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Viabilidad de la intubación endotraqueal realizada en movimiento, en una ambulancia de soporte vital
avanzado
Mª Elena Castejón de la Encina
TESIS DOCTORAL
Viabilidad de la intubación endotraqueal realizada
en movimiento, en una ambulancia de soporte vital
avanzado.
Mª ELENA CASTEJÓN DE LA ENCINA
2015
UNIVERSIDAD DE ALICANTE
Departamento de Enfermería
TESIS DOCTORAL
Viabilidad de la intubación endotraqueal realizada
en movimiento, en una ambulancia de soporte vital
avanzado.
Mª ELENA CASTEJÓN DE LA ENCINA
Directores de tesis:
Dra. Ángela Sanjuán Quiles, Profesora Cotratada Doctor. Departamento de
Enfermería. Universidad de Alicante.
Dr. Miguel Richart Martínez. Catedrático de Escuela Universitaria. Departamento de
Enfermería. Universidad de Alicante.
Dr. Ignacio del Moral Vicente-Mazariegos. Médico Anestesista. Gerente del Hospital
Virtual Valdecilla. Santander.
Alicante, Diciembre 2015
La Dra. Ángela Sanjuán Quiles, Profesora Contratada Doctor del Departamento de
Enfermería de la Universidad de Alicante; El Dr. Miguel Richart Martínez,
Catedrático de Escuela Universitaria del Departamento de Enfermería de la
Universidad de Alicante y el Dr. Ignacio del Moral Vicente-Mazariegos, médico
anestesista, Gerente del Hospital Virtual de Valdecilla, Santander,
CERTIFICAN:
Que Dña. Mª Elena Castejón de la Encina, ha realizado bajo su inmediata dirección y
supervisión el trabajo titulado “Viabilidad de la intubación endotraqueal realizada en
movimiento, en una ambulancia de soporte vital avanzado”. Y, habiendo sido
terminado en esta fecha y, revisado su contenido, se estima que reúne las
condiciones necesarias para optar al grado de Doctora en Enfermería por la
Universidad de Alicante.
Y, para que así conste a los efectos oportunos, firman el presente certificado en
Alicante a 10 de Diciembre del 2015.
Dra. Ángela Sanjuán Quiles
Dr. Miguel Richart Martínez Dr. Ignacio del Moral Vicente-
Mazariegos
Agradecimientos
Quisiera comenzar agradeciendo a mis directores de tesis, su apoyo
incondicional y acompañamiento. Gracias al Dr. Miguel Richart, por enseñarme a
investigar y ser mi referente. Por suscitar en mí, como enfermera, el gusto por la
investigación. Por acompañarme, incondicionalmente, en este camino, añadiendo su
experiencia a este trabajo. Gracias a la Dra. Ángela Sanjuán, por empujarme al vacío
sin red, guiándome desde la cercanía distante, siendo mi mentora y fortaleza en los
momentos de duda y cansancio. Gracias al Dr. Ignacio del Moral, por su tiempo, su
creatividad, sus preguntas ante mis silencios, sus respuestas ante mis dudas.
Este trabajo de investigación está impregnado de cada uno de ellos y me
siento muy orgullosa de haber trabajado, a la par que aprendido, a su lado.
Gracias a todos los compañeros médicos del Servicio de Emergencias
Sanitarias de Alicante, que han participado desinteresadamente en este estudio,
como grupo de intervinientes. Sin ellos, sin su presencia, no habría sido posible.
Mis agradecimientos a mis compañeros y amigos, Noelia, Elizabeth, Beatriz,
Lourdes, Rosario, Henar y Marcos, por su apoyo incondicional, su tiempo, su
esfuerzo, sus aportaciones como observadores y expertos en emergencias, y su
colaboración en la recogida de datos, en largas jornadas de trabajo. Gracias por
vuestra amistad, alegría y entrega.
Gracias a Alba y Miguel, técnicos de los laboratorios, por su colaboración y
preparación de materiales, maniquíes de simulación, y acceso a los laboratorios de
simulación clínica de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de
Alicante.
Gracias a Pablo, técnico informático del Departamento de Enfermería, por su
apoyo, investigación y búsqueda de aplicaciones y sistemas, para poder abordar el
entramado tecnológico de este estudio en movimiento.
Gracias a todos mis compañeros del Departamento de Enfermería, por su
empuje, apoyo e interés.
Gracias a Pepe, por ayudarme a romper los muros que me impedían
continuar, algunas veces, durante el análisis estadístico. La estadística ha resultado
divertida y apasionante gracias a él.
Agradecer a la Facultad de Ciencias de la Salud, por permitirme utilizar, para
este proyecto, sus instalaciones de simulación clínica, referentes a nivel nacional, por
su dotación y estructura. Gracias a Ana Laguna por su confianza ciega.
Gracias especiales a mi familia, a Alejandro. Gracias por potenciar todo lo
bueno que ves en mí. Gracias por no poner límites a mi creatividad, mi
espontaneidad y mis proyectos. Gracias por creer en mí, por tu apoyo, ánimo y
fortaleza en los duros momentos. Esta tesis es de los dos. Gracias a mis hijos, a
Carolina, a David y a Alejandra. Este doctorado está impregnado de vuestros
embarazos, nacimientos, crianzas y niñez. Está construido desde vuestra mirada,
vuestros abrazos, vuestra alegría innata y vuestro amor incondicional.
Gracias a mis padres, por sembrar en mí, desde pequeña, la capacidad de
crear, de tener pensamiento crítico. Gracias por inculcarme valores, a los que ahora
he tenido que aferrarme; fortaleza, esfuerzo, optimismo y fe. Gracias por
acompañarme en la vida. Esta tesis también está dedicada a vosotros y os pertenece.
Y, gracias, finalmente, a mis 5 mosqueteros, a mis hermanos. Os quiero.
Fuentes de financiación
Este estudio no ha sido financiado por ninguna empresa pública ni privada. Sin
embargo, agradecer desde estas líneas la aportación de material para la simulación
clínica avanzada de alta fidelidad a la empresa CAE Inc., que cedió un maniquí
METIman®, exactamente igual al de la Facultad de Ciencias de la Salud de la
Universidad de Alicante, y me asesoró en la programación de los escenarios, en el
software del simulador. A La empresa AYUDA S.L por su contribución al cedernos
una ambulancia medicalizada pilotada por uno de sus conductores con años de
experiencia en el transporte prehospitalario. Y a los laboratorios Teleflex y Prodol
Meditec, por la donación desinteresada de su material de intubación. Los resultados
de esta tesis no están sujetos a conflicto alguno de intereses de ninguno de los
colaboradores.
i
Índice de contenidos
Listado de abreviaturas ................................................................................................. 1
Índice de Figuras ........................................................................................................... 2
Índice de Tablas ............................................................................................................. 3
Capítulo I: Introducción .................................................................................... 23
1. Sistema integral de urgencias sanitarias. ............................................................... 25
2. Tipos de transporte y traslados. ............................................................................ 27
2.1 Tipos de transporte. ..................................................................................... 27
2.2 Tipos de traslado. ......................................................................................... 28
2.3 Decálogo prehospitalario. ............................................................................ 29
3. Ámbito de trabajo en las situaciones de emergencias prehospitalarias. .............. 35
4. Demanda asistencial. ............................................................................................. 36
5. Patologías crono-dependientes. ............................................................................ 37
6. Estudios previos en ambulancia en movimiento. .................................................. 40
7. Fisiopatología del transporte terrestre. ................................................................. 42
7.1 Aceleraciones y desaceleraciones. ................................................................ 42
7.2 Las vibraciones. ............................................................................................. 42
7.3 Cambios de temperatura. ............................................................................. 43
8. Manejo avanzado de la vía aérea........................................................................... 43
9. Dispositivos de intubación endotraqueal. ............................................................. 49
ii
10. Eventos adversos relacionados con la intubación. ................................................ 51
11. Seguridad laboral del personal sanitario. .............................................................. 54
12. Seguridad Vial de los Servicios de Emergencias..................................................... 58
13. Simulación clínica en la investigación médica. ...................................................... 60
Capítulo II: Justificación y Objetivos. ........................................................... 65
1. Justificación. ........................................................................................................... 67
2. Objetivos. ............................................................................................................... 70
Capítulo III: Metodología. ................................................................................ 73
1. Estudio 1: estudio piloto. Estudio de la viabilidad de la intubación endotraqueal
en movimiento por personal lego en IET. .............................................................. 78
1.1 Diseño. ......................................................................................................... 78
1.2 Muestra. ....................................................................................................... 78
1.3 Metodología................................................................................................. 78
1.4 Variables a estudio....................................................................................... 79
1.5 Estadísticos. ................................................................................................. 81
2. Estudio 2: Analizar la viabilidad y eventos adversos de la IET, llevada a cabo en
movimiento, en la ambulancia en comparación con el mismo procedimiento
realizado en laboratorio, en estático, por personal médico con experiencia previa
en intubación, en el ámbito de las emergencias prehospitalarias, en comparación
con el mismo procedimiento realizado en laboratorio, en estático. .................... 81
iii
2.1 Diseño. ......................................................................................................... 81
2.2 Muestra. ....................................................................................................... 81
2.3 Metodología................................................................................................. 82
2.4 Variables a estudio....................................................................................... 83
2.5 Estadísticos. ................................................................................................. 86
3. Estudio 3: Conocer la opinión tienen los médicos de emergencias, en relación a la
técnica de IET, realizada en movimiento, y analizar posibles cambios tras la
experiencia de intubar en una ambulancia en marcha. ......................................... 87
3.1 Diseño. ......................................................................................................... 87
3.2 Muestra. ....................................................................................................... 87
3.3 Metodología................................................................................................. 87
3.4 Variables a estudio....................................................................................... 88
Capítulo IV: Resultados. .................................................................................... 91
1. Viabilidad del procedimiento de IET, en movimiento, en una ambulancia de SVA.
Comparativa entre la misma técnica realizada en estático o en movimiento. ...... 95
1.1 Análisis de los resultados del grupo de intervinientes legos en intubación. ......... 95
1.2 Análisis de los resultados, del grupo de médicos del SEMp de Alicante, con
formación y experiencia previa en IET prehospitalaria.......................................... 95
2. Análisis de los eventos adversos derivados de la IET, en movimiento y en
estático…. ............................................................................................................... 98
2.1 Análisis en un diseño con simulación clínica de baja fidelidad.................... 98
2.2 Análisis en un diseño de simulación clínica de alta fidelidad. ..................... 99
iv
3. Análisis de las variables a estudio, en la ejecución de la IET, tanto en estático
como en movimiento, así como las complicaciones posteriores, comparando el
comportamiento de los tres dispositivos de intubación diferentes empleados en
la técnica: laringoscopia directa con pala Macintosh, Airtraq® y Fast-trach®. .... 106
3.1 Diferencias entre los dispositivos de intubación, utilizados en movimiento,
por personal sanitario lego. .............................................................................. 106
4. Estudio de los aspectos que influyen en el médico, en la toma de decisión de
intubar durante el traslado del paciente. ............................................................ 117
Capítulo V: Discusión. .................................................................. 127
Capítulo VI: Limitaciones. ............................................................ 143
Capítulo VII: Conclusiones finales. ............................................... 147
Capítulo VIII: Aportaciones para futuras investigaciones. ................ 151
Referencias bibliográficas. ........................................................................................ 155
Producción científica ................................................................................................. 178
Anexos .................................................................................................................... 182
Anexo I. Hoja de recogida de datos estudio piloto. ................................................. 183
Anexo III. Hoja de recogida de datos eventos adversos. ......................................... 185
Anexo IV. Consentimiento informado de los participantes al estudio. ................... 186
Anexo V. Tabla de las variables de intubación orotraqueal según modelo Ulstein. . 187
Abreviaturas
1
Listado de abreviaturas
IET Intubación endotraqueal.
SVA Soporte Vital Avanzado.
SEMp Servicios de Emergencias Médicas prehospitalarios.
CCU Centros de Coordinación de Urgencias.
UMES Unidades Móviles de Emergencias.
TTS Técnicos en transporte sanitario.
SVB Soporte Vital Básico.
HEMS Helicópteros de Emergencias Medicalizados.
UCI Unidad de Cuidados Intensivos.
SCACEST Síndrome coronario agudo con elevación del ST.
PCR Parada cardiorrespiratoria.
RCP Reanimación cardiorrespiratoria.
SRI Secuencia rápida de intubación.
SatO2 Saturación de oxígeno.
TET Tubo endotraqueal.
PPM Pulsaciones por minuto.
TMA Tiempo máximo de apnea.
TTT Tiempo total de la técnica.
TCE Traumatismo craneocefálico.
Índice de Figuras y Tablas
2
Índice de Figuras
Figura 1. Características diferenciales de la asistencia prehospitalaria. ..................... 27
Figura 2. Etapas de la fase de Alarma del Decálogo Prehospitalario. ......................... 30
Figura 3. Decálogo Prehospitalario. ............................................................................ 33
Figura 4. Relación tiempo-gravedad del paciente en función del código de activación.
..................................................................................................................................... 38
Figura 5. Clasificación de la vía aérea según Cormack-Lehane. .................................. 47
Figura 6. Laringoscopio Macintosh. ............................................................................ 49
Figura 7. Airtraq® ........................................................................................................ 50
Figura 8. Fast-trach® ................................................................................................... 50
Figura 9. Display del software Müse. (Cae Inc.) .......................................................... 61
Figura 10. Mapa Universidad de Alicante. .................................................................. 76
Figura 11. Display de la App "GPS Status & Toolbox". ................................................ 76
Figura 12. Software del simulador de alta fidelidad con las condiciones de
aceleración/desaceleración. ................................................................... 82
Figura 13. Diseño de evaluación con triangulación de los datos obtenidos. .............. 88
Figura 14. Cuestionario previo a la IET en movimiento. ............................................. 89
Figura 15. Cuestionario post a la intervención. .......................................................... 89
Figura 16. Mapa de significados obtenidos. ............................................................. 119
Índice de Figuras y Tablas
3
Índice de Tablas
Tabla 1. Clasificación ASA-PS de la American Society of Anesthesiologist Physical
Status. .......................................................................................................... 37
Tabla 2. Tiempos máximos de asistencia prehospitalaria en los códigos de activación.
..................................................................................................................... 39
Tabla 3. Indicaciones de ventilación mecánica. ....................................................... 44
Tabla 4. Indicaciones de SRI. .................................................................................... 45
Tabla 5. Análisis de la exposición de los sanitarios de los SEMp a potenciales riesgos
laborales trabajando en la ambulancia en movimiento. ............................. 56
Tabla 6. Casos clínicos con pauta de medicación estandarizada. ............................. 77
Tabla 7. Variables resultado del estudio 2, comparando entornos. ......................... 96
Tabla 8. Comparación entre las variables edad y años de experiencia e IET exitosa y
efectiva en ambos entornos. ....................................................................... 98
Tabla 9. Comparación de los incidentes adversos en cada uno de los contextos,
según el caso clínico. ................................................................................. 101
Tabla 10. Tiempo máximo de apnea y tiempo total de la técnica según ámbito y
casos clínicos. ............................................................................................. 102
Tabla 11. Análisis de Regresión Multivariable de las variables hemodinámicas y los
tiempos máximo de apnea y total de la técnica. ....................................... 104
Tabla 12. Datos comparativos entre los tres dispositivos empleados. ..................... 107
Tabla 13. Comparación de las variables resultado con el mismo dispositivo de
intubación empleado en cada ámbito. ...................................................... 110
Índice de Figuras y Tablas
4
Tabla 14. Comparación de las variables entre los dispositivos de intubación
empleados en cada ámbito........................................................................ 111
Tabla 15. Comparativa del número de intentos de IET entre los dispositivos en
distintos entornos. ..................................................................................... 112
Tabla 16. Comparativa de las variables resultado, según disositivo de IET y ámbito.
................................................................................................................... 115
5
Resumen
6
Resumen
7
Antecedentes
El manejo rápido y seguro de la vía aérea resulta decisivo en la asistencia al
paciente crítico en el medio prehospitalario. A menudo supone un reto para el
sanitario que asiste al paciente: por su habilidad, por las condiciones que impone la
situación clínica del paciente y, por último, por el escenario en el que se encuentra.
En ocasiones, además, durante el traslado del paciente en ambulancia, tanto si
es primario como secundario, surgen complicaciones en su estado que hacen
necesaria una actuación rápida encaminada a permeabilizar y asegurar la vía aérea.
Si la técnica indicada en este caso es la intubación endotraqueal (IET), lo adecuado y
recomendable sería parar el vehículo para proceder a realizarla. Pero, no siempre es
posible hacerlo. En España, la Ley de Seguridad Vial prohíbe detener el vehículo en
autovías, autopistas, carreteras sin arcén y, en todos aquellos puntos sin visibilidad.
Por otro lado, pueden darse circunstancias en las que el detener el vehículo
puede no ser lo más adecuado, o incluso peligroso para los ocupantes, situaciones
como: escenarios inseguros, escenarios hostiles o violentos (ej. guerras, terrorismo);
Incendios, inundaciones, accidentes de transporte con sustancias peligrosas;
condiciones climáticas desfavorables: niebla, lluvia, nieve, etc.; Patologías crono –
dependientes en las que el tratamiento definitivo no debe demorarse.
Objetivo General
Estudiar la viabilidad y eventos adversos de la intubación endotraqueal
realizada, en una ambulancia de Soporte Vital Avanzado (SVA) en movimiento, a
pacientes en estado crítico.
Resumen
8
Objetivos Específicos
1. Estudiar la viabilidad de la IET en movimiento, en el ámbito de las emergencias
prehospitalarias, realizada por personal sanitario sin experiencia en
intubación.
2. Comparar el uso de distintos dispositivos de intubación, en movimiento:
laringoscopia directa con Laringoscopio tipo Macintosh, con dispositivo
Airtraq® o a través de la mascarilla laríngea Fast-trach®; con el fin de observar
con cuál se producen menos eventos adversos, con cuál es más fácil la técnica
y con cuál se dispone de un mayor control de las apneas y, por ende, del grado
de hipoxemia del paciente, realizando el procedimiento en marcha.
3. Comparar las tasas de éxito de la IET, llevada a cabo en movimiento, en la
ambulancia, por personal médico, con experiencia previa en intubación, en el
ámbito de las emergencias prehospitalarias, en comparación, con el mismo
procedimiento, realizado en laboratorio, en estático, por los mismos
intervinientes.
4. Comparar el comportamiento de los diferentes dispositivos de IET antes
descritos, empleados por personal médico con experiencia previa en
intubación, en el ámbito de las emergencias prehospitalarias, contrastando las
diferencias en el tiempo total empleado para realizar la técnica, el número de
intentos necesarios y el tiempo máximo de apnea, en ambos ámbitos.
5. Analizar si la IET en movimiento, en una ambulancia, produce mayores
incidentes adversos en el paciente que en estático, en el laboratorio.
Resumen
9
6. Estudiar la influencia en la aparición de complicaciones, tras la IET,
comparando las dos condiciones, movimiento o estático, intubando con tres
dispositivos diferentes, Airtraq®, Fast-trach® y Laringoscopio Macintosh.
7. Conocer la opinión tienen los médicos de emergencias, en relación a la técnica
de IET, realizada en movimiento, y analizar posibles cambios tras la
experiencia de intubar en una ambulancia en marcha.
Metodología
Tesis elaborada en tres diferentes estudios. Cada uno de ellos tiene su propia
metodología, según la hipótesis, aunque para todos ellos, se simularon dos
escenarios. Uno en el laboratorio de simulación clínica de la Facultad de Ciencias de
la Salud de la Universidad de Alicante, en donde los participantes intubaban en
estático. Y otro escenario, creado en la cabina asistencial de una ambulancia
medicalizada de SVA, en donde los intervinientes intubaban en movimiento. Para
ello, en cada uno de los contextos, se emplearon dos maniquíes de alta fidelidad con
respuesta fisiológica, MetiMan® (CAE Inc.), exactamente iguales, que permitían la
evaluación del estado hemodinámico del paciente en tiempo real durante el
procedimiento. Para disminuir la variabilidad, en el contexto en movimiento, tanto la
ambulancia como el responsable de su conducción, un conductor especializado en
transporte sanitario medicalizado, fueron siempre los mismos. Ambos facilitados por
la empresa de ambulancias AYUDA S.L.
Resumen
10
La velocidad máxima fue 30 Km/h. La aceleración media fue de ±0.20 g, siendo
el pico máximo de ±0.30 g, medida gracias al acelerómetro de la App “GPS Status &
Toolbox” (MobiWIA, Inc.), instalada en un dispositivo móvil, en la cabina asistencial.
En el estudio piloto únicamente se creó un escenario en el habitáculo
asistencial de la ambulancia, con un maniquí de baja fidelidad, Anne de Laerdal®.
Este primer estudio, fue un ensayo clínico aleatorizado, no ciego y no controlado, en
sujetos voluntarios, con simulación clínica. El muestreo fue aleatorio simple, con
personal lego en la práctica de la IET en pacientes reales, pero con formación previa
en la técnica.
En el segundo estudio se diseñó un ensayo clínico factorial aleatorizado, con
simulación clínica. Se reclutó a un grupo de 36 participantes voluntarios, cuyos
criterios de inclusión fueron ser médico, con experiencia laboral previa en unidades
de SVA del Servicio de Emergencias Médicas prehospitalario (SEMp) de Alicante
(España).
El diseño fue un ensayo clínico factorial aleatorizado, con simulación clínica.
Para el estudio de los eventos adversos se crearon tres casos clínicos diferentes, con
las constantes hemodinámicas basales estandarizadas, en los que, estaba indicado
intubar de manera inminente. Estos casos fueron programados de igual manera en
el software de ambos maniquíes. En el caso del escenario para la IET en movimiento,
en el software del maniquí se diseñaron los mismos casos con las condiciones
añadidas de “aceleración” y “desaceleración” según la fisiopatología del transporte
terrestre documentada.
Resumen
11
Para el estudio de las opiniones de los expertos se realizó un estudio
cualitativo, mediante cuestionarios semiestructurados auto cumplimentados de
manera anónima. El muestreo fue no probabilístico por cuotas, selección
intencionada de expertos en la materia. Tres investigadores, de forma individual, y
con posterior triangulación de los datos para su consenso, realizaron un análisis de
contenido de las experiencias y demás manifestaciones de los participantes. Con el
fin de que pudieran surgir las unidades de significado, se utilizó el método de
comparación constante, desarrollando un protocolo metodológico. El sistema de
codificación fue realizado por consenso entre los investigadores. Así, se realizó un
diseño de evaluación de los datos obtenidos, a través de los cuestionarios,
estudiando las opiniones de los participantes, respetando su lenguaje y expresiones.
Resultados
Los resultados de esta tesis sugieren que la IET es viable, en un vehículo
terrestre de SVA, en marcha, en situaciones en las que, clínicamente, esté indicado
intubar al paciente con una vía aérea fácil, Cormack-Lehane Grado I, y, por las
razones descritas, no se pudiera detener la ambulancia. El 91.7% (n= 33) logra IET
efectiva en laboratorio y en la ambulancia teniendo la misma proporción de éxito
(χ2: 2.67; p= 0.102).
Tras los resultados de nuestro estudio piloto, observamos que la IET correcta,
en el habitáculo sanitario de una ambulancia terrestre, en ruta, a un paciente con
grado I de acceso a la vía aérea, podría ser factible, incluso por personal sin
experiencia en intubación, con una proporción del 100% de intubaciones en menos
Resumen
12
de 3 intentos. Aunque, se desconoce las diferencias entre la intubación realizada por
los mismos intervinientes, en el laboratorio y la ambulancia.
El tiempo máximo de apnea en laboratorio fue 14.02 s de media (SD 5.57)
frente a los 14.95 s de media de apnea en la ambulancia (SD 8.11). No existe
diferencia estadísticamente significativa entre los distintos escenarios (t: -0.574;
IC95% -3.97–2.22; p= 0.570). El tiempo total para realizar la técnica en estático
fueron 236.72 s de media (SD 73.44) frente a los 210.28 s empleados en movimiento
(SD 77.87).
En relación a los eventos adversos, los resultados hemodinámicos posteriores
a la intubación son, en general, positivos. La frecuencia cardíaca mejora, o se
mantiene, en todos los casos. La presión arterial sistólica también mejora tras la IET
en ambos contextos, estático y en movimiento, siendo la diferencia estadísticamente
significativa en el caso del “traumatismo cráneocefálico”. El paciente simulado en
“shock séptico” se hipoxia en el laboratorio de 78% a 77.43% de media, no así en la
ambulancia en donde mejora discretamente de <90% a 91.47% de SatO2 (t: -3.73;
IC95% -7.54- -1.98; p= 0.003).
Existen las mismas posibilidades de hacer una intubación esofágica en
laboratorio que en ambulancia, así como, de realizar una intubación selectiva en
movimiento, aunque en estático el número de intubaciones selectivas es mayor que
en movimiento, 72.2% versus 25% (χ2: 0.185; p= 0.667).
En cuanto a la comparación del comportamiento de los tres dispositivos de
IET, utilizados por personal experto en la intubación prehospitalaria, no
encontramos diferencias estadísticamente significativas en relación a la IET exitosa
Resumen
13
llevada a cabo con cualquiera de los dispositivos, en estático o en movimiento. Se
consigue aislar la vía aérea más rápidamente en el laboratorio, en estático, que en la
ambulancia, en movimiento, con el Airtraq® y la Fast-trach®. No así con el
Laringoscopio, con el que se consigue mayor número de IET exitosas en marcha. La
Fast-trach®, en laboratorio y en movimiento, comporta un tiempo total mayor que
los otros dos dispositivos. El Laringoscopio tiene un mayor número de IET selectivas
que el resto, siendo la mascarilla laríngea, la que menos eventos presenta. El
Airtraq® es el dispositivo que mayor número de intubaciones esofágicas produjo,
todas ellas en estático. En cuanto al número de intentos, no hay diferencias si los
comparamos consigo mismos, en el laboratorio y en la ambulancia.
De las respuestas a los cuestionarios acerca de la opinión de los expertos
sobre la intubación en el vehículo en movimiento, emergieron diferentes unidades
de significación general como “formación y experiencia”, “dificultad”, “miedo”,
“estrés”, “riesgo de eventos adversos para el paciente” y “riesgos laborales para el
sanitario”. De ellas, se analizaron las distintas unidades de significación relevante.
La dotación de sistemas de retención específicos y la situación y orientación de
los asientos para un mejor acceso al paciente durante la marcha, han de ser una
prioridad para un cambio de paradigma en la organización del trabajo de los equipos
de SVA, que se visualiza necesario. Para ello, sería interesante desarrollar nuevas
formas de entrenamiento de los equipos sanitarios de los SEMp, así como, realizar
nuevos estudios específicos en cuanto a seguridad vial en el entorno de las
ambulancias.
Resumen
14
Conclusiones
Los resultados de esta tesis sugieren que la IET es viable, en un vehículo
terrestre de SVA, en marcha, en situaciones en las que, clínicamente, esté indicado
intubar al paciente con una vía aérea fácil, y, por las razones descritas, no se pudiera
detener la ambulancia. No observamos un aumento de incidentes adversos añadidos
a los potencialmente presentes en estático, ni siquiera, teniendo en cuenta las
variables asociadas a la fisiopatología del transporte terrestre.
Creemos que es necesario profundizar en esta hipótesis, planteando nuevos
estudios en pacientes reales.
Abstract
15
Background
Fast and safe management of the airway is crucial in the critical care in the pre-
hospital environment. It is a challenge for health-care workers: because of the skills,
conditions imposed by the clinical situation of the patient, and finally the scenario in
which it is located. During the transportation of the patient in ambulance, both
primary and secondary transportation, complications emerge that required new
actions aimed to secure the airway. When the technique is the endotracheal
intubation (ETI), the appropriate and recommended action would be to stop the
vehicle to do it. But, it is not always possible to do so. In Spain, road safety law
prohibits stopping vehicle on highways, motorways, roads without shoulder and at
all those points without visibility. On the other hand, circumstances may arise which
stop the vehicle may not be the most appropriate decision, or even dangerous to the
occupants, situations like: unsafe scenarios, hostile or violent scenarios (e.g. war,
terrorism); Fires, floods, hazardous substances transportation accidents; unfavorable
weather conditions: fog, rain, snow, etc.; Pathologies time-dependent in which
definitive treatment should not be delayed.
Main Objective
To study the feasibility and adverse events of endotracheal intubation performed to
patients in critical condition in a moving ambulance of the advanced life support
(ALS).
Abstract
16
Specifics Objectives
1. To study the feasibility of the EIT on movement in the field of pre-hospital
emergency, carried out by medical personnel without experience in
intubation.
2. To compare the use of various devices for intubation in motion: direct
laryngoscopy with laryngoscope type Macintosh, Airtraq® device or through
Fast - trach® laryngeal mask; in order to observe adverse events, wich
technique is easier for airway management and with which of them the
control of apneas is safer, hence, of the degree of hypoxemia of the patient,
performing the procedure underway.
3. To compare the success rates of the EIT, carried out in motion, in the
ambulance, by medical personnel with previous experience in intubation, in
the field of pre-hospital emergency, compared to the same procedure,
performed in laboratory, in static, by the same participants.
4. To compare the performance of different devices of EIT described, used by
medical personnel with previous experience in intubation, in the field of pre-
hospital emergency, contrasting the differences in total time to perform the
technique, the number of attempts required and the maximum time of apnea,
in both areas.
5. To analyze if the EIT on movement, in an ambulance, produces greater
adverse incidents in patients than in static, in the laboratory.
Abstract
17
6. To study the influence on the appearance of complications, after the EIT,
comparing the two conditions, movement or static, intubating with three
different devices, Airtraq®, Fast - trach® and Macintosh laryngoscope.
7. To understand the opinion of the physicians, in relation to the EIT on
movement , and analyze possible changes after the experience of intubation
in an ambulance up.
Methodology
This thesis has been elaborated with the set of three different studies. Each of them
has its own methodology, according to the hypothesis, though for all of them, two
scenarios were simulated. First, a scenario in the clinical simulation laboratory of the
Faculty of Health Sciences of the University of Alicante, where the participants
intubated in a static environment. A second scenario was created in welfare cabin of
an ALS ambulance, where actors intubated in motion. To do so, in each one of the
contexts, two physiological responses, MetiMan® high-fidelity mannequins were
used (CAE Inc.), exactly the same, that allowed the evaluation of the patient's
hemodynamic status in real time during the procedure. To reduce variability, in the
context of movement, both the ambulance and the driver were always the same.
Both provided by AYUDA S.L. The maximum speed was 30 Km/h. The average
acceleration was ±0.20 g, being the peak of ±0.30 g, what had been measured by an
accelerometer of the App "GPS Status & Toolbox" (MobiWIA, Inc.), installed on a
mobile device, in the welfare cabin. In the pilot study only a scenario was designed
inside ambulance, with a low-fidelity, Anne of Laerdal® manikin. This first study was
Abstract
18
a randomized clinical simulation trial, not blind and uncontrolled, volunteer subjects.
The sampling was random simple, personal without experience in the practice of the
EIT in real patients, but with prior training in the technique.
The second study was a factorial randomized clinical simulation trial. A group of 36
voluntary participants was recruited and inclusion criteria were to be a physician
with previous working experience in units of ALS in the pre-hospital emergency
medical service (EMS) in Alicante (Spain).
Three different clinical cases were designed, with the constant baseline
hemodynamic standardized, which was indicated to intubate imminently. These
cases were scheduled in the same way in both mannequin softwares. In the case of
the scenario for the EIT on movement, in mannequin software was designed the
same cases with added conditions of "acceleration" and "deceleration" according to
the documented pathophysiology of land transport.
The study of the opinions of the experts was a qualitative study using auto semi-
structured questionnaires completed anonymously. The sampling was not
probabilistic quota, deliberate selection of subject matter experts. Three
researchers, individually, and with further triangulation of data for their consensus,
performed an analysis of contents of the experiences and other manifestations of
the participants. In order that could arise to the units of meaning, we used the
constant comparison method, developing a methodological protocol. The coding
system was made by consensus among researchers. So, it was made a design of data
Abstract
19
evaluation obtained through questionnaires, studying the opinions of the
participants, respecting their language and expressions.
Results
The results of this work suggests that the EIT is viable, in a land vehicle of ALS,
underway, in situations when it is clinically indicated to intubate the patient with an
easy airway management, Cormack-Lehane grade I, and, for the reasons mentioned
above, when the ambulance could not be stopped. The 91.7% (n = 33) achieved
effective EIT in laboratory and in the ambulance bearing the same rate of success
(χ2: 2.67; p = 0.102).
According to the results of our pilot study, correct EIT in the sanitary cabin of a
moving ambulance to a patient with an airway grade I, might be feasible, even by
people without experience on intubation, with a ratio of 100% of success in less than
3 attempts. Although, the differences between the intubation performed by the
same actors, in the laboratory and the ambulance is unknown.
The maximum time of apnea in laboratory was 14.02 s (SD 5.57) opposite the 14.95 s
average of apnea in the ambulance (SD 8.11). There is no statistically significant
difference among the three different scenarios (t - 0.574. 95% CI - 3.97-2.22; p =
0.570). The total time to perform the technique in static was 236.72 media s (SD
73.44) opposite the 210.28 employed in motion (77.87 SD) s. In relation to adverse
events, post-intubation hemodynamic results are in general, positive. Heart rate
improves or is maintained in all cases. Systolic blood pressure also improved after
Abstract
20
the EIT in both contexts, static and in motion, being the difference statistically
significant in the case of the "craniocerebral trauma”. The patient in "septic shock"
suffered hypoxia in the laboratory from 78 per cent to 77.43% on average, not so in
the ambulance where improved discreetly of < 90% to 91.47 SatO2% (t: -3.73; IC95%
-7.54- -1.98; p= 0.003).
Esophageal rate intubation in laboratory and in ambulance were similar, as well as
perform a selective moving intubation, although static selective intubations number
is higher in laboratory than in the ambulance, 72.2% versus 25% (χ2: 0.185; p =
0.667).
Regarding the management of three EIT devices used by experts in the prehospital
intubation, we found no statistically significant differences in relation to the
successful EIT carried out with any of the devices, in both context static or moving.
Airway is isolated faster in the laboratory, than in the ambulance, with the Airtraq®
and the Fast - trach®. Not so with the laryngoscope, this achieved greater number of
successful ETI up. The Fast - trach®, in laboratory and in motion, involves total time
greater than the other two devices. Laryngoscope has a greater number of selective
EIT as the rest, being the LMA, presenting fewer events. Esophagea intubation got
higher rates with Airtraq®, all of them in static. In terms of the number of attempts,
there is no difference if we compare them with themselves, in the laboratory and in
the ambulance.
Responses to questionnaires about the opinion of experts on intubation in the
moving vehicle, different units of general significance emerged as 'training and
Abstract
21
experience', "difficulty", "fear", "stress", "risk of adverse events for patients" and
"occupational hazards for the health professionals".
The provision of specific retention systems and the situation and orientation of seats
for better access to the patient during the trip, should be a priority for a paradigm
shift in the organization of the ALS team work. It would be interesting to develop
new ways of health teams training of the EMS, as well as new specifics studies about
the road safety in ambulances.
Conclusions
The results of this thesis suggests that the EIT is viable, in a land vehicle of ALS,
underway, in situations when it is clinically indicated to intubate the patient with an
easy airway and the ambulance could not be stopped. We did not observe an
increase in adverse events added to the potentially present in static, not even taking
into account the variables associated with the physiopathology of land transport.
We believe that it is necessary to delve into this hypothesis, proposing new studies
on real patients.
22
23
Capítulo I: Introducción
24
Introducción
25
1. Sistema integral de urgencias sanitarias.
Los Servicios de Emergencias Médicas prehospitalarios (SEMp) forman parte
de los sistemas integrales de urgencias1. Son organizaciones funcionales que
desarrollan asistencia sanitaria, empleando diferentes recursos materiales y
humanos, dependiendo de la prioridad y coordinados tienen capacidad de respuesta
ante situaciones de emergencias y catástrofes2. Los dispositivos móviles,
ambulancias medicalizadas o no, son movilizadas desde el mismo momento de la
demanda, desplazándose para actuar in situ. Nacen, tal y como los conocemos
actualmente, en el año 1966 en Belfast, con la puesta en marcha de una unidad
móvil de cuidados coronarios. Hasta la década de los 90, no se terminan de
desarrollar en el resto de Europa1, incluida España. Aunque el desarrollo en nuestro
país ha sido desigual, dependiendo de la política de cada Comunidad Autónoma.
Todos los SEMp están integrados en los sistemas sanitarios públicos, pero su
estructura y funcionamiento puede ser diferente. En algunas ciudades, como en
Barcelona o Madrid, los SEMp dependen, orgánicamente, de los ayuntamientos.
El SEMp se activa a través de un teléfono único (112 en Europa, 911 en
Estados Unidos). En la Comunidad Valenciana, según datos de la Conselleria de
Gobernación (Generalitat Valenciana) del año 2010, se atendieron 157.043
incidentes sanitarios desde el teléfono 1123. Esta llamada, realizada por el alertante,
se recepciona en los Centros de Coordinación de Urgencias (CCU), en donde se
analiza las necesidades, se prioriza y se moviliza el recurso asistencial necesario para
asistir in situ. Los recursos móviles de los SEMp, en España, dependen de la Cartera
Introducción
26
de Servicios de las Comunidades Autónomas4, ayuntamientos, diputaciones o
protección civil, en materia de emergencias.
Conviven, a nivel internacional, 3 modelos de SEM integrados diferentes1:
Modelo “paramédico”: la asistencia prehospitalaria la realiza personal no
sanitario, con diferentes grados de formación. Modelo norteamericano.
Modelo “Médico Hospitalario”: la asistencia sanitaria de emergencias la
realiza un equipo compuesto por médico y enfermera en una unidad móvil,
siendo el mismo equipo en la fase prehospitalaria y hospitalaria de atención al
paciente. Modelo francés.
Modelo “Extrahospitalario”: se caracterizan por la presencia de médicos y
enfermeras especializados en emergencias y urgencias, tanto en los CCU como
en las unidades móviles de emergencias (UMES), en las que además se cuenta
con técnicos en transporte sanitario (TTS). La asistencia se realiza in situ,
trasladando al paciente al centro hospitalario de referencia, según su estado
hemodinámico o sus necesidades terapéuticas. Modelo español.
Miguens et al5 afirman que, la Medicina de Urgencias y Emergencias es “una
especialidad donde el tiempo es un factor crítico”, diferenciándose del resto de
especialidades médicas en, “los diferentes escenarios donde puede desarrollarse […]:
grandes catástrofes, asistencia extrahospitalaria”. En la Figura 1, se exponen las
características propias del ámbito prehospitalario, que le confieren una manera de
trabajar diferente.
Introducción
27
Figura 1. Características diferenciales de la asistencia prehospitalaria.
Fuente: Briñas Freire et al
2.
2. Tipos de transporte y traslados.
2.1 Tipos de transporte.
Las UMES, pueden ser terrestres o aéreas. En España, el Real Decreto
836/2012, de 25 de mayo, establece las características técnicas, el equipamiento
sanitario y la dotación de personal de los vehículos de transporte sanitario por
carretera6. En él se regulan las diferentes unidades asistenciales de Soporte Vital
Básico (SVB) y unidades asistenciales de Soporte Vital Avanzado (SVA), diferenciadas
por su diferente dotación en recursos humanos y materiales, según los niveles
Presentación de inicio generalmente brusco.
Situación potencialmente grave.
La activación inicial del Sistema depende de la decisión del paciente.
La demanda es en manera mixta y heterogénea, inicialmente no diferenciada.
La información es limitada en el tiempo.
El Sistema debe estar disponible de forma permanente.
La población diana es, virtualmente limitada.
El tiempo es un factor de importancia vital.
Existe una frecuente necesidad de iniciar la resolución del problema in situ.
El recurso asistencial debe ser lo más adecuado posible a la demanda.
El pronóstico en cantidad y calidad depende en gran manera de la respuesta realizada.
Existe, en ocasiones, una gran pobreza de signos clínicos.
No se dispone de todas las prueba auxiliares para la resolución definitiva del problema.
En ocasiones, no resulta posible establecer un diagnóstico nosológico específico.
La vía de comunicación es variable. (Telefónica, tetra, etc.)
Existen múltiples factores que pueden interferir en la comunicación.
Debe existir una estrecha integración entre los recursos intervinientes.
Debe garantizarse una continuidad de los cuidados en todas las fases del proceso.
Integra el transporte sanitario, una modalidad asistencial específica.
Los equipos, tanto asistenciales como de recepción y gestión se hallan integrados por
múltiples profesionales.
Introducción
28
asistenciales que abarcan, la valoración inicial del paciente, estabilización y traslado
posterior al centro hospitalario. Las unidades terrestres de SVB están dotadas por 2
TTS, en el caso de la Comunidad Valenciana y, las unidades de SVA, un conductor, un
TTS, una enfermera y un médico.
En otras Comunidades Autónomas españolas existe un nivel asistencial
intermedio en unidades de SVB-sanitarizado, dotadas de 2 TTS y una enfermera.
Las unidades aéreas, helicópteros medicalizados (HEMS) o aviones
sanitarizados, están regulados por las reglas JAR-OPS 3, articuladas en Real Decreto
279/2007, de 23 de febrero, por el que se determinan los requisitos exigibles para la
realización de las operaciones de transporte aéreo comercial por helicópteros
civiles7. Su dotación en cuanto a recursos humanos y materiales es la misma que la
de las UMES terrestres de SVA.
2.2 Tipos de traslado.
Según el origen y destino del paciente, independientemente del grado de
emergencia o situación clínica del paciente, los traslados se clasifican en8:
Transporte primario: el paciente es trasladado desde el punto de la
emergencia, donde se realiza la asistencia inicial, hasta el centro sanitario
de referencia.
Transporte secundario: el paciente es trasladado desde un centro
sanitario emisor a otro receptor, por diferentes causas. Entre ellas, la
sectorización a su hospital de referencia, la realización de pruebas
Introducción
29
diagnósticas o terapéuticas especializadas, falta de camas en la unidad de
cuidados intensivos (UCI), u otras causas.
En ambos casos, se recogen una serie de tiempos organizados en el
“Decálogo prehospitalario”.
2.3 Decálogo prehospitalario8.
En la emergencia prehospitalaria, los tiempos dependen directamente de
varios factores. Estos serán desarrollados en el texto, en cada una de las fases del
Decálogo. (Ver Figura 2)
1. Fase de ALERTA: etapa “silente” en la que el SEMp, tanto el CCU como las
UMES, está preparado para atender cualquier demanda asistencial. Para
ello, hay una gran preparación logística previa y revisión continua de
recursos.
2. Fase de ALARMA: momento en el que se recibe la demanda y el sistema se
activa. En la Figura 3 se detallan las distintas etapas comprendidas dentro
de la fase de Alarma.
Introducción
30
Figura 3. Etapas de la fase de Alarma del Decálogo Prehospitalario.
Fuente: elaboración propia.
3. Fase de Aproximación: tiempo de llegada de la UME al lugar de la
emergencia. Depende de la distancia comprendida entre la situación de la
unidad y el punto de asistencia, así como del medio, aéreo o terrestre. La
zona geográfica cubierta por una UME terrestre no debe de exceder más
de 50 Km de distancia entre sus áreas más limítrofes. Pero, las isócronas de
tiempo se alargan dependiendo de si es un punto urbano o rural,
carreteras de acceso, meteorología, etc.
ANÁLISIS ACTIVACIÓN MOVILIZACIÓN
El CCU recibe la
llamada a través del
112. Recaba toda la
información útil y
decide el recurso
asistencial más
adecuado a la
demanda.
El CCU activa al
recurso sanitario
transmitiendo toda
información útil
para el manejo de la
situación.
Momento en el que
la UME se pone en
marcha hacia el
lugar de la
emergencia. Debe
ser el menor
posible.
Tiempo entre
la decisión y
la activación
Tiempo entre
la activación
y la
movilización
Introducción
31
En el estudio de Blackwell et al9, observaron que los pacientes que
esperaban la llegada de la asistencia de la UME de SVA más de 10:59
minutos podían experimentar un 6% de aumento de la mortalidad.
4. Fase de Aislamiento y control: llegada al lugar de la emergencia y
notificación al CCU. Se tendrán en cuentan las medidas de seguridad
necesarias para proteger al equipo sanitario de posibles riesgos. Existen
circunstancias que hacen que la asistencia in situ sea muy peligrosa y haya
que evacuar a la víctima o víctimas por seguridad. Como es el caso de
entornos bélicos, violencia, accidente con sustancias con riesgo de
explosión, incendios, etc.
5. Fase de Triage: En caso de accidente con múltiples víctimas o catástrofes.
Cuando hay más de un herido, es preciso clasificarlos según su gravedad y
pronóstico, antes de asistirlos.
6. Fase de Soporte Vital, básico o avanzado: Procedimientos necesarios para
valorar al paciente y restablecer su situación clínica, mejorando su
pronóstico.
7. Fase de Estabilización: el objetivo de esta fase es conseguir que el paciente
tenga una situación clínica lo más estable posible, dentro de su gravedad,
para poder trasladarle a un centro sanitario de referencia, con los menores
riesgos posibles. Tanto en la fase asistencial como en la de estabilización,
los profesionales sanitarios necesitan conocimientos y habilidades
necesarias para el manejo del paciente crítico.
Introducción
32
8. Fase de Transporte: intervalo de tiempo en el que el paciente es trasladado
a un centro hospitalario, pudiendo ser el más cercano o el más útil, por sus
necesidades terapéuticas. El tiempo se ve condicionado por la zona
geográfica, por las necesidades asistenciales del individuo, por la situación
climatológica, así como, el estado de la carretera y tipo de vía, si existe
arcén o no para poder parar, en el caso de tener que actuar sobre el
paciente.
9. Fase de Transferencia: el equipo sanitario del SEMp transfiere al paciente al
equipo que se va a responsabilizar de él en el centro hospitalario. Se
comunica toda la información necesaria para asegurar la continuidad de
cuidados y disminuir los eventos adversos10.
10. Fase de Reactivación: tiempo necesario para que la unidad y su equipo
sanitario vuelvan a estar en fase de alerta. En esta fase, el tiempo
dependerá de la capacidad de los equipos para volver a estar en alerta,
después de una asistencia. Reposición de material, revisión de aparataje,
etc.
Introducción
33
Figura 2. Decálogo Prehospitalario.
Fuente: elaboración propia.
El trabajo asistencial en el ámbito prehospitalario está marcado por
determinados aspectos que lo diferencian del resto de entornos sanitarios. Las
competencias de los profesionales sanitarios, se ven influenciadas por diferentes
factores, como son: el factor tiempo, el factor incertidumbre ante el
desconocimiento de las situaciones a abordar y el factor gravedad de los pacientes
asistidos.
ALERTA
ALARMA
APROXIMACIÓN
AISLAMIENTO Y CONTROL
TRIAGE SOPORTE
VITAL
ESTABILIZACIÓN
TRANSFERENCIA
REACTIVACIÓN DEL SISTEMA
TIEMPO
Introducción
34
La importancia del factor tiempo está en relación con la supervivencia, en el
estudio de Tijssen et al11. El índice de supervivencia era mayor en los pacientes con
una duración de asistencia en el lugar de entre 10 y 35 min, en comparación de
aquellos con tiempos superiores a 35 min. “Scoop and run” o “Stay and play” son
expresiones habitualmente empleadas en la emergencia describiendo la diferencia
de tiempos de evacuación de un paciente grave cuando es asistido in situ o es
transportado inmediatamente a un centro hospitalario. Otros estudios publicados
han analizado las diferencias en tasas de supervivencia de los pacientes asistidos por
unidades de SVB y SVA, y los factores asociados a estas diferencias12,13. Así, se han
observado mayores tasas de supervivencia en los pacientes asistidos y traslados por
los SVB, asociado a menores tiempos de llegada a un centro hospitalario, debido a la
realización de menos procedimientos diagnósticos y terapéuticos que las unidades
de SVA.
En el estudio realizado por Seamon et al14, comparando las UMES de SVA y de
SVB en la asistencia prehospitalaria al paciente politraumatizado, observaron que las
primeras estaban más tiempo en la escena del accidente, realizando intervenciones
como intubación endotraqueal, descompresión de neumotórax, inmovilización
cervical, inserción de vía venosa, y administración de cristaloides. Como resultado
final, el 69.5% de los pacientes asistidos por la unidad de SVA sobrevivían frente al
88.4% asistidos por la unidad de SVB.
En base a lo descrito en los estudios se podría decir que el manejo del tiempo
por parte de los equipos sanitarios de los SEMp, desde la valoración del paciente
hasta la llegada a un centro hospitalario, es fundamental.
Introducción
35
3. Ámbito de trabajo en las situaciones de emergencias
prehospitalarias.
El contexto prehospitalario en el que se desarrolla el trabajo asistencial de
emergencias es inseguro, por ser espacios no controlados por los sanitarios, e
incierto por ser siempre diferente e imprevisible. Los espacios pueden ser abiertos,
cerrados o inaccesibles, como en el caso de los pacientes atrapados en vehículos,
ascensores, precipitados en laderas escarpadas, etc.
Los puntos de asistencia, pueden ser:
Domicilios particulares: pisos, casas, chalets, campings, etc. Escenario
muy habitual en el que muebles, paredes, objetos, etc. pueden dificultar
las maniobras de SVA1. La seguridad en los domicilios ha de ser valorada
previamente, coordinándose con la policía. El traslado de un paciente
intubado desde su domicilio hasta la ambulancia conlleva un amplio
espacio de tiempo por la dificultad que entraña.
Vía pública: calles, parques, plazas. Sin duda el entorno más hostil por la
situación climatológica, las características de la vía y el estrés ambiental1.
Centros sanitarios, públicos o privados: centros de salud, mutuas de
trabajo, clínicas privadas, otros. La ventaja es que el paciente está ya
valorado por un equipo sanitario y las maniobras iniciales de SVA ya han
sido instauradas1.
Establecimientos públicos: hoteles, bares, tiendas, aeropuertos,
estaciones, etc.
Introducción
36
Espacios naturales: playa, montaña, ríos.
Carreteras, autovías, autopistas.
4. Demanda asistencial.
La demanda de los SEMp, puede deberse a una situación de emergencia
médica, en la que existe un riesgo vital para el individuo o individuos, o deberse a
una situación de urgencia, en la que la asistencia sanitaria puede demorarse horas,
sin riesgo para la vida del paciente.
Dada la creciente demanda por parte de la sociedad, de recibir una asistencia
especializada in situ lo más rápidamente posible, aunque esto no suponga un cambio
en su pronóstico vital/ funcional, impone que se gestionen los SEMp de manera que
existan diferentes niveles asistenciales, que den respuesta a la demanda según la
gravedad, a la vez que se elaboran árboles de decisión en los CCU que permiten
discriminar la urgencia de la emergencia2.
En la codificación de diagnósticos CIE-10-ES15, no existe un capítulo específico
de diagnósticos propios de las emergencias. Los procesos patológicos asistidos
abarcan todas las especialidades médicas, en todas las etapas de la vida. El
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, elaboró el PRECODER para la
codificación de los diagnósticos en urgencias, empleando para ello el CIE-9MC.
En la tabla 1 se describe la clasificación médica utilizada en los SEMp, en este
caso, empleada para valorar la gravedad del paciente es la ASA-PS (American Society
of Anesthesiologists Physical Status)16. Ver Tabla 1.
Introducción
37
Tabla 1. Clasificación ASA-PS de la American Society of Anesthesiologist Physical
Status.
Clasificación ASA-PS
Definición
ASA I Paciente sano.
ASA II Paciente con una enfermedad orgánica bien controlada
ASA III Paciente con una enfermedad sistémica severa mal controlada.
ASA IV Paciente con una enfermedad sistémica severa que precisa cuidados continuos a lo largo de la vida.
ASA V Paciente terminal.
ASA VI Paciente con muerte cerebral cuyos órganos son donados.
Fuente: ASA physical status classification system16
.
Según esta clasificación, los pacientes asistidos por los servicios de
emergencias tendrían una valoración ASA III o ASA IV.
5. Patologías crono-dependientes.
Actualmente, determinadas patologías son definidas y estudiadas como
crono-dependientes por la relación existente entre el tiempo, contado desde, el
inicio de los síntomas hasta la resolución definitiva de la patología por instauración
de tratamiento definitivo y el pronóstico del paciente, aumentando las tasas de
supervivencia17. Estos procesos patológicos en estudio son, politrauma, síndrome
coronario agudo con elevación del ST (SCACEST), ictus y shock séptico (Ver tabla 2).
Todos ellos asociados a un código de activación consensuado entre los SEMp y los
Introducción
38
servicios hospitalarios implicados18. Jimenez Fábregas et al17, definen estos códigos
como el “conjunto de medidas que se pone en funcionamiento cuando un paciente,
que entra en contacto con cualquier nivel de la red asistencial, tiene o puede tener
una patología tiempo-dependiente”.
Figura 2. Relación tiempo-gravedad del paciente en función del código de
activación18.
Fuente: Castejón de la Encina ME et al18
.
Los objetivos principales, de los códigos de activación prehospitalarios, se
concretan en disminuir el tiempo de respuesta sanitaria, el tiempo de valoración
inicial del paciente, el tiempo de asistencia necesario para su estabilización y el
tiempo de traslado a un centro de referencia, donde exista la continuidad del código
de activación.
CÓDIGO DE
ACTIVACIÓN
Gra
ved
ad d
el p
acie
nte
TIEMPO
CÓDIGO DE
ACTIVACIÓN
GR
AV
EDA
D D
EL P
AC
IEN
TE
TIEMPO
Introducción
39
Tabla 2. Tiempos máximos de asistencia prehospitalaria en los códigos de
activación18.
Código de activación Tiempo de asistencia prehospitalaria Donante en asistolia Tiempo de isquemia caliente reducido: 90 min SCACEST o infarto Fibrinolisis prehospitalaria si evolución < 2 h y tiempo ECG- puerta > 90 min Traslado para ICPp si tiempo ECG-puerta < 60 min Ictus 3 h máximo desde inicio de síntomas Puente
19 En estudio
Sepsis grave Tratamiento en las primeras 6 h ECG: electrocardiograma; ICPp: intervención coronaria percutánea primaria; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST. *Código puente
19: paciente trasladado en parada cardio-respiratoria de origen cardíaco,
para angioplastia primaria, a un servicio de hemodinámica y al que se le realiza la intervención continuando con las maniobras de RCP. Fuente: Castejón de la Encina ME et al
18.
Para actuar a través de un código de activación, es fundamental controlar los
tiempos de cada una de las fases del “Decálogo Prehospitalario”.
En resumen, las unidades de SVA podrían ser más competitivas, a efectos de
supervivencia de los pacientes asistidos con patologías crono-dependientes, si
disminuyeran los tiempos de asistencia in situ, con la mayor calidad asistencial
posible y protegiendo la seguridad clínica del paciente.
De ahí, que algunos autores defienden que habría que disminuir el mayor
número posible de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos en las
UMES de SVA.
Introducción
40
6. Asistencia prehospitalaria en movimiento.
A nivel internacional hay estudios previos en los que se ha investigado
diferentes procedimientos realizados en una ambulancia en movimiento, durante el
traslado del paciente.
El procedimiento más estudiado es, sin duda, la realización de un masaje
cardíaco de calidad, en cuanto a frecuencia y profundidad, por parte de los equipos
sanitarios o por parte de un dispositivo de masaje cardíaco mecánico. Hellevuo et
al20, observaron que no disminuía la calidad del masaje manual durante el traslado
del paciente en parada cardiorrespiratoria (PCR). Fox et al21, analizaron las
diferencias, en relación a la calidad del masaje, entre el masaje manual y el masaje
mecánico, con un cardiocompresor, realizados en la ambulancia en marcha. Llegaron
a la conclusión de que el segundo mantenía una mayor regularidad, en frecuencia y
profundidad, y era más seguro para los profesionales sanitarios al poder viajar con
los sistemas de retención.
Las últimas recomendaciones del 2015, la American Heart Association
recomiendan los dispositivos de masaje cardíaco externo, en lugar del masaje
cardíaco manual, especialmente en casos de reanimación cardiorrespiratoria (RCP)
en una ambulancia en movimiento22.
Havel et al23, estudiaron si los dispositivos de retroalimentación de la calidad
de las maniobras de RCP, en ambulancia y en helicóptero en movimiento, influían en
el mayor o menor esfuerzo de los profesionales, a la hora de realizar el masaje
Introducción
41
durante más de 8 minutos. Concluyeron que, no disminuía el esfuerzo realizado pero
si el percibido por los sanitarios.
Yun et al24, abordaron la detección de arritmias desfibrilables, por un
desfibrilador semiautomático (DESA), en una ambulancia en movimiento, en dos
modelos diferentes, un modelo con simulación clínica y, otro, con un cerdo.
Observaron que la vibración del vehículo puede llevar a cierto error de diagnóstico
del dispositivo en el caso del modelo porcino.
Slovis et al25 analizaron, en 1990, la canalización de la vía venosa a 641
pacientes reales, durante su traslado al centro hospitalario, con el objeto de no
retrasarlo a causa del procedimiento. Consiguieron una vía venosa en el 80% en las
patologías médicas y en el 92% en las patologías traumatológicas.
Otros estudios han abordado el tema de las pruebas diagnósticas llevadas a
cabo en el habitáculo asistencial en marcha e, incluso, se están introduciendo las
nuevas tecnologías de la información y comunicación en estos vehículos para su uso
en movimiento26-28.
Wong et al29, se centraron en analizar las diferencias en la técnica de
intubación durante el traslado y en estático. Los datos que obtuvieron fueron de un
95.5% de éxito en la intubación en ambos escenarios, con el laringoscopio con pala
Macintosh.
Para estudiar los efectos, sobre el paciente y los profesionales sanitarios, que
influyen a la hora de realizar procedimientos, invasivos o no, durante el traslado,
hemos de tener presente, la fisiopatología propia del transporte sanitario terrestre30-
33 y el acondicionamiento de la cabina asistencial de la ambulancia34.
Introducción
42
7. Fisiopatología del transporte terrestre.
A la hora de plantear la realización de un procedimiento, diagnóstico o
terapéutico, en movimiento, hay que tener presente, no sólo los eventos adversos
derivados de la técnica, sino también, los derivados de la fisiopatología del
transporte. La fisiopatología del transporte8,30-33, se compone de diferentes aspectos
que originan efectos indeseables en la situación clínica del paciente.
7.1 Aceleraciones y desaceleraciones.
Originan redistribución y desplazamiento de la sangre, que, como respuesta,
despierta mecanismos compensatorios. Tienen repercusión según sea su intensidad,
duración y dirección.
Las aceleraciones positivas, con una intensidad de +0,8 g, y las de cambio de
marcha, de +0,3 a 0,5 g, pueden producir hipotensión y taquicardia, cambios en el
segmento ST y alargamiento de la onda P del electrocardiograma. De igual forma
ocurre en las curvas, por la aceleración transversa, de la misma intensidad que la
anterior. En pacientes, hemodinámicamente inestables, su estado puede agravarse
llegando a la pérdida de conciencia por hipoperfusión cerebral. Las aceleraciones
negativas o frenazos producen, entre -0,5 y -0,9 g, pudiendo causar hipertensión y
bradicardia, aumento de la presión venosa central y, en casos extremos, paro
cardíaco.
7.2 Las vibraciones.
Introducción
43
Pueden ser mecánicas y acústicas. Las vibraciones mecánicas, que oscilan
entre los 4 y 12 Hz, son las más nocivas, y pueden llegar a producir incluso roturas a
nivel microvascular, que en politraumatizados y en situaciones de shock pueden
aumentar el riesgo de hemorragias. Las vibraciones registradas en las ambulancias
están entre los 4 y los 16 Hz. Algunos de los síntomas descritos, inducidos por este
tipo de vibraciones, son dolor torácico al ventilar, dolor abdominal, dolor
mandibular, dolor lumbosacro, tenesmo rectal y vesical, discreta disartria y cefalea.
Las vibraciones acústicas, en las UMES, están entre los 69 y 75 db, que pueden
desencadenar reacciones de tipo vegetativo, a causa del miedo y la ansiedad. Las
sirenas, deben tener una frecuencia entre 1 y 4 Khz para ser sensibles al oído
humano.
7.3 Cambios de temperatura.
También pueden perjudicar, sobre todo a determinados pacientes con
problemas de autorregulación de la temperatura corporal.
8. Manejo avanzado de la vía aérea.
La intubación endotraqueal (IET) es la técnica de elección en pacientes con la
vía aérea comprometida por diferentes razones. Existe controversia, actualmente,
en cuanto a la pertinencia de intubar en el ámbito prehospitalario, en lugar de
Introducción
44
ventilar al paciente hasta la llegada a un centro hospitalario, por el aumento en los
eventos adversos y la mortalidad derivados35.
Stockinger et al36, llegaron a la conclusión de que la intubación endotraqueal
prehospitalaria, en el paciente traumatológico, estaba asociada a un mayor o igual
riesgo de mortalidad que la ventilación con bolsa-mascarilla, suponiendo un mayor
tiempo de estancia hospitalaria posterior. Por lo que, era suficiente ventilar, al
paciente politraumatizado, con bolsa-mascarilla hasta la llegada al hospital. Nakstad
et al37 observaron que, la diferencia en el tiempo medio de asistencia entre
pacientes graves intubados y no intubados era de 8.2 min, y que el tiempo medio de
transporte por aire se incrementaba en 30 min en aquellos que habían sido
intubados antes de despegar el helicóptero.
A pesar de estar cuestionada, la IET prehospitalaria, es un procedimiento
imprescindible por los beneficios que proporciona a aquellos pacientes que
requieren urgentemente intubación y ventilación mecánica38. En la tabla 3 están
descritas las indicaciones en emergencias, tanto pre como intrahospitalarias.
Introducción
45
Tabla 3. Indicaciones de ventilación mecánica39.
Decisión fundamentalmente clínica.
Paro respiratorio.
Agotamiento del paciente.
Inefectividad del tratamiento farmacológico.
Tras desequilibrio agudo y tras gasometría:
- pH menor de 7,25.
- pO2 menor de 60 mmHg.
- pCO2 mayor de 55 mmHg.
Fuente: Fernández Ayuso RM et al
39.
Para ello, y con el objetivo de disminuir las posibles complicaciones que se
pudieran presentar posteriormente a la intubación, se emplea la Secuencia Rápida
de Intubación (SRI) definida como el conjunto de acciones que con el fin de facilitar
la IET en el paciente crítico y minimizar el riesgo de broncoaspiración en la
intubación en emergencias40.
La SRI persigue tres tipos de efectos: sedación, analgesia y relajación
muscular. Todos ellos necesarios para llevar a cabo una IET segura. Según Padilla et
al40, consiste en 7 pasos:
1) Planificación y preparación. En la Tabla 4 están descritas cuándo está
indicada la SRI en emergencias.
Introducción
46
Tabla 4. Indicaciones de SRI.
- Ingesta reciente o se desconoce la ingesta de alimentos.
- Obstrucción intestinal, incompetencia del esfínter esofágico inferior, íleo
paralítico-obstructivo.
- Gestación.
- Depresión del sistema nervioso central (bajo nivel de consciencia/coma).
- Politraumatismos con compromiso de la vía aérea.
- Insuficiencia respiratoria grave.
- Gran quemado.
Fuente: Parrilla Ruiz FM et al40
.
En este paso, es conveniente hacer una valoración inicial de la vía aérea para
predecir si la IET pudiera ser difícil. Para ello, existen diferentes escalas basadas en la
exploración anatómica rápida del paciente. En nuestro estudio, elegimos la escala de
Cormack-Lehane, más fácil de emplear en un maniquí de simulación clínica. Esta
escala, ordena en grados de dificultad la vía aérea visualizando directamente las
cuerdas vocales y/o la glotis del paciente. Desde el Grado 1, el más fácil, en el que se
puede visualizar ambas estructuras anatómicas, hasta el Grado IV, el más
complicado, en el que no se visualizada la glotis, y para el que habremos de disponer
de dispositivos para la intubación difícil.
Introducción
47
Figura 3. Clasificación de la vía aérea según Cormack-Lehane.
Fuente: Barwon Health Critical Care Airway Audit41
.
2) Pre-oxigenación.
Se realiza simultáneamente al primer paso. Consiste en la administración de
oxígeno, a través de mascarilla reservorio, bolsa-mascarilla o ventilación no
invasiva42 (FiO2: 1), el tiempo necesario para sustituir el nitrógeno de la capacidad
residual funcional del oxígeno y, así, permitir que el paciente pueda estar durante 3-
8 minutos en apnea, sin hipoxemia40. Se pre-oxigenará al paciente el tiempo
necesario para que la saturación de oxígeno (SatO2) aumente, al menos, hasta el
90%, cuando esté con niveles inferiores de SatO2. De esta manera podremos
proceder a la IET en apnea segura. Ya que, la desaturación por debajo de 70%,
durante la técnica, aumenta el riesgo de sufrir arritmias malignas, descompensación
hemodinámica, hipoxia cerebral y muerte43. La desaturación, en un paciente no pre-
oxigenado (PaO2 basal ῀ 90 a 100 mmHg), aparecerá en los 45 a 60 segundos entre, la
sedación o la relajación muscular, y la IET. Farmery et al44, calcularon, en el año
1996, que en los pacientes críticos la desaturación hasta el 85% de SatO2 aparecía a
los 23 segundos en los pacientes críticos frente a los 502 segundos en un adulto
Introducción
48
sano. Tras los intentos fallidos de IET, es preciso re-oxigenar al paciente, para
restablecer los niveles óptimos de SatO2, antes de un nuevo intento.
3) Pretratamiento.
Consiste en la administración de fármacos antes de la inducción-relajación
para evitar los efectos adversos de la IET40.
4) Sedación (hipnosis) con relajación muscular.
En la SRI, se seda y relaja al paciente para facilitar la IET y minimizar las
regurgitaciones40.
5) Protección y posición del paciente.
El paciente se coloca en decúbito supino con hiperextensión de la cabeza,
siempre que ésta sea posible y no haya lesiones medulares cervicales. En caso
contrario, estaríamos ante un nuevo criterio de vía aérea difícil.
6) Comprobación del tubo endotraqueal (TET).
Para ello, se procederá a visualizar la situación correcta del TET con
laringoscopia; se auscultará en 5 puntos, al paciente, verificando la ventilación en
ambos pulmones; se comprobará la profundidad de inserción del TET (estándar
21mm) y se empleará la capnografía40,45.
Los eventos adversos más comunes, de no detectar la posición incorrecta del
TET, son, la intubación en esófago y la intubación selectiva en el bronquio derecho.
Reconocer precozmente dónde está alojado el TET es prioritario, por dos razones.
Por un lado, porque el paciente no está siendo ventilando óptimamente. Por otro
lado, por el riesgo de regurgitación46.
7) Manejo post intubación.
Introducción
49
Una vez intubado el paciente, habrá que mantener una adecuada dosis de
sedación y relajación muscular para facilitar la ventilación mecánica, teniendo al
paciente constantemente monitorizado40.
9. Dispositivos de intubación endotraqueal.
A continuación se describen los dispositivos de IET elegidos para nuestro
estudio que son los más habituales en el SEMp de nuestra área de trabajo, en
Alicante (España), para el manejo avanzado de la vía aérea: el Laringoscopio tipo
Macintosh, el laringoscopio Airtraq® y la mascarilla laríngea Fast-trach®.
El laringoscopio Macintosh es un dispositivo para la IET que posibilita la visión
directa de las cuerdas vocales. Es preciso el entrenamiento de quién intuba. Está
compuesto por el mango y las palas, que se articulan entre sí. La luz viaja a través de las
palas, iluminando la vía aérea. Las palas pueden ser curvas, Macintosh, o rectas, Miller.
La curva de las palas Macintosh comprime la vallécula y la hoja levantada eleva
indirectamente la epiglotis permitiendo visualizar el resto de estructuras anatómicas y
el acceso a la laringe.
Fuente: http://medicaldirect.es/
Figura 4. Laringoscopio Macintosh®.
Introducción
50
El Airtraq® (Prodol Meditec, Vizcaya, España) es un laringoscopio óptico
rígido, diseñado para facilitar la visualización completa de la vía aérea durante todo
el proceso de IET, a través de un sistema óptico de alta definición que incluye un
visor, luz fría y una lente con sistema anti empañamiento47.
Fuente: http://www.fannin.eu/
La Fast-trach® es una mascarilla laríngea que permite la optimización avanzada
de la vía aérea a ciegas, con una sola mano, desde cualquier posición, sin necesidad de
hiperextender el cuello o manipularlo48. Esta mascarilla laríngea, además, permite
introducir un TET, en la vía aérea, a través de ella, intubando al paciente a ciegas.
Posteriormente, se retira la Fast-trach®, ventilando al paciente por el TET.
Fuente: http://rinsmarketing.com
Figura 5. Airtraq®
Figura 6. Fast-trach®
Introducción
51
Numerosos estudios comparan las ventajas y desventajas de estos tres
dispositivos, a la hora de intubar al paciente49-56. Frente a la aparición de eventos
adversos, curvas de aprendizaje, número de intentos necesarios para intubar, tiempo
para realizar la técnica, tiempo de apnea, etc. son variables estudiadas, llegando a la
conclusión de que, cada dispositivo es útil en determinadas circunstancias,
dependiendo de la situación del paciente, del grado de dificultad de la vía aérea, de la
experiencia y formación del sanitario que los maneje y de su grado de destreza.
10. Eventos adversos relacionados con la intubación endotraqueal.
La Organización Mundial de la Salud (OMS)57 define como, incidente relacionado
con la seguridad del paciente, “un evento que podría haber ocasionado un daño
innecesario a un paciente”. En el caso de la IET, “derivado de un “proceso
clínico/procedimiento“, por diferentes causas. Entre ellas, las más destacadas son la
manipulación de la vía aérea, la formación previa del intubador, así como, su
experiencia o no experiencia; el entorno de intubación; la patología de base del
paciente, la co-morbilidad del mismo y su nivel de consciencia inicial; el dispositivo
empleado y el número de intentos de intubación necesarios.
La manipulación oro-laringo-faríngea, tras laringoscopia, estimula los sistemas
simpático y parasimpático, con resultados impredecibles. A nivel simpático, produce un
incremento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. A nivel parasimpático,
bradicardia e hipotensión. Una manipulación agresiva de la vía aérea, prolongada en el
tiempo, o, la IET en esófago, conducen a la aparición de hipoxemia, bradicardia o,
Introducción
52
incluso, PCR58. La intubación en esófago está asociada, además, con la regurgitación de
contenido gástrico, con el riesgo de broncoaspiración y sus posteriores
complicaciones59. Lockey et al60 observaron que el 44.3% de los pacientes intubados en
su estudio, desarrollado en un SEMp londinense, presentaban grave contaminación de
la vía aérea por vómitos y sangre o por ambas.
La hipotensión es el incidente adverso, más común en emergencias, tras la
intubación. La administración de relajantes musculares, sedación e inductores a la
anestesia, protocolizada en la SRI, tiene por misión controlar estas complicaciones pero,
pueden tener el efecto contrario61.
Numerosos autores han estudiado cómo influye la experiencia del intubador y
su formación previa, en las tasas de éxito de intubación, el número de intentos
necesarios para intubar y la aparición de eventos adversos62-65. Dependiendo del
modelo de emergencias prehospitalario instaurado, el responsable de la IET puede ser
un profesional paramédico, enfermero, médico de familia, intensivista, internista o
anestesista.
La situación hemodinámica del paciente, previa a la intubación, su patología y
la co-morbilidad presente, también contribuyen a la aparición de incidentes adversos
tras la IET. Lo ideal es proceder a intubar al paciente cuando se logre estabilizar su
estado hemodinámico, pero en la emergencia prehospitalaria esto no siempre es
posible61. Actualmente, se recomienda emplear el sistema de clasificación ASA-PS
(American Society of Anesthesiologists Physical Status)66 como predictor de mortalidad,
teniendo en cuenta la complejidad de los pacientes pluri-patológicos, intubados en
emergencias.
Introducción
53
El número de intentos empleados para intubar también está asociado con la
aparición de eventos adversos. Mort67 observó que 3 intentos o más, de intubación con
laringoscopio, aumentaba el riesgo de intubación esofágica (51%), hipoxemia (70%),
bradicardia (19%) y PCR (11%). Hasegawa et al68 observaron que, laringoscopias
repetidas, podían causar trauma en la vía aérea, hemorragia importante y/o edema que
interfería en la visualización de la vía aérea. Múltiples intentos también pueden tener
efectos fisiológicos como resultado de los periodos repetidos de apnea y ventilación.
Las complicaciones más comunes, en su estudio, fueron disrritmias (como taquicardia
supraventricular, flúter, fibrilación atrial) y bradicardia.
En general, sea cual sea la etiología, los eventos adversos derivados de la IET
en emergencias se clasifican en:
Eventos adversos mayores: intubación esofágica no identificada, hipotensión,
regurgitación, vómito, hipoxemia, laringoespasmo, disrritmias, neumotórax,
PCR.
Eventos adversos menores: trauma dental, laceración de labios, intubación
selectiva en bronquio derecho, trauma en la vía aérea, epistaxis.
Con la finalidad de homogeneizar, internacionalmente, la recogida de datos
acerca del manejo avanzado de la vía aérea, en el ámbito de las emergencias
prehospitalarias, Sollid et al69 elaboraron una plantilla, basada en el estilo Ulstein,
consensuada por un panel de médicos, expertos en el terreno, de origen
norteamericano y europeo. De esa manera, se perseguía poder comparar los datos
obtenidos, independientemente del país, analizarlos y, posteriormente, elaborar guías
clínicas y nuevas recomendaciones sobre IET prehospitalaria, con evidencia científica.
Introducción
54
Lossius et al70, realizaron una revisión sistemática de estudios originales, sobre IET
prehospitalaria en adultos, empleando esta plantilla al estilo Ulstein, para llegar a
conclusiones homogéneas sobre diferentes aspectos relacionados con la IET en
emergencias. Su conclusión fue que, actualmente, es difícil comparar trabajos
científicos, evaluar su validez, y extrapolar los resultados a otros SEMp, al no aportar
todos los datos implicados en la IET. Por este motivo, decidimos emplear esta plantilla
en esta tesis para tener en cuenta todas las variables implícitas en el procedimiento.
11. Seguridad laboral.
A la hora de plantear la posibilidad de realizar procedimientos, invasivos o
no, en una ambulancia en movimiento, es prioritario valorar, la seguridad vial de los
profesionales sanitarios que tendrían que trabajar durante el traslado.
En la actualidad, en España, la Ley 31/1995 de 8 de noviembre71, de
Prevención de Riesgos Laborales, expone textualmente, en el artículo 4 del Capítulo
I, las siguientes definiciones:
Prevención: conjunto de medidas adoptadas en todas las fases de la
actividad laboral con el fin de evitar o disminuir los riesgos derivados del
trabajo.
Riesgo laboral: la posibilidad del que un trabajador sufra un determinado
daño derivado del trabajo. Para calificar un riesgo desde el punto de vista
de su gravedad, se valoraran, conjuntamente, la probabilidad de que se
produzca el daño y la severidad del mismo.
Introducción
55
Daños derivados del trabajo: las enfermedades, patologías o lesiones
originadas a causa de las tareas propias del desarrollo del trabajo.
Riesgo laboral grave e inminente: daño grave para la salud del trabajador.
Procesos, actividades, operaciones, equipos o productos “potencialmente
peligrosos”: aquellos que, en ausencia de medidas preventivas
específicas, puedan originar riesgos para la seguridad y la salud de los
trabajadores que los desarrollan o utilizan.
Equipo de trabajo: cualquier máquina, aparato, instrumento o instalación
utilizada en el trabajo.
Condición de trabajo: cualquier característica del mismo que pueda tener
una influencia significativa en la generación de riesgos para la seguridad y
la salud del trabajador. Quedan específicamente incluidas en esta
definición:
a) Las características generales de los locales, instalaciones, equipos,
productos y demás útiles existentes en el centro de trabajo.
b) La naturaleza de los agentes físicos, químicos y biológicos presentes
en el ambiente de trabajo y sus correspondientes intensidades,
concentraciones o niveles de presencia.
c) Los procedimientos para la utilización de los agentes citados
anteriormente que influyan en la generación de los riesgos
mencionados.
Introducción
56
d) Todas aquellas otras características del trabajo, incluidas las relativas a
su organización y ordenación, que influyan en la magnitud de los
riesgos a que este expuesto el trabajador.
En el caso que estamos abordando, los trabajadores de los SEMp, están
expuestos a numerosos riesgos laborales derivados de diferentes “procesos
potencialmente peligrosos” realizados en condiciones derivadas de la situación en la
que deban asistir a sus pacientes. En resumen, por las características propias del
ámbito de trabajo descritas en el punto 1 de esta tesis, los riesgos potenciales, a los
que están expuestos los trabajadores, dependen del entorno en el que desarrollen
su trabajo, descritos en el punto 3. En la tabla 5, se exponen los riesgos y daños
derivados de la asistencia del paciente crítico, con el vehículo en marcha.
Tabla 5. Análisis de la exposición de los sanitarios de los SEMp a potenciales riesgos
laborales trabajando en la ambulancia en movimiento.
Proceso Potencialmente peligroso: Intubación endotraqueal.
Condición de trabajo: Desarrollar la técnica en movimiento.
Equipo de trabajo: Cabina asistencial, material de intubación, equipo de protección
individual.
Riesgos laborales Daños derivados
Riesgo importante.
Riesgo moderado.
Origen físico: Traumatológicos.
Origen biológico: Contagio de
enfermedades infecciosas.
Fuente: Elaboración propia.
Introducción
57
Es cierto que, actualmente en condiciones de movimiento, tal y como están
acondicionadas, técnicamente, las cabinas asistenciales de las ambulancias de SVA,
los profesionales tienen un amplio abanico de riesgos, de grado que va desde
importante a moderado, dada su baja y media probabilidad de que sucedan, pero,
extremadamente dañinos por las consecuencias en la salud de los trabajadores.
Actualmente, no existe un sistema de anclaje o retención en las ambulancias que
aporte al sanitario estabilidad para trabajar de pie durante la marcha, a la vez que le
asegure en caso de colisión o desaceleración brusca.
En la misma Ley, de Prevención de Riesgos Laborales, en el capítulo VI, se
regulan las obligaciones básicas que afectan a los fabricantes de los equipos de
trabajo. En el caso de las ambulancias, la normativa que articula las condiciones
técnicas que deben tener es el Real Decreto 836/2012, de 25 de mayo6, por el que se
establecen las características técnicas, el equipamiento sanitario y la dotación de
personal de los vehículos de transporte sanitario por carretera. Y las normativas
europeas UNE-EN 1789:2007 + A1: 201072 y la UNE-EN 1789:2007+A2:201573. No hay
especificación alguna en referencia a la protección de los sanitarios a la hora de
trabajar en movimiento.
En este sentido, hay estudios que están abordando la evaluación de sistemas
de anclaje, de médicos y enfermeras, a la estructura del habitáculo asistencial de la
ambulancia, para facilitar su trabajo durante el traslado del paciente, como el
Dispesa® (3iDs Inc.) o como el realizado por Foo et al, anclaje para estabilizar al
sanitario durante el masaje cardíaco con el vehículo en marcha74,75.
Introducción
58
En Estados Unidos, existe una amplia variedad de sistemas de retención, con
cinturón de seguridad, en el habitáculo asistencial de la ambulancia. Con diferentes
puntos de anclaje, conviven cinturones de dos, cuatro y cinco puntos que permiten
al personal paramédico trabajar sobre el paciente, durante la marcha, al estar sus
asientos muy próximos a la camilla. En sus ambulancias también disponen del “CPR
seat”, asiento con cinturones de seguridad que permiten cierta libertad al
profesional para realizar masaje cardíaco manual y ventilación, sentado en el asiento
y con el sistema de retención puesto34.
12. Seguridad Vial de los Servicios de Emergencias.
Los SEMp deben de cumplir la normativa vigente en cuanto a seguridad vial
legislada a través del Real Decreto 1428/2003, de 21 de noviembre76,77, por el que se
aprueba el Reglamento General de Circulación para la aplicación y desarrollo del
texto articulado de la Ley sobre tráfico, circulación de vehículos a motor y seguridad
vial, aprobado por el Real Decreto Legislativo 339/1990, de 2 de marzo.
En su Título III, Capítulo II, artículo 117, se expone la obligatoriedad del uso del
cinturón y de los restantes elementos de seguridad. Dentro de las exenciones, en el
artículo 119, especifica la exención del cinturón, a los conductores y pasajeros de los
vehículos en servicios de urgencia. Textualmente cita, “La exención alcanzará
igualmente cuando circulen en poblado, pero en ningún caso cuando lo hagan por
autopistas, autovías o carreteras convencionales”. Por lo que, los sanitarios de las
Introducción
59
UMES terrestres deben ir sujetos con el cinturón de seguridad, en el caso de
desplazamientos por carreteras de diferente envergadura. No así, en zonas urbanas.
Sin embargo, en lo referente a “parada o estacionamiento del vehículo” no hay
exención ninguna. En el Titulo II, Capítulo VIII, Artículo 94 de la sección 2ª, se detalla
textualmente, que está prohibido parar:
a) En las curvas y cambios de rasante de visibilidad reducida, en sus
proximidades y en los túneles, pasos inferiores y tramos de vías afectados
por la señal «Túnel».
b) En pasos a nivel, pasos para ciclistas y pasos para peatones.
c) En los carriles o parte de las vías reservados exclusivamente para la
circulación o para el servicio de determinados usuarios.
d) En las intersecciones y en sus proximidades si se dificulta el giro a otros
vehículos, o en vías interurbanas, si se genera peligro por falta de
visibilidad.
e) Sobre los raíles de tranvías o tan cerca de ellos que pueda entorpecerse su
circulación.
f) En los lugares donde se impida la visibilidad de la señalización a los usuarios
a quienes les afecte u obligue a hacer maniobras.
g) En autopistas y autovías, salvo en las zonas habilitadas para ello.
Según la legislación actual, en los casos en los que el estado del paciente
empeorase, durante el traslado al centro hospitalario, por cualquier vía, no siendo
ésta urbana, los profesionales sanitarios no pueden retirarse el cinturón de
Introducción
60
seguridad ni pueden parar para proceder a asistir al paciente, hasta llegar a un punto
habilitado para ello.
13. Simulación clínica en la investigación médica.
La simulación clínica se ha desarrollado, internacionalmente, de una manera
exponencial en los últimos años. Desde que, en 1969, surgiera la posibilidad de
trabajar con simuladores humanos en el campo de la enseñanza – aprendizaje, la
simulación se fue introduciendo en el terreno de la aviación, industria,
entrenamiento militar, así como, en el ámbito clínico78. Actualmente, sigue
afianzándose como una herramienta muy potente para la docencia, pregrado y
postgrado, en medicina y enfermería, y se emplea, en el ámbito de la investigación,
como primer paso, en gran número de ensayos clínicos, sobre pacientes simulados79-
82.
La Comisión Europea, en su VII Programa Marco de Investigación 2007-2013,
ya apostó por la implantación de la simulación clínica en la investigación médica,
incluso para optimizar las nuevas tecnologías sanitarias83. Origen de ello es el
desarrollo tecnológico actual de los productos de simulación clínica. En 1960 se crea
el primer maniquí avanzado, que requería más de un ordenador y operarios para
funcionar, el Sim One®84. Su uso en estudios de investigación es gracias al avance
que supuso la innovación de los maniquíes de alta fidelidad o simuladores avanzados
o realistas, frente a los de baja fidelidad o básicos. Fidelidad significa el grado de
Introducción
61
realismo que permite el simulador o maniquí unido, únicamente, a un dispositivo
electrónico móvil con un software para el manejo de los escenarios. Escuchar los
ruidos cardíacos y respiratorios, poder interaccionar con el paciente simulado, palpar
pulsos centrales y distales, valorar el estado de las pupilas, etc., son, entre otras,
algunas de las acciones que permite realizar. El grado de fidelidad también está
relacionado con la capacidad de respuesta fisiológica que presente el maniquí, ante
las acciones del profesional que trabaja sobre él. De esta manera, el simulador
responde, de manera autónoma, a la administración de fluidos, farmacoterapia,
ventilación, masaje cardíaco, drenajes y otras acciones.
Estas características dotan a la simulación clínica de tal realismo que, según el
estudio de Valentin et al78, es capaz de producir estrés en los participantes, elevando
sus cifras de alfa-amilasa, como si de una situación real se tratase85.
El maniquí MetiMan® (CAE Inc.) es un simulador autónomo, de alta fidelidad,
con respuesta fisiológica. Con red wi-fi, permite trabajar de manera inalámbrica,
conectado a un dispositivo móvil para el manejo del software Müse.
Figura 7. Display del software Müse. (Cae Inc.)
Fuente: http://caehealthcare.com/
Introducción
62
A nivel respiratorio, permite rotura de dientes, intubación nasal y orotraqueal,
oclusión bronquial, laringoespasmo, oclusión de la vía aérea, resistencia de la vía
aérea y secreciones orales. Liu et al86 desarrollaron un software que simulaba la
onda del CO2 correspondiente a la ventilación del maniquí. El software generaba una
oscilación en la forma de la onda mientras el maniquí respiraba espontáneamente o
era ventilado de manera mecánica. De esta manera, dotaban de mayor realismo sus
prácticas en anestesia.
Esto no significa, que las estructuras anatómicas del maniquí sean
exactamente iguales que la vía aérea humana. Este fue el objetivo del estudio
realizado por Schebesta et al 87,88, estudiaron la similitud de 4 maniquíes con la vía
aérea real y observaron que el diseño de los simuladores no reflejaba las
proporciones anatómicas de los pacientes reales, específicamente, el espacio de la
faringe era más largo en comparación con los individuos. En los últimos años, ha
habido un elevado número de estudios cuyo objetivo era analizar las ventajas y
desventajas de diferentes dispositivos, de manejo avanzado de la vía aérea,
empleando maniquíes de alta fidelidad. Pero han de entenderse, como un primer
escalón en la investigación y desarrollo de estos dispositivos por las diferencias antes
descritas89.
Cook90,91 propuso un proceso para la evaluación de estos dispositivos en tres
fases: primero, su evaluación en maniquíes específicamente diseñados para ello;
segundo, diseñar y desarrollar un estudio piloto, para determinar si el dispositivo es
seguro y eficaz y, tercero, comparar el dispositivo novel con los dispositivos
Introducción
63
disponibles en el mercado de similares características, en un ensayo clínico
aleatorizado.
La simulación clínica, efectivamente, evoca escenarios en condiciones tan
veraces que, los participantes experimentan sensaciones y emociones muy similares
a las vividas en contextos reales.
De cómo se enfrentan los médicos a los distintos escenarios no sólo influyen
sus conocimientos, habilidades, competencias, también tienen relevancia las
estructuras mentales adquiridas tanto por su formación de especialistas, en cada
una de las ramas, como por su experiencia laboral.
Según Chen et al92 estructura mental es “la percepción ligada a las
suposiciones y generalizaciones arraigadas en la persona sobre la realidad exterior,
que toma la forma de patrones e imágenes, y que, enmarcan y centran cómo
entendemos el mundo. Es un constructo personal en donde, conocimiento y
experiencia adquiridos en el pasado, son utilizados para comprender el presente,
permitiendo tomar decisiones y entrar a la acción”. Son socialmente aprendidas y
compartidas, influyendo en la toma de decisiones clínicas, por la presión ejercida,
por el colectivo profesional.
La transformación en las estructuras mentales, se produce gracias a la
imaginación moral, definida por Patricia Werhane93 como, “la habilidad, en
circunstancias particulares, de descubrir y evaluar posibilidades simplemente no
determinadas por esas circunstancias, o limitadas por las estructuras mentales
operativos propios, o enmarcadas en reglas”.
Introducción
64
La innovación en el planteamiento de un procedimiento, como es la IET
realizada en movimiento, en lugar de en unas condiciones de seguridad con un
entorno controlado, puede ser rechazada, por el profundo choque con estas
estructuras mentales creadas y la carencia de imaginación moral, no sólo por los
médicos individualmente, sino por el colectivo profesional de las emergencias, en
general. De ahí, la importancia de “vivir” la experiencia. Dar respuesta a los
prejuicios y enfrentarse con la realidad que supone siempre la novedad.
65
Capítulo II: Justificación y Objetivos.
66
Justificación y Objetivos
67
1. Justificación.
El manejo rápido y seguro de la vía aérea resulta decisivo en la asistencia al
paciente crítico en el medio prehospitalario. A menudo supone un reto para el
sanitario que asiste al paciente: por su habilidad, por las condiciones que impone la
situación clínica del paciente y, por último, por el escenario en el que se encuentra.
Por ello, la adquisición de destrezas en intubación es fundamental para los sanitarios
de la emergencia.
En ocasiones, además, durante el traslado del paciente en ambulancia, tanto
primario como secundario, surgen complicaciones en su estado que hacen necesaria
una actuación rápida encaminada a permeabilizar y asegurar la vía aérea. Si la
técnica indicada en este caso es la IET, lo adecuado y recomendable sería parar el
vehículo para proceder a realizarla.
En España, está prohibido detener el vehículo en autovías, autopistas,
carreteras sin arcén y, en todos aquellos puntos sin visibilidad. Por otro lado, pueden
darse circunstancias en las que el detener el vehículo puede ser peligroso para los
ocupantes, situaciones como: escenarios inseguros (ej. incendios, inundaciones,
accidentes de transporte con sustancias peligrosas), escenarios hostiles o violentos
(ej. guerras, terrorismo); condiciones climáticas desfavorables (ej. niebla, lluvia).
En otros casos puede no ser lo más adecuado, como en pacientes con
patologías crono–dependientes, que precisen tratamiento hospitalario urgente (ej.
cirugía, transfusión sanguínea, etc.).
Justificación y Objetivos
68
De ahí que, la hipótesis de nuestro estudio piloto, fue que la IET en
movimiento, en el ámbito de las emergencias prehospitalarias, era un procedimiento
viable. Como objetivo secundario, nos planteamos comparar el uso de distintos
dispositivos en la ambulancia en movimiento: laringoscopia directa con
Laringoscopio tipo Macintosh, con dispositivo Airtraq® o a través de la mascarilla
laríngea Fast-trach®; con el fin de observar con cuál se producían menos eventos
adversos, con cuál era más fácil la técnica en movimiento y con cuál se disponía de
un mayor control de las apneas y, por ende, del grado de hipoxemia del paciente.
Nuestra conclusión fue que, si se considera necesaria la IET en marcha, se
podría realizar, y la técnica más recomendable sería con la que más estuviese
familiarizado el intubador y su asistente. Airtraq® sería el dispositivo más indicado, si
el paciente es proclive a tolerar mal la apnea, y, la Fast-trach®, si se prevé una
intubación difícil, con pocas probabilidades de éxito, en el primer intento, con
laringoscopia directa.
Los participantes, de este estudio piloto, fueron personal sanitario, sin
experiencia previa en IET, y, empleando como herramienta, la simulación clínica de
baja fidelidad, sin poder valorar, por tanto, los eventos adversos ante la intervención
en movimiento.
A la luz de los resultados, nos planteamos conveniente realizar un segundo
estudio. Atendiendo a la validez externa, los participantes fueron, en esta ocasión,
médicos con amplia experiencia en IET prehospitalaria. Nuestra hipótesis a estudio
fue que la IET llevada a cabo en movimiento en la ambulancia, aportaba iguales
Justificación y Objetivos
69
posibilidades de éxito y mismo riesgo de eventos adversos, que realizada en
laboratorio, en estático. Como objetivo secundario, comparamos los diferentes
dispositivos de IET antes descritos, tanto a la hora de intubar como en la aparición
de eventos adversos, comparando las dos condiciones, movimiento o estático.
En este segundo estudio, nuestra conclusión fue que, la IET en el habitáculo
sanitario de una ambulancia terrestre en movimiento, era viable en situaciones en
las que, clínicamente, esté indicado intubar al paciente y, por diversas razones, no se
pudiera detener el vehículo. No observamos un aumento de eventos adversos
añadidos a los potencialmente presentes en estático, ni siquiera, teniendo en cuenta
las variables asociadas a la fisiopatología del transporte terrestre.
En nuestro afán por profundizar en el tema, nos propusimos un tercer estudio,
con el fin de conocer la opinión de los sanitarios responsables de la IET acerca de la
técnica de intubación, llevada a cabo en el habitáculo asistencial de una ambulancia
en movimiento, durante el traslado de un paciente crítico. Y analizar si, esta opinión
inicial, cambiaba tras “vivir” la experiencia.
Justificación y Objetivos
70
2. Objetivos.
Los objetivos de esta tesis doctoral son:
Objetivo general
Estudiar la viabilidad y eventos adversos de la intubación endotraqueal
realizada, en una ambulancia de SVA en movimiento, a pacientes en estado crítico.
Objetivos específicos
1. Estudiar la viabilidad de la IET en movimiento, en el ámbito de las
emergencias prehospitalarias, realizada por personal sanitario sin
experiencia en intubación.
2. Comparar el uso de distintos dispositivos de intubación, en movimiento:
laringoscopia directa con Laringoscopio tipo Macintosh, con dispositivo
Airtraq® o a través de la mascarilla laríngea Fast-trach®; con el fin de
observar con cuál se producen menos eventos adversos, con cuál es más
fácil la técnica y con cuál se dispone de un mayor control de las apneas y,
por ende, del grado de hipoxemia del paciente, realizando el procedimiento
en marcha.
3. Comparar las tasas de éxito de la IET, llevada a cabo en movimiento, en la
ambulancia, por personal médico, con experiencia previa en intubación, en
el ámbito de las emergencias prehospitalarias, en comparación, con el
mismo procedimiento, realizado en laboratorio, en estático, por los mismos
intervinientes.
Justificación y Objetivos
71
4. Comparar el comportamiento de los diferentes dispositivos de IET antes
descritos, empleados por personal médico con experiencia previa en
intubación, en el ámbito de las emergencias prehospitalarias, contrastando
las diferencias en el tiempo total empleado para realizar la técnica, el
número de intentos necesarios y el tiempo máximo de apnea, en ambos
ámbitos.
5. Analizar si la IET en movimiento, en una ambulancia, produce mayores
incidentes adversos en el paciente que en estático, en el laboratorio.
6. Estudiar la influencia en la aparición de complicaciones, tras la IET,
comparando las dos condiciones, movimiento o estático, intubando con tres
dispositivos diferentes, Airtraq®, Fast-trach® y Laringoscopio Macintosh.
7. Conocer la opinión tienen los médicos de emergencias, en relación a la
técnica de IET, realizada en movimiento, y analizar posibles cambios tras la
experiencia de intubar en una ambulancia en marcha.
72
73
Capítulo III: Metodología.
74
Metodología
75
Se expone, a continuación, la metodología empleada en los estudios, incluidos
en esta tesis doctoral.
Para realizar los estudios, se simularon dos escenarios. Uno en el laboratorio
de simulación clínica de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de
Alicante, en donde los participantes intubaban en estático. Y otro escenario, creado
en la cabina asistencial de una ambulancia medicalizada de SVA, donde los
intervinientes intubaban en movimiento. Para ello, en cada uno de los contextos, se
emplearon dos maniquíes de alta fidelidad con respuesta fisiológica, MetiMan® (CAE
Inc.), exactamente iguales, que permitían la evaluación del estado hemodinámico
del paciente en tiempo real durante el procedimiento. Para disminuir la variabilidad,
en el contexto en movimiento, tanto la ambulancia como el responsable de su
conducción, un conductor especializado en transporte sanitario medicalizado, fueron
siempre los mismos. Ambos facilitados por la empresa de ambulancias AYUDA S.L.
El circuito elegido, el mismo para todos las intervenciones, fue la carretera
que circunvala la Universidad de Alicante, de 2.9 Km de distancia, con todas las
características de una vía (Ver circuito, en color oscuro, en la Figura 10): pasos de
cebra, tráfico constante, todo tipo de vehículos (motos, autobuses, vehículos de
obra, etc.), baches, etc. Estando presentes todos los elementos que causan
aceleraciones y desaceleraciones erráticas: 2 giros de 90º a la derecha, 4 giros de 90º
a la izquierda, 1 giro >90º a la derecha y 4 giros >90º a la izquierda; ningún giro <90º;
25 badenes positivos, ningún badén negativo; 18 badenes con corte perpendicular a
la marcha; 7 badenes oblicuos a la marcha. La velocidad máxima fue 30 Km/h.
Metodología
76
Figura 8. Mapa Universidad de Alicante.
Fuente: http://web.ua.es
La aceleración media fue de ±0.20 g, siendo el pico máximo de ±0.30 g,
medida gracias al acelerómetro de la App “GPS Status & Toolbox” (MobiWIA, Inc.),
instalada en un dispositivo móvil, en la cabina asistencial. (Ver figura 11).
Figura 9. Display de la App "GPS Status & Toolbox".
Fuente: http://www.guidingtech.com
La vía aérea del paciente simulado para los dos contextos, en estático y en
movimiento, fue grado I según la escala de Cormack-Lehane, para todos los
Indicador de aceleración
Metodología
77
participantes. La medicación pautada para la sedación y relajación fue
estandarizada, igualmente, en ambos ámbitos, empleando la SIR40. Ver Tabla 6.
Tabla 6. Casos clínicos con pauta de medicación estandarizada.
* respiraciones por minuto.
• pulsaciones por minuto
Los tres dispositivos de IET, Airtraq®, Fast-trach® y Laringoscopio Macintosh,
fueron empleados por todos los médicos, tanto en el laboratorio como en la
ambulancia.
Metodología
78
El proyecto de investigación fue aprobado por el Vicerrectorado de
Investigación de la Universidad de Alicante.
Cada uno de los estudios, fue planteado desde unos objetivos diferentes, por
lo que, se detalla, individualmente, el diseño, muestra, variables y estadísticos
empleados en cada uno de ellos.
1. Estudio 1: estudio piloto. Estudio de la viabilidad de la intubación endotraqueal
en movimiento por personal lego en IET.
1.1 Diseño.
Ensayo clínico aleatorizado, no ciego y no controlado, en sujetos voluntarios,
con simulación clínica.
1.2 Muestra.
El muestreo fue aleatorio simple, con personal lego en la práctica de la IET en
pacientes reales, pero con formación previa en la técnica. Los criterios de inclusión
fueron estar en posesión del título de Licenciado en Medicina o Diplomado en
Enfermería y no haber realizado nunca una IET “in vivo” o en cadáveres. Se
aceptaron a todos los voluntarios que cumplían los criterios de inclusión. En todo
momento se protegió su identidad, solicitando su autorización para la grabación del
procedimiento en el habitáculo de la ambulancia, protegiendo su anonimato.
Las variables sociodemográficas fueron sexo, edad, año en el que finalizó los
estudios universitarios y formación previa en el manejo de la vía aérea.
1.3 Metodología.
Metodología
79
En este primer estudio, no se simuló un escenario para intubar en estático, en
el laboratorio. Previo a la experiencia en movimiento, tenían hasta 5 intentos para
practicar la técnica, en pareja, en el laboratorio, siendo uno el auxiliar que preparaba
el material necesario y el otro quién realizaba el procedimiento. Tras el taller
práctico cada pareja se subía al habitáculo sanitario de la ambulancia junto al
observador. La aleatorización se realizó agrupando a los participantes en parejas al
azar por asignación oculta. Posteriormente, a cada uno de los miembros de cada
pareja le era asignada, también de manera aleatoria, la tarea de realizar la
intubación del maniquí, en la ambulancia en movimiento, con uno de los tres
dispositivos: Fast-trach®, Airtrach® o Macintosh. El enmascaramiento se consiguió
hasta el mismo momento en que subían a la ambulancia dónde, ni participantes ni
observador, conocían previamente la asignación del dispositivo.
Para el estudio se dispuso de un maniquí de baja fidelidad, Anne de Laerdal®.
Las condiciones del escenario de IET en movimiento fueron las descritas
anteriormente.
Para cada técnica, un participante actuaba de intubador y su pareja de
asistente. Una vez que la ambulancia se ponía en marcha, y el observador
consideraba que los participantes estaban preparados, éste indicaba el inicio del
experimento y ponía en marcha el cronómetro tomando los tiempos para cada uno
de los voluntarios.
1.4 Variables a estudio.
Las variables resultado que se midieron son las siguientes:
Metodología
80
Intubación efectiva: Intubación en 3 intentos o menos.
Intubación exitosa: Cuando se hubiera conseguido una ventilación efectiva
tras el hinchado del neumotaponamiento del tubo endotraqueal (TET) con
menos de 60 segundos de apnea en un único intento.
Número de intentos para conseguir una intubación.
Tiempo máximo de apnea: Tiempo en el que no se realiza ninguna ventilación
con bolsa mascarilla, a través de Fast-trach® o de TET.
Al ser un maniquí sin respuesta fisiológica, tras 40 segundos de apnea teórica,
el observador ordenaba al participante que suspendiera la técnica, ventilase con
bolsa – mascarilla, e iniciase un nuevo intento de intubación. Cada participante tenía
un máximo de 3 intentos.
Complicaciones en la intubación. El observador anotó los posibles eventos
adversos que pudieran ser objetivados en un simulador básico, de producirse
durante el procedimiento: clicks dentales del maniquí, intubaciones esofágicas
o intubaciones selectivas.
Tiempo total empleado en la técnica: Tiempo entre el inicio de la técnica y la
fijación adecuada del TET con la sujeción de Thomas®, tras comprobación de
la situación del tubo.
Al finalizar se les entregó un formulario sobre las variables sociodemográficas
y los aspectos subjetivos del estudio: dificultad percibida del dispositivo empleado y
dispositivo más apropiado a juicio del participante para IET en movimiento.
Metodología
81
Una vez finalizado el experimento se contó con las medidas realizadas por el
observador y se cotejaron con nuevas medidas gracias al visionado de los vídeos. La
variable “tiempos máximo de apnea” se valoró sólo a través del cronómetro del
vídeo.
1.5 Estadísticos.
Para la determinación de los intervalos de confianza de frecuencias y la
comparación de variables cualitativas se empleó el test χ2. Para la determinación del
intervalo de confianza para medias se empleó el test t de Student. Los datos fueron
analizados con el paquete estadístico EPIINFO 7.
2. Estudio 2: Analizar la viabilidad y eventos adversos de la IET, llevada a
cabo en movimiento, en la ambulancia en comparación con el mismo procedimiento
realizado en laboratorio, en estático, por personal médico con experiencia previa en
intubación, en el ámbito de las emergencias prehospitalarias, en comparación con el
mismo procedimiento realizado en laboratorio, en estático.
2.1 Diseño.
Ensayo clínico factorial aleatorizado, con simulación clínica.
2.2 Muestra.
El tamaño muestral (n= 40 observaciones) se calculó en base a la diferencia de
proporciones esperadas de la tasa de éxito en la IET94, con un nivel de potencia de
95% y valor de p = 0.01. Participaron 36 profesionales voluntarios, cuyos criterios de
inclusión fueron ser médico, con experiencia laboral previa en unidades de SVA del
Metodología
82
SEMp de Alicante (España). En ninguno de los casos había conflicto de intereses y
todos ellos aceptaron participar libremente. Las variables sociodemográficas fueron
sexo, edad y tiempo de experiencia en el ámbito de las emergencias
prehospitalarias. Con el fin de controlarlas se realizó un diseño equilibrado de los
grupos de intervinientes por parejas. Para cada técnica, un participante actuaba de
intubador y su pareja de asistente.
2.3 Metodología.
Además de los escenarios antes descritos, se crearon tres casos clínicos
diferentes (ASA-PS III)95, con las constantes hemodinámicas basales estandarizadas,
en los que, según la bibliografía96, estaba indicado intubar de manera inminente.
Estos casos fueron programados de igual manera en el software de ambos
maniquíes. (Figura 12)
Figura 10. Software del simulador de alta fidelidad con las condiciones de
aceleración/desaceleración.
Fuente: Display software Müse. (CAE Inc.)
Metodología
83
En el contexto de la IET estática, en el laboratorio de simulación clínica de la
Facultad de Ciencias de la Salud (Universidad de Alicante, España), el software del
maniquí contenía las constantes hemodinámicas iniciales, observando su progreso
fisiológico durante el procedimiento de IET. En el caso del escenario para la IET en
movimiento, en el software del maniquí se diseñaron los mismos casos con las
condiciones añadidas de “aceleración” y “desaceleración” según la fisiopatología del
transporte terrestre documentada97.
El escenario tenía 3 estadios: el estadio inicial denominado “reset” (este
estadio no realizaba ningún cambio en la situación del paciente, tan sólo regresaba a
la situación basal anterior); estadio “aceleración”, que usaba las condiciones
“taquicardia” e “hipotensión”, y el estadio “desaceleración”, con las condiciones
“bradicardia” e “hipertensión”.
Estas condiciones eran activadas en el software del maniquí, por el observador
entrenado, cuando la App “GPS Status & Toolbox” (MobiWIA, Inc.), instalada en un
dispositivo móvil, dentro de la ambulancia, registraba eventos de aceleración
positiva o negativa. La activación siempre era responsabilidad del investigador
alojado en la ambulancia. El software introducía éstas a modo de incidentes
adversos propios de la fisiopatología del paciente transportado en un medio
terrestre.
La asignación del médico al contexto, al dispositivo y al caso clínico fue
aleatorizado por asignación oculta.
2.4 Variables a estudio.
Metodología
84
Las variables resultado para la intubación, llevada a cabo con cada uno de los
dispositivos, en ambos contextos, fueron:
Intubación efectiva: Intubación en 3 intentos o menos.
Intubación exitosa: Cuando se hubiera conseguido una ventilación efectiva
tras el hinchado del neumotaponamiento del TET con menos de 45 segundos
de apnea en un único intento.
Número de intentos de IET, la inserción de cualquier dispositivo de IET,
Laringoscopio, Airtraq® o Fast-trach®, a través de los dientes68.
Tiempo máximo de apnea: Tiempo en el que no se realizaba ninguna
ventilación con bolsa mascarilla, a través de Fast-trach® o de TET.
Tiempo total empleado en la técnica: Tiempo entre el inicio de la técnica,
cuando el participante decidía proceder a intubar y retirar la preoxigenación, y
la fijación adecuada del TET con la sujeción de Thomas® tras comprobación
con fonendoscopio de su situación correcta. En el caso de la Fast-trach®, era
preciso extraer la mascarilla laríngea dejando el TET fijado.
Para la comparación de los dos contextos, estático y en movimiento,
independientemente del dispositivo empleado, se crearon nuevas variables. “IET
exitosa en laboratorio” e “IET exitosa en ambulancia” definidas como “IET en menos
de 45 s, en un único intento, con, al menos, dos de los tres dispositivos en laboratorio
o en ambulancia”. Las variables “IET efectiva en laboratorio” así como “IET efectiva
en ambulancia” también fueron creadas y definidas como “IET conseguida en 3
intentos o menos con los tres dispositivos en laboratorio o en ambulancia”.
Metodología
85
Los incidentes adversos se clasificaron en complicaciones mayores,
bradicardia, hipotensión, hipoxia, IET esofágica, arritmias y parada
cardiorrespiratoria, y menores, IET en bronquio derecho, trauma en dientes y otras
complicaciones, como rotura del neumo, problemas para ventilar al paciente, y
otras.
Estas variables, tanto independientes como de resultado, en ambos contextos,
fueron recogidas, por los observadores, empleando la plantilla consensuada, al estilo
Ulstein, para el manejo avanzado de la vía aérea en el medio prehospitalario, por
Sollid et al69. No incluimos todas las variables al ser un estudio realizado con
simulación clínica. El maniquí estaba monitorizado constantemente, en laboratorio y
ambulancia, con un monitor multi paramétrico incluido en el software.
Definimos las variables resultado, en relación a los eventos adversos98, como:
Bradicardia, la disminución de la frecuencia cardíaca por debajo de 40
pulsaciones por minuto (ppm), si disminuye un 20% de la situación basal del
paciente.
Taquicardia, el aumento de la frecuencia cardíaca por encima de 100 ppm, si
se incrementa un 20% de la situación basal.
Hipotensión, definida como la presión arterial sistólica por debajo de 90
mmHg, si disminuye un 20% de la situación basal.
Hipertensión, la presión arterial sistólica por encima de 160 mmHg, si
aumenta un 20% de la situación basal58.
Metodología
86
Hipoxia, la desaturación del paciente con cifras de SatO2 por debajo de 90%,
cuando la situación inicial es por encima de ésta, o un descenso del 10% cuando la
situación basal es por debajo de 90%37.
Intubación esofágica, se definió como TET alojado en esófago tras maniobra
de intubación y comprobación de la situación del tubo con fonendoscopio.
Intubación en bronquio derecho, definido como, TET alojado en bronquio
derecho, con ventilación selectiva.
Para la comparación de los dos contextos, estático y en movimiento,
independientemente del dispositivo empleado, se crearon nuevas variables. “TET
alojado en esófago”, “TET alojado en bronquio derecho”, “Trauma en dientes”,
definidas como “TET en esófago con, al menos, un dispositivo, en laboratorio o
ambulancia”, “TET en bronquio derecho con, al menos, un dispositivo, en laboratorio
o ambulancia” y “trauma en dientes tras IET, con, al menos, un dispositivo, en
laboratorio o ambulancia”.
2.5 Estadísticos.
Para el análisis de la variables cuantitativas se utilizaron medidas de
tendencia central y dispersión (media, desviación estándar (SD)) y para las variables
categóricas, frecuencias absolutas. El contraste de hipótesis de variables discretas se
realizó con el test χ2. El contraste de hipótesis de las variables continuas se realizó
con la prueba t de comparación de medias apareadas. El modelo de regresión
logística se realizó para el estudio de la relación entre variables continuas (95%IC).
Metodología
87
Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS Statistics (Version 22.0.
Armonk, NY: IBM Corp.).
3. Estudio 3: Conocer la opinión tienen los médicos de emergencias, en
relación a la técnica de IET, realizada en movimiento, y analizar posibles cambios tras
la experiencia de intubar en una ambulancia en marcha.
3.1 Diseño.
Estudio cualitativo, mediante cuestionarios semiestructurados auto
cumplimentados de manera anónima.
3.2 Muestra.
El muestreo fue no probabilístico por cuotas, selección intencionada de
expertos en la materia. La muestra se compuso de 36 médicos del SEMp de la
provincia de Alicante (España) que participaron en el estudio de manera voluntaria.
El criterio de inclusión fue que tuvieran experiencia laboral en el entorno de las
emergencias prehospitalarias, de más de 6 meses, así como, formación académica
previa en IET.
3.3 Metodología.
Tres investigadores, de forma individual, y con posterior triangulación de los
datos para su consenso, realizaron un análisis de contenido de las experiencias y
demás manifestaciones de los participantes. Con el fin de que pudieran surgir las
unidades de significado, se utilizó el método de comparación constante,
desarrollando un protocolo metodológico. El sistema de codificación fue realizado
Metodología
88
por consenso entre los investigadores. Así, se realizó un diseño de evaluación de los
datos obtenidos, a través de los cuestionarios, estudiando las opiniones de los
participantes, respetando su lenguaje y expresiones.
Figura 11. Diseño de evaluación con triangulación de los datos obtenidos.
Fuente: Elaboración propia.
3.4 Variables a estudio.
Se elaboró un cuestionario pre y post a la intervención (Ver figuras 14 y 15),
con preguntas abiertas, y se envió por mail a los participantes, a través de la
herramienta “Formulario de Google”, antes y después de la realización de la
simulación. Este método de obtención de datos, aseguró el anonimato de los
participantes y proporcionó un medio por el que, los participantes pudieron expresar
libremente de manera individual, sus opiniones y experiencia.
Metodología
89
Figura 12. Cuestionario previo a la IET en movimiento.
Fuente: Elaboración propia.
Figura 13. Cuestionario post a la intervención.
Fuente: Elaboración propia.
Se creó un escenario de IET en una ambulancia movimiento, ya descrito
anteriormente. Todos estos elementos construyeron un marco idóneo para que los
intervinientes “vivieran” la experiencia con todos los ingredientes de una situación,
en la que el paciente requería IET inmediata y no era posible detener el vehículo.
CUESTIONARIO PREVIO A LA INTERVENCIÓN
1. ¿Ha realizado alguna vez una intubación en movimiento?
2. ¿Cuál es su opinión sobre la intubación en movimiento?
3. ¿Qué ventajas/inconvenientes considera que tiene la
intubación en movimiento?
4. ¿Considera la intubación en movimiento una maniobra
segura? ¿Por qué?
CUESTIONARIO POST A LA INTERVENCIÓN
1. ¿Ha cambiado su opinión acerca de intubar en movimiento tras
la experiencia simulada?
2. De darse una de las siguientes circunstancias:
- Riesgo de explosión o terreno hostil, violento.
-Condiciones climatológicas adversas que puedan impedir parar
la ambulancia.
-Accidente con sustancias explosivas que exijan evacuar al
paciente de inmediato.
¿Procedería a realizar la intubación con el vehículo en marcha si
la situación clínica del paciente lo exigiera?
90
91
Capítulo IV: Resultados.
92
Resultados
93
Los resultados, de esta tesis, han sido ordenados en cuatro bloques diferentes,
para dar respuesta a los objetivos propuestos:
1. Viabilidad del procedimiento de IET, en movimiento, en una ambulancia de SVA.
Comparativa entre la misma técnica realizada en estático o en movimiento.
En este apartado se aportan los datos analizados, dando respuesta a los
objetivos específicos planteados sobre la viabilidad de la IET en movimiento, en el
ámbito de las emergencias prehospitalarias. En el primer estudio, realizada la
técnica, únicamente, en la ambulancia en marcha, por personal sanitario sin
experiencia en intubación. En el segundo estudio, siendo el grupo de intervinientes,
personal médico con amplia experiencia previa en IET, comparando, las mismas
variables, de manera apareada, en el laboratorio, en estático, y en la ambulancia, en
movimiento. No se realizó una comparativa entre un estudio y otro, ya que sus
diseños no se plantearon con esta finalidad.
2. Análisis de los eventos adversos derivados de la IET en movimiento y en estático.
Para dar respuesta a este objetivo, se analizaron los datos del primer estudio,
obtenidos con un maniquí de simulación de baja fidelidad. En el segundo estudio, se
ampliaron los eventos adversos a observar, empleando para ello un maniquí de alta
fidelidad, con respuesta fisiológica, y la monitorización constante del paciente
simulado.
Resultados
94
3. Análisis de las variables a estudio, en la ejecución de la IET, tanto en estático
como en movimiento, así como las complicaciones posteriores, comparando el
comportamiento de los tres dispositivos de intubación diferentes empleados en
la técnica: laringoscopia directa con pala Macintosh, Airtraq® y Fast-trach®.
Para dar respuesta a este apartado, exponemos los resultados de los estudios
1 y 2, observando si existen diferencias con el uso de uno u otro dispositivo de IET, al
ejecutarla en movimiento o en estático.
4. Análisis de la opinión de los médicos del SEMp de Alicante sobre la técnica
de intubación, llevada a cabo en una ambulancia en movimiento.
Se exponen bajo este apartado los resultados del tercer estudio, aportando las
opiniones de los médicos de emergencias participantes, en relación a la técnica de
IET, realizada en movimiento, y analizar posibles cambios de cirterio, tras la
experiencia de intubar en una ambulancia en marcha.
Resultados
95
1. Viabilidad del procedimiento de IET, en movimiento, en una ambulancia de
SVA. Comparativa entre la misma técnica realizada en estático o en
movimiento.
1.1 Análisis de los resultados del grupo de intervinientes legos en
intubación.
En el estudio piloto, reclutamos a 27 participantes: 4 varones y 23 mujeres.
De los cuáles, 23 eran enfermeras/os y 4 médicos. Todos ellos sin experiencia previa
en intubación in vivo o en cadáveres. La media de edad fue de 33 años (SD = 10.48).
Un 54.55% tenía menos de 5 años de experiencia laboral. Estas variables se
distribuyeron de forma similar en los subgrupos según el dispositivo empleado. El
100% de los participantes consiguió intubar al maniquí Resusci Anne® (Laerdal Inc.)
en 3 intentos o menos. En el 62.96% de los casos se consiguió la IET en el primer
intento. Todos nuestros participantes la han logrado en 3 intentos o menos.
El tiempo máximo medio de apnea fue de 53.51 s (SD 17.83). El 70.37% de
los participantes intubó en un tiempo máximo de apnea menor o igual a 60 s. La
media del tiempo total empleado en la técnica fue de 170 s (SD=88.67).
1.2 Análisis de los resultados, del grupo de médicos del SEMp de Alicante,
con formación y experiencia previa en IET prehospitalaria.
Resultados
96
En el segundo estudio, el 80.6% (n= 29) de los participantes consiguió IET
exitosa en el laboratorio frente al 63.9% (n= 23) de la ambulancia (χ2: 1.66; p=
0.197). El 91.7% (n= 33) logra IET efectiva en laboratorio y en la ambulancia teniendo
la misma proporción de éxito (χ2: 2.67; p= 0.102).
El tiempo máximo de apnea en laboratorio fue 14.02 s de media (SD 5.57)
frente a los 14.95 s de media de apnea en la ambulancia (SD 8.11). No existe
diferencia estadísticamente significativa entre los distintos escenarios (t: -0.574;
IC95% -3.97–2.22; p= 0.570). (Tabla 7).
El tiempo total para realizar la técnica en estático fueron 236.72 s de media
(SD 73.44) frente a los 210.28 s empleados en movimiento (SD 77.87). No existe
diferencia significativa entre ambos escenarios en esta variable (t: -1.42; IC95% -
64.19–-11.32; p= 0.164).
Resultados
97
Tabla 7. Variables resultado del estudio 2, comparando entornos.
* Contraste de hipótesis: χ2. • Prueba t para comparación de medias de muestras apareadas. IC95%
Tiempo medido en segundos.
Por último, estudiamos las características sociodemográficas de nuestros
participantes para ver si influyeron en las variables resultado. (Tabla 8) Fueron 23
varones (63,9%) y 13 mujeres (36,1%). Todos ellos médicos con una edad media de
44 años (SD 8,05) y una experiencia previa de intubación en el ámbito de las
emergencias prehospitalarias de 8 años, de media (SD 5,15). No existe relación entre
la edad, ni la experiencia laboral media de los participantes, frente a la intubación
exitosa en el primer intento, tanto en laboratorio como en ambulancia, ni en la IET
efectiva. En el caso del sexo de los intervinientes, podríamos decir que no existe
diferencia entre hombres y mujeres con respecto a la IET exitosa en laboratorio (χ2=
0.17; p= 0.679) o en ambulancia (χ2= 0.89; p= 0.346), así como en la IET efectiva en
rf ÁMBITOS CONTRASTE
Laboratorio % (n)
Ambulancia % (n)
Χ2 p
IET exitosa* 80.6% (29) 63.9% (23) 1.66 0.197
IET efectiva* 91.7% (33) 91.7% (33) 2.67 0.102
Laboratorio
IC95%
Ambulancia
IC95%
t IC95% p
Tiempo max. apnea· 14.02 (5.85-30.59) 14.95 (5.67-44.07) -0.574 (-3.97 – 2.22) 0.570
Tiempo total técnica· 236.72 (104-440.67) 210.28 (103.67-449.67) -1.42 (-64.19- -11.32) 0.164
Resultados
98
laboratorio (χ2= 1.85; p= 0.174) o en ambulancia (χ2 = 0.011; p= 0.917), siendo no
estadísticamente significativa en ningún caso.
Tabla 8. Comparación entre las variables edad y años de experiencia e IET exitosa y
efectiva en ambos entornos.
Prueba t de comparación de medias para muestras apareadas.
2. Análisis de los eventos adversos derivados de la IET, en movimiento y en estático.
2.1 Análisis en un diseño con simulación clínica de baja fidelidad.
En el primer estudio, la única complicación detectada fue la intubación
selectiva que se presentó en un 33.33% de los casos. No se detectaron “clics”
significativos de rotura de piezas dentarias, ni intubaciones esofágicas. No se pudo
objetivar, a través del maniquí Resusci Anne® (Laerdal Inc.), ninguna complicación
sobre el estado hemodinámico del paciente, al ser un maniquí de baja fidelidad.
rf IET Exitosa
IET Efectiva
Laboratorio
IC95%
t
Ambulancia
IC95%
t
p
Laboratorio
IC95%
t
Ambulancia
IC95%
t
p
Edad 434 43.16 39.76 - 46-56 26.24 43.12 39.70 – 46.54 26.10 0.000 43.62 40.27 – 46.97 26.92 43.62 40.26 – 46.98 26.82 0.000
Años de experiencia 7.50 5.33 – 9.66 7.15 7.45 5.23 – 9.68 6.93 0.000 7.75 5.59 – 9.90 7.43 7.75 5.57 – 9.92 7.36 0.000
Resultados
99
2.2 Análisis en un diseño de simulación clínica de alta fidelidad.
Partiendo de tres casos clínicos, en los que la situación basal del paciente
simulado era grave e inestable, los resultados hemodinámicos posteriores a la
intubación son, en general, positivos. La frecuencia cardíaca mejora, o se mantiene,
en todos los casos, siendo estadísticamente significa la diferencia, entre laboratorio
y ambulancia, en la “crisis asmática”, que pasa de 30 a 89.33 ppm, de media en la
ambulancia (t: -6.27; IC95% -60.09- -29.47; p= 0.000). En el caso del “shock séptico”
en movimiento, el software del maniquí entraba en bradicardia de manera
sistemática a 30 ppm, al activar las condiciones de “aceleración/desaceleración” en
movimiento, no siendo un dato, por tanto, a tener en cuenta. La presión arterial
sistólica también mejora tras la IET en ambos contextos, estático y en movimiento,
siendo la diferencia estadísticamente significativa en el caso del “traumatismo
cráneocefálico” (TCE) (t: 3.63; IC95% 12.05-47.34; p= 0.003) y la “crisis asmática” (t:
-7.57; IC95% -22.25- -12.43; p= 0.000). El paciente simulado en “shock séptico” se
hipoxa en el laboratorio de 78% a 77.43% de media, no así en la ambulancia en
donde mejora discretamente de <90% a 91.47% de SatO2 (t: -3.73; IC95% -7.54- -
1.98; p= 0.003). El paciente con “crisis asmática”, también mejora sus cifras de SatO2
de 78% a 79.83% de media en movimiento (t: -2.38; IC95% -4.56- -0.24; p= 0.032. En
el resto de casos clínicos y ámbitos, la saturación de O2 disminuye, sin cambios
bruscos, o se mantiene. (Tabla 9)
Resultados
100
Existen las mismas posibilidades de hacer una intubación esofágica en
laboratorio que en ambulancia, así como, de realizar una intubación selectiva en
movimiento, aunque en estático el número de intubaciones selectivas es mayor que
en movimiento, 72.2% versus 25% (χ2: 0.185; p= 0.667). No se aprecia trauma en
dientes en movimiento. Otras complicaciones como, neumo del TET pinchado, no
inflado del neumo correcto, no poder ventilar a través de la Fast-trach®, extubación
y, en un caso, fibrilación ventricular, tienen las mismas posibilidades en laboratorio
que en ambulancia (χ2: 937; p= 0.333). El tiempo máximo de apnea es discretamente
superior en la ambulancia que en el laboratorio, en los 3 casos clínicos, no siendo
esta diferencia significativa. Sin embargo, el tiempo total de la técnica es menor en
la ambulancia, en todos los casos clínicos, siendo significativa la diferencia en el caso
de la “crisis asmática” (t: 2.49; IC95% 8.11-106.41; p= 0.026). (Tabla 10)
101
Tabla 9. Comparación de los incidentes adversos en cada uno de los contextos, según el caso clínico.
* Contraste de hipótesis: χ2; No posible de realizar. • Prueba t para comparación de medias de muestras apareadas. IC95%
Frecuencia cardiaca: pulsaciones por minuto; Presión sistólica: mmHg.; Saturación de O2: % de O2.
ÁMBITOS CONTRASTE
Laboratorio Ambulancia
CASO 1 CASO 2 CASO 3 n=19 n=15 n=18
(SD) (SD) (SD)
CASO 1 CASO 2 CASO 3 n=14 n=15 n=13
(SD) (SD) (SD)
CASO 1 CASO 2 CASO 3
t IC95% p t IC95% p t IC95% p
Frecuencia cardíaca post• 91.26 (14.50) 44.54 (4.49) 97.37 (32.01) 92.41 (14.16) 89.33 (25.76) 44.41 (24.46) -0.27 (-10.33- -8.02) 0.79 -6.27 (-60.09- -29.47) 0.000 4.43 (26.93-78.99) 0.001
Presión Sistólica post• 127.71 (14.00) 82.60 (8.67) 82.48 (10.36) 98.01 (24.83) 99.94 (8.50) 88.02 (12.07) 3.63 (12.05-47.34) 0.003 -7.57 (-22.25- -12.43) 0.000 -1.40 (-14.15- -3.08) 0.187
Saturación de O2 post• 94.00 (4.08) 77.43 (4.01) 86.70 (3.69) 90.79 (12.79) 79.83 (1.48) 91.47 (2.43) 0.921 (-4.30-10.71) 0.374 -2.38 (-4.56- -0.24) 0.032 -3.73 (-7.54- -1.98) 0.003
SI NO % (n) % (n)
SI NO % (n) % (n)
Χ2 p
Intubación Esofágica* 13.9 (5) 86.1 (31) 2.8 (1) 97.2 (35) 0.166 0.684
Intubación selectiva* 72.2 (26) 27.8 (10) 25 (9) 75 (27) 0.185 0.667
Trauma en dientes* 8.3 (3) 91.7 (33) 0 (0) 100 (36) ῀
Otras complicaciones* 13.9 (5) 86.1 (31) 13.9 (5) 86.1 (31) 0.937 0.333
102
Tabla 10. Tiempo máximo de apnea y tiempo total de la técnica según ámbito y casos clínicos.
Tiempo medido en segundos. • Prueba t para comparación de medias de muestras apareadas. IC95%
ÁMBITOS
CONTRASTE
Laboratorio Ambulancia
CASO 1 CASO 2 CASO 3
n=19 n=15 n=18
(SD) (SD) (SD)
CASO 1 CASO 2 CASO 3
n=14 n=15 n=13
(SD) (SD) (SD)
CASO 1
t IC95% p
CASO 2
t IC95% p
CASO 3
t IC95% p
Tiempo máximo de apnea• 12.09 (7.19) 14.63 (8.20) 13.88 (32.01) 15.49 (7.21) 15.06 (6.36) 15.72 (9.07) -0.784 (-8.60 – 4.02) 0.447 -0.157 (-6.42 – 5.54) 0.877 -0.576 (-7.49 – 4.30) 0.575
Tiempo Total de la Técnica• 242.62 (85.03) 242.06 (70.33) 230.27 (70.41) 232.64 (70.51) 184.80 (49.21) 206.76 (65.63) 0.225 (-61.20-75.46) 0.825 2.49 (8.11 – 106.41) 0.026 1.39 (-20.05 – 90.66) 0.190
Resultados
103
El análisis de regresión logística para el estudio de la relación entre las
variables hemodinámicas y el TMA y el TTT, revela que éstos influyen someramente
en la fluctuación de las constantes fisiológicas, igualmente en estático y en
movimiento. No así en el resto de complicaciones. La frecuencia cardíaca disminuye
1.63 pulsaciones, por cada segundo que aumenta el tiempo máximo de apnea, en el
caso del “TCE”, en movimiento (R2: 0.697; ß*: -1.63; p= 0.000). En este mismo caso
clínico, en laboratorio, por cada segundo que aumenta el tiempo máximo de apnea,
la presión arterial sistólica disminuye 0.84 mmHg. (R2: 0.247; ß*: -0.847; p= 0.031).
Sin embargo, en el caso del “shock séptico” en estático, cada segundo que aumenta
el tiempo máximo de apnea, aumenta 0.802 mmHg, (R2: 0.036; ß*: 0.802; p= 0.008)
y 0.068 mmHg, cada segundo que aumenta el tiempo total de la técnica (R2: 0.240;
ß*: 0.068; p= 0.039). La SatO2 disminuye 1.35 por cada segundo que aumenta el
tiempo máximo de apnea, en el caso del “TCE”, en movimiento (R2: 0.587; ß*: -1.35;
p= 0.001). (Tabla 11)
104
Tabla 11. Análisis de Regresión de las variables hemodinámicas y los tiempos máximo de apnea y total de la técnica.
F.C: Frecuencia cardíaca; P.A.S: Presión arterial sistólica; SatO2: Saturación de O2; TMA: Tiempo máximo de apnea. TTT: Tiempo total de la técnica. * Contraste de hipótesis: χ
2. ῀ No posible de realizar.
Frecuencia cardiaca: pulsaciones por minuto; Presión sistólica: mmHg.; Saturación de O2: % de O2; Tiempo medido en segundos.
Laboratorio
CASO 1
n=14
TMA TTT
R2 ß* p R2 ß* p
CASO 2
n=15
TMA TTT
R2 ß* p R2 ß* p
CASO 3
n=13
TMA TTT
R2 ß* p R2 ß* p
F.C post 0.007 -0.187 0.732 0.111 -0.63 0.164 0.127 0.208 0.193 0.08 0.006 0.754 0.015 -0.534 0.632 0.032 -0.63 0.164
P.A.S post 0.247 -0.847 0.031 0.000 0.001 0.970 0.012 0.117 0.695 0.022 -0.018 0.598 0.0362 0.802 0.008 0.240 0.068 0.039
SatO2 post 0.05 -0.40 0.777 0.034 -0.009 0.452 0.73 -0.132 0.332 0.162 -0.023 0.137 0.012 -0.058 0.660 0.039 -0.011 0.432
Χ2 P Χ2 P Χ2 P Χ2 P Χ2 P Χ2 P
Intubación
Esofágica* 19.00 0.392 19.00 0.392 15.00 0.378 15.00 0.378 12.93 0.531 18.00 0.389
Intubación
selectiva* 19.00 0.392 19.00 0.392 15.00 0.378 15.00 0.378 11.25 0.666 18.00 0.389
Trauma
en dientes*
19.00 0.392 19.00 0.392 15.00 0.378 15.00 0.378 12.93 0.531 18.00 0.389
Otras
complicaciones*
19.00 0.392 19.00 0.392 ῀ ῀ 8.47 0.863 18.00 0.389
105
Continuación tabla 11
Ambulancia
CASO 1 n=14
TMA TTT
R2 ß* p R2 ß* p
CASO 2
n=15
TMA TTT
R2 ß* p R2 ß* p
CASO 3
n=13
TMA TTT
R2 ß* p R2 ß* p
F.C post 0.697 -1.63 0.000 0.052 -0.046 0.433 0.000 -0.65 0.955 0.045 0.111 0.449 0.784 2.389 0.000 0.019 0.052 0.652
P.A.S post 0.244 -1.70 0.073 0.065 -0.90 0.380 0.185 0.574 0.110 0.013 0.20 0.683 0.272 -0.695 0.067 0.004 0.012 0.839
SatO2 post 0.587 -1.359 0.001 0.033 -0.033 0.536 0.052 -0.053 0.412 0.001 -0.001 0.898 0.002 0.012 0.882 0.060 -0.009 0.417
Χ2 P Χ2 P Χ2 P Χ2 P Χ2 P Χ2 P
Intubación
Esofágica* 14.00 0.374 14.00 0.374 15.00 0.378 15.00 0.378 13.00 0.369 13.00 0.369
Intubación
selectiva* 14.00 0.374 14.00 0.374 15.00 0.378 15.00 0.378 13.00 0.369 13.00 0.369
Trauma
en dientes*
῀ ῀ ῀ ῀ ῀ ῀
Otras
complicaciones* 14.00 0.374
14.00 0.374 15.00 0.378 15.00 0.378 13.00 0.369 13.00 0.369
F.C: Frecuencia cardíaca; P.A.S: Presión arterial sistólica; SatO2: Saturación de O2; TMA: Tiempo máximo de apnea. TTT: Tiempo total de la técnica. * Contraste de hipótesis: χ
2. ῀ No posible de realizar.
Frecuencia cardiaca: pulsaciones por minuto; Presión sistólica: mmHg.; Saturación de O2: % de O2; Tiempo medido en segundos.
Resultados
106
3. Análisis de las variables a estudio, en la ejecución de la IET, tanto en estático
como en movimiento, así como las complicaciones posteriores, comparando el
comportamiento de los tres dispositivos de intubación diferentes empleados en
la técnica: laringoscopia directa con pala Macintosh, Airtraq® y Fast-trach®.
3.1 Diferencias entre los dispositivos de intubación, utilizados en movimiento,
por personal sanitario lego.
Los participantes que realizaron la intubación mediante Fast-trach® la
completaron mayoritariamente en el primer intento de intubación, con una
proporción de IET exitosa del 90%, frente al 62.50% del Laringoscopio y el 33.30% del
Airtraq®. Esta diferencia resultó estadísticamente significativa (p=0.038). En relación
a la IET efectiva, el Airtraq® presentó un 88.9% frente al 75% del Laringoscopio y el
50% de la Fast-trach®, aunque esta diferencia no resultó estadísticamente
significativa (p=0.169).
La intubación mediante dispositivo Airtraq® supuso un tiempo máximo de
apnea de 46.67 s de media (IC95% 40.34-52.98), menor que la intubación con
cualquiera de los otros dos dispositivos. Siendo el tiempo medio máximo de apnea
con el Laringoscopio de 52.13 s y de 60.30 s con la Fast-trach®. (p=0.301)
Éste último, supuso el dispositivo que mayor tiempo total necesitó para
llevarse a cabo, 186.30 s de media (IC95% 113.77-258.83). Siendo el Laringoscopio el
Resultados
107
que menor tiempo total requirió, 156.13 s de media (IC95% 99.33-212.92). Aunque
esta diferencia no fue estadísticamente significativa. (p=0.689)
Como evento adverso, el uso del laringoscopio produjo mayor número de
intubaciones selectivas en bronquio derecho, el 62.5% frente al 11.10% del Airtraq®
y el 30% de la Fast-trach®. Las diferencias encontradas estaban en el límite de la
significación estadística (p=0.077). (Tabla 12)
Tabla 12. Datos comparativos entre los tres dispositivos empleados.
Dispositivos
Macintosh Airtraq®
Fast-trach®
N= 8 N= 9 N= 10
Media Mediana IC95% Media Mediana IC95% Media Mediana IC95% p
Tiempo máximo de apnea* 52.13 54.5 (43.61-60.64) 46.67 47 (40.34 – 52.98) 60.80 58 (43.61- 60.64) 0.3018
Tiempo total (segundos) 156.13 125 (99.33-212.92) 166.22 164 (126.31-206.13) 186.30 148.5 (113.77-258.83) 0.6893
Proporción IC95% Proporción IC95% Proporción IC95% p
% Intubación efectiva 75.00% (34.91-96.81) 88.9% (51.75-99.72) 50.00% (18.71-81.29) 0.1693
% Intubación exitosa** 62.50% (28.95-96.05) 33.30% (2.51-64.09) 90.00% (71.41-108.59) 0.0383
% Intubación Selectiva 62.50% (24.49-91.48) 11.10% (0.28-48.25) 30.00% (6.67-65.25) 0.0776
*Medida: segundos.
** Intubación en el primer intento en menos de 60 s de apnea.
3.2 Diferencias entre los dispositivos de intubación, utilizados en movimiento y en
estático, por personal médico con experiencia previa en IET prehospitalaria.
Resultados
108
En cuanto a la comparación del comportamiento de los tres dispositivos de
IET, utilizados por personal experto en la intubación prehospitalaria, no
encontramos diferencias estadísticamente significativas en relación a la IET exitosa
llevada a cabo con cualquiera de los dispositivos, en estático o en movimiento. Se
consigue aislar la vía aérea más rápidamente en el laboratorio, en estático, que en
la ambulancia, en movimiento, con el Airtraq® y la Fast-trach®. No así con el
Laringoscopio, con el que se consigue mayor número de IET exitosas en marcha.
Comparativamente, con éste último se consigue intubar en menos de 45 s, en un
único intento, en mayor proporción que con los otros dispositivos.
Contrastando la IET efectiva, tampoco existe diferencias estadísticamente
significativas entre ellos. En el caso del Airtraq® y del Laringoscopio, en una mayor
proporción en la ambulancia que en el laboratorio. En el segundo, el 100% de las
intubaciones fueron efectivas. Con el uso de la Fast-trach®, el número de IET
efectivas fue mayor en estático, siendo del 100% frente al 97.2%.
No se realizó el testo χ2 con Fast-trach® ni Laringoscopio ya que, con ambos,
se consiguió intubar en el 100% de los casos. (Tablas 13 y 14).
La Fast-trach® y el Laringoscopio conllevan menos tiempo de apnea durante
la intubación, en estático. No así el Airtraq®, que tiene un tiempo medio máximo de
apnea en ambulancia de 8.59 s.
La mascarilla laríngea es la que menor tiempo medio de apnea provoca en el
paciente, con una media de 10 s, en laboratorio, diferencia estadísticamente
Resultados
109
significativa, comparándola con el Airtraq® (p=0.001), y el Laringoscopio (p=0.024).
En movimiento, el dispositivo que mejores tiempos emplea es el Airtraq®, siendo la
diferencia significativa en contraste con la Fast-trach® (p=0.002). (Tabla 14)
El tiempo total empleado para la técnica, utilizando el laringoscopio, es
significativamente mayor en el laboratorio que en la ambulancia (t: 2.37; IC95%
7.52-95.19; p= 0.023). Comparándolo con los otros dispositivos, es el que menor
tiempo necesita en ambos contextos. Comparando los dispositivos, la Fast-trach®,
en laboratorio y en movimiento, comporta un tiempo total mayor que los otros dos
dispositivos, tanto en laboratorio (289.75 s) como en ambulancia (293.50 s). (Tabla
14).
110
Tabla 13. Comparación de las variables resultado con el mismo dispositivo de intubación empleado en cada ámbito.
(L: Laboratorio; A: Ambulancia) * Contraste de hipótesis: χ
2.
῀ No se realiza contraste, ya que Fast-traq® y Laringoscopio se comportan como constante al conseguir IET en
el 100% de los casos.
Prueba t para comparación de medias de muestras apareadas. IC95%. Tiempo medido en segundos.
rf
AIRTRAQ FAST-TRAQ MACINTOSH
L
% (n)
A
% (n) Χ2 p
L
% (n)
A
% (n) Χ2 p
L A
% (n) % (n) χ 2 p
IET exitosa* 66.7 (24) 55.6 (20) 1.406 0.236 58.3 (21) 50 (18) 0.114 0.735 72.2 (26) 80.6 (29) 0.003 0.958
IET efectiva* 91.7 (33) 94.4 (34) 4.813 0.028 100 (36) 97.2 (35) ῀ ῀ 97.2 (35) 100 (36) ῀ ῀
L A
t (IC95%) p
L A
t (IC95%) p
L A
t (IC95%) p
Tiempo max. apnea· 17.88 8.59 -0.25 (-6.21- -4.80) 0.797 10.00 10.16 -0.140 (-2.61- -2.27) 0.89 13.87 15.74 -0.704 (3.00-7.23) 0.486
Tiempo total técnica· 216 184.3 0.161 (13.21-76.60) 1. 43 289.75 293.50 -0.108 (-74.29-66.79) 0.915 204.42 153.06 2.37 (7.52-95.19) 0.023
111
Tabla 14. Comparación de las variables entre los dispositivos de intubación empleados en cada ámbito.
(L: Laboratorio; A: Ambulancia)
* Contraste de hipótesis: χ2.
῀ No se realiza contraste ya que Fast-traq®
y Laringoscopio se comportan como constante al conseguir IET en
el 100% de los casos.
Prueba t para comparación de medias de muestras apareadas. IC95%.
Tiempo medido en segundos.
AIRTRAQ vs FAST-TRAQ AIRTRAQ vs MACINTOSH FAST-TRAQ vs MACINTOSH
Laboratorio Ambulancia
χ2 p χ2 p
Laboratorio Ambulancia
χ2 p χ2 p
Laboratorio Ambulancia
χ 2 p χ2 p
IET exitosa* 0.000 1.000 0.45 0.502 0.277 0.599 0.567 0.451 0.16 0.900 0.177 0.674
IET efectiva* ῀ ῀ 0.61 0.806 0.94 0.760 ῀ ῀ ῀ ῀ ῀ ῀
Laboratorio
t (IC95%) p
Ambulancia
t (IC95%) p
Laboratorio
t (IC95%) p
Ambulancia
t (IC95%) p
Laboratorio
t (IC95%) p
Ambulancia
t (IC95%) p
Tº max. apnea· 3.54 (3.48-12.83) 0.001 3.32 (3.14-12.96) 0.002 1.68 (-0.87- -8.88) 0.104 1.38 (-1.33- -7.03) 0.175 -2.36 (-7.27- -0.55) 0.024 -2.23 (-9.92- -0.48) 0.032
Tº total técnica· -3.06 (-122.59- -24.90) 0.004 -3.53 (-171.95- -46.43) 0.001 0.54 (-31.45- -54.61) 0.588 2.18 (2.26-60.23) 0.035 4.21 (44.24-126.42) 0.000 4.66 (79.32-201.55) 0.000
Resultados
112
Los médicos consiguieron intubar en mayor porcentaje en el primer intento en
movimiento, utilizando el Airtraq® (χ2: 5.14; p= 0.273) y el Laringoscopio (χ2: 0.52; p=
0.971), que en estático. No así con la Fast-trach® (χ2: 1.28; p= 0.864). (Tabla 15)
Tabla 15. Comparativa del número de intentos de IET entre los dispositivos en
distintos entornos.
* % (n)
Contraste de hipótesis: χ2.
3.3 Análisis de los eventos adversos derivados del uso de los distintos
dispositivos de intubación.
Si atendemos a los eventos adversos secundarios al empleo de uno u otro
dispositivo de IET, no hay grandes diferencias en cuanto a su comportamiento.
El paciente simulado con “crisis asmática” mejora sus cifras de frecuencia
cardíaca, presión arterial sistólica y SatO2 en movimiento, en la ambulancia, tanto
con Airtraq®, Fastr-trach®, como con el Laringoscopio. Éste presenta mayor
rf
Nº de Intentos de IET
Airtraq*
Laboratorio Ambulancia χ2 p
Fast-trach*
Laboratorio Ambulancia χ2 p
Laringoscopio*
Laboratorio Ambulancia χ2 p
1 434 77.8 (28) 80.6 (29) 5.14 0.273 88.9 (32) 77.8 (28) 1.28 0.864 86.1 (31) 91.7 (33) 0.52 0.971
2 11.1 (4) 11.1 (4) 5.6 (2) 16.7 (6) 5.6 (2) 5.6 (2)
3 11.1 (4) 8.3 (3) 5.6 (2) 5.6 (2) 8.3 (3) 2.8 (1)
Total 100 (36) 100 (36) 100 (36) 100 (36) 100 (36) 100 (36)
3
Resultados
113
aumento de SatO2 en laboratorio en el caso del “TCE” que los otros dos ( ֿx: 96.86; SD:
3.38). Sin embargo, en la ambulancia, Airtraq® (ֿx: 93.5; SD: 4.00) y Fast-trach® (ֿx:
93.46; SD: 1.66) obtienen mejores cifras tras la IET. En el resto de casos, se
comportan de manera muy similar. No hay diferencias significativas entre ellos, en
relación al TMA, en uno u otro contexto, comportándose de igual manera en
movimiento que en estático. El TTT fue menor en la ambulancia, para todos los
dispositivos, siendo significativa la diferencia de tiempo en el caso la “crisis
asmática” con la Fast-trach® (t: 2.69; IC95% 17.48-201.51; p= 0.025).
El Laringoscopio tiene un mayor número de IET selectivas que el resto, siendo
la mascarilla laríngea, la que menos eventos presenta. El Airtraq® es el dispositivo
que mayor número de intubaciones esofágicas produjo, todas ellas en estático. Sin
embargo, otras complicaciones, como rotura del neumo, no poder ventilar o inflado
incorrecto de la mascarilla sólo se presentan en este dispositivo.
En cuanto al número de intentos, no hay diferencias si los comparamos
consigo mismos, en el laboratorio y en la ambulancia. En el caso de la “crisis
asmática” la mascarilla laríngea precisa más número de intentos en la ambulancia
(χ2: 4.44; p= 0.035). En el caso del “shock séptico”, el Laringoscopio precisa más
intentos en el laboratorio (χ2: 0.95; p= 0.051). En la “crisis asmática”, consiguió
intubar en el primer intento, en estático, el 100% de los participantes. En el caso
clínico del “TCE”, se consiguió intubar, en el 90.9% de los casos, en el primer intento,
con el Airtraq®.
Resultados
114
De los tres, los médicos expertos consiguen intubar, en el primer intento, en la
ambulancia en movimiento, con el Laringoscopio, que con el Airtraq® o la Fast-
trach®.
115
Tabla 16. Comparativa de las variables resultado, según disositivo de IET y ámbito.
°FC: Frecuencia cardíaca en pulsaciones por minuto; •PAS: Presión arterial sistólica medida en mmHg.; SatO2: % de O2.
AIRTRAQ FAST-TRAQ MACINTOSH
L A
SD SD t IC95% p
L A
SD SD t IC95% p
L A
SD SD t IC95% p
FC post° CASO 1 (90)
CASO 2 (30)
CASO 3 (144)
107.71 (9.63) 95.14 (11.88) 1.75 (-4.93 – 30.07) 0.129
42.33 (3.83) 98.80 (25.53) -7.96 (-71.68 - -41.25) 0.000
91.64 (39.89) 30.09 (0.30) 5.10 (34.67 – 88.41) 0.000
106.77 (3.72) 99.57 (8.44) 2.97 (1.92 – 12.53) 0.012
43.60 (2.36) 102.60 (23.45) -8.07 (-75.53 - -42.46) 0.000
94.71 (38.61) 30.29 (0.48) 4.41 (28.69 – 100.16) 0.005
105.0 (3.74) 85.14 (14.91) 3.50 (5.98 – 33.73) 0.013
47.89 (15.82) 95.44 (21.67) -3.91 (-75.58 - -19.52) 0.004
103.33 (33.07) 35.42 (9.7) 7.60 (48.25 – 87.57) 0.000
PAS post• CASO 1 (140)
CASO 2 (78)
CASO 3 (72)
130.25 (8.32) 102.63 (26.94) 2.75 (3.94 – 51.30) 0.028
82.47 (10.48) 102.07 (12.03) -19.60 (-29.18 - -10.01) 0.001
84.91 (16.39) 88.18 (10.80) -0.60 (-15.29 – 8.74) 0.558
130.85 (5.80) 96.62 (15.98) 7.85 (24.73 – 43.72) 0.000
78.40 (2.06) 98.80 (11.69) -5.28 (-29.13 - -11.67) 0.001
80.29 (6.84) 88.57 (15.01) -1.52 (-21.55 – 4.98) 0.177
126.86 (6.20) 85.00 (15.95) 7.21 (27.66 – 56.04) 0.000
84.78 (12.88) 99.56 (12.84) -1.93 (-32.40 – 2.85) 0.089
79.46 (6.87) 88.08 (16.17) -1.5 (-21.13 – 3.90) 0.160
SatO2 post CASO 1 (93%)
CASO 2 (78%)
CASO 3 (<90%)
89 (13.12) 93.5 (4.00) -0.818 (-17.51 - -8.51) 0.440
78.8 (4.76) 79.86 (4.13) -0.753 (-4.10 – 1.96) 0.464
88.36 (5.31) 93.09 (2.42) -3.43 (-7.79 - -1.66) 0.006
95.08 (4.23) 93.46 (1.66) 1.30 (-1.08 – 4.31) 0.216
72.80 (9.55) 79.80 (1.93) -2.20 (-14.17 – 0.17) 0.05
87.29 (4.27) 90.71 (1.60) -1.74 (-8.23 – 1.37) 0.131
96.86 (3.38) 92.57 (2.99) 5.73 (2.45 – 6.11) 0.001
80.56 (1.81) 81.33 (2.29) -0.90 (-2.76 – 1.21) 0.939
86.69 (4.38) 92.54 (2.40) -3.49 (-9.49 - -2.19) 0.004
TMA CASO 1
CASO 2
CASO 3
20.33 (16.95) 20.25 (11.69) 0.010 (-19.18 – 19.35) 0.992
18.33 ( 12.70) 20.39 (15.00) -0.441 (-12.10 – 7.97) 0.666
13.54 (6.11) 12.36 (6.36) 0.43 (-4.94 – 7.30) 0.676
9.44 (3.75) 12.24 (6.55) -1.19 (-7.92 – 2.31) 0.256
9.63 (4.75) 7.88 (1.91) 1.27 (-1.35 – 4.84) 0.235
12.87 (6.29) 10.34 (6.34) 0.68 (-6.49 – 11.54) 0.519
14.14 (10.84) 11.90 (5.18) 0.50 (-8.62 – 13.09) 0.632
12.29 (6.73) 13.11 (5.61) -0.50 (-4.51 – 2.89) 0.626
15.51 (9.36) 17.79 (14.96) -0.58 (-10.77 – 6.20) 0.569
TTT CASO 1
CASO 2
CASO 3
211.63 (107.62) 177.13 (85.52) 0.58 (-105.08 – 175.08) 0.577
230.73 (108.05) 193.93 (111.90) 1.06 (-37.56 – 111.16) 0.307
192.82 (134.26) 163.36 (81.71) 0.72 (-61.71 – 120.62) 0.488
256.46 (87.19) 372.15 (227.13) -1.55 (-227.79 – 46.40) 0.146
317.8 (83.14) 208.30 (89.67) 2.69 (17.48 - 201.51) 0.025
320.1 (108.64) 302.71 (138.9) 0.37 (-96.71 – 131.57) 0.722
172.0 (56.85) 132.86 (55.29) 1.37 (-30.53 – 108.82) 0.218
181.89 (75.52) 127.33 (35.88) 1.75 (-17.15 – 126.26) 0.117
238.08 (138.15) 173.15 (84.81) 1.33 (-41.29 – 171.14) 0.208
116
Continuación Tabla 16
AIRTRAQ FAST-TRAQ MACINTOSH
L A
n ( %) n (%) χ2 p
L A
n ( %) n (%) χ2 p
L A
n ( %) n (%) χ2 p
Intubación Esofágica
CASO 1
CASO 2
CASO 3
0 (0%) 0 (0%) ῀ ῀
2 (20%) 0 (0%) ῀ ῀
1 (9.1%) 0 (0%) ῀ ῀
0 (0%) 1 (7.7%) ῀ ῀
0 (0%) 0 (0%) ῀ ῀
0 (0%) 0 (0%) ῀ ῀
1 (14.3%) 1 (7.1%) 0.194 0.659
0 (0%) 0 (0%) ῀ ῀
1 (5.6%) 0 (0%) ῀ ῀
Intubación selectiva
CASO 1
CASO 2
CASO 3
3 (30%) 0 (0%) ῀ ῀
7 (46.7%) 0 (0%) ῀ ῀
7 (63.6%) 1 (7.7%) 0.629 0.428
0 (0%) 3 (23.1%) ῀ ῀
4 (40%) 0 (0%) ῀ ῀
1 (14.3%) 0 (0%) ῀ ῀
5 (71.4%) 2 (14.3%) 0.630 0.427
4 (36.4%) 1 (11.1%) 0.563 0.453
10 (55.6%) 3 (23.1%) 0.258 0.612
Trauma en dientes
CASO 1
CASO 2
CASO 3
0 (0%) 0 (0%) ῀ ῀
1 (6.7%) 0 (0%) ῀ ῀
0 (0%) 0 (0%) ῀ ῀
0 (0%) 0 (0%) ῀ ῀
0 (0%) 0 (0%) ῀ ῀
0 (0%) 0 (0%) ῀ ῀
0 (0%) 1 (7.7%) ῀ ῀
1 (9.1%) 0 (0%) ῀ ῀
2 (11.1%) 0 (0%) ῀ ῀
Otras complicaciones
CASO 1
CASO 2
CASO 3
0 (0%) 0 (0%) ῀ ῀
2 (6.7%) 0 (0%) ῀ ῀
1 (9.1%) 0 (0%) ῀ ῀
0 (0%) 2 (15.4%) ῀ ῀
2 (20%) 0 (0%) ῀ ῀
0 (0%) 1 (10%) ῀ ῀
0 (0%) 1 (7.1%) ῀ ῀
1 (9.1%) 0 (0%) ῀ ῀
0 (0%) 1 (7.7%) ῀ ῀
Nº Intentos de IET
CASO 1
1
2
3
CASO 2
1
2
3
CASO 3
1
2
3
0.889 0.346
7 (70%) 6 (75%)
2 (25%)
3 (30%)
0.938 0.626
11 (73.3%) 12 (80%)
4 (26.7%) 1 (6.7%)
2 (13.3%)
0.110 0.740
10 (90.9%) 11 (84.6%)
1 (7.7%)
1 (9.1%) 1 (7.7%)
0.481 0.786
18 (94.7%) 9 (69.2%)
1 (5.3%) 3 (23.1%)
1 (7.7%)
4.44 0.035
8 (80%) 11 (84.6%)
2 (15.4%)
2 (20%)
0.194 0.659
6 (85.7%) 8 (80%)
1 (14.3%) 1 (10%)
1 (10%)
0.194 0.659
6 (85.7%) 12 (85.7%)
1 (7.1%)
1 (14.3%) 1 (7.1%)
῀ ῀
11 (100%) 9 (100%)
5.95 0.051
14 (77.8%) 12 (92.3%)
2 (11.1%) 1 (7.7%)
2 (11.1%)
Resultados
117
4. Estudio de los aspectos que influyen en el médico, en la toma de decisión de
intubar durante el traslado del paciente.
De los 36 cuestionarios fueron cumplimentados 32 cuestionarios pre-
intervención y 32 post-intervención. Atendiendo a la formación y especialidad de los
participantes formaron parte del estudio: anestesia y reanimación (2); medicina
interna (1); médicos de familia (29). Todos disponían del Diploma de “Transporte
Sanitario Medicalizado”, organizado por la Escuela Valenciana de Estudios en Salud
(EVES, España); 14 habían realizado diferentes cursos relacionados con el manejo
avanzado de la vía aérea. 9 participantes habían tenido experiencia previa en IET en
movimiento en su rutina diaria, “la experiencia no fue mala, realmente no resultó
complicado si tenemos en cuenta que, durante el procedimiento, la velocidad de la
ambulancia y el trayecto rectilíneo del desplazamiento facilitó las cosas”; “cuando se
trata de vía aérea de fácil abordaje, ningún problema, y, de lo contrario, he usado
dispositivos supraglóticos de fácil manejo y abordaje”. Entre las causas expresadas
por los que no tenían experiencia en movimiento, algunos hacen referencia a la
actitud conservadora de intubar al paciente antes del traslado, pero, en su mayoría,
comentan la posibilidad siempre presente de parar la ambulancia en sitio seguro
para proceder a intubar. “Siempre se ha podido detener la ambulancia en un sitio
seguro en tiempo razonable”; “tenemos facilidad para parar la ambulancia en
carretera”. Tres participantes no habían intubado en movimiento nunca por no
presentarse la necesidad.
Resultados
118
Opiniones positivas expresadas en el cuestionario pre, fueron, “creo que se
debería realizar cuando, por circunstancias, el vehículo no pueda detenerse y el
paciente lo requiera”; “teniendo en cuenta mi experiencia, no veo cambios
sustanciales en la práctica del procedimiento”; “pienso que deberíamos asegurar al
paciente en todos los sentidos, antes de embarcarlo en la ambulancia y/o helicóptero
pero, como no podemos preverlo todo, en ocasiones, hay que recurrir al abordaje de
la vía aérea en movimiento”; “sólo en casos imprescindibles porque la gravedad no
permita la más mínima demora de tiempo en el traslado”; “sólo debería hacerse en
casos muy excepcionales”.
Opiniones negativas expresadas por los participantes, previas a la
intervención, fueron, “sólo se debería realizar en casos excepcionales. Prácticamente
siempre es posible realizar la maniobra sin movimiento”; “no lo considero
recomendable. Siempre será preferible buscar dónde parar, demorando la IET unos
minutos y hacer las cosas con calma”; “puede tener alguna indicación, aunque muy
rara vez en transporte terrestre”; “no tengo experiencia sobre la misma, no conozco
protocolos sobre la misma”; “creo que, estando la opción de IET y estabilización en
parado de la vía aérea, la otra opción, la desestimaría”; “opino que no es necesaria,
que siempre se debería intentar parar, para evitar fallos y reintentos innecesarios,
que quizás, se eviten en estático”; “creo que es mejor evitarla”, “demora en la
canalización de la vía aérea, reintentos fallidos, intubación incorrecta, toma de
decisiones quizás no adecuada”.
Tras la intervención descrita, con simulación clínica, 13 médicos cambiaron de
opinión expresando “lo veo factible. Aunque el escenario real en el que vea la
Resultados
119
necesidad de ejecutar intubación en movimiento lo veo muy improbable”; “no lo he
visto tan complicado como pensaba”; “con muchas reservas, contemplando la
posibilidad de intubar con vehículo parado, creo que en situación de imperiosa
necesidad de intubar, se podría intubar con éxito a un paciente no complicado
(Cormack-Lehane 1). 19 participantes no cambiaron de opinión manteniendo que
“me parece mucho más práctico parar la ambulancia e intubar con cualquiera de las
técnicas a hacerlo en movimiento” o “no procede”.
Si atendemos a los resultados post, 32 médicos, estarían dispuestos a intubar
en movimiento en escenarios con riesgo de explosión, terreno hostil o violento;
condiciones climatológicas adversas o accidente con sustancias explosivas
implicadas.
De las respuestas a los cuestionarios emergieron diferentes unidades de
significación general como “formación y experiencia”, “dificultad”, “miedo”,
“estrés”, “riesgo de eventos adversos para el paciente” y “riesgos laborales para el
sanitario”. De ellas, se analizaron las distintas unidades de significación relevante.
(Figura 16).
Figura 14. Mapa de significados obtenidos.
FORMACIÓN PREVIA
DIFICULTAD
Movimiento
Condiciones de la ambulancia
ESTRÉS
Paciente
Entorno
EVENTOS ADVERSOS
Directos
Indirectos
RIESGOS LABORALES
Traumatológicos
Biológicos
Resultados
120
1. FORMACIÓN Y EXPERIENCIA.
Opiniones sobre la necesidad de abordar la técnica en movimiento,
desarrollando nuevos protocolos y formación práctica específica para ello. “Hay
circunstancias que la exigen y, por tanto, hay que ensayarla de vez en cuando”; “es
importante que haya procedimientos y entrenamiento para, dado el caso, tener
capacitación y experiencia suficiente”; “a pesar de que el lugar, las condiciones, las
situaciones de cada paciente son diferentes en cada caso, pues en lo particular al
tener experiencia, por la especialidad, me resulta menos difícil”; “no tengo
experiencia sobre la misma, no conozco protocolos sobre la misma”; “no está
avalado por ninguna guía clínica”.
2. DIFICULTAD.
Las unidades de significado relevante, en referencia a la dificultad percibida,
son la, dificultad añadida por el factor movimiento, en cuanto a la técnica, y, la
dificultad derivada de la falta de acondicionamiento de la ambulancia.
Dificultad añadida por el factor movimiento: en el cuestionario previo a la
intervención, se expusieron opiniones, tanto positivas como negativas, acerca de la
dificultad de llevar a cabo en movimiento la IET. “Considero que debe ser más difícil
de realizar. Al estar en movimiento deberá resultar más dificultoso”; “más
dificultosa, que puede que se prolongue sin conseguir evitar demoras en el
transporte, además de mayores complicaciones”; “aunque segura, bien
protocolizada y con experiencia, no deja de ser más dificultosa que una intubación
reglada”; “es segura, pero más dificultosa y con más riesgo de dificultades de manejo
Resultados
121
de vía aérea”; “dificultad para valorar semiología clínica. Posibilidad de lesionar la
vía aérea. Dificultad añadida a las maniobras de intubación”; “resulta más
complicado por el hecho del movimiento y la tendencia es, si es posible, detener el
vehículo para realizar la maniobra”; “los movimientos bruscos del vehículo son
siempre el mayor inconveniente, sobre todo los giros. No es más complicado que en
estática si el vehículo circula con velocidad apropiada y evitando giros bruscos”. Tras
la intervención, la dificultad percibida cambió. Expresiones como “ha cambiado
absolutamente, no es el león tan fiero como lo pintan, cuando tiene que estar uno
concentrado en lo que está haciendo, con el 100% de los sentidos, me he dado cuenta
que el movimiento de la ambulancia no se nota tanto como cuando vas en otro
traslado menos grave”; “pensaba que tenía más dificultad, después de realizar la
simulación no le veo tantos inconvenientes como antes de realizarla mientras no se
conduzca demasiado rápido”; “en realidad ni me percaté del movimiento”. Otros, sin
embargo, mantienen que el movimiento añade dificultad a la técnica. “Dificultad
para valorar clínicamente, debido al movimiento, al paciente”; ”los movimientos
bruscos de la ambulancia cuando se está visualizando la vía aérea”; “la
comprobación del tubo orotraqueal por los ruidos externos, que impiden una
correcta auscultación”; ”pérdida de referencia de la vía aérea con el movimiento”;
“dificultad para el uso de las fijaciones del tubo, hinchar/deshinchar el neumo, etc.”.
Dificultad derivada de la falta de acondicionamiento de la ambulancia: “Por la
inexperiencia del personal, condiciones en el habitáculo, características de cada
paciente, las patologías que origina la IET”; “dificultad para preparar y exponer el
Resultados
122
material necesario para intubar, añade problemas a una técnica que incluso en
condiciones ideales puede ser complicada y difícil, resulta más difícil poder visualizar
las estructuras de la vía aérea”; “porque es una técnica, que puede ser dificultosa,
incluso en situaciones ideales (quirófano programado, anestesista experimentado...).
Por lo tanto, creo más conveniente mantener bien ventilado al paciente hasta poder
realizar la maniobra “sin movimiento”. Otros expusieron, por el contrario, no
encontrar diferencias a priori, en cuanto a la dificultad percibida, “porque hay
dispositivos que facilitan mucho la maniobra”; “porque no veo cambios sustanciales
en la maniobra”; “hay medios adecuados para su realización”; “ventaja de abordar la
vía aérea cuando sea necesario y fácil acceso a la cabecera del paciente”; “cuando se
trata de vía aérea de fácil abordaje, ningún problema, y de lo contrario he usado
dispositivos supraglóticos de fácil manejo y abordaje”.
En el cuestionario post, cinco médicos exponen su cambio de visión con
expresiones como “Creía que sería más difícil”; “pensaba que tenía más dificultad,
después de realizar la simulación no le veo tantos inconvenientes como antes de
realizarla”; “dificultad por el espacio reducido para realizar las técnicas”; “creo que el
estar en la ambulancia no me ha afectado significativamente para la realización de
la técnica”. Diez participantes comentan la dificultad añadida por la “falta de
estabilidad para realizar la técnica;” la caída del material en los giros y badenes,
frenazos inesperados”.
3. ESTRÉS.
Resultados
123
El estrés es un factor expresado, en relación a las emociones que, generadas
por la situación clínica del paciente o por las circunstancias que rodean al hecho de
intubar en movimiento, hacen más compleja la técnica de intubación para el
médico.
Estrés por la situación clínica del paciente: “Estresante, ya que si se decide
hacerlo durante un traslado es porque la situación del paciente es mala para tener
que tomar la decisión”.
Estrés por el entorno: “No lo he hecho, me hubiera causado mucho estrés”.
Los participantes no exponen, tras la intervención, sensación vivida o percibida de
estrés durante el procedimiento.
4. RIESGO DE EVENTOS ADVERSOS PARA EL PACIENTE.
Dentro de las complicaciones derivadas de intubar en ruta, hemos analizado
las unidades de significación relevantes relacionadas directamente con el
movimiento de la ambulancia y los riesgos indirectos de intubar en movimiento.
Riesgos directamente relacionados con el movimiento: se expresaron
opiniones tanto positivas como negativas. “Considero que es menos segura que “sin
movimiento”, por lo tanto debemos escoger la más segura”; ”creo que el movimiento
puede aumentar las intubaciones en esófago y lesiones
orofaringolaringotraqueales”; “con la experiencia suficiente se minimizan los efectos
negativos de la maniobra en movimiento”; “la manipulación de la vía aérea con
factores de movimiento que no se puedan controlar, que provoquen lesión de vía
Resultados
124
aérea”; ”lesionar la vía aérea”; “ aumento de las complicaciones en las técnicas,
posibles lesiones en el paciente”; “imagino que supone un riesgo el manipular la vía
aérea del paciente en movimiento por los posibles motivos inesperados (frenazos,
giros, etc.) que no se puedan controlar ni preveer”; “hay dispositivos para realizarla
sin riesgos”.
Tras la intervención, los participantes describen posibles riesgos observados
como “alguna dificultad para evitar lesiones en el paciente durante la realización de
la técnica”; “riesgo de lesión de la vía aérea del paciente por movimientos bruscos
involuntarios sobre todo con la IET con laringoscopio”.
Riesgos indirectos de la IET en ruta:” Puede alargarse el tiempo de la
maniobra”; “pueden aumentar el número de intentos”; “aumento del tiempo de
apnea”; “optimizar el tiempo de traslado, aumentar el tiempo de IET y en
consecuencia de apnea”; “rapidez en traslados, aumento del número de intubaciones
erróneas”.
5. RIESGO LABORAL PARA EL SANITARIO.
Las unidades de significación relevante analizadas fueron los riesgos
traumatológicos de los profesionales sanitarios, producidos por accidentes, dentro
del habitáculo de la ambulancia, y, el riesgo biológico.
Riesgos traumatológicos: “es más complicada y favorece los accidentes del
sanitario”; “para el personal puede provocar golpes/caídas, con el consiguiente
perjuicio para ellos y para el paciente” ; “no ir sujeto, tanto enfermero como el
Resultados
125
médico, para realizar la técnica, dependiendo de posibles movimientos no previstos
de la ambulancia” ; “porque no se logra conducción segura, intubación segura,
aumenta riesgos de accidente dentro de la ambulancia, que se podrían evitar con
una simple parada de 2 a 3 minutos, que considero no representa ningún problema
para el paciente, el evitar riesgos de parar en la calzada” ; “el personal, al no tener
estabilidad, durante el traslado, al haber desaceleraciones, inexperiencia, la
casuística es pobre pues resulta más difícil” ; “con movimientos cuesta tener la
postura más estable”; “riesgo de caídas / traumatismos por parte del personal
sanitario no sentado con sistemas de retención” ; “son posibles accidentes de los
sanitarios, los profesionales, por la falta de sujeción”. Tras la intervención, un
participante expresó que “El riesgo es similar al inherente al transporte”. Tras vivir la
experiencia, los participantes expresan inestabilidad durante la maniobra dentro de
la ambulancia. Un médico comenta que ha experimentado “Mareos por el uso de las
gafas y el movimiento”.
Riesgo biológico: “riesgo de contaminación con fluidos del paciente, riesgo de
accidente”.
126
127
Capítulo V: Discusión.
128
Discusión
129
El objetivo general de esta tesis es estudiar la viabilidad de procedimientos
diagnósticos o terapéuticos, en servicios de emergencias prehospitalarias, realizados
en movimiento, en una ambulancia de SVA, a pacientes en estado crítico. Para ello,
nos centramos en un primer procedimiento de gran relevancia, como es la
intubación endotraqueal. Esta elección, no fue sólo motivada por el equipo de
investigación, sino también, por ser uno de los procedimientos de mayor interés y
desarrollo científico, para los profesionales sanitarios que desempeñan su labor en el
ámbito de la emergencia prehospitalaria99.
Los resultados de esta tesis sugieren que la IET es viable, en un vehículo
terrestre de SVA, en marcha, en situaciones en las que, clínicamente, esté indicado
intubar al paciente con una vía aérea fácil, Cormack-Lehane Grado I, y, por las
razones descritas, no se pudiera detener la ambulancia, siendo efectiva en el 91.7%
de los casos, tanto en estático como en movimiento. Este dato está en sintonía con
el resultado obtenido por Wong et al29en su estudio, en el que se lograba intubar
con éxito, en ambos escenarios, con igual proporción, en un 95,5%, también a
pacientes simulados, con mismo grado de dificultad.
Si atendemos a la evidencia científica, en cuanto a proporción de éxito en la
intubación realizada por médicos, en el ámbito de las emergencias, encontramos
que, en el meta-análisis realizado por Lossius et al38, en el año 2012, con 33 estudios
incluidos, la proporción de éxito es de un 99.1%, en estático.
Los resultados de nuestro estudio piloto sugieren que la IET correcta, en el
habitáculo sanitario de una ambulancia terrestre, en ruta, a un paciente con grado I
Discusión
130
de acceso a la vía aérea, podría ser factible, incluso por personal sin experiencia en
intubación, con una proporción del 100% de intubaciones en menos de 3 intentos.
Aunque, se desconoce las diferencias entre la intubación realizada por los mismos
intervinientes, en el laboratorio y la ambulancia.
Este estudio nos permitió verificar que realizar el proyecto de investigación era
factible, a pesar de las dificultades en la recogida de datos. Dificultades como:
reclutamiento de participantes voluntarios, jornadas de trabajo necesarias,
disponibilidad de vehículo con conductor especializado, disponibilidad de material
fungible y creación de los escenarios de simulación clínica.
En nuestros objetivos iniciales no se encontraba analizar las diferencias en
cuanto al procedimiento, entre personal lego y experto. Breckwoldt et al100 se
plantearon en su estudio cuáles eran los requerimientos necesarios, en cuanto a
conocimientos y experiencia, para realizar una intubación endotraqueal segura, en el
ámbito prehospitalario. Para ello, emplearon, en su estudio, la teoría de Dreyfus &
Dreyfus101 adaptada. En esta teoría se clasifican diferentes niveles de desarrollo
profesional, basados en el conocimiento y la experiencia: novel, principiante
avanzado, competente, apto, experto y máster. Llegaron a la conclusión de que los
profesionales “expertos” tenían mayor éxito en la intubación efectiva que los
profesionales “aptos”, encontraban menor número de dificultades a la hora de
intubar y una mayor capacidad en la toma de decisiones. En el meta-análisis de
Lossius et al38, la diferencia en la media de éxito en la IET entre médicos y no médicos
es de 0.991 y 0.894, respectivamente. Luego, hubiera sido interesante haber
estudiado ambos grupos, legos y expertos en IET, en movimiento y estático. No
Discusión
131
podemos tampoco extraer conclusiones de los datos obtenidos, únicamente, en la
ambulancia ya que los maniquíes eran distintos, entre uno y otro grupo, habiendo
gran variabilidad en relación al de acceso a la vía aérea.
Resaltar que en nuestro estudio, el 63.9% de los médicos consiguieron intubar
en menos de 45 s en la ambulancia. De acuerdo con Weingart et al43, la disminución
en la SatO2 en un paciente sometido a la SRI aparece entre los 45 y 60 s posteriores a
la administración de la sedación y relajación. De hecho, el tiempo medio de apnea
fue de 14.95 s, en el caso de la intubación en movimiento. Y éste podría ser un límite
asumible en pacientes con buena saturación arterial de oxígeno previa a la
intubación y adecuada pre-oxigenación pulmonar102.
Frente a este dato obtenido, los estudios de Maharaj et al54 y Bodily et al103
obtuvieron en intubación en estático, tiempos medios de apnea de 17.86 s y 19.0 s.
En el estudio de Gough et al104, en un habitáculo asistencial de una ambulancia
parada, el tiempo de apnea fue de 13.2 s. Y, ya en una ambulancia en movimiento,
estudiado por Wong et al29, el tiempo de apnea medido fue de 21.2 s.
Al estudiar la relación entre la evolución de la SatO2 y el tiempo de apnea
sometido al maniquí, observamos que esta variable hemodinámica disminuye, según
pasan los segundos, en todos los casos, excepto en el “shock séptico” en la
ambulancia, que aumenta discretamente.
De hecho, en el laboratorio, la SatO2 es la única variable que disminuye en el
maniquí, tras la IET, en los casos clínicos de “crisis asmática” y “shock séptico”, pero
<10%. Como en el estudio de Nakstad et al37, la SatO2 inicial en estos dos casos
clínicos era <90%, por lo que el riesgo a producirse episodios de hipoxia severa era
Discusión
132
mayor. No así en la ambulancia, en donde mejora sus cifras discretamente, en todos
los casos clínicos, a pesar de no haber sido pre-oxigenado el paciente antes de
intubar, y, de no ser una variable condicionada por la “aceleración/desaceleración”,
como la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica. Mantener la SatO2 en
niveles superiores a 90%, en pacientes críticos, es fundamental. Según Davis et al105,
la desaturación por debajo del 70% (PaO2< 40 mmHg)42 aumenta el riesgo de
disrritmias, descompensación hemodinámica, daño cerebral por hipoxia e, incluso, la
muerte. En el único caso en el que, en nuestro estudio, se presentó una PCR por
fibrilación ventricular fue por este motivo. Una desaturación del maniquí por debajo
de 70% en una maniobra de IET alargada, tras varios intentos, en la ambulancia106.
En este sentido, el tiempo total necesario para llevar a cabo la técnica en el
vehículo en movimiento, ha sido de 210.28 s, frente a los 236.72 s de tiempo total en
el laboratorio. Al igual que en el estudio de Bodily et al103, observamos que la
desaturación es independiente de esta variable, así como, de los valores iniciales de
SatO2 <93%, curva de inflexión en la que aumenta el riesgo de desaturación posterior
a la IET.
Por otro lado, Sakles et al107 observan que la desaturación de oxígeno es el
evento adverso más frecuente en relación al número de intentos necesarios para
intubar en emergencias. De hecho, el 37.8% de los pacientes que necesitaron
múltiples intentos de intubación se desaturaron. Otras complicaciones detectadas
por estos autores en relación al número de intentos fue la incidencia de aspiración de
contenido gástrico y el número de intubaciones esofágicas no detectadas. En su
estudio, los pacientes que precisaron dos intentos tuvieron un 47.2% más de eventos
Discusión
133
adversos; tres intentos, 63.6% más de eventos adversos; y, cuatro intentos, un
70.6%. Por lo que, el número de intentos necesarios es considerado por la literatura
científica un buen predictor de eventos adversos posibles en el paciente intubado en
emergencias67,108,109.
Hasegawa et al110 llegan a mismos resultados, valorando las ventajas que
ofrecen determinados ítems a la hora de intubar en un primer intento: una posición
óptima del intubador, el uso de relajantes musculares (Ej. Roncuronio), la SRI, etc.
En nuestro estudio, la IET en el primer intento es igualmente posible tanto en
movimiento como en estático. No hemos estudiado, detenidamente, las
consecuencias que pudieran derivarse en cuanto a incidentes adversos, relacionados
con un mayor o menor número de intentos necesarios para intubar. A pesar de ello,
no observamos diferencias importantes, entre el laboratorio y la ambulancia.
La seguridad del paciente es, en la actualidad, una prioridad en todos los
ámbitos sanitarios, siendo objeto de análisis tanto a nivel estratégico,
implementando medidas de evaluación y calidad111, como a nivel científico buscando
el origen de múltiples eventos adversos presentes en el entorno asistencial.
El estudio más cercano a nuestro ámbito de trabajo, quizás sea, el estudio
EVADUR112, realizado por Tomás et al en el año 2010, analizando la incidencia de
eventos adversos en los servicios de urgencias hospitalarios. En él, llegan a una
conclusión que atañe directamente a los SEMp y es que, los pacientes que eran
trasladados al servicio de urgencias por éstos presentaron un mayor porcentaje de
eventos adversos.
Discusión
134
En la revisión sistemática realizada por Bigham et al113, en el año 2012, sobre la
seguridad del paciente en los servicios de emergencias, la intubación endotraqueal
en el lugar de la asistencia al paciente crítico era una de las siete amenazas
categorizadas por los autores, analizando 16 estudios, de los 88 estudios incluidos en
la revisión, sobre los posibles incidentes que conlleva esta técnica en el terreno
prehospitalario.
De los eventos adversos mayores descritos en la literatura, la frecuencia
cardíaca y la presión arterial sistólica son las variables hemodinámicas más sensibles,
en el momento posterior a la IET. Si, además añadimos el condicionante del
movimiento con su fisiopatología correspondiente, que también afecta
prioritariamente a éstas dos variables, parece que las consecuencias pueden ser
dañinas para el paciente.
Los datos que obtenemos en nuestro estudio en este sentido nos muestran
que a pesar de activar las condiciones, en el software del maniquí, para la
“aceleración/desaceleración”, la frecuencia cardíaca se mantiene estable, mejorando
significativamente, en movimiento, en el caso de la “crisis asmática”.
En ningún caso, la IET provocó bradicardia o disminución de más de un 20% de
las cifras iniciales. La presión arterial sistólica, mejoró en todos los casos en los que la
hipotensión era la situación inicial. En ningún caso, disminuyó por debajo del 20%.
Dato a destacar es que nuestro paciente simulado no fue hiperventilado tras la IET,
causa frecuente de hipotensión, posterior a la IET prehospitalaria114. En general, las
constantes hemodinámicas se comportan más óptimamente en la ambulancia, en
Discusión
135
movimiento, que en estático, en el laboratorio, a pesar de haber sufrido las
consecuencias de las condiciones de “aceleración/desaceleración”.
Las IET esofágicas son más numerosas en estático, aunque, lo realmente
importante es detectarlas rápidamente, ya que están asociadas a altas tasas de
mortalidad. Para ello, deberían emplearse dispositivos de IET esofágica o monitorizar
la capnometría. Ambos métodos pueden utilizarse en laboratorio y ambulancia45.
En cuanto a las complicaciones menores (intubación en bronquio derecho,
trauma en dientes y otras complicaciones como rotura del neumo del TET, rotura del
neumo de la mascarilla laríngea, etc.) se presentan en muy bajo número, por lo que
no son significativas y, en nuestro estudio, no alargan en exceso el tiempo total para
intubar.
En conclusión, no observamos un aumento de incidentes adversos añadidos a
los potencialmente presentes en estático, ni siquiera, teniendo en cuenta las
variables asociadas a la fisiopatología del transporte terrestre. Creemos que es
necesario profundizar en esta hipótesis, planteando nuevos estudios en pacientes
reales.
En relación al comportamiento de los distintos dispositivos de intubación
utilizados en nuestro estudio, no se observaron diferencias clínicamente destacables,
en su uso, en estático o en movimiento115-117. Ninguno de los tres dispositivos de
intubación se mostró claramente superior, al utilizarlo en movimiento.
De los tres, el laringoscopio tipo Macintosh es el que menor tiempo total
necesitó en movimiento, cabe destacar el número de IET exitosas que se realizaron
Discusión
136
con él en la ambulancia. Estos hallazgos coinciden con la bibliografía
consultada38,49,54.
Los eventos adversos observados tras la intubación en movimiento no difieren
sustancialmente entre uno u otro dispositivo. Si bien, con el Laringoscopio hay más
tendencia a la intubación selectiva, y con el Airtraq® a la intubación esofágica.
Como conclusión, coincidimos con Law et al118 en que, al igual que en un
espacio controlado, en movimiento, la persona que va a realizar la intubación debe
elegir el dispositivo con el que esté más familiarizado, esté disponible en su lugar de
trabajo y sea, a su juicio, el más indicado tras la primera valoración de la vía aérea del
paciente.
Los SEMp están en continuo desarrollo, evolucionando a la luz de la evidencia
científica, siendo hasta ahora, un terreno con poca tradición en la investigación
clínica. En la actualidad, se está viendo la necesidad de disminuir los tiempos de SVA,
en la asistencia prehospitalaria, porque aumenta las posibilidades de supervivencia
de nuestros pacientes críticos. En concreto, sin desechar la IET para el manejo
avanzado de la vía aérea, llevada a cabo con la SRI. En el caso de la reanimación
cardiopulmonar, por ejemplo, se obtiene mayores tasas de supervivencia postparada
en el hospital, en los pacientes ventilados a través del TET que con mascarilla-
ambú119.
Por ello, cada vez más autores realizan estudios sobre la viabilidad de
determinados procedimientos, realizados en una ambulancia en movimiento. En
España, chocamos de lleno con dos normativas importantes. Por un lado, la Ley de
Discusión
137
Prevención de Riesgos Laborables, ya que, trabajar en movimiento lleva consigo una
serie de riesgos para los profesionales sanitarios que deberían ser evaluados por
técnicos y contemplados dentro del plan de prevención. La dotación de sistemas de
retención específicos y la situación y orientación de los asientos para un mejor
acceso al paciente durante la marcha120, han de ser una prioridad para un cambio de
paradigma en la organización del trabajo de los equipos de SVA, que se visualiza
necesario. Para ello, sería interesante desarrollar nuevas formas de entrenamiento
de los equipos sanitarios de los SEMp, así como, realizar nuevos estudios específicos
en cuanto a seguridad vial en el entorno de las ambulancias.
La segunda normativa a tener en cuenta en España, la Ley de Seguridad Vial
prohíbe, taxativamente, parar el vehículo en cualquier vía no urbana ni en puntos
peligrosos, por su nula visibilidad, pero que, tampoco permite viajar sin el sistema de
retención fijado. Llegados a este punto, si un paciente se agrava durante el traslado
al centro hospitalario de referencia, no podríamos asistirle hasta la llegada a un
núcleo urbano donde se pudiera parar o estacionar el vehículo.
En este sentido, hay estudios que están abordando la evaluación de sistemas
de anclaje de los médicos y enfermeras, para facilitar su trabajo durante el traslado
del paciente121, como el Dispesa® (3iDs Inc.), anclando a los profesionales sanitarios
con un arnés fijado a la estructura del vehículo, para protegerlos de giros,
desaceleraciones o movimientos bruscos.
Previo a introducir cambios en la organización de la asistencia de los SEMp,
una de las primeras medidas a adoptar es conocer la opinión y necesidades del
Discusión
138
personal sanitario experto en este terreno. La innovación es posible según la
capacidad de cada individuo a adaptarse a los cambios, en sus conocimientos y
habilidades adquiridas durante el aprendizaje en el pasado92. Como afirman Geary
&Kennedy122, “es importante no entrenar a futuros urgenciólogos con la intención de
perpetuar los propios puntos débiles en la toma de decisiones, sino potenciar la
mejora continua en el proceso de decisiones en la medicina de urgencias y
emergencias”.
Atendiendo a las opiniones expresadas por los participantes que componían
nuestra muestra, los aspectos que, a priori, les influyen a la hora de tomar la
decisión de intubar, en una ambulancia en movimiento, a un paciente en estado
crítico, son la formación específica y experiencia, la dificultad percibida por el factor
movimiento, la dificultad derivada de la falta de acondicionamiento del habitáculo
asistencial, el estrés por la situación clínica del paciente y el entorno, los riesgos para
el paciente, producidos, directa o indirectamente por la IET en movimiento, y los
riesgos laborales de los profesionales sanitarios, traumatológicos y biológicos.
En relación a la formación específica, las emergencias prehospitalarias han
exportado protocolos, guías clínicas y procedimientos elaborados y aprendidos en
contextos hospitalarios, que alargan los tiempos de asistencia, disminuyendo las
tasas de supervivencia de los pacientes en estado grave. Al igual que nuestros
participantes, Atack & Maher123sugieren que, los médicos de los SEMp, deben tomar
decisiones para las que no están preparados específicamente. Y, está carencia de
preparación teórica y práctica especializada en emergencias, podría ser la causa de
determinados eventos adversos durante la asistencia prehospitalaria.
Discusión
139
En cuanto a la dificultad percibida, algunos participantes cambian de opinión
tras la intervención mientras que, otros se posicionan, argumentando la dificultad
para “valorar clínicamente, debido al movimiento, al paciente”, para visualizar la vía
aérea, y, para comprobar la correcta situación del tubo orotraqueal. Aspectos que, a
nuestro juicio y de acuerdo con Walsh et al124, se podrían solventar con dispositivos
preparados para el entorno prehospitalario, como la capnografía y la monitorización
multi paramétrica del paciente. Breckwoldt et al125, enuncian los espacios reducidos,
la IET realizada en el suelo, la inmovilización cervical, la posición del médico (de
rodillas, en decúbito lateral o ventral) e intubar a un paciente atrapado pero no
hemos encontrado autores que citen el movimiento como factor a tener en cuenta a
la hora de valorar como difícil, un acceso a la vía aérea. El movimiento, debería ser un
factor más a añadir a aquellos que se dan en la medicina prehospitalaria, a la hora de
juzgar el manejo de la vía aérea como difícil.
Otras dificultades vividas tras la intervención con simulación clínica, son las
producidas por la inestabilidad que sufre el personal sanitario mientras intuba en
movimiento.
El estrés, dado por la situación de intubar en movimiento, apenas es descrito
por nuestros participantes, tras la intervención. De acuerdo con Valentin et al78, la
práctica, con simulación de alta fidelidad, podría reducir el estrés como respuesta a
determinadas situaciones, mejorando el desarrollo de la práctica clínica.
Los eventos adversos directamente vinculados por los participantes, al
movimiento, son “intubaciones en esófago”, “lesiones orofaringolaringotraqueales” y
“lesión de vía aérea”. En relación a los riesgos de eventos adversos, indirectamente
Discusión
140
producidos por la IET en movimiento, afirmaron a priori “alargarse el tiempo”,
”aumentar el número de intentos”, “aumento del tiempo de apnea” y “aumentar el
tiempo de IET”. Todos ellos riesgos presentes en la literatura científica58-60,67,65,
estudiados sobre la IET en estático, en la intubación de emergencia, y que los
médicos extrapolaron, justificadamente, al movimiento. La producción científica, en
referencia a la seguridad del paciente en los SEMp, es escasa. Estudios sobre los
servicios de urgencias, cuidados intensivos, unidades de cuidados intensivos
neonatales o quirófano han sido importados y enmarcan nuestro trabajo, pero, es
necesario ampliar nuestros propios estudios, en nuestro contexto.
Resaltar que, tras la intervención con simulación, los participantes muestran
una apertura en sus estructuras mentales, afirmando que estarían de acuerdo en
intubar durante el traslado del paciente, cuando fuera exigido por causas externas
como factores climatológicos, imposibilidad para detener el vehículo, escenarios
hostiles o violentos o riesgo de explosión.
Los autores de este estudio vemos en la simulación clínica, desarrollada en el
terreno de la emergencia prehospitalaria, tanto terrestre como aérea, una
herramienta de investigación muy potente para el abordaje e innovación de
procedimientos propios, tanto de enfermería como médicos. Pero, es necesario
plantear este diseño en pacientes, por un lado por las diferencias anatómicas entre el
maniquí y el ser humano126, y, por otro lado, para aumentar la variabilidad en la vía
aérea, ya que en nuestro estudio no hemos contemplado el abordaje de la vía aérea
difícil, ni otras fuentes de dificultad como son la presencia de vómitos, secreciones o
sangre.
Discusión
141
Nuestro afán es analizar, en un futuro, determinados procedimientos, tanto
médicos como de enfermería, que pudieran ser realizados en ruta disminuyendo los
tiempos de llegada a un centro hospitalario. Así como, estudiar si el material sanitario
que empleamos en la asistencia prehospitalaria debería ser específico para poder
trabajar en ruta, sin dañar al paciente.
142
143
Capítulo VI: Limitaciones.
144
Limitaciones
145
Para realizar el estudio piloto, únicamente disponíamos de la ambulancia de
SVA, junto a su conductor, durante una jornada de trabajo. El reclutamiento de
participantes se vio limitado por esta causa. Por lo que el tamaño de la muestra se
vio influido por ello.
En el diseño inicial, cada interviniente intubó con un único dispositivo en
movimiento, por lo que, a la hora de comparar las diferencias entre éstos, la muestra
era aún más pequeña.
Por ello, en el diseño del segundo estudio, se calculó el tamaño muestral y se
plantearon más jornadas para la recogida de datos. Todos los participantes
emplearon los tres dispositivos, de la manera ya expuesta en el apartado de
metodología.
En el estudio inicial, no se hizo una comparativa entre la IET en estático y la IET
en movimiento, por lo que no se pudo confrontar los datos obtenidos en éste primer
estudio, con intervinientes legos en IET, y el segundo estudio, con médicos expertos.
Esto nos hubiera podido dar resultados en cuanto a diferencias según el nivel de
experiencia y/o formación teórico-práctica previa.
El uso del maniquí de baja fidelidad, en el primer estudio, no permitió la
evaluación de muchos de los posibles eventos adversos, mayores o menores. En el
segundo estudio, con el uso del maniquí de alta fidelidad se corrigió esta limitación
pero no se pudieron estudiar otros incidentes adversos importantes como son: la
regurgitación, que en el estudio de Mort58 tenía un 27% de riesgo de producir PCR y
que tenía relación con múltiples IET esofágicas; la aspiración, que en el mismo
estudio tenía un 40% de riesgo de PCR; las lesiones en la mucosa ni los traumatismos
Limitaciones
146
producidos en la tráquea. Las consecuencias clínicas derivadas de la IET en la vía
aérea difícil, por presencia de sangre, secreciones, vómitos, etc., tampoco se
pudieron valorar en el maniquí.
No se registró la evolución de las constantes hemodinámicas durante el
tiempo que duró el procedimiento. Hubiera sido interesante visualizar su
comportamiento, especialmente en la SatO2, más sensible a los períodos de apnea y
ventilación.
En el caso de la frecuencia cardíaca en el “shock séptico”, tras las condiciones
de “aceleración/desaceleración”, el software del maniquí la cifraba en 30
pulsaciones por minuto de manera fija. Este dato no puede ser analizado en
profundidad por no ser ajustado a la realidad.
Valoramos la posibilidad de que los participantes sufrieran el efecto
Hawthorne127, y que, al saberse estudiados, pudieran cambiar sus expectativas, sobre
todo al intubar al maniquí en movimiento al ser una técnica actualmente no
recomendada, y que afectaría a la comparación entre los dos ámbitos y no entre los
procedimientos. Pero, viendo los resultados, no lo creemos posible.
Otra limitación detectada, en el cuarto estudio, fue la pérdida de algunos
cuestionarios, que no fueron auto cumplimentados y enviados. Al ser totalmente
anónimos, no se pudo contactar con aquellos participantes que no habían
respondido.
147
Capítulo VII: Conclusiones finales.
148
Conclusiones
149
Las conclusiones de esta tesis a la luz de los resultados analizados son:
1. La IET, realizada en el habitáculo asistencial de una ambulancia de SVA en
movimiento, a un paciente en estado crítico, con la vía aérea de Grado I de
Cormack-Lehane, es viable.
2. La IET en un vehículo terrestre en movimiento no es el origen de mayores
eventos adversos sobre el paciente, que los ya descritos en la literatura
científica sobre la IET en espacios controlados.
3. El Laringoscopio será el dispositivo de elección si necesitamos insertar el TET
de manera inmediata. Sin embargo, es el dispositivo que mayor número de
intubaciones selectivas produce y trauma en dientes.
4. La Fast-trach® es el dispositivo que permite ventilar más rápidamente,
siendo alta la proporción de intubaciones efectivas con menores riesgos para
el paciente. Es el dispositivo que presenta mayor complicaciones derivadas
de su uso, como son rotura del neumo del TET, inflado incorrecto de la
mascarilla o no poder ventilar a través de ella. Precisa mayor número de
intentos en la ambulancia
5. El Airtraq® es el dispositivo que consigue aislar la vía aérea, en movimiento,
con menor tiempo de apnea. Es el que más número de intubaciones
esofágicas produce.
6. El tiempo es un factor crítico en la asistencia de los SEMp, por lo que, es
necesario un cambio de planteamiento en la asistencia. La asistencia
Conclusiones
150
sanitaria, trabajando durante el traslado, influye, por tanto, en las tasas de
supervivencia de nuestros pacientes críticos.
7. La IET en movimiento debería ser incluida en los algoritmos como acceso a la
vía aérea difícil, como el caso de paciente con inmovilización cervical,
intubación en espacios confinados, etc.
151
Capítulo VIII: Aportaciones para futuras
investigaciones.
152
Aportaciones
153
Las aportaciones para futuros proyectos de investigación son:
1. El estudio de otros procedimientos, realizados en el ámbito de las
emergencias prehospitalarias, en la ambulancia en marcha. Ejemplo de
estos procedimientos son: la ECO-Fast (Ecografía portátil diagnóstica),
monitorización no invasiva, capnografía, sondaje vesical, sondaje
nasogástrico, ventilación mecánica no invasiva, ventilación mecánica
invasiva, curas e inmovilización, administración de medicamentos y
fluidoterapia, etc., podrían ser evaluados en movimiento, en un futuro.
2. Realizar este proyecto de investigación, en una tercera fase, como
argumenta CooK90, con pacientes reales.
3. Evaluar las condiciones, en referencia a seguridad laboral y vial, de los
habitáculos asistenciales de las ambulancias españolas con la finalidad de
conocer la opinión de profesionales sanitarios de la emergencia, la opinión
de técnicos en prevención de riesgos laborales y expertos en carrozar estos
vehículos.
4. Realizar un proyecto de adecuación de las características técnicas de éstos
vehículos, incrementando el número de sistemas de retenciones y la
disposición de los sanitarios con la intención de que pudieran asistir al
paciente durante el traslado sin ponerse en peligro. No sólo para realizar
técnicas invasivas, sino otras técnicas menores como, por ejemplo,
manejar el flujo de O2, aspiración de vías aéreas altas, contención
hemorrágica, etc.
Aportaciones
154
5. Plantear este diseño, con simulación clínica, en transporte aéreo de
emergencias, helicóptero del HEMS. En este medio es más problemático
detenerse para poder intubar al paciente.
6. Diseñar, elaborar prototipos, implementar e investigar nuevos dispositivos
creados específicamente para el ámbito prehospitalario, que permitan su
uso con el vehículo en marcha.
155
Referencias bibliográficas.
156
Referencias
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Referencias
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abstract;jsessionid=D78185FF5B39F8C1E0C78FF989CD0FAE.f01t03?use
rIsAuthenticated=false&deniedAccessCustomisedMessage=.
[Consultado el 19 de Noviembre del 2015].
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178
Producción científica
179
Producción científica
180
Se han realizado las siguientes actividades científicas para la difusión de los
resultados obtenidos en esta tesis:
1. Comunicación oral en el VI Annual UK Simulation in Nursing Education
Conference in partnership with Leeds Metropolitan University. Leeds, UK.
June, 2012.
2. Castejón de la Encina ME, Salinas Izquierdo M, García Aracil N, del Moral
Vicente-Mazariegos I, Sanjuán Quiles A , Carrasco González M. ¿Es posible
intubar en movimiento preservando la seguridad del paciente? Prehosp
Emerg Care (Edición Española). 2014; 18 (2): abril-junio.
3. Poster “Diferencia de tasa de éxito en la intubación orotraqueal realizada en
laboratorio vs in itinere”, presentado en el XXVII Congreso Nacional de la
Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES).
Zaragoza. Junio, 2015.
4. Poster “Simulación clínica como herramienta para un ensayo clínico
aleatorizado en emergencias”, presentado en el XXVII Congreso Nacional de
la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES).
Zaragoza. Junio, 2015.
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182
Anexos
Anexos
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Anexo I. Hoja de recogida de datos estudio piloto.
Anexos
184
An
exo
II.
Ho
ja d
e re
cogi
da
de
dat
os
estu
dio
2.
Anexos
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Anexo III. Hoja de recogida de datos eventos adversos.
Anexos
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Anexo IV. Consentimiento informado de los participantes al estudio.
Anexos
187
Anexo V. Tabla de las variables de intubación orotraqueal según modelo Ulstein69.
Core system variables:
1 Highest level of EMS provider on scene Physician 2 Airway devices available on scene SAD
ETT
3 Drugs for airway management available on scene Sedatives NMBA Analgesics/Opioids 4 Main type of transportation Ground ambulance
Core patient variables:
6 Co-morbidity ASA-PS* 3 (A patient with severe systemic disease) 10 Indication for airway intervention 1= Decreased level of consciousness 2= Hypoxemia 3=Ineffective ventilation 11 Respiratory rate, initial 12a Systolic blood pressure, initial 13a Heart rate, initial 14 GCS, initial (m/v/e) 15a SpO2, initial; statement: without supplemental O2
Core post-intervention variables: 16 Post-intervention ventilation Controlled 12b Post-intervention systolic blood pressure (SBP) (Variable respuesta ) 15b Post-intervention SpO2 (Variable respuesta)
13b Post-intervention heart rate (Variable respuesta) 19 Attempts at airway intervention (Variable respuesta) 1=One attempt 2= Multiple attempts by one provider 20 Complications (Variable respuesta) 1=ETT misplaced in esophagus 2=ETT misplaced in right mainstream bronchus 3=Teeth trauma 5=Hypoxia 6=Bradycardia 7=Hypotension 8= Other, define 21 Drugs used to facilitate airway procedure 1=Sedatives 2=NMBA 3=Analgesics/opioids 22 Intubation success 1=Success on first attempt
2=Success after more than one attempt and one rescuer.
3=Not successful 23 Device used in successful airway management 2=SAD 3=Oral TI