INJURIA PULMONAR ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓNANGELA MARÍA MARULANDA Y.

RESIDENTE ANESTESIOLOGÍAUNIVERSIDAD DEL VALLE

Agosto 2009

OBJETIVOS

1. Definir TRALI

2. Describir la fisiopatología y factores que favorecen su aparición

3. Presentar el enfoque diagnóstico de los casos sospechosos

4. Dar los principios de manejo y prevención de la entidad

TRALI

“Injuria pulmonar aguda de novo que ocurre durante o en las 6 horas siguientes

a la transfusión con una clara relación temporal, en un paciente con o sin otros

factores de riesgo para ALI”

TRALI: Current concepts for the clinicianInternational Anesthesia Research Society. Vol 108, No. 3, 2009

TRALI

Anestesiólogo toma la decisión de transfundir

riesgo de transmisión viral importancia complicaciones no

infecciosasEmergencia de TRALI como causa de

mortalidad

HISTORIA

1957: Brittingham relaciona transfusión, leucoaglutininas e injuria pulmonar

1983: Popovsky empleó el término TRALI, reporte de casos

1990: Seeger reproduce TRALI por aplicación de Acs HLA

2007: Gajic, primer reporte de estudio prospectivo evaluando factores de riesgo

TRALI: Current concepts for the clinicianInternational Anesthesia Research Society. Vol 108,

No. 3, 2009

INCIDENCIA Y COMPONENTES IMPLICADOS

Principal causa de mortalidad por transfusión desde 2003

Definición y criterios recientes, incidencia real desconocida

Implicados todos los hemoderivados, principalmente PFC y plaquetas (contenido de plasma >50 ml)

1/5000 componentes◦1/432 plaquetas, 1/557000 GRE

TRALI

Casos y controles prospectivoObjetivo: determinar incidencia, factores

de riesgo y resultado en TRALIPacientes en UCI transfundidos,

observados por 24 horas◦De 901, 74 (8%) desarrollaron ALI en 6 horas

TRALI

Donante femenino como factor importante

De 74 pacientes con ALI 58 requirieron VM, tiempo promedio 3.6 días

Mortalidad 41% Vs. 23 % , mucho mayor que en reportes previos

32%

Patogénesis

TRALI: PATOGÉNESIS

Múltiples mecanismos posibles◦Teoría de anticuerpos anti-granulocitos◦Priming de granulocitos◦Hipótesis “Two Hit”

Acs positivos en 65-90% de los casos, en plasma donante

Positividad aumenta con el número de embarazos de la donante

Reproduction of TRALI in an ex vivo lung modelBlood, vol 76; 1438-1444, 1990

1. MECANISMO MEDIADO POR ANTICUERPOS

Acs en plasma donante se unen a granulocitos del receptor, son secuestrados en pulmón, produciendo activación del complemento y liberación de enzimas proteolíticas y radicales de O2, con daño endotelial

2. HIPÓTESIS “TWO HITS”

ESTÍMULO INICIAL ESTÍMULO SUBSECUENTE Neutrófilos cebados Endotelio activado Activación de Neutrófilos Mediadores tóxicos

Daño endotelial permeabilidad

TRALI

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Distrés respiratorio durante o en las 6 horas siguientes a la transfusión, inicio súbito

Edema pulmonar en áreas dependientes o perihiliares sin evidencia de sobrecarga circulatoria

Fiebre, hipotensión, secreción espumosa por TOT, dificultad para la ventilación, presión pico, hipoxemia, cianosis

TRALI: Clinical presentation, treatment and prognosisCrit Care Med. Vol 34, No. 5, 2006

IMÁGENES Y LABORATORIO

Edema pulmonar, infiltrados algodonosos generalizados, silueta cardíaca normal, sin derrame

IMÁGENES Y LABORATORIO

Eosinofilia, neutropenia C3 y C5a en 12-36 hLeucoaglutininas, Acs antigranulocitos en

plasma donantePNB normal

EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO!!!TRALI: Clinical presentation, treatment and prognosis

Crit Care Med. Vol 34, No. 5, 2006

TRALI: Current concepts for the clinicianInternational Anesthesia Research Society. Vol 108,

No. 3, 2009

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO)*

ICCReacciones hemolíticasAnafilaxiaOtras causas de ALI……….

TACO Vs. TRALI

Clínica similar, no hay test diagnósticosManejo del paciente e implicaciones para el

donante son diferentesTACO: distrés respiratorio, IY, S3, cardiomegalia,

edema pulmonar y periférico. Debido a de P hidrostática

Requiere suspender transfusión, diurético y soporte para mantener oxigenación

Distinguishing between TRALI and TACOCurr Opin Hematol. 14;682-687, 2007

TACO Vs. TRALI

Distinguishing between TRALI and TACOCurr Opin Hematol. 14;682-687, 2007

MANEJO Y PRONÓSTICO

TRALI: TRATAMIENTO

De soporte mientras resuelve ALI70 % requieren soporte ventilatorio (VM invasiva

y no invasiva)◦Estrategias de protección pulmonar

En casos leve sólo O2Manejo de hipotensión con LEVOcasionalmente requieren vasopresoresNo usar diuréticoEl uso de esteroide es anecdótico

TRALI: Clinical presentation, treatment and prognosisCrit Care Med. Vol 34, No. 5, 2006

TRALI: Current concepts for the clinicianInternational Anesthesia Research Society. Vol 108,

No. 3, 2009

PRONÓSTICO

Mortalidad 5-10%Al parecer el riesgo de TRALI en

transfusiones posteriores no aumentaNo hay evidencia de deterioro de la

función pulmonar a largo plazo

PREVENCIÓN

Investigar a donantes implicados¿Prohibir que donen?Obtener PFC sólo de donantes masculinosScreening para Acs anti-HLA en mujeres con

embarazo o transfusiones previasDetección de anticuerpos contra células blancasTratamiento de plasma con solventes y

detergentes

LA MEDIDA MÁS EFICAZ ES EL USO RACIONAL DE LOS HEMODERIVADOS!!!

CONCLUSIONES

TRALI actualmente es la principal causa de mortalidad por transfusión en US y la segunda causa en UK

Semejanza con otras entidades hace difícil el diagnóstico

Sospechar en casos de distrés respiratorio con relación temporal con el uso de hemoderivados

Poca evidencia en el manejoBuen pronóstico