infecciones es pacientes inmunocomprometidos
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Infecciones en Trasplante de Organo Sólido
Laura Barcán
Hospital Italiano Bs.As.
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Trasplante Finalidad
Restaurar la función de órganos (fase terminal) Curación de enfermedades malignas
Mejores resultados a corto y largo plazo
Regímenes IS “personalizados” Evaluación cuidadosa de receptor y donante Buena técnica en ablación y trasplante, drenaje de
colecciones, buen manejo de catéteres, etc Prevención de infecciones y diagnóstico y tratamiento
agresivo de las mismas
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Trasplantes cadavéricos efectuados en Argentina. 1995-2009
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Tx renal
Tx hepático
Tx cardíacoOtros
www.INCUCAI.gov.ar
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Trasplante de Organo Sólido
Tratamiento inmunosupresor de por vida
Inducción
• Esteroides• Anti R IL2 Basiliximab Daclizumab• Alemtuzumab• Timoglobulina• OKT3
Basal• Inhibidores de Calcineurina:
CiclosporinaTacrolimus
• Esteroides• Azatioprina / MMF• Rapamicina/ Everolimus
del Rechazo
• Esteroides• Timoglobulina• OKT3• Tacrolimus
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Trasplante de Organo Sólido
Inmunosupresión
Rechazo Infección
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Fármacos inmunosupresores
El target de la mayoría de los IS es el linfocito T
Depresión inmunidad celular
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Riesgo relativo de Rechazo e Infección
Monitoreo inmunológico
Dosaje de drogas (CsA, FK, MPA, rapamicina)
Marcadores de laboratorio (creat, TGO/P, amilasa,etc)
Biopsias del injerto
“Criterios inmunológicos”: resultados no concluyentes: recuento subpoblaciones de linfocitos, respuesta proliferativa inducida por mitógenos, capacidad fagocítica de los neutrófilos, etc.
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Riesgo relativo de Rechazo e Infección Cylex Immuknow
Metaanálisis. 10 centros en USA. 504 pac. Tx.
Pacientes “estables”
Kowalski R., et al. Transplantation 2006; 82: 663-668
RI Intensa
RI Moderada
RI pobre
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Riesgo relativo de Rechazo e Infección
Rechazos confirmados por biopsia Medición 30 d antes del evento
Kowalski R., et al. Transplantation 2006; 82: 663-668
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Infecciones en T.O.S.Desafíos
Etiologías posibles muy diversas
Diagnóstico agresivo
Disminución de la respuesta inflamatoria
Fiebre no es sinónimo de infección
Infección sin fiebre
Tratamiento ATB más complejo
Multirresistencia
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Infecciones en T.O.S.Interacciones de antimicrobianos con CsA / FK
Inhibidores de Proteasa Macrólidos niveles de CsA y
FK Azólicos (++)
Aminoglucósidos Anfotericina nefrotoxicidad
RAMP niveles de CsA y FK y rapamicina (++)
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Interacción Rifampicina -Cs ATx hepático. TBC pulmonar, 5 años post-Tx.
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Dosis CsA
Nivel CsA
RAMP
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INFECCIONES en T.O.S.
INFECCIONES BACTERIANAS
INFECCIONES VIRALES
INFECCIONES MICOTICAS
INFECCIONES PARASITARIAS
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Infecciones en T.O.S.según tiempo
0 1 2 3 4 5 6 > 6
Nosocomiales
Oportunistas De la comunidad
IS pre-TxRechazosHepatitis
Complicaciones Qx
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1° mes post-Tx
Bacterianas MicóticasNeumonías CándidaISQBacteriemias AspergillusITUClostridium difficcile
ViralesHSV
HHV6
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Infecciones primer mes post-Tx
Infecciones previamente presentes en el receptor
Infecciones transmitidas por el donante
Infecciones intrahospitalarias asociadas a la cirugía, catéteres, etc
Más del 95%
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Infecciones bacterianas en T.O.S.Factores que favorecen infecciones IH
Infecciones por Bacterias MR
Cirugíacompleja
HeridasDrenajes
Internación prolongada
Múltiples proce-dimientos invasivos
Alto consumode ATB
Colonizaciónprevia
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Inf. sitio quirúrgico
Aumento de incidencia cuando hay linfoceles, hematomas, fístulas
Primer mes
Gérmenes IH
Corrección de la anomalía o drenaje de colección + ATB
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ITU en T.O.S.
Tx renal
Tx RP
Tx hepático
Tx pulmön
78%
40%
13% 2%
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Infecciones torácicas en T.O.S.
Torácicas
Tx pulmón
Tx cardíaco
Tx hepático
Tx RP
88%
63%
23%5%
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Infecciones abdominales en T.O.S.
Tx hepático
Tx RP
Tx renal
Tx pulmón
40%
29%
26%
2%
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Infecciones en Tx hepáticoInfecciones bacterianas abdominales
peritonitisabsceso abd.colangitisinf. L.A.
92 ep.en 59 pac.(18%) (hasta Tx 341)
• Absceso abd 27(hematoma o bilioma inf.)
• Absceso hepático 10 (T.A.H.) • Colangitis 35
(complicación VB)• Peritonitis 17
(primarias 6)
19%
41%
38%
2%
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Neumonías Periodo perioperatorio (1er mes post trasplante)
• Origen nosocomial (ARM prolongada)• Etiología: bacteriana más frecuente, descartar Aspergillus.
• Tx renal: 5-10%• Otros Tx: 10-25%• Tx pulmón: hasta 40%• Alta mortalidad• Diagnóstico agresivo
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Bacteriemias secundarias en T.O.S.
La mayoría de las bacteriemias secundarias se originan en el sitio quirúrgico
• Tx renal 50% ITU• TxOH 63% foco abdominal• TxRP 71% foco abdominal + ITU• Tx cardíaco 71% foco “torácico”• Tx pulmón 100% neumonía
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Infecciones en T.O.S.HSV
Precoz. 2-4 semanas post-Tx
Frecuente. 25-40%
Infecciones orales o genitales, leves a moderadas. Puede
haber evolución tórpida y recurrencias.
La mayoría: reactivación en receptores positivos.
Infección visceral: muy infrecuente.
Hepatitis fulminante: en Tx hepático.
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Infecciones micóticas en T.O.S.
CándidaLa mayoría: infecciones menores (muguet, piel)Candidemias: alta diseminación y mortalidad (80%)Tratamiento precoz
ENDOGENA-COLONIZACION Formas clínicas
Diseminada. Colecciones intraabdominales. Infecciones urinarias. Infección de herida (profunda).
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2° a 6° mes
BacterianasNocardia
Listeria
TBC
ViralesCMVHHV6-HHV8EBVV.zosterParvovirusHepatitis
MicóticasAspergillus y otroshongos filamentososCriptococoP.jiroveciiHongos endémicos
ParasitariasChagasToxoplasmosisStrongyloides
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Bact.comunes Bac.oportunistas Micóticas
Virales Parasitarias
Neumonías en Tx OH2° a 6° mes
386 Tx en 365 pac.36 episodios. 9% de los pacientes
61%17%
11%
8% 3% Bacterias oportunistas4 TBC2 Nocardia
Micóticas3 P. Jirovecii1 Aspergillus
Virales3 CMV
Parasitarias1 T. gondii
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TBC en T.O.S.
• Incidencia: 0.35 a 15%. Primer año post-Tx.• Evaluación pre-Tx de receptor y donante (DVR) • Generalmente reactivación ( primaria o injerto)• Pulmonar: 70% (20% diseminada: x 40)• Extrapulmonar: 30%• Mortalidad: 30%• Tratamiento: Marcada interacción entre RAMP y CsA /
FK. Pérdida del injerto hasta 27%.Trat sin RAMP más de 12 meses.
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TBC en T.O.S.Incidencia
Tx renal 3 / 170 (1.7%)
Tx OH 9 / 353 (2.25%)
Tx pulmón 1 / 19 (5%)
Tx cardíaco 0 / 42
Tx RP 0 / 25
Total 10 / 522 (1.9%)
Tiempo de aparición post-Tx: 1° año: 4 ep.
2 a 5 a: 3 ep.
> 5 años: 2 ep.
No se presentaron formas diseminadas en nuestra población ni hubo mortalidad atribuíble a la TBC.
72 veces la de la
población general
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Infecciones en T.O.S
I.B.> Inf oportunistas %
TBC Nocardia Listeria Salmonella
TxOH 318 7 3 0 1
3Tx RP 65 0 0 0 0 0Tx cardíaco 28 0 1 2 0 10Tx pulmón 42 1 0 0 0 2
Infecciones oportunistas: 3.3% de las infecciones bacterianas mayores .
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Infecciones en T.O.S Virus del grupo Herpes.
CMV HSV tipo I y II EBV VZ HHV6
Latencia Diferenciación entre
Infección (primaria o reactivación) y Enfermedad
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CMV
Infección latente por CMV
Infección activa por CMV
Efectos directos Efectos indirectos
S. viral Invasión tisular Daño injerto IS 2°
SLPT Rechazo
Disminución sobrevida
InfecciónRechazo
InflamaciónAc antilinfocíticos
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Trasplante de Organo SólidoEnfermedad por CMV
Riñón
Corazón
Hígado
Pulmón
Páncreas
8%
25%
29%
50%
40%
Incidencia
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Infecciones en T.O.S.CMV
Riesgo de infección/enfermedad
Donante Receptor
Máximo + -
+ +
- +
Mínimo - -
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CMVDiagnóstico
Cuerpos de inclusión en tejido pulmonar
Cultivo en fibroblastos(Semanas)
Early Antigen (shell vial) 24-36 hs
Ag pp65 6-8 hs
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Trasplante HepáticoCMV
386 Tx en 365 pac.
0.26 ep/pac o 25% de los pac.• Asintomático 55 ep. 52/55 ep: 1° 90 d
• Enfermedad 46 ep. 12% de los pacientes• Fiebre 1ep.• Hepatitis 23 ep. 87%: 1° 90 d• Hepatitis + citopenia 6 ep. todos > 90 d • Citopenia 13 ep. 92%: 1° 90 d• Neumonía 3 ep. 3° mes
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Trasplante de Organo SólidoPrevención CMV
Tratamiento
preventivoProfilaxisvs
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CMV tardío:Profilaxis vs Preemptive therapy
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
20%
10%
GCV oral / VGC
Enfermedad por CMV
meses
Paya et al Am J Transpl 2004;611-620
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CMV: avances en tratamiento
Tratamiento de la enfermedad: estudio VICTOR (n=321)
VGCV 1800mg/d vs GCV IV 10mg/Kg/d por 21 días Seguidos de 4 semanas de VGCV 900mg/d
Clearence viral a 21 días 45% vs 48% Clearence viral a 7 semanas 83% vs 87% Resolución clínica a 21 días 83% vs 84% Resolución clínica a 7 semanas 96% vs 93%
Para pacientes con TOS (73.8% TxR) y enfermedad CMV VGCV es comparable en eficacia y seguridad con GCV IV
Am J Transpl 2007;7:2106-2113
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Otros virus
• HHV 6, HHV 7, HHV 8• EBV• Varicela Zoster• Parvovirus• Papovavirus: JC y BK• HBV• HCV
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Infecciones del SNC
• Alteraciones neurológicas muy frecuentes en T.O.S.• 5 a 10% etiología infecciosa
Diagnóstico diferencial • toxicidad por drogas (inhibidores de calcineurina, corticoides,
etc) • Fenómenos isquémicos• Cuadros psiquiátricos
Causas infecciosas• Aspergillus Virus: HHV6, V. Zoster,Virus JC• Listeria Criptococo• Toxoplasmosis
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LMP (JC)TxOH. 15 meses post-Tx
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Transplante de Organo SólidoInfecciones Micóticas
Riñón
Corazón
CP
Hígado
Páncreas
5%
10%
25%
40%
30%
IncidenciaMenor incidenciaMayor gravedad
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Infecciones micóticas en T.O.S
Cándida
PCP
Criptococo
Aspergillus
Cromomicosis
Histoplasmosis
Mixtas
Tx cardíaco (n=42)
TxOH (n=266)
75%
25% Tx RP (n=24)
Tx renal (n=160)
22%22%
22%
12%
22%
86%
14%
37%
16%
21%
11%
5%5%5%
![Page 48: Infecciones es pacientes inmunocomprometidos](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062312/556af907d8b42a2a4f8b49d2/html5/thumbnails/48.jpg)
Trasplante Hepático1988-2002 .248 Tx en 233 pac.
CándidaPCPCriptococoAspergillusCromomicosisHistoplasmosisMixtas
37%
16%11%
5%
5%5%
21%
Infecciones micóticas invasivas19 ep. en 17 pacientes (7% de los pac.)
![Page 49: Infecciones es pacientes inmunocomprometidos](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062312/556af907d8b42a2a4f8b49d2/html5/thumbnails/49.jpg)
Infecciones fúngicasCambios epidemiología
• Aumento de incidencia de • hongos filamentosos • hongos filamentosos no Aspergillus (Fusarium,
Zygomycetes) • Aspergillus no fumigatus• Cándida no albicans (uso de fluconazol prolongado).
• Disminución de la incidencia de • infecciones por Cándida (mejor técnica Qx, menor
uso de esteroides)
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Infecciones parasitarias en T.O.S.
• Muy infrecuentes• Endémicas
• Criptosporidium• Strongyloides• Toxoplasma• Chagas
• Generalmente por reactivación.• Transmisión con el injerto
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Chagas y T.O.SReceptor positivo
Seguimiento (vigilancia)• Strout semanal por 2 meses• Strout c/2 semanas 3° mes• Strout mensual posteriormente
• Biopsia endomiocárdica: Tx cardíaco
• En presencia de fiebre o lesiones• Strout, biopsia de lesiones con ex. parasitológico directo.
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Chagas y T.O.SReceptor positivo
Reactivación• Parasitológica
• Parasitemia: Strout sangre
• Clínica• Piel: paniculitis o pseudo-eritema nodoso• Miocarditis: presencia del parásito más infiltrado
inflamatorio• SNC: chagoma
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Chagas y Trasplante.Receptor positivo. H.I.B.A.1988-2005 I.N.B.A. 1986-2005. F.F. 1993-2005
Tipo Tx N° Receptor + ReactivaciónTx renal 1525 20 (1.3%) 4/20 (20%)
Tx hepático 772 23 (3%) 1/23 (4%)
Tx cardíaco 285 10 (3.5%) 6/10 (60%)
Tx pulmón 137 1 (0.7%) 0Tx CP 31 0
Tx RP 33 0
Tx renal + islotes 24 0
Total 3268 54 (1.6%)
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Reactivación Cutánea de Enfermedad deChagas en Trasplante Hepático
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Reactivación de Chagasen TxOH
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Reactivación de Chagasen TxOH
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Strongyloidiasis diseminada
Larva filariformeen BAL
2 pac. con Tx RPA los 2 y 4 meses.
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Strongyloidiasis diseminada
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> 6° mes
Bacterianas Micóticas Neumococo Micosis endémicas TBC
Virales VSR, adenovirus Influenza, parainfluenza EBV HPV JC
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Paciente con fiebre post-TxEscenarios
• Tipo de trasplante• Tiempo post-Tx• Antecedentes epidemiológicos• Evolución del injerto
• recaída enfermedad de base• complicaciones Qx• virus inmunomoduladores
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