GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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CAPÍTULO IX

Intoxicación por antidepresivos tricíclicos

María Luisa Cárdenas, MD, MScProfesor Asistente de Farmacología

Universidad Nacional de Colombia

GENERALIDADESY EPIDEMIOLOGÍA

Por el frecuente antecedente de depresiónen los suicidas, los antidepresivos tricí-

clicos (ATC) son el grupo farmacológico másutilizado en los intentos de suicidio y, por tan-to, con el que se observa un mayor númerode muertes por sobredosis.

En la revisión de protocolos de autopsia delInstituto de Medicina Legal y Ciencias Foren-ses, sede Bogotá, realizada por el Departa-mento de Toxicología de la Facultad de Medi-cina de la Universidad Nacional de Colombia,entre 1996-2001 se reportaron seis casos demuerte causada por antidepresivos tricíclicos.

CLASIFICACIÓN

TRICÍCLICOS HETEROCÍCLICOS INHIBIDORES DE SEROTONINA (ISRS)

Amitriptilina Alprazolam Fluoxetina

Clomipramina Amoxapina Fluvoxamina

Doxepina Maprotilina Paroxetina

Imipramina Mianserina Sertralina

Lofepramina Trazodona Venlafaxina

Nortriptilina Viloxazina Tianeptina

Trimipramina Ritanserina

FARMACODINAMIA

Los efectos terapéuticos de los ATC son muysimilares, pero su farmacología difiere consi-derablemente. Los mecanismos de acción queexplican sus efectos farmacológicos son dos:

• Bloqueo de receptores de histamina, dopa-mina, serotonina y noradrenalina.

• Inhibición de la recaptación de estosneurotransmisores.

La concentración sérica pico de los ATC seproduce de dos a ocho horas después de laadministración de una dosis terapéutica. Encaso de sobredosis, y debido al efecto anticoli-nérgico de estas sustancias, se produce retar-do del vaciamiento gástrico y, por lo tanto,

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CAPÍTULO IX: INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

El mecanismo de afectación del sistema ner-vioso central no se conoce bien, pero pareceque se debe a los efectos anticolinérgicos yantihistamínicos

EFECTO SOBRE EL POTENCIAL DE ACCIÓNDE LA CÉLULA CARDIACA

El efecto electrofisiológico más importante esla inhibición de los canales rápidos de sodioque retarda la fase 0 de despolarización delas fibras del haz de His, del haz de Purkinje ydel miocardio ventricular. En el electrocardio-grama, esto se traduce en prolongación delintervalo QRS, lo cual es característico de lasobredosis por antidepresivos policíclicos(ADP).

El movimiento intracelular de sodio durante lafase 0 del potencial de acción está estrecha-mente acoplado con la liberación del calciointracelular almacenado. Por lo tanto, la alte-ración de la entrada de sodio dentro de la célu-la miocárdica puede alterar la contractilidadcelular, lo que origina el efecto inotrópiconegativo.

Otros efectos de los antidepresivos policíclicossobre el potencial de acción de las células car-diacas incluyen retardo de la fase 4 de la des-polarización y de la repolarización, así comouna inhibición de los canales de calcio. La pro-longación de la repolarización, y también delintervalo QT, es característica tanto de las do-sis terapéuticas como de la intoxicación poreste grupo farmacológico, predisponiendo laprolongación del QT al desarrollo de torsadesdes pointes, descritas incluso en dosis tera-péuticas.

RECAPTACIÓN DE LOS NEUROTRANSMISORES

A nivel neuronal estas sustancias produceninhibición de la recaptación y aumento de los

retraso en la absorción del fármaco. Sin em-bargo, en la mayoría de los casos de intoxica-ción, el cuadro clínico aparece rápidamente yla mayoría de las muertes se produce en lasprimeras horas.

FARMACOCINÉTICA

Los antidepresivos cíclicos tienen un volumende distribución grande (10-20 L/kg), y en algu-nos tejidos la concentración del fármaco esde 10-100 veces la concentración sanguínea.La distribución hacia los tejidos es rápida ymenos de un 1-2% de la dosis ingerida estápresente en la sangre en las primeras horastras la intoxicación. La vida media para las do-sis terapéuticas es de 8-30 horas, siendo algomayor en los pacientes ancianos.

La biotransformación de estos fármacos serealiza casi por completo en el hígado. Des-pués de una sobredosis, durante las primerashoras, la concentración de metabolitos activoses baja, pero estos metabolitos pueden au-mentar la toxicidad pasadas las primeras 12-24 horas.

Una pequeña cantidad, tanto de compuestosoriginales como de metabolitos activos, esexcretada por la bilis.

MECANISMO DE TOXICIDAD DELOS ANTIDEPRESIVOS

Los efectos tóxicos más importantes son hipo-tensión, arritmias, coma, convulsiones e hiper-termia. La cardiotoxicidad se debe al efectosobre el potencial de acción de la célula cardia-ca, al efecto directo sobre el tono vascular y aun efecto indirecto mediado por el sistema ner-vioso autónomo. La hipertermia se debe alaumento de la actividad muscular y del tonoanticolinérgico.

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niveles de determinados neurotransmisores(norepinefrina, dopamina, serotonina).

BLOQUEO COLINÉRGICO

El efecto anticolinérgico de los ADP contribuyeal desarrollo de taquicardia sinusal, hiperter-mia, íleo, retención urinaria, dilatación pupilary posiblemente coma. De éstos, el efecto másimportante es la hipertermia.

BLOQUEO ALFA ADRENÉRGICO

A dosis terapéuticas se produce bloqueo delos receptores alfa que da lugar a vasodila-tación e hipotensión ortostática. En dosis tóxi-ca, la vasodilatación arterial y venosa contri-buyen a la hipotensión.

CUADRO CLÍNICO

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Alteraciones Electrocardiográficas. La pro-longación del intervalo QRS es una de las al-teraciones más características de la intoxica-ción grave por ADP. La morfología del com-plejo QRS muestra un retraso inespecífico dela conducción intraventricular. El bloqueo derama derecha es menos frecuente.

Intervalo QT. El intervalo QT está ligeramen-te prolongado a las dosis terapéuticas de losADP, siendo más prolongado en los casos deintoxicación.

Taquicardia sinusal. Está presente en másde 50% de los pacientes intoxicados con ADP.La taquicardia sinusal puede estar agravadapor hipoxia, hipotensión, hipertermia o el usode agonistas beta-1-adrenérgicos.

Arritmias ventriculares. La taquicardia ven-tricular es probablemente la arritmia ventricular

más frecuente en este tipo de intoxicación. Sinembargo, puede ser difícil de distinguir de unataquicardia sinusal con complejo QRS anchocuando las ondas P no son visibles. La taqui-cardia ventricular se produce en pacientes conuna marcada prolongación del complejo QRSe hipotensión y puede ser precipitada por laaparición de convulsiones. Otros factoresprecipitantes pueden ser hipoxia, hipotermia,acidosis y el uso de agonistas beta-1-adrenér-gicos. La mortalidad en los pacientes con ta-quicardia ventricular es alta, ya que la fibrila-ción se produce como complicación de la ta-quicardia ventricular y la hipotensión. La torsa-de des pointes es poco frecuente y puede pro-ducirse aún a dosis terapéuticas de algunosADP.

Arritmias tardías. La toxicidad de los antide-presivos policíclicos generalmente desapare-ce una vez transcurridas las primeras 24-48horas, siendo mayor dentro de las primeras24. Sin embargo, se han descrito casos dearritmias o de muerte súbita que se producende dos a cinco días después de la ingestión.

Hipotensión. La hipotensión se produce pordisminución de la contractilidad miocárdica yvasodilatación.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

Delirio. El mecanismo parece que es debidoal bloqueo colinérgico a nivel del SNC, por loque puede acompañarse de otros signosanticolinérgicos como hipertermia, sequedadde piel, midriasis, taquicardia sinusal, íleo yretención urinaria.

Convulsiones y mioclonias. Las convulsio-nes se producen con mayor frecuencia en lasprimeras horas tras la ingestión y suelen sergeneralizadas, breves y remitir antes de quese pueda administrar algún anticonvulsivante.Las convulsiones pueden conducir a hiperter-

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mia severa, rabdomiólisis o falla multisisté-mica. Las mioclonias son menos frecuentesque las convulsiones.

Hipertermia. La hipertermia es debida a laproducción excesiva de calor junto con alte-ración de la disipación del mismo por acciónanticolinérgica (disminución de la sudoración).La muerte o las secuelas neurológicas ocu-rren en los pacientes intoxicados cuando latemperatura corporal supera los 41ºC duran-te varias horas.

Otras manifestaciones. La retención urina-ria y el íleo intestinal son frecuentes en la in-toxicación por bloqueo de los receptores coli-nérgicos. El tamaño pupilar es variable, debi-do a la doble influencia del bloqueo colinérgicoy de los receptores alfa. Las pupilas no reac-tivas a la luz han sido descritas en raras oca-siones.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

Son útiles los siguientes estudios y determi-naciones:

• Electrocardiograma.• Gases arteriales.• Electrolitos.• Glicemia.• Creatinina.• Creatinfosfoquinasa (CPK).• Niveles séricos de antidepresivos.• Determinación cualitativa de antidepresivos

tricíclicos en orina.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO INICIAL

Debe dirigirse a disminuír la absorción conlavado gástrico y administración de carbón

activado, 1 g/kg cada cuatro horas hasta quedespierte el paciente. No inducir el vómito porel riesgo de broncoaspiración y de desenca-denar convulsiones.

La hemodiálisis y la hemoperfusión no sonútiles para incrementar la eliminación, por te-ner estos fármacos una alta unión a proteí-nas plasmáticas y un amplio volumen de dis-tribución.

MANEJO DE COMPLICACIONESESPECÍFICAS

El paciente debe ser monitorizado permanen-temente ante el riesgo de convulsiones, arrit-mias y edema pulmonar no cardiogénico. Unavez superado el episodio de la intoxicación,debe ser valorado por psiquiatría.

En pacientes con prolongación del QRS ohipotensión, administrar bicarbonato de sodioen dosis de 1–2 mEq/kg IV; repetir si es ne-cesario para mantener el pH en 7,45 – 7,55.

La hiperventilación ayuda a mantener un me-dio alcalino en pacientes que no toleran lacarga de bicarbonato de sodio. Es convenienteinducirla concomitantemente con la adminis-tración del bicarbonato y no utilizarla en for-ma prolongada porque puede inducir convul-siones.

MANEJO SINTOMÁTICO

Controlar la temperatura cada media hora conmedios físicos, aplicación externa de hielo olavado gástrico con agua helada.

PRONÓSTICO

Superadas las primeras 24 horas sin que sepresenten complicaciones, el paciente muyseguramente evolucionará favorablemente.

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Tan pronto cedan los cambios electrocardio-gráficos se puede suspender la alcalinización,manteniendo la monitorización cardiaca por24 horas más. La muerte puede ocurrir pocashoras después de la admisión y ocurre porfibrilación ventricular, shock cardiogénico o porstatus epiléptico con hipertermia. La muertesúbita, varios días después de la intoxicación,se produce ocasionalmente por tratamientoinadecuado y persistencia del efecto cardiotó-xico de los antidepresivos.

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

Evitar el uso combinado con otros depresoresdel SNC.

No administrar simultáneamente con inhibido-res de la mono-amino-oxidasa por potenciar

el efecto farmacológico e incrementar la car-diotoxicidad.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Ash SR. Treatment of severe tricyclic antidepre-ssant overdose with extracorporeal sorbent deto-xification. Adv Ren Replace Ther 2002; 9:31-41.

2. Delva NJ, Hawken ER. Preventing lithium intoxi-cation. Guide for physicians. Can Fam Physician2001; 47:595-600.

3. Glauser J. Tricyclic antidepressant poisoning.Cleve Clin J Med 2000; 67:704-706.

4. Mason PJ, Morris VA, Balcezak TJ. Serotoninsyndrome. Presentation of 2 cases and review ofthe literature. Medicine 2000; 79:201-209.

5. Singh N. Serial electrocardiographic changes as apredictor of ardiovascular toxicity in acute tricyclicantidepressant overdose. Am J Ther 2002; 9:75-79.

6. Teece C. Gastric lavage in tricyclic antidepressantoverdose. Emerg Med J 2003; 20:64.