Información reciente sobre la reanimación básica del recién nacido.

Dr. Magdalena Serpa (MCHIP - PATH)Reunión técnica regional sobre intervenciones prioritarias de

salud neonatal. 27 y 28 de Junio, 2013,

San Salvador, El Salvador

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Reanimación Básica del Recién Nacido

•Lineamientos de reanimación básica del RN - OMS 2012*.

• Tanzania, India (Pediatrics).

• Tanzania (adicional).

• Kenia (en ejecución).

* Fuentes: Dra. B. Daelman-OMS y Dra. S. Abwao-MCHIP

Lineamientos reanimación básica OMS 2012

•OMS revisa lineamientos 1998.

2009 (evaluación preguntas prioritarias). 2010 evaluaciones basadas en evidencia

International Liaison Committee on Resuscitation como base para actualización. 2011 Publicación Lineamientos ILCOR de Reanimación.

Junio 2011 – reunión de expertos para revisar lineamientos ;

Dic. 2011 – Comité Revisión Lineamientos Julio 2012 – versión final en web OMS.

http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/basic_newborn_resuscitation/en

Objetivos reanimación básica del RN

•Reanimación adecuada de los RN que la requieran.

•Base para: materiales de capacitación y referencia; desarrollar/adaptar lineamientos nacionales o locales, estándares.

•Dirigidos a profesionales de la salud que reciben partos o que atienden al RN inmediatamente después del nacimiento, en países de escasos o medianos recursos donde usualmente el parto es atendido por una sola persona calificada.

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Recomendaciones 1-2# RECOMENDACIÓN FORTALEZA DE LA

RECOMENDACIÓNCALIDAD DE LA EVIDENCIA

ATENCION INMEDIATA POST-PARTO

1. En recién nacidos a término o pre término que no requieran ventilación con presión positiva, no se debe clampear el cordón umbilical antes de un minuto después del nacimiento. Si requieren ventilación con presión positiva, el cordón umbilical debe camplearse y cortarse para permitir que se suministre ventilación efectiva.

Fuerte

Débil

Alta a moderada

Consenso

2. Los recién nacidos que no respiren espontáneamente luego de secarlos bien, deben ser estimulados frotándoles la espalda 2-3 veces, antes de clampear el cordón y de iniciar ventilación con presión positiva.

Débil Consenso

Recomendación 3# RECOMENDACIÓN FORTALEZA de

RECOMENDACIÓNCALIDADEVIDENCIA

ATENCION INMEDIATA POST-PARTO

3. No se debe succionar la boca ni la nariz en aquellos neonatos que nacen con líquido amniótico claro y que respiran espontáneamente al nacer. Si nacen con líquido amniótico claro y no empiezan a respirar después de secarlos completamente y de frotarles la espalda 2-3 veces, no succionar de rutina la boca ni la nariz antes de iniciar la ventilación con presión positiva. Succionar solamente si hay secreciones.

Fuerte

Débil

Alta

Consenso

Recomendación 4# RECOMENDACIÓN FORTALEZA

DE RECOMENDACIÓNCALIDAD DE EVIDENCIA

ATENCION INMEDIATA POST-PARTO

4. Si hay liquido amniótico con meconio, no se recomienda succionar la boca y la nariz intraparto cuando sale la cabeza.

Fuerte Baja

Recomendación 5 NO. RECOMENDACIÓN FORTALEZA DE

RECOMENDACIÓNCALIDAD DE EVIDENCIA

ATENCION INMEDIATA POST-PARTO

5. No se debe efectuar aspiración traqueal en neonatos que nacen con líquido amniótico meconiado y empiezan a respirar espontaneamente.

No se recomienda succionar la boca ni la nariz en neonatos que nacen con líquido amniótico meconiado y empiezan a respirar espontáneamente.

Se debe efectuar aspiración traqueal antes de iniciar la ventilación con presión positiva, en neonatos que nacen con líquido amniótico meconiado y que no empiezan a respirar espontáneamente.

Antes de iniciar la ventilación con presión positiva, se debe succionar la boca y la nariz en neonatos que nacen con líquido amniótico meconiado y no empiezan a respirar espontáneamente.

Fuerte

Débil

Débil(en situaciones en las que la intubación endotraqueal es posible)

Débil

Moderada a baja

Consenso GDL en ausencia de evidencia publicada

Muy baja

Consenso GDL en ausencia de evidencia publicada

Recomendaciones 6 y 7 # RECOMENDACIÓN FORTALEZA DE

RECOMENDACIÓNCALIDAD DE EVIDENCIA

ATENCION INMEDIATA POST-PARTO

6. En escenarios donde no se disponga de equipo mecánico para generar presión negativa para succión y el recién nacido requiere succión, es preferible utilizar una pera de succión (de uso único o facil de limpiar)

Débil Muy baja

7. En neonatos que no empiezan a respirar a pesar de haberlos secado completamente y de la estimulación adicional, se debe iniciar ventilación con presión positiva dentro del primer minuto después del nacimiento.

Fuerte Muy baja

Recomendaciones 8 y 9# RECOMENDACIÓN FORTALEZA DE

RECOMENDACIÓNCALIDAD DE EVIDENCIA

VENTILACION CON PRESION POSITIVA

8. En recién nacidos a término o pre término ( >32 semanas de gestación) que requieran ventilación con presión positiva, esta se debe iniciar con aire en vez de con oxigeno al 100%.

Fuerte Moderada

9. En recién nacidos que requieran ventilación con presión positiva, la ventilación se debe hacer usando bolsa auto inflable y máscara.

Débil Muy baja

Recomendaciones 10 y 11 # RECOMENDACIÓN FORTALEZA DE

RECOMENDACIÓNCALIDAD DE EVIDENCIA

VENTILACION CON PRESION POSITIVA

10.

En recién nacidos que requieran ventilación con presión positiva, esta se debe iniciar usando bolsa y máscara.

Fuerte Basada en disponibilidad limitada y falta de experiencia con cánulas nasales, a pesar de baja calidad de evidencia para beneficio

11.

La determinación de si la ventilación es adecuada en los recién nacidos que requieren ventilación con presión positiva, debe hacerse midiendo la frecuencia cardiaca después de ventilar por 60 segundos con movimientos de pecho visibles.

Fuerte Muy baja

Recomendación 12 # RECOMENDACIÓN FORTALEZA DE

RECOMENDACIÓNCALIDAD DE EVIDENCIA

VENTILACION CON PRESION POSITIVA

12. En aquellos RN que no comienzan a respirar dentro del primer minuto, la prioridad es dar una ventilación adecuada en vez de compresiones torácicas.

Fuerte Muy baja

Recomendación13 # RECOMENDACIÓN FORTALEZA DE

RECOMENDACIÓNCALIDAD DE EVIDENCIA

SUSPENDER RESUCITACION

13. Se debe suspender la reanimación en recién nacidos en los que no se detecte frecuencia cardiaca después de 10 minutos de ventilación efectiva. En recién nacidos que continúan teniendo frecuencia cardiaca por debajo de 60/minuto y que no tengan respiración espontánea después de 20 minutos de reanimación, debe suspenderse la reanimación.

Fuerte

Débil (en escenarios con recursos limitados)

Baja

Muy baja

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•Mortalidad neonatal y tasas de mortinatos frescos en Tanzania post entrenamiento en Ayudando a los Bebés a Respirar (ABR). Georgina Msemo et al.

•http://pediatrics.aappublications.org/content/131/2/e353.full.html

•Primera evaluación rigurosa en documentar efectividad de currículo ABR y demostrar reducción significativa en tasa de mortalidad neonatal temprana (24 horas) y tasa de mortinatos frescos.

Tanzania

• Tasa de mortalidad neonatal 32 /1000 NV o 40 000 muertes/año.

• 25% - 30% de estas muertes son atribuibles a asfixia, con 13 000 muertes/año y un número similar de mortinatos frescos

• Estudio en 8 hospitales, inicio: 2009.

• MSP facilita puesta en marcha e integración ABR al sistema de salud y planean tener

10.000 proveedores capacitados en Dic. 2014).

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Objetivos • Determinar si la puesta en marcha del

programa de entrenamiento en ABR mejora las habilidades básicas, incluyendo el uso de ventilación con bolsa y máscara en personas que atienden partos.

• Determinar si por medio del ABR se reduce la tasa de mortalidad neonatal en las primeras 24 horas en un 50% y la tasa de mortinatos frescos en un 25%.

.

16

Tasa de mortalidad temprana y Tasa de mortinatos frescos

17Fuente: Georgina Msemo et al.

24%

47 %P ≤.0001Tasa

mortalidad temprana

Tasa mortinatos frescos

P=.001

Resultados

18

Aumenta proporción de supervivientes con diagnóstico de asfixia. Efectividad del entrenamiento que refleja ventilación adecuada con bolsa y máscara en RN que no respiran y que eventualmente recuperan la respiración espontánea.

Resultados• Mortalidad por asfixia:Apnea secundaria prolongada

(como resultado de complicaciones del parto) y sin respuesta a ventilación con bolsa y máscara.

• Estrategias para mejorar monitoreo fetal durante el parto.

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P = .0002

Resultados

20

(P ≤ .0001)(P = .0001) (P ≤ .0001) (P ≤ .0001)

Lecciones aprendidas

•Fortalecimiento de destrezas/monitoreo

• Continuidad del entrenando y refrescamiento de conocimientos.

• Empoderamiento de Parteras Profesionales (Instructoras y hacen seguimiento docente y recolección de datos).

• Simulador o maniquí en la sala de partos y practicar habilidades básicas, incluyendo ventilación con bolsa y máscara antes de comenzar turno o guardia.

• Computadora en o cerca a sala de partos.

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22

•Mortalidad neonatal y tasas de mortinatos frescos en India post entrenamiento en Ayudando a los Bebés a Respirar (ABR). Shivaprasad S. et al. Pediatrics 2013;131;e353;

•http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/01/15/peds.2012-2112

India

• Tasa Mortalidad Neonatal: 34/100 NV y 717 000 muertes intra-parto/año

• Tasa Mortinatos Frescos: 27/1000 NV

• NHCID - iniciativa para entrenar trabajadores comunitarios de salud en reanimación neonatal para reducir MNT tuvo resultados mixtos. Estudio “antes y despues” de entrenamiento en ABR.

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Objetivos

• Evaluar efecto de ABR sobre la Tasa de mortalidad neonatal temprana (siete días), la TMN al alta y sobre la Tasa de mortinatos frescos.

• Evaluar aceptabilidad del ABR (proveedores

de instituciones de salud) y las repercuciones de esta capacitación en la salud y la educación.

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Capacitación ABR •Instructores AAP entrenan18 instructores.

•Instructores (médicos, enfermeras, enfermeras auxiliares) entrenan 7 facilitadores ABR (2 días).

•En 53 sesiones de un día, instructores + facilitadores entrenan 599 personas que atienden partos (áreas rurales, centros de atención primaria y hospitales) y conducen evaluación de estudiantes.

•Segunda ronda de capacitación.

•Insumos.25

Resultados

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Resultados

Disminuye clasificación erronea de recién nacidos como mortinatos.

Mortalidad al alta 0.1% pre y post. No hay diferencia en tasa de mortalidad neonatal pre y post.

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P=.035

Resultados Minuto de oro y reanimación con bolsa y máscara

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Tanzania … y otro estudio en curso

• Entrenamiento de un día de duración en ABR mejora el desempeño en un contexto de simulación pero no es suficiente para integrar las habilidades a la práctica clínica (sala de partos). Ersdal HL, et al. A one-day “Helping Babies Breathe” course improves simulated performance but not clinical management of neonates. Resuscitation (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2013.04.005

• Estudio de la Alianza Global de ABR (Global Network HBB study) en Kenia (se espera su publicación en la primavera 2014). Fuente: comunicación personal con la Dra. Linda Wright, Instituto de Salud Infantil y Desarrollo Humano del Instituto Nacional de Salud de E.U.

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