manejo endoscópico y farmacológico de la hemorragia digestiva alta no variceal drs. josé ignacio...

Manejo Endoscópico y Farmacológico de la Hemorragia Digestiva Alta

no Variceal

Manejo Endoscópico y Farmacológico de la Hemorragia Digestiva Alta

no Variceal

Drs. José Ignacio Fernández – Juan Francisco Guerra

Departamento de Cirugía Digestiva y GastroenterologíaDepartamento de Cirugía Digestiva y GastroenterologíaHospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de ChileHospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile

Drs. José Ignacio Fernández – Juan Francisco Guerra

Departamento de Cirugía Digestiva y GastroenterologíaDepartamento de Cirugía Digestiva y GastroenterologíaHospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de ChileHospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile

IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducción

• Sangrado activo o estigmas de alto riesgo frecuentemente requerían de manejo quirúrgico.

• La terapia endoscópica logra resolver la mayoría de los sangrados, reservando la cirugía solo para los casos más dramáticos.

• Sangrado activo o estigmas de alto riesgo frecuentemente requerían de manejo quirúrgico.

• La terapia endoscópica logra resolver la mayoría de los sangrados, reservando la cirugía solo para los casos más dramáticos.

Laine L & Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. New Engl J Med 1994;331: 717Laine L & Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. New Engl J Med 1994;331: 717

IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducción

Objetivos de EDA

• Diagnóstico

• Pronóstico

• Terapia

Objetivos de EDA

• Diagnóstico

• Pronóstico

• Terapia

DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico

Principios Básico:

• El estomago debe limpiarse

• Aspiración con endoscopio

• Aspiración o lavado con sonda

• Premedicación con eritromicina

Principios Básico:

• El estomago debe limpiarse

• Aspiración con endoscopio

• Aspiración o lavado con sonda

• Premedicación con eritromicina

Diagnóstico

90%

5% 5%

EDA DIAGNOSTICA 185 p

EDA NO DIAGNOSTICA 11 p

NO EDA 10 p

185/196 = 94% diagnóstico etiológico

HDA UC 2001: 206 pctes.

Diagnóstico

47%

16%

8%

8%

7%

3%

5%6%

ULCERA PEPTICA 94 p

VARICEAL 33 p

MALLORY WEISS 15 p

EROSIONES EGD 16 p

NEOPLASIA 13 p

DIELAFOY 5 p

OTRAS 9 p

NO DIAG 11 p

PronósticoPronóstico

FORREST IaFORREST Ia

FORREST IbFORREST Ib

FORREST IIaFORREST IIa

FORREST IIbFORREST IIb

FORREST IIcFORREST IIc

FORREST IIIFORREST III

PronósticoPronósticoPronósticoPronóstico

Kahi CJ; Jensen DM; Sung JJ; Bleau BL, et al. Endoscopic Therapy Versus Medical Therapy for Bleeding Peptic Ulcer With Adherent Clot: A Meta-analysis

Gastroenterology 2005 Sep;129(3):855-62.

Kahi CJ; Jensen DM; Sung JJ; Bleau BL, et al. Endoscopic Therapy Versus Medical Therapy for Bleeding Peptic Ulcer With Adherent Clot: A Meta-analysis

Gastroenterology 2005 Sep;129(3):855-62.

• Sangrado Activo (FIa-Ib): 70-80%

• Sangrado detenido:

– Vaso visible (FIIa): 50% (20-80%)

– Coágulo adherido (FIIb): 25%

– Mácula plana (FIIc): 10%

– Sin estigmas (FIII): 0%

Atkinson RJ, Hurlstone DP. Usefulness of prognostic indices in upper gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(2):233-42.

Atkinson RJ, Hurlstone DP. Usefulness of prognostic indices in upper gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(2):233-42.

Terapia EndoscópicaTerapia EndoscópicaTerapia EndoscópicaTerapia Endoscópica

• Inyectoterapia

• Solución salina• Adrenalina• Agentes Esclerosantes• Cianoacrilato• Pegamento de Fibrina

• Terapia Térmica

• Heat Probe• Electrocoagulación Bipolar• APC

• Métodos Mecánicos

• Clips• Sutura

• Inyectoterapia

• Solución salina• Adrenalina• Agentes Esclerosantes• Cianoacrilato• Pegamento de Fibrina

• Terapia Térmica

• Heat Probe• Electrocoagulación Bipolar• APC

• Métodos Mecánicos

• Clips• Sutura

InyectoterapiaInyectoterapiaInyectoterapiaInyectoterapia

Objetivos

• Crear una combinación de presión hidrostática, edema tisular, vasoconstricción y efectos inflamatorios en el área de la úlcera.

Objetivos

• Crear una combinación de presión hidrostática, edema tisular, vasoconstricción y efectos inflamatorios en el área de la úlcera.

InyectoterapiaInyectoterapiaInyectoterapiaInyectoterapia

• Técnicamente es la terapia más sencilla de utilizar e implementar.

• La posibilidad de visualización directa al momento de la inyección y la angulación del endoscopio, no afectan mayormente su eficacia.

• La aplicación de una inyección rara vez afecta la posibilidad de realizar una segunda inyección.

• Técnicamente es la terapia más sencilla de utilizar e implementar.

• La posibilidad de visualización directa al momento de la inyección y la angulación del endoscopio, no afectan mayormente su eficacia.

• La aplicación de una inyección rara vez afecta la posibilidad de realizar una segunda inyección.

AdrenalinaAdrenalinaAdrenalinaAdrenalina

• Es la terapia más disponible y más frecuentemente utilizada.

• Actúa por una combinación de taponamiento y vasoconstricción.

• Requiere inyección de volúmenes entre 15 - 45ml si se utiliza como terapia única.

• La inyección es difícil en ulceras con base de fibrina, debiendo inyectar en un localización anticipada del vaso tributario.

• Es la terapia más disponible y más frecuentemente utilizada.

• Actúa por una combinación de taponamiento y vasoconstricción.

• Requiere inyección de volúmenes entre 15 - 45ml si se utiliza como terapia única.

• La inyección es difícil en ulceras con base de fibrina, debiendo inyectar en un localización anticipada del vaso tributario.

AdrenalinaAdrenalinaAdrenalinaAdrenalina

• Hemostasia inicial se logra sobre el 90% de los casos.

• Resangrado aprox. 18%.

• Hemostasia inicial se logra sobre el 90% de los casos.

• Resangrado aprox. 18%.

Agentes EsclerosantesAgentes EsclerosantesAgentes EsclerosantesAgentes Esclerosantes

• Más conocidos:

• Polidocanol• Etanolamina• Etanol• Glucosa Hipertónica

• Actualmente en desuso progresivo para la HDA no variceal.

• Más conocidos:

• Polidocanol• Etanolamina• Etanol• Glucosa Hipertónica

• Actualmente en desuso progresivo para la HDA no variceal.


• Actúan produciendo una reacción inflamatoria en el sitio de inyección.

• Se inyectan pequeñas cantidades (0,1 – 0,3ml) en 3 o 4 sitios vecinos a un vaso visible.

• También puede inyectarse directamente en el vaso visible.

• Rara vez se utiliza más de 2ml por lesión.

• Actúan produciendo una reacción inflamatoria en el sitio de inyección.

• Se inyectan pequeñas cantidades (0,1 – 0,3ml) en 3 o 4 sitios vecinos a un vaso visible.

• También puede inyectarse directamente en el vaso visible.

• Rara vez se utiliza más de 2ml por lesión.


• Tienen el riesgo de producir necrosis transmural, especialmente en cuerpo y fondo gástricos.

• Su utilización en antro y bulbo duodenal presenta bajo riego de necrosis.

• Trabajos prospectivos randomizados han fallado en demostrar ventajas sobre adrenalina y solución salina.

• Tienen el riesgo de producir necrosis transmural, especialmente en cuerpo y fondo gástricos.

• Su utilización en antro y bulbo duodenal presenta bajo riego de necrosis.

• Trabajos prospectivos randomizados han fallado en demostrar ventajas sobre adrenalina y solución salina.

Choudari CP; Palmer KR, et al. Endoscopic injection therapy for bleeding peptic ulcer; a comparison of adrenaline alone with adrenaline plus ethanolamine

oleate. Gut 1994 May;35(5):608-10.

Choudari CP; Palmer KR, et al. Endoscopic injection therapy for bleeding peptic ulcer; a comparison of adrenaline alone with adrenaline plus ethanolamine

oleate. Gut 1994 May;35(5):608-10.

CianoacrilatoCianoacrilatoCianoacrilatoCianoacrilato

• Adhesivo tisular, más conocido como Histoacryl.

• Modo de utilización:

• Se llena el lumen de aguja con suero.

• Se mezclan 0,5ml Histoacryl + 0,8ml de Lipiodol.

• Inyección de pequeños bolos directamente en vaso visible.

• Se lava aguja con bolos de suero.

• Adhesivo tisular, más conocido como Histoacryl.


• Se llena el lumen de aguja con suero.

• Se mezclan 0,5ml Histoacryl + 0,8ml de Lipiodol.

• Inyección de pequeños bolos directamente en vaso visible.

• Se lava aguja con bolos de suero.


• Se solidifica rápidamente.

• Potencial daño al endoscopio, al paciente y al endoscopista.

• La mezcla de histoacryl + lipiodol es muy viscosa, ofreciendo resistencia para la inyección.

• Se solidifica rápidamente.

• Potencial daño al endoscopio, al paciente y al endoscopista.

• La mezcla de histoacryl + lipiodol es muy viscosa, ofreciendo resistencia para la inyección.


• Ofrece una ventaja marginal sobre la adrenalina.

• Riesgo de embolización arterial.

• Prohibido su uso en EEUU.

• Ofrece una ventaja marginal sobre la adrenalina.

• Riesgo de embolización arterial.

• Prohibido su uso en EEUU.

Lee KJ, Kim JH, Hahm KB, Cho SW & Park YS. Randomized trial of N-butyl-2-cyanoacrylate compared with injection of hypertonic saline-epinephrine in the endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. Endoscopy 2000; 32: 505–511.

Lee KJ, Kim JH, Hahm KB, Cho SW & Park YS. Randomized trial of N-butyl-2-cyanoacrylate compared with injection of hypertonic saline-epinephrine in the endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. Endoscopy 2000; 32: 505–511.

Pegamento de FibrinaPegamento de FibrinaPegamento de FibrinaPegamento de Fibrina

• Solución de dos componentes, que se combinan para formar fibrina.

• Atractivo potencial por ser una “hemostasia fisiológica”, con menor posibilidad de complicaciones.

• Se inyecta con una aguja de doble canal, en donde la fibrina se mezcla con su activador.

• Solución de dos componentes, que se combinan para formar fibrina.

• Atractivo potencial por ser una “hemostasia fisiológica”, con menor posibilidad de complicaciones.

• Se inyecta con una aguja de doble canal, en donde la fibrina se mezcla con su activador.


• El principio de la técnica es simple.

• Sin embargo, se solidifica rápidamente y la aguja es de un diseño complejo.

• Terapia de alto costo.

• El principio de la técnica es simple.

• Sin embargo, se solidifica rápidamente y la aguja es de un diseño complejo.

• Terapia de alto costo.


• No hay ventaja sobre adrenalina con inyección única.

• Habría ventaja con inyecciones repetidas.

• No hay ventaja sobre adrenalina con inyección única.

• Habría ventaja con inyecciones repetidas.

Rutgeerts P, Rauws E, Wara P et al. Randomised trial of single and repeated fibrin glue compared with injection of polidocanol in treatment of bleeding

peptic ulcer. Lancet 1997; 350(9079): 692–696.

Rutgeerts P, Rauws E, Wara P et al. Randomised trial of single and repeated fibrin glue compared with injection of polidocanol in treatment of bleeding

peptic ulcer. Lancet 1997; 350(9079): 692–696.

Terapias TérmicasTerapias TérmicasTerapias TérmicasTerapias Térmicas

Objetivos

• Producir coagulación del tejido, con o sin presión sobre el mismo.

Objetivos

• Producir coagulación del tejido, con o sin presión sobre el mismo.

Heater ProbeHeater ProbeHeater ProbeHeater Probe

• Genera coagulación por calor, mediante la punta de un catéter multipropósito.


• Colapso de las paredes del vaso por presión con la punta del cateter.

• Calienta el tejido hasta coagularlo.

• Se requiere de 3-5 pulsos de 30J sobre el vaso.

• Luego varios pulsos de 15-20J sobre tejido circundante.

• Genera coagulación por calor, mediante la punta de un catéter multipropósito.


• Colapso de las paredes del vaso por presión con la punta del cateter.

• Calienta el tejido hasta coagularlo.

• Se requiere de 3-5 pulsos de 30J sobre el vaso.

• Luego varios pulsos de 15-20J sobre tejido circundante.

Heater ProbeHeater ProbeHeater ProbeHeater Probe

• Ofrece hemostasia adecuada en la mayoría de los sangramientos.

• Mejores resultados con uso previo de adrenalina.

• Ofrece hemostasia adecuada en la mayoría de los sangramientos.

• Mejores resultados con uso previo de adrenalina.

Marmo R; Rotondano G; Piscopo R, et al. Dual therapy versus monotherapy in the endoscopic treatment of high-risk bleeding ulcers: a meta-analysis of controlled trials. Am J Gastroenterol. 2007 Feb;102(2):279-89; quiz 469.

Marmo R; Rotondano G; Piscopo R, et al. Dual therapy versus monotherapy in the endoscopic treatment of high-risk bleeding ulcers: a meta-analysis of controlled trials. Am J Gastroenterol. 2007 Feb;102(2):279-89; quiz 469.

APCAPCAPCAPC

• Aplica energía térmica sobre el tejido sin necesidad de contacto sobre este.

• Incorporación reciente en ulcera péptica.

• Es seguro y ampliamente disponible.

• Eficacia similar a heater probe.

• Aplica energía térmica sobre el tejido sin necesidad de contacto sobre este.

• Incorporación reciente en ulcera péptica.

• Es seguro y ampliamente disponible.

• Eficacia similar a heater probe.

Chau CH, Siu WT, Law BK et al. Randomized controlled trial comparing epinephrine injection plus heat probe coagulation versus epinephrine injection

plus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcers.Gastrointest Endosc 2003; 57: 455–461.

Chau CH, Siu WT, Law BK et al. Randomized controlled trial comparing epinephrine injection plus heat probe coagulation versus epinephrine injection

plus argon plasma coagulation for bleeding peptic ulcers.Gastrointest Endosc 2003; 57: 455–461.

Métodos MecánicosMétodos MecánicosMétodos MecánicosMétodos Mecánicos

• Duplican los principios quirúrgicos para ocluir vasos sanguíneos.

• Actualmente existen disponibles diferentes tipos de clips.

• El desarrollo del NOTES, probablemente incorporará nuevas herramientas, como métodos de sutura.

• Duplican los principios quirúrgicos para ocluir vasos sanguíneos.

• Actualmente existen disponibles diferentes tipos de clips.

• El desarrollo del NOTES, probablemente incorporará nuevas herramientas, como métodos de sutura.

ClipsClipsClipsClips

• Mayor facilidad para su uso en lesiones pequeñas y en tejido blando (ej. Dieulafoy).

• La base rigida de una ulcera péptica puede ser difícil de manejar.

• Es más sencillo al poder colocar el endoscopio fijo en una posición directa sobre la lesión.

• Mayor facilidad para su uso en lesiones pequeñas y en tejido blando (ej. Dieulafoy).

• La base rigida de una ulcera péptica puede ser difícil de manejar.

• Es más sencillo al poder colocar el endoscopio fijo en una posición directa sobre la lesión.


• La colocación tangencial disminuye la posibilidad de hemostasia adecuada.

• Las lesiones en el fondo gástrico son más difíciles, ya que el mecanismo de disparo se debilita en retrovisión.

• Los clips se desprenden a una o dos semanas de su colocación.

• La colocación tangencial disminuye la posibilidad de hemostasia adecuada.

• Las lesiones en el fondo gástrico son más difíciles, ya que el mecanismo de disparo se debilita en retrovisión.

• Los clips se desprenden a una o dos semanas de su colocación.


• Resultados comparables a inyectoterapia y terapias térmicas.

• Su uso con un segundo tipo de terapia logra menor resangrado y puede disminuir la indicación de cirugía y mortalidad a la mitad.

• Resultados comparables a inyectoterapia y terapias térmicas.

• Su uso con un segundo tipo de terapia logra menor resangrado y puede disminuir la indicación de cirugía y mortalidad a la mitad.

Vergara M, Calvet X & Gisbert JP. Epinephrine injection versus epinephrine injection and a second endoscopic method in high risk bleeding ulcers.

Cochrane Database Syst Rev 2007: CD005584.

Vergara M, Calvet X & Gisbert JP. Epinephrine injection versus epinephrine injection and a second endoscopic method in high risk bleeding ulcers.


Resolution Clip

(Microvasive Endoscopy, Boston Scientific Corp, Natick, Mass)

Resolution Clip

(Microvasive Endoscopy, Boston Scientific Corp, Natick, Mass)

Terapia MédicaTerapia MédicaTerapia MédicaTerapia Médica

• La agregación plaquetaria se altera en ambiente ácido.

• Se requiere bloqueo casi completo de la secreción gástrica (PH ≥ 6) para una agregación plaquetaria adecuada.

• Los bloqueadores H2 en bolo o infusión, no lograr adecuadamente este obejtivo.

• La agregación plaquetaria se altera en ambiente ácido.

• Se requiere bloqueo casi completo de la secreción gástrica (PH ≥ 6) para una agregación plaquetaria adecuada.

• Los bloqueadores H2 en bolo o infusión, no lograr adecuadamente este obejtivo.


• Los PPI como terapia única o en conjunto con endoscopía, disminuyen significativamente el riesgo de resangrado.

• Dosis recomendadas de 80mg de omeprazol o pantoprazol en bolo, seguido de una infusión de 8mg/hr durante sangrado activo.

• Luego de controlar sangrado, cambiar a omeprazol 20mg/12h o pantoprazol 40mg/día.

• Los PPI como terapia única o en conjunto con endoscopía, disminuyen significativamente el riesgo de resangrado.

• Dosis recomendadas de 80mg de omeprazol o pantoprazol en bolo, seguido de una infusión de 8mg/hr durante sangrado activo.

• Luego de controlar sangrado, cambiar a omeprazol 20mg/12h o pantoprazol 40mg/día.

Dorward S, Sreedharan A, Leontiadis GI et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding.


Dorward S, Sreedharan A, Leontiadis GI et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding.


Jullapali VR, Graham Dy. Appropriate Use of Intravenous Proton Pump Inhibitors in the Management of Bleeding Peptic Ulcer. Dig Dis Sci. 2005 Jul;50(7):1185-93.

Jullapali VR, Graham Dy. Appropriate Use of Intravenous Proton Pump Inhibitors in the Management of Bleeding Peptic Ulcer. Dig Dis Sci. 2005 Jul;50(7):1185-93.


• La somatostatina disminuye la secresión de ácido y pepsina.

• Disminuye el flujo sanguíneo esplácnico.

• Estudios actuales han fallado en demostrar superioridad respecto a inhibidores de la bomba de protones.

• La somatostatina disminuye la secresión de ácido y pepsina.

• Disminuye el flujo sanguíneo esplácnico.

• Estudios actuales han fallado en demostrar superioridad respecto a inhibidores de la bomba de protones.

Tsibouris P, Zintzaras E & Lappas C. High-dose pantoprazole continuous infusion is superior to somatostatin after endoscopic hemostasis in patients

with peptic ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1192–1199.

Tsibouris P, Zintzaras E & Lappas C. High-dose pantoprazole continuous infusion is superior to somatostatin after endoscopic hemostasis in patients

with peptic ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1192–1199.

ResumenResumenResumenResumen

• EDA diagnóstica precoz para estratificar pacientes en alto y bajo riesgo de resangrado con criterios endoscópicos y clínicos.

• Hemostasia endoscópica no esta indicada en pacientes con estigmas de bajo riesgo.

• Hemostasia endoscópica está indicada en pacientes con estigmas de alto riesgo de resangrado.

• EDA diagnóstica precoz para estratificar pacientes en alto y bajo riesgo de resangrado con criterios endoscópicos y clínicos.

• Hemostasia endoscópica no esta indicada en pacientes con estigmas de bajo riesgo.

• Hemostasia endoscópica está indicada en pacientes con estigmas de alto riesgo de resangrado.


• Hemostasia endoscópica si está indicada en pacientes con coagulo adherido (debe removerse el coágulo y tratar).

• No hay ninguna solución de inyectoterapia que demuestre ser mejor que otra.

• No hay ninguna terapia térmica que demuestre ser mejor que otra.

• Hemostasia endoscópica si está indicada en pacientes con coagulo adherido (debe removerse el coágulo y tratar).

• No hay ninguna solución de inyectoterapia que demuestre ser mejor que otra.

• No hay ninguna terapia térmica que demuestre ser mejor que otra.


• La monoterapia con terapias térmicas o inyectoterapia son efectivas en el manejo de estigmas de alto riesgo, pero su combinación es superior que cada una por separado.

• El uso de clips para estigmas de alto riesgo presenta resultados prometedores, pero falta evidencia.

• La monoterapia con terapias térmicas o inyectoterapia son efectivas en el manejo de estigmas de alto riesgo, pero su combinación es superior que cada una por separado.

• El uso de clips para estigmas de alto riesgo presenta resultados prometedores, pero falta evidencia.


• Los inhibidores H2 no se recomiendan en el manejo de la HDA.

• No se recomienda el uso de rutina de somatostatina en HDA.

• El uso de PPI en bolo y luego en infusión, disminuye significativamente el riesgo de resangrado luego de terapia endoscópica.

• Los inhibidores H2 no se recomiendan en el manejo de la HDA.

• No se recomienda el uso de rutina de somatostatina en HDA.

• El uso de PPI en bolo y luego en infusión, disminuye significativamente el riesgo de resangrado luego de terapia endoscópica.

manejo endoscópico y farmacológico de la hemorragia digestiva alta no variceal drs. josé ignacio...

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