Infección urinaria en pediatría. Diego Alarcón Seguel, Interno de Medicina Unab.

Definición: Colonización, ascenso e infección de vías urinarias altas y/o bajas por microorganismos en general bacterianos. Riesgo de lesión cicatricial renal en > 1 año es alta; Sobre los 2 años empieza a disminuir. Incidencia (H/M): RN es 3:1; Lactantes es 1:1; Preescolar/Escolar es 1:5. Etiología:

Escherichia coli: Más frecuente. Klebsiella spp. Proteus mirabillis: Prevalente en ITU intrahospitalaria. Enterococo. Bacilos gram negativo.

Vía de infección:

Ascendente: La más frecuente. Hematógena. Por contigüidad.

Complicaciones:

Shock séptico de foco renal. ERC. HTA.

Clasificaciones:

ITU alta (PNA): Vómitos, diarrea, CEG, dolor lumbar + Síntomas urinarios + fiebre > 38.5 ºC + PCR, procalcitonina, RB alterados + SOC alterado/urocultivo compatible.

ITU baja (Cistitis aguda): Síntomas urinarios sin fiebre + Síntomas generales + SOC/Urocultivo alterado.

Uretritis: Síntomas urinarios sin fiebre y sin SOC compatible. Bacteriuria asintomática: Sin síntomas + SOC alterado. ITU recurrente: 3 ITU bajas o 1 ITU baja + 1 ITU alta o 2 ITU altas en 1 año.

Diagnóstico: Anamnesis:

Nombre/Edad. Episodio actual: Clínica según edad, síntomas acompañantes. Antecedentes mórbidos (ITU recurrente, hospitalizaciones, estudios, Constipación, fimosis,

sinequias vulvares, oxiurosis, aseo, fiebre sin foco, patología del SNC). Antecedentes familiares. Antecedentes quirúrgicos. Alergias.

Examen físico:

Según la edad: Fiebre/Hipotermia, SV normales o no, puño percusión presente, aspecto tóxico. Hemangiomas de línea media, papilomas pre y retroauriculares (Se asocian a monorrenos e IRA),

pelos o lesiones en línea media (Solicitar también ecografía de columna vertebral, se asocian a lesión medular y alteración renal).

Exámenes complementarios: Laboratorio:

Hemograma (Recuento de leucocitos, plaquetas, Hb, HTO). VHS (En ITU alta, > 50 mm), PCR, Procalcitonina. SOC: Por sondeo, punción vesical u orina de segundo chorro (Depende de edad y capacidad de

micción voluntaria). Nitritos, leucocituria 5-10 x campo o > 10 microL, hematuria > 5 x campo en presencia de piuria, placas de pus, bacterias.

Urocultivo (Mismos principios de SOC). Hemocultivos (2 muestras de 2 mL cada una, de sitios no puncionados previamente).

Imágenes: Ecografía renovesical:

A todos independiente de edad y localización. Urgencia dependerá de gravedad del cuadro. Se ve: Anatomía de vías urinarias, vejiga y riñones, presencia de obstrucción, residuo vesical.

Uretrocistografía miccional (UCG):

Residuo postmiccional. RVU. Realizar siempre luego del episodio agudo con urocultivo negativo y profilaxis: Riesgo alto de

perforación vesical. Se indica en: < 1 año, RVU (Ant. Familiar o personal), dilatación de vía urinaria en ecografía, DMSA

alterado. Cintigrafía renal: Hay 3 tipos.

DMSA: Daño renal agudo. Se usa en toda PNA. Hay 2 tipos: Fase aguda (< 2 semanas de inicio de cuadro: En PNA o dudosa); Fase tardía (6-12 meses luego de cuadro).

DTPA: Se usa en obstrucción de vía urinaria. MAG 3: Se usa para ver captación y excreción renal.

Criterios de Hospitalización:

< 3 meses. Aspecto tóxico. Deshidratación. Vómitos. Falta de respuesta a 48 hrs de inicio de atb. Socioeconómico. Ruralidad. Sospecha de malformación urinaria. Inmunodeprimidos. Adolescente embarazada.

Toma de muestra de SOC/Urocultivo: Punción vesical:

Se realiza al no haber continencia. Dg: > 1 UFC/mL.

Sondeo:

Se realiza al no haber continencia, menos traumático. Dg: > 10000 UFC/mL.

Recolector:

Sirve solo si es negativo. Si es positivo, confirmar con método más exacto. Dg: > 100000 UFC/mL. Útil si muestra se procesa desde toma en menos de 20 minutos.

Orina de segundo chorro:

Se utiliza al haber control miccional (Preescolar, escolar). Dg: > 100000 UFC/mL.

Tratamiento: 1. Hospitalización/Tto ambulatorio: según criterios. 2. Fiebre:

Paracetamol en gotas (2-3 gotas por Kg) 15 mg/Kg/dosis cada 8 horas vo por 3 días en caso de fiebre.

Ibuprofeno en gotas (1 gota por Kg) 10 mg/Kg/dosis cada 8 horas vo por 3 días en caso de fiebre. Diclofenaco 12.5 mg 1 supositorio cada 8 horas vía rectal en caso de fiebre.

3. Deshidratación:

SG 5% 500 cc + 20 cc NaCl + 10 cc KCl ev 30-40 cc/Hr. Hidratación vía oral (En caso de Buena tolerancia oral).

4. Antibióticos: Completar 24-48 horas afebril/Buena clínica, luego traslape a vía oral hasta completar 7días, 10 días o 14 días según tipo de ITU y alta. ITU baja: 7 días.

Cefadroxilo 50 mg/Kg/dosis cada 12 horas vo. Presentación: 250 mg/ 5mL; 500 mg/ 5 mL, comprimidos de 500 mg.

Nitrofurantoína 5-7 mg/Kg/dosis cada 8 horas vo. Presentación: 25 mg/ 5 mL, comprimidos de 100 mg.

Cotrimoxazol (Sulfalazina + trimetropim) (40 mg/7 mg)/Kg/dosis cada 12 horas vo. Presentación: 200 mg/ 5 mL (Simple), 400 mg/ 5 mL (Forte), comprimidos de 400 mg (Simple), 800 mg (Forte).

ITU alta: RN/lactante menor durante 10-14 días (ev hasta completar); Lactante mayor/Preescolar y escolar durante 7-10 días (ev hasta afebril 2-3 días, luego vo).

Cefotaxima 150-200 mg/Kg/dosis cada 6 hrs. ev. Cefradina 100 mg/Kg/dosis cada 6 hrs ev. Amikacina 15 mg/Kg/dosis cada 12 horas ev. Gentamicina 5 mg/Kg/dosis cada 8 hrs ev. Ceftriaxona 100 mg/Kg/dosis cada 24 horas ev.

Escherichia coli BLEE +: Beta lactamasas de espectro extendido (+ resistentes a atb).

1º línea: Amikacina ev. 2º línea: Imipenem ev. 3º línea: Cotrimoxazol vo.

Profilaxis: Indicación:

ITU recurrente. Dg. Antenatal de alteración urinaria (Hidronefrosis) hasta fin de estudio. RVU grado III-IV. < 1-2 años con ITU febril hasta completar estudio.

Fármacos: 1 dosis nocturna por día.

Cefadroxilo 15 mg/Kg/día vo. Nitrofurantoína 2 mg/Kg/día vo. Cotrimoxazol 15 mg/Kg/día vo.

5. Educación y tratamiento de FR concomitante (Constipación, etc). 6. Seguimiento:

SOC/Urocultivo al ingreso, 48 horas post fin de tratamiento y en 28 días durante control de policlínico.

Seguimiento hasta 2 años desde cuadro: En 7 días, en 1 mes, en 6 meses, en 1 año, al siguiente año.

Clínica según edad: Recién nacido:

Aspecto tóxico. Fiebre/Hipotermia. Irritabilidad. Letargo. Rechazo alimentario. Vómitos, diarrea, distención abdominal. Bajo incremento pondoestatural. Orina de mal olor.

Lactantes, preescolar:

Fiebre. Vómitos, diarrea. Bajo incremento pondoestatural. Orina de mal olor. Irritabilidad.

Escolar:

Fiebre, calofríos. Disuria, poliaquiuria, tenesmo vesical. Dolor lumbar. Vómitos, diarrea. Irritabilidad. Enuresis: Incontinencia urinaria después de la edad de control miccional normal (> 4-6 años).

Puede ser primaria (Sin continencia previa: Alteración psiquiátrico/Psicológica) o secundaria (Con continencia previa: ITU, alteraciones orgánicas). Puede ser nocturna o diurna.

Criterios de alto riesgo de alteración de vía urinaria o renal:

1º episodio en < 1 año.

ITU recurrente. RVU severo (III, IV). ITU atípica: Con microorganismo no típico. Fiebre > 48 horas pese a tratamiento. Clínica inhabitual: Hombre > 1 año. Sepsis. Bacteriemia. Alteración renal o de vías renales documentada.

Conceptos:

ITU en lactantes y RN: Se consideran altas y se tratan como altas, pensando en alto riesgo de sepsis. Todas son graves.

Nitritos al SOC poseen sensibilidad del 50% y especificidad del 98%. Bacterias en orina muestran sensibilidad y especificidad pareja de 80%. Esterasa leucocitaria (Tira reactiva) posee sensibilidad y especificidad del 80%.

Ceftriaxona ev en RN está contraindicada porque genera espesamiento biliar.