intubación endotraqueal
TRANSCRIPT
P á g i n a | 1
4º año
Centro de Enseñanza y Certificación de Aptitudes Medicas (CECAM)
[INTUBACION ENDOTRAQUEAL]
Derech
os R
eserv
ados
de A
utor.
Prohibi
da su
copia
total
o pa
rcial.
Propied
ad de
la Fac
ultad
de M
edici
na U
NAM.
P á g i n a | 2
INTUBACION ENDOTRAQUEAL Objetivos:
1. Asegurar una vía aérea permeable en el paciente mediante una adecuada intubación endotraqueal
2. Conocer indicaciones, contraindicaciones y complicaciones inmediatas de la técnica de intubación
3. Realizar adecuadamente la técnica 4. Aplicar conocimientos previos en la simulación
Introducción La intubación endotraqueal es uno de los procedimientos mas comúnmente realizados en la práctica clínica, por lo que es indispensable el conocimiento de una adecuada técnica como parte de la formación medica. Es un procedimiento en donde se introduce una cánula a través de la vía aérea del paciente para permeabilizarla, siendo la técnica de elección para asegurar una vía aérea permeable, sin embargo esta en dependencia de la habilidad del operador y de las condiciones de base que motivaron la realización de la técnica. Forma parte del protocolo de manejo de vía aérea en el soporte vital avanzado, así como para proporcionar grandes cantidades de oxigeno, ventilación con presión positiva, aspirar secreciones, evitar bronco aspiración y administrar fármacos cuando no se dispone de una vía intravenosa.
Derech
os R
eserv
ados
de A
utor.
Prohibi
da su
copia
total
o pa
rcial.
Propied
ad de
la Fac
ultad
de M
edici
na U
NAM.
P á g i n a | 3
INDICACIONES:
1. Obstrucción de la vía aérea: por ejemplo, traumatismo, infección, tumor, edema, cuerpo extraño, espasmo, estenosis.
2. Protección de la vía aérea: coma, Glasgow igual o menor a 8. 3. Insuficiencia respiratoria con Frecuencia respiratoria menor a 10 o mayor a 30
por minuto. 4. Asegurar ventilación y oxigenación 5. Terapéutica: Ventilación electiva en pacientes con edema cerebral
(hiperventilación), asma. 6. Procedimientos que requieran anestesia general. 7. Reanimación cardiovascular avanzada 8. Hipoventilación: apneas, EPOC, asma, choque. 9. Hipoxia: edema pulmonar, insuficiencia cardiaca, inhalación toxica, sepsis 10. Quemaduras de vía aérea 11. Datos de dificultad respiratoria graves 12. Gasométricos: PaO2 <50mmHg, PaCO2 >60mmHg, pH < 7.25.
CONTRAINDICACIONES 1. Vía orotraqueal: quemaduras de la cavidad oral, trauma o lesión facial grave que impida la apertura de la mandíbula. 2. Vía nasotraqueal: en situaciones urgentes, fractura de la base del cráneo, lesiones obstructivas nasales o de la nasofaringe, hemorragia nasal moderada-‐grave. COMPLICACIONES
1. Precoces a. Avulsión dental b. Hemorragia nasal c. Perforación o laceración d. Hematoma de cuerdas vocales e. Aspiración f. Intubación selectiva o esofágica g. Inestabilidad autonómica h. Activación del reflejo vagal i. Edema, ulceración, estenosis, espasmo
2. Tardías
a. Inflamación mandibular, orofaringe b. Disfagia c. Parálisis de lengua y cuerdas vocales d. Lesión neural, ulceración de mucosas e. Granuloma o pólipos laríngeos f. Estenosis g. Infección
MATERIAL
Derech
os R
eserv
ados
de A
utor.
Prohibi
da su
copia
total
o pa
rcial.
Propied
ad de
la Fac
ultad
de M
edici
na U
NAM.
P á g i n a | 4
1. Laringoscopio y hojas de laringoscopio (rectas o curvas) de diferentes tamaños. 2. Cánulas endotraqueales (Rush) de diferentes diámetros.
a. Mujeres adultas número 7 a 8 b. Hombres adultos número 7,5 a 8,5
3. Guías semirrígidas. 4. Cánulas orofaríngeas (Guedel) 5. Mascarilla – válvula – bolsa – reservorio (Ambú) 6. Lubricante 7. Fuente de oxígeno. 8. Sistema y sondas de aspiración. 9. Jeringas de 5-‐10 cm. 10. Material para fijación del tubo orotraqueal. 11. Fármacos para facilitar la intubación (benzodiacepinas, opioides,
miorrelajantes). 12. Carro de paro con monitor 13. Estetoscopio 14. Ventilador
VALORACION DE DIFICULTAD PREVIA A INTUBACION
1. Clasificación de Mallampati: relación lengua faringe:
I: Paladar blando + pilares + úvula = fácil II: Paladar blando + pilares + base de la lengua = fácil III: solo se ve el paladar blando = relativamente difícil IV: No se logra ver el paladar blando = difícil
Derech
os R
eserv
ados
de A
utor.
Prohibi
da su
copia
total
o pa
rcial.
Propied
ad de
la Fac
ultad
de M
edici
na U
NAM.
P á g i n a | 5
2. Clasificación de Cormack y Lehane:
I: Las cuerdas vocales son visibles en su totalidad = fácil II: Visibles parcialmente = cierta dificultad III: solo se observa la epiglotis = difícil pero posible IV: No se ve epiglotis = Difícil con técnicas especiales
3. Distancia interincisivos I: Mas de 3cm II: De 2.6 a 3 cm III: 2.0 a 2.5 cm IV: Menor de 2 cm
Derech
os R
eserv
ados
de A
utor.
Prohibi
da su
copia
total
o pa
rcial.
Propied
ad de
la Fac
ultad
de M
edici
na U
NAM.
P á g i n a | 6
TECNICA
1. Verificar el material y su funcionamiento. Elegir la hoja y la cánula correspondiente a las características del paciente y lubricar el extremo distal de la cánula.
2. Colocarse a la cabeza del enfermo a la altura de la apófisis xifoides. Abrir vía aérea con técnica de frente – mentón o tracción mandibular en caso de pacientes con sospecha de trauma cervical
3. Si es posible y las circunstancias lo permiten, se colocara una cánula orofaríngea ya que previene la obstrucción de la vía aérea que se puede generar al caer la lengua hacia atrás. La cánula se introduce por uno de los lados de la boca con la punta dirigida a la nuca del paciente. Una vez dentro de la boca se gira 180º, evitando la caída hacia atrás de la lengua.
4. Ventilar y administrar oxígeno suplementario lo más cercano al 100% de
fracción inspirada, por al menos 30 segundos previos a la intubación. Se debe administrar un flujo de oxígeno de 10 a 15 Lt/min.
Derech
os R
eserv
ados
de A
utor.
Prohibi
da su
copia
total
o pa
rcial.
Propied
ad de
la Fac
ultad
de M
edici
na U
NAM.
P á g i n a | 7
5. Aspiración de secreciones, sangre o vómito. 6. Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e introducir la hoja por la comisura bucal del lado contralateral, desplazando la lengua hacia la línea media traccionando del laringoscopio hacia adelante y arriba, teniendo especial atención en no apoyarse sobre los dientes. 7. Visualizar la epiglotis. Situar la punta del laringoscopio en la vallecula (hoja curva) o directamente en la epiglotis (hoja recta)
Derech
os R
eserv
ados
de A
utor.
Prohibi
da su
copia
total
o pa
rcial.
Propied
ad de
la Fac
ultad
de M
edici
na U
NAM.
P á g i n a | 8
8. Con la mano derecha se introduce el tubo (con guía), manteniendo la visión de las cuerdas vocales, deslizándolo e introduciéndolo a través de las cuerdas vocales hasta que el globo pase através de estas desaparecer el manguito de taponamiento.
6. La colocación correcta del tubo corresponde generalmente con la marca de 20-‐21 cm en el varón y de 19-‐20 cm en la mujer. 7. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo y la guía. Inflar el manguito de taponamiento con 5 -‐ 10 cc de aire. 8. Comprobar la colocación correcta del tubo en la tráquea. Auscultando primero en epigastrio y luego simétricamente en el tórax.
Derech
os R
eserv
ados
de A
utor.
Prohibi
da su
copia
total
o pa
rcial.
Propied
ad de
la Fac
ultad
de M
edici
na U
NAM.
P á g i n a | 9
9. Se procede a la fijación del tubo y colocación a la fuente de oxigeno o con ventilación mecánica. 10. Si la intubación es fallida, se debe descontinuar el intento, preoxigenar nuevamente al paciente durante treinta segundos e intentarlo de nuevo. La interrupción máxima de la ventilación no debe pasar de 30 segundos. 11. Solicitar estudios comprobatorios como radiografía de tórax y gasometría arterial.
*Atelectasia total izquierda por sobreintubación. Se observa tubo endotraqueal (flecha) en el bronquio principal derecho, lo cual produce insuflación pulmonar derecha y falta de aireación izquierda.
Derech
os R
eserv
ados
de A
utor.
Prohibi
da su
copia
total
o pa
rcial.
Propied
ad de
la Fac
ultad
de M
edici
na U
NAM.
P á g i n a | 10
SECUENCIA RAPIDA DE INTUBACION Indicada en situaciones de urgencia.
1. Preparación del material 2. Preoxigenación con =2 al 100% con mascarilla por 5 mins o 3 inspiraciones
profundas.
3. Pretratamiento / premedicación evitando efectos fisiológicos indeseables como hipertensión, taquicardia, aumento de presión intracraneal
a. Lidocaina: 1 – 1.5mg/kg 3 minutos antes b. Vecuronio: 0.01mg/kg c. Succinilcolina: 0.1mg/kg d. Atropina: 0.01 – 0.02mg/kg e. Esmolol 2mg/kg
Sedación: f. Midazolam:0.1mg/kg. Inicio 1 – 2 mins, duración de 20 mins
Parálisis g. Succinilcolina: 1.5mg/kg. Inicio de 30 – 60s, duración 3 a 8minutos
4. Posición y protección 5. Paso del tubo
6. Posición del tubo
7. Cuidados post intubación
Derech
os R
eserv
ados
de A
utor.
Prohibi
da su
copia
total
o pa
rcial.
Propied
ad de
la Fac
ultad
de M
edici
na U
NAM.
P á g i n a | 11
BIBLIOGRAFIA
1) Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL., Principios de Medicina Interna de Harrison, 17a. ed, 2 vols, McGraw-‐Hill Interamericana Editores, México, 2009.
2) Tintinalli J, Kelen GD, Stapczynski JS., Medicina de Urgencias, 6ª ed, 2 vols, McGraw-‐Hill Interamericana Editores, México, 2005.
3) II. Wygaarden J.; Smith L.L., Tratado de Medicina Interna de Cecil, 21 ed., Mc Graw Hill Interamericana, Madrid, 2002.
4) II. Normas Oficiales Mexicanas (NOM) vigentes para el conocimiento de las recomendaciones y procedimientos que deben ser aplicadas por el alumno:
a) NOM-‐168-‐SSA1-‐1998. Del expediente clínico. b) NOM-‐237-‐SSA1-‐2004. Atención prehospitalaria de las urgencias médicas.
Derech
os R
eserv
ados
de A
utor.
Prohibi
da su
copia
total
o pa
rcial.
Propied
ad de
la Fac
ultad
de M
edici
na U
NAM.