1. DRA COSTANSA LOZANO CLINICA MEDICA PRIMER AO - 2013

2. CONSENSO SADI-SAM-SAD-CACCVE/2010consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 3. Sociedad Argentina de Infectologa (SADI) Sociedad Argentina de Medicina (SAM) Sociedad Argentina de Dermatologa (SAD) Colegio Argentino de Ciruga Cardiovascular y Endovascular (CACCVE)consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 4. consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 5. ERISIPELA La erisipela en una infeccin aguda de la piel que compromete la dermis superficial, con marcado compromiso de los vasos linfticos subyacentes, en algunos casos rpidamente progresiva. Clnicamente se manifiesta como una placa edematosa, caliente, de bordes netos no sobreelevados,eritematosa, eritemato-purprica, ampollar o a veces necrtica, dependiendo de la gravedad del cuadro clnico. .consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 6. ERISIPELA Se acompaa de adenopata regional y a veces de linfangitis, su localizacin ms frecuente son los miembros inferiores formando parte del llamado complejo varicoso. Otra localizacin a tener en cuenta es la cara, a partir de intertrigos retroauriculares fisurados. Puede presentar sintomatologa general como fiebre, y decaimientoconsenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 7. La celulitis - a diferencia de la erisipela adems de la dermis compromete al tejido celular subcutneo,deja necrosis y sus lmites no estn bien definidosconsenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 8. Agentes etiolgicos Streptococcus pyogenes es el patgeno dominante,sin embargo, estreptococos del grupo G, C y B puedenser causa de erisipela. La etiologa estafi locccica es menos frecuente, y ocurre generalmente en pacientes con trastornos de la circulacin linftica o traumas penetrantes, particularmente sitios utilizados para inyeccin de drogas recreacionalesconsenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 9. Agentes etiolgicos La colonizacin de la piel, tracto respiratorio o transmisin de persona a persona es la fuente de los microorganismos involucrados. La colonizacin por estreptococo betahemoltico del grupo A y especialmente del grupo G ha sido observada en lesiones de piel de los pies y regin perianal en pacientes con erisipela.(6) Sin embargo, el rol de los reservorios en los episodios de erisipela no ha sido establecido. Generalmente las recurrencias son producidas por el mismo patgeno que caus el cuadro inicial, aunque se han comunicado reinfecciones en pacientes con cuadros recurrentes consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 10. Factores predisponentes Y fisiopatologa SistmicosLocalesobesidadlinfedemadiabetesInsuficiencia venosaAlcoholismo/cirrrosisInjuria local previa o actualInfeccion del tracto respiratorio superiorTinea pedisinmunodepresionsafenectomiaedadErisipela previaconsenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 11. Manifestaciones clnicas El diagnstico se realiza habitualmente basndosela presentacin clnica. Se localiza con mayor frecuencia en miembros inferiores y es generalmente unilateral, aunque en algunas oportunidades el compromiso es bilateral Otras localizaciones menos frecuentes incluyen la cara clsicamente descrita como en alas de mariposa y miembros superiores, particularmente en mujeres sometidas a vaciamiento axilar por cncer de mama consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 12. Manifestaciones clinicas La lesin tpica es eritematosa, con rpida extensin,indurada (piel de naranja), de bordes ntidos, dolorosa, con linfedema regional. Se acompaa de adenomegalias satlites en el 46% de los casos que a veces persisten por algunas semanas tras resuelto el cuadro clnico-, y linfangitis en el 26% de los casos. En miembros inferiores, el dolor y el edema suelen dificultar la deambulacin. La presencia de sntomas sistmicos tales como hipertermia - que en muchos casos precede a la lesin cutnea -, taquicardia, y en casos severos confusin e hipotensin acompaan a la lesin local.. consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 13. Manifestaciones clnicas Cuando se produce compromiso sistmico el cuadro deerisipela se considera moderado o grave. la Leucocitosis, eritrosedimentacin acelerada y protena C reactiva elevada son hallazgos frecuentes que acompaan al cuadro infeccioso. Sin embargo, en la mayora de los casos los estudios complementarios no son necesarios para el diagnsticoconsenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 14. Diagnstico microbiolgico Mtodos microbiolgicos Cultivo del contenido de lesiones bullosas, rendimiento < 5% de los casos Cultivo del aspirado de la lesin con solucin salina al 9% Biopsia de la lesin rinde entre un 20 y 30% Hemocultivos, rendimiento < 5%, excepto en cuadros invasivos por S. pyogenesconsenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 15. Tratamiento antibitico Opciones teraputicas para el tratamiento de erisipela Orales: Penicilina V 500.000 UI a 1.000.000 mg cada 6 horas Cefalexina 500 mg cada 6 horas Amoxicilina 500 mg cada 8 horasAmoxicilina-clavulnico/sulbactam 875/125 cada 12 horas Clindamicina 300 mg cada 6 horas consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 16. Tratamiento antibitico Opciones teraputicas para el tratamiento de erisipelaParenterales: Penicilina G 2 millones de unidades cada 6 horas Cefalotina: 1 g cada 4-6 hsCefazolina 1-2 g cada 8-12hs Ampicilina-sulbactam 1.5 g cada 6 horas consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 17. Bases para el manejo teraputico de la erisipela Considerar hospitalizacin: manifestaciones locales severas, hipotensin,elevacin de creatinina, descenso de bicarbonato, CPK elevada. hiperglucemia en pacientes diabticos, o sospecha de coleccin o celulitis necrotizante Eleccin adecuada del antibitico y va deadministracin Elevacin del miembro afectado consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 18. Recurrencias Entre 10 y 30% de los episodios de erisipela pueden recurrir en lapsos variables. Las recurrencias con frecuencia exponen a complicaciones tales como hospitalizacin, progresin del linfedema del territorio comprometido y mayor riesgo de nueva recurrencia. La incidencia de recurrencias es mayor en los episodios que comprometen los miembros inferiores en relacin con la cara. consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 19. Factores de riesgo asociados a recurrencias SistmicosLocalesObesidadLinfedemaDiabetesInsuficiencia venosaAlcoholismoInjuria local previa o actualInfecciones del tracto respiratorio superior InmunosupresinTinea pedisEdad consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 20. Medidas preventivas no farmacolgicas Reduccin de peso en pacientes obesos (BII) Tratamiento fsico del linfedema segn el consenso dela International Society of Lymphology: vendaje, drenaje linftico manual, ejercicios, cuidados de la piel y medias elsticas con presin entre 30 y 60 mmHg, compresin neumtica (AII) Elevacin de los miembros inferiores siempre que sea factible en pacientes con insuficiencia venosa o linfedema (BII) Tratamiento farmacolgico efectivo de los intertrigos micticos y de las onicomicosis (BII) consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 21. Medidas preventivas no farmacolgicas No se recomienda la bsqueda sistemtica de reservorios deestreptococos en focos otorrinolaringolgicos o perineales (E III) Un estudio evalu el uso de selenio oral en pacientes con erisipela asociada a linfedema; no existen evidencias por el momento para recomendar esta intervencin (DII)(24) En las infecciones severas de piel y partes blandas la reaccin infl amatoria inducida por toxinas y enzimas bacterianas es muy importante. En la erisipela su relevancia es menor y no bien conocida. Se han intentado vacunas con 12 serotipos de estreptococos inactivados con xito para la prevencin de recurrencia.Sin embargo, estas vacunas no pueden recomendarse dada su falta de validacin en otros estudios consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 22. Medidas preventivas farmacolgicas Penicilina benzatnica 1.2 a 2.4 MU cada 3 4 semanas (BII) Penicilina V 250 mg a 1 g cada 12 horas va oral (BII) Macrlidos: eritromicina 250 mg cada 12 horas (BII) u otros macrlidos (BIII). Esta clase de ATB slo se aconseja en pacientes alrgicos a betalactmicos por la creciente resistencia del S. pyogenes a los mismos. Penicilina G sdica 10MIU da durante 10 das cada 3 meses (DII) La eficacia de prevencin con el uso de diurticos y protectores vasculares no ha sido demostrado (DIII) . consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 23. La duracin del tratamiento farmacolgico preventivo tambin es tema de debate. Periodos de 6 a 12 meses han sido los ms estudiadosconsenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 24. CONSENSO SADI-SAM-SAD-CACCVE 2010consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 25. Definicin Infeccin aguda cutnea que se extiende ms profundamente que la erisipela, comprometiendo al tejido celular subcutneo deja necrosis y sus lmites no estn bien definidosconsenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 26. ETIOLOGIA Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus sonlos grmenes ms frecuente en pacientes inmunocompetentes. En pacientes con puerta de entrada definida en piel es elevada la incidencia de Staphylococcus aureus y en este sentido se deben tener en cuenta la consideraciones relativas al riesgo de presentar Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad (SAMRAC).Otros Streptococcus, grupos B, C o G son tambin etiologas habituales principalmente en diabticos consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 27. ETIOLOGIA los pacientes usuarios de drogas estn colonizados con . mayor frecuencia por Staphylococcus aureus, tantonasal como en piel y es ms frecuente la presencia de SAMR AC. En pacientes con VIH/SIDA aumenta el riesgo de bacilos gramnegativos y flora polimicrobiana . En los diabticos se debe considerar el mayor riesgo de infecciones necrotizantesconsenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 28. ETIOLOGIA .la posibilidad de que las lceras crnicas sean la puertade entrada y los tratamientos antibiticos previos que pueden aumentar la incidencia de infecciones mixtas, de bacilos gramnegativos y de grmenes multiresistentes Por otra parte, es importante tener en cuenta si la puerta de entrada esta relacionada con objetos sucios, heridas con tierra o heridas producidas en el agua dulce que aumenta el riesgo de Aeromonas hydrophila(9) o agua salada, donde se debe recordar la posibilidad de especies de Vibrios, principalmente V. vulnificus consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 29. ETIOLOGIA los pacientes inmunodeprimidos pueden presentarinfecciones infrecuentes como micosis o por micobacterias. los pacientes neutropnicos presentan con mayor frecuencia infecciones por bacilos gram negativos y que deben ser evaluados en forma diferencial. Las celulitis que se presentan como infecciones de sitio quirrgico merecen un trato diferencialconsenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 30. Factores predisponentes y fisiopatologa Factores locales: Las distintas puertas de entrada miembros inferiores, lesiones traumticas,excoriaciones, intertrigos interdigitales(23) y traumatismos cerrados. Diabetes: si bien algunos estudios muestran que en diabticos es ms frecuente esta patologa, no est demostrado que la misma sea un factor de riesgo independiente Obesidad Edemas en miembros inferiores Alcoholismo. Inmunodepresin Infeccin por VIH/SIDA consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 31. Uso de drogas de abuso, principalmente intravenosa: modifica la etiologia habitual. Celulitis previa Mordeduras de animales Picaduras de insectos. Uso de piercingconsenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 32. MANIFESTACIONES CLINICAS La celulitis se localiza con mayor frecuencia en miembros inferiores, seguida de miembros superiores, cabeza y cuello, tronco y abdomen. El inicio del episodio suele ser brusco, observndose el rea afectada eritematosa, edematosa, caliente, sin lmites netos y con dolor local. Puede presentarse a su vez con prpura, flictenas o petequias y en ocasiones, necrosis. Suele haber linfangitis y adenopata regional. A diferencia de la erisipela, al afectar tejidos ms profundos la lesin no tiene bordes netos. consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 33. El cuadro sistmico se caracteriza por fiebre que varaentre moderada y alta - y puede presentar escalofros y signos de sepsis. El shock es infrecuente (< 5%) y se asocia con aumento de mortalidadconsenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 34. El diagnstico es generalmente clnico, aunque en . circunstancias particulares se puede justificar el uso de mtodos radiolgicos para descartar otros procesos. La radiologa simple se utiliza para el diagnstico diferencial con celulitis necrotizantes, para establecer la produccin de gas . El uso de ecografa y TAC pueden ser tiles ante la sospecha de colecciones. La RMN permite ayudar a diferenciar fascitis necrotizantes. La solicitud de mtodos complementarios no debe bajo ningn concepto retrasar la decisin quirrgicaconsenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 35. El centellograma con Ga-67 puede ser til paradiferenciar de celulitis infl amatorias, no infecciosas o de infecciones osteoarticulares. Tambin la RMN o la TAC se pueden considerar para diferenciar con osteomielitisconsenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 36. DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO los hemocultivos son positivos solamente entre el 2 al5% de los casos. La puncin-aspiracin de las celulitis con aguja son positivas en 20-30% de los casos. Biopsia con cultivos cuantitativos son mas utiles para dudas diagnostica de celulitis necrotizante complicada con colecciones o abscesosconsenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 37. consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 38. CRITERIOS DE INTERNACION Gravedad del cuadro clnico (hipotensin, fallo renal,acidosis metablica, leucocitosis con formas inmaduras). Factores locales: heridas penetrantes, puerta de entrada que plantee la posibilidad de grmenes infrecuentes o dudas diagnsticas con la presencia de colecciones o celulitis necrotizantes. Comorbilidades como obesidad, inmunodepresin, diabetes, pacientes postrados y con edema previo en MI consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 39. PANEL DE EXPERTOS Clase I: estable clnicamente, sin comorbilidades. Manejo ambulatorio con tratamiento oral. Clase II: Pacientes febriles, con compromiso sistmico leve a moderado, sin comorbilidades o con comorbilidades y clnicamente estables. Este grupo se puede tratar va oral en forma ambulatoria, pero en muchos casos requiere tratamiento parenteral. En este caso se evaluar la posibilidad de tratamiento domiciliario o de ser necesario internaciones breves.. consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 40. Clase III: Pacientes con compromiso sistmico,taquicardia, taquipnea, hipotensin o comorbilidades que pueden comprometer la respuesta al tratamiento. Este grupo en general requiere internacin y tratamiento parenteral.Cuando el paciente est estable, de ser posible se continuar el tratamiento en internacin domiciliaria o v.oral. Clase IV: Signos de sepsis o sospecha de colecciones o celulitis necrotizantes. Se internan siempre.consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 41. TRATAMIENTO En la eleccin del tratamiento emprico inicial, las recomendaciones incluyen la cobertura para Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Por lo tanto si no hay sospecha de otros grmenes, en funcin de la epidemiologa del paciente y de la puerta de entrada. el tratamiento de eleccin es el uso de cefalosporinas de primera generacin (cefazolina,cefalotina o cefalexina), ampicilina- sulbactam o amoxicilina-cido clavulnico utilizando la va oral o endovenosa, segn el estado clnico del Paciente (AII). consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 42. consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE . 2010 43. PARA RECORDAR ERISIPELA CELULITIS FASCITIS NECROT 44. ERISIPELACELULITISDermis superficialTejido celular subcutaneo,necrosisPlaca edematosa bordes definidosSin bordes definidosStreptococos piogenes,G,C,B.Estafilococos aureos,SAMRAC,GRAM -CULTIVOS < 2 5%CULTIVOS < 2 5%RECURRENCIAS 10 30%< RECURRENCIAS-COMPLICACIONES MULTIPLES-SEPSIS 45. MUCHAS GRACIAS