insuficiencia cardiaca congestiva

DR. GUISASOLA LOBON GERMAN

TRATAMIENTO DE LA

INSUFICIENCIA

CARDIACA

CASO CLINICO

Mujer de 73 aos en clase funcional III - IV que haba ingresado en siete ocasiones durante el ltimo ao por empeoramiento de su insuficiencia cardaca, las dos ltimas desencadenadas por un fibrilacin auricular.

Diagnosticada (Eco y cateterismo) de Miocardiopata isqumica dilatada con funcin sistlica disminuida (FE: 35%). Lesin severa de tres vasos. Insuficiencia artica severa. Insuficiencia mitral severa. Insuficiencia tricspide moderada. Hipertensin arterial pulmonar moderada.

Reingres por agravamiento de su insuficiencia cardaca, precisando tratamiento con inotrpicos IV.

Clnicamente presentaba trastorno de sensorio, oligoanuria, extremidades fras, estertores crepitantes bilaterales.

CUAL ES LA CLASIFICACION DE FORRESTER Y EL MEJOR TRATAMIENTO?

INSUFICIENCIA CARDICACA AGUDA

En que cuadrante esta el paciente?

IC por disfuncin sistlica o IC con funcin ventricular reducida o deprimida. Fraccin de eyeccin del VI 40%.

IC por disfuncin diastlica o IC con funcin ventricular conservada. Fraccin de eyeccin del VI 50% Presencia de determinados signos de alteracin en la distensibilidad en el VI.

FISIOPATOLOGIA DE LA

INSUFICIENCIA CARDIACA

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA.

Agonistas adrenrgicos: Dobutamina y dopamina

Inhibidores de la fosfodiesterasa: milrinona

Sensibilizantes de la troponina C: levosimendan

Glucsidos cardiacos: digoxina


Inhibidor potente y selectivo de la subunidad alfa de ATPasa. Posibilita el transporte sodio-potasio (ATPasa Na+/K+) a travs de las membranas celulares. Esta unin es de caractersticas reversibles.

1. Pronstico

Reducir la mortalidad

2. Morbilidad

Aliviar los signos y los sntomas

Mejorar la calidad de vida

Eliminar el edema y la congestin de lquidos

Aumentar la capacidad de ejercicio

Proporcionar cuidados paliativos

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

3. Prevencin

Dao miocrdico

Remodelado miocrdico

Recurrencia de los sntomas

Hospitalizacin

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA

INSUFICIENCIA CARDIACA

IECAs


IECAS

Controlar la funcin renal y la kalemia a las 1-2 semanas de inicio.

Controles peridicos SI insuficiencia renal, hipotensin, hiponatremia, diabetes o que con suplementos de potasio.

Monitorizar

Dosis iniciales bajas. Duplicarse cada 3-7 das a fin de evitar la hipovolemia relativa, hasta alcanzar las dosis objetivo de mantenimiento, o en su defecto la mxima tolerada

Cmo

V-Heft II, CONSENSUS, SOLVD (enalapril); SAVE (captopril); AIRE (ramipril) y TRACE (trandolapril)

Evidencia

Disminuyen el riesgo de ICC, reducen la morbi-mortalidad as como el riesgo combinado de muerte y hospitalizacin.

Por qu

Todo paciente con IC sistlica (FE deprimida)< 45% Quines

Dosis inicial ICC Dosis mantenimiento Dosis objetivo

ENALAPRIL 2,5 mg/12h 5-10 mg/12 h 20 mg /12h CAPTOPRIL 6,25 mg/8h 50 mg/6-8h 150 mg/24h RAMIPRIL 2,5mg/24h 5mg/24h 5-10 md/24 h

Bradiquinina Pptidos inactivos

R AT I R AT II

ARA II


ARA II

Controlar la funcin renal y la kalemia a las 1-2 semanas de inicio

Controles peridicos sobre todo en los pacientes con insuficiencia renal, hipotensin, hiponatremia, diabetes o que reciben suplementos de potasio

Monitorizar

ELITE I, II, (losartan), Val-HeFT (valsartan), CHARM-Overall CHARM-Alternative, CHARM-Added y CHARM Preserved (candesartan), RESOLVD (candesartan)

Evidencia

Reducen la mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por IC, cuando se usan en pacientes con intolerancia a los IECAs por tos o angioedema.

No asociar un ARA II a un IECA

Por qu

Intolerancia a los IECAs por tos o angioedema Quines

Dosis inicio Dosis mantenimiento Dosis mxima

LOSARTAN 12,5-25mg/24h 50 mg/24h 100mg/24h CANDESARTAN 4mg/24h 16mg/24h 32 mg/24h VALSARTAN 20-40 mg/12h 80 mg/12h 160 mg/12h

Espironolactona

Espironolactona


Mecanismo de accin Inhibidor competitivo de la aldosterona por unirse a sus receptores. Origina prdida de agua y Na urinarios, con retencin de K e H (diuresis economizadora de K).

Inhibe la accin profibrtica de la aldosterona por los

estudios de Brilla y Weber, Rocha encuentra una accin proinflamatoria que, en cascada, precede a la necrosis y sta a la fibrosis

ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA: Espironolactona

RALES (espironolactona),

EPHESUS (eplerenona) estudiada frente a placebo, en una poblacin diferente a la del estudios RALES: Aadida a la terapia estndar incluyendo betabloqueantes, en pacientes con infarto de miocardio complicado con disfuncin sistlica (FEVI

Betabloqueantes


DISMINUYE

Betabloqueantes

Ganancia de peso, instruir al paciente para aumentar dosis de diurtico

Contraindicaciones de uso: Hipotensin arterial (Pas

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA

D

C

+ diurticos

+ digoxina (si sigue sintomtico)

+ soporte inotrpico (temporalmente)

IECA* + BBQ

+ Espironolactona

IV

+ diurticos

+ digoxina (si sigue sintomtico)

IECA* + BBQ

+ Espironolactona

III

+/- diurticos (segn retencin de lquidos)

IECA * + BBQ

(si IAM + antagonista aldosterona)

** + Espironolactona

II

Reducir/ detener diurticos IECA *

(si cardiopata isqumica, + BBQ,

si IAM )

I B

Controlar HTA, dislipemia, sdr. metablico, patologa tiroidea.

Estilo de vida (tabaco, ingesta excesiva de alcohol, drogas, sedentarismo).

Si vasculopata o diabetes: IECA* si indicados (segn protocolos de esas patologas).

Si taquicardia suraventricular, revertir a sinusal o controlar ritmo ventricular.

Evaluar peridicamente la presencia de signos o sntomas de IC.

- A

MEJORA SNTOMAS MEJORA SUPERVIVENCIA/MORBILIDAD

NYHA ESTADIO

* Si tos, angioedema a IECAs, administrar ARA II ** Si FA digoxina (si no toma o control insuf. con BBQ)

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

DR. GUISASOLA LOBON GERMAN

TRATAMIENTO DE LA

INSUFICIENCIA

CARDIACA

insuficiencia cardiaca congestiva

Documents