INFECCIONES FUNGICAS EN PACIENTES CON VIH/SIDA

2ª. PARTE

Lic. Liliana Acevedo MirandaCONEVIH 2012

CLASIFICACION CLINICA DE LAS MICOSIS

SuperficialesCutáneasSubcutáneasProfundas o Sistémicas *Oportunistas *

Piel, anexos, músculos

Tejidos y Organos

CARACTERISTICAS COMUNES DE MICOSIS PROFUNDAS

Generalmente se adquieren por inhalaciónSe inicia con una infección pulmonar primaria, luego se diseminan vía hematógenaSon causadas por hongos dimórficosSon saprófitos del ambiente

TIPOS DE MICOSIS PULMONARES✽ Las causadas por Hongos Patógenos verdaderos✽ Las causadas por Hongos Oportunistas

Micosis Causadas por Hongos Patógenos verdaderos

HistoplasmosisCoccidioidomicosisParacoccidioido-micosisBlastomicosis

Micosis Causadas por Hongos Oportunistas

CandidosisPneumosistosisAspergilosisPeniciliosisZigomicosis

HONGOS PATÓGENOSVERDADEROS

Tienen la capacidad de provocar un proceso de enfermedad en el hospedero normal, cuando el inóculo es suficiente.

Artroconidias deCoccidioides immitis(fase saprofítica)

HONGOSOPORTUNISTAS

Tienen baja virulencia, pero las condiciones inmunológicas del paciente son aprovechadas por los hongos

Hifas y clamidosporas de Candida albicans

CARACTERÍSTICAS DE LASMICOSIS PULMONARES

Afectan con mayor frecuencia al hospedero inmunocomprometido pero también al hospedero normal.El 80% de los casos son agudas graves en pacientes VIH/SIDAEn pacientes normales el 90% se resuelve espontáneamenteSe da formación en un granuloma tuberculoide previo

HISTOPLASMOSIS Enfermedad granulomatosa cuya localización

depende del número de conidias inhaladas y el estado inmune del paciente

Agente causal: Histoplasma capsulatum,presente donde abundan excretas de aves y guano de murciélagos, ambientes húmedos y cerrados

En el hospedero se encuentra como parásito intracelular del sistema fagocítico mononuclear

HISTOPLASMOSIS

Forma diseminada de infección / fatalCurso indolente afectando el estado generalFiebre, anorexia, pérdida de peso, diarrea o vomitoHepatoesplenomegalia, adenopatía y lesiones en piel ulcero-costrosas

Características Clínicas – VIH/SIDA

HISTOPLASMOSIS

Síntomas respiratorios, tos, expectoración y disnea. Sudor nocturno.Frecuente pancitopenia como consecuencia del compromiso medular y alteración de enzimas pancreáticasExtensión al torrente sanguíneo y puede afectar el sistema nervioso centralAfectados del 5 al 25% de los pacientes con VIH/SIDA

Características Clínicas – VIH/SIDA

COCCIDIOIDOMICOSISEs la más agresiva de las micosis. La mayoría de infecciones son asintomáticas o subclínicasAlta resistencia natural mediada por PMN y mononucleares (intracelular) y linfocitos citotóxicos y complemento (extracelular)Causada por Coccidioides immitis. Hongo patógeno, dimórfico.Se desarrolla en ambientes secos, áridos, en regiones en las que predomina una vegetación xerófila y cuevas de roedores.

PRINCIPALES ZONAS ENDÉMICAS ENCENTRO AMÉRICA

Valle del Motagua en GuatemalaValle de Comayagua en HondurasDesierto Darío en Nicaragua

COCCIDIOIDOMICOSIS

CICLO DE VIDA DE C. IMMITIS

CARACTERISTICAS CLINICAS PULMONARES

Incubación es de 1-4 sem. Sintomatología pulmonar moderada, solo evidente con una prueba intradérmica positiva.Diseminación hematógena grave: afectando piel, huesos, articulaciones, meninges y otros órganos con un curso fatalFiebre hasta 40° C, dolor torácico, tos seca o con esputo blanquecino, purulento o con estrías sanguinolentas, malestar general, anorexia y pérdida de peso

COCCIDIOIDOMICOSIS

CARACTERISTICAS CLINICAS DISEMINADA

Exposición masiva y ambiente favorable.Puede afectar meninges, extenderse a piel con lesiones granulomatosas, ulceradas, abscesos subcutáneos fistulosos, lesiones verrugosas.Posibles fístulas consecutivas a lesiones en huesos con áreas de osteolisis y articulaciones. Afecta hígado, bazo y otros

COCCIDIOIDOMICOSIS

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

La forma clínica más frecuente es la crónica multifocal con afectación pulmonar y muco-cutánea en 90% de pacientes VIH +Crónica, granulomatosa, se extiende hacia el tejido de la mucosa bucal, nasal, conjuntival, anal, ganglios linfáticos y piel.Causada por Paracoccidioides brasiliensis,hongo dimórfico, de ambiente tropical húmedo. Se adquiere por inhalación de artroconidios

CARACTERISTICAS CLINICAS: PULMONAR

Neumonitis bilateral, insuficiencia respiratoriaEstertores, dolor torácico, tos productivaPuede presentarse fibrosisRx. Infiltración y presencia de nódulos.

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

CARACTERISTICAS CLINICAS: DISEMINADA

Lesiones en orofaringe y conjuntivaInicia con pápulas que se ulceran, al principio poco dolorosas. Puede haber destrucción de tejido y perforación del paladar. Se ven afectados ganglios cervicales y en ocasiones órganos internos: bazo, intestino, suprarrenales, hígado, SNC, corazón, etc.

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

MICOSIS OPORTUNISTAS

Enfermedades causadas por hongos saprófitos del ambiente o en cavidades naturales del ser humano. Agentes termotolerantes, con capacidad de presentar cambios bioquímicos y morfológicos en personas que tienen defectos en su mecanismo de defensa.

HONGOSLEVADURIFORMES

CandidaCryptococcusPneumocystisTrichosporonSaccharomyces

AspergillusPenicilliumMucorRhizopusChrysosporium

HONGOS FILAMENTOSOS

CANDIDOSISInfección aguda, superficial o sistémica, causada por Candida C. albicans, que forma pseudomicelio y micelio verdaderoInfección endógena, cuya agresividad depende de la presencia de factores predisponentes:

MedicamentososFisiológicos Ocupacionales Enfermedades existentes

MECANISMOS DE VIRULENCIA (HONGO)

Habilidad de adhesiónProducción de enzimas proteolíticas: proteasas y fosfolipasas – degradación de queratinaTransformación morfológicaEfectos inmunorreguladores: disminuyen la actividad de defensaCambios fenotípicos: permiten al hongo la adaptación a condiciones diferentes

MECANISMOS DE DEFENSA (HOSPEDERO)

Primera Línea:Inmunidad innata: integridad de epiteliosFactores humorales inespecíficosSistema inmunitario humoral y celularEn piel: actividad inflamatoria-inmunitaria y función de barrera

Segunda Línea:FagocitosisActividad de PMN: mieloperoxidasas, superóxidos (FNT-α, IL-6, G-CSF)

PRINCIPALES ESPECIES INVOLUCRADAS

Candida albicansC. dubliniensisC. tropicalisC. kruseiC. parapsillosisC. kefirC. guillermodiC. glabrata

MANIFESTACIONES DE INFECCIÓN PORCANDIDA SP

SistémicaPulmonarMeníngeaOseaHepáticaCerebralHematógena

LocalCutáneaOralMucocutáneaEsofágicaLaringeaArtrítica

CRIPTOCOCOSISInfección aguda, afecta a nivel pulmonar, pero tiene tropismo meníngeo y puede diseminarseEs causada por Cryptococcus neoformans var. neoformansHongo aislado del ambiente enriquecido con excretas de aves (palomas) y de la corteza de ciertas especies de EucaliptosSe asocia a pacientes VIH/SIDAConteos de < 50 CD4/mm3

MANIFESTACIONES DE LA CRIPTOCOCOSISPulmonaresMeníngeasPericárdicasPleurales

ProstáticasCutáneasArticulares

Factores de VirulenciaHabilidad para crecer a 37 CPresencia de cápsula de mucopolisacáridosSistema enzimático de fenoloxidasasPresencia de proteasas extracelularesProducción de manitol

Aislamientos de Cryptococcus neoformans

CUADRO CLÍNICOPulmonar: generalmente asintomática. Hay 5-10% de prevalencia en VIH.

CRIPTOCOCOSIS

Meníngea: principal manifestación, la cefalea frontal como principal síntoma. Rigidez de cuelo y alteraciones del estado de conciencia.

Cutánea: en pacientes severamente inmunocomprometidos, lesiones umbilicadas de papulares a verrucosas que simulan celulitis o similares a molusco contagioso

PNEUMOCISTOSISInfección oportunista que electivamente afecta a pacientes con SIDA, causa neumonia.El agente casual es Pneumocystis jirovecii (carinii) no cultivableMortalidad alta (10-30%), por grave y poco diagnósticoInmunocompromiso y factores de riesgo adicionales: edad avanzada, infección con CMV, CD4 inferior a 50 cel/mm3 y no profilaxis con SXT (tx.de elección)

CICLO DE VIDA DE P. JIROVECII

Fisión binaria

Quisteinmaduro

PrequisteinmaduroPrequiste

tardío

PNEUMOCISTOSIS

Cuadro ClínicoFiebre, disnea, tos no productivaRx de tórax muestran infiltrados bilaterales difusos (10% son normales)

DIAGNOSTICOSe basa en observación directa del m.o.en esputo, lavado broncoalveolar o con coloraciones como Giemsa, plata metenamina o florescencia.

PNEUMOCISTOSIS

DIAGNOSTICO cont..

Uso de anticuerpos monoclonales o policlonales específicosLa sensibilidad de estas técnicas varía entre 35-92%, según la muestra

ASPERGILOSIS / PENICILIOSISMicosis causada por hongos del género Aspergillus y Penicillium. Afectan principalmente a nivel pulmonar y pueden diseminarse. Se adquieren por inhalación ya que los hongos es contaminante del ambienteEspecies involudradas: Aspergillus fumigatus, A. niger, A. flavus, A. terreus, A. nidulans y Penicillium marnefeii

ASPERGILOSIS : CUADRO CLÍNICO

Aspergilosis alérgica: en pacientes sensibles por inhalación de conidiosAspergilosis invasiva (en pacientes transplantados) se presenta como una bronconeumonía con fiebre, tos disnea y puede haber hemoptisis. Hay síntomas inespecíficos, como fiebre, malestar, pérdida de peso, anemia, adenopatías, hepatoesplenomegalia y tos.Aspergiloma : ocurre por colonización de cavidades. Hemoptisis. Masa en ápice pulmonar.Rx revelan infiltración difusa y zonas de consolidación

ZIGOMICOSISMUCORMICOSIS

Infección oportunista, aguda, causada por hongos de la clase Zygomycetes que comprenden dos ordenes: Mucorales y Entomophtorales. Especies: Rhizopus, Mucor, Absidia, CunninghamellaHongos aerobios, filamentosos, cenocíticos, saprofitos, alto contenido de nitrógenoVía de entrada: respiratoria con afección del area craneofacial, pulmones, tracto gastrointestinal

ZIGOMICOSIS / MUCORMICOSIS

CUADRO CLINICOLos agentes etiológicos tienen predilección por invadir vasos sanguíneos arteriales, causando tromboarteritis obliterante (embolización) y consecuente necrosis asociada a proceso supurativo piogénicoSe alimenta de cuerpos cetónicos, que abundan en pacientes descompensados-cetoacidóticos (pH ácido y glucosa alta), leucémicos, quemados, transplantados, con vendajes y SIDALa primera terapéutica a seguir es controlar la cetoacidosis y estabilizar al paciente.

ZIGOMICOSIS / MUCORMICOSIS

La mucormicosis es originada por Rhizopus oryzae/arrhizus (90%). Clases: rinocerebral, pulmonar gastrointestinal, cutánea o diseminadaLa forma rinocerebral se origina en paladar, faringe, afecta nariz, ojos, cerebro, meningesSi no se controla la enfermedad primaria, suele ser fatal en termino de 5-8 días. Causa trombosis vascular, aguda, letalLa primera terapéutica a seguir es controlar la cetoacidosis y estabilizar al paciente

ZIGOMICOSIS / MUCORMICOSIS

DiagnósticoSe basa en la observación de las hifas cenocíticas, gruesas (10-15 μm), con bifurcación en ángulo recto, del material extraído de la lesión.

CultivoSe hace en TUBO con agar Sabouraud, NO CRECE EN MYCOSEL.La colonia se desarrolla en termino de 18 horas con abundante micelio aéreo semejante a algodón sucio.

ENTOMOFTOROMICOSIS

Originada por Conidiobolus coronatus y Basidiobolus ranarum/haptosporus, rinofacial o subcutánea con edema e infiltraciónHospedero normalSe ha encontrado en caballos, perros y animales salvajesEl hongo vive en intestino y heces de anfibios y reptiles que se alimentan de insectos con esporas adheridas a las patas. Los hongos son termotolerantes a 37ºC

ENTOMOFTOROMICOSIS

Hospedero normalLa vía de entrada es un pequeño traumatismo o picadura de insecto, inhalación o degluciónInvade tejido celular subcutáneo, con masas induradas, indoloras y con piel intactaPuede afectar extremidades inferiores, especialmente en niños

Infecciones micóticas con conteos de CD4 por debajo de los cuales estas entidades son más prevalentes

Micosis y otras entidades Conteo de CD4

Dermatitis seborreica 430-500 células/μl3Onicomicosis Alrededor de 450 células/μlDermatofitosis 300-430 células/μl3Candidiasis orofaríngea Alrededor de 250 célulaS/μlCandidiasis vaginal Alrededor de 200 células/μlParacoccidioidomicosis <200 células/μlPneumocistosis <200 células/μlHistoplasmosis <150 células/μlCriptococosis Entre 50 y 100 células/μlAspergilosis <50 células/μlPeniciliosis <50 células/μl

7. DIAGNOSTICO DE MICOSIS

Encontrar el agente causal, para dar el tratamiento adecuado al paciente

Se basa en:Características clínicas: A) Historia y

lugares visitados, ocupación, tipo de vivienda, etc. B) Signos y Síntomas

Análisis de laboratorio: 1. procedimiento micológico, 2. procedimiento serológico 3. técnicas genómicas

7. DIAGNOSTICO DE MICOSIS

1.Procedimiento microbiológicoTipo de Muestra:Superficial, cutánea:

Hacer raspado de las lesiones en piel, cabello y uñas.Hacer KOH y cultivo en Sabouraud + AB

Subcutánea:Obtener el material purulento, buscar gránulos negros. Hacer tinciones de Gram, Giemsa, Z-N y KOH y cultivar en ASC, L-J y Sabouraud

7. DIAGNOSTICO DE MICOSIS

1.Procedimiento microbiológico:Tipo de Muestra:

Profundas y oportunistasEsputo, médula ósea, material purulento, fragmentos de tejido, sangre y fluidos corporalesHacer observación en frescoColoraciones: Gram, Giemsa, Tinta china (contraste), KY ó ZNCultivos: NUNCA HACERLOS EN CAJA, solo en tubos, especialmente si se sospecha de hongos patógenos

7. DIAGNOSTICO DE MICOSIS

2. SEROLOGIA:☞Prueba intradérmica (IDR): antígenos

específicos, ayuda diagnóstica y pronóstica (anergia).

☞Precipitación en tubo: Positiva en fase temprana y presencia de Anticuerpos IgM

☞Inmunodifusión: banda M etapa convaleciente y banda H infección activa.

7. DIAGNOSTICO DE MICOSIS

2. SEROLOGIA:

☞Fijación de complemento: detecta ↑ ó ↓ de títulos de anticuerpos (pronóstico)

☞Nota: aumento en títulos de Acs. e IDR negativa indica mal pronóstico.

7. DIAGNOSTICO DE MICOSIS

3. TÉCNICAS GENOMICAS:☞Secuenciación de genomas: por medio de

sondas de ADN y Reacción de Polimerasa en cadena (PCR)

☞Técnicas postgenómicas: biotecnología☞Aplicación de “biochips”: hibridización de

fragmentos de oligonucleótidos específicos fijados en un soporte de vidrio, para deteccion de mutaciones que confieran resistencia a fármacos o factores de virulencia

8. TRATAMIENTO

♣ En pacientes inmunocompetentes y enfermedad moderada, es sencillo

♣En pacientes VIH/SIDA con enfermedades superficiales, cutáneas y subcutáneas son tratados con derivados imidazolicos: ItraconazolKetoconazolMiconazolBifonzol,Terbinafina

8. TRATAMIENTO

♣ En enfermedad diseminada, cavitaria crónica, mucocutánea o inmunodeprimidos, administrar antimicóticos IV o IM y luego vía oral por período prolongados.Anfotericina BDerivados imidazólicos: itraconazol, ketoconazol, miconazolEn algunos micetomas con antibacterianos como Sulfametoxazol-Trimetoprim

8. TRATAMIENTO

♣ El Voriconazol es antifúngico con espectro antimicrobiano contra especies de Candida, incluidas las NO albicans, como C.krusei, C. tropicalis, C.glabrata y C.parapsilopsis

♣Efectivo contra Cryptococcus, Aspergillus, Fusarium, Histoplasma y Blastomyces enfermedad diseminada, cavitaria.Anfotericina BPosconazolEquinocandinas