el documento de marco conceptual y ela-oró un listado de temas clave en cada uno de los ámbitos delIL en los que consideraron necesario evaluar las evidencias
alcanzar un consenso.De forma paralela, se conformó un grupo de 6 expertos
ue realizaron una revisión crítica del primer documento deonsenso y de los borradores sucesivos y participaron en laedacción del documento de consenso final.
El grupo final de consenso estuvo conformado porédicos psiquiatras, psicólogos, educadores, notarios yiembros de la ACNabiu. Todos los miembros del grupo de
112 L. Salvador-Carulla et al
Establecer grupo de trabajoEstablecer un grupo de
referencia que supervise laconsulta de borradores
Revisión de la literaturaConsulta de literatura gris
Considerar la legislación vigente y laspolíticas relacionadas con el tema
Búsqueda de información en grupos defamiliares, usuarios, asociaciones....
Determinar el objetivo y el contenido deldocumento de consenso. Revisar la evidencia
relevante. Determinar procesos para incorporarla opinión de Federaciones de usuarios y casos
prototípicos
Borrador enviado al grupo dereferencia. Periodo de
consulta.
Repasar y revisar eldocumento según los
comentarios realizados en elperiodo de consulta
Publicar y diseminar eldocumento de consenso
Evaluación delimpacto
Proceso de revisión y actualización.Identificar nuevas investigaciones
sobre el tema.Considerar los retos que presenta
el uso del documento a nivelpráctico
Selección del tema y proceso de Scooping
cons
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Figura 1 Framing analysis. Proceso de
onsenso eran profesionales que tenían experiencia previan el tratamiento, la atención o el trabajo con personas conIL.
aso 3 (Elaboración del documento de consenso)
e realizaron 3 reuniones de trabajo en las que participa-on los miembros del grupo nominal. En la primera reunióne determinaron los objetivos y el contenido del documentoe consenso y se decidieron los temas claves. Se envió elorrador al grupo de expertos y se estableció un periodo
e consulta de 2 meses. En este periodo se revisó el docu-ento y se modificó según los comentarios realizados por elrupo de expertos. Una vez finalizado el periodo de consultae publicó el documento final y se diseminó su contenido.
M«cú
enso y elaboración del documento final.
inalmente se realizó una evaluación del impacto de laublicación.
esultados
evisión bibliográfica
as publicaciones centradas en el FIL son muy esca-as. Los términos que mayor número de resultadosrrojaron fueron «Borderline Intelligence», «Borderlinentellectual Functioning», «Borderline IQ» y «Borderline
ental Retardation». Los términos «Borderline Capacity» yBorderline Learning Disability» solo arrojaron 2 resultadosada uno, mientras que el término «Subaverage Intellectual»nicamente arrojó uno. Aun así, la gran mayoría de los
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1
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Funcionamiento intelectual límite: guía de consenso y buen
estudios encontrados no versan de forma directa sobre elFIL y en muchos casos los estudios solo hacen referencia deforma puntual a la relación entre el FIL y algunos síndromesgenéticos o metabólicos, o se encuentran duplicados en lasdiferentes búsquedas. Ante la falta de evidencia científicaextensa, la mayor parte de las conclusiones presentadas eneste trabajo han sido alcanzadas por consenso y por lo tantoresponden al menor nivel de evidencia posible, por lo quesu nivel de recomendación debe ser asumido con cautela.
Temas claves
En el documento de marco conceptual se propusieron unnúmero de temas claves en los que se necesitaba alcanzar unconsenso: Definición y operativización del concepto FIL, Pre-valencia y proceso diagnóstico, Detección precoz y atencióntemprana, Modelo de atención e intervención, Comorbili-dad, educación y FIL, Inclusión y empleabilidad, y Formacióne investigación. El grupo CONFIL 2007 ha publicado un docu-mento de consenso en el que se tratan todos estos temasde forma más amplia19 y ha acordado una declaración en laque se recoge de forma resumida los puntos principales deldocumento de consenso (tabla 1).
Definición y operativización delfuncionamiento intelectual límite
El grupo de consenso CONFIL 2007 define el FIL como una«metacondición de salud que requiere atención sociosa-nitaria, educativa y legal específica». Se caracteriza por
ceat
Tabla 1 Puntos de la Declaración FIL realizada por el Grupo de C
PUNTO 1 El FIL es una «metacondición de salud que reqSe caracteriza por disfunciones cognitivas divey que determinan un déficit en el funcionamieactividades como a limitación de su participac
PUNTO 2 La población infantil con FIL es más vulnerablerealizar una detección precoz, una evaluaciónestos casos
PUNTO 3 La frecuencia de problemas de salud mental ees necesaria una evaluación psicopatológica eal perfil cognitivo y al perfil de funcionamient
PUNTO 4 En la etapa infanto-juvenil se contempla la nepermitan delimitar un grupo de personas, queescolarización como la mayoría de los ninos y
PUNTO 5 Las personas con FIL precisan de unos apoyos
algunos casos una atención específica de saludPUNTO 6 Las dificultades de accesibilidad jurídica y adm
minusvalía y otros) de la población con FIL detPUNTO 7 El objetivo de la detección precoz, la evaluac
forma específica en ámbitos sanitarios, socialeuna sociedad basada en los principios de justic
PUNTO 8 Es necesario incentivar la investigación sobre
sanitaria, como social, educativa, laboral y lePUNTO 9 Es preciso mejorar la formación sobre FIL de lPUNTO 10 Se ha de promover la aparición de espacios te
de conocimiento entre profesionales, usuarioseducación, trabajo, acción social, justicia etc
ácticas 113
isfunciones cognitivas diversas que se asocian a un CI entre1 y 85, y que determinan un déficit en el funcionamientoe la persona tanto en la restricción de sus actividades comon la limitación de su participación social, con los siguientesescriptores:
. El FIL no es un síndrome, ni un trastorno, ni una enfer-medad. Es una agrupación heterogénea de síndromes,trastornos o enfermedades específicas del neurode-sarrollo y posiblemente de variaciones extremas de lanormalidad.
. El FIL se puede definir como una «metacondición de saludque requiere atención sociosanitaria específica».
. Los déficits cognitivos que subyacen a la valoración globaldel CI son heterogéneos, por lo que la valoración cogni-tiva de las personas con FIL no debería quedar limitadaa la medición del CI.
. No todas las personas con un CI entre 71 y 85 tienenlimitaciones en la actividad y restricciones en la partici-pación, por lo que es necesaria una valoración específicade capacidades y funcionamiento para hacer un diagnós-tico de FIL.
En el descriptor «1» se ha optado por incorporar el tér-ino «normalidad» a pesar de la dificultad conceptual para
plicarlo al FIL20, ya que aún no contamos con evidenciauficiente para distinguir los casos de FIL claramente rela-
ionados con una alteración del neurodesarrollo y que porllo requieren atención específica, de los que correspondenvariantes de la normalidad y no la necesitan. Este descrip-or precisa que el FIL se encuentra asociado en gran medida a
onsenso
uiere atención sociosanitaria, educativa y legal específica».rsas que se asocian a un cociente intelectual entre 71 y 85,nto de la persona tanto en cuanto a restricción de susión social
que la población general, por lo que se plantea el reto de psicopatológica y del potencial de aprendizaje específico en
s superior en el FIL que en la población general, por lo quespecífica en estos casos. Esta evaluación debe incorporarseo como parte de la valoración del FILcesidad de definir el concepto de FIL en base a criterios que
sin tener discapacidad intelectual, no puedan seguir laninas de su edad y entorno socialque faciliten la adaptación escolar, laboral y social y en
inistrativa (p. ej., elegibilidad para certificado deerminan un desamparo que se ha de corregir
ión y atención de las personas con FIL deben incorporarse des, escolares, laborales y judiciales, con el fin de desarrollaria, equidad y diversidad.
los distintos aspectos del FIL desde la perspectiva tantogalos profesionales de los diversos ámbitos que intervienenrritoriales de coordinación interdepartamental. Transmisión, partícipes y los distintos sectores implicados (p. ej., salud,.)
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tTuna disfunción cognitiva que da lugar a síntomas que tienenun cierto grado de especificidad; además el FIL se asociafrecuentemente a diversos TND1.
Tabla 2 Pruebas propuestas por el grupo de consenso CON-FIL 2007 para la evaluación del cociente intelectual según elrango de edad en el que son aplicables
Edad
Pruebas de inteligencia verbalBSID. Escala de Bayley de desarrollo
infantil0-2,5
MSCA. Escalas McCarthy de aptitudes ypsicomotricidad para ninos
2,5-8,5
WISC-IV. Escala de inteligencia deWechsler para ninos --- IV
6-16,9
WIPPSI. Escala de inteligencia parapreescolar y primaria
4-6,5
K-ABC. Batería de evaluación de Kaufmanpara ninos
2,5-12,5
K-BIT. Test breve de inteligencia deKaufman
4-90
Pruebas de inteligencia no verbal
14
os trastornos del neurodesarrollo1, pero a falta de un mayorivel de evidencia se ha optado provisionalmente por incluirsta denominación en el descriptor y no en la definición.
El descriptor «2» define el término de «metacondición».e trata de un vocablo derivado del concepto de «condicióne salud»7 y es una elección significativa, pues se asume conlla que el FIL no es un mero problema del funcionamientoue deba clasificarse en la CIF o no codificarse en absoluto,ino que se trata de un conjunto de «condiciones de salud»
que por tanto debe clasificarse en la CIE-10.El descriptor «3» indica que los déficits cognitivos del
IL son heterogéneos y pueden ser selectivos, por lo quea medición de la inteligencia general es una condiciónecesaria pero no suficiente en la evaluación neuropsico-ógica del FIL, ya que déficits específicos del lenguaje,a lectoescritura, el cálculo, las habilidades visoespaciales
las funciones ejecutivas pueden alterar el funciona-iento del individuo en la escuela, el trabajo y su entorno
ocial.El descriptor «4» indica que la presencia de un CI entre
na y 2 desviaciones estándar por debajo de la media (71-5) no es condición suficiente para el diagnóstico de FIL,a que no todas las personas en este rango tienen limita-iones en la actividad y restricciones en la participación21.l igual que acontece en el diagnóstico de DI, es necesa-io que el funcionamiento límite en el CI se asocie a ununcionamiento académico, laboral y social de una inten-idad suficiente como para limitar la actividad del sujeto
restringir significativamente su participación social. Degual manera, un deterioro del funcionamiento general noonlleva el diagnóstico de FIL a menos que no se asocie an CI entre 71 y 85. La elección del rango 71-85 está porncima del umbral de DI adoptado por la OMS (CI: 69). Elrupo de consenso ha preferido optar por el punto de corteenalado en el DSM-IVTR. En la definición se ha incorpo-ado el adverbio «generalmente» cuando nos referimos alango de CI hasta contar con mayor evidencia y/o consensonternacional.
revalencia y proceso diagnóstico deluncionamiento intelectual límite
omo hemos comentado anteriormente, se trata de unaondición de salud frecuente que, sin embargo, apenas haonstituido un foco de atención para el sistema sociosanita-io. Si nos atenemos exclusivamente a la distribución normalel CI, este grupo de población representaría el 13,6% delotal11; otras estimaciones sitúan el problema en un rangontre el 12 y el 18% de la población19. Si tomamos comoeferencia la población escolar con problemas de rendi-iento académico asociado a dicho rango de CI, y tenemos
n cuenta una posible mejora con la edad si parte de esterupo se adapta a entornos laborales poco cualificados ena edad adulta, se puede estimar que la población afectadasté en torno al 7%. Desde una perspectiva conservadora,l grupo de consenso ha estimado que la población en esteango de CI puede situarse en el 3% de la población, o alre-
edor de 1.350.000 personas en Espana. Si dentro de esterupo valoramos solo el grupo de personas con una claraecesidad de atención sociosanitaria, el «suelo» se situarían el 1%, o 450.000 personas. Incluso las estimaciones másL. Salvador-Carulla et al
onservadoras indican que el FIL es un problema oculto queebe situarse en el foco de la atención pública.
En la figura 2 podemos ver ilustrado el proceso de diag-óstico propuesto por el grupo de consenso CONFIL 2007.omo en cualquier otra valoración, se recomienda realizarna historia clínica completa, deteniéndose especialmenten los aspectos del desarrollo, una exploración y observaciónlínica detallada y las investigaciones biomédicas pertinen-es. En un segundo momento, y aunque no es lo único nio principal, es necesario determinar el CI con la adminis-ración de pruebas de inteligencia tanto verbales como noerbales (tabla 2). Esta evaluación del nivel de inteligen-ia de la persona con FIL se ha de completar haciendo unaaloración cognitiva completa de diversas funciones cogni-ivas que nos permitan obtener información acerca de losuntos débiles y fuertes del sujeto. Se ha propuesto recien-emente que dada la heterogeneidad y multicausalidad delIL es muy probable que en un número importante de sujetose encuentren alteradas las funciones ejecutivas2, enten-iéndolas como el conjunto de habilidades necesarias pararganizar, planificar y dirigir nuestra conducta a unos obje-ivos de forma ágil y eficiente22. Vamos a encontrar poranto alteradas las capacidades para: generar conductason una finalidad, resolver problemas de forma planificada
estratégica, restar atención a distintos aspectos de unroblema al mismo tiempo, dirigir la atención de forma fle-ible, inhibir tendencias espontáneas que conducen a unrror, retener en la memoria de trabajo la información esen-ial para una acción y captar lo esencial de una situaciónompleja.
A continuación se recomienda valorar la presencia de unrastorno tipificable del neurodesarrollo (TND). Todos losND tienen en común el hecho de que tras ellos subyace
Test de matrices progresivas de Raven 12-65TONI-2. Test de inteligencia no verbal 5-85,9Leiter-R 2-20,9
Funcionamiento intelectual límite: guía de consenso y buenas prácticas 115
007 p
pdvneatltmnt
Figura 2 Proceso propuesto por el grupo de consenso CONFIL 2límite.
Por último, y dada la alta comorbilidad psiquiátricaencontrada en el FIL, se recomienda valorar la presencia detrastornos de conducta, trastornos de ansiedad, trastornosafectivos y trastornos psicóticos.
Los retos de la detección precoz y la atencióntemprana
La posibilidad de realizar una detección precoz de los casosde FIL y de poder implementar las intervenciones oportunascuanto antes resulta imposible durante la primera infancia,
puesto que a día de hoy no disponemos del conocimiento nide las herramientas necesarias para ello. Sin embargo, elreto de la detección precoz de los casos de FIL debería serde gran importancia por varias razones. La sospecha en losrDsP
ara la detección y el diagnóstico del funcionamiento intelectual
rimeros anos de vida nos permitiría reducir las barrerase acceso a los servicios, y por ende implementar inter-enciones que tengan como objetivo impedir la evoluciónegativa del caso, como por ejemplo, los programas destimulación temprana. Existe evidencia de que las inter-cciones con el entorno en las primeras etapas evolutivasienen una influencia directa en el desarrollo cerebral23,24,o que implica que las intervenciones tempranas podríanener el potencial de modificar los patrones de desarrollo,ejorar la salud, mejorar el rendimiento educativo y obte-
er mejoras en el funcionamiento social. Las intervencionesempranas se han demostrado eficaces durante las prime-
as etapas en trastornos como el autismo25, el síndrome deown26, ninos con discapacidades en general o en riesgo deufrir discapacidad27 y en la atención de ninos prematuros28.or otra parte, el proporcionar recursos de apoyo de forma
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dtrmectsíntomas psicóticos más graves y un peor funcionamientogeneral35.
Los ninos y adolescentes con FIL son por tanto una pobla-ción de riesgo, vulnerable, para evolucionar acumulando
Tabla 3 Trastornos del neurodesarrollo más comúnmenteasociados al funcionamiento intelectual límite
Trastornos generalizados del desarrolloAutismo de alto funcionamientoSíndrome de AspergerTrastorno generalizado del desarrollo no especificado
Trastornos específicos del desarrolloDislexiaDiscalculiaTrastorno del aprendizaje de las matemáticasTrastorno del aprendizaje no verbal
Otros trastornos del desarrolloSíndrome alcohólico fetalSíndrome X frágilSíndrome Velocardio facial
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emprana puede evitar situaciones de fracaso escolar queodrían derivar en trastornos de tipo emocional o en tras-ornos de conducta.
Sin embargo, la detección precoz se presenta hoy en díaomo un reto, ya que no existen rasgos visibles que permitandentificar a un nino con FIL ni fenotipos conductuales discri-inantes. El grupo CONFIL 2007 cree urgente el desarrolloe baterías diagnósticas y de cribado para FIL y el desarro-lo de programas formativos específicos para profesionales.in embargo, a día de hoy, es difícil imaginar unas bateríasiagnósticas y de cribado para FIL distintas de las bateríase desarrollo utilizadas para diagnosticar retraso global delesarrollo, concepto que se maneja para edades por debajoe los 5-6 anos. Sería pues necesario usar las baterías exis-entes de forma sistemática en aquellas situaciones en lasue existe sospecha de un FIL. Estas baterías podrían seromplementadas con exploraciones neuropsicológicas másspecíficas y con medidas centradas en habilidades compor-amentales. En definitiva, y a pesar de las dificultades, laetección precoz debería de incorporarse de forma espe-ífica en ámbitos sanitarios, sociales, escolares, para podersegurar que estas personas se integran en la sociedad segúnos principios de justicia, equidad y diversidad.
odelo de atención e intervención
l grupo de consenso CONFIL 2007 avala la creación de espa-ios territoriales de coordinación interdepartamental entreiferentes sectores de la administración que garanticen laransmisión de conocimiento entre profesionales, usuarios yos distintos sectores implicados (p. ej., salud, educación,rabajo, acción social, justicia etc.). La sospecha diagnós-ica de los casos de FIL puede partir de los médicos pediatras
del personal de enfermería pediátrica de atención prima-ia, de los profesionales de guarderías y escuelas, y de losropios padres. Una vez establecida la sospecha diagnóstica,e ha de derivar al nino a los servicios especializados de saludental infantil que estarían conectados a su vez para lasatologías del desarrollo con los servicios de neuropediatría
los de atención precoz.La intervención requiere que los distintos profesiona-
es y servicios colaboren desde un primer momento y quexista un contacto fluido entre los servicios de salud y losecursos educativos y sociales. Más adelante, en la edaddulta, se hará necesaria la participación de los ámbitosaboral, de vivienda y en ocasiones de justicia. Las inter-enciones no se distinguirían de las empleadas para losrastornos del desarrollo y estarían directamente orien-adas al FIL; entre ellas: programas con la mediacióne los padres, intervenciones de soporte a la comunica-ión, intervenciones psicoterapéuticas ante la presencia derastornos conductuales o emocionales, adaptación curri-ular del proceso educativo, programas de acceso alundo laboral y programas residenciales comunitarios. Seebe valorar la aplicación de intervenciones farmacológicasnte la presencia de trastornos comórbidos como tras-ornos afectivos, ansiedad, hiperactividad, insomnio, etc.
n situaciones de comorbilidad es necesario realizar unsfuerzo para que estas personas puedan recibir atencio-es psicoterapéuticas29,30, ya que diferentes estudios hanemostrado que con mayor frecuencia son tratadas conL. Salvador-Carulla et al
sicofármacos (incluyendo antipsicóticos) sin una anamnesis un diagnóstico previo adecuado, existiendo la posibili-ad de presentar efectos secundarios adversos, algunos deos cuales son más frecuentes en esta población que enoblaciones generales, como por ejemplo, mayores efectosxtrapiramidales31.
omorbilidad
os trastornos más frecuentemente relacionados con el FILon enumerados en la tabla 3.
En cuanto a la comorblidad psiquiátrica, un trabajoonsistente en una encuesta poblacional a más de 8.000 indi-iduos adultos, entre los que había un 12% FIL, ha mostradoue estos individuos tienen más problemas emocionales, debuso de sustancias, de personalidad, adaptativos y socialesue los individuos del estudio sin FIL. Además esta pobla-ión recibía más tratamientos farmacológicos y hacía unaayor utilización de los servicios médicos que la población
eneral30. Este mismo patrón se repite en la población infan-il; un estudio muy reciente concluyó que los ninos con FILontribuyen de forma desproporcionada a la prevalencia deos trastornos mentales en la población infantil general32.
A diferencia de los grupos con DI moderada o grave, laistribución de la psicopatología que aparece en el FIL esimilar a la de la población general y encontramos mayor fre-uencia de trastornos de ansiedad y de comportamiento33,34.
El hecho de que algunos trastornos mentales aparezcane forma coocurrente con un rango de inteligencia límiteiene mucha importancia en el pronóstico, ya que anade unasgo más de gravedad a la evolución. Esto ha sido docu-entado específicamente para población con esquizofrenia
n un estudio que compara adultos con esquizofrenia y FILon adultos con esquizofrenia e inteligencia normal, demos-rando que los primeros tienen una peor calidad de vida,
Síndrome de Prader WilliSíndrome de WilliamsTrastorno por déficit de atención e hiperactividad
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Funcionamiento intelectual límite: guía de consenso y buen
distintos problemas evolutivos, mentales y sociales. En unestudio de seguimiento de adolescentes con FIL se detectóque los factores más relacionados con la evolución en térmi-nos de psicopatología fueron, además de las dificultades encompetencia social, el déficit en habilidades de la vida coti-diana, los problemas de salud y los acontecimientos adversosnegativos34.
Los trastornos de comportamiento aparecen en un 30%de los ninos con FIL o DI leve. La clara relación que existeentre bajas habilidades intelectivas verbales y comporta-miento antisocial está muy influenciada por la deprivaciónsociocultural36. También hay una relación muy clara, y difícilde separar, de la influencia de la inteligencia normal-baja,del bajo rendimiento escolar y el abandono de la escolariza-ción a edades tempranas, con el comportamiento delictivoposterior. Esta relación está mediada en buena medida porla presencia de hiperactividad37.
Los individuos con trastornos de conducta persistentes,de inicio temprano, tienen una media de CI 8-12 puntos pordebajo de la media de la población general. La presencia deproblemas en los padres, que afectan a sus habilidades edu-cativas, junto con otros factores de riesgo, tiene un efectointeractivo y potenciador de la aparición de los problemas decomportamiento. En un estudio longitudinal llevado a caboen Londres, se siguió a 400 ninos desde los 8 a los 40 anos,viéndose que el bajo rendimiento en la escuela secundariay el bajo CI no verbal eran los principales factores de riesgopara el desarrollo de conducta antisocial posterior38.
Parece haber algunas diferencias de género en cuanto ala relación entre inteligencia y problemas de conducta. Enpoblación general se ha descrito una relación negativa entreinteligencia y problemas de comportamiento en ninos, sinembargo, en ninas esa relación es positiva, y a mayor inteli-gencia, mayores problemas de conducta presentan39. Estasdiferencias también se han visto en el caso de los trastornosespecíficos de la lectura, que en las ninas parecen direc-tamente asociados con los problemas de comportamientomientras que en los ninos parece que la asociación estámediada por el absentismo escolar38.
La psicopatología de los padres, la monoparentalidad,los acontecimientos estresantes y otros factores individua-les como el temperamento o la existencia de hiperactividadasociada tienen un efecto exponencial en combinación conla inteligencia baja. El efecto en la inteligencia de variosfactores de riesgo asociados suele ser mayor que la simplesuma del efecto de los factores individuales. Es decir, elefecto que podría tener en la inteligencia la psicopatologíade los padres en combinación con la monoparentalidad esconsiderablemente mayor que la suma del efecto de estos 2factores por separado34.
Educación y funcionamiento intelectual límite
Bajo la etiqueta FIL se encuentran alumnos con trayecto-rias personales totalmente distintas que tienen en comúnsu bajo rendimiento escolar40: problemas en la lectura, laescritura o cálculo, debido a un bajo nivel de comprensión,
pobreza en la fluidez verbal, dificultades en el proceso derazonamiento y de simbolización, poca atención y concen-tración, o falta de autoestima y de iniciativa personal. Estascaracterísticas, junto con la falta de un diagnóstico claroppFp
ácticas 117
una detección temprana, hacen que muchos alumnos quengrosan el «fracaso escolar» sean en realidad personas conIL, no detectadas.
La mayoría de estos alumnos no son detectados comoersonas con FIL hasta que comienzan a ir a la escuela encluso pueden llegar hasta el final de la etapa de primaria,
los 12 anos, sin diagnóstico ya que su aparente norma-idad dificulta la detección del problema. Con la llegadae la adolescencia, las distancias con sus companeros en ladquisición de las competencias académicas se incrementanotablemente, pudiendo producirse desajustes en su com-ortamiento. Pueden empezar a sentir un rechazo social aausa de su inadaptación al ocio, a las relaciones afectivas,l trabajo o a la vida autónoma. La ausencia de diagnós-ico los despoja de posibles derechos y ayudas que permitanfrontar un presente difícil y un futuro oscuro y cargado deronósticos más bien conflictivos41. Si bien, con los apoyosecesarios, especialmente de los companeros, su desarrollouede seguir trayectorias de mayor normalidad. Es impor-ante que los alumnos con FIL escolarizados se mantengann los centros de educación ordinarios, ya que diversos estu-ios demuestran que así consiguen un mayor rendimientocadémico y una mejor competencia social42.
El grupo de consenso CONFIL 2007 ha elaborado una seriee recomendaciones que pretenden ser útiles para mejorara atención educativa actual de las personas con FIL: 1) cola-oración sistemática entre profesionales de departamentose Educación y Sanidad; 2) mayor atención al colectivo conimitaciones intelectuales en los momentos de transiciónntre etapas vitales; 3) creación de protocolos educativosdaptados para la atención de alumnos con trastornos deonducta; 4) elaboración de un plan educativo individua-izado; 5) existencia de un tutor específico en cada etapaducativa; 6) desmitificar la cifra del CI como parámetronico y exclusivo para diagnosticar FIL, en la misma líneaue el CI por si mismo no es un elemento suficiente para eliagnóstico de DI.
nclusión, empleabilidad y funcionamientontelectual límite
l fin de la etapa escolar supone para la persona con FIL unuevo reto al que enfrentarse. El acceso al mundo laborale alarga más de lo común en estas personas y si consi-uen acceder a él lo harán teniendo que enfrentarse a todasas dificultades que hemos descrito hasta ahora. El empleos un factor determinante para la mejora de la calidade vida de las personas con FIL. Por una parte, estas per-onas no reciben ayudas sociales, ya que son reconocidasomo aptas para trabajar, pero, por otra, tienen una seriee dificultades y limitaciones en su funcionamiento que lesificulta el acceso al mercado laboral. De hecho, el FIL nostá conceptualizado en el Estatuto de los Trabajadores, poro que pasar de la exclusión a la inclusión es extremada-ente difícil. Así, el reconocimiento generalizado de que
n la sociedad actual el empleo es la clave de la inserciónocial43 adquiere un significado especial en la población de
ersonas con FIL.Para poder realizar una evaluación com-leta y fiable del nivel de empleabilidad de las personas conIL, habrá que tener en cuenta la historia personal com-leta, el CI, el empleo de instrumentos validados de medida
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e las capacidades adaptativas, la recogida de informacióne personas del entorno y la valoración del ambiente. Losiguientes instrumentos pueden resultar útiles para evaluaras capacidades adaptativas de las personas: Inventario deestrezas Adaptativas, Curriculum de Destrezas Adaptati-as y el Inventario para la Planificación de Servicios y larogramación Individual44---46.
Por último, el diseno y la implementación de las políticasdecuadas por parte de los poderes públicos podrían elimi-ar los obstáculos que impiden la integración de las personason FIL en los ámbitos sociales y laborales, y favorecerían laormalización del estatus social general de las personas conIL.
ormación e investigación
a formación de los profesionales encargados de atender las personas con FIL es un tema de especial relevan-ia. Como hemos mencionado en la introducción, el FILe muestra como una condición inadvertida, estas personasimplemente no existen en multitud de ámbitos y serviciose atención, sean sanitarios, sociales o educativos. Hacealta una gran labor de diseminación y de formación de losrofesionales docentes y de los equipos de asesoramientosicopedagógicos para que la escuela se convierta en unspacio de detección de los ninos y adolescentes con FIL y seuedan aplicar los programas de apoyo necesarios. Lo mismocurre con los pediatras, enfermeras y equipos de saludental, para que la detección sea lo más precoz posible y
os programas de atención sean específicos y estructurados.La investigación requiere de un consenso a nivel inter-
acional sobre el constructo del FIL y el establecimientoe criterios operativos ampliamente aceptados. A partir dequí, se podría trabajar en el desarrollo de instrumentosspecíficos para la detección y el diagnóstico, y en la ela-oración de criterios que permitan realizar cálculos sobre lancidencia y la prevalencia del FIL. También se necesitan res-uestas sobre cuáles son las intervenciones más adecuadas yfectivas en la atención de las personas con FIL. Por último,e necesita saber cuáles son las necesidades de atención queresentan y si pueden ser atendidos en servicios ya exis-entes con todas las garantías, tal y como viene ocurriendoasta ahora. Por último, la investigación básica y genéticaodría aclarar parte de los factores etiológicos que se aso-ian a esta condición, mientras que los estudios de costesodrían evidenciar la magnitud real y la repercusión queiene este problema en la sociedad.
l funcionamiento intelectual límite en elontexto de un sistema de atención integral
onsiderando todo lo expuesto anteriormente, el grupoONFIL 2007 propone un modelo de atención integral
holístico, que atienda tanto aspectos sociosanitariosomo aquellos aspectos educativos, laborales y jurídico-dministrativos de las personas con FIL en los que existalguna necesidad no cubierta. El modelo propuesto debe
ener en cuenta tanto los aspectos negativos de laalud (enfermedad y discapacidades, factores de riesgo yxperiencia subjetiva de enfermedad) como los aspectosositivos (bienestar, recuperación, factores de protecciónL. Salvador-Carulla et al
nternos y externos y experiencia subjetiva de la salud y laalidad de vida), así como una evaluación a lo largo del cicloital del individuo con especial atención en las transicionesríticas de la vida (p. ej., el paso de la infancia a la ado-escencia, de la adolescencia a la vida adulta, la transiciónl empleo, etc.). Este modelo permite crear oportunidadesn la escuela y la comunidad y además, frente a la plani-cación individual clásica, permite trasladar el control y laesponsabilidad a la propia persona.
Un sistema de atención integral debe incluir no solo aas personas con FIL sino también a las familias, y debe serarantizado en todas las zonas geográficas, promoviendo laparición de espacios territoriales de coordinación interde-artamental. Estos espacios territoriales podrían promovera coordinación, comunicación, colaboración y transferenciae conocimiento entre profesionales, usuarios, partícipes yos distintos sectores implicados (p. ej., salud, educación,rabajo, acción social, justicia, etc.).
Por último, un modelo de atención integral para las per-onas con FIL debe seguir el enfoque de la inclusión social enu dimensión individual, familiar, local y comunitaria. Unaersona con FIL debería poder acceder a sus derechos y opor-unidades como cualquier otro ciudadano, evitándose lasituaciones de discriminación y promoviéndose las políticase igualdad.
esponsabilidades éticas
rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.
onfidencialidad de los datos. Los autores declaran que enste artículo no aparecen datos de pacientes.
erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores declaran que en este artículo no aparecen datos deacientes.
inanciación
ste estudio ha sido financiado por el Departament de Salute la Generalitat de Catalunya con la aprobación de los pro-ectos CONFIL 1, 2, 3, y CONFIL 2010, por la Obra Social Cajaadrid y por la Asociación Aequitas.
La redacción final de este trabajo ha sido posible graciasl proyecto POMONA-ESPANA (PI12/01237) financiado por elondo de Investigación Sanitaria del Instituto de Salud CarlosII.
onflicto de intereses
os autores declaran que no existe ningún conflicto de inte-és.
ibliografía
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Abuso o dependencia a la cocaína y otros trastornos psiquiátricos.Estudio Madrid sobre la prevalencia de la patología dual
Francisco Ariasa,∗, Nestor Szermanb, Pablo Vegac, Beatriz Mesiasc, Ignacio Basurteb,Consuelo Morantd, Enriqueta Ochoae, Félix Poyof y Francisco Babing
a Servicio de Psiquiatría, Hospital Doce de Octubre, Madrid, Espanab Servicio de Psiquiatría, Hospital General Gregorio Maranón, Madrid, Espanac Instituto de Adicciones, Madrid, Espanad Oficina Regional de Salud Mental, Madrid, Espanae Servicio de Psiquiatría, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Espanaf Unidad de Alcohología, Hospital Rodríguez Lafora, Madrid, Espanag Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, Madrid, Espana
Recibido el 21 de agosto de 2012 ; received in revised form 13 de septiembre de 2012; aceptado el 14 de septiembre de 2012Disponible en Internet el 31 de octubre de 2012
PALABRAS CLAVEAbuso de cocaína;Dependenciade cocaína;Diagnóstico dual;Trastornos depersonalidad
ResumenObjetivos: El objetivo de este estudio es analizar el subgrupo de adictos (criterios de abusoo dependencia) a la cocaína procedentes del estudio Madrid sobre prevalencia de diagnósticodual en varios dispositivos asistenciales.Material y métodos: La muestra está constituida por 837 sujetos en tratamiento en la red desalud mental o en la red de drogas de la Comunidad de Madrid, de los cuáles 488 tenían undiagnóstico de abuso o dependencia de cocaína a lo largo de la vida y 222 tenían otros tras-tornos por uso de sustancias distintos de la cocaína. Se usó la entrevista Mini InternacionalNeuropsychiatric Interview (MINI), para el diagnóstico de los trastornos mentales del eje i y elcuestionario Personality Disorder Questionnaire (PDQ), para la valoración de los trastornos depersonalidad.Resultados: Se consideró que un 73,4% de los adictos a la cocaína tenían un diagnóstico dualen el momento actual, destacando la prevalencia de los trastornos del estado de ánimo yde ansiedad. El 49,6% de los adictos a la cocaína tenían un diagnóstico de trastorno de lapersonalidad. Un 94,9% de estos adictos a la cocaína tenían otros diagnósticos asociados detrastornos por uso de sustancias. El subgrupo de adictos a la cocaína no tenía mayor prevalen-
cia de diagnóstico dual que el resto de los adictos. El subgrupo de adictos con abuso o depen-dencia de la cocaína tenían mayor prevalencia de trastorno antisocial de la personalidad, ago-rafobia y trastorno por estrés postraumático, que los adictos no consumidores de cocaína, yhabían iniciado de forma más precoz el consumo de alcohol y cannabis.∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (F. Arias).
1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.09.002
122 F. Arias et al
Conclusiones: La presencia de diagnóstico dual no es más elevada en adictos a la cocaína entratamiento, que en otros adictos, aunque han iniciado más precozmente otros consumos y seasocia más que el resto de adictos a ciertos trastornos mentales específicos.© 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDSCocaine abuse;Cocaine dependence;Dual diagnosis;Personality disorder
Cocaine abuse or dependency and other pyschiatric disorders. Madrid study on dualpathology
AbstractObjectives: The main objective of this study was to analyse the cocaine addict subgroup fromthe Madrid study of prevalence of dual disorders in community mental health and substancemisuse services.Material and methods: The sample consisted of 837 outpatients from Madrid, Spain. We com-pared 488 subjects who had a lifetime diagnosis of cocaine abuse or dependence, and 222subjects who did not have a cocaine substance use disorder. We used the Mini InternationalNeuropsychiatric Interview to evaluate axis I mental disorders, and the Personality DisorderQuestionnaire to evaluate personality disorders.Results: Almost three-quarters (73.4%) of cocaine addicts had a current dual disorder. Mostprevalent were mood and anxiety disorders. Almost half (49.6%) had a personality disorder.Most of them (94.9%) had other substance use disorders. Cocaine addicts did not have higherprevalence rates of dual pathology than addicts with no cocaine abuse or dependence. Cocaineaddicts were associated to a diagnosis of antisocial personality disorder, agoraphobia, and post-traumatic stress disorder, and they had an early age of onset of alcohol and cannabis use.Conclusions: Dual pathology is no higher in cocaine addicts in treatment than in addicts whodo not use cocaine, however cocaine addicts started other drugs earlier, and were associatedwith specific mental disorders.© 2012 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
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ntroducción
l diagnóstico dual se define como la presencia de un tras-orno por uso de sustancias (TUS) y un trastorno mentaln un individuo, dentro de un periodo concreto1. Dichaomorbilidad es habitual como senalan importantes estudiospidemiológicos en la población general2,3, e igualmente enuestras clínicas4. La comorbilidad se asocia con un mayor
so de servicios sanitarios, fenotipos distintos, mayor grave-ad del cuadro, mayor discapacidad funcional y peor cursovolutivo4,5.
Disponemos de escasos datos de la prevalencia de diag-óstico dual en a población espanola y sobre la distribucióne esta entre las 2 redes asistenciales principales en susistencia, la red de drogas y la de salud mental. El cono-imiento sobre la distribución del diagnóstico dual y lasaracterísticas de estos sujetos puede ayudar a optimizaros recursos sanitarios.
El consumo de cocaína se asocia con una amplia variedade trastornos mentales. Múltiples estudios en la poblacióneneral y clínica así lo senalan3,4,6---17. Los trastornos men-ales más prevalentes son los trastornos depresivos y densiedad, y los trastornos de la personalidad11,16,17.
En el estudio piloto sobre el estudio de la prevalen-ia de diagnóstico dual realizado por la Sociedad Espanola
e Patología Dual (SEPD), se observó una asociación de laependencia del alcohol con la presencia de otros trastor-os mentales del eje i y especialmente con los trastornosel estado de ánimo y de la dependencia de la cocaína conreCT
os trastornos de la personalidad18. Dicho estudio piloto sir-ió para disenar un estudio de prevalencia de diagnósticoual con una muestra más amplia. El objetivo principal fueuantificar la prevalencia de los distintos tipos de afeccionesncluidas dentro del complejo «diagnóstico dual» (trastornoental y trastorno por consumo de sustancias) en las 2 redes
mplicadas de la Comunidad de Madrid. El diseno y algu-os resultados globales del estudio han sido previamenteublicados19. En el presente trabajo presentamos los datoseferentes a los pacientes con criterios de abuso o depen-encia de la cocaína.
aterial y métodos
uestra
a pacientes fueron seleccionados consecutivamente porus propios terapeutas en los centros de tratamiento derogas (CAID y CAD: Centros de atención a las drogodepen-encias de la Comunidad de Madrid y del Ayuntamiento deadrid respectivamente) y en los centros de salud men-
al (CSM) de la Comunidad de Madrid. Por lo tanto, seodían incluir tanto pacientes que acudían por primera vez,omo pacientes en revisión. Participaron 81 entrevistado-
es (psiquiatras, psicólogos o médicos generales con ampliaxperiencia en adicciones) de 64 centros de drogas de laomunidad de Madrid y de 17 centros de salud mental.odos los entrevistadores recibieron entrenamiento en la
trico
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Abuso o dependencia a la cocaína y otros trastornos psiquiá
administración de la entrevista estructurada. Los partici-pantes firmaron un consentimiento informado. El estudio fueaprobado por el Comité de Investigación Ética del HospitalGregorio Maranon de Madrid. El porcentaje de participaciónfue del 87,2%.
Métodos
Se elaboró un cuaderno de recogida de datos a partir delas aportaciones recogidas en el estudio piloto mencionadosobre las variables más informativas y de mayor interésclínico en el momento del análisis. Para establecer la pre-sencia de los trastornos mentales se utilizó la entrevistaestructurada Mini Internacional Neuropsychiatric Interview(MINI)20 que permite diagnósticos según criterios DSM-IVy CIE-10 (Sheehan y Lecrubier, versión 5.0, Fernando L,Bobes J, Gubert J, Soto M, Soto O, 2000). Es una entrevistaque permite explorar los principales trastornos psiquiátri-cos del eje i actuales y a lo largo de la vida. Para aquellostrastornos mentales que dicho instrumento no valora a lolargo de la vida, estos se exploraron mediante la entrevistaclínica.
Para establecer el diagnóstico de los trastornos de lapersonalidad se utilizó la escala PDQ4+ (Personality Disor-der Questionnaire) (adaptación Espanola de Calvo et al.21).Este instrumento combina la rapidez y comodidad de uso deun cuestionario autoadministrado con el control del efectode la sintomatología de estado de una entrevista. Es unbuen instrumento de cribaje a nivel clínico, se comportacomo una buena herramienta diagnóstica siguiendo los cri-terios DSM-IV cuando se administra la escala de significaciónclínica.
Análisis estadístico
Se calcularon en todas la variables los parámetros descripti-vos: media y desviación estándar en las cuantitativas que seajusten a una distribución normal (prueba de Shapiro-Wilk)y en las que no se ajustan, la mediana y el rango inter-cuartílico. Las variables cualitativas se expresan mediantefrecuencias relativas porcentuales. La comparación entre 2grupos se realizó mediante la prueba de Chi-cuadrado (�2)o la prueba exacta de Fischer si procedía para las varia-bles categóricas y mediante la prueba t de Student o la Ude Mann-Whitney para las variables cuantitativas. La varia-ble principal se calcula en el intervalo de confianza para un95% de seguridad. Las pruebas se consideran significativassi la p < 0,05. El análisis estadístico se genera mediante elprograma SPSS® v.17.
Resultados
Se incluyeron 837 pacientes: 208 (24,9%) procedían de CSMy 629 (75,1%) de CAID y CAD. Del total de 837 pacientesevaluados, 710 tenían algún diagnóstico de TUS a lo largode la vida (incluyendo el alcohol y excluyendo el tabaco).
Había 127 sujetos (26,5%) sin TUS. Respecto al trastornopor uso de cocaína, 488 pacientes tenían un diagnósticoa lo largo de la vida (abuso o dependencia), de los cuáles365 presentaban abuso o dependencia de cocaína actual.tcdt
s 123
abía 25 sujetos con diagnóstico de abuso o dependenciae cocaína a lo largo de la vida sin otros TUS asociados. Laabla 1 recoge las características sociodemográficas de losacientes con trastorno por uso de la cocaína a lo largo dea vida.
revalencia de trastornos duales en los adictoson trastorno por uso de cocaína
a tabla 2 refleja la distribución de los trastornos mentalesomórbidos a lo largo de la vida. Se consideró que exis-ía diagnóstico dual si existía la presencia de un diagnós-ico de trastorno mental actual establecido por la MINI o uniagnóstico de trastorno de personalidad mediante el cues-ionario PDQ. Un 73,4% de los adictos (criterios de abuso oependencia) tenían un diagnóstico dual. La tabla 3 indica laistribución de los trastornos de personalidad en los pacien-es con abuso o dependencia de cocaína a lo largo de la vida.a tabla 4 refleja los diagnósticos actuales de trastornos delje i por medio de la entrevista MINI en los sujetos con abuso
dependencia de cocaína actual.
omparación entre los sujetos adictos conrastorno por uso de cocaína y el resto de losujetos adictos
e comparó el subgrupo de adictos a la cocaína (n = 488;8,7%) con el resto de adictos sin abuso o dependencia deocaína (n = 222; 31,3%). De los 488 adictos a la cocaína,a mayoría (463; 94,9%) tenían otros TUS concomitantes y5 (5,1%) solo tenían el diagnóstico de trastorno por uso deocaína. De los TUS asociados a la cocaína, los más preva-entes fueron: alcohol, 366 (75,0%); cannabis, 276 (56,6%)
opiáceos, 175 (35,9%). La edad media de inicio en elonsumo de cocaína fue de 21,0 anos (DE = 6,5). Había dife-encias en la edad de inicio en los otros consumos entre elubgrupo de la cocaína y el resto de adictos. Los adictos
la cocaína habían iniciado antes el consumo de alco-ol (15,5 anos; DE = 4,1 vs. 18,1 anos; DE = 8,2; p < 0,001)
de cannabis (15,8 anos; DE = 3,9 vs. 17,6 anos, DE = 5,5; = 0,006).
Respecto a las características sociodemográficas, losdictos a la cocaína eran más jóvenes, con predominio dearones, mayor prevalencia de solteros, menor nivel de estu-ios y peor situación laboral y mayor presencia de serologíaositiva para la hepatitis y el virus de la inmunodeficienciaumana (VIH) (tabla 1).
El subgrupo de adictos a la cocaína no tenía una mayorrecuencia de diagnósticos duales que el resto de los adictos.especto a los diagnósticos del eje i, la principal diferenciae manifestó en la relación entre la cocaína y el trastornoor estrés postraumático, y una tendencia no significativaespecto a la agorafobia (tabla 2).
Las principales diferencias se manifestaron en los diag-ósticos de trastornos de la personalidad (tabla 3). El
rastorno antisocial fue más prevalente en los adictos a laocaína, mientras que los trastornos esquizoide y obsesivoe la personalidad eran más prevalentes en el resto de adic-os.
124 F. Arias et al
Tabla 1 Características de los pacientes con trastorno por uso de cocaína a lo largo de la vida (n = 488) frente a los adictos sinabuso o dependencia de cocaína (n = 222)
TUS con cocaína TUS sin cocaína p
Edad (anos) 35,8 (DE: 7,6) 40,4 (DE: 11,1) 0,001Varón 421 (86,4%) 157 (71,0%) 0,001Soltero 297 (62,4%) 109 (49,5%) 0,004Casado 111 (23,3%) 64 (29,1%)Estudios primarios 244 (50,5%) 89 (40,3%) 0,006Estudios secundarios 182 (37,7%) 90 (40,7%)Estudios universitarios 44 (9,1%) 39 (17,6%)Activo laboralmente 222 (45,7%) 110 (49,5%) 0,001Convivencia con familia origen 229 (47,1%) 78 (35,3%) 0,001Convivencia con familia propia 131 (27,0%) 78 (35,3%)
Procedencia 0, 001Salud mental 18 (3,7%) 67 (30,2%)Centros de drogodependencias 470 (96,3%) 155 (69,8%)
Patología médica 179 (36,8%) 81 (36,8%) NSHepatitis 132 (27,0%) 39 (17,6%) 0,006VIH 60 (12,3%) 16 (7,2%) 0,04
so de
Cpcc
Lm
plp
DE: desviación estándar; NS: no significativo; TUS: trastorno por u
omparación entre los sujetos con trastornoor uso de cocaína solo y los adictos de cocaínaon otros diagnósticos por uso de sustancias
omórbidosas principales diferencias entre los adictos exclusiva-ente a la cocaína (n = 25) y los poliadictos con trastorno
casl
Tabla 2 Trastornos mentales (eje i) a lo largo de la vida en los s(n = 488) frente a los adictos sin abuso o dependencia de cocaína (
Presencia de diagnóstico duala
Presencia de un trastorno del eje i actual (sin T. personalidad)
Diagnóstico de un trastorno mental pasado
Diagnósticos psiquiátricos a lo largo de la vidaEpisodio depresivo mayor
Trastorno distímicoRiesgo de suicidio (valorado con la MINI)
Trastorno bipolarTrastorno de angustia
Agorafobia
Fobia social
Trastorno obsesivo compulsivo
Trastorno por estrés postraumático
Trastornos psicóticos
Bulimia
Trastorno de ansiedad generalizada
Número de diagnósticos de trastornos mentales
DE: desviación estándar; MINI: Mini Internacional Neuropsychiatric Intcativo; TUS: trastorno por uso de sustancias.
a Se consideró que existía diagnóstico dual si había presencia de un dun diagnóstico de trastorno de la personalidad mediante el cuestionari
sustancias; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
or uso de cocaína incluido (n = 463) se produjeron enas características sociodemográficas. En el subgrupo deoliadictos había predominio de solteros, en conviven-
ia con la familia de origen y menor predominio dectivos laboralmente. Además, había una tendencia noignificativa a un inicio más precoz en el consumo decocaína.ujetos con trastorno por uso de cocaína a lo largo de la vidan = 222)
TUS con cocaína TUS sin cocaína p
N % N %
358 73,4 167 75,2 NS300 61,5 147 66,2 NS173 35,7 100 45,5 0,01
114 23,4 68 30,6 0,0498 20,1 51 23,0 NS
158 32,4 66 29,7 NS121 24,8 44 19,8 NS115 23,6 57 25,7 NS58 11,9 17 7,7 0,148 9,8 21 9,5 NS45 9,2 16 7,2 NS32 6,6 4 1,8 0,00751 10,5 25 11,3 NS7 1,4 4 1,8 NS
100 20,5 52 23,4 NS1,4 (DE: 1,7) 1,4 (DE: 1,5) NS
erview; PDQ: Personality Disorder Questionnaire; NS: no signifi-
iagnóstico de trastorno mental actual establecido por la MINI y/oo PDQ.
Abuso o dependencia a la cocaína y otros trastornos psiquiátricos 125
Tabla 3 Trastornos de la personalidad en los pacientes con trastorno por uso de cocaína a lo largo de la vida (n = 488) frente alos adictos sin abuso o dependencia de cocaína (n = 222)
TUS con cocaína TUS sin cocaína p
N % N %
Presencia de Trastornos de personalidad 242 49,6 113 50,9 NST. paranoide 92 18,9 34 15,3 NST. esquizoide 26 5,3 22 9,9 0,02T. esquizotípico 41 8,4 26 11,7 NST. antisocial 83 17,0 18 8,1 0,002T. límite 96 19,7 39 17,6 NST. histriónico 32 6,6 9 4,1 NST. narcisista 35 7,2 11 5,0 NST. por evitación 90 18,4 41 18,5 NST. dependiente 41 8,4 18 8,1 NST. obsesivo 77 15,8 51 23,0 0,02T. pasivo-agresivo 49 10,0 22 9,9 NST. depresivo 85 17,4 59 26,6 0,005Número de diagnósticos de trastornos de personalidad 1,5 (DE: 2,2) 1,6 (DE: 2,2) NS
astor
lt3nsp
Ccd
DE: desviación estándar; NS: no significativo; T: trastorno; TUS: tr
No había diferencias respecto a la prevalencia de diag-nóstico dual en ambos subgrupos. El diagnóstico de trastornode la personalidad antisocial y agorafobia fueron significati-vamente más prevalentes en el subgrupo de poliadictos.
Comparación entre los sujetos con trastornopor uso de la cocaína solo y los adictos a cocaínaduales (con diagnósticos psiquiátricos comórbidos)
Como hemos senalado había 358 adictos a cocaína con un
diagnóstico dual, mientras que 130 adictos a la cocaínano tenían diagnóstico psiquiátrico concomitante. Los adic-tos duales tenían menor predominio de los varones (93,8vs. 83,8%; p = 0,004) y en menor porcentaje eran activosc
Ad
Tabla 4 Trastornos mentales actuales del eje i en sujetos con aadictos sin antecedentes de abuso o dependencia de cocaína (n = 2
Abuso o dependenciade cocaína actual
N %
Trastorno mental actual (MINI) 228 62,5Episodio depresivo mayor 79 21,6Distimia 58 15,9Riesgo suicidio 119 32,6Trastorno bipolar 91 24,9Trastorno por angustia 77 21,1Agorafobia 47 12,9Fobia social 37 10,1Trastorno obsesivo-compulsivo 22 6,0Trastorno por estrés postraumático 21 5,8Psicosis 27 7,4Bulimia 6 1,6Trastorno por ansiedad generalizada 70 19,2
MINI: Mini Internacional Neuropsychiatric Interview; NS: no significativ
no por uso de sustancias.
aboralmente (51,5 vs. 43,5%; p = 0,03). El subgrupo dualenía mayor número de TUS comórbidos (2,9; DE = 1,2 vs.,2; DE = 1,2; U de Mann-Whitney p = 0,02) y una tendenciao significativa a una edad más precoz en el inicio del con-umo de cocaína (21,9 anos, DE = 6,4 vs. 20,6 anos; DE = 6,5;
= 0,07).
omparación de los trastornos mentalesomórbidos entre los sujetos con trastorno por usoe cocaína actual y los adictos no consumidores de
ocaínal comparar los diagnósticos de los trastornos mentalesel eje i entre los sujetos con diagnóstico de abuso o
buso o dependencia actual de cocaína (n = 365) frente a los24)
Adictos sin abuso o dependenciade cocaína a lo largo de la vida
p
N %
148 66,1 NS 59 26,3 NS 40 17,9 NS 63 28,1 NS 44 19,6 NS 51 22,8 NS 17 7,6 0,05 20 8,9 NS 15 6,7 NS 3 1,3 0,01 22 9,8 NS 1 0,4 NS 49 21,9 NS
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ependencia de cocaína actual (n = 365) con aquellos adic-os que nunca lo fueron a la cocaína (n = 224), las principalesiferencias se encontraron igualmente en la agorafobia y elrastorno por estrés postraumático (TEPT) (tabla 4).
iscusión
ara nuestro conocimiento los datos del presente estudiofrecen información sobre la comorbilidad psiquiátrica enna de las muestras de adictos a cocaína en tratamientoás numerosa en nuestro país. Estos datos presentan la limi-
ación habitual de estos estudios de muestras clínicas, queonsiste en que la presencia de policonsumos es la normaabitual. La presencia de múltiples diagnósticos de TUSe presentan de forma habitual en los adictos que buscanratamiento16,21.
revalencia de diagnóstico dual en adictos cocaína en tratamiento
lrededor de 3 de cada 4 adictos a cocaína de esta muestraenía un trastorno mental actual, incluyendo los trastor-os de la personalidad. En el estudio piloto realizado porosotros18, en función de la información obtenida de laistoria clínica, se observaba que casi la mitad de losdictos a cocaína tenían un diagnóstico dual. Cuando seejora la metodología mediante el uso de una entrevista
structurada, observamos que los adictos a la cocaína enratamiento presentan en su mayoría algún diagnóstico enl eje i mediante la entrevista MINI y/o un diagnósticoe trastorno de la personalidad. La elevada comorbilidadn adictos a la cocaína en tratamiento coincide con otrosstudios3,8,9,13,14,17.
Los trastornos más prevalentes fueron los distintos tras-ornos del estado de ánimo y de ansiedad, de formaoincidente con otros estudios9,11,13,16,17. Igualmente, eliesgo de suicidio evaluado mediante la entrevista MINI seresentó en un tercio de los adictos. La mitad de los pacien-es tenían algún diagnóstico de trastorno de la personalidad,ifra equivalente a la aportada por otros estudios3,4, siendoos más prevalentes los trastornos paranoide, antisocial,ímite, depresivo y evitativo. El cuestionario autoadmi-istrado puede sobredimensionar el diagnóstico de estosrastornos, sin embargo, se producía una comprobación pos-erior del entrevistador mediante la escala de significaciónlínica que puede corregir dicha sobrevaloración. En el estu-io National Epidemiologic Survey on Alcohol and Relatedonditions (NESARC), los TUS se asociaron fundamental-ente con los trastornos del estado de ánimo, de ansiedad
los trastornos de la personalidad6,7,22,23 e igualmente enl estudio ECA se observaba esta asociación con la depen-encia de la cocaína3. Esta comorbilidad se ha destacadogualmente en otros estudios8,17. Posiblemente en muestraso clínicas la prevalencia de diagnóstico dual es menor, aun-ue igualmente elevada, así en nuestro medio, mediante
na entrevista estructurada se ha senalado un 42,5% de diag-ósticos duales entre adictos a la cocaína, destacando losrastornos del estado de ánimo, en un 26,6%, y de la ansiedadn un 13% de la muestra11.dzed
F. Arias et al
omparación entre los adictos con trastornosor uso de cocaína y los adictos no consumidorese cocaína
ntre los adictos a la cocaína, la mayoría tenían otros TUSsociados, por lo que estos datos no son extrapolables a losdictos exclusivos de la cocaína. En adictos en tratamientosta concomitancia de consumos es lo habitual y favorece laúsqueda de tratamiento16,24. Para estudiar las posibles dife-encias respecto a la psicopatología atribuibles a la cocaína,omparamos los adictos consumidores de cocaína con elesto de adictos.
En el subgrupo de adictos a la cocaína había diferenciasociodemográficas destacadas respecto al resto de adictos.ran sujetos más jóvenes, con predominio de solteros, masajo nivel educativo y peor situación laboral. Además, pre-entaba una mayor prevalencia de serología positiva para laepatitis y para el VIH. Esto senala un subgrupo de adictoson peores consecuencias sociales y médicas.
Además, este subgrupo había iniciado antes el consumoe otras drogas como el alcohol y el cannabis que elesto de los adictos, apoyando igualmente un subgrupo dedictos de mayor gravedad.
Sin embargo, a pesar de la elevada prevalencia de diag-óstico dual en los adictos a cocaína, esta no fue superiorl resto de los adictos. En el estudio ECA se observó quea dependencia de la cocaína era de la más asociada a laresencia de los trastornos mentales3, sin embargo, estu-ios posteriores observan que otras dependencias como lael alcohol o cannabis, aunque habitualmente como hemosenalado en patrón de policonsumo, pueden asociarse deorma más intensa a la presencia de diagnóstico dual4,8,9,
que la presencia de varios diagnósticos de TUS se aso-ia más con el diagnóstico dual, que el consumo de unaroga sola16,25, sobre todo la combinación de alcohol conlguna droga ilegal15. Igualmente, se ha senalado que eliesgo suicida es mayor en dependientes del alcohol que dea cocaína26.
Aunque todos los trastornos del estado de ánimo y densiedad fueron muy prevalentes, con cifras coincidenteson otros estudios en adictos a cocaína3,13,16,17, los diagnós-icos más específicamente asociados a la cocaína fueron elEPT y la agorafobia. En el estudio NESARC, la agorafobia fuel trastorno de ansiedad más asociado a los TUS7 y el TEPTgualmente es un diagnóstico íntimamente asociado a losujetos con TUS en tratamiento, constituyendo un subgrupoe mayor gravedad9,13,27---29. Por el contrario, el diagnós-ico de trastorno depresivo mayor se ha descrito mássociado a la presencia de varios diagnósticos de TUS yependencia del alcohol que a la dependencia de drogaslegales8, habiéndose senalado una asociación de la depre-ión con el consumo de alcohol en los adictos a cocaína30.gualmente, los autores previamente senalados observaronue las fobias se asociaban a la presencia de varios diag-ósticos por TUS8. Los mecanismos que justifiquen estasiferencias diagnósticas en el eje i entre distintas sustan-ias no están establecidos y la presencia, como hemosenalado, de varios diagnósticos concomitantes por TUS
ificulta la interpretación de estas relaciones. Profundi-ar en estas relaciones pueden aclararnos los mecanismostiopatogénicos que subyacen entre la frecuente comorbili-ad entre TUS y mentales.
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Abuso o dependencia a la cocaína y otros trastornos psiquiá
Respecto a los trastornos de la personalidad, el másasociado al subgrupo de adictos a cocaína fue el tras-torno antisocial, posiblemente este trastorno se asocia a unpatrón de múltiples dependencias de drogas ilegales6, deesta forma no observamos este diagnóstico en el pequenosubgrupo de adictos a cocaína solo. Este trastorno de la per-sonalidad suele ser de los más prevalentes en los adictos alas drogas ilegales y el más asociado a la presencia de unTUS3,6,9,17,31---33, sobre todo con varios diagnósticos de TUSconcomitantes8,24. Sin embargo, no había diferencias entreambos subgrupos en la prevalencia de trastornos de la per-sonalidad. Otros autores incluso han senalado una mayorprevalencia de trastornos de la personalidad en los servi-cios de asistencia a los adictos al alcohol, que en centros deasistencia a otras drogas34.
En nuestro estudio piloto18 observamos igualmente quela presencia de los trastornos del estado de ánimo se aso-ciaba mas a la dependencia del alcohol, y de esta forma estaasociación se ha referido en otros trabajos como en el Natio-nal Comorbidity Survey (NCS)35. Por el contrario, en dichoestudio piloto la dependencia de cocaína se encontraba másasociada con el diagnóstico de los trastornos de la persona-lidad. Así, en el estudio ECA, la dependencia de cocaína esla que mayor asociación presentaba con el trastorno antiso-cial de la personalidad3, e igualmente, en el estudio NESARClos trastornos de la personalidad presentaban una estrechaasociación con los TUS en general6.
Comparación entre los sujetos con trastorno poruso de la cocaína solo y los adictos de cocaínaduales (con diagnósticos psiquiátricos comórbidos)
Al comparar el subgrupo de adictos a la cocaína sin diagnós-tico dual y los duales, se observa que los no duales tienenmayor predominio de varones y mejor situación laboral.Los duales presentaban una tendencia a un inicio más pre-coz en el consumo de cocaína y tenían mayor número dediagnósticos concomitantes de TUS. Como hemos senaladopreviamente, otros autores ya han senalado que con mayornúmero de TUS presentan más síntomas psiquiátricos25 ymayor riesgo de trastornos mentales comórbidos8,24. Estoindica que los pacientes duales constituyen un subgrupo demayor gravedad.
Limitaciones del estudio
El diagnóstico de TUS se realizó por medio de entrevista clí-nica, no se incluyó en el protocolo el análisis toxicológicoo el uso de otras fuentes de información, sin embargo, lamayoría de los pacientes eran conocidos en los centros deatención a drogodependientes, donde se realizan habitual-mente urinoanálisis y son conocedores de sus patrones deconsumo. Es posible la implicación de investigadores másmotivados en el estudio del diagnóstico dual que pudieransobrediagnosticar el problema, sin embargo, se han usadoinstrumentos estandarizados, hubo un entrenamiento previoy han participado un alto número de investigadores.
De esta forma consideramos que el alto número de inves-tigadores y de centros participantes es una fortaleza delestudio, dado que los datos pueden ser extrapolables a lossujetos en tratamiento en la red de salud mental y de drogas
s 127
e la Comunidad de Madrid. El uso de una entrevista estruc-urada y el tamano muestral obtenido son otras fortalezasel presente estudio.
esponsabilidades éticas
rotección de personas y animales. Los autores decla-an que los procedimientos seguidos se conformaron a lasormas éticas del comité de experimentación humana res-onsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial ya Declaración de Helsinki.
onfidencialidad de los datos. Los autores declaran quean seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre laublicación de datos de pacientes y que todos los pacientesncluidos en el estudio han recibido información suficiente
han dado su consentimiento informado por escrito paraarticipar en dicho estudio.
erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores han obtenido el consentimiento informado de losacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-ento obra en poder del autor de correspondencia.
inanciación
ste trabajo fue financiado por la Obra Social Caja Madrid,l Instituto de Adicciones del Ayuntamiento de Madrid, lagencia Antidroga de la Comunidad de Madrid y la Oficinaegional de Salud Mental de la Comunidad de Madrid. Elroyecto fue promovido por la SEPD.
onflicto de intereses
os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
gradecimientos
os gustaría expresar nuestro agradecimiento a todos losnvestigadores de los CAD, CAID y CSM.
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Patrones desadaptativos de la personalidad del cluster Ben adolescentes espanoles
Eduardo Fonseca-Pedreroa,b,∗, Mercedes Painob,c, Serafín Lemos-Giráldezb,c
y José Munizb,c
a Departamento de Ciencias de la Educación, Universidad de La Rioja, Logrono, Espanab Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM, Madrid, Espanac Departamento de Psicología, Universidad de Oviedo, Oviedo, Espana
Recibido el 23 de marzo de 2012; aceptado el 17 de julio de 2012Disponible en Internet el 7 de septiembre de 2012
PALABRAS CLAVEAntisocial;Borderline;Narcisista;Histriónico;Personalidad;Adolescentes
ResumenIntroducción: La prevalencia y la expresión de los trastornos de la personalidad del cluster Bdurante la adolescencia han sido escasamente analizadas. El objetivo de esta investigación fueanalizar la tasa de los rasgos y los patrones desadaptativos de la personalidad del cluster Bautoinformados en adolescentes espanoles. También se examinaron la estructura dimensionalsubyacente y la influencia del sexo y la edad en su expresión fenotípica.Metodo: La muestra la formaron un total de 1.440 participantes (media = 15,9 anos; DE = 1,2).El instrumento de medida utilizado fue el Personality Diagnostic Questionnaire-4+ (PDQ-4+).Resultados: Los rasgos de las personalidades «dramáticas» o «erráticas» son comunes entre lapoblación adolescente, particularmente las facetas antisocial y límite. El 20,3% de la muestrapresentaría, según los puntos de corte del PDQ-4+, un patrón desadaptivo de la personalidaddel cluster B. El análisis de la estructura interna de los ítems del cluster B del PDQ-4+ arrojó unasolución factorial concretada en 3 factores interrelacionados, a saber: Antisocial, Borderlinee Histriónico/ Narcisista. Se encontraron diferencias en función del sexo en la subescalas delcluster B, no así en función de la edad.Conclusiones: Estos datos arrojan nuevas pistas que permiten mejorar la comprensión de los
rasgos de la personalidad del cluster B en este sector de la población. Futuros estudios deberíanutilizar instrumentos de medida que tuvieran en cuenta la preocupación, la convicción y elestrés asociado a tales experiencias.© 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (E. Fonseca-Pedrero).
1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.07.003
130 E. Fonseca-Pedrero et al
KEYWORDSAntisocial;Borderline;Narcissistic;Histrionic;Personality;Adolescents
Cluster B maladaptive personality traits in Spanish adolescents
AbstractIntroducction: The prevalence and expression of Cluster B personality disorders during adoles-cence have been poorly analyzed. The main aim of this research was to analyze the rate ofCluster B maladaptive personality traits in Spanish adolescents. We also examined dimensio-nal structure underlying the influence of sex and age in its phenotypic expression, was alsoexamined.Method: The sample consisted of a total of 1440 participants (Mean = 15.9 years, SD = 1.2). Theself-reporting questionnaire used was the Personality Diagnostic Questionnaire-4 + (PDQ-4 +).Results: Maladaptative «dramatic» or «erratic» personality traits are common among adoles-cents, particularly antisocial and borderline facets. Using the PDQ-4+ cut-off points, 20.3% ofthe sample submitted had a Cluster B personality disorder. The analysis of the internal structureof the Cluster B items of the PDQ-4 + yielded a factorial solution centred on three interrelatedfactors, including: Antisocial, Borderline and Histrionic/Narcissistic. There were differences bygender in the subscales of Cluster B, but not in function of age.Conclusions: These data yield new insights that improve the understanding of the Cluster Bpersonality disorders and traits in this sector of the population. Future studies should use mea-surement tools that take into account the concern, conviction and distress associated with suchexperiences.© 2012 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
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ntroducción
l estudio en la adolescencia de los trastornos y los ras-os desadaptativos de la personalidad se ha incrementadoecientemente debido a la necesidad de integrar bajo unismo marco la perspectiva de la psicopatología del des-
rrollo y el modelo dimensional de la personalidad1---4. Ladolescencia es un periodo del desarrollo humano en el queueden ocurrir una amplia variedad de trastornos y sínto-as psicopatológicos5---7, entre los que destacan los patr-
nes desadaptativos de la personalidad8---10. Así, muchos deos trastornos de la personalidad (TP) que emergen en latapa adulta parecen configurarse y tener sus raíces etio-ógicas en etapas más tempranas del desarrollo1,11,12, comoien establece el DSM -IV-TR13 para su diagnóstico.
El diagnóstico de los TP en la adolescencia y el estudio deos rasgos maladaptativos de la personalidad es un tema con-rovertido que está siendo objeto de un interesante debate.l DSM-IV-TR13 considera que los TP pueden ser diagnostica-os en individuos menores de 18 anos siempre y cuando seanasos relativamente raros, en los que los rasgos desadapta-ivos de la personalidad tiendan a extenderse, a persistir y
no limitarse a una etapa particular del desarrollo, y cuyauración sea de al menos un ano. En este sentido, existen cuerpo creciente de conocimiento científico que ponee manifiesto la necesidad de valorar los rasgos desadap-ativos de la personalidad en población adolescente11. LosP han sido diagnosticados en adolescentes de la poblacióneneral10,14,15 así como en muestras clínicas16---18. Las tasas derevalencia de TP en adolescentes no clínicos son elevadas yscilan entre el 14,4 y el 17%10,14,19. Asimismo, los rasgos deos TP o los TP diagnosticados en esta etapa del desarrollo
ienen un claro impacto en la adultez (temprana y tardía)nivel social, interpersonal y laboral, así como en la saludísica y mental (tentativas de suicidio, abuso de sustancias,epresión, etc.)20---23. Estos datos resaltan la necesidad de
nc
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valuar y comprender la expresión de los rasgos desadap-ativos de la personalidad en este sector de la población,on la finalidad de establecer estrategias de prevención,ntervención y gestión de recursos.
El cluster B de los TP agrupa un conjunto de síndro-es «dramáticos» o «erráticos», que el DSM-IV-TR13 califica
omo individuos excesivamente extrovertidos, emocionales,mpulsivos e inestables, o lo que es lo mismo, personalidadesnmaduras, y que incluye los desórdenes Antisocial, Límite (oorderline), Narcisista e Histriónico13. Este conglomerado derastornos ha sido extensamente analizado, si bien es ciertoue los trastornos Antisocial y Límite han recibido compa-ativamente mayor atención en la literatura previa24,25, yoncretamente en la adolescencia26---28. Dicha agrupación seundamenta en trabajos previos llevados a cabo con estu-ios factoriales y de análisis de cluster13,17,29,30; no obstante,studios genéticos han hallado mayor asociación entre los TPntisocial y borderline31 que entre las otros TP. Asimismo,esde los modelos dimensionales de la personalidad, los ras-os de los TP, como por ejemplo, los de la personalidadorderline, se pueden encontrar presentes en la poblacióneneral, distribuidos a lo largo de un continuo de gravedad
sin estar necesariamente asociados con estrés, preocu-ación, discapacidad y/o necesidad de tratamiento. Desdesta perspectiva dimensional, los rasgos de los TP seríanonsiderados como una variación o manifestación extrema yesadaptativa de los rasgos normales de la personalidad32,33.or otro lado, los estudios epidemiológicos realizados enoblación adolescente y adulta no clínica con instrumentose medida que valoran los rasgos de la personalidad del clus-er B van en esta línea15,34,35. Concretamente, se estima unarevalencia puntual de los TP del cluster B en adolescentes
o clínicos del orden del 0,9-7,1%10,19,36, siendo más elevadauando se examinan muestras de adolescentes clínicos18,37.Como senalan los estudios realizados, tanto en muestrasomunitarias de adolescentes y adultos como en población
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Patrones desadaptativos de la personalidad del cluster B en
clínica, la expresión fenotípica de los TP y de sus rasgosparece variar en función del sexo y/o la edad38---40. Espe-cíficamente en población adulta, se ha encontrado que,dentro de los trastornos del cluster B, los tipos Antisocialo Narcisista son más frecuentes entre los hombres, mientrasque los tipos Borderline e Histriónico parecen serlo entrelas mujeres39,41,42; tomados en conjunto, otros trabajos hanencontrado una mayor prevalencia para el cluster B en loshombres43, o no replican estos hallazgos44. En población ado-lescente se han encontrado mayores tasas de TP borderlineen mujeres15,35,40 y mayor frecuencia de trastorno de con-ducta en los varones45---47, si bien ----y al igual que ocurreen adultos---- otros estudios no han hallado tal asociación10.En relación con la edad, los participantes más jóvenes sue-len mostrar mayores puntuaciones en los TP cuando se lescompara con los de más edad. Cuando se analizan los rasgosde los TP del cluster B longitudinalmente, se observa un des-censo en la prevalencia con la edad y de las puntuacionesmedias de la adolescencia a la etapa adulta10,44,48.
Hasta el momento se han llevado a cabo pocos estudiosde naturaleza empírica que traten de analizar y comprenderla prevalencia y la expresión de los rasgos de la personali-dad del cluster B en población general adolescente espanolaque permitan arrojar nuevas pistas sobre estos resultadoscontradictorios. Dentro de este contexto de investigación,el propósito del presente trabajo fue examinar las tasasde prevalencia de los patrones y rasgos maladaptativos dela personalidad del cluster B en una muestra representa-tiva de adolescentes de la población espanola a través delPersonality Diagnostic Questionnaire-4+ (PDQ-4+)49. Igual-mente, se examinó la estructura dimensional subyacentea este conjunto de rasgos «dramáticos» o «erráticos», asícomo la influencia del sexo y la edad en la expresión de losrasgos desadaptativos de la personalidad del cluster B.
Método
Participantes
La selección de los adolescentes se llevó a cabo medianteun muestreo aleatorizado estratificado, por conglomerados,a nivel de aula, en una población inicial aproximada de36.000 estudiantes pertenecientes a la comunidad autó-noma del Principado de Asturias (región situada al nortede Espana). Los estratos se crearon en función de la zonageográfica (Oriente, Occidente y Central) y la etapa escolar(obligatoria y postobligatoria). La probabilidad de elecciónde cada centro fue directamente proporcional al númerode alumnos correspondientes al mismo. Los adolescentespertenecían a diferentes centros escolares, públicos, con-certados y privados, de Educación Secundaria Obligatoria yde Ciclos de Formación Profesional. La muestra inicial fue de1.628 alumnos, si bien se eliminaron aquellos participantesque presentaban: a) más de 2 puntos en la Escala Oviedo deInfrecuencia de Respuesta (n = 64); b) dificultades de apren-dizaje (n = 6); c) una edad mayor de 18 anos (n = 35); d)omisión de datos demográficos o cuestionarios sin respon-
der (n = 32); y e) puntuaciones outliers (n = 51). La muestrafinal la formaron un total de 1.440 estudiantes, 695 varones(48,3%) y 745 (51,7%) mujeres, pertenecientes a 28 centrosescolares y 90 aulas. La edad media fue de 15,91 anos (des-P
Lf
escentes espanoles 131
iación estándar [DE] = 1,18), oscilando el rango de edadntre los 14 y los 18 anos. La distribución en función dea edad para la muestra fue la siguiente: 14 anos (n = 193;3,3%), 15 anos (n = 352; 24,4%), 16 (n = 408; 28,3%) anos, 17nos (n = 352; 24,4%) y 18 anos (n = 135; 9,4%).
nstrumentos
l PDQ-4+49 es un autoinforme desarrollado para la valora-ión de los rasgos de los trastornos de la personalidad enunción de los criterios del DSM-IV50. El PDQ-4+ consta den total de 99 ítems distribuidos a lo largo de 12 subescalas,0 referidas a las categorías diagnósticas que contempla elSM-IV en el eje ii y otras 2 dirigidas a evaluar categorías de
os trastornos de la personalidad que aparecen en el apén-ice B. En este estudio se utilizó un formato de respuestaikert de 5 categorías (1 «complentamente en desacuerdo»;
«completamente de acuerdo»). Un formato de respuestaikert mejora la fiabilidad de las puntuaciones y favorecea obtención de evidencias de validez51,52; asimismo, unauntuación dimensional en psicopatología mejora sustan-ialmente la validez y la fiabilidad de la medición53. Para elresente trabajo se utilizaron los 34 ítems que valoraban lasubescalas Antisocial, Borderline, Histriónica y Narcisista.ebe mencionarse que los ítems 98 y 99 del PDQ-4+, queorman parte de las subescalas Límite y Antisocial, tienenn formato de respuesta diferente, pues los participantesienen que marcar con una cruz para seleccionar entre unonjunto de comportamientos impulsivos (beber en exceso,astar dinero, etc.) y/o delictivos (peleas, crueldad, etc.).i presenta más de 2 conductas en el ítem 98 o más de 3n el ítem 99, se considera como positivo. Por ello aquí seresentan ambos ítems en un formato dicotómico (0-1). Eltem 33 que se refería a «problemas para pagar facturas poro permanecer mucho tiempo en el trabajo» se modificóor «problemas para pagar mis cosas porque no gestiono elinero que recibo de mi paga». El PDQ-4+ se ha utilizado enna amplia variedad de estudios epidemiológicos y sus pro-iedades se encuentran ampliamenente respaldadas9,54---56.n este estudio se utilizó la versión adaptada al espanolor Calvo et al.57 en jóvenes adultos, que también ha sidotilizada en pacientes psiquiátricos ambulatorios58 y endolescentes no clínicos59.
La Escala Oviedo de Infrecuencia de Respuesta60 es unutoinforme compuesto por 12 ítems en formato tipo Likerte 5 categorías (1 «complentamente en desacuerdo»; 5completamente de acuerdo») que ha sido desarrolladoiguiendo las directrices para la construcción de tests61. Subjetivo es detectar a aquellos participantes que respondene forma azarosa, seudoazarosa o deshonesta en autoinfor-es (incluye ítems como p. ej., «La distancia entre Madrid
Barcelona es mayor que entre Madrid y Nueva York»). Estenstrumento de medida ha sido utilizado en estudios pre-ios con adolescentes62. Una vez dicotomizados los ítems,quellos alumnos que presentaban una puntuación igual ouperior a 2 puntos eran automáticamente eliminados de lanvestigación.
rocedimiento
a administración de los cuestionarios se llevó a cabo deorma colectiva, en grupos de 10 a 35 estudiantes, durante
1
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32
l horario escolar y en un aula acondicionada para esten. El estudio fue presentado a los participantes comona investigación sobre las diversas características de laersonalidad, asegurándoles la confidencialidad de sus res-uestas, así como el carácter voluntario de su participación.os adolescentes no recibieron ningún incentivo por su par-icipación. La administración de las pruebas se realizó enodo momento bajo la supervisión de un colaborador. Estestudio se enmarca dentro de una investigación más ampliaobre detección e intervención temprana de los trastornossicológicos en la adolescencia. La investigación ha sidoprobada por el comité ético de la Universidad de Oviedo
el Departamento de Educación del Principado de Asturias.
nálisis de datos
n primer lugar, se calcularon los estadísticos descripti-os para los ítems que conformaban las subescalas delluster B del PDQ-4+. En este estudio se ha utilizado unormato de respuesta Likert de 5 puntos, a diferencia derabajos previos donde se había usado un formato dicotó-ico (Verdadero/Falso). Con la finalidad de comparar losatos con estudios previos, también se obtuvieron estadísti-os descriptivos dicotomizando las respuestas de los ítems,onsiderando los valores de 1-3 como «0», y los valores 4-5omo «1». En segundo lugar, se examinó la estructura internae los 34 ítems que componen las 4 subescalas del cluster
del PDQ-4+ mediante un análisis factorial exploratorio.e utilizó el método Minimun Rank Factor Analysis y rota-ión Promin. Las cargas factoriales se estimaron a partire la matriz de correlaciones de Pearson. El procedimientoara determinar el número de dimensiones fue implemen-ación óptima del análisis paralelo63. A continuación, seompararon las puntuaciones medias de las subescalas delluster B en función del sexo y de la edad. Para ello se llevó
cabo un análisis multivariado de la varianza (MANOVA),omando con factores fijos el sexo y la edad, y como varia-les dependientes las subescalas y la puntuación total delDQ-4+ en el cluster B. Al igual que con el estudio a nivel deos ítems, las puntuaciones de las subescalas se calcularononsiderando la naturaleza Likert de las variables y dicoto-izando los ítems. Se utilizó el valor � de Wilks (Wilks �)ara observar si existían diferencias estadísticamente signi-cativas entre todas las variables dependientes tomadas enonjunto. Como índice del tamano del efecto se empleó elstadístico eta cuadrado parcial (�2 parcial). Para el análisise los datos se utilizó el programa estadístico SPSS 15.064 yl programa FACTOR 8.065.
esultados
stadísticos descriptivos
n la tabla 1 se recogen los estadísticos descriptivos paraos ítems de las subescalas Antisocial, Límite, Histriónico yarcisista, tanto para los ítems en formato Likert como unaez dicotomizados. A partir de los ítems dicotomizados, si
e multiplica por 100 el valor de la tabla, se puede obtenerl porcentaje de participantes de la muestra total que infor-aron afirmativamente de dicho rasgo. Por ejemplo, el 75%e la muestra respondió afirmativamente al ítem 9 («HaríasAls
E. Fonseca-Pedrero et al
ualquier cosa para evitar que me abandonen aquellos auienes quiero») mientras que el 46% respondió de formaositiva al ítem 20 («Muestro mis emociones fácilmente»).n cambio, aproximadamente el 3-6% de la muestra senalóue «He intentado hacerme dano o suicidarme» (ítem 2) oAlgunas personas piensan que me aprovecho de los demás»ítem 31).
De acuerdo a los criterios del manual del PDQ-4+, el 20,3%n = 293) de la muestra presentaría un patrón desadaptivoe la personalidad del cluster B. Un 9,1% (n = 131) puntuó
(3 + el ítem 99) o más en la subescala Antisocial, mien-ras que el 10,3% (n = 148) de la muestra puntuó 5 o másn la subescala Límite. El 2,9% (n = 42) de los participantesuntuó 5 o más en la subescala Histriónica, mientras que el,1% (n = 74) de la muestra lo hizo en la subescala Narcisita.especto al número de posibles patrones desadaptivos dea personalidad, el 14,9% (n = 215) de la muestra puntuaríaositivamente en un único patrón; el 4,1% (n = 59) en 2; el% (n = 14) en 3 y el 0,3% (n = 5) de los participantes en los.
En la tabla 2 se presentan las correlaciones de Pearsonntre las subescalas del PDQ-4+, en los 2 formatos de res-uesta: a) ítems en formato Likert; y b) ítems en formatoicotomizado. En el primer caso, las correlaciones entre lasubescalas fueron elevadas y estadísticamente significati-as, y oscilaron entre 0,41 y 0,62. En el segundo caso, lasorrelaciones entre las subescalas del cluster B con ítemsicotomizados oscilaron entre 0,28 y 0,47, siendo tambiénstadísticamente significativas. Del mismo modo, la tablaos permite ver el grado de asociación entre las puntuacio-es con ítems en formato Likert y dicotomizados.
stimación de la consistencia interna
l coeficiente alfa de Cronbach para los 34 ítems ----formatoikert---- del PDQ-4+ que formaron la puntuación total fue,86, siendo para las 4 subescalas Antisocial, Límite, Histrió-ico y Narcisista, 0,69; 0,67; 0,55 y 0,70, respectivamente.or su parte, el valor alfa de Cronbach para la puntuaciónotal de los 34 ítems ---- formato dicotomizado---- del PDQ-4+ue 0,79, siendo para las subescalas 0,63; 0,55; 0,41 y 0,79,espectivamente.
videncias de estructura interna
continuación se realizó un análisis factorial exploratorioon los 34 ítems que componen las 3 subescalas. El índice desfericidad de Bartlett fue 10.396,3 (p < 0,001) y el valor deaiser-Meyer-Olkin fue 0,89. En la tabla 3 se recogen las car-as factoriales estimadas, el eigenvalue y el porcentaje dearianza explicada acumulada. La implementación óptimael análisis paralelo aconsejó la extracción de 3 factores,ue explicaron el 31,70% de la varianza total. El valor deMSR fue 0,042, de CFI fue 0,99 y del índice de simplicidade Bentler fue 0,97, Más aún, los factores resultantes tienenna clara interpretación psicológica. El primer factor recogetems relacionados con los problemas de conducta, de impul-
ividad y legales, por lo que a este factor se le denominóntisocial. El segundo factor engloba ítems relacionados conas facetas Límite e Histriónica (p. ej., solo algunas per-onas le comprenden y aprecian, necesidad de relaciones
Patrones desadaptativos de la personalidad del cluster B en adolescentes espanoles 133
Tabla 1 Estadísticos descriptivos para los ítems de las subescalas del cluster B del Personality Diagnostic Questionnaire-4+
Ítems Ítems Likert Ítems dicotomizados
Media DE Asimetría Curtosis Mediaa DE Asimetría Curtosis
1(8) 1,79 1,28 1,40 0,55 0,15 0,36 1,98 1,912(20) 1,54 0,95 1,83 2,67 0,06 0,24 3,67 11,473(33) 1,46 0,89 1,99 3,42 0,03 0,18 5,09 23,924(46) 2,61 1,27 0,27 −0,98 0,26 0,44 1,11 −0,785(59) 2,15 1,16 0,76 −0,34 0,14 0,35 2,07 2,276(75) 2,98 1,36 −0,06 −1,15 0,38 0,49 0,51 −1,757(94) 1,73 1,01 1,39 1,24 0,08 0,27 3,10 7,648(99) 0,22 0,42 1,32 −0,25 0,22 0,42 1,32 −0,259(6) 4,07 1,09 −1,17 0,80 0,75 0,43 −1,16 −0,6510(19) 2,13 1,28 0,91 −0,32 0,17 0,38 1,74 1,0211(32) 2,39 1,35 0,54 −0,98 0,24 0,43 1,24 −0,4812(45) 1,40 0,94 2,51 5,51 0,06 0,24 3,75 12,0513(58) 2,10 1,18 0,80 −0,31 0,13 0,34 2,17 2,7114(69) 1,78 1,09 1,34 0,98 0,09 0,29 2,85 6,1215(78) 2,44 1,32 0,51 −0,93 0,24 0,43 1,23 −0,4916(93) 1,71 1,13 1,52 1,29 0,10 0,30 2,61 4,8017(98) 0,42 0,49 0,34 −1,89 0,42 0,49 0,34 −1,8918(4) 1,74 0,91 1,09 0,47 0,05 0,22 4,10 14,8419(17) 2,29 1,25 0,70 −0,42 0,15 0,36 1,99 1,9520(30) 3,23 1,21 −0,26 −0,85 0,46 0,50 0,18 −1,9721(43) 1,89 1,07 1,09 0,45 0,09 0,28 2,91 6,4622(55) 2,22 1,22 0,72 −0,52 0,17 0,38 1,72 0,9623(67) 2,02 1,23 1,00 −0,07 0,14 0,35 2,08 2,3424(80) 2,16 1,14 0,66 −0,55 0,15 0,35 2,00 2,0125(90) 2,75 1,25 0,08 −0,94 0,27 0,44 1,03 −0,9426(5) 2,65 1,18 0,20 −0,79 0,23 0,42 1,25 −0,4327(18) 2,65 1,26 0,28 −0,92 0,26 0,44 1,11 −0,7728(31) 3,08 1,31 −0,11 −1,11 0,41 0,49 0,36 −1,8829(44) 1,97 1,09 0,93 −0,06 0,11 0,32 2,42 3,8730(57) 1,93 1,07 1,02 0,30 0,09 0,29 2,78 5,7231(68) 1,64 0,94 1,50 1,64 0,06 0,24 3,64 11,2932(73) 1,73 0,93 1,27 1,14 0,06 0,23 3,86 12,8933(79) 2,49 1,26 0,32 −0,97 0,22 0,42 1,33 −0,2234(92) 1,88 1,02 0,97 0,22 0,07 0,26 3,31 8,96
Entre paréntesis se recoge el número de ítem que corresponde con la versión espanola del Personality Diagnostic Questionnaire-4+.a Si este valor se multiplica por 100 se obtiene el porcentaje de alumnos que respondieron positivamente a cada una de las afirmaciones
del autoinforme.
Tabla 2 Correlaciones de Pearson entre las subescalas del cluster B del Personality Diagnostic Questionnaire-4+
Subescalas 1 2 3 4 5 6 7 8
Antisocial (1) 1Límite (2) 0,50 1Histriónico (3) 0,41 0,47 1Narcisista (4) 0,47 0,51 0,62 1Antisocial Dic (5) 0,88 0,42 0,30 0,36 1Límite Dic (6) 0,47 0,87 0,37 0,39 0,47 1Histriónico Dic (7) 0,28 0,36 0,77 0,40 0,28 0,37 1Narcisista Dic (8) 0,33 0,41 0,45 0,79 0,36 0,42 0,46 1
Dic: ítems dicotomizados.
Todas las correlaciones son estadísticamente significativas: p ≤ 0,01.
134 E. Fonseca-Pedrero et al
Tabla 3 Análisis factorial exploratorio de los ítems delas subescalas del cluster B del Personality DiagnosticQuestionnaire-4+
Ítems Factores
I II III
1(8) 0,702(20) 0,644(46) 0,36 0,325(59) 0,386(75) 0,377(94) 0,32 0,318(99) 0,7011(32) 0,5912(45) 0,4113(58) 0,6414(69) 0,5715(78) 0,3416(93) 0,4917(98) 0,5418(4) 0,6719(17) 0,6121(43) 0,6422(55) 0,4123(67) 0,3224(80) 0,3725(90) 0,3226(5) 0,3527(18) 0,6228(31) 0,4929(44) 0,6530(57) 0,3331(68) 0,3233(79) 0,52
Eigenvalue 6,53 2,26 1,98% de varianza explicada 19,22 25,88 31,70
Las cargas factoriales inferiores a 0,30 han sido omitidas. Losítems 3, 9,10, 20, 23 y 34 han sido eliminados. Entre paréntesis
adnlo
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Es4lei��
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las
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c
Que
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+
en
func
ión
del s
exo
y
la
edad
Hom
bre
(n
=
695)
Muj
er
(n
=
745)
14
anos
(n
=
193)
15
anos
(n
=
352)
16
anos
(n
=
408)
17
anos
(n
=
352)
18
anos
(n
=
135)
M
DE
M
DE
M
DE
M
DE
M
DE
M
DE
M
DE
kert
cial
15,6
9
4,97
13,3
6
4,48
13,8
7
4,24
14,4
3
4,98
14,7
0
5,03
14,5
5
4,61
14,7
1
5,48
18,0
6
5,10
18,8
0
5,48
18,4
7
5,16
18,2
9
5,51
18,4
2
5,49
18,5
4
4,95
18,6
4
5,45
nico
18,3
1
4,64
18,2
9
4,49
18,3
5
4,50
18,2
0
4,60
18,2
5
4,48
18,5
6
4,73
17,9
5
4,39
ista
20,5
9
5,67
19,5
1
5,24
19,7
3
5,32
19,8
7
5,67
20,2
5
5,44
20,2
1
5,48
19,7
5
5,30
ació
n
tota
l
72,6
6
16,2
6
69,9
6
15,5
6
70,4
1 15
,13
70,7
8
16,1
8
71,6
3
16,2
8
71,8
7
15,9
0
71,0
4
15,7
6
cotó
mic
osci
al
1,66
1,62
1,01
1,31
1,11
1,30
1,34
1,56
1,38
1,58
1,30
1,41
1,52
1,62
2,15
1,51
2,25
1,65
2,02
1,61
2,14
1,59
2,25
1,58
2,19
1,53
2,52
1,65
nico
1,40
1,33
1,54
1,28
1,46
1,29
1,45
1,26
1,44
1,27
1,55
1,41
1,47
1,28
ista
1,63
1,61
1,43
1,42
1,35
1,42
1,55
1,59
1,56
1,51
1,54
1,54
1,59
1,44
ació
n
tota
l
6,85
4,53
6,23
4,20
5,94
4,18
6,47
4,43
6,63
4,38
6,58
4,39
7,10
4,37
se recoge el número de ítem que corresponde con la versiónespanola del Personality Diagnostic Questionnaire-4+.
fectivas serias, influenciable por los otros), por lo que seenominó Borderline. El tercer factor recoge ítems relacio-ados con las facetas histriónica y narcisista, por lo que see denominó Dramático. La correlación entre los factoressciló entre 0,31 (FI-FII) y 0,42 (FII-FIII) (p < 0,01).
omparaciòn entre las puntuaciones medias en lasubescalas del cluster B y la puntuación totalel PDQ-4+ en función del sexo y de la edad
n la tabla 4 se presentan las medias y las DE en lasubescalas y la puntuación total del cluster B del PDQ-+ por sexos y en los 5 grupos de edad. Considerandoa puntuación a partir de los ítems en formato Likert,
l valor � de Wilks reveló la existencia de diferenc-as estadísticamente significativas en función del sexo (Wilks= 0,898; p < 0,001), no así en función de la edad (Wilks = 0,993; p = 0,842). En relación con el sexo, se encontraron
Tabl
a
4
Ítem
s
LiAn
tiso
Lim
ite
His
trió
Nar
cis
Punt
u
Ítem
s
diAn
tiso
Lim
ite
His
trió
Nar
cis
Punt
u
adol
cdse6ddplfeldsrmv1ddepdptTpttidc
lpnsmecdappteverp
íNsHcd
Patrones desadaptativos de la personalidad del cluster B en
diferencias estadísticamente significativas en las subesca-las Antisocial (F = 79,56; p < 0,001; �2 parcial = 0,053), Límite(F = 4,92, p = 0,027; �2 parcial = 0,003), Narcisista (F = 10,74;p = 0,001: �2 parcial = 0,007), y en la puntuación total delcluster B (F = 8,78; p = 0,003; �2 parcial = 0,006). En el casode las subescalas Antisocial y Narcisista y la puntuacióntotal del cluster B, los chicos presentaron puntuacionesmedias más elevadas que las chicas. No se encontraron inte-racciones estadísticamente significativas entre los factoressexo y edad. Considerando la puntuación a partir de losítems dicotomizados, el valor � de Wilks reveló la presenciade diferencias estadísticamente significativas en el factorsexo (Wilks � = 0,931; p < 0,001), pero no en el factor edad(Wilks � = 0,992; p = 0,483). Los varones obtuvieron mayorespuntuaciones medias que las mujeres en las subescalas Anti-social (F = 62,081; p < 0,001; �2 parcial = 0,042), Narcisista(F = 7,489; p = 0,006; �2 parcial = 0,005) y en la puntuacióntotal del cluster B (F = 7,827; p = 0,005; �2 parcial = 0,005).Al igual que en el caso anterior, no se hallaron interaccio-nes estadísticamente significativas entre el sexo y la edad.Finalmente, cuando se comparó la influencia del sexo y/o laedad en el tipo o número de TP presentados, los resultadosno indicaron diferencias estadísticamente significativas.
Discusión y conclusiones
La prevalencia y la expresión de los rasgos de los patro-nes maladaptativos de la personalidad del cluster B enla adolescencia, concretamente en población espanola,se encuentran escasamente analizadas y comprendidas. Elobjetivo de esta investigación fue analizar los rasgos y lospatrones desadaptativos de la personalidad del cluster B enuna muestra representativa de adolescentes espanoles noclínicos. También se examinaron la estructura dimensionalsubyacente y la influencia del sexo y de la edad en su expre-sión fenotípica. El instrumento de medida utilizado fue elPDQ-4+49. Estos objetivos pretenden arrojar nuevas eviden-cias empíricas sobre la distribución y la expresión de losrasgos desadaptativos de la personalidad del cluster B enpoblación adolescente espanola. Más aún, los datos obte-nidos sobre la prevalencia y la estructura dimensional deestos rasgos pueden ser asimismo de interés para avanzaren la detección temprana de adolescentes con riesgo dedesarrollar un patrón maladaptativo de la personalidad.
Los resultados mostraron que los rasgos de las perso-nalidades «dramáticas» son comunes entre la poblaciónadolescente. El 20,3% de la muestra presentaría, según elmanual del PDQ-4+, un patrón desadaptativo de la persona-lidad del cluster B, oscilando entre el 2,9 y el 10,3% para lossíndromes específicos. Los patrones más frecuentes fueronel Antisocial y el Límite. Con relación a este resultado sedebe mencionar que el diagnóstico de un TP no se puedebasar exclusivamente en los resultados de un único test.El PDQ-4+ es un breve cuestionario de detección, que pro-porciona al clínico una rápida información acerca de quétrastorno/s de la personalidad es probable que esté/n pre-sente/s y, a continuación, una evaluación más exhaustiva
permitiría confirmar o descartar el diagnóstico. Más aún, sedebe tener presente que el sobredignóstico es bastante fre-cuente cuando se administran instrumentos de medida tipoautoinforme para la evaluación de los TP66.qacl
escentes espanoles 135
Teniendo presente estas consideraciones se quiere men-ionar, por un lado, que las tasas de rasgos de los TPel cluster B autoinformados encontradas en este trabajoon similares a las halladas en investigaciones previas. Porjemplo, Zanarini et al.35, en un estudio realizado con.330 alumnos de 11 anos, encontraron que un porcentajee los mismos, aun sin ser diagnosticados de TP, informabane algún criterio de TP Borderline del DSM-IV50. Estos datosonen de manifiesto, en la línea del presente trabajo, queos rasgos desadaptativos de la personalidad son bastanterecuentes en este sector de la población, y que se puedenncontrar presentes en la población general distribuidos a loargo de un continuo de gravedad32,33. Por otro lado, las tasase posibles patrones desadaptativos hallados en este estudioon bastante similares a las informadas en trabajos previosealizados tanto con población adolescente10,14,19 como enuestras comunitarias41---43. Sin ir más lejos, las tasas de pre-
alencia de TP en adolescentes no clínicos oscilan entre el4,4 y el 17%, siendo las tasas de prevalencia puntual estima-as para los TP del cluster B del orden de 0,9-7,1%10,19,36. Esigno de mención que los TP Narcisista e Histriónico han sidoscasamente analizados en muestras de adolescentes de laoblación general. En este trabajo, las tasas encontradase sendos patrones son bastante similares a las informadasor Bernstein et al.10 y Johnson et al.14. Por ejemplo, Berns-ein et al.10 encontraron unas tasas de prevalencia para losP Narcisista e Histriónico del 4,1/5,3% y del 6,0/8,7%, res-ectivamente. Por su parte, Johnson et al.14 hallaron unasasas de prevalencia puntuales del 3,2 y del 1,6%, respec-ivamente. En este sentido, y aunque las muestras y losnstrumentos de medida utilizados entre los estudios soniferentes, los datos parecen apuntar hacia una convergen-ia en las tasas epidemiológicas.
Como se puede observar, un porcentaje elevado de ado-escentes podría presentar un patrón desadaptativo de laersonalidad, ocasionando posiblemente un claro impacto,o solo en las esferas personal, académica, familiar y social,ino también a nivel económico y sanitario20,67. Más aun,uchos de los trastornos mentales tienen su comienzo
n la ninez y/o adolescencia ----aproximadamente un 50%omienzan antes de los 15 anos---- y, en muchos casos,icha sintomatología se mantiene estable hasta la edaddulta12,14,68,69. Asimismo, se debe tener en cuenta que laresencia de este tipo de sintomatología a edades tem-ranas incrementa el riesgo posterior de desarrollar unrastorno mental severo en la etapa adulta9,22,70. Por ello,stos datos enfatizan, sin lugar a dudas, la necesidad dealorar tempranamente estos constructos psicopatológicosn población infanto-juvenil, con la finalidad de evitar oetrasar la transición hacia un cuadro clínico o de mitigar suosible impacto en múltiples esferas una vez que aparece.
El análisis de la estructura dimensional subyacente a lostems de las subescalas Antisocial, Borderline, Histriónica yarcisista del PDQ-4+ arrojó una posible solución tridimen-ional, concretada en los factores Antisocial, Borderline eistriónico/Narcisita. Este resultado es dificil de compararon estudios previos, debido a la naturaleza y contenidoel instrumento de medida utilizado. Se debe mencionar
ue los ítems de las subescalas Histriónica y Narcisita segruparon bajo un mismo factor, mientras que los ítems rela-ionados con las relaciones afectivas e interpersonales dea faceta Histriónica pesaron en el factor Borderline. Estos
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El sexo influyó en la expresión de los rasgos de la per-onalidad del cluster B, no así la edad. En relación con elexo, los varones presentaron comparativamente mayoresuntuaciones medias que las mujeres en las subescalas Anti-ocial, Histriónica, Narcisita y en la puntuación total delluster B, siendo particularmente elevadas en el caso dea faceta Antisocial, como muestran los tamanos del efecto.or su parte, las mujeres tuvieron una puntuación más ele-ada que los varones en la subsecala Borderline, si biens cierto que estas diferencias desaparecieron cuando seeleccionó un formato de respuesta dicotómico. A resulta-os similares se ha llegado cuando se han examinado losP en muestras comunitarias de la población38---40. Por ejem-lo, Samuels et al.43 hallaron una mayor prevalencia parae los TP del cluster B para los hombres. Asimismo, enoblación adulta parece que los tipos Antisocial o Narci-ista son más frecuentes entre los hombres, mientras queos tipos Borderline e Histriónico parecen ser más frecuen-es entre las mujeres39,41,42. En población adolescente sean encontrado mayores tasas de TP para las mujeres enl TP Borderline15,35,40 y mayores tasas en los trastornos deonducta en los varones45---47, si bien otros estudios no hanncontrado tal asociación10. Por otro lado, no se han halladoiferencias entre las puntuaciones medias de los 5 grupose edad evaluados. La ausencia de diferencias estadística-ente significativas en función de la edad puede ser debida
l reducido intervalo temporal de edad que se ha utilizadon este estudio. Trabajos previos han encontrado que losarticipantes más jóvenes suelen presentar mayor frecuen-ia de TP diagnosticados44. Del mismo modo, la frecuenciae los rasgos de los TP tiende a disminuir de la adolescencia
la etapa adulta cuando se examinan longitudinalmente48.a falta de acuerdo entre estudios puede venir determinada,osiblemente por: a) la heterogeneidad de las muestras ye los instrumentos de medida utilizados; b) los criteriosmpleados para considerar TP; y c) las características espe-iales de la adolescencia como etapa del desarrollo, dondea personalidad se encuentra aún en formación.
Los resultados encontrados en el presente estudio debe-ían interpretarse a la luz de las siguientes limitaciones.n primer lugar, la adolescencia es una época donde laersonalidad se encuentra todavía en desarrollo, por lo queos resultados se deben enmarcar dentro de los cambiosadurativos que ocurren en esta etapa. Más aun, muchose los rasgos que en una época del desarrollo se puedenonsiderar normales, en otra pueden ser patológicos (p.j., inestabilidad emocional). En segundo lugar, existe laroblemática inherente a la aplicación de cualquier tipo deutoinforme, con el consabido sobrediagnóstico, la posible
alta de comprensión de los ítems o la escasa capacidade introspección por parte de los estudiantes, por lo queubiese sido interesante la utilización de informantesxternos, vía heteroinforme o entrevistas estructuradas.E. Fonseca-Pedrero et al
simismo, y en relación con el instrumento de medida utili-ado, el PDQ-4+ todavía no se ha baremado en adolescentes
la derivación de un posible patrón desadaptativos de laersonalidad viene determinada por los puntos de corteconsejados por el manual para su uso en adultos, poro que los resultados hallados tienen que ser vistos comoproximativos. En tercer lugar, no debe perderse de vistaa naturaleza transversal de esta investigación, con lo queo es posible establecer inferencias de causa-efecto.
Futuros estudios deberían utilizar instrumentos deedida de los rasgos desadaptativos de la personalidad que
uvieran en cuenta la preocupación, convicción y estrés aso-iado a tales experiencias, y no solo la frecuencia de lasismas. Asimismo, sería interesante establecer puntos de
orte específicos para este sector de la población, así comol seguimiento longitudinal de aquellos participantes conuntuaciones elevadas en este tipo de autoinformes, de cara
la obtención de valores de sensibilidad y especificidad.
esponsabilidades éticas
rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.
onfidencialidad de los datos. Los autores declaran que enste artículo no aparecen datos de pacientes.
erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores declaran que en este artículo no aparecen datos deacientes.
inanciación
sta investigación ha sido financiada por el Ministerio deiencia e Innovación de Espana (MICINN), por el Institutoarlos III, Centro de Investigación Biomédica en Red de Saludental (CIBERSAM). Referencias de los proyectos: PSI 2011-8638, PSI2011-23818, PSI 2008-06220 y PSI 2008-03934.
onflicto de intereses
os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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ECNP School of Neuropsychopharmacology
Oxford (Inglaterra), 7–12 de juliohttp://www.ecnp.eu/meetings/ecnp-school/oxford2013.aspx
VIII Congreso Latinoamericano de Neuropsicofarmacología (CLANP)
Quito (Ecuador), 21–24 de julioCorreo electrónico: [email protected]://www.congresoclanp2013.com
2013 World Mental Health Congress “Social Inclusion through Interdisciplinary Interventions”
Buenos Aires (Argentina), 25–28 de agosto Correo electrónico: [email protected]://www.wmhc2013.aasm.org.ar
14th ESBRA Congress
Varsovia (Polonia), 8–11 de septiembreCorreo electrónico: [email protected]://www.esbra2013.com
4º EUFAS Meeting
Varsovia (Polonia), 8–11 de septiembreCorreo electrónico: [email protected]://www.eufas.net/congress
WPA Regional Congress and XXIII APM National Congress
Guadalajara (Jalisco, Méjico), 12–16 de septiembre http://www.psiquiatrasapm.org.mx
XVII Congreso Nacional de Psiquiatría
Sevilla, 26–28 de septiembreCorreo electrónico: [email protected]://www.psiquiatriasevilla2013.org
Congreso Mundial de Medicina del Sueño
Valencia, 28 de Septiembre–2 de octubreCorreo electrónico: [email protected]://www.wasmcongress.com
IX Encuentros Jurídico Psiquiátricos “Voluntad, capacidad y autonomía de la persona en el mundo actual (Psiquiatría y Ley)”
Córdoba, 4–5 de octubre
ECNP Targeted Expert Meetings
Barcelona, 4–5 de octubrehttp://www.ecnp.eu/about-ecnp/meeting-policies/targeted-expert-meetings.aspx
26º ECNP Congress
Barcelona, 5–9 de octubreCorreo electrónico: [email protected]://www.ecnp-congress.eu/
LXVIII Congreso Anual de SONEPSYN, “España y Chile: V siglos de envuentro y cultura”
Viña del Mar (Chile), 17–19 de octubreCorreo electrónico:[email protected]://www.sonepsyn.cl/congreso/
Revista de Psiquiatría y Salud Mental
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1. Haber participado en la concepción y realización del tra bajo que ha dado como resultado el artículo en cuestión. 2. Haber participado en la redacción del texto y en sus po sibles revisiones. 3. Haber aprobado la versión que finalmente será publicada.
Conflicto de intereses. Los autores deben describir cual quier relación financiera o personal que pudiera dar lugar a un conflicto de intereses en relación con el artículo pu blicado. Incluso si los autores consideran que no los hay, deberán indicarlo.
Responsabilidades éticas. Cuando se describen experi mentos que se han realizado en seres humanos se debe indicar si los procedimientos seguidos se conformaban con las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable (institucional o regional) y con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki (http://www.wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm). No se deben utilizar nombres, iniciales o números de hospi tal, sobre todo en las figuras. Cuando se describen expe rimentos en animales, se debe indicar si se han seguido las pautas de una institución o consejo de investigación internacional, o una ley nacional reguladora del cuidado y la utilización de animales de laboratorio.
Consentimiento informado. Los autores deben mencio nar en la sección de métodos que los procedimientos utili zados en los pacientes y controles se han realizado tras la obtención del consentimiento informado. Si se reprodu cen fotografías o datos de pacientes, los autores son res ponsables de la obtención del consentimiento por escrito, autorizando su publicación, reproducción y divulgación en soporte papel e Internet.
ENVÍO DE MANUSCRITOS
Los manuscritos deben remitirse a través de la siguiente di rección web: http://ees.elsevier.com/rpsm. Los autores pueden ponerse en contacto con la secretaría técnica de la Revista a través de correo electrónico: [email protected]
SECCIONES DE LA REVISTA
Originales. Trabajos de investigación que aportan nuevos resultados en las áreas de interés de la Revista. Los manuscri tos deberán estructurarse en los apartados: Introducción, Material y métodos, Resultados, Discusión y Bibliografía. La extensión recomendada es de 3.000-3.500 palabras (sin in cluir resumen, tablas, figuras y bibliografía), que equivale a unas 12 páginas DIN A4 a doble espacio, con tipo de letra Arial de tamaño 12. Se incluirá un máximo de 6 tablas y fi guras (esquemas, gráficos o imágenes). También se reco mienda limitar el número de referencias bibliográficas (en lo posible, a un máximo de 40 citas). Los originales deberán acompañarse de un resumen de un máximo de 250 palabras estructurado en los apartados: Introducción, Material y mé todos, Resultados y Conclusiones. Para la publicación de en sayos clínicos controlados se recomienda seguir los criterios CONSORT, disponibles en: http://www.consort-state-ment.org
Originales breves. Trabajos de investigación que por sus características especiales pueden publicarse de forma abreviada. Su extensión no superará las 1.500 palabras, más 2 figuras y/o tablas y un máximo de 15 refe rencias bibliográficas. Se aportará un resumen estructura do (máximo de 250 palabras).
Revisiones. Puestas al día de un problema de relevancia biológica, clínica o psicosocial mediante la aportación de la necesaria bibliografía para este cometido. Si bien los tra bajos de revisión serán preferiblemente encomendados por los Editores de la Revista, cabe la posibilidad de su espontánea aportación. La extensión recomendada es la misma que para los artículos originales. El resumen no estructurado de los trabajos de esta sección deberá ser lo más escueto posible (de unas 150 palabras), pero fluido en su lectura y concluyente del tema en cuestión. No obs tante, con el fin de evitar esfuerzos innecesarios, conviene llegar a un acuerdo previamente sobre el tema y la exten sión del manuscrito con los Editores.
Cartas. La sección se divide en “Cartas científi cas”, trabajos que contienen nuevos estudios que pueden ex ponerse de forma abreviada, y “Cartas al Editor”, donde los lectores pueden expresar su opinión argumentada, conforme o disconforme, de una publicación reciente, así como sobre un tema que consideren importante comentar por su actua lidad. Con esta sección se pretende fomentar y estimular el coloquio y la discusión entre los profesionales lectores de la Revista. Las aportaciones deben ser precisas y conveniente mente argumentadas, preferentemente con citas bibliográfi cas en un número no superior a 10. La extensión de la carta no sobrepasará las 750 palabras, y se dará preferencia para la publicación a las más concisas y de mayor brevedad y clari dad. La Revista se reserva el derecho de acortar el texto de la carta, ya sea por haber sobrepasado la extensión establecida o por reiteraciones que afectan a la fluidez de su lectura.
Editoriales. Esta sección es habitualmente por encargo. Sin embargo, el comité editorial puede considerar para publicación y someter al proceso de revisión trabajos no solicitados, para lo que conviene establecer un previo acuerdo.
PREPARACIÓN DE LOS MANUSCRITOS
Todos los manuscritos se adecuarán a las normas de publi cación. El manuscrito se escribirá en castellano y/o inglés, y se presentará a doble espacio, con márgenes de 2,5 cm y páginas numeradas, de acuerdo con el siguiente orden:
Primera página. Contiene el título del trabajo, nombre completo y uno o los dos apellidos de los autores, así como el centro de trabajo de cada uno y la población en que se halla cada centro. También corresponde aquí escribir la dirección completa del autor al que se dirigirá la corres pondencia,
Normas de publicación. / Revista de Psiquiatría y Salud Mental
incluyendo teléfono, fax y correo electrónico. Esta página se adjuntará separada del resto del artículo en la web (http://ees.elsevier.com/rpsm).
Resumen. Se elaborará según la sección a la que pertene ce el trabajo (léase secciones de la revista). Al final de éste se escribirán no más de 5 palabras clave (utilizando los términos del Medi cal Subject Headings (MeSH) de Index Medicus). Se aña dirá la versión en lengua inglesa del resumen, así como del título del trabajo y las palabras clave. Debido a su impor tancia para alcanzar la mayor difusión de las publicacio nes, conviene que la versión inglesa del resumen presente la mayor claridad y calidad posible, por lo que se reco mienda una revisión de estilo por parte de un nativo, pre ferentemente un profesional del campo del artículo.
Texto. De estructura y extensión según la sección del tra bajo. Las citas bibliográficas se señalarán numéricamente, en superíndice, en el orden de su aparición en el texto.
Bibliografía. Las referencias bibliográficas se citan en se cuencia numérica, en formato superíndice, de acuerdo con su orden de aparición en el texto. La bibliografía se re mitirá como texto estándar, nunca como notas al pie. No se deben incluir citas difícilmente asequibles o verifica-bles, como resúmenes de congresos o comunicaciones perso nales. Los autores son responsables de la exactitud y adecuada presentación de las referencias bibliográficas, que seguirán el estilo recomendado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas, que se puede consultar en: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
Lista de todos los autores. Si el número de autores es supe rior a seis, se incluirán los seis primeros, añadiendo la par tícula latina “et al”. Por ejemplo: 7. Galache Osuna JG, Moreno Ambroj C, Sánchez-Rubio Lezcano J, Calvo Cebollero I, Portolés Ocampo A, Aured Guayar C, et al. Evolución a corto y medio plazo del infar to agudo de miocardio transmural en mujeres ancianas. ¿Son tratadas correctamente? Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007;42:142-8.
Capítulo en libro. Autores, título del capítulo, editores, títu lo del libro, ciudad, editorial, año y páginas. Por ejemplo: 32. Martínez-Murillo R, Rodrigo J. The localization of cholinergenic neurons and markers in the CNS. En: Stone TW, editor. CNS neurotransmitters and neuromodulators: Acetylcholine. Londres: CRC Press; 1995. p. 1-37.
Libro. Autores, título del libro, ciudad, editorial y año. Por ejemplo: 5. Gálvez Vargas R, Delgado Rodríguez M, Guillén Solvas JF. Concepto, importancia y futuro de la infección hospi talaria. Granada: Universidad de Granada; 1993.
Material electrónico. Artículo de revista en formato electró nico. Por ejemplo: 3. Morse SS. Factors in the emergence of infectious disea ses. Emerg Infect Dis. [revista electrónica] 1995 Jan-Mar [accedido 05 Jun 1996]. Disponible en: www.cdc.gov/nci-dod/EID/eid.htm
Agradecimientos. Podrán ser expresados a personas o enti dades que hayan ayudado a la realización del trabajo. En su caso, de acuerdo con los criterios del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, se mencionarán las perso nas y el tipo de ayuda aportada, así como las entidades o ins tituciones que hayan financiado o suministrado materiales. En caso de proyectos de investigación financiados es sufi ciente mencionar el código de registro y la entidad, institu ción o fundación que lo apoya económicamente.
Tablas. Se numerarán con números arábigos, de acuerdo con su orden de aparición en el texto. Cada tabla se escri birá en una hoja aparte, al final del texto. Incluyen un tí tulo en la parte superior y en la parte inferior se describen las abreviaturas empleadas por orden alfabético. El conte nido es autoexplicativo y l os datos que incluyen no figuran en el texto ni en las figuras.
Figuras (gráficos, esquemas o imágenes). No se aceptarán las imágenes fotográficas o microscópicas de calidad insatis factoria o de insuficiente valor demostrativo. Es recomenda ble utilizar los formatos jpg o tiff, de resolución no inferior a 300 puntos por pulgada (dpi). El tamaño ha de ser también de 9 × 12 cm. No se aceptará cualquier tipo de material ico nográfico presentado en color. Las figuras se numerarán con números arábigos, de acuerdo con su orden de aparición en el texto. Las leyendas de las figuras se incluirán en hoja apar te al final del manuscrito, identificadas con números arábi gos. Deben identificarse las abreviaturas empleadas por or den alfabético. Las fotografías de personas deben realizarse de manera que no sean identificables o se adjuntará el con sentimiento de su uso por parte de la persona fotografiada.
PROCESO EDITORIAL La recepción del manuscrito será inmediatamente confir mada por la Revista. Tras su valoración por parte de los Edi tores, el trabajo será evaluado por expertos independientes. El resultado final conducirá a la aceptación del manuscrito, a la devolución para introdu cir correcciones para la reelaboración del trabajo o al rechazo de su publicación en la Revista. Excepto en el primer caso, las otras decisiones serán comunicadas al autor con venientemente argumentadas. Antes de la publicación del artículo, el autor indicado pa ra la correspondencia en la primera página del manuscri to recibirá una prueba de composición del artículo. El au tor deberá responder en 48 horas dando su visto bueno para la impresión o indicando las correcciones necesarias, si fuera preciso. Las correcciones deben limitarse a los errores de imprenta, nunca serán adiciones o cambios del original.
PRESENTACIÓN Y ENVÍO DE NUEVAS VERSIONESEl envío de las nuevas versiones de los manuscritos se realizará igualmente a través del Elsevier Editorial System (EES) por medio de la página web de la revista (http:// ees.elsevier.com/rpsm).Cuando prepare una versión revisada de su manuscrito, es esencial que siga atentamente las instrucciones dadas en la carta del editor, ya que el no hacerlo ocasionará un retraso en la revisión de su manuscrito.ProcesoDeberá presentar una versión en limpio del manuscrito con las correcciones introducidas (sin anotaciones) y una “versión marcada” (herramienta de “insertar comentario” de Microsoft Word), con notas al margen indicando si la corrección la ha solicitado el editor o el revisor, en cada uno de los apartados donde se hayan realizado cambios en el manuscrito. Las modificaciones efectuadas en el artículo se harán constar, además, en el apartado de “respuesta a los revisores” del sistema electrónico. Para ello, le rogamos que nos envíe una carta detallando, punto por punto, a las indicaciones de los revisores.
MATERIAL ADICIONAL EN LA WEBRevista de Psiquiatría y Salud Mental acepta el envío de material electrónico adicional (componentes electrónicos) para apoyar y mejorar la presentación de su investigación científica. Para asegurar que su material tiene el formato apropiado recomendamos los siguientes:
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