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Infecciones en pacientes
neutropénicos
Infecciones en pacientes con
trasplante de órganos sólidos
Dra. Elena Maiolo
Hospital de Enfermedades Infecciosas
Francisco Javier Muñiz
Alteraciones en los mecanismos de defensas naturales y/o
específicos.
Mayor riesgo de adquirir infecciones
Infecciones en el paciente
inmunodeprimido
Tratamiento onco-hematológico: leucemias agudas, linfomas, aplasia medular
Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas autólogas o alogénicas
Trasplante de órganos sólidos
Inmunidad humoral lisozima y lactoferrina
complemento
fibronectina
interferones alfa ,beta, gamma
citoquinas: interleuquinas
factor de necrosis tumoral
factor estimulante de colonias de granulocitos, macrófagos
inmunoglobulinas
linfocitos B
Inmunidad celular neutropenia
alteración de función monocito-macrófago
Eosinófilos
Linfocitos “natural killer”
Linfocitos T
Otras enfermedades: mieloma múltiple, leucemia linfocítica crónica, esplenectomia, asplenia funcional
Patógenos Verdaderos Factores de virulencia:
Elaboración de toxinas
Capacidad de penetrar las barreras cutáneo mucosas
Resistencia a la fagocitosis
Capacidad de resistir la lisis intra y extracelular
Tienen la capacidad de superar las defensas naturales huésped
Respuesta inmune especifica
Tratamiento antibiótico
MICROORGANISMOS
Curación
Microrganismos colonizantes de superficies cutáneo-mucosas
Factores de virulencia y producen enfermedad si son introducidos por
la ruptura de la barrera CM
Staphylococcus aureus /Streptococcus
(falla en la integridad de la piel)
Bacilos gramnegativos y anaerobios
(secundaria a perforación intestinal)
MICROORGANISMOS
Normalmente no son Patógenos
Producen enfermedad en individuos con fallas en los mecanismos de
defensas naturales, inespecíficos o específicos
Pueden ser colonizantes o no de las superficies cutáneo-mucosas o estar
en el ambiente
MICROORGANISMOS
oportunistas
Producidas por microrganismos habitualmente no patógenos:
Aspergillus fumigatus
Pneumocystis jirovecci
y/o
Microorganismos patógenos:
Provocan afecciones diseminadas y de mayor gravedad que las
que producen en pacientes inmunocompetentes
Herpes-zoster diseminado
Candidiasis hepatoesplénica
INFECCIONES OPORTUNISTAS
Mecanismos defensivos
Integridad de piel y mucosas
Inmunidad humoral/celular
Huésped
Cirugía oncológica
Radioterapia/quimioterapia
Factores de riesgo Microorganismos
Endógenos /exógenos
Producción
de
enfermedad
Puertas de entrada
Ruptura de barrera cutáneo-mucosa
Celulitis por radioterapia
Punciones diagnóstico-terapéuticas
Heridas quirúrgicas
Catéteres implantables y semiimplantables de larga permanencia Mucositis oral y gastrointestinal favorece la reactivación de herpes
virus (VHS I-II)
Produce el pasaje al torrente sanguíneo de microorganismos endógenos (Candida sp, bacilos Gram(-)
Hipoclorhidria que producen los antiácidos favorece la colonización por bacilos Gram(-) intestinales
Neutropenia Pacientes oncohematológicos
TMO
Definición: recuento absoluto < 1.000 PMN / mm³
Grado o profundidad: < 500 PMN/mm³ riesgo de infección (50%-60% )
< 100 PMN/mm³ riesgo de bacteriemia (20%)
Velocidad de descenso: 25% en 24 hs: mayor riesgo de infección (TMO/leucemia aguda ( período de inducción )
Capacidad funcional de PMN (aplasia medular)
Duración: > 1 semana: riesgo de infección con bacterias multiresistentes y hongos
FIEBRE
1 registro > 38,3 º C axilar
2 registros de 38ºC axilar separados por 4 hs
(descartar otras causas: transfusiones hemoderivados, drogas)
Neutropenia y fiebre
• Manifestaciones Clínicas atenuadas por la escasa capacidad
• inflamatoria del paciente
• Focos infecciosos inaparentes
• Sospecha de sepsis ante:
• Hiperdinamia (taquicardia) signo
• temprano de sepsis provocada por el aumento de consumo de
• oxigeno a nivel celular
hipotensión
hipotermia
escalofríos ó temblores
cianosis periférica
Neutropénico febril
Emergencia infectológica
Rápida diseminación de la infección
Alta mortalidad
Requiere de rápido diagnóstico
Tratamiento antibiótico inmediato empirico
Bactericida
Amplio espectro
Dosis máximas posibles efectivas
Interrogatorio: exhaustivo
Examen Físico:
PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL
Enfoque clínico
Enfermedad de base/tratamiento
Duración y profundidad de la neutropenia
Presencia de catéter venoso central
Hospitalización previa
Tratamiento atb previo
Colonización con
multirresistentes
Cavidad oral;
mucosas y piezas dentales: mucositis orofaríngea
Lesiones cutáneas: sitios de punción
Piel pericateter vascular
Perionixis
Perineo
Abdomen: diarrea secretora; mucositis
Neutropénico febril
metodología diagnóstica • Hemocultivos de venas periféricas para gérmenes comunes y hongos (venas
diferentes)
• Retrocultivos de catéter (distintas ramas)
• Urocultivo
• Examen directo y cultivos de lesiones cutáneas
• Coprocultivo
• Cultivos de vigilancia (detección de colonización por
microrganismos resistentes en neutropenia prolongada)
Hisopado faucial
rectal y narinas
coprocultivo
Diagnóstico por imágenes:
RX tórax senos paranasales
TAC de tórax y abdomen
Periodos de intervención
Profilaxis
Ausencia de
infección
Detección de
antígenos
Tratamiento
anticipado
Signos/síntomas
TAC +
Tratamiento
empírico
Cultivo
histopatología
Tratamiento
dirigido
muerte
Mortalidad
Perfect J, et al. Oncology 2004; 18: 5-14
PREVENCION INFECCIONES PACIENTE NEUTROPENICO
LAVADO DE MANOS:
HABITACION INDIVIDUAL
EXAMEN DEL PACIENTE CON ROPA DE CALLE
RESTRINGIR VISITAS:/Barbijo
BAÑO DIARIO
BUCHES
ALIMENTOS COCIDOS
Chatas, orinales y termómetro de uso exclusivo para el paciente
RETIRAR LAS PROTESIS DENTARIAS:
EvitaR TRAUMATISMOS MUCOSA PERIANAL
EVITAR TRAUMATISMO MUCOSA VAGINAL: evitar el uso de tampón vaginal
EVITAR INJURIAS EN LA PIEL:
BARBIJO, GORRO, CAMISOLIN, GUANTES: solo para procedimientos invasivos y manejo de catéteres
EVITAR PLANTAS Y FLORES EN LA HABITACION
HABITACION CON presiòn positiva
TRASLADO DEL PACIENTE PROTEGIDO
PROFILAXIS ANTIBACTERIANA
Decisión institución dependiente:
Prevalencia de microorganismos resistentes
PROFILAXIS ANTIMICOTICA: SIN RIESGO DE C. KRUSEI : FLUCONAZOL
VIRUS HERPES SIMPLEX: TRATAMIENTO EN Pacientes con reactivación DE infecciones
mucocutáneas
ACYCLOVIR: 10 mg / kg / día en 2 dosis
ENFERMEDAD DE CHAGAS (pacientes con serología para Trypanosoma cruzi (+)
Detección de reactivación de parasitemia por el método de Strout: 1 vez por
semana
PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL
Tratamiento Empírico Inicial
Bacilos gram-negativos
Terapia combinada
• Sinergia
• Amplio espectro
• Bactericidas
ATB: 2 beta-lactámicos ó
beta-lactamico+1 aminoglucosido
MONOTERAPIA
ATB:
amplio espectro /última
generación
Ceftacidima / CARBAPENEMS
AL TRATAMIENTO ANTERIOR: cocos Gram-positivos
VANCOMICINA + TERAPIA COMBINADA ó MONOTERAPIA:
SEPSIS GRAVE, FOCO CUTÁNEO, SEPSIS POR CATETERES
TRATAMIENTO VIA ORAL: pacientes neutropénicos de bajo riesgo
• Enfermedad de Base
• Duración de la neutropenia
• Antimicrobianos previos - Profilaxis
• Comunidad o Nosocomial
• Porcentaje de resistencia
• Dispositivos vasculares
• Sepsis
• Foco Clínico
PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL
Tratamiento Empirico Inicial
Tratamiento adecuado a:
CULTIVOS de VIGILANCIA
Neutropenia >7días
Fauces
Narinas
Materia fecal
Permiten conocer los
microorganismos que se
van seleccionando con el
tratamiento
Selección de
estrategias racionales
PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL
Reevaluación de CONDUCTA TERAPÉUTICA
Persistencia de fiebre de 4 a 7 días
Paciente estable
Hemodinamicamente
Continuar con TEI
Inestable Hemodinámicamente
Cultivos de vigilancia
Imágenes
Ampliar/adecuar cobertura
ATB
Fiebre de más de una
semana
Iniciar antimicóticos
Complicaciones infecciosas en
Trasplante de órganos sólidos
• 50-75 % de los pacientes presentan
complicaciones infecciosas en el primer año
post TX.
Infección en trasplante de órganos
sólidos
Exposición epidemiológica
Estado
Neto de Inmunosupresión
Factores que determinan infección en
trasplante – La exposición epidemiológica del paciente trasplantado
– El estado neto de inmunosupresión dependiente de: » Inmunosupresión administrada (tipo y dosis de inmunosupresores,
presencia de rechazo agudo y crónico y el tratamiento del mismo).
» Enfermedad de base
» Alteraciones de la barrera mucocutánea
» Neutropenia
» Alteraciones metabólicas: uremia, hiperglucemia, desnutrición calórico-proteica
Infección por virus inmunomoduladores
Herpesvirus (CMV, HSV, EBV) HCV, HBV
Favorecen la aparición de infecciones oportunistas en general.
Infecciones relacionadas a complicaciones
técnicas
• Órgano contaminado
• Fístula urinaria/estenosis
• Hematoma de herida quirúrgica
• Infección de acceso vascular
• Daño iatrogénico de la piel
• Tubo endotraqueal: aspiración
• Infección de catéteres biliares, urinarios drenajes
Infección en TOS Consecuencias
• Directas • (Invasión microbiana) sindromes clínicos: mononucleosis, neumonia,
gastroenteritis, hepatitis, pielonefritis
• Indirectas • (respuesta inflamatoria ante la invasión microbiana) citoquinas , factores de
crecimiento, etc. (estado neto de Inmunosupresión, patogénesis de rechazo ag. y
crónico, transformación maligna)
Exposición epidemiológica
• Adquiridas en la comunidad
• Adquiridas en ambiente
hospitalario
Infecciones adquiridas en la comunidad
• Mycobacterium tuberculosis
• Micosis restringidas geográficamente (Blastomicosis coccidioidomicosis, histoplasmosis)
• Strongyloides stercoralis
• Hepatitis B y C
• HIV
• Enterobacterias Salmonella Listeria
• Virus respiratorios: Influenza. Parainfluenza,adenovirus, virus sincicial respiratorio, Rhinovirus
• Chlamydia pneumoniae
• Aspergillus y Nocardia
• Chagas
Adquiridas en el ambiente hospitalario
• Bacilos gram negativos
• Legionella pneumophyla
• Aspergillus (Construcción o remodelación
Hospitalaria)
Tiempo de aparición de infecciones en TOS Adaptado de la Tabla de tiempo de aparición de infecciones en TOS de Dr. R. Rubin *
Infecciones durante el primer mes post trasplante
• Bacterianas: Infección de herida quirúrgica
Neumonía
Infección asociada a catéteres/ ITU
• Fúngicas: Candida sp. Aspergillus sp.
• Virales: HSV
Hepatitis B y C *Infectious Disease Clinics of North America. Infection in transplantation. Robert H. Rubin. Vol 9 number
4. December 1995. 815:822
Tiempo de aparición de infecciones en TOS
Infecciones en TOS
• Virales: – Herpetoviridae: EBV VZV
HSV CMV
– Adenovirus
– Reactivación de Hepatitis B y C
• Bacterianas: – Tuberculosis
– Recidiva de ITU
• Micóticas
– Neumocistosis
– Aspergilosis
Infecciones del 1º al 6º mes
Tiempo de aparición de infecciones en TOS
Infecciones en TOS
• 10 % Infección con virus
inmunomoduladores
– EBV CMV HSV HEP B/C HIV
(Favorecen la aparición de
Infecciones oportunistas)
• 10% Infecciones virales crónicas
– Presencia de rechazo agudo y crónico. Baja sobrevida actuarial (sobrevida del injerto)
– Infecciones oportunistas.
Infecciones después del 6º mes
80 % Riesgo similar a la población general (Buena evolución
postrasplante).
Influenza, VSR, Streptococcus pneumoniae, ITU
Los dos últimos grupos son de alto riesgo y deben ser vigilados estrechamente para la
implementación de modalidades terapéuticas como, profilaxis o terapia anticipada
(Preemptive Therapy)
Infecciones por Herpesvirus
EBV CMV HSV VZV HHV 6-8
Enfermedad por Citomegalovirus
Manifestaciones clínicas
• Síndrome por CMV:
• Comienzo insidioso
• Fiebre, anorexia, mioartralgias
• Raramente: hepatoesplenomegalia
• Leucopenia trombocitopenia
• Hepatitis
• 35% desarrolla neumonitis
• Coriorretinitis y encefalitis: excepcionales
EBV y TOS
• Sindrome febril, adenopatías, faringitis, hepatitis
• Desórdenes de tipo linfoproliferativo asociados a EBV (mono/policlonales)
• No cumplen con todos los criterios de linfoma, (Difícil terapéutica)
• Diferentes tasas de crecimiento
• Diferentes presentaciones clínicas
• Diferentes localizaciones
Enfermedad localizada, diseminada
Compromiso nodal o extranodal
• Linfoma primario del injerto
HHV-6
• Tiempo de aparición: 1-6 meses post TX
• Incidencia: 30-50%
• Mayoría de las Infecciones se deben a reactivación de virus latente
• Manifestaciones clínicas: fiebre con o sin mononucleosis, neumonitis instersticial y hepatitis.
• Las manifestaciones más importantes: mielosupresión y encefalitis
Papovavirus y TOS
• Virus ADN
• Dos géneros: Papilomavirus y Poliomavirus
• Poliomavirus: BK (BKV) y JC (JCV)
• BKV: causa de nefritis instersticial en TX renal y de estenosis ureteral
• JCV: Leucoencefalopatía multifocal progresiva (Mortalidad en 3-6
meses)
Infecciones fúngicas en TOS
Se producen debido a
• Infección primaria
• Reactivación de infección latente
Principales problemas en el diagnóstico • Ausencia de signos y síntomas como en otros huéspedes
inmunocomprometidos
• Presencia de enfermedad invasora sin fungemia detectable.
Sospecha de Candidiasis en TOS
• Antibioticoterapia previa
• Neutropenia
• Más frecuente en el período del 1 al 2 mes postrasplante.
• Presencia de rechazo agudo o crónico
• Reactivación de CMV
• Altas dosis de corticoides (Tratamiento del rechazo)
• Complicaciones urológicas (Linfocele, presencia de catéter doble J, presencia de fístula urinaria), reintervención quirúrgica, permanencia de sonda vesical
• Diabetes
• Presencia de Candida en el líquido de preservación del órgano
En pacientes neutropénicos y trasplantados usualmente se manifiesta como enfermedad diseminada
Manifestaciones clínicas
• Fiebre, shock séptico en presencia de antibioticoterapia
• Lesiones cutáneas (múltiples, no dolorosas, pústulas, o de base
eritematosa).
• Neutropenia
• No hay signos y síntomas específicos
• 50% de formas invasoras sin candidemia
Aspergilosis
Histoplasmosis en TOS
Histoplasmosis en TOS
Examen directo
De material obtenido
de
Lesiones cutàneas
Tinciòn de Giemsa
Levaduras con la
caracterìstica tinciòn
polar
Criptococosis en TOS compromiso cutàneo
Paecilomyces lilacinus
Mucormicosis
CALCOFLUOR
• Enfermedad de Chagas
• Endémica en América y se extiende desde Mexico hasta la Argentina.
• 100 millones de personas están en riesgo de contraer la infección
• 16 a 18 millones de pacientes infectados
• Incidencia: 300.000 casos nuevos por año.
• De la población infectada: 1.200.000 pacientes tienen enfermedad cardíaca: – 10% manifestaciones graves
– 15 % compromiso del tracto digestivo (megaesófago/megacolon).
• 23.000 muertes por año.
• Prevalencia en Argentina: 8.7% – 3 millones de personas infectadas
– 20 muertes/día.
• 20-30 % de esta población desarrolla alguna manifestación de la enfermedad crónica
Enfermedad de Chagas y
Trasplante renal
• Patròn de reactivaciòn
• Parasitemia /lesiones cutáneaPorcentaje de
reactivación
• 22 y 25 % (Riarte 1999, Luders 1992)
• 0% (López Blanco 1992)
• Predominantemente parasitemia (strout +)
Y paniculitis
• Adquisición de la enfermedad a travès del órgano trasplantado 14,8 % (Htal Argerich)
• Infección de curso agudo
• Manifestaciones más frecuentes de infección aguda: Parasitemia /lesiones cutáneas.
• Miocarditis: frecuente en trasplante cardíaco
• Compromiso de SNC (Chagoma/encefalitis ) es poco frecuente pero de alta mortalidad
Enfermedad de chagas en
pacientes trasplantados
seropositivos
Enfermedad de Chagas en
pacientes seronegativos que
reciben un òrgano de donantes
seropositivos
La incidencia de miocarditis, paniculitis y parasitemia en
pacientes trasplantados de òrganos sòlidos es bastante
similar
Gracias por su atención!!