indicacion quirúrgica del tec
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Hospital de Emergencias Clemente Álvarez
Traumatismo de cráneo
Indicaciones quirúrgicas
Dr. Alexis Morell
Traumatismo de cráneo / Generalidades
El trauma de cráneo afecta al 2% de la población
anualmente.
Principal causa de muerte e incapacidad en menores de
40 años, con enorme repercusión socio sanitaria 1,3,6
Tasa de incidencia en Bs As: 322 casos cada 100000
hab por año.
HECA: 750 pacientes evaluados por neurocirugía en
el ultimo año.
Dr. Alexis Morell
Traumatismo de cráneo / indicaciones quirúrgicas
- Lesión ocupante de espacio evacuable.
- Asociada al tratamiento de la hipertensión endocraneana.
- Traumatismo penetrante
- Fracturas hundimiento
Dr. Alexis Morell
Dr. Alexis Morell
Traumatismo de cráneo / HED /
Generalidades
Dr. Alexis Morell
2,5 – 5% de los traumatismos de
cráneo hospitalizados
Sangrado proveniente de la arteria
meníngea media, de la vena
meníngea media, de la venas
diploicas, o de los senos venosos.
Entre el cráneo y la dura madre
Localización Temporoparietal >
Frontal > Occipital
Traumatismo de cráneo / HED /
Clínica
- La decisión debe estar basada en el GCS, el examen pupilar,
comorbilidades, hallazgos en TAC, edad, y en las decisiones
evolucionadas, en la PIC.
Dr. Alexis Morell
- Antecedente de traumatismo
- Deterioro del GCS
- 22 – 56% se presentan comatosos
al ingreso o inmediatamente antes de
la cirugía
- Intervalo lúcido frecuente (15-30%)
- Alteraciones pupilares 18 – 44 %
- Cefalea, convulsiones, hemiparesia,
otros déficit focales
Un hematoma mayor a 30 cm3 debe ser evacuado sin importar el GCS
Un hematoma menor a 30 cm3, con un grosor de menos de 15mm,
menos de 5 mm de desvío de línea media, en un paciente con GCS
mayor a 8 SIN déficit focal, puede ser manejado en forma no-quirúrgica,
con seguimiento tomográfico y observación en un centro neuroquirúrgico.
Dr. Alexis Morell
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Traumatismo de cráneo / HED
Conducta No-quirúrgica
- La primer tomografía de control, es recomendable hacerla dentro de las
primeras 6 – 8 hs de evolución. Los hematomas extradurales suelen agrandarse
más rápido que las contusiones.
Sullivan et al, 1998,
160 pacientes – Tiempo medio hasta el agrandamiento desde el impacto: 8 hs.
No hubo agrandamiento luego de las 36 hs en ningun caso.
Dr. Alexis Morell
Un hematoma menor a 30 cm3, con un
grosor de menos de 15mm, menos de 5
mm de desvío de línea media, en un
paciente con GCS mayor a 8 SIN déficit
focal, puede ser manejado en forma no-
quirúrgica, con seguimiento tomográfico y
observación en un centro neuroquirúrgico
Traumatismo de cráneo / HED
Conducta No-quirúrgica
- Los hematomas localizados en la
región temporal pueden presentar
una herniación uncal con isquemia de
tronco con menor volumen, por lo
cual se puede tomar un limite más
bajo
Dr. Alexis Morell
Traumatismo de cráneo /
HSD / generalidades
- Intervalo lúcido menor que en el HED.
- Generalmente se requiere una mayor fuerza de
impacto
- Mayor morbilidad y Mortalidad que el HED
- Se produce a través del desgarro de venas
pequeñas que discurren desde el cerebro hacia el
sistema venoso dural, de venas corticales o
Laceraciones Cerebrales.
Dr. Alexis Morell
Un hematoma subdural mayor a 10 mm o con desvío de linea media mayor
a 5 mm debe ser intervenido, sin importar el GCS.
Pacientes con HSD agudos y un GCS menor a 9 deben tener monitoreo de PIC.
Un paciente comatoso, con un HSD menor a 10 mm y con desvío de linea media menor a 5 mm deben ser intervenidos, si el paciente bajo 2 puntos en el GCS entre el trauma y la admisión hospitalaria y/o presenta pupilas asimetricas o fijas y/o la PIC excede los 20 mm hg.
Dr. Alexis Morell
Lo más precoz posible.
Un paciente comatoso, con un HSD menor a 10 mm y con desvío de linea media menor a 5 mm deben ser intervenidos, si el paciente bajo 2 puntos en el GCS entre el trauma y la admisión hospitalaria y/o presenta pupilas asimetricas o fijas y/o la PIC excede los 20 mm hg.
Indicadores +/- precoces de requerimiento de cirugía diferida
Dr. Alexis Morell
Pacientes con HSD agudos y un GCS menor a 9 deben tener monitoreo de PIC.
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PIC: - LVL II - GCS menor a 8 luego de resucitacion - Tomografia anormal: - Hematomas, contusiones,
edema cerebral, herniación o cisternas peritroncales colapsadas.
LVL III: -- Mas de 40 años - Respuesta postural motora
anormal - PAS menor a 90
Traumatismo de cráneo / HIP / generalidades
Las lesiones traumaticas parenquimatosas son un grupo heterogeneo: Se dividen en: Focales: - Hematomas intracerebrales - Contusiones - Infartos - DTICH (delayed traumatic intracerebral hematoma) No focales: - Edema cerebral - Swelling hemisférico - Injuria difusa Son lesiones globalmente frecuentes, que generalmente no tienen resolución quirúrgica.
Dr. Alexis Morell
CONTUSION HEMORRAGICA: LESION EVACUABLE
HIPERTENSION ENDOCRANEANA
Pacientes con lesiones parenquimatosas y signos de deterioro neurológico referido a la lesión, hipertensión endocraneana refractaria al tratamiento, o signos de efecto de masa, deben intervenirse.
Pacientes con un GCS 6-8 con contusiones frontales o temporales mayores a 20 cm3, con desvío de línea media mayor a 5 mm y/o compresión de cisternas basales, y pacientes con lesiones mayores a 50 cm3, deben ser tratados quirúrgicamente.
Pacientes con lesiones parenquimatosas que no muestran evidencias de compromiso neurológico, tienen ICP normal y no tienen signos de efecto de masa en TAC, pueden ser tratadas en forma conservadora.
Método: Craneotomía con evacuación de la lesión.
Craniectomía descompresiva bifrontal es una opción de tratamiento en pacientes con HIC refractaria y/o edema cerebral difuso
Dr. Alexis Morell
Traumatismo de cráneo / HFP
- Poca incidencia
- menos del 3%.
- HED, luego HSD y HIP.
- Poca distensibilidad anatómica
- Continuidad al tronco encefálico y 4to ventriculo.
- No Clase I o II
Dr. Alexis Morell
Dr. Alexis Morell
Pacientes con efecto de masa en TAC o deterioro neurológico o atribuible a la lesión deben intervenirse. Efecto de masa se define como la distorsión, desplazamiento u obliteración del 4° ventriculo, compresión o perdida de visualización de las cisternas basales, o la presencia de hidrocefalia obstructiva.
Paciente sin efecto de masa y sin signos de deterioro neurológico, deben observarse con imágenes seriadas y seguimiento clínico.
Lo mas rápido posible
Dr. Alexis Morell
Paciente con fracturas abiertas, deprimidas en un tamaño mayor a grosor del grosor del cráneo, deben operarse para prevenir infecciones.
Dr. Alexis Morell
Paciente con fracturas abiertas, puede ser tratadas en forma conservadora, si no hay signos clinicos o radiograficos que evidencien ruptura dural, hematoma intracraneal significativo, depressión mayor a 1 cm, compromiso del seno frontal, defecto cosmético importante, infección de la herida, neumoencéfalo o contaminación grosera.
Laceraciones del Scalp
Dr. Alexis Morell
Laceraciones del Scalp
- Las heridas cortantes en el Scalp, son potencialmente mortales. - Ante un sangrado profuso se debe tratar de evaluar cuanta sangre perdió el paciente.
Dr. Alexis Morell
- Laboratorio con Hemograma, plaquetas, hematocrito, tiempos de coagulacion, etc.
- El tratamiento debe comprender
-Evaluación como cualquier otro paciente: estado hemodinámica
-Lavado de la herida con solución fisiológica abundante
-Sutura con campo esteril
-Usar nylon preferentemente
-Control de la hemorragia
-NUNCA derivar un paciente que tiene una herida en el SCALP con
sangrado profuso sin hacer hemostasia. Si la situación nos excede,
podemos pedir ayuda a cualquier cirujano, ya sea general, traumatólogo,
etc. No hace falta ser neurocirujano.
-Si la situación lo amerita (HAF) o no podemos resolverlo (ambulancia),
colocar gasas estériles +/- venda y hacer PRESION sobre la herida
mientras llegamos a destino. Dr. Alexis Morell
- Bibliografia
- Ross Bullock et al, Surgical Managment of TBI. Author Group, Neurosurgery, Volume 58, Number 3,
March 2006 suplement.
- Marchio, P.S.; Previgliano, I.J.; Goldini, C.E.; Murillo- Cabezas, F.: Traumatismo craneoencefálico en
la ciudad de Buenos Aires: estudio epidemiológico prospectivo de base poblacional. Neurocirugía
2006; 17: 14-22. - Schimek and Sweet: operative neurosurgery techniques. Chapter 7. 2012. Saunders Editorial - Heary RF, Hunt CD, Krieger AJ, Schulder M, Vaid C: Nonsurgical treatment of compound depressed skull fractures. J Trauma 35:441–447, 1993. - Surgeons., B. T. F. A. A. of N. S. C. of N. (2007). Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition. Journal of Neurosurgery, 24, Suppl , S1–106. - Drake, R. Vogl, W. Mitchell, Adam. Anatomía para estudiantes de Gray. Elsevier. 2005.
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