indicadores de evaluacin - nutriendo conciencias de yodo en sal, una metodología de análisis...
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AVANCES EN LA
SOSTENIBILIDAD DE LA
ELIMINACIÓN DE LOS
DESÓRDENES POR
DEFICIENCIA DE YODO
(DDY) EN VENEZUELA.
Comisión Permanente de Investigación (CPI):
Lic. Adollys Newman Lic. Irma Herrera B. Lic. Mariela Calderón Dr. Luis Caballero Lic. Alberto Humpiérrez
Caracas/Abril 2007
Introducción
La deficiencia de micronutrientes es un problema que afecta a millones de
personas en el mundo, destacando por su magnitud la de yodo, hierro y
vitamina A. En lo que se refiere al yodo, se estima que cerca de un billón
de seres humanos viven en áreas con deficiencia de este mineral, la
mayoría de ellas en países en vías de desarrollo.
Se estima que en la Región de las Américas, 167 millones de habitantes
están en permanente riesgo de sufrir las consecuencias de la deficiencia
de yodo. En Venezuela, la región andina, poblada por unos dos millones y
medio de habitantes, corresponde a la zona de mayor riesgo para los
Desórdenes por Deficiencia de Yodo (DDY).
El yodo es un mineral componente esencial de las hormonas tiroideas, las
cuales juegan un papel fundamental en el crecimiento y desarrollo
humano, siendo éstas imprescindibles para el desarrollo del sistema
nervioso central, por lo que su carencia se convierte en la causa prevenible
mas importante de retardo mental.
El yodo fue el segundo micronutriente en declararse esencial para la salud,
(1850), ya que el primero fue el hierro en el siglo XVII. Actualmente
existe el conocimiento, las tecnologías y la experiencia necesaria para
eliminar este grave problema de salud pública, por lo que se requiere
especial atención por parte del gobierno, el sector privado, las
organizaciones civiles y la sociedad en general, para que en un esfuerzo
mancomunado se controle y elimine esta grave carencia nutricional,
tomando en cuenta que la sal es el vehículo idóneo para ser fortificado con
yodo, resultando la medida preventiva más práctica, eficaz y económica
para eliminar esta deficiencia.
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Antecedentes de la lucha contra la Deficiencia de Yodo
El bocio, como la consecuencia más notoria de la deficiencia de yodo, ha
sido señalada desde la época de la colonia, particularmente en la región
andina venezolana. Culminado el período independentista, numerosos
estudios clínicos de bocio fueron realizados. Sin embargo es a mediados de
este siglo, cuando se realizan las investigaciones clínico-epidemiológicas de
mayor alcance. Fue así, como en 1946 se efectuó la Primera Encuesta
Nacional de Bocio, la cual reportó una mayor prevalencia en los Andes
(Bengoa, J M).
La incorporación de análisis paraclínicos, como la determinación de yodo en
orina, vino a ser un elemento muy importante que correlacionó la
prevalencia de bocio en zonas endémicas con la deficiencia de yodo. Ya en
1951, De Venanzi y colaboradores determinaron por primera vez el yodo
urinario en la región andina venezolana. En 1963 el Instituto Nacional de
Nutrición (INN), realizó la Encuesta
Nacional de Nutrición, mostrándose una prevalencia de bocio que osciló
entre 9 y 12%, y una baja excreción urinaria de yodo. En 1966, la
Encuesta Nacional de Bocio, realizada también por el INN, en 470.207
niños reveló que un 13,4 % presentaba bocio, siendo la zona andina la
más afectada con 32,6 % de los escolares con bocio.
El 21 de noviembre de 1966, el Estado Venezolano, publica en Gaceta
Oficial No. 28.191 el Decreto Presidencial No. 657, mediante el cual se
implementa a partir del primero de enero de 1967, el sistema de yodación
de la sal destinada al consumo humano y veterinario, a escala nacional y
progresiva, de acuerdo con los requerimientos sanitarios para la
erradicación de la endemia bociosa.
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Sin embargo, el debilitamiento en las acciones de control y vigilancia por
parte de las autoridades sanitarias, aunado al monopolio estatal en la
explotación salinera, conllevó durante unas dos décadas a un bajo
cumplimiento de la norma de yodación de la sal.
En 1981, el INN realizó otra Encuesta Nacional de Nutrición, resultando los
estados andinos con una prevalencia de 33% de bocio. En 1982, el INN
inicia el registro sistemático del control de la yodación de la sal en el
Sistema de Vigilancia Epidemiológica y Nutricional (SISVEN).
En 1990, se establece como meta durante la Cumbre Mundial a favor de la
Infancia reunida en Nueva York, la eliminación virtual de las deficiencias de
yodo para el año 2000. Este mismo año, el INN y la Fundación CAVENDES,
organizaron el II Taller sobre Deficiencia de Yodo, en Ureña, Edo. Táchira,
donde se promulgó la “Declaración de Ureña”, la cual contempla entre
otras iniciativas, el desarrollo de un programa con los componentes de
control y vigilancia y de educación a la población; así como la medición
periódica de la excreción urinaria de yodo, un indicador muy confiable para
medir el aporte de yodo.
El INN en 1991, crea el Programa Nacional para la Erradicación de las
Deficiencias de Yodo (PRONAEDY), que pasó a llamarse en 1993, Programa
Nacional para el Control y Eliminación de las Deficiencias de Yodo
(PRONACEDY). Se comienza a enfocar la tradicional lucha contra el bocio,
desde una óptica diferente, dadas las múltiples consecuencias que produce
el déficit de este micronutriente en el desarrollo neurológico e intelectual y
en el desempeño físico de los afectados.
Posteriormente se recibe el apoyo del Programa Subregional Andino de
Control de Deficiencias de Yodo (PSADDI) con sede en Quito y creado en
1991 por decisión del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
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(UNICEF), con base en la exitosa experiencia de cooperación bilateral entre
el gobierno de Bélgica y el Ministerio de Salud Pública del Ecuador,
orientada a la eliminación de los Desórdenes por Deficiencia de Yodo
(DDY).
PRONACEDY inicia sus actividades, actualizando la situación diagnóstica de
los DDY en los estados andinos, tomando como población objetivo a
escolares y como indicadores la prevalencia de bocio, la yoduria y
contenido de yodo en sal, una metodología de análisis epidemiológico de
los DDY en la comunidad respaldada por UNICEF, OMS/OPS y el Consejo
Internacional para el Control de los Desórdenes por Deficiencia de Iodo
(ICCIDD).
Posteriormente, se trata de incorporar la experiencia y los aciertos en la
lucha contra los DDY para disminuir las deficiencias de otros
micronutrientes, por lo que nace entonces el PRONAMIN (Programa
Nacional de Micronutrientes).
El 17-2-1995 se publica en Gaceta Oficial No. 35.656, la Resolución
mediante la cual se crea la Comisión Nacional de Yodación y Fluoruración
de la Sal Destinada al Consumo Humano y Uso Veterinario. Conformada
por: dos representantes del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social; dos
representantes del Instituto Nacional de Nutrición, uno de los cuales la
presidirá; un representante de la Fundación para la Erradicación de las
Enfermedades por Deficiencia de Yodo (FUNDE-EDY); un representante del
Colegio de Odontólogos de Venezuela; un representante de la Fundación
Centro de Estudio sobre Crecimiento y Desarrollo de la Población
Venezolana (FUNDACREDESA) y un representante de las Empresas
Salineras del país. Entre sus atribuciones, se encontraba, la de “Coordinar
y mantener permanente control y vigilancia del desarrollo de los programas
de Yodación y Fluoruración, para la evaluación de los resultados y la
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proposición de los ajustes que sean necesarios”. Sin embargo esta
comisión se encuentra inactiva desde hace más de seis años.
La Resolución del Ministerio de Salud No. 290 publicada en Gaceta Oficial
No. 37.009 en agosto de 2002, integra la lucha contra la caries y contra
los DDY, ya que dicta las Normas Técnicas y Procedimientos para la
Ejecución del Programa de Yodación y Fluoruración de la Sal Destinada al
Consumo Humano y Uso Veterinario motivado a que el vehículo a ser
fortificado con flúor y con yodo es el mismo, en este caso la sal.
El INN, a través de un equipo técnico, ha motorizado el trabajo de las
diversos profesionales, instituciones involucradas y la comunidad en el
progreso hacia la eliminación virtual de los DDY como problema de salud
pública, lo que llegó a feliz término en 1999 cuando un grupo de expertos
de organismos internacionales (ICCIDD, UNICEF, OPS/OMS, Programa de
Prevención de Deficiencias de Micronutrientes: PREDEMI-Perú, Centro
Nacional de Alimentación y Nutrición: CENAM) a solicitud del Ministerio de
Salud y Desarrollo Social, realizó la Evaluación Externa del Programa,
otorgando en ese año a Venezuela la certificación como país virtualmente
libre de DDY.
Esta certificación al país, constituye un claro reconocimiento a uno de los
más importantes avances de la salud pública venezolana en el área de la
nutrición. El mayor desafío es mantener la meta alcanzada, lo cual debe
estar asegurado a través de un programa nacional consistente, un
monitoreo sistemático, el compromiso continuo de los productores de sal y
la participación activa de las comunidades, tomando en cuenta que existe
permanentemente el riesgo de recurrencia, tal como lo manifestaron los
evaluadores externos al referirse a la Sostenibilidad.
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Justificación de las medidas para Reducir La Deficiencia De Yodo
Las conocidas consecuencias de la deficiencia de yodo, no sólo en el
individuo, sino en la comunidad en general, se asocian a bajo rendimiento
escolar, a una productividad general reducida y a escaso desarrollo
económico y social. El retorno a la inversión, el análisis costo/beneficio,
basado en el aumento de la productividad y en la prevención de los DDY, al
implementar medidas dentro de un programa de control de la deficiencia
de yodo, justifican la implementación de acciones integradas con este
objetivo.
Vigilancia y Monitoreo
Dado que la mayor parte del yodo se excreta a través de la orina, la
determinación de la yoduria se convierte en el principal indicador
bioquímico para conocer el estado nutricional de la población en relación a
este micronutriente. Es así, como a partir de 1993, se incorpora este
indicador cuando se inicia la Encuesta Escolar de los DDY en los estados
andinos. Esta encuesta se realiza durante 1993 en Mérida, 1994 en Trujillo
y 1995 en Táchira. De 14.074 niños evaluados entre 7 y 14 años de edad,
la prevalencia de bocio fue de 63,5%. Hay que considerar que valores
mayores a 30% representan un grave problema de salud pública. En esta
encuesta se determinó la yoduria en 9.592 niños, obteniéndose una
mediana de 133 µgI/L; aunque un 32,3% de los niños excretaron menos
de 100 µgI/L. Un 16,5% de las muestras resultaron con valores menores
de 50 µgI/L. (Se considera como deseable una yoduria mayor de 100 µgI/L
y menos de 20% de las muestras con valores menores de 50 µgI/L).
Sin embargo, de las 153 localidades estudiadas, un 32% presentó una
mediana de yoduria baja.
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Producto de una intensa campaña de información, educación y
comunicación, orientada a promover el consumo de sal yodada,
especialmente en las comunidades andinas y mediante una estrecha
vinculación entre las autoridades de salud y el sector industrial salinero, se
logró un mejoramiento en la yodación de la sal para consumo humano,
que aunque hasta ahora se presenta un alto porcentaje de incumplimiento
de la Norma COVENIN 179: 1995, de obligatorio cumplimiento, si
garantizó un mínimo tenor biológico para la población ( mas de 15 ppm de
yodo). La norma citada, establece que la sal para consumo humano debe
estar yodada, conteniendo un mínimo de 40ppm y un máximo de 70ppm
de Yodo.
En 1998 en un estudio nacional, se analizaron 5.600 muestras de orina en
escolares, dando como resultado una mediana de yoduria “satisfactoria”
(>100 µgI/L) en todos los estados del país. En este mismo estudio, se
analizó semicuantitativamente el contenido de yodo en la sal consumida en
8.820 hogares, encontrándose un 95% de sal adecuadamente yodada.
En 1999, posterior a la certificación de Venezuela como país virtualmente
libre de DDY, se llevan a cabo cada dos años monitoreos de yodurias, en
las comunidades de mayor riesgo de los estados andinos y aledaños, así
como el monitoreo anual de consumo de sal adecuadamente yodada en
hogares (mas de 15 ppm de yodo).
Durante el año 2000, la prevalencia de consumo de sal adecuadamente
yodada en hogares de los estados andinos fue de 90,1%.
En el año 2001 se monitorearon 30 localidades de los estados Táchira,
Mérida y Trujillo, hallándose una mediana de yoduria siempre mayor de
100 µgI/L en todas las localidades. En el mismo año, la prevalencia de
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consumo de sal adecuadamente yodada en hogares de los estados andinos,
fue de 90,3%.
Para el año 2002, se monitoreó la sal en hogares de 30 localidades de los
estados Táchira, Mérida y Trujillo, encontrándose un 60% de sal
adecuadamente yodada. Este porcentaje representa un descenso
importante en el consumo de sal adecuadamente yodada en la región
andina, al compararlo con los años anteriores.
En el año 2003 se monitorearon 30 localidades de los estados Táchira,
Mérida y Trujillo, encontrándose en 25 de esas localidades, una mediana
de yoduria mayor de 100 µgI/L. Por otra parte, en 4 localidades del estado
Táchira y 1 del estado Mérida se detectaron valores en la mediana
calificados como de “leve deficiencia de yodo”. Se activó entonces una
focalizada campaña de promoción de sal yodada y se realizó el año 2004
un nuevo Monitoreo de Yoduria en las citadas cinco localidades, hallándose
medianas por encima de 100 µgI/L en cada una de ellas.
Durante el año 2003, se monitoreó la sal en hogares de 30 localidades de
los estados Táchira, Mérida y Trujillo, encontrándose un 55% de sal
adecuadamente yodada.
Durante el año 2004, se monitoreó la sal en hogares de 30 localidades de
los estados Táchira, Mérida y Trujillo, encontrándose un 42% de sal
adecuadamente yodada.
El año 2005 se monitorearon 30 localidades de los estados Táchira, Mérida
y Trujillo, hallándose una mediana de yoduria siempre mayor de 100 µgI/L
en todas las localidades.
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El monitoreo de sal en hogares realizado el año 2005 en la zona andina,
revela un 73% de consumo de sal adecuadamente yodada en esas
comunidades, representando una mejoría considerable en relación al año
anterior. (Figura 4)
Actualmente disponemos de resultados parciales del monitoreo de sal en
hogares realizado a finales del año 2006 y que corresponden al estado
Mérida, donde un 65% de las muestras de sal contienen mas de 15 ppm de
yodo.
Como puede verse, existe desde el año 2002, un deterioro en la calidad de
la sal que se consume en las comunidades de mayor riego para los DDY en
Venezuela, ya que desde entonces no se logra alcanzar el recomendado
90% de muestras recolectadas en hogares con un contenido “adecuado de
yodo”.
Sin embargo cuando evaluamos las yoduria en escolares de la región
andina, observamos una clara tendencia al aumento en el porcentaje de
muestras de orina con un contenido mayor de 300 µgI/L, lo que se puede
calificar como signo de una ingesta excesiva de yodo. (Figura 5)
Estrategias de Intervención
Las estrategias conocidas para luchar contra la deficiencia de
micronutrientes, son principalmente tres: la Diversificación Alimentaria, la
Fortificación y la Suplementación con micronutrientes específicos.
Estas estrategias no son excluyentes, sin embargo con determinados
micronutrientes, alguna de ellas cobra mayor importancia. Esto es
particularmente válido para el yodo, ya que la fortificación universal de un
vehículo como la sal común, es la manera más práctica, económica y eficaz
de llevar este mineral, especialmente a las áreas de mayor riesgo.
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Fortificación
La fortificación es el proceso de agregado de macro o micronutrientes a un
alimento de consumo masivo, con el objeto de mejorar la calidad
nutricional en la alimentación de un grupo, comunidad o población.
La sal común es actualmente el vehículo ideal para el agregado de yodo, ya
que ésta es consumida por toda o casi toda la población, sin que se
modifiquen sus características organolépticas.
Por lo general, para la yodación de la sal se utilizan dos formas químicas de
yodo: el yoduro de potasio (KI) y el yodato de potasio (KIO3). El yoduro
suele ser mas barato, pero es menos estable, por lo que se emplea en
sales altamente refinadas y secas, requiriendo ser protegidas con envases
de excelente calidad y debiendo ser consumidas antes de la fecha de
vencimiento.
El yodato es más estable y resistente a la evaporación, pudiendo
emplearse en sales menos refinadas, expuestas a mayores temperaturas y
con mayor humedad o en sales con prolongado tiempo de transporte y
almacenamiento antes del consumo.
En Venezuela, es obligatoria la yodación de la sal, tanto para el consumo
humano como para el consumo animal, establecida según Decreto
Presidencial número 657 emitido el año 1966.
La normativa vigente (COVENIN 179:1995), establece un nivel de yodación
de la sal de 40 a 70 mgI/Kg. de sal.
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Diversificación Alimentaria
La diversificación de la dieta es la promoción de una dieta que contenga
alimentos que regularmente proporcionen los nutrientes necesarios para
mantener una buena salud.
Dada la etiología del déficit de yodo, los cambios en los hábitos
alimentarios no suelen ser eficaces. La excepción es un aumento en el
consumo de pescado de mar, mariscos, o de alimentos procesados con
diversas fuentes de yodo.
Ante el elevado costo de los productos marinos, debe hacerse hincapié en
los de menor precio, tomando en cuenta que culturalmente el hábito de
comer pescado de mar está poco arraigado en las comunidades andinas,
particularmente las correspondientes al área rural, las más pobres,
alejadas de los mayores centros poblados y con mayores dificultades para
mantener la adecuada refrigeración y conservación de productos
perecederos.
Otro aspecto a tomar en cuenta, es el de los factores bociógenos presentes
en numerosos alimentos. Por ejemplo, la familia de plantas crucíferas,
donde se hallan los rábanos, repollos, coles y coliflores, presenta goitrina y
otras sustancias orgánicas azufradas como tiocianatos e isotiocianatos, que
interfieren con la normal utilización del yodo por la glándula tiroidea. Por
ello se recomienda la utilización de sal yodada en la preparación y/o
cocción de estos alimentos.
La yuca que es consumida por amplios sectores en Sudamérica y el Caribe,
contiene cantidades importantes de compuestos cianógenos, con
propiedades bociógenas, cuando esta raíz no es cocinada suficientemente.
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Existen otras causas de déficit de yodo, que impiden el normal
metabolismo del mismo y que dan origen al bocio, siendo relativamente
independientes de la ingestión y absorción del yodo alimentario y entre
ellas se citan los déficits de vitamina A, selenio, hierro y posiblemente zinc.
Suplementación
La suplementación es una estrategia mediante la cual se administra una
sustancia que suple, en forma individual y terapéutica, al micronutriente
necesario para el buen funcionamiento del organismo; con la finalidad de
corregir las deficiencias manifiestas y garantizar los requerimientos diarios
del nutriente.
El yodo asociado a aceites vegetales se ha venido empleando para corregir
su deficiencia, principalmente en áreas donde existe déficit (mediana de
yoduria < 20 µgI/L) y pocas posibilidades de disponer de sal yodada.
Cuando se emplea aceite yodado por vía intramuscular la protección en el
individuo puede cubrirlo por un período de 3 a 5 años; cuando se emplea la
vía oral la protección se extiende de 1 a 2 años.
Desde hace varios años, la situación epidemiológica de los DDY en
Venezuela, no hace necesaria esta intervención y cualquier intento en este
sentido debe ser informado a las autoridades nacionales de salud y
nutrición, quienes tienen la responsabilidad de garantizar el consumo de
sal adecuadamente yodada por parte de la comunidad, especialmente en
las de mayor riesgo.
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Componentes del Programa
Los componentes que se desarrollan en el programa de lucha contra la
deficiencia de micronutrientes son tres: el componente de Información,
Comunicación y Educación; el componente de Investigación y Evaluación; y
el componente de Control y Vigilancia.
Información, Educación y Comunicación
Un programa de control, debe tener como piedra angular un componente
educativo que incorpore a todas las partes involucradas, con lo que se
reduce la indiferencia o resistencia que pueda generarse ante cualquiera de
las acciones emprendidas.
La educación debe ser dirigida entre otros a los siguientes grupos:
comunidades con mayor riesgo de deficiencia de yodo, trabajadores del
sector salud, políticos y líderes con poder decisorio, empresarios y
personas vinculadas a la industria y comercio de la sal, educadores, ONGs
y empleados de los medios de comunicación.
Las comunidades con mayor riesgo en DDY, constituyen el grupo más
importante al que irán dirigidas las actividades educativas. Una comunidad
que entienda la amenaza que representa la deficiencia de yodo y lo sencillo
de las medidas para su corrección, no sólo cooperará con las medidas
preventivas sino que las exigirá. De esta manera la comunidad afectada
puede convertirse en el grupo de promoción más poderoso, insistiendo
ante sus líderes políticos para que tomen decisiones para atacar esta
deficiencia.
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Investigación y Evaluación
Una vez que comienza a operar un programa de control de los DDY, es
necesario hacer una evaluación periódica de sus efectos biológicos. De allí
la importancia de la determinación de yodurias cada dos años,
reexaminando comunidades que muestren un deterioro en la situación de
la deficiencia de yodo. Una red de comunidades centinela, deben ser
seleccionadas cuidadosamente para que sean representativas de las
comunidades de mayor riesgo.
El INN a través del PRONAMIN realiza el monitoreo de yoduria en escolares
de las comunidades de mayor riesgo.
Otras investigaciones tendentes a conocer el estado de las hormonas
relacionadas con el yodo son de gran importancia, así como otros estudios
que conlleven a un mayor y mejor conocimiento de los DDY desde el punto
de vista clínico, epidemiológico y nutricional.
Control y Vigilancia
El INN en 1986 incorporó en el Sistema de Vigilancia Alimentaria y
Nutricional (SISVAN) el Componente Control Sistemático de yodación de la
Sal, a los efectos de verificar sistemáticamente el contenido de yodo en la
sal para consumo humano de acuerdo a la norma venezolana vigente, en
muestras recolectadas en el nivel de expendios de alimentos al detal y
analizadas en el laboratorio de la División de Investigaciones en Alimentos
(DIA) del INN.
Para mejorar la calidad de la información del nivel de expendios y a los fines
de responder a la realidad de la situación de la yodación de la sal del país
observando tendencias en el tiempo y espacio, se han hecho reformas a los
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muestreos de la sal, atendiendo a las recomendaciones técnicas de los
expertos nacionales e internacionales en esta materia.
Aunque los resultados reportados por el INN no tienen validez legal, en la
vigilancia alimentaria y nutricional son un mecanismo de “alerta” para que las
autoridades sanitarias competentes y el sector salinero tomen las acciones
correspondientes, en caso de incumplirse con el proceso de fortificación de la
sal; pues es la DHA, concretamente, la instancia oficial que debe efectuar
sistemáticamente el control externo a la industria salinera, aunado al control
diario que debe llevar internamente la propia empresa.
Posterior a la certificación de Venezuela como “País Virtualmente Libre de
Deficiencia de Yodo”, se argumentó que el país cuenta con la plataforma
necesaria para la Sostenibilidad del Programa, sin embargo se hicieron
advertencias para el refuerzo de algunas actividades, a fin de evitar la
recurrencia de las deficiencias de yodo en la población.
En atención a este planteamiento y en apoyo al Programa Nacional de
Micronutrientes (PRONAMIN), durante el año 2000 se hizo una revisión del
proceso de la yodación y fluoruración de la sal para consumo humano: en
plantas de producción, expendios y hogares, adecuándose al modelo o matriz
de los Sistemas de Garantía de Calidad y Vigilancia de los Alimentos
Fortificados aplicados internacionalmente; mediante la participación y trabajo
de un equipo técnico del sector oficial competente y representantes de
organismos internacionales (OPS/OMS, UNICEF).
La estructura de esta matriz para el proceso de vigilancia y control de la sal
yodada y fluorurada establece los niveles de competencia y responsabilidad:
1) Plantas Procesadoras: Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) a
través la Dirección de Higiene de los Alimentos (DHA) y la propia
empresa.
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2) Expendios al detal y hogares: Instituto Nacional de Nutrición (INN).
Las Buenas Prácticas de Fabricación y el contenido de yodo y flúor en la sal
para consumo humano quedan regidos bajo las normas técnicas y legales
venezolanas establecidas para la industria salinera que procesa y comercializa
sal en el país.
En el año 2000 la recolectaban bianualmente 3 muestras por Distritos
Sanitarios de cada una de las entidades federales y a partir del año 2001 se
decide recolectar muestras de sal recolectadas mensualmente en expendios de
alimentos al detal (supermercados, abastos, mercados libres) de todas
aquellas marcas que se comercializan en cualquiera de los establecimientos
seleccionados, de las capitales de estado, lo que significo una reducción
considerable en el numero de muestras analizadas. Luego de este periodo de
ajuste, el número de muestras de sal para consumo humano, recolectadas en
las Unidades de Nutrición y analizadas en la División de Investigaciones en
Alimentos perteneciente a la Dirección Técnica del INN, ha ido aumentando
progresivamente, haciéndose más evidente el incremento interanual en los
años 2004 – 2005 (35,03% y 15,4% respectivamente), producto de la
inclusión de los establecimientos que conforman la red de Mercados de
Alimentos Mercal. C.A en sus diferentes modalidades (Mercal tipo I, Mercal
Tipo II y Supermercal), dentro de los establecimientos a estudiar; mientras
que para el año 2006 el numero de muestras proveniente de la Red Mercal
disminuyeron por no encontrarse el producto en dichos establecimiento.
(Figura 1).
Para el año 2000 la División de Investigación en Alimentos, decide presentar
los resultados de los análisis químicos cuantitativos de las muestras de sal de
con un rango de: <20 mg y >20 mg por kilogramo de sal, lo que no permite
conocer el cumplimiento de la Norma Legal venezolana vigente para ese año
(40-70 mg de yodo/kg. de sal).
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El periodo 2001-2006 presenta una tendencia al descenso en el cumplimiento
de la normativa legal venezolana, presentándose el valor más bajo de la serie
estudiada en el año 2003, incrementándose en el año 2004, para de nuevo
volver a descender en el año 2005. Las cifras alcanzadas en el año 2006
representan el segundo porcentaje más alto de cumplimiento de la Normativa
Legal Venezolana para este periodo.
De igual manera se destaca para año 2006, el porcentaje de muestras por
debajo de 40 mg de yodo (60,4%), es la segunda más baja durante el periodo
en estudio, solo superada por la encontrada en el año 2001 (47,4%), (Figura
2).
Las muestras por encima del mínimo biológico de 15 mg de yodo por Kg de
sal, valor sugerido por los organismos internacionales de salud (OPS,
UNICEF) y que se emplea como referencia para el cumplimiento de las
normas oficiales de cada país, se incremento a 75,7% en el 2006.
Durante el periodo 2001-2006 el cumplimiento de la Referencia
Internacional, ha tenido un comportamiento irregular, encontrándose el
valor más alto en el año 2001 (82,0%) y el menor valor en el año 2003
(56,7%), siempre muy por debajo del Criterio de éxito (90% o más de las
muestras estén dentro de la recomendación internacional). (Figura 3).
Tal como se ha señalado, se debe emprender un análisis de la situación de
la sal disponible para el consumo humano y animal, partiendo de los
puntos de producción (o importación), pasando por los canales de
distribución hasta llegar al consumo real.
El análisis de la situación debe incluir una lista de los principales
productores o importadores de sal, las estadísticas sobre producción,
importación y exportación e información sobre la calidad, el envasado,
transporte y almacenamiento de la sal, su venta al detal, precios y
consumo doméstico. Además deberá ejercerse una vigilancia periódica en
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diferentes puntos a lo largo de la cadena de distribución de la sal yodada,
para asegurar niveles adecuados de yodo y así aplicar las medidas
correctivas necesarias.
El control sanitario de la sal a nivel de plantas salineras, le corresponde a
la Dirección de Higiene de los Alimentos (DHA) del Ministerio del Poder
Popular para la Salud. Las muestras tomadas en plantas salineras son
enviadas al Laboratorio del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”,
donde son analizadas tomando en cuenta la Norma COVENIN 179:1995.
Sin embargo el control sanitario en plantas salineras se cumplía
irregularmente y no existía información sistematizada, tal como lo
señalaron los evaluadores externos en 1999. Motivado a ello el Instituto
Nacional de Nutrición motorizó las Visitas Técnicas a Empresas Salineras
con participación de sus funcionarios del área de Salud Pública y del
Laboratorio de la División de Investigaciones en Alimentos (DIA), en
compañía de los funcionarios de la Dirección de Higiene de los Alimentos
tanto del nivel central como del nivel regional. Las muestras recolectadas
por funcionarios del INN son analizadas en el laboratorio de la DIA-INN.
La DIA, adscrita a la Dirección Técnica en el marco de Programa de
Fortificación de la sal para consumo humano, realiza en las instalaciones
del laboratorio el análisis de Yodo, utilizando el método de referencia, a fin
de garantizar el cumplimiento de la normativa vigente.
Las muestras son captadas mensualmente a nivel de expendio, por
funcionarios de las Unidades de Nutrición del INN en los diferentes estados
del país, el número de las mismas depende de las marcas de sal
existentes en los establecimientos seleccionados para la captación. Las
muestras de sal en su empaque original, son enviadas al laboratorio de la
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DIA donde se realiza la recepción, codificación, preparación y análisis
químico de Yodo.
Posteriormente se elabora un informe mensual donde se expresan los
resultados obtenidos así como, el porcentaje de cumplimiento de acuerdo a
la norma COVENIN Nº 179:1995. Sal Comestible, de obligatorio
cumplimiento.
Producto de estas visitas, se ha recolectado información importante, como
por ejemplo: datos de producción de sal bruta, de sal procesada destinada
al consumo humano directo e indirecto, disponibilidad y costo de los
aditivos para la yodación y fluoruración de la sal, rutas de comercialización,
equipamiento y funcionamiento de los laboratorios internos de las
empresas.
Como resultado de esta actividad, se observó la necesidad de instalar
Laboratorios Regionales que apoyen la labor de la Dirección de Higiene de
los Alimentos, lo que permitiría resultados con mayor prontitud que
faciliten la toma de medidas sancionatorias en los casos de
incumplimientos de las normas de yodación y fluoración de la sal.
Indicadores de Evaluación
Indicadores de Impacto:
Los indicadores de impacto pueden ser clínicos o bioquímicos.
Indicadores Clínicos:
Entre los indicadores clínicos se encuentran los referidos a la determinación
del tamaño de la tiroides (sea por inspección y palpación o por otras
técnicas como la ultrasonografía) y del cretinismo endémico.
20
Mediante la palpación de la glándula tiroides se busca conocer la
prevalencia de bocio, que al ser mayor a un 5% en niños en edad escolar
se considera problema de salud pública.
Con la ultrasonografía, se obtiene una medida mas precisa del tamaño
tiroideo en comparación con la palpación, sin embargo no existen todavía
valores de referencia adecuados para escolares de los países andinos.
En cuanto al cretinismo, existen dos tipos según las manifestaciones
clínicas presentes: el cretinismo neurológico donde predomina un síndrome
neurológico, con defectos en la audición, el habla, la postura corporal y el
caminar; y el cretinismo mixedematoso que cursa con hipotiroidismo y
alteraciones del crecimiento.
La prevalencia de cretinismo es difícil de apreciar, debido entre otras
causas a que se requiere de métodos especializados y experiencia clínica
para diagnosticar los cretinos levemente afectados.
Los cretinos gravemente afectados son fáciles de identificar y casi siempre
son una proporción muy baja de casos por deficiencia de yodo. Sin
embargo la presencia de cretinos en una comunidad, aunque la prevalencia
sea muy baja, es significativa, porque demuestra que los individuos
estuvieron expuestos a una carencia marcada de yodo ambiental en el
pasado reciente.
Indicadores Bioquímicos:
Los indicadores bioquímicos están referidos a la determinación del yodo en
la orina (yoduria) y de hormonas relacionadas con la glándula tiroides.
La yoduria se refiere a la concentración de yodo urinario y es el indicador
bioquímico mas importante en la evaluación epidemiológica de los DDY y
en el monitoreo de los progresos de un programa de control de la
21
deficiencia de yodo. Esto se debe a que la mayor parte del yodo que se
absorbe se excreta en orina. Como el nivel de yodo urinario de un individuo
varía en el transcurso del mismo día, este dato solo debe emplearse para
hacer estimaciones basadas en la población y no individualmente.
Además, como los valores de yodo urinario de las poblaciones por lo
general no se distribuyen normalmente, debe emplearse la mediana en
lugar de la media.
Numerosos estudios han mostrado una excelente correlación entre niveles
bajos de yodo y severidad de los DDY. Una localidad es considerada
deficiente de yodo, cuando en una muestra representativa de orinas
casuales (30 a 50 por localidad) el valor de la mediana es menor de 100
µgI/L. o mas del 20% de las muestras tienen menos de 50 µgI/L.
Con base en la concentración de yodo urinario, se establece la severidad de
los DDY, considerándose leve con valores de 50-99 µgI/L; moderado con
valores de 20-49 µgI/L y grave con un valor de la mediana menor de 20
µgI/L.
Se considera una ingesta normal de yodo cuando el valor de la mediana
oscila entre 100 y 200 µgI/L. y menos de 20% de las muestras están por
debajo de 50 µgI/L.
Valores de la mediana entre 201 y 299, así como mayores de 300 µgI/L se
consideran como “ingesta de yodo más que adecuada” e “ingesta de yodo
excesiva” respectivamente.
Otro indicador bioquímico es la determinación de la hormona estimulante
de la tiroides (TSH). Cuando los niveles de yodo son bajos, la
concentración de hormona tiroidea en la hipófisis estimula la liberación de
22
TSH, la cual se detecta en sangre. Por lo tanto, los niveles de TSH en suero
o en sangre entera reflejan directamente la disponibilidad y la suficiencia
del nivel de hormona tiroidea. El nivel de TSH es la mejor prueba
diagnóstica para identificar hipotiroidismo.
Poblaciones con valores de TSH superiores a 5 mU/L podrían indicar un
problema significativo de DDY. Lo deseable es encontrar menos de 3% de
los recién nacidos, con valores de TSH mayores de 5mU/L en sangre
entera.
Indicadores de Proceso
Un programa de control de DDY debe incluir indicadores de proceso
asociados con la ejecución del programa. Teniéndose a la yodación de la
sal como la principal actividad de control de los DDY, debe garantizarse la
disponibilidad y el consumo de sal yodada por parte de la población. Para
ello se requiere que la producción local y/o importación de sal yodada debe
alcanzar una cantidad suficiente para satisfacer la demanda humana
potencial de 4 a 5 Kg/persona/año.
A nivel de planta salinera o importador, el 100 % de la sal debe estar
yodada de acuerdo a la normativa legal vigente: 40-70 mgI/kg. de sal.
A nivel de expendios, el cumplimiento de la normativa legal vigente de
yodación de la sal (40-70 mgI/Kg ) debe ser superior a 95%.
A nivel de la comunidad, se establece la determinación de la prevalencia de
consumo de sal adecuadamente yodada (con 15 ppm o más de Yodo) en
hogares, considerando deseable que en un 90% o más de los hogares
escrutados se esté consumiendo sal adecuadamente yodada.
23
El estimado de yodo a nivel de producción o importación, en distribuidores
y minoristas debe ser hecho por el método de titulación. En hogares el
contenido de yodo en la sal puede hacerse por titulación o con el empleo
de Kits certificados.
Indicadores para la Sostenibilidad del Programa
Con la previsión de consolidar los logros a través del tiempo y darle
sostenibilidad al programa, debemos considerar si los logros alcanzados
pueden ser sostenidos y se deben conocer:
1.- Los niveles de mediana de yodo urinario en la población objetivo,
cumpliendo estos criterios: a) Mediana en el rango de 100-200 µgI/L, con
menos del 20% de los valores que estén por debajo de 50 µgI/L. b) Los
datos de monitoreo más recientes (nacional o regional) han sido colectados
en los últimos dos años.
2.-La disponibilidad y consumo de sal adecuadamente yodada debe estar
garantizada, lo que se demuestra porque más del 90% de los hogares
están consumiendo sal adecuadamente yodada (más de 15 ppm de yodo).
Las condiciones para esto son:
a) La producción local y/o importación de sal yodada debe alcanzar una
cantidad suficiente para satisfacer la demanda humana potencial ( 4-5
Kg/persona año).
b) El 95% o más de la sal para el consumo humano a nivel de planta de
producción o centro de importación, debe estar yodada de acuerdo al
standard gubernamental de contenido de yodo.
24
c) El porcentaje de sal comestible con un contenido de yodo de por lo
menos 15 ppm, en una muestra representativa de hogares, debe ser
igual o mayor de 90%.
Indicadores Programáticos
Se deben cumplir por lo menos 8 de los siguientes 10 Indicadores
Programáticos:
1) Existencia de un organismo nacional funcional efectivo, responsable
ante el gobierno del programa nacional para la eliminación de los
DDY.
2) Nombramiento de un oficial ejecutivo responsable del programa.
3) Evidencia de compromiso político para la yodación universal de la sal
y la eliminación de los DDY.
4) Legislación o regulaciones sobre la yodación universal de la sal.
5) Compromiso para evaluar y reevaluar los progresos en la eliminación
de los DDY, con acceso a laboratorios capaces de proveer datos
exactos sobre yodo en sal y orina.
6) Un programa de educación pública y movilización social sobre la
importancia de los DDY y el consumo de sal yodada.
7) Datos regulares sobre sal yodada a nivel de planta, puestos de
ventas minoristas y hogares.
8) Datos regulares de laboratorio sobre yodo urinario en escolares con
un muestreo apropiado para las áreas de más alto riesgo.
9) Cooperación de la industria de la sal en el mantenimiento del control
de calidad.
10) Banco de datos con registro de los resultados o procedimientos de
monitoreo regulares, particularmente para sal yodada, yodo urinario, y
si está disponible TSH neonatal, con informes públicos obligatorios.
25
Conclusiones:
Posterior a la Certificación de Venezuela y considerando que el país cuenta con la plataforma necesaria para la Sostenibilidad del Programa, es necesario aunar esfuerzos para el cumplimiento de las actividades, con la finalidad de evitar la recurrencia de las deficiencias de yodo en la población venezolana. El presente documento permite concluir: • Posterior a la Certificación de Venezuela por parte del Grupo de Expertos
que en el año 1999, realizan la Evaluación Externa del Programa Nacional
de Prevención Y Control de los Desordenes por Deficiencia de Yodo (DDY),
se estableció que el mayor desafío al mismo es el de mantener el éxito
alcanzado, considerando que existe permanente riesgo de recurrencia. Para
lo cual se hace necesario considerar tres aspectos fundamentales Monitoreo
Sistemático, Compromiso de los productores de salud y participación activa
de las comunidades.
• El asumir las responsabilidades por parte los diferentes entes involucrados
hacia la Sostenibilidad del programa y considerando la situación
epidemiológica de los DDY en Venezuela no se hace necesaria otra
intervención diferente al consumo de sal yodada y fluorurada.
• Se observa durante el periodo 2001 - 2006 el incumplimiento de la Norma
venezolana no alcanzando en ninguno de estos años el criterio de éxito
(90% o más de las muestras deben cumplir con la normativa venezolana),
lo que indica que los controles no se han fortalecido, por parte de las
autoridades sanitarias competentes.
• El contenido de yodo en la sal comestible para consumo humano en
muestras recolectadas en expendios al detal, nunca ha alcanzado los
estándares recomendados durante el periodo estudiado, siendo más notorio
en el año 2003, por lo que es necesario aplicar medidas correctivas.
26
• En el año 2006, se analizaron 793 muestras de 21 marcas comerciales,
encontrándose que el 34,4% de las muestras, cumple con la norma
venezolana para la yodación de la sal, cifra superior a la del año 2005
reportada en 23,3%.
27
Recomendaciones: Ante los factores adversos que pueden estar incidiendo en el cumplimiento de
la yodación de la sal, según la normativa venezolana, que pudiera amenazar la
sostenibilidad del “Programa Nacional de Prevención y Control de los
Desordenes por Deficiencias de Yodo” (DDY), en concordancia con la
“DECLARACIÓN SOBRE LA PROBLEMÁTICA DE LOS DESORDENES POR
DEFICIENCIA DE YODO”, producto de las “I JORNADAS EVALUATIVAS DEL
CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LOS DESORDENES POR DEFICIENCIAS DE
YODO”, realizado en San Cristóbal estado Táchira, Septiembre 2003 así como
también de reuniones de carácter técnico promovidas por la Dirección
Ejecutiva del Instituto Nacional de Nutrición con la participación de otras
instituciones involucradas en el área se recomienda:
• Cumplir los controles permanentes y sistemáticos por parte de las
empresas procesadoras en cuanto a dosificación con yodo de la sal según
la normativa venezolana, para garantizar la calidad óptima del producto
que se comercializa para consumo humano.
• Aplicar de manera rigurosa y sistemática el control externo, por parte de la
Dirección de Higiene de los Alimentos (DHA), realizando las inspecciones y
verificaciones analíticas de yodo en las muestras de sal captadas en las
plantas procesadoras, con el fin de tomar las acciones pertinentes según la
situación detectada.
• Propiciar la integración de otras Instituciones y Organismos vinculados con
la problemática de los DDY existentes en el país.
• Se requiere además de Talleres con la participación de los técnicos de las
empresas salineras, para la actualización y mejoramiento de las técnicas de
análisis de laboratorio, así como de la participación regular en Estudios
Interlaboratorios, de los laboratorios públicos y privados que analizan yodo
y flúor en sal.
• Se debe continuar las acciones que realiza el INN a través del Sistema de
Vigilancia Alimentaria y Nutricional (SISVAN) y la División de
28
Investigaciones en Alimentos (DIA) relacionadas con el control sistemático
de la yodación de la sal procedente de expendios al detal y al Programa
Nacional de Micronutrientes (PRONAMIN), llevar a cabo el monitoreo de sal
en hogares en las comunidades de mayor riesgo.
• Crear mecanismos que permitan asegurar la disponibilidad del aditivo para
la fortificación de la sal por parte de los organismos competentes del
Estado.
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GLOSARIO DE ABREVIATURAS
DDY Desórdenes por Deficiencia de Yodo
CONYFLUSAL Comisión Nacional para la Yodación y Fluoruración
de la Sal
COVENIN Comisión Venezolana de Normas Industriales
ICCIDD Consejo Internacional para el Control de los Desórdenes
Debidos a la Deficiencia de Iodo
INN Instituto Nacional de Nutrición
INH Instituto Nacional de Higiene
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
PAMM Programa contra la Malnutrición por Carencia de
Micronutrientes
PRONAMIN Programa Nacional de Micronutrientes
p.p.m. partes por millón
SISVAN Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional
TSH Hormona estimulante de la tiroides
UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
30
BIBLIOGRAFÍA
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2. Mora J, Mora O. Deficiencias de Micronutrientes en América
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OPS/OMS.Washington, D.C. 1998.
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Micronutrientes en América Latina y el Caribe. Recife,
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yodación de la sal. Serie de Micronutrientes. WHO/NUT/
94.6.
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11. Noguera, A. Eliminar la deficiencia de yodo: un reto de fin
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31
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Yodo. Evaluación Externa. Informe Técnico. Caracas,
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13.Primer Curso-Taller Internacional sobre desórdenes por
deficiencia de yodo en Latinoamérica. Ministerio de Salud
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17.Noguera A, Güeri M. Análisis de la Situación de Deficiencia
de Yodo en América Latina. Sus Tendencias y Estrategias de
Acción. OPS/OMS. Washington, D.C. 1994.
18.Velez Boza, Fermín. Historia de la Prevención del Bocio
Endémico en Venezuela. 1982.
32
A N E X O S
33
Figura 1
Cobertura de las muestras de sal recolectadas en expendios
de alimentos al detal. Venezuela 2001 - 2006
0
200
400
600
800
1.000
1.200
1.400
Nº d
e m
uest
ras
1.396 424 526 594 730 815 793
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Fuente: INN - SISVAN. Componente Control Sistemático de Yodación y Fluoruración de la Sal
34
Figura 2
Cumplimiento de la norma venezolana en muestras de sal recolectadas
en expendios realimentos al detal. Venezuela 2001 - 2006
0
20
40
60
80
100
Porc
enta
je
<40 mg 47,4 62,4 88,9 63,5 73,4 60,4
40-70 mg 43,5 34 10,6 31,6 23,3 34,4
>70 mg 9,1 3,6 0,5 4,8 3,3 4,8
2001 2002 2003 2004 2005 2006
Norma Legal Venezolana: 40-70 mg de yodo/kg. de sal Fuente: INN - Dirección Técnica. División de Investigaciones en Alimentos. SISVAN. Componente Control Sistemático de Yodación y Fluoruración de la Sal Alimentos
35
Figura 3
Cumplimiento de la norma venezolana y recomendación internacional
para la yodación en muestras de sal recolectadas en expendios de
alimentos al detal. Venezuela 2001- 2006
0
20
40
60
80
100
Porc
enta
je
N. Venezolana 43,5 34,0 10,6 31,6 23,3 34,4
R. internacional 82,0 79,8 56,7 72,1 57,5 75,7
2001 2002 2003 2004 2005 2006
Norma venezolana: 40 a 70 mg de yodo por kg de sal o ppm (COVENIN 179:1995) Recomendación Internacional: > 15 mg de yodo/ kg de sal (mínimo fisiológico) Fuente: INN. Dirección Técnica. División de Investigaciones en Alimentos SISVAN. Componente Control Sistemático de la Yodación y Fluoruración de la Sal
36
Figura 4
Consumo de Sal Adecuadamente Yodada (>15 mgI/Kg) en Hogares de
la Región Andina. Venezuela. Período 1999 - 2005
94 90 90
60 5542
73
0
20
40
60
80
100
%
Año
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Fuente: INN. División de Nutrición en Salud Pública. PRONAMIN
37
Figura 5
Mediana de yoduria en escolares de la Región Andina venezolana.
AÑOS 1993-1995, 1997, 1999, 2001, 2003 Y 2005
133
193 187
321
206 185
0
50
100
150
200
250
300
350
µgI/L
1993-1995 1997 1999 2001 2003 2005
Años
Fuente: INN-PRONAMIN
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Criterios para la Vigilancia del Progreso hacia la Eliminación de los DDY como problema de Salud Pública
Indicador
Meta
1.- Yodación de la sal Proporción de hogares que consumen sal adecuadamente yodada ( > 15 ppm )
>90 %
2.- Yodo urinario Proporción por debajo de 100 ug I/L Proporción por debajo de 50 ugI/L
< 50 % < 20 %
3.- Tamaño de la Tiroides Proporción con tiroides aumentado, detectado en escolares mediante palpación ó ultrasonido
< 5 %
4.- TSH neonatal Proporción con niveles de 5mU/L en sangre entera.
< 3 %
Fuente: Resumido y adaptado de Publicación WHO/NUT/ 94.6
39
INDICADORES DE PROCESO
YODACION DE LA SAL
INDICADOR DE PROCESO
CRITERIO DE ADECUACIÓN
A.- Nivel de Planta o Importador Porcentaje de Sal apta para el consumo humano efectivamente yodada
100 %
B.- Nivel de Consumidor a) Sal adecuadamente yodada (15ppm ó mas ) proveniente de hogares ó escuelas b.- Sal yodada proveniente de expendios que cumplan la Norma COVENIN (40-70ppm)
90 % ó más de las muestras de sal 90 % ó más de las muestras de sal
Fuente: Resumido y adaptado de Publicación WHO/NUT/94.6
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INDICADORES DE IMPACTO
INDICADORES DE PREVALENCIA DE LOS DDY CRITERIOS PARA DETERMINAR SI EXISTE UN PROBLEMA
SIGNIFICATIVO DE SALUD PÚBLICA
Gravedad del problema de Salud Pública (Prevalencia)
Indicador
Población
Leve
Moderado
Grave
Grado de Bocio >0
NEE 5-19,9 % 20-29,9 % > o igual 30%
Mediana de Yodo Urinario (ugI/L)
NEE 50-99 % 20-49 % < 20 %
TSH >5 mU/L en sangre entera
RN 3-19,9 % 20-39.9 % > o igual 40 %
NEE: Niños en edad escolar RN: Recién nacidos Fuente: Resumido de Publicación WHO/NUT/94.6
41