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Intubación endotraquealArthur Atchabahian, MD20

1. Visión general a) La intubación endotraqueal consiste en la inserción de un tubo en la tráquea

del paciente a fin de asegurar la permeabilidad y protección de la vía aérea y proporción de ventilación con presión positiva.

b) Magill desarrolló esta técnica después de la Primera Guerra Mundial debido a la dificultad para administrar cloroformo por máscara a los pacientes con lesiones faciales.

c) Es típicamente realizada utilizando laringoscopia directa (LD), pero técnicas alternativas tales como la intubación fibroóptica son utilizadas en escenarios específicos.

d) Indicacionesi) Asegurar la permeabilidad de la vía aérea en pacientes inconscientesii) Proteger los pulmones de la aspiración de contenido gástricoiii) Proporcionar ventilación con presión positiva, en el contexto de una

insuficiencia respiratoria o de anestesia generale) Contraindicaciones a la LD para intubación endotraqueal

i) LD difícil previsible debido a anatomía anormal o traumatismo de la vía aérea

ii) Contraindicación para extender la cabeza debido a traumatismo de la médula cervical

f) Complicaciones i) Incapacidad para intubar la tráquea en un paciente que no puede ventilar

espontáneamenteii) Colocación incorrecta del tubo endotraqueal (TET) (intubación esofágica o

bronquial)iii) Traumatismo de la vía aérea durante la inserción del TETiv) Aspiración de contenido gástrico previo a la intubación

2. Anatomía a) Anatomía de la vía aérea (Fig. 20-1)b) Consideraciones anatómicas para la intubación endotraqueal

i. El TET tiene que ser guiado a través de los conductos oral o nasal a través de la faringe, bajo la epiglotis y a través de la laringe y las cuerdas vocales en la tráquea.

La intubación de la tráquea utilizando un tubo con manguito es el patrón de oro para asegurar la permeabilidad y protección de la vía aérea. La intubación endotraqueal permite el suministro de ventilación con presión positiva a los pacientes que reciben anestesia general o que experimentan insuficiencia respiratoria. Este capítulo analiza la intubación endotraqueal electiva en adultos que usan laringoscopia directa (LD).

La intubación endotraqueal consiste en la inserción de un tubo en la tráquea del paciente a fin de asegurar la permeabilidad y protección de la vía aérea y proporción de ventilación con presión positiva.

Manejo de la vía aérea difícil, Capítulo 21, página 150

LECTURA ADICIONAL

138 Equipos y procedimientos

EQUIPOS Y PROCEDIMIENTOS

Figura 20-1 Referencias principales de la vía aérea.

Observe que el cartílago cricoides es < 1 cm en su altura anterior, pero puede ser 2 cm en altura posteriormente. Reproducido de Rosenblatt WH, Sukhupragam W. Airway Management. En Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK et al. Clinical Anesthesia. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2009:752, con permiso.

ii. Los ejes oral y nasal no están alineados con el eje laríngeo (Fig. 20-1). Por lo tanto, la colocación e instrumentación cuidadosa es necesaria para la visualización directa de la glotis, la abertura laríngea superior.

3. Evaluación preoperatoriaa) Predictores de dificultad con el manejo de la vía aérea.b) El anestesiólogo debe estar familiarizado con la evaluación de la vía

aérea para valorar la probabilidad de dificultad con la intubación.4. Equipos para la intubación endotraqueal

a) Tubos endotraqueales i) Un TET es un tubo insertado en la tráquea del paciente, que permite la

ventilación con presión positiva y típicamente aislando la vía aérea del tracto orofaríngeo por medio de un manguito inflable, impidiendo de ese modo la aspiración de contenido gástrico. Los componentes de un TET típico son los siguientes:1. Un tubo transparente curvo de PVC, permitiendo la visualización de

secreciones; los tamaños de los TET están basados en el diámetro interno (DI) en mm.

2. Un conector estándar ISO de 15 mm que se adapta a los circuitos respiratorios en el extremo proximal del tubo.

3. Un manguito inflable (para TET de DI por encima de 5 o 6 mm) en el extremo distal del tubo. Los TET tienen manguitos de alto volumen, baja presión para evitar la lesión de la pared traqueal.

El anestesiólogo debe estar familiarizado con la evaluación de la vía aérea para valorar la probabilidad de dificultad con la intubación.

Atlas de procedimientos anestésicos: intubación endotraqueal, Capítulo 154, página 1.101

LECTURA ADICIONAL

Intubación difícil, Capítulo 21, página 150

LECTURA ADICIONAL

Hioides

Epiglotis

Cartílago tiroides

Membrana cricotiroidea

Cartílago cricoides

Ligamento cricotraqueal

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Figura 20-2 Tipos de TET.

(A) Estándar, (B) Reforzado o «ánodo», (C) RAE oral, (D) Nasal, (E) TET láser

4. La punta del TET es biselada y tiene una pequeña abertura lateral adicional conocida como el ojo Murphy.

ii) Tipos de tubos endotraqueales (Fig. 20-2). Los TET están diseñados en un gran número de formas y materiales para acomodarse a un amplio rango de situaciones anestésicas y quirúrgicas.1. Estándar (A)2. Reforzado o «ánodo» (B)

a) Usado en situaciones donde un tubo estándar tendría probabilidad de enrollarse

3. RAE oral, pegado en el labio inferior (C)a) Usada en cirugía de ORL para proporcionar acceso completo a la

cara4. RAE nasal (D)

a) Usada en cirugía oral5. TET láser

a) Cubierto con un material no inflamable; algunos TET láser están hechos de metal.

b) Hojas de laringoscopio (Fig. 20-3)i) Una hoja de laringoscopio es una hoja metálica curva o recta, equipada con

una fuente de luz, la cual es utilizada para levantar la lengua y permitir la visualización directa de las cuerdas vocales a través de la boca del paciente.

ii) Varios tipos de hojas de laringoscopio son utilizadas para la intubación endotraqueal. Ellas difieren en forma y diseño y numerosas hojas modificadas han sido diseñadas para facilitar la LD.

20 | Intubación endotraqueal 139

140 Equipos y procedimientos

EQUIPOS Y PROCEDIMIENTOS

Figura 20-3 Hojas de laringoscopio.

Macintosh 3 (A), Macintosh 4 (B), Miller 2 (C), Miller 3 (D).

iii) La hoja MacIntosh es insertada en el pliegue glosoepligótico. El reborde es usado para sostener la lengua hacia el lado izquierdo, fuera del campo de visión.

iv) Un movimiento de elevación en el eje del mango eleva la epiglotis y descubre las cuerdas vocales.

v) La hoja de Miller es usada para elevar la epiglotis.c) Otros equipos

i) Un medio para proporcionar ventilación con máscara debe estar disponible a fin de mantener la oxigenación después de que se ha inducido la apnea, hasta que se logra la relajación muscular completa y se proporcionan condiciones óptimas para la laringoscopiaa) Esta puede ser una máquina de anestesia o un dispositivo bolsa-válvula-

máscara también conocido como una bolsa Ambu.ii) Las vías aéreas oral y nasal deben estar disponibles en caso de ventilación

difícil con máscara.iii) Las pinzas de Magill son ocasionalmente utilizados para maniobrar el TET.iv) Un catéter de succión que funciona con una punta tipo Yankauer para

limpiar las secreciones o el contenido gástrico.v) Un estilete maleable para facilitar la guía del tubo: la punta del estilete

no debe extenderse más allá del ojo de Murphy del TET, para evitar el traumatismo de la vía aérea.

vi) TET de varios tamaños deben estar disponibles.vii) Cintas o dispositivos de seguridad están comercialmente disponibles para el

TET.viii) Lubricantes y anestésicos locales para mucosas pueden ser usados si se

desea.ix) Guantes y protectores para el rostro deben ser usadas para minimizar la

exposición a los fluidos corporales.

Durante la intubación, las vías aéreas oral y nasal deben estar disponibles en caso de ventilación difícil con máscara.

La LD es realizada a fin de insertar el TET en la tráquea bajo visión directa y evitar el traumatismo de la vía aérea que puede ser causada por la inserción a ciegas del TET.