incontinencias

Dr. Alejandro Miguel.Dr. Alejandro Miguel.

ENFOQUE SINDROMÁTICO: ENFOQUE SINDROMÁTICO: INCONTINENCIA.INCONTINENCIA.

Alteración frecuente y potencialmente Alteración frecuente y potencialmente incapacitante.incapacitante.Pérdida involuntaria de orina o heces en Pérdida involuntaria de orina o heces en cantidad o frecuencia suficiente para cantidad o frecuencia suficiente para representar un problema social o de salud.representar un problema social o de salud.La prevalencia es mayor en mujeres,La prevalencia es mayor en mujeres,Comunidad, Hospital Agudo, Asilo.Comunidad, Hospital Agudo, Asilo.Directamente proporcional al incremento Directamente proporcional al incremento etario.etario.Trastorno muy heterogéneo: de goteo Trastorno muy heterogéneo: de goteo ocasional a continua con i. fecal concomitante.ocasional a continua con i. fecal concomitante.Inmóviles a ambulatorios mentalmente Inmóviles a ambulatorios mentalmente íntegros y en comunidad.íntegros y en comunidad.

PREGUNTAS SIMPLES.PREGUNTAS SIMPLES.

¿Tiene problemas con la vejiga?¿Tiene problemas con la vejiga?¿Alguna vez presenta goteo involuntario?¿Alguna vez presenta goteo involuntario?¿Ha usado protectores para prevenir goteo?¿Ha usado protectores para prevenir goteo?

IMPACTO.IMPACTO.

Afecta salud física.Afecta salud física.Bienestar psicológico.Bienestar psicológico.Estado social.Estado social.Costos de atención a Costos de atención a la salud.la salud.

IMPACTO.IMPACTO.SALUD FÍSICA.SALUD FÍSICA.

Lesión cutánea.Lesión cutánea.IVU crónicas y recurrentes.IVU crónicas y recurrentes.Caídas (especialmente c/ incontinencia nocturna).Caídas (especialmente c/ incontinencia nocturna).

SALUD PSICOLÓGICA.SALUD PSICOLÓGICA.Aislamiento.Aislamiento.Depresión.Depresión.Dependencia.Dependencia.

SOCIALES.SOCIALES.Estrés en el cuidador.Estrés en el cuidador.Predisposición a la institucionalización.Predisposición a la institucionalización.

COSTOS ECONÓMICOS.COSTOS ECONÓMICOS.Provisiones (pañales, sondas).Provisiones (pañales, sondas).Lavandería.Lavandería.Mano de obra (enfermeras, ayudantes domésticos).Mano de obra (enfermeras, ayudantes domésticos).Tx. Complicaciones.Tx. Complicaciones.

MICCIÓN NORMAL.MICCIÓN NORMAL.

Función efectiva del conducto urinario Función efectiva del conducto urinario distal.distal.

Funcionamiento cognoscitivo adecuado.Funcionamiento cognoscitivo adecuado.

Funcionamiento físico general adecuado.Funcionamiento físico general adecuado.

Motivación.Motivación.

Ambiente adecuado.Ambiente adecuado.

FUNCIÓN EFECTIVA DE LAS VÍAS U. FUNCIÓN EFECTIVA DE LAS VÍAS U. INFERIORES.INFERIORES.

Almacenamiento.Almacenamiento.

Compliancia vesical progresiva de Compliancia vesical progresiva de volúmenes urinarios a presión baja.volúmenes urinarios a presión baja.

Salida vesical cerrada.Salida vesical cerrada.

Sensación correcta de plenitud vesical.Sensación correcta de plenitud vesical.

Ausencia de contracciones vesicales Ausencia de contracciones vesicales involuntarias.involuntarias.

VACIAMIENTO.VACIAMIENTO.

Vejiga capaz de contraerse.Vejiga capaz de contraerse.

Ausencia de obstrucción Ausencia de obstrucción anatómica al flujo urinario.anatómica al flujo urinario.

Disminución coordinada de Disminución coordinada de la resistencia a la salida con la resistencia a la salida con las contracciones vesicales.las contracciones vesicales.

MOTIVACIÓN, MOVILIDAD, MOTIVACIÓN, MOVILIDAD, COGNICIÓN…COGNICIÓN…

Movilidad adecuada y destreza para usar el Movilidad adecuada y destreza para usar el inodoro y manejar la ropa.inodoro y manejar la ropa.

Función cognoscitiva adecuada para reconocer Función cognoscitiva adecuada para reconocer las necesidades fisiológicas y localizar el las necesidades fisiológicas y localizar el inodoro.inodoro.

Motivación para ser continente.Motivación para ser continente.

Ausencia de barreras yatrógenas y ambientales.Ausencia de barreras yatrógenas y ambientales.

REGULACIÓN BÁSICA URINARIA.REGULACIÓN BÁSICA URINARIA.

CENTROS SUP.: Tallo, corteza y cerebelo.CENTROS SUP.: Tallo, corteza y cerebelo.

VEJIGA LLENA.VEJIGA LLENA.

MÉDULA ESPINAL.MÉDULA ESPINAL.

Vías eferentesVías eferentesSomáticas y Somáticas y autónomasautónomas

Tono simpático.Tono simpático.

Ajuste motor:Ajuste motor:Cierre cuelloCierre cuello

Vesical.Vesical.

RelajaciónRelajaciónDomoDomo

Vesical.Vesical.

InhibiciónInhibiciónTonoTono

Parasimp. Parasimp.

CENTRO SACRO DE LA MICCIÓNCENTRO SACRO DE LA MICCIÓN..S2 – S4.S2 – S4.

ACT:ACT:Est.Est.

Parasimpático.Parasimpático.

MICCIÓN.MICCIÓN.

PuntoPuntoCrítico.Crítico.

CORTEZA:CORTEZA:

Predominio Inhibitorio.Predominio Inhibitorio.

TALLO ENCEFÁLICO:TALLO ENCEFÁLICO:

Predominio Facilitador.Predominio Facilitador.

REGULACIÓN BÁSICA URINARIA.REGULACIÓN BÁSICA URINARIA.

EVC,EVC,Demencia,Demencia,

Parkinson…Parkinson…

ALGUNOS PARÁMETROS ALGUNOS PARÁMETROS FISIOLÓGICOS.FISIOLÓGICOS.

Llenado vesical progresivo: presión Llenado vesical progresivo: presión permanece baja (<15 cm Hpermanece baja (<15 cm H22O).O).

Capacidad vesical: 300 – 600 ml.Capacidad vesical: 300 – 600 ml.

Volumen 150 – 350 ml: primera sensación Volumen 150 – 350 ml: primera sensación de urgencia urinaria.de urgencia urinaria.

CAUSAS DE INCONTINENCIA.CAUSAS DE INCONTINENCIA.

El envejecimiento NO produce incontinencia.El envejecimiento NO produce incontinencia.Cambios relacionados a la edad:Cambios relacionados a la edad:Capacidad vesical disminuye,Capacidad vesical disminuye,Orina residual aumenta,Orina residual aumenta,Frecuentes contracciones vesicales Frecuentes contracciones vesicales involuntarias (40 – 75 % incontinentes y 5 – involuntarias (40 – 75 % incontinentes y 5 – 10 %),10 %),Descenso presiones de resistencia uretral y Descenso presiones de resistencia uretral y de salida en mujeres (laxitud estructuras de salida en mujeres (laxitud estructuras pélvicas),pélvicas),Deprivación estrogénica: vaginitis y uretritis Deprivación estrogénica: vaginitis y uretritis atróficas: disuria, urgencia, ivu.atróficas: disuria, urgencia, ivu.Crecimiento prostático: inestabilidad motora Crecimiento prostático: inestabilidad motora detrusor, disminución flujo…detrusor, disminución flujo…

Causas básicas de la incontinencia u. geriátrica.Causas básicas de la incontinencia u. geriátrica.

CAUSAS DE INCONTINENCIA.CAUSAS DE INCONTINENCIA.

UROLÓGICASUROLÓGICAS NEUROLÓGICASNEUROLÓGICAS

FUNCIONALESFUNCIONALESPSICOLÓGICASPSICOLÓGICAS YATRÓGENASYATRÓGENAS

AMBIENTALESAMBIENTALES

FORMAS: AGUDA Y PERSISTENTE.FORMAS: AGUDA Y PERSISTENTE.

AgudaAguda: de inicio repentino, generalmente : de inicio repentino, generalmente relacionado a una enfermedad o relacionado a una enfermedad o yatrogenia, reversible.yatrogenia, reversible.

En muchos pacientes hospitalizados.En muchos pacientes hospitalizados.

Persiste incluso semanas después del alta.Persiste incluso semanas después del alta.

DD Delirium.Delirium.

RR Restricción de la movilidad.Restricción de la movilidad.

II Infección e inflamación, impactación Infección e inflamación, impactación fecal.fecal.

PP Poliuria, polifarmacia.Poliuria, polifarmacia.

FÁRMACOS.FÁRMACOS.

DiuréticosDiuréticos Poliuria, polaquiuria, urgencia.Poliuria, polaquiuria, urgencia.

AnticolinérgicosAnticolinérgicos Retención ur., incontinencia x sobreflujo.Retención ur., incontinencia x sobreflujo.

Picotrópicos:Picotrópicos:

AntidepresivosAntidepresivos Anticolinérgicos, sedación.Anticolinérgicos, sedación.

AntipsicóticosAntipsicóticos Anticolinérgicos, sedación, rigidez , inmovilid.Anticolinérgicos, sedación, rigidez , inmovilid.

Sedantes eSedantes e

HipnóticosHipnóticos Sedación, delirium, inmovilidad, relaj. Musc.Sedación, delirium, inmovilidad, relaj. Musc.

AnalgésicosAnalgésicos

NarcóticosNarcóticos Retención, impactación fecal, sed., delirium.Retención, impactación fecal, sed., delirium.

Bloq. Alfa ad.Bloq. Alfa ad. Retención urinaria.Retención urinaria.

Agonistas adr. B.Agonistas adr. B. Retención urinaria.Retención urinaria.

Bloqueadores CaBloqueadores Ca Retención urinaria.Retención urinaria.

AlcoholAlcohol Poliuria, polaquiuria, urgencia, sedación, Poliuria, polaquiuria, urgencia, sedación, delirium,delirium,

inmovilidad.inmovilidad.

INCONTINENCIA PERSISTENTE.INCONTINENCIA PERSISTENTE.

Tres tipos (esfuerzo, urgencia y Tres tipos (esfuerzo, urgencia y sobreflujo), tienen 1 ó 2 anormalidades sobreflujo), tienen 1 ó 2 anormalidades básicas combinadas:básicas combinadas:

Deficiencia para almacenar la orina x Deficiencia para almacenar la orina x vejiga hiperactiva o hipodistensible.vejiga hiperactiva o hipodistensible.

Deficiencia para vaciamiento vesical por Deficiencia para vaciamiento vesical por insuficiente contractilidad o aumento de insuficiente contractilidad o aumento de resistencia a la salida.resistencia a la salida.

TIPOS BÁSICOS DE I. U. TIPOS BÁSICOS DE I. U. PERSISTENTE.PERSISTENTE.

ESFUERZO.ESFUERZO.

Con aumento de la presión intrabdominal (tos, risa, Con aumento de la presión intrabdominal (tos, risa, ejercicio).ejercicio).

Causas: debilidad y laxitud musc. Piso pélvico.Causas: debilidad y laxitud musc. Piso pélvico.

Debilidad de salida vesical o esfínter uretral.Debilidad de salida vesical o esfínter uretral.

URGENCIA.URGENCIA.

Derrame (vols. Gdes.) x incapac. De retrasar la Derrame (vols. Gdes.) x incapac. De retrasar la micción después de la sensación de plenitud.micción después de la sensación de plenitud.

Causas: Inestabilidad motora o sensorial del Causas: Inestabilidad motora o sensorial del detrusor x trastorno genitourinario local (cistitis, detrusor x trastorno genitourinario local (cistitis, uretritis, tumores, cálculos, divertículos, uretritis, tumores, cálculos, divertículos, obstrucción al flujo de salida).obstrucción al flujo de salida).

Trastornos SNC: EVC, demencia, parkinsonismo, Trastornos SNC: EVC, demencia, parkinsonismo, lesión médula suprasacra.lesión médula suprasacra.

SOBREFLUJO.SOBREFLUJO.

Salida (cants. Pequeñas), sec. A fzas. Salida (cants. Pequeñas), sec. A fzas. Mecánicas sobre una vejiga Mecánicas sobre una vejiga sobredistendida.sobredistendida.

Causas: Obstrucción mecánica prostática, Causas: Obstrucción mecánica prostática, estrechamiento (estenosis), cistocele.estrechamiento (estenosis), cistocele.

Vejiga contráctil acompañada de DM o Vejiga contráctil acompañada de DM o lesión medular.lesión medular.

Neurógena (disnergia detrusor – esfínter), Neurógena (disnergia detrusor – esfínter), asociada con esclerosis múltiple y lesiones asociada con esclerosis múltiple y lesiones médula suprasacra.médula suprasacra.


FUNCIONAL.FUNCIONAL.

Salida orina relacionada a la incapacidad Salida orina relacionada a la incapacidad para usar el inodoro, por daño en la fx. para usar el inodoro, por daño en la fx. Cognoscitiva o física, falta de disposición Cognoscitiva o física, falta de disposición psicológica o barreras en el ambiente.psicológica o barreras en el ambiente.

Causas: demencia, depresión, regresión, Causas: demencia, depresión, regresión, ira, hostilidad, hospitalización, asilo…ira, hostilidad, hospitalización, asilo…


EVALUACIÓN.EVALUACIÓN.

Morbilidad: neurológicas, DM, ICC, IV.Morbilidad: neurológicas, DM, ICC, IV.Medicamentos.Medicamentos.Líquidos: Tipo, cantidad y horario (noche).Líquidos: Tipo, cantidad y horario (noche).Genitourinarios: Para, Qx, dilataciones, retención, Rx, Genitourinarios: Para, Qx, dilataciones, retención, Rx, IVU recurrentes.IVU recurrentes.Síntomas de incontinencia: inicio, duración, tipo Síntomas de incontinencia: inicio, duración, tipo (urgencia, mixta, esfzo.), frecuencia, horario, (urgencia, mixta, esfzo.), frecuencia, horario, cantidad.cantidad.Otros síntomas VUB: disuria, polaquiuria, urgencia, Otros síntomas VUB: disuria, polaquiuria, urgencia, nicturia, chorro lento, interrumpido, pujo, tenesmo. nicturia, chorro lento, interrumpido, pujo, tenesmo. Hematuria.Hematuria.Otros síntomas: neurológicos, psicológicos, Otros síntomas: neurológicos, psicológicos, intestinales, expansión de volumen (edema MsIs, intestinales, expansión de volumen (edema MsIs, disnea…).disnea…).Percepción de la IU: preocupaciones e ideas, Percepción de la IU: preocupaciones e ideas, interferencia AVD, gravedad.interferencia AVD, gravedad.Ambientales: localización y estructura WC, Ambientales: localización y estructura WC, disponibilidad de sustitutos inodoro…disponibilidad de sustitutos inodoro…

EVALUACIÓN, EF.EVALUACIÓN, EF.

Movilidad y destreza: Movilidad y destreza: capacidad ir WC solo. capacidad ir WC solo. Trastornos de la marcha.Trastornos de la marcha.Edo. Mental: cognición, edo. Edo. Mental: cognición, edo. ánimo, motivación.ánimo, motivación.Neurológico: sig. Focales Neurológico: sig. Focales (+MsIs). Parkinsonismo, (+MsIs). Parkinsonismo, arcos reflejos sacros.arcos reflejos sacros.Abdomen: distensión vesical, Abdomen: distensión vesical, sensibilidad suprapúbica, sensibilidad suprapúbica, masa infrabdominal.masa infrabdominal.Rectal: sensación perianal, Rectal: sensación perianal, tono esfínter (reposo y tono esfínter (reposo y activo), impactación, masas, activo), impactación, masas, tamaño y consistencia tamaño y consistencia prostática.prostática.

Pélvica: edo. Piel perianal, sensibilidad Pélvica: edo. Piel perianal, sensibilidad perineal, vaginitis atrófica (fragilidad, perineal, vaginitis atrófica (fragilidad, inflamación hemorragia), cistoruetrocele o inflamación hemorragia), cistoruetrocele o prolapso pélvico, masa pélvica.prolapso pélvico, masa pélvica.

Otros: edema MsIs, signos IRA, IRC, ICC…Otros: edema MsIs, signos IRA, IRC, ICC…

EVALUACIÓN, EF.EVALUACIÓN, EF.

ABORDAJE PARACLÍNICO.ABORDAJE PARACLÍNICO.

Después de hacer en TODOS los pacientes:Después de hacer en TODOS los pacientes:Interrogatorio dirigido,Interrogatorio dirigido,

EF orientada,EF orientada,

EGO,EGO,

Cuantificación vol. Urinario residual.Cuantificación vol. Urinario residual.

Pacientes seleccionados:Pacientes seleccionados:Pruebas urodinámicas simples: maniobras de Pruebas urodinámicas simples: maniobras de esfuerzo, volumen residual (sonda), cistometría esfuerzo, volumen residual (sonda), cistometría simple (llenado con jeringa)…simple (llenado con jeringa)…

Urocultivo, pbas. Fx. Renal, glucemia, Ca sérico, Urocultivo, pbas. Fx. Renal, glucemia, Ca sérico, citología urinaria, USG renal, urodinamia citología urinaria, USG renal, urodinamia compleja…compleja…

CRITERIOS DE REFERENCIA A EVAL. CRITERIOS DE REFERENCIA A EVAL. UROLÓGICA O GINECOLÓGICA.UROLÓGICA O GINECOLÓGICA.

Antecedente de cirugía reciente, o Antecedente de cirugía reciente, o radiación pélvica o de VU.radiación pélvica o de VU.

Recaída o recurrencia rápida de una IVU Recaída o recurrencia rápida de una IVU sintomática.sintomática.

EF: Prolapso pélvico importante, EF: Prolapso pélvico importante, incontinencia grave por esfuerzo, incontinencia grave por esfuerzo, crecimiento prostático importante o crecimiento prostático importante o sospecha de Ca, esfuerzo urinario o chorro sospecha de Ca, esfuerzo urinario o chorro cortado, dificultad para hacer vol. Residual cortado, dificultad para hacer vol. Residual (no pasa sonda 14-F, vol. Res. >200 ml), (no pasa sonda 14-F, vol. Res. >200 ml), hematuria, diagnóstico incierto u “oscuro”.hematuria, diagnóstico incierto u “oscuro”.

OPCIONES TERAPÉUTICAS.OPCIONES TERAPÉUTICAS.

FÁRMACOS:FÁRMACOS:

Relajantes vesicales, agonistas alfa, Relajantes vesicales, agonistas alfa, estrógenos.estrógenos.

ADIESTRAMIENTO:ADIESTRAMIENTO:

Ejercicios de Kegel, biorretroalimentación, Ejercicios de Kegel, biorretroalimentación, micción temprana, readiestramiento vesical.micción temprana, readiestramiento vesical.

CIRUGÍA:CIRUGÍA:

Suspensión cuello vesical, retiro lesión u Suspensión cuello vesical, retiro lesión u obstrucción, inyecciones periuretrales.obstrucción, inyecciones periuretrales.

INSTRUMENTOS MECÁNICOS O ELÉCTRICOS:INSTRUMENTOS MECÁNICOS O ELÉCTRICOS:

Esfínteres artificiales, estimulación eléctrica Esfínteres artificiales, estimulación eléctrica intravaginal o rectal (TENS), conos vaginales.intravaginal o rectal (TENS), conos vaginales.

SONDAS:SONDAS:

Para incontinencia por sobreflujo. Para incontinencia por sobreflujo. Intermitentes o permanentes.Intermitentes o permanentes.

INESPECÍFICAS:INESPECÍFICAS:

Sustitutos de inodoro (cómodos, orinales), Sustitutos de inodoro (cómodos, orinales), manipulaciones ambientales, modificación manipulaciones ambientales, modificación farmacológica y líquidos, instrumentos de farmacológica y líquidos, instrumentos de colección externa, apósitos y prendas colección externa, apósitos y prendas interiores para incontinencia.interiores para incontinencia.

OPCIONES TERAPÉUTICAS.OPCIONES TERAPÉUTICAS.

INDICACIONES DE SONDAS INDICACIONES DE SONDAS CRÓNICAS.CRÓNICAS.

Retención urinaria que:Retención urinaria que:Causa incontinencia persistente por sobreflujo, Causa incontinencia persistente por sobreflujo, infecciones sintomáticas o disfunción renal.infecciones sintomáticas o disfunción renal.No puede corregirse por medios Qx o Mx.No puede corregirse por medios Qx o Mx.No es posible tratar de manera práctica con No es posible tratar de manera práctica con sondeo intermitente.sondeo intermitente.

Heridas cutáneas, úlceras por presión o Heridas cutáneas, úlceras por presión o irritaciones que se contaminan por la orina irritaciones que se contaminan por la orina incontinente.incontinente.Cuidados del enf. Terminal o daño grave Cuidados del enf. Terminal o daño grave para cuidadores.para cuidadores.Preferencia del paciente o cuidador. El Preferencia del paciente o cuidador. El paciente no responde a Tx. Específicos.paciente no responde a Tx. Específicos.

SONDAS: OBSERVACIONES SONDAS: OBSERVACIONES ESPECIALESESPECIALES

Evitar limpieza frecuente y vigorosa del Evitar limpieza frecuente y vigorosa del sitio de entrada de la sonda.sitio de entrada de la sonda.

No irrigar rutinariamente.No irrigar rutinariamente.

Obstrucción fcte.: aumentar líquido y Obstrucción fcte.: aumentar líquido y acidificar orina.acidificar orina.

No usar antisépticos urinarios o No usar antisépticos urinarios o antimicrobianos profiláctica o antimicrobianos profiláctica o supesivamente.supesivamente.

No hacer cultivos rutinarios de vigilancia: No hacer cultivos rutinarios de vigilancia: todos los pac. Crónicos tienen bacteriuria todos los pac. Crónicos tienen bacteriuria polimicrobiana fcte. Y cambian.polimicrobiana fcte. Y cambian.

No Tx. IVU asintomática.No Tx. IVU asintomática.

Dr. Alejandro Miguel.Dr. Alejandro Miguel.

incontinencias

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