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Guías para Prevención de Infecciones en Pacientes con Cáncer

Sección Infectología y Servicio de Control de Infecciones

Noviembre de 2019

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Indice Introducción 2 Evaluación pre tratamiento de enfermedad oncológica 2 Medidas generales 5 Profilaxis antibiótica 11 Profilaxis antifúngica 12 Profilaxis anti Pneumocystis jirovecii 13 Profilaxis anti virus Herpes simplex 14 Profilaxis anti virus Varicela zoster 15 Profilaxis anti Citomegalovirus 16 Prevención de virus Influenza 16 Prevención de virus Sincicial Respiratorio 16 Prevención de Hepatitis B 17 Prevención de Hepatitis C 18 Profilaxis anti Toxoplasma gondii 18 Profilaxis anti Strongyloides stercoralis 18 Profilaxis anti Tripanosoma cruzi 18 Vacunaciones 19 Uso de gammaglobulina 20 Tablas 1 y 2: Esquema de vacunaciones 21 Tabla 3: Interacciones de antifúngicos 23 Tabla 4: Reducción de dosis de azólicos 26 Bibliografía 27

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Introducción Las infecciones constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con tratamiento por cáncer. Para algunas de estas infecciones, el riesgo puede reducirse implementando estrategias que contemplan medidas generales especialmente durante la neutropenia, las cuales incluyen: detección de infecciones activas y latentes previo a la quimioterapia, profilaxis antimicrobiana y vacunaciones. Por este motivo, recomendamos que todo paciente con diagnóstico de tumor sólido o neoplasia hematológica, tenga una consulta con la Sección Infectología antes de comenzar con el tratamiento de la enfermedad oncológica. A continuación, detallaremos cada uno de estos ítems y su aplicación según los distintos escenarios. 1. Evaluación pre-tratamiento de enfermedad oncológica En la evaluación previa al inicio del tratamiento de enfermedad oncológica (quimioterapia, terapias con anticuerpos monoclonales, altas dosis de corticoides por tiempo prolongado y radioterapia) deberá ponerse énfasis en el diagnóstico de infecciones activas y latentes y focos predisponentes de infección. En el interrogatorio recabar antecedentes sobre:

- Infección por HSV oral o genital. - Varicela y herpes zoster virus. - Infecciones recurrentes de piel y partes blandas. - Hepatitis. - ITS y práctica de sexo protegido en relaciones sexuales no estables, no

monogámicas. - Hemorroides y fisuras. - Contacto cercano con TBC presente o pasado. - Conviviente pediátrico en edad de recibir vacuna antipoliomielítica. - Vacunaciones con vacunas a microorganismos vivos en los últimos dos meses

(ej: Varicela, Fiebre amarilla, triple viral) - Residencia y viajes a áreas endémicas de Strongyloidiasis. Especialmente

mesopotamia Argentina. - Residencia y viajes a áreas endémicas de Chagas. Fundamentalmente noroeste

argentino. - Estado bucodental y consulta odontológica reciente. - Síntomas de infecciones activas, en especial cuadros febriles, exantemas,

poliadenopatías, síntomas digestivos y respiratorios. - Exposición a:

o Contactos convivientes con cuadros febriles, respiratorios y exantemáticos. o A mascotas. o A polvo de áreas en construcción en su domicilio o cercano a él u otras

actividades con gran exposición a polvo ambiental (Riesgo epidemiológico incrementado para Aspergillus spp. y otros hongos). Esto incluye especialmente: trabajadores de la construcción, jardineros y trabajadores rurales.

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Examen físico y recomendaciones

- Evaluar la integridad de piel y faneras. Examinar los pies en búsqueda de intertrigos y lesiones compatibles con onicomicosis: onicodistrofia, leuconiquia y despegamiento ungueal. En caso de presentarlos, solicitar examen micológico de la uña o intertrigo con directo y cultivo. Esto es importante a efectos de descartar infección por Fusarium spp.

- Examen del área anal y perianal si hay antecedentes de hemorroides. En caso de presentarlas, solicitar evaluación por proctología.

- Examen de la cavidad oral para evaluar presencia de gingivitis y focos sépticos dentarios. Aquellos pacientes que los presenten o que no hayan tenido una evaluación odontológica reciente y no acrediten adecuada salud bucodental, idealmente deberán realizar la consulta odontológica previa al inicio de la quimioterapia.

- Solicitar evaluación ginecológica en caso de no haberla realizado en el último año. Esto se encuentra dirigido al diagnóstico de lesiones de HPV.

- Examen físico y exámenes complementarios según necesidad. Exámenes complementarios a. Exámenes recomendados en todos los pacientes

- HIV por ELISA - HBS Ag - Anti HB core (IgG o anticore total) - Anti HBSAg - HCV IgG - HAV IgG - Toxoplasmosis IgG - VDRL cuantitativa - VZV IgG - Chagas por dos métodos: ELISA y HAI - Rx Torax - Parasitológico seriado de materia fecal - Hemograma y hepatograma

b. Exámenes según antecedentes y terapia a recibir

- HSV I y II IgG. a. Pacientes con Leucemias agudas; b. Pacientes que vayan a recibir análogos de purina o alemtuzumab; c. Pacientes con neoplasias hematológicas con neutropenia prolongada o altas dosis de corticoides por tiempo prolongado.

- CMV IgG. Pacientes que vayan a recibir Alemtuzumab. - PPD. a. Pacientes con antecedentes de contacto con TBC o Rx compatible con

lesiones secuelares. b. Pacientes que vayan a recibir terapias antilinfocitarias: Fludarabina, 2CDA, Alemtuzumab; metilpredinisona o equivalente a dosis de ≥ 20 mg/día por ≥ 2 semanas o terapias con anti TNF.

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- Estrongiloidiasis: Muestra de sondeo duodenal para diagnóstico de Strongyloides spp. Se considerará en pacientes que residan en áreas endémicas de Strongyloides y tengan eosinofilia con parasitológico seriado negativo.

- Vigilancia de OMR: Muestra de hisopado rectal o materia fecal para búsqueda de portación de Enterobacterias productoras de BLEE, Enterobacterias productoras de carbapenemasas y Pseudomonas aeruginosa MR (PAEMR). Se solicitará a los pacientes que hayan estado internados por ≥ 48 hs dentro de los 6 meses previos a la evaluación.

- Hepatitis C: PCR para hepatitis C. Se solicitará a los pacientes que presenten elevaciones de las transaminasas aún con IgG negativa para HCV.

- Hepatitis B: CVP para Hepatitis B. Se solicitará en los siguientes casos: - HBSAg positivo - Anti HBc positivo y anti HBSAg negativo.

2. Medidas generales Durante la neutropenia a. En internación Medio ambiente En lo posible los pacientes deben internarse en habitaciones de localización central. Evitar las de los extremos del pasillo por la mayor circulación de aire y movilización de partículas desde las escaleras y el ascensor. Las ventanas y puertas permanecerán siempre cerradas. Durante los meses de altas temperaturas, se podrán encender los equipos de aire acondicionado según requerimiento de los pacientes. No está permitido el uso de ventiladores dado que provocan dispersión de partículas ambientales. Colocación de filtro HEPA portátil en la habitación. Sólo se utilizará en pacientes en los que se espere neutropenia prolongada (leucemias agudas, mielodisplasias y aplasias) para reducir las esporas de Aspergillus spp. en el aire. Se colocará cuando ingrese el paciente, aún antes del inicio de la neutropenia y permanecerá encendido permanentemente hasta que el paciente salga de la neutropenia. No se indicará el uso de estos aparatos en otros pacientes en los que se esperen neutropenias cortas, menores a 10 días (Tumores sólidos, linfomas, mielomas y otras). Se realizará diariamente una cuidadosa higiene y limpieza ambiental. Siempre que el paciente sea trasladado fuera de la habitación, deberá colocarse un barbijo de alta eficiencia. No se permitirán objetos que pudiesen presentar importante contaminación bacteriana o fúngica: plantas y flores, diarios, juguetes de peluche, lápices de pasta o carbón, entre otros.

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Cualquier objeto que se le entregue al enfermo como radios, equipos de audio, computadoras personales, etc. deberán desinfectarse previamente con alcohol. El baño del enfermo no podrá ser utilizado por ningún familiar bajo ninguna circunstancia. Medidas de aislamiento y procedimientos Deberá realizar lavado de manos antiséptico toda persona que ingrese a la habitación, independientemente que examine o no al paciente. Esto comprende a todo el Personal de Salud sin excepción y visitas. Se realizará en dos pasos: primero con jabón líquido y luego del secado, desinfección con solución alcohólica. Se restringirá el ingreso de Personal de Salud. Se permitirá el ingreso simultáneo de dos personas idealmente, con un máximo de tres. Esto también comprende a visitas. Se evitará el ingreso de menores en edad escolar o preescolar, dado que podrían estar en período de incubación de enfermedades eruptivas. No se permitirá el ingreso de ninguna persona con infecciones activas potencialmente transmisibles, en especial cutáneas y respiratorias, o aquellas que presenten síntomas tales como exantema, fiebre, síndrome gripal, rash que aparezca dentro de las 6 semanas postvacunación contra varicela. Estas medidas son tanto para visitas como para Personal de Salud. Se examinará al paciente con ropa de calle limpia, sin el guardapolvos. Se tratará en lo posible de programar la actividad diaria de modo tal de examinar en primera instancia a los pacientes neutropénicos. Se recomienda firmemente que el Personal de Salud que deba atender a los pacientes neutropénicos no mantenga atención simultánea de pacientes en Precauciones de Aislamiento de Contacto, Aislamiento de Gota y Aislamiento Respiratorio. En caso de internación simultánea de varios pacientes neutropénicos, se recomienda atención por el mismo personal de enfermería (cohorte). El Personal de Salud utilizará los elementos de barrera como parte de las Precauciones Estándares y Precauciones Basadas en la Transmisión según corresponda. No es necesario el uso rutinario de camisolín por parte del Personal de Salud y visitas. El uso de camisolín y guantes se recomienda para el Personal de Salud en casos donde se requiera Aislamiento de Contacto o para ser utilizados como parte de Precauciones Estándares por algún procedimiento. El uso de camisolín fuera de las Precauciones Estándares y Aislamiento de Contacto, solo se recomienda en caso de que el Personal de Salud que va a asistir al paciente, vista ambo y haya estado en contacto previamente con pacientes colonizados o infectados por OMR. Recordar que los camisolines son de uso único, motivo por el cuál se descartarán luego de ser usados y bajo ninguna circunstancia permanecerán colgados en la habitación.

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Se recomienda el uso de barbijo quirúrgico al ingreso a la habitación para todo el Personal de Salud y visitas. Los estetoscopios y termómetros son de uso individual del paciente y permanecerán en la habitación permanentemente. Se examinará al paciente exclusivamente con el estetoscopio de la habitación. Toda maniobra invasiva que se le practique al paciente deberá realizarse cumpliendo las máximas normas de asepsia e implementando las Precauciones Estándares vigentes en la Institución. La colocación de accesos venosos centrales programados se realizará en el quirófano. Las curaciones de los accesos venosos centrales y periféricos las realizará el personal de enfermería de acuerdo a las recomendaciones vigentes. Bajo ningún concepto se levantará la curación de un acceso central fuera de lo estipulado. Si fuera necesario el examen del sitio de inserción, se llamará al personal de enfermería encargado de la atención del enfermo y se realizará con las medidas de asepsia correspondientes. Si el paciente necesita ser trasladado fuera de la habitación, el personal encargado deberá continuar con el cumplimiento de las medidas de aislamiento correspondientes. Higiene y cuidados de la piel El baño diario del paciente se realizará con los paños con clorhexidina. Se le explicará al paciente sobre la importancia y necesidad del lavado de manos antes de comer, luego de ir al baño y cuando estén visiblemente sucias. No se permitirá el uso de perfumes ni desodorantes. Al ingreso en la habitación, el paciente deberá quitarse alhajas, anillos, relojes, piercings, etc., a efectos de facilitar la higiene y reducir la colonización bacteriana. Si presentaran sequedad de piel, podrán utilizarse cremas humectantes (Dermaglos, Bagovit etc.). Si presentara sequedad de labios, se utilizará aplicación de vaselina líquida varias veces al día. No se permitirá el uso de maquina de afeitar con hoja. Podrán afeitarse con maquina eléctrica. No se permitirá el corte de uñas por parte del paciente o visitas. Podrán ser cortadas por personal de enfermería que atienda al enfermo con sumo cuidado evitando traumatismos. Se enfatizará el cuidado del área perineal y perianal realizando lavado con agua y jabón con crema humectante luego de cada defecación, y secado suave a fin de no mantener condiciones de humedad que favorezcan abrasiones. Están contraindicados el uso enemas, termómetros y tactos rectales. Si presentaran hemorroides, se utilizarán cremas antihemorroidarias destinadas a tal fin.

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Higiene oral y prevención y manejo de la mucositis La adecuada higiene bucal resultará fundamental para disminuir la colonización bacteriana y fúngica. 1. Se realizarán buches con solución fisiológica al 0,9 % 4 veces al día si no hay mucositis y cada 4 horas si esta se encuentra presente. Se prefiere la solución fisiológica dado que puede mejorar directamente la lubricación oral, así como estimular las glándulas salivales para que aumenten el flujo de saliva. Si el paciente presentara xerostomía, los detritus alimentarios y la placa pueden acumularse como consecuencia de las funciones salivales disminuidas. En este escenario se recomendará incrementar la frecuencia de los buches. 2. Luego de cada comida (al menos 4 veces al día) efectuarán la higiene de la cavidad oral con buches de Plac-Out. No está permitido el uso de soluciones con base alcohólica ni mentol como Listerine, dado que pueden agravar el daño mucoso. 3. La limpieza dental se realizará 2 a 3 veces al día de la siguiente forma: Cepillado de dientes con cepillo super suave (GUM nº 317 post-operation o similar). Se le explicará al paciente que deberá cepillarse con sumo cuidado para no traumatizarse las encías dado que esto incrementará el riesgo de sangrado y de bacteriemias. El enjuague bucal se realizará con agua mineral o solución fisiológica. Para ablandar las cerdas puede sumergirse el cepillo en agua caliente cada 15 a 30 segundos durante el procedimiento del cepillado. Se recomendará utilizar cremas dentales de sabor neutro. 4. En pacientes con mucositis grado 3 o 4 que no toleren el cepillado, o en aquellos que presenten plaquetopenia severa con sangrado, se realizarán solamente los buches con solución fisiológica y Plac- Out. 5. Los pacientes que porten prótesis dentarias, realizarán la higiene de las mismas mediante cepillado y sumersión en solución antiséptica de Plac-Out luego de cada comida. Si la prótesis fuera removible, solo se la colocarán para comer y siempre se la quitarán para dormir. 6. Crioterapia: está indicado para la prevención de mucositis en drogas de vida media corta (5- Fluouracilo en bolo, Melfalan en altas dosis y etidronato). Se indicará a los pacientes mover hielo molido en boca desde 5 minutos previos a la administración de la droga y durante al menos 30 minutos posteriormente. 7. Anestésicos locales. En caso de dolor pueden administrase buches con 15 ml de Morfina al 2% cada 3 horas. Alimentos y bebidas Los pacientes neutropénicos deben recibir alimentos con baja carga bacteriana y fúngica y evitar la contaminación con virus y parásitos. Durante la estadía hospitalaria solo podrán consumir alimentos elaborados en la institución de acuerdo a los requerimientos. Por tal motivo no está permitido el ingreso con alimentos o bebidas traídos de afuera (preparados por sus visitas, comprados en el bar, supermercados). Las personas que preparen los alimentos deben hacerlo con las máximas normas de higiene: lavado de manos antes y después de la manipulación de alimentos. Los alimentos deben prepararse con 10-15 minutos de antelación al consumo sobre

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superficies limpias y sanitizadas con elementos de cocina exclusivos y limpios. Deben quedar rotulados y refrigerados inmediatamente. No están permitidos:

- Alimentos lácteos no pasteurizados.Productos lácteos con probióticos.Quesos inoculados con microorganismos (ej: roquefort).Huevos crudos o semicocidos.Carnes de cualquier tipo inadecuadamente cocidos (Temperatura del alimento en su interior: 70-75ºC).Embutidos, chorizo, morcilla.Frutas secas y pasas a granel.Cereales y granos sin cocción a granel. Mate cebado.Condimentos que no sean incorporados durante el procedimiento de cocción (pimienta) y aderezos: mayonesa casera.Conservas caseras.Dulces caseros y miel de campo.Helados artesanales.

Recomendaciones:

- Las infusiones se prepararán con agua herviendo continuando el hervor por 2 minutos posteriormente dado que pueden contener esporas de Aspergillus spp.

- - Todos los condimentos se incorporarán durante la cocción.

- Se podrán consumir frutas crudas enteras con cáscara (todas) y verduras crudas

(lechuga capuccina, tomate, pepino).

- El lavado de frutas y verduras se realizará con 2 gotas de lavandina en 1 litro de agua. Dejar en remojo 5 minutos.

- No se recomienda la ingesta del agua de red ni de cubitos de hielo. Puede consumir agua mineral y bebidas envasadas. b. En el domicilio Medio ambiente Se realizará diariamente una cuidadosa higiene y limpieza ambiental, preferentemente con elementos húmedos a efectos de no movilizar polvo. Siempre que el paciente sea trasladado fuera de su domicilio, deberá colocarse un barbijo de alta eficiencia (el mismo se podrá conservar dentro de una bolsa, rotulado con el nombre del paciente, para ser re-utilizado en ese tipo de traslados que ocurrieran durante un plazo de 7 días, luego de ese plazo deberá renovarse). No tomar contacto con objetos que pudiesen presentar importante contaminación bacteriana o fúngica: plantas y flores, diarios, juguetes de peluche, lápices de pasta o carbón, entre otros.

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Cualquier objeto que se manipule como radios, equipos de audio, computadoras personales, etc. deberán desinfectarse previamente con alcohol. No debe haber plantas de interior ni flores en los sectores del domicilio habitados por el paciente. Si hay problemas de humedad en algún sector del domicilio, no deberá tomar contacto con éste. Se sugiere que el baño del enfermo no sea utilizado por otro familiar. De no ser posible realizar higiene apropiada luego de utilizarlo. No deberá tomar contacto con áreas en construcción. Medidas de aislamiento y procedimientos Deberá realizar lavado de manos antiséptico toda persona que se ponga en contacto con el paciente. Se realizará en dos pasos: primero con jabón y luego del secado, desinfección con solución de alcohol. Se recomienda que no realice actividades que lo expongan a alta contaminación ambiental: caminar descalzo, actividades acuáticas, tareas de jardinería, manejo de tierra, agua y desechos. Se recomienda el uso de preservativo en las relaciones sexuales mientras dure la inmunosupresión. En el caso de tener mascotas, evitar mordeduras y rasguños. No se recomienda la tenencia de mascotas exóticas: víboras, iguanas, tortugas, etc. Se recomienda que ninguna persona visite al paciente si tuviera infecciones activas potencialmente transmisibles, en especial de la piel y respiratorias, o aquellas que presenten síntomas tales como rash, fiebre, síndrome gripal, rash que aparezca dentro de las 6 semanas post-vacunación contra varicela. El manejo y la curación del catéter deben ser realizados solo por personal de enfermería entrenado. Higiene y cuidado de la piel, higiene oral y manejo de mucositis, alimentos y bebidas: las mismas recomendaciones Fuera de Neutropenia Si el paciente se encuentra fuera de neutropenia y no tiene inmunodeficiencia celular significativa, puede realizar actividades habituales. Aquellos pacientes que persistan inmunodeprimidos fuera del período de neutropenia deberán continuar con algunos cuidados en particular. Este grupo incluye:

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- Leucemias agudas durante toda la duración de la quimioterapia, en remisión y hasta 3 meses luego de la última quimioterapia.

- Mielomas durante toda duración de la quimioterapia, en remisión y hasta 3 meses luego de la última quimioterapia.

- Linfomas durante toda la quimioterapia, en remisión y hasta 6 meses luego de la última quimioterapia,

- Pacientes con corticoides ≥ 20 mg/día por ≥ 2 semanas hasta 1 mes luego de suspendido el tratamiento.

- Pacientes con Fludarabina, 2 CDA y Alemtuzumab hasta 12 meses luego de finalizado el tratamiento siempre que los CD4 luego de ese plazo sean > 200 mm3.

Recomendaciones: - No tomar contacto con áreas en construcción. - No realizar actividades con exposición a contaminación ambiental: caminar descalzo, actividades acuáticas, trabajos de jardinería, manejo de tierra, agua y desechos. - Utilización de preservativo con las relaciones sexuales. - En el caso de tener mascotas, evitar mordeduras y rasguños. No se recomienda la tenencia de mascotas exóticas: víboras, iguanas, tortugas, etc. - Se recomienda que ninguna persona visite al paciente si tuviera infecciones activas potencialmente transmisibles, en especial de la piel y respiratorias, o aquellas que presenten síntomas tales como rash, fiebre, síndrome gripal, rash que aparezca dentro de las 6 semanas postvacunación contra varicela. - Deben evitarse viajes a áreas tropicales con malaria y fiebre amarilla. - No podrán aplicarse vacunas a microorganismos vivos mientras dure la inmunosupresión. Respecto de la comida, en general puede recibir dieta habitual, salvo algunas excepciones: - No consumir alimentos lácteos no pasteurizados -No consumir huevos crudos o semicocidos ni carnes de cualquier tipo inadecuadamente cocidas. -No consumir quesos inoculados con microorganismos. 3. Profilaxis antimicrobiana 3.1. Profilaxis antibiótica 3.1.1. Profilaxis de enfermedad por Mycobacterium tuberculosis. Tratamiento de infección latente Población: a. Pacientes con antecedentes de contacto con TBC o Rx compatible con lesiones secuelares. b. Pacientes que vayan a recibir terapias antilinfocitarias: Fludarabina, 2CDA, Alemtuzumab; metilpredinisona o equivalente a dosis de ≥ 20 mg/día por ≥ 2 semanas o terapias con anti TNF. Candidatos a tratamiento de infección latente: aquellos que en la evaluación pre inicio de quimioterapia hayan sido diagnosticados con infección TBC latente (PPD ≥ 5 mm), Rx compatibles con secuelas y no recibieron tratamiento, o contactos estrechos recientes de TBC pulmonar, pleural o laríngea independientemente de la PPD si se encontraran inmunodeprimidos en el momento de la evaluación. Drogas de elección y dosis: Se podrá optar por cualquiera de las siguientes opciones:

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a. Isoniacida 300 mg por día desde diagnóstico de PPD positiva y por 9 meses. Indicar vitamina B6 por los 9 meses. b. Rifampicina 600 mg por día por 4 meses. Monitoreo: clínico y con hepatograma mensual. Siempre debe descartarse apropiadamente enfermedad tuberculosa antes de indicar profilaxis de TBC latente. 3.1.2. Profilaxis de infección por neumococo en pacientes asplénicos. Población: pacientes con neoplasias hematológicas o tumores sólidos en quimioterapia que hayan sido sometidos a esplenectomía como parte de tratamiento de enfermedad neoplásica. Droga, dosis y período de administración: amoxicilina 250 a 500 mg por día por 2 años luego de la esplenectomía. 3.2. Profilaxis antifúngica 3.2.1. Primaria Riesgo alto de IFI por Aspergillus spp y Candida spp - Leucemias agudas en quimioterapia de inducción y recaída. - Síndromes mielodisplásicos con neutropenia en quimioterapia y durante los primeros 3 ciclos de azacitidina. - Aplasias. - Enfermedad oncohematológica en donde se espere una neutropenia >10 días. Droga, dosis y período de administración

- Elección: Posaconazol: dosis de carga: 300 mg comprimidos de liberación

modificada cada 12 hs el primer día y luego 300 mg por día. Ingerir con las comidas. Desde el inicio de la quimioterapia o el inicio de la neutropenia y hasta el fin de la misma.

- Alternativas: o Voriconazol: 200 mg cada 12 horas vo lejos de las comidas. Desde el inicio

de la quimioterapia o el inicio de la neutropenia y hasta el fin de la misma. Si se inicia estando el paciente neutropénico se realizará dosis de carga el primer día: 400 mg cada 12 hs.

o Itraconazol: 200 mg cada 12 hs en solución oral lejos de las comidas. Desde el inicio de la quimioterapia y hasta el fin de la neutropenia.

Monitoreo: hepatograma semanal y dosaje de niveles plasmáticos al 5to día. Itraconazol: >500 ng/mL, Voriconazol: >1000 ng/mL. Luego se realizará dosaje semanalmente hasta el fin de la profilaxis. En el caso de posaconazol, se realizará dosaje al 5to día a todos los pacientes. Sólo se repetirá a la semana en caso de tener niveles bajos en el control previo y en pacientes obesos o con diarrea. Los niveles ideales son 700 ng/ml. Interacciones: ver tabla con drogas que no pueden administrarse simultáneamente.

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Riesgo bajo o intermedio de IFI por Aspergillus spp Prevención de Candida spp.

- Leucemias agudas en consolidación. - Mielodisplasias con neutropenia luego del 3er ciclo de azacitidina. - Enfermedad oncohematológica en donde se espere o se presente neutropenia y

mucositis significativa. Elección - Fluconazol: 400 mg / día vo. Si inicia con el paciente neutropénico, indicar dosis de carga de 800 mg el primer día. En caso de indicar esta estrategia en pacientes con riesgo intermedio de IFI por hongos filamentosos (mielodisplasias con neutropenia luego del 3er ciclo de Azacitidina), deberá realizarse monitoreo con galactomanano sérico al menos 2 veces por semana. Recordar que en los pacientes que se encuentren en tratamiento con Piperacilina-tazobactam, la extracción de sangre para la muestra deberá realizarse en el valle del ATB (inmediatamente antes de la siguiente dosis). Alternativas: - Itraconazol solución: 200 mg cada 12 hs vo lejos de las comidas. - Posaconazol comprimidos de liberación modificada: 1er día 300 mg cada 12 hs y luego 300 mg por día con las comidas. Si no se dispone de esta formulación, Posaconazol jarabe 200 mg vo cada 8 hs con comidas ricas en grasas. - Voriconazol: 200 mg vo cada 12 hs lejos de las comidas. Si se anticipa neutropenia antes del 5to día, indicar dosis de carga de 400 mg cada 12 hs el primer día.

Drogas alternativas cuando no puedan utilizarse azólicos: a. Elección: Micafungina: 50 mg cada 24 hs. b. Alternativa: Caspofungina: 50 mg cada 24 hs c. En caso de no poder usar candinas: AmBL 50 mg cada 48 hs.

3.2.2. Secundaria Población: Pacientes con diagnóstico de IFI probada o probable por hongos filamentosos y candidiasis diseminada crónica en ciclo previo de quimioterapia. Droga, dosis y período de administración: Se utilizará una droga activa para la especie fúngica aislada o sospechada, desde el inicio de la quimioterapia hasta la salida de la neutropenia o hasta el fin de la inmunosupresión significativa. 3.3. Profilaxis anti Pneumocystis jirovecii Población: - Pacientes en tratamiento por LLA. - Pacientes con Linfoma no Hodgkin que reciban R-CHOP 14 o BEACOP. - Pacientes con Leucemia-linfoma T. - Pacientes con Leucemia-linfoma de Burkitt que reciban Hyper-CVAD y BFM. - Pacientes con neoplasias linfoideas en tratamiento con Ibrutinib. - Pacientes con MM en tratamiento con CYBORD y otros tratamientos sólo si reciben tratamiento coriticoideo adicional prolongado.

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- Pacientes con Linfomas y MM que no se encuentren contemplados en los ítems anteriores pero que tengan inmunosupresión significativa: múltiples líneas de tratamiento por recaídas o enfermedad refractaria. - Cualquier enfermedad en tratamiento con corticoides ≥ 20 mg/día de prednisona o equivalentes por > 2/4 semanas. - Pacientes que independientemente de la enfermedad de base reciban los siguientes tratamientos: Fludarabina, 2CDA u otros análogos de purina y Bendamustina. - Tratamiento con Temozolomida + radioterapia o corticoides - Pacientes que reciban anticuerpos monoclonales y otras moléculas (reciban o no corticoides u otros inmunosupresores concomitantemente): Anti CCR4: Mogamulizumab, anti CD19: Blinatumomab, anti CD40: Dacetumumab y Lucatumumab, anti CD52: Alemtuzumab, antiCD33: Gemtuzumab, Fosfatidil inositol 3 kinase inhibitors: Idelalisib, Buparlisib, Rigosertib, Duvelisib. - Pacientes que reciban los siguientes anticuerpos monoclonales y otras moléculas concomitantemente con corticoides por tiempo prolongado: Anti CD20: Rituximab, Obinutuzumab, Ofatumumab, Veltuzumab, Ocrelizumab, anti CD22: Epratuzumab, Inotuzumab, anti CD38: Daratumumab, anti CD319: Elotuzumab, anti CD30: Brentuximab, inhibidores de Tirosin kinasa de Bruton: Ibrutinib, Acalabrutinib, Check-point inhibitors: Ipilimumab, Nivolumab, Pembrolizumab, Atezolizumab, inhibidores de Janus kinasa: Ruxolitinib, Tofacitinib, Baricitinib. Droga de elección y dosis: TMS 160/ 800 mg 3 veces por semana Período de administración: desde el inicio de la quimioterapia hasta: - Tratamiento con corticoides: hasta un mes luego de suspensión del tratamiento. - LLA, Leucemia-linfoma T, Leucemia-linfoma de Burkitt, LHN, MM y tratamiento con Temozolamida: tres meses luego del fin de la quimioterapia y con CD4 > 200/ mm3 - Fludarabina, 2CDA y Alemtuzumab: doce meses luego del fin del tratamiento y CD4 > 200/ mm3. - Anticuerpos monoclonales y otras moléculas: hasta 3 meses luego de suspendidos. Drogas alternativas: Dapsona: 100 mg cada 24 hs. Realizar previamente dosaje de Glucosa 6P deshidrogenasa. Pentamidina nebulizada 300 mg cada 4 semanas. Realizarla con nebulizador Respigard II TM. Situaciones especiales: En pacientes que reciban Metotrexato en altas dosis, la profilaxis se hará con Dapsona mientras se encuentre recibiendo el Metotrexato. 3.4. Profilaxis antiviral 3.4.1. Virus Herpes Simplex

Población: a. Pacientes con serología positiva para HSV y: - Leucemias agudas en inducción y consolidación. - Tratamiento con análogos de purina - Tratamiento con los siguientes anticuerpos monoclonales: mogamulizumab, dacetuzumab, lucatumumab, brentuximab, gemtuzumab, alemtuzumab y blinatumomab.

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- Tratamiento con los siguientes anticuerpos monoclonales si se utiliza concomitantemente tratamiento con corticoides por tiempo prolongado. - Neoplasias hematológicas con neutropenia ≥ a 10 días o altas dosis de corticoides. b. Pacientes con antecedentes de episodios clínicos de HSV (aún con serología negativa) y: - Tumores sólidos con quimioterapia. - Neoplasias hematológicas que reciban tratamiento quimioterápico. - Pacientes con terapias anti TNF y otros agentes biológicos. Droga de elección y dosis: Valaciclovir 500 mg cada 12 hs vo o Aciclovir 800 mg cada 12 hs vo. Pacientes que no toleran la via oral o con mucositis gastrointestinal o mucositis oral G II o mayor: aciclovir iv 5 mg/ kg cada 12 hs. Duración: a. Pacientes con leucemias agudas y otras neoplasias hematológicas con neutropenia ≥ a 10 días: desde el inicio de la quimioterapia hasta la salida de la neutropenia o la resolución de la mucositis, lo que ocurra más tarde. b. Pacientes con análogos de purina, altas dosis de corticoides, anticuerpos monoclonales y anti TNF: desde el inicio del tratamiento y hasta al menos dos meses luego de finalizado el mismo. En el caso de alemtuzumab hasta CD4 > 200/mm3. c. Pacientes con neoplasias hematológicas o tumores sólidos y antecedentes de enfermedad por HSV recurrente: desde el inicio del tratamiento y hasta la finalización de todos los ciclos de quimioterapia. 3.4.2. Virus Varicela-zoster A. Profilaxis de Varicela Población y opciones: a. Recomendado: todos los pacientes seronegativos en tratamiento con quimioterapia, análogos de purina, bendamustina, anticuerpos monoclonales o altas dosis de corticoides luego del contacto con un caso de varicela. Opción 1: administrar gammaglobulina específica anti VZV dentro de las 96 hs del contacto. Varizig (> 40 kg): 625 UI im o Varitec: 1 ml/kg iv. Opción 2: si no estuviera disponible la gammaglobulina: Aciclovir 800 mg 5 veces al día o valaciclovir 1 gr cada 8 hs por 7 días desde el día 7 del contacto. b. Opcional: todos los pacientes seropositivos en tratamiento con quimioterapia, análogos de purina, bendamustina, anticuerpos monoclonales (mogamulizumab, dacetumumab, lucatumumab, elotuzumab, daratumumab, brentuximab, gemtuzumab, alemtuzumab) o altas dosis de corticoides, que por pérdida de inmunidad pueden tener segundos episodios luego de un contacto con varicela. Aciclovir 800 mg 5 veces al día o valaciclovir 1 gr cada 8 hs por 7 días desde el día 7 del contacto. B. Profilaxis de Zoster Población: todos los pacientes seropositivos que reciban: análogos de purina, bendamustina, bortezomib, ixazomib y los siguientes anticuerpos monoclonales: mogamulizumab, dacetumumab, lucatumumab, elotuzumab, daratumumab, brentuximab, gemtuzumab, alemtuzumab.

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Drogas de elección, dosis y duración: Aciclovir 800 mg cada 12 hs o valaciclovir 500 mg cada 12 hs. a. Bortezomib, bendamustina, análogos de purina y anticuerpos monoclonales: desde el inicio del tratamiento hasta 3 meses luego de finalizado el mismo. b. Alemtuzumab: desde el inicio del tratamiento hasta 3 meses de finalizado el mismo y con CD4 > 200/ mm3. 3.4.3. Citomegalovirus Se realizará monitoreo quincenal o mensual con carga viral a los pacientes con IgG positiva que reciban Alemtuzumab, Mogamulizumab, Dacetumumab, Lucatumumab, Brentuximab, Idelalisib, Buparlisib, Rigosertib, Duvelisib. CVP ≥ 1000 copias o aumento de 5 veces respecto al valor previo: iniciar valganciclovir oral 900 mg cada 12 hs. Completar tratamiento por 2 semanas y suspender con CVP negativas. En los pacientes que tengan IgG anti CMV negativa, y reciban transfusiones de hemoderivados, estas deberán estar deplecionadas de glóbulos blancos con filtros. 3.4.4. Influenza Prevención de neumonía por virus Influenza y tratamiento de influenza Población: todos los pacientes en tratamiento con quimioterapia, análogos de purina, bendamustina, anticuerpos monoclonales o altas dosis de corticoides independientemente del status de vacunación con sospecha o confirmación de infección respiratoria alta por virus Influenza. Droga de elección y dosis: Oseltamivir 75 mg vo cada 12 hs por 5 días Considerar prolongar el tratamiento en pacientes que continúan muy sintomáticos al 5to. día Prevención de infección por virus Influenza Población y opciones: todos los pacientes en tratamiento con quimioterapia, análogos de purina, bendamustina, anticuerpos monoclonales, o altas dosis de corticoides. a. Post-exposición con contacto familiar: oseltamivir o zanamivir igual dosis pero una vez al día por 10 días. b. Control de brote hospitalario (situación que definirá el Servicio de Control de Infecciones): oseltamivir o zanamivir una vez al día por al menos 14 días y hasta 7 días luego del caso más reciente. 3.4.5. Virus Sincicial Respiratorio Prevención de Neumonía Población: pacientes con neoplasias hematológicas en tratamiento quimioterápico, con corticoides en altas dosis, terapias antilinfocitarias o anticuerpos monoclonales, con confirmación de ITRS por VSR. Droga de elección y dosis: Ribavirina: 600 mg vo cada 8 hs por 10 días.

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3.4.6. Hepatitis B Población: todos los pacientes en tratamiento con quimioterapia, análogos de purina, bendamustina, anticuerpos monoclonales y otras moléculas, antiTNF, o altas dosis de corticoides. Escenarios posibles a. HBSAg negativo, anti HBc negativo, antiHBS negativo:

Lo ideal es completar la vacunación antes del inicio de la quimioterapia, en especial si fuera a recibir un anti CD20. Existen 3 esquemas de vacunación acelerada, y se puede optar por cualquiera de ellos: 1. Vacuna anti HBV con 3 dosis: 0,1 y 2 meses y 4ta dosis al año de la primera. 2. Vacuna anti HBV con 3 dosis: 0,7 y 21 días y 4ta. dosis al año de la primera. 3. Vacuna anti HBV con 4 dosis: 0,2,4 y 6 semanas y 5ta dosis a los 6 meses de

la primera. En cualquiera de las 3 situaciones, realizar dosaje de antiHBSAg al mes de la última dosis.

b. HBSAg negativo, anti HBc negativo, antiHBS positivo > 10 UI/ml (vacunado). No requiere seguimiento, salvo que presente hipertransaminasemia. En este caso, se repetirán serologías y eventualmente CVP.

c. HBSAg positivo, anti HBc positivo, antiHBS negativo: Si fuera posible, evitar uso de Rituximab y otros anti CD20. Consultar con Hepatología. Solicitar CVP e iniciar tratamiento con entecavir 0,5 mg/ día al menos un mes antes del inicio de la quimioterapia. Continuar monitoreo estricto con transaminasas semanales y CVP mensual. d. HBSAg negativo, anti HBc positivo, antiHBS positivo o negativo: Solicitar CVP Detectable: iniciar tratamiento con entecavir 0,5 mg/ día al menos un mes antes del inicio de la quimioterapia. Indetectable: Opción a: iniciar Entecavir junto con la Quimioterapia. Esta es la opción más segura y siempre y es de elección cuando el paciente reciba un antiCD20 o tenga otros factores de riesgo para reactivar HBV (enfermedad de base: linfoma, carcinoma hepático y carcinoma de mama, uso de corticoides o antracíclicos). También son candidatos a profilaxis los pacientes con otras neoplasias hematológicas como LLA, LMA, LLC, LMC y MM. Opción b: seguimiento con transaminasas y CVP mensual. Iniciar entecavir con CVP detectable. Podría ser una alternativa en pacientes que no tengan un riesgo tan elevado de reactivación de HBV, como pacientes con tumores sólidos diferentes de los comprendidos en el punto anterior. Duración del tratamiento Hasta 12 meses luego de finalizada la quimioterapia. En pacientes que recibieron antiCD20, continuar monitoreo mensual por 12 meses mas con transaminasas luego de finalizada la profilaxis antiviral. Solicitar CVP cada 3 meses y si presentaran elevación de transaminasas. 3.4.7. Hepatitis C

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Población: todos los pacientes en tratamiento con quimioterapia, análogos de purina, bendamustina, anticuerpos monoclonales, o altas dosis de corticoides con antiHCV positivo. Solicitar CVP, genotipo y subtipo. Se recomienda evaluación y seguimiento en conjunto con Hepatología. 3.5. Profilaxis antiparasitaria 3.5.1. Toxoplasma gondii La profilaxis antimicrobiana no está indicada en pacientes seropositivos. Solo se recomienda medidas de prevención de infección primaria a todos los pacientes seronegativos. Población: Todos los pacientes en tratamiento con quimioterapia, análogos de purina, bendamustina, anticuerpos monoclonales o altas dosis de corticoides. Estrategia: mientras dure la inmunosupresión, ingerir carnes rojas adecuadamente cocidas, lavado exhaustivo de vegetales crudos, no realizar trabajos de jardinería, lavado de manos luego de manipular plantas y estar en contacto con tierra, y no manipular heces de gatos. 3.5.2. Strongyloides stercoralis Población: todos los pacientes en tratamiento con quimioterapia, análogos de purina, bendamustina, anticuerpos monoclonales, o altas dosis de corticoides. Estrategia: evaluación epidemiológica pre-tratamiento quimioterápico, examen parasitológico seriado de materia fecal con concentración y hemograma. Test de ELISA si estuviera disponible en personas que vivan o hayan estado en áreas endémicas. En pacientes que residan en áreas endémicas y tengan eosinofilia, considerar realización de muestra de aspirado duodenal. a. Recomendado: pacientes con larvas en el examen parasitológico, aspirado duodenal o test de ELISA positivo, indicar ivermectina 200 µg/ kg/dosis en 2 días consecutivos y repetir esquema a las dos semanas. Realizar nuevo examen parasitológico de control postratamiento antes de iniciar la quimioterapia. b. Recomendado: indicar ivermectina a igual dosis a pacientes con parasitológico negativo, sin aspirado duodenal, que residen o estuvieron en áreas endémicas y tienen eosinofilia. 3.5.3 Tripanosoma cruzi Población: todos los pacientes con neoplasias hematológicas en tratamiento quimioterápico con inmunodeficiencia celular, pacientes tratados con análogos de purina, alemtuzumab o altas dosis de corticoides seropositivos (dos o 3 reacciones positivas por métodos diferentes). Estrategia: se realizará screening de parasitemia por método de Strout, y en caso de disponibilidad, también con PCR. La frecuencia será semanal durante el período de mayor inmunosupresión y luego quincenal o mensual hasta la finalización de la misma. Asimismo, deberán solicitarse métodos para detectar parasitemia ante cuadros con sospecha clínica.

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Se indicará tratamiento con Benznidazol 5 mg/ kg/ día por 60 días en caso de detección de parasitemia por alguno de los dos métodos.

4. Vacunaciones Consideraciones generales Se recomienda firmemente que los pacientes inmunocomprometidos por enfermedad neoplásica y tratamientos quimioterápicos y/o radioterápicos, anticuerpos monoclonales o por tratamientos con dosis altas de corticoides, tengan al día el plan de vacunación como parte de la estrategia destinada a disminuir el riesgo de infecciones. Pueden recibir esquemas de vacunas regulares y especiales polisacáridas, conjugadas, recombinantes y toxoides. El tratamiento quimioterápico, radioterápico o con anticuerpos monoclonales y corticoides no constituye contraindicación para recibir este tipo de vacunas. Contraindicación: Tienen contraindicada la administración de vacunas a microorganismos vivos (Fiebre amarilla, MMR, polio oral, Varicela y herpes zoster, Fiebre tifoidea oral, influenza intranasal) mientras dure la inmunosupresión. Esto difiere según la enfermedad de base y el tratamiento que reciba: - Tratamiento con corticoides en altas dosis (≥ 20 mg de prednisona o equivalente por > 2 semanas): hasta al menos 3 meses luego de suspensión del tratamiento. En caso de vacuna contra HZV, podrá aplicarse luego de 1 mes de suspendida la terapia con corticoides. - Tumores sólidos, LMA, SMD, Linfomas, MM, LMC: Enfermedad en remisión, sin quimioterapia, sin radioterapia y sin corticoides por al menos 3 meses. - LLA: en remisión por 12 meses, sin quimioterapia ni radioterapia y con linfocitos > 1200/ mm3. - LLC: enfermedad en remisión, sin quimioterapia luego de 12 meses y sin hipogamaglobulinemia. - Tratamiento con anticuerpos monoclonales, especialmente: Rituximab, Ofatumumab, Obinutuzumab, Mogamulizumab, Blinatumomab, Dacetumumab, Lucatumumab, Brentuximab, Gemtuzumab y Alemtuzumab: enfermedad en remisión y hasta al menos 12 meses luego de finalizado el tratamiento. - Tratamiento con análogos de purina: enfermedad en remisión y al menos 24 meses luego de finalizado el tratamiento. Momento óptimo para la aplicación: se recomienda administrar la vacuna correspondiente lo más alejado posible de la quimioterapia y sin neutropenia. Para la mayoría de las vacunas > 14 días pre-quimioterapia, o un mes después de finalizada la misma con vacuna de Influenza y 3 meses con vacuna antiHepatitis B. Si lo anterior no fuera posible, en el caso de vacunas antigripal y antineumocóccica, que siempre deben aplicarse aún con quimioterapia convencional, se administrarán entre los ciclos de la misma. En el caso de que el paciente se encuentre recibiendo anticuerpos monoclonales anti CD20, la única vacuna que se aplicará es la antigripal, dado que estos anticuerpos anulan la respuesta inmune de las vacunas antineumocóccicas hasta 6 meses luego de la última dosis de la terapia.

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En pacientes que sean sometidos a esplenectomía programada, se deberán aplicar las vacunas idealmente 2 meses previos a la cirugía y, si esto no es posible, 14 días previos a la misma. En caso de vacunación antiHepatitis B, deberá realizarse control serológico un mes luego de la última dosis para evaluar respuesta y definir necesidad de revacunación. La plaquetopenia no constituye una contraindicación para recibir vacunas. En este caso se debe utilizar una aguja de menor calibre y presionar el sitio de aplicación sin friccionar durante dos minutos. Todos los convivientes y el Personal de Salud que asisten a estos pacientes deben recibir anualmente la vacuna antigripal. Asimismo, se recomienda a los susceptibles (sin antecedentes de enfermedad y serología negativa para Varicela y Sarampión) que se apliquen las vacunas doble o triple viral y antivaricela. En caso de la pareja sexual, también aplicar la vacuna anti Hepatitis B. Los contactos convivientes no pueden recibir vacuna sabín oral por riesgo de transmisión al paciente inmunocomprometido. En su lugar deben recibir vacuna antipolio inactivada (Salk). En caso de vacunación a contacto conviviente con Vacuna antivaricela y aparición de rash, el paciente inmunocomprometido no podrá tomar contacto con el conviviente hasta resolución del rash. 5. Uso de gammaglobulina iv La administración de gammaglobulina iv para prevenir infecciones en pacientes con hipogamaglobulinemia es un tema controvertido. Diferentes trabajos mostraron utilidad en reducir el número de infecciones, pero sin impacto claro en la mortalidad, y con altos costos. Población: su uso solo será reservado para pacientes con Hipogamaglobulinemia asociada a LLC u otras enfermedades y que tengan infecciones severas recurrentes. Dosis y vía de administración: 500 mg/ kg iv cada 4 semanas

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Tabla 1. Vacunaciones Vacuna Recomendada Contraindicada Revacunación/

refuerzo Observaciones

Td/TdPa Si, todos. Una de las dosis debe ser con TdPa

No c/10 años con dT

Neumococo Congugada/ Polisacárida

Si, todos. 1ra dosis: Conjugada 13 serotipos. 2da. Dosis: Polisacárida 23 serotipos a las 8 semanas.

No Polisacárida 23 Serotipos a los 5 años si se mantiene la situación de inmunosupresión y otra dosis al cumplir 65 años si transcurrieron mas de 5 años de la última dosis

Haemophilus B

Solo asplénicos

No No No

Meningococo conjugada tetravalente (A, C, W135, Y) y Meningococo B Multi componente

Solo asplénicos o déficit de complemento (C5–C9, properidina, factor H, o factor D)

No No Tetravalente: Dos dosis de vacuna conjugada separadas por 2 meses y luego una dosis cada 5 años en asplénicos o si persiste déficit de complemento en adultos de 18 a 55 años. Pacientes > 55 años consultar con Infectología Meningococo B Dos dosis separadas x 2 meses. No requiere refuerzo

Influenza Si, todos No Anual Recomendada anual en convivientes y Personal de Salud

Hepatitis B Si, todos. Esquemas 0,1 y 6 meses

No Solo en no respondedor

Recomendada solo en contacto sexual

Hepatitis A Si, todos con serología negativa. Esquema 0 y 6 meses

No

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Tabla 1. Vacunaciones. Continuación Vacuna Recomendada Contraindicada Revacunación/

refuerzo Observaciones

MMR No Si Recomendada en convivientes y Personal de salud susceptibles

Varicela No Si Recomendada en convivientes y Personal de salud susceptibles

Herpes Zoster

No Si -

Fiebre amarilla

No Si -

Sabin oral No Si - Vacunar a contactos susceptibles con Polio inactivada

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Tabla 3. Interacciones de antifúngicos Antifúngico Drogas Recomendación Voriconazol Terfenadina, Astemizol, Cisapride,

Pimozida, Halofantrina, Quinidina, Sirolimus, Rifampicina, Rifabutina, Barbitúricos de acción prolongada, Carbamazepina, Alcaloides del Ergot, Ritonavir en altas dosis, Alcaloides de la vinca Trióxido de arsénico, Amiodarona Efavirenz Fenitoina Tacrolimus, Ciclosporina, Omeprazol (dosis≥ 40 mg/ día) Ibrutinib Ciclofosfamida Sulfonilureas Estatinas

Administración contraindicada Evitar combinación Aumento de dosis voriconazol y disminuir dosis de Efavirenz Evitar si es posible. Aumentar voriconazol Reducir dosis tacrolimus, ciclosporina y omeprazol Reducir dosis de Ibrutinib Monitoreo de hepatotoxicidad por ciclofosfamida Monitoreo de hipoglucemia Monitoreo de toxicidad por estatinas

Posaconazol

Terfenadina, Astemizol, Cisapride, Pimozida, Halofantrina, Quinidina, Sirolimus, Alcaloides del Ergot Rifabutina, Rifampicina, Alcaloides de la vinca Trióxido de arsénico, Amiodarona Fenitoina, Efavirenz Tacrolimus, ciclosporina Venetoclax Omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, esomeprazol, ranitidina Estatinas

Administración contraindicada Evitar combinación Evitar administración a menos que los beneficios superen los riesgos Reducir dosis de tacrolimus y ciclosporina Reducir dosis de Venetoclax Evitar combinación si es posible (solo Posaconazol solución) Monitoreo de toxicidad por estatinas

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Itraconazol Astemizol, Bepidril, Cisaprida,

Dofetilide, Levacetilmetadol, Mizolastina, Pimozida, Quinidina, Sertindol, Terfenadina, Simvastatina, Lovastatina, Triazolam, Midazolam, Alcaloides del Ergot, Nisoldipina Rifampicina, Rifabutina, Isoniacida Bloqueantes cálcicos, Alcaloides de la vinca Trióxido de arsénico, Amiodarona Ciclofosfamida Ibrutinib Anticoagulantes orales, Ritonavir, Indinavir, Saquinavir, Efavirenz, Busulfán, , Docetaxel, Etopósido, Paclitaxel, Irinotecan, Teniposide, Trimetrexato, Dihidropiridinas, Verapamilo, Ciclosporina, Tacrolimus, Sirolimus, Digoxina, Carbamacepina, Buspirona, Alfentanil, Alprazolam, Brotizolam, Metilpredinisolona, Dexametasona, Ebastina, Reboxetina, Paroxetina, Claritromicina, Eritromicina,

Administración contraindicada Evitar combinación Monitoreo de hepatoxicidad por ciclofosfamida Reducir dosis de Ibrutinib Usar con precaución Dosar niveles plasmáticos y reducir dosis de las drogas

Fluconazol Astemizol, Bepridil, Cisaprida, Mesoridazina, Pimozida, Ranolazina, Terfenadina, Tioridazina, Ziprasidona, Alcaloides del Ergot Amiodarona Fenitoina, Carbamazepina, Rifampicina, warfarina Ciclosporina, tacrolimus, sirolimus

Administración contraindicada. Evitar combinación Usar con precaución. Dosar niveles plasmáticos y reducir dosis de las drogas Reducir dosis

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Caspofungina Rifampicina

Fenitoina, Carbamazepina, Nelfinavir, Efavirenz, Nevirapina, Dexametasona Ciclosporina, tacrolimus

Aumento de dosis de caspofungina a 70 mg Considerar aumento de dosis de caspofungina a 70 mg Monitorear niveles de ciclosporina y tacrolimus

Micafungina Ciclosporina, Tacrolimus Nifedipina

Monitorear niveles de ciclosporina y tacrolimus. Monitorear signos de toxicidad de nifedipina

Anidulafungina No interacciones significativas

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Tabla 4. Reducción dosis de inmunosupresores coadministrados con azólicos

Azólico Dosis ciclosporina

Dosis tacrolimus Dosis sirolimus

Fluconazol ≥ 200 mg/ día

Reducir 21-50 % Reducir 40% Reducir 50-70 %

Itraconazol Reducir 50-60 % Reducir 50-60 % Sin datos Voriconazol Reducir 50 % Reducir a 1/3 Contraindicado Posaconazol Reducir a 3/4 Reducir a 1/3 Contraindicado

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