ii - ugrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/38072/1/cd 072... · 2020. 8. 27. · escuela de...
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En mi calidad de tutor CERTIFICO:
v
vi
Que he analizado la tesis presentada por la Md. KATHERINE ELIZABETH
CUBILLO CHUNGATA como requisito previo para la obtención del grado de
ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA cuyo título es
“VALOR DE LA FLUJOMETRIA DOPPLER DE LA ARTERIA CEREBRAL
MEDIA Y UMBILICAL FETAL PARA PRONÓSTICO ADVERSO
PERINATAL EN GESTANTES PREECLÁMPTICA. HOSPITAL REGIONAL
DEL IESS ‘DR. TEODORO MALDONADO CARBO’. PERÍODO 2010-2011”,
el mismo cumple con los lineamientos metodológicos y de estilo requeridos
por la Universidad para su aprobación.
Dr. Eduviges Álvarez
Tutor de Tesis
Guayaquil, 21 de septiembre de 2013
i
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TEMA
“VALOR DE LA FLUJOMETRIA DOPPLER DE LA ARTERIA
CEREBRAL MEDIA Y UMBILICAL FETAL PARA
PRONÓSTICO ADVERSO PERINATAL EN GESTANTES
PREECLÀMPTICAS. HOSPITAL REGIONAL DEL IESS ‘DR.
TEODORO MALDONADO CARBO’. PERÍODO 2010-2011
TESIS
PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
AUTORA: MD. KATHERINE ELIZABETH CUBILLO CHUNGATA
DIRECTOR: DRA. EDUVIGES ÁLVAREZ
AÑO
2013
GUAYAQUIL-ECUADOR
II
DEDICATORIA
Esta tesis está dedicada a Dios por permitirme culminar con uno de
mis propósitos, por darme la fortaleza necesaria para seguir adelante en
mis momentos de flaqueza.
A mis padres: Alberto y Martha x el apoyo incondicional siempre
brindado..., por la confianza depositada y por su amor interminable que
siempre fue el motor que me ayudo a seguir adelante.
A mi amado…. compañero, amigo y esposo: Mario Israel y a mis
pequeños Sergio y Sofía por su amor, comprensión, y paciencia,
especialmente en los momentos de ausencia y porque me han ayudado a
continuar, haciéndome vivir los mejores momentos de mi vida.
A mí querido hermano: Franklin por estar siempre cuando lo necesitaba.
Y a mi familia en general, porque me han brindado su apoyo, su cariño, su
confianza y por compartir conmigo buenos y malos momentos.
iii
AGRADECIMIENTO
El agradecimiento de esta tesis es principalmente a mis profesores y
maestros, por los conocimientos, por su sabiduría impartida y por la
entrega para que nuestra educación sea de excelencia.
Especialmente al Dr. Carlos Yerovi, por toda su paciencia y dedicación
para enseñarnos.
Y a la Dra.: Eduviges Álvarez, porque a más de ser maestra también fue
y es una gran amiga que siempre velo por nuestra formación.
Gracias a todos x haber incentivado en nosotros la investigación y la
pasión x la Ginecología y Obstetricia.
Gracias, gracias de corazón………
IV
RESUMEN
La preeclampsia es una enfermedad que en un número importante de
pacientes se relaciona con pronóstico perinatal y materno adverso. Sin
embargo esta evolución no resulta fácil de predecir a pesar del empleo de
varios métodos imagenológicos, clínicos y de laboratorio. La falta de
precisión en la terminología empleada y fallas metodológicas de estudios
sobre el tema, han afectado la aplicación sistemática de estos métodos
predictores de toxemia gravídica. Se ha mencionado que la medición del
flujo sanguíneo a través de la arteria cerebral media (ACM) y de la arteria
umbilical (AU) mediante ultrasonografía doppler, pudiera proporcionar
información valiosa para establecer el pronóstico perinatal. Sin embargo
los estudios al respecto, son pocos y algunos con resultados poco
contundentes. Siendo el Departamento de salud Materno-Fetal del
hospital Regional 2 del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” un área en
donde se atienden miles de pacientes anualmente y considerando que la
incidencia de preeclampsia se ha incrementado, se imponía la realización
de este estudio en gestantes con preeclampsia. Para esto se ha
propuesto la realización de un estudio de tipo observacional, descriptivo
de diseño no experimental transversal en el que se incluirán 62 pacientes
con preeclampsia las que serán sometidas a la medición del flujo a través
de la ACM y AU, para luego ser clasificado y cotejado con el diagnóstico
final del neonato para ver si acertó con el pronóstico. Para el análisis
estadístico se calcularán sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo y negativo, razón de verosimilitud positiva y negativa, chance
pretest positivo y negativo, valor global del método, tasa de falsos
positivos y negativos. Se espera que el estudio sirva para establecer si
este examen debe aplicarse sistemáticamente en mujeres preeclámpticas.
Palabras Claves: PREECLAMPSIA. FLUJOMETRÍA DOPPLER.
PRONÓSTICO. ARTERIA CEREBRAL MEDIA. ARTERIA UTERINA.
V
SUMMARY
Preeclampsia is a disease in a significant number of pregnant patients is
associated with adverse maternal and perinatal outcome. However, this
evolution is not easy to predict despite the use of various imaging
methods, clinical and laboratory. The lack of precision in terminology and
methodological flaws in studies on the subject, have affected the
systematic application of these methods predictors of preeclampsia. It has
been mentioned that the measurement of blood flow through the middle
cerebral artery (MCA) and umbilical artery (UA) using Doppler ultrasound,
may provide valuable information for establishing perinatal prognosis.
However, studies on the matter, are few and some with little conclusive
results. As the Department of Maternal-Fetal Regional Hospital IESS 2
"Dr. Teodoro Maldonado Carbo " an area which treats thousands of
patients each year and whereas the incidence of preeclampsia has
increased, imposed conducting this study in pregnant women with
preeclampsia. For this it is proposed to conduct a study of observational,
descriptive, no experimental cross which included 62 patients with
preeclampsia which will be submitted for flow measurement through ACM
and AU, before being sorted and collated with the final diagnosis of the
baby to see if you were right to prognosis. Statistical analysis was
calculated sensitivity, specificity, positive and negative predictive value,
positive likelihood ratio and negative, while positive and negative pretest,
overall value method, rate of false positives and negatives. It is hoped that
the study will serve to establish whether this test should be applied
systematically in preeclamptic women.
Keywords: PREECLAMPSIA. DOPPLER FLOWMETRY. PROGNOSIS.
MIDDLE CEREBRAL ARTERY. UTERINE ARTERY.
VI
ÍNDICE DE CONTENIDOS
RESUMEN............................................................................................... IV
ÍNDICE DE CONTENIDOS ...................................................................... VI
ÍNDICE DE TABLAS .............................................................................. VIII
ÍNDICE DE ANEXOS ............................................................................... IX
INTRODUCCIÓN ...................................................................................... X
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .....................................................1
1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ..............................................................1
1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN .................................................................2
1.4 JUSTIFICACIÓN .......................................................................................2
1.5 VIABILIDAD .............................................................................................3
2 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS ...................................4
2.1 OBJETIVOS ............................................................................................4
2.1.1 General .............................................................................................4
2.1.2 Específicos .......................................................................................4
3 HIPÓTESIS ............................................................................................5
3.1 ENUNCIADO ...........................................................................................5
3.2 DEFINICIÓN DE VARIABLES .......................................................................5
4 MARCO REFERNCIAL ...........................................................................7
4.1 MARCO TEÓRICO ....................................................................................7
4.1.1 Preeclampsia ....................................................................................7
4.1.2 Doppler en obstetricia .......................................................................7
4.2 MARCO LEGAL .....................................................................................13
4.3 MARCO CONCEPTUAL ............................................................................14
5 MATERIALES Y MÉTODOS .................................................................16
5.1 MATERIALES ........................................................................................16
5.1.1 Lugar ..............................................................................................16
5.1.2 PerÍodo ...........................................................................................16
5.1.3 Recursos empleados ......................................................................16
5.1.5 Universo y muestra .........................................................................18
VII
5.2 MÉTODOS: ...........................................................................................19
5.2.1 Tipo de investigación ......................................................................19
5.2.2 Diseño del estudio ..........................................................................19
5.2.3 Procedimientos para la recolección de información ........................19
6 PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS ..........................................................21
6.1 MÉTODO Y MODELO DEL ANÁLISIS DE DATOS ...........................................21
6.2 PROGRAMAS PARA EL ANÁLISIS DE DATOS ...............................................21
7 PRESENTACIÓN DE RESULTADOS Y ANÁLISIS ..............................22
8 DISCUSIÓN ..........................................................................................26
9 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................28
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS .........................................................29
ANEXOS .................................................................................................34
ANEXO 1: FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN .......35
VIII
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla Descripción Pág.
TABLA 2-1: MATRIZ PARA DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES ...................6
TABLA 5-1: DESCRIPCIÓN DEL GASTO AL DETALLE .........................................17
TABLA 5-2: DESCRIPCIÓN DEL GASTO POR CONGLOMERADOS .........................17
TABLA 7-1: DISTRIBUCIÓN DE LAS MADRES POR EDAD ....................................22
TABLA 7-2: DISTRIBUCIÓN DE LOS PRODUCTOS DE LAS MADRES INCLUIDAS EN EL
ESTUDIO SEGÚN SEXO.................................................................................22
TABLA 7-3: DISTRIBUCIÓN DE LAS GESTANTES ESTUDIADAS SEGÚN EDAD DEL
EMBARAZO EN QUE SE DIAGNOSTICO PREECLAMPSIA ......................................23
TABLA 7-4: DISTRIBUCIÓN DE LAS GESTACIONES SEGÚN EL TIPO DE
PREECLAMPSIA ..........................................................................................23
TABLA 7-5: DISTRIBUCIÓN DE LA PREECLAMPIA SEGÚN GRAVEDAD ..................23
TABLA 7-6: DISTRIBUCIÓN DE LOS RESULTADOS DEL TEST ..............................24
TABLA 7-7: VALOR DE MÉTODO DE LA FLUJOMETRÍA DE ACM Y AU PARA
PRONOSTICAR RESULTADO ADVERSO EN PRODUCTOS DE MADRES
PREECLÁMPTICAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL “DR. TEODORO MALDONADO
CARBO”.....................................................................................................25
IX
ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO 1: FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
ANEXO 2: BASE DE DATOS
X
INTRODUCCIÓN
Aún son varios los problemas que producen complicaciones
obstétricas que afectan a mujeres embarazadas en los países
latinoamericanos y en otros en vías de desarrollo. En Ecuador, aunque ha
existido un progreso en relación a salud materno-fetal, aún es evidente
una tasa alta de morbimortalidad neonatal que generalmente no se llega
a solucionar (CEPAR, 2005)
Esta alta tasa de procesos mórbidos en los fetos puede ser el
producto de procesos mórbidos maternos lo cual a su vez se relaciona a
aumento de la morbimortalidad fetal y neonatal lo que puede tener serias
repercusiones a corto, mediano y largo plazo en el producto.
Uno de los problemas que frecuentemente se asocia a estos
procesos patológicos en el feto, es el desarrollo en la madre de
preeclampsia. En esta enfermedad se producen fallas en la perfusión
placentaria que favorecerían la hipoxia fetal y como consecuencia
procesos adversos en el feto (Sibai et al. 2005) Lamentablemente, la
identificación prenatal de estos procesos que pueden provocar un
pronóstico adverso en las madres con preeclampsia, con la perspectiva
de mejorar el resultado perinatal, ofrece innumerables retos.
La variación en los diseños de investigación, la terminología y la
falta de estudios adecuados y actualizados sobre la exactitud de las
pruebas para estimar en las preeclámpticas el riesgo de desarrollar estos
trastornos que confieren al feto un pronóstico adverso ha aumentado la
(Morris et al. 2007)
Se ha postulado que la flujometría de las arterias umbilical y
cerebral media en el feto podría pronosticar con anticipación el desarrollo
de estos y otros trastornos en fetos de pacientes preeclámpticas
XI
En Inglaterra, Alfirevic y cols., (2010) revisaron estudios,
totalizando 14185 mujeres con el propósito de establecer el valor de la
flujometría doppler de la arteria uterina para establecer pronóstico
neonatal adverso y se observó que no existía asociación (P > 0.002)
Un estudio efectuado por Shahinai y cols., (2010) en Italia en 314
fetos de madres con preeclampsia, para valorar la relación del índice de
pulsatilidad ACM/índice de pulsatilidad AU, medido con doppler, encontró,
que el grupo con valores anormales tenía mayor riesgo de muerte fetal
intrauterina y neonatal precoz, internación en una UCI neonatal,
sufrimiento fetal, restricción de crecimiento intrauterino, parto pretérmino y
puntuación baja de Apgar (P < 0.0001)
Sin embargo los estudios sobre el valor de la medición del flujo a
través de estas arterias todavía son controversiales y no ofrecen
evidencia de peso a favor de su empleo sistemático. El hospital Regional
2 del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” es una institución que en el
último año ha atendido un número importante de pacientes con
preeclampsia, una cantidad inusualmente alta a la reportada en años
anteriores. Algunos de estos casos se relacionaron con adversos en el
feto y el neonato.
En estas circunstancias se imponía una evaluación del método. Por
este motivo se presenta a continuación la propuesta para realizar un
estudio de tipo observacional, descriptivo, de diseño no experimental
transversal con el objetivo de establecer si la flujometría de la a. cerebral
media y de la a. umbilical en preeclampticas ayuda a predecir el
pronóstico perinatal Se espera que esta aplicación se compruebe de tal
manera que se pueda utilizar sistemáticamente en estos pacientes en
beneficio de los neonatos atendidos en esta casa de salud.
1
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 Determinación del problema
En la madre existen una serie de complicaciones, que se presentan
en la mujer gestante, y aparecen frecuentemente asociadas a pre-
eclampsias graves, conllevando un aumento importante de la morbi-
mortalidad materna y fetal.
Entre estas, destacan la eclampsia (definida por la presencia de
convulsiones, asociadas a hipertensión y proteinuria), el síndrome de
HELLP (hemólisis, alteración de los enzimas hepáticos y plaquetopenia),el
edema agudo de pulmón asociado a un estado hipertensivo grave, el
fracaso renal o hepático agudos, y otras como la miocardiopatía periparto
o el hígado graso del embarazo.
En cuanto a la denominada fetopatía por preeclampsia- eclampsia
puede producir una serie de alteraciones que pueden ocasionar efectos
adversos en el crecimiento y desarrollo, y la homeostasis del feto que
pueden ocurrir en la vida fetal, durante el trabajo del parto y en la etapa
neonatal. En el feto las consecuencias pueden variar desde fetos que
cursan asintomáticos, con un crecimiento y desarrollo adecuados para la
edad de gestación, hasta ser la causa de óbito fetal
En el periodo neonatal inmediato de estos niños, el efecto de los
medicamentos administrados a las madres: hipotermia por diacepam,
obstrucción nasal por el alcaloide rawolfia. También pueden presentarse
depresión, mioclonías. Puede existir ictericia, dificultad respiratoria, por
síndrome de aspiración del meconio, mayor probabilidad de ingreso a la
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y un mayor riesgo de morir por
secuelas neurológicas.
2
1.2 Pregunta de investigación
¿Cuál es el valor de la flujometría doppler de las arterias umbilical y
cerebral media para estimar un pronóstico adverso, en fetos de pacientes
preeclámpticas atendidos en el hospital Regional 2 del IESS “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo”?
1.3 Justificación
La importancia de la investigación es que ayudará a establecer si
es apropiado y válido que la flujometría doppler deba de realizarse de
manera sistemática en los fetos de madres con preeclampsia.
El estudio es relevante porque actualmente los estudios de
valoración de bienestar fetal se encuentran siendo utilizados de manera
inadecuada e indiscriminadamente, evitando aumentar su uso y por lo
tanto elevando el gasto de recursos institucionales.
Los beneficiarios directos del estudio son entre 20 a 30 pacientes
con preeclampsia, que son atendidas mensualmente en el área de
ginecología del hospital Regional 2 del IESS “Dr. Teodoro Maldonado
Carbo”.
El valor teórico radica en que se podrá llegar a estimar cuál es la
sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la medición de la
velocidad de flujo sanguíneo a través de la arteria cerebral media y de la
arteria umbilical para establecer el pronóstico perinatal en este hospital.
El valor metodológico reside en que la verificación y validez de la
prueba de flujometría pueden verse influenciado positivamente incluyendo
en el proyecto una definición clara de mal pronóstico fetal y neonatal, un
detalle que generalmente ha faltado en varios de los estudios presentados
con anterioridad
3
Como el área cuenta con tres equipos de ecografía de última
tecnología que permiten el estudio doppler, la inversión económica es
mínima lo que posibilita su realización y conclusión.
1.4 Viabilidad
La ejecución de este trabajo ha sido recomendada por la Jefe del
Servicio de Ecografía del Departamento Materno-Infantil del hospital
Regional del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, por lo que cuenta con
su respaldo total, además de que participará de forma activa en la
recolección de la información.
De la misma manera existe el permiso respectivo de las
autoridades institucionales y del área para la recopilación de los datos.
4
2 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS
2.1 Objetivos
2.1.1 General
Evaluar la medición con efecto doppler del flujo sanguíneo a través
de las arterias cerebral y umbilical, para estimar pronóstico adverso
perinatal en productos de madres con preeclampsiaatendidos en el
hospital Regional 2 del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo.
2.1.2 Específicos
Determinar los datos de filiación y las características obstétricas de las
pacientes con preeclampsia incluidos en el estudio
Describir las características patológicas de la preeclampsia
desarrollada por estas mujeres
Establecer las fallas y aciertos del método en relación a los casos de
detección de pronóstico fetal y neonatal adverso
Identificar los casos de evolución adversa perinatal de las mujeres con
preeclampsia incluidas en el estudio.
Estimar el valor pronóstico del método de la flujometría doppler de
ACM y AU para establecer pronóstico perinatal adverso.
5
3 HIPÓTESIS
3.1 Enunciado
“La medición del flujo sanguíneo a través de las arterias umbilical y
cerebral fetal, permite predecir en aproximadamente un 70% de los casos
de mala evolución perinatal”
3.2 Definición de variables
Variables Dimensiones Indicadores Fuente
Dependiente
*Pronóstico neonatal y fetal
*Acierto *Falla
*% de RN con complicaciones *% de RN sin complicaciones
*Informe de neonatología
Independiente
*Valor de la flujometría de la a. cerebral y a. umbilical
*Alterado *Normal
*Valores S/D = 1
*Informe ecográfico
Intervinientes
*Edad de la madre
*Años de vida *20-29 *30-39 *40-49
*anamnesis
*Edad del embarazo en la que se realiza la flujometría
*Semanas de embarazo
*< 28 *28-32 *33-37
*anamnesis *examen físico
*Sexo del producto
*Características fenotípicas
*% RN de sexo Masculino *% RN de sexo Femenino
*examen físico *examen ecográfico
*Edad del embarazo en el que se diagnóstico de
*Semanas de embarazo al momento del diagnóstico
*28-32 *33-37 *38-42 *> 42
*anamnesis
6
la preeclámpsia Variables Dimensiones Indicadores Fuente
*Tipo de preeclámpsia
*preeclámpsia *Preeclámpsia-eclampsia *Preeclámpsia sobreañadida a HTA crónica
*50%preeclámpsia *35%Preeclámpsia-eclampsia *15%Preeclámpsia sobreañadida a HTA crónica
*anamnesis *examen físico *informe de exámenes complementarios
*Gravedad de la preeclámpsia
*Leve *Grave
*20% de preeclampsia grave. *80% de preeclampsia leve
*anamnesis *examen físico *informe de exámenes complementarios de diagnóstico
*Edad del embarazo nacimiento
*Semanas de embarazo al nacer
*28-32 *33-37 *38-42
*Informe neonatología
Tabla 3-1: Matriz para definición operacional de variables
7
4 MARCO REFERNCIAL
4.1 Marco teórico
4.1.1 Preeclampsia
La preeclampsia afecta al 5-10% de los embarazos y es una causa
importante de morbilidad y mortalidad materna y fetal
Aunque no hay ningún método probado eficaz para la prevención
de la preeclampsia, la atención prenatal de rutina tiene el objetivo de
identificar a las mujeres que están en riesgo de atención prenatal más
intensiva.
La placentación anormal es una característica principal de la
preeclampsia. Su causa es un fracaso de la invasión trofoblástica de las
venas espiraladas, que condicionan el aumento de las resistencias
vasculares y la disminución de la perfusión útero-placentaria.
4.1.2 Doppler en obstetricia
Un metaanálisis efectuado por Tamim y cols., (2004); en 9226
infantes, con el propósito de comparar el peso neonatal al nacer, el índice
de masa corporal y el índice ponderal para predicción a corto tiempo de
ingreso por RCIU mostró un rendimiento bajo de estas pruebas. En
Buenos Aires – Argentina, Grandi y cols., (2005) en 55706 recién nacidos
prematuros, no encontró que el uso de curvas de peso sean eficientes
para pronosticar RCIU y BPN.
La exploración mediante flujometría Doppler ha constituido quizás
uno de los pasos tecnológicos más importantes en la exploración no
invasiva de las condiciones fetales, permitiendo conocer a fondo los
8
cambios de flujo sanguíneo que se dan tanto en el compartimiento
materno -como es el caso de las ondas de velocidad de flujo en las
arterias uterinas- como en el micro mundo embrio-fetal, en los que es
posible explorar numerosos sectores vasculares y cardíacos y obtener
una visión del estatus hemodinámico materno fetal, tanto en condiciones
normales como en las patológicas (Sosa, 2009).
La información obtenida permite actuar al experto en medicina
materno fetal de una manera más inteligente, al integrar los parámetros
derivados de la clínica con los imagenológicos y flujométricos, que
integrados permiten ser más asertivos en el diagnóstico y en la elección
de conductas que permitan la preservación de los intereses del feto y del
neonato (Sosa, 2009, Kiserud).
Las generaciones actuales de obstetras y perinatólogos pueden
considerarse privilegiadas al disponer de una herramienta que vino para
quedarse y cuyo experto empleo se traduce en beneficios tangibles para
el binomio madre feto (Sosa, 2009).
Por primera vez Satomura demostró que la técnica de Doppler
podría evaluar el flujo sanguíneo. Hoy en día, la velocimetría Doppler
uteroplacentaria umbilical y los vasos fetales se han convertido en un
método establecido de control prenatal, lo que permite la evaluación no
invasiva de la circulación fetal.
Sus índices proporcionan información importante sobre la
hemodinámica vascular de la zona de estudio. Los Cambios circulatorios,
que se reflejan, en ciertas formas de onda Doppler fetal, pueden predecir
el resultado perinatal adverso.
4.1.2.1 Doppler de la arteria umbilical
La medición de la arteria umbilical se hace en el tramo paravesical,
9
en asa libre o en la inserción placentaria. A menor distancia de la placenta
menor pulsatilidad. La mayoría de curvas de referencia se han realizado a
este nivel y por qué todos los estudios randomizados que han establecido
su utilidad han usado esta porción. En gestaciones gemelares con
dificultad técnica para asignar a cada feto su porción de asa libre, p.e. por
oligoamnios, es útil evaluar la porción cercana a feto o bien a placenta.
Como concepto general, en el seguimiento de patología en el
mismo feto es imprescindible utilizar siempre la misma localización.
Los aspectos técnicos de la medición son:
Se debe identificar el vaso con Doppler color y utilizar escalas de
velocidad medias (entre 20 y 40 cm/s) para la identificación selectiva
del vaso.
El ángulo de insonación debe ser siempre inferior a 30º, lo cual es fácil
en este vaso. Aunque los índices Doppler son matemáticamente
independientes del ángulo, un ángulo de insonación excesivo afecta a
la precisión de la medida.
El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro
de la arteria y debe colocarse en el centro del vaso.
Hasta en un 30% de los fetos en segundo trimestre la diferencia de
los índices Doppler entre las dos arterias umbilicales es superior al
20%, diferencia que disminuye a lo largo de la gestación y es mínima a
término. En caso de pulsatilidad anormal, se evaluarán ambas arterias
y quedarnos con la mejor medición.
Como en cualquier vaso fetal, el estudio Doppler debe realizarse la
exploración en ausencia de movimientos respiratorios fetales, que
pueden alterar el tipo de onda y simular ausencia de flujo diastólico.
La valoración del IP es poco valorable en bradicardia o taquicardia
marcadas, por la interferencia en la morfología de la onda.
Deben obtenerse tres o más OVF de similares características para la
10
medición, con una ampliación adecuada, ocupando al menos tres
cuartas partes de la pantalla.
Las arterias umbilicales son los vasos comúnmente evaluadas por
ultrasonido Doppler, pero estudios recientes confirman la eficacia de la
arteria cerebral media (ACM) en la evaluación Doppler y abogar por él.
La medición doppler del flujo de la ACM es una modalidad
conocida para la detección de compromiso fetal. Algunos estudios ha
mostrado que las anormalidades ACM del flujo de sangre se asocia con
hipoxia y resultado adverso perinatal. La relación entre hallazgos del
Doppler fetal y los riesgos perinatales se han definido en numerosos
estudios transversales.
Varios estudios han reportado mayor sensibilidad y especificidad
del índice de la medición del flujo doppler en la arteria cerebral media /
umbilical arterial (ACM / AUU) en comparación con la velocimetría de la
arteria umbilical sólo para la predicción del pronóstico fetal.
El índice ACM / UA refleja no sólo la insuficiencia circulatoria de la
velocimetría umbilical de la placenta y las alteraciones en la relación
umbilical S / D, sino también muestra los cambios de adaptación que
resulten de las modificaciones de la cerebral media S / D.
Se utilizan las siguientes definiciones:
Insuficiencia placentaria: IP>percentil 95 para edad gestacional
Flujo diastólico ausente: flujo ausente en algún momento de la
diàstole, de manera constante (>50% de los ciclos), persistente (en 2
determinaciones separadas más de 12 horas) y en ambas arterias.
Flujo diastólico reverso: flujo reverso en algún momento de la diàstole,
de manera constante (>50% de los ciclos), persistente (en 2
determinaciones separadas más de 12 horas) y en ambas arterias.
11
4.1.2.2 Arteria cerebral media
El descenso de sus índices de resistencia traduce una
vasodilatación que, asociada a un aumento de la resistencia en la arteria
umbilical, apunta hacia una activación del circuito de ahorro en el feto,
que está siendo blanco de una noxa hipoxemiante. Su integración,
mediante el denominado índice cerebro/umbilical, permite poner en
evidencia aquellos fetos en los que se encuentra activo el mecanismo
protector cerebral, siendo el índice de resistencia menor en la ACM (Mari,
2008).
Este sector vascular, además, resulta de gran importancia en la
evaluación de los estados anémicos fetales y ha quedado demostrado
fehacientemente que la velocidad del pico sistólico se correlaciona con el
grado de anemia, logrando esta técnica desplazar totalmente a la
espectrofotometría del líquido amniótico (delta OD a 450 mμ), en el
manejo de la anemia fetal por isoinmunización Rh y de otras anemias en
el feto.
Se identifica en un corte axial craneal a nivel del polígono de Willis,
observándose su trayecto de unos 2-4cm desde su parte proximal en la
salida en la carótida interna hasta su parte distal adyacente al hueso
parietal.
Existen diferencias a tener en cuenta entre los diferentes
segmentos de la ACM. Cuanto más distal al polígono, mayor es la
pulsatilidad. Además, en sus porciones más distales la ACM se divide en
2-4 vasos por lo que su evaluación es menos representativa. El estándar
es explorar el vaso en su porción proximal, cerca de la salida de la
carótida interna.
12
4.1.2.3 Aspectos técnicos de la medición de la ACM
Se debe identificar el vaso con Doppler color y utilizar escalas de
velocidad medias (entre 20 y 40 cm/s) para la identificación selectiva
del vaso.
El ángulo de insonación debe ser siempre inferior a 15º, lo cual es fácil
en este vaso.
El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro
de la arteria y debe colocarse en el centro del vaso.
El estudio Doppler debe realizarse la exploración en ausencia de
movimientos respiratorios fetales.
La valoración del IP es poco valorable en bradicardia o taquicardia
marcadas, por la interferencia en la morfología de la onda.
El tamaño de la muestra del Doppler debe ser equivalente al diámetro
de la arteria y debe colocarse en el centro del vaso.
Se debe tener en cuenta no ejercer una presión excesiva sobre la
calota fetal, pues ésta puede aumentar artefactualmente la pulsatilidad
y disminuir las velocidades máximas. Este fenómeno es más notable a
edades gestaciones precoces, por ser la calota más deformable.
Deben obtenerse tres o más OVF de similares características para la
medición, con una ampliación adecuada, ocupando al menos tres
cuartas partes de la pantalla.
Sin lugar a discusión, los índices de resistencia elevados luego de
las 32 semanas de gestación constituyen un marcador importante en la
sospecha y manejo de patologías especialmente en RCIU y la pérdida de
las velocidades telediastólicas y holodiastólicas en un feto afectado por
esa condición lo convierten automáticamente en un paciente de riesgo
alto, cuya exploración debe ser ampliada con otros territorios vasculares:
arteria cerebral media, ductus venoso de Aranzio e istmo de la aorta
(Ghosh, 2009).
13
La insonación simultánea de AU y de la vena umbilical resulta de
importancia; la existencia de pulsatilidad en la vena umbilical es un signo
patológico que se observa en la insuficiencia cardiaca de origen hipóxico
o en casos de cardiopatías funcionales y algunas estructurales (Fouroh,
2005)
Las definiciones que se emplean son:
Vasodilatación: IP ACM < percentil 5 de manera persistente (en 2
determinaciones separadas > 12 horas).
Redistribución: Índice Cerebroplacentario (IPACM/IPAU) < percentil 5
de manera persistente (en 2 determinaciones separadas > 12 horas).
Aumento de las velocidades sistólicas: Velocidad máxima > 1.5 MoM,
de manera constante.
4.2 Marco Legal
La Realización de este trabajo se sustenta en los siguientes leyes y
reglamentos de la República del Ecuador:
Art. 350 de la Constitución de la República del Ecuador: “el Sistema
de Educación Superior tiene como finalidad;…………la
investigación científica y tecnológica;……….., la construcción de
soluciones para los problemas del país………” (Asamblea
Constituyente)
Art. 8. Inciso f. LOES, 2010: “…. ejecutar programas de
investigación de carácter científico, tecnológico y pedagógico
que coadyuven al mejoramiento y protección del ambiente y
promuevan el desarrollo sustentable nacional; (Asamblea
Nacional, 2010)
Art 12, inciso d. LOES, 2010: “Fomentar el ejercicio y desarrollo
de……la investigación científica e todos los niveles y
14
modalidades del sistema;” (Asamblea Nacional, 2010)
Art. 138. LOES, 2010: “Las instituciones del Sistema de Educación
Superior fomentarán las relaciones interinstitucionales entre
universidades, escuelas politécnicas e institutos superiores
técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y conservatorios
superiores tanto nacionales como internacionales, a fin de
facilitar la movilidad docente, estudiantil y de investigadores, y la
relación en el desarrollo de sus actividades académicas,
culturales, de investigación y de vinculación con la sociedad”
(Asamblea Nacional, 2010)
Por otro lado, el estudio tuvo un diseño observacional para analizar
dos técnicas de valoración de la cantidad de líquido amniótico que se
vienen realizando de forma frecuente en la unidad Materno-Infantil del
hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, intervención que se efectuó con
un equipo de ultrasonido cuya seguridad ha sido comprobada con su
empleo en miles de estudio en todo el mundo.
Además como demostración del compromiso del investigador de no
violar ninguna norma ética y de derechos del paciente el trabajo, se
garantizó la absoluta reserva de los datos de las mismas, por lo que
también se realizó, previo a la inclusión de los datos, el consentimiento
informado del paciente. Adicionalmente, el estudio contó con el análisis y
la aprobación por parte de la Escuela de Graduados de la Universidad
Estatal de Guayaquil y de las Autoridades del hospital.
4.3 Marco conceptual
Valor anormal del flujo a través de la a. umbilical: Valores de
anormalidad, según la experiencia publicada, han sido IP > de 2 DS en
relación al promedio, o relación S/D > percentil 95 para la edad
gestacional, o > 3,0 en valores absolutos. Ausencia o flujo reverso
15
durante el diástole
Valor anormal del flujo a través de la a. cerebral media: Aumento
importante en el flujo sanguíneo cerebral. valores de IP < de p 5 para
la edad gestacional, En general, valores absolutos de IP <1,2 deben
hacer sospechar redistribución de flujo. Una relación de índices
cerebrales con umbilicales, <1
16
5 MATERIALES Y MÉTODOS
5.1 Materiales
5.1.1 Lugar
Departamento Materno-Infantil. Hospital Regional del IESS “Dr.
Teodoro Maldonado Carbo”
5.1.2 Período
1 de septiembre de 2010 a 31 de agosto de 2011
5.1.3 Recursos empleados
5.1.1.1 Fuente de financiación
El 100% de los recursos serán financiados por la postgradista y el
10% por la institución.
5.1.1.2 Recursos humanos
Autora.
Personal del Departamento Ecografía.
Tutora de tesis.
17
5.1.1.3 Recursos físicos C
ód
igo
Rubro
Can
tid
ad
Co
sto
Un
itari
o
Co
sto
To
tal
($)
01 Materiales y Suministros 01.1 Hojas A4 75 grs.(Xerox) 1000 $ 0,009 $ 9,00 01.2 CD-R (Imation) 3 $ 0,500 $ 1,50 01.3 Esferográficos (BIC) 4 $ 0,350 $ 1,40 01.4 Cartucho Tinta negra 1 $ 32,000 $ 32,00 01.5 Cartucho Tinta color 1 $ 38,000 $ 38,00 01.6 Computador portátil 1 $ 1324,000 $ 1324,00 Subtotal $ 1405,00 02 Operativos 02.1 Internet 10 $ 0,500 $ 5,00 02.2 Anillado 5 $ 2,000 $ 10,00 02.3 Encuadernado 3 $ 5,000 $ 15,00 02.4 Gastos varios 1 $ 50,000 $ 50,00 Subotal $ 80,00 03 Personal 03.1 Estadígrafo 1 $ 300,000 $ 300,00 Subtotal $ 300,00 04 Imprevistos 04.1 Imprevistos 10% $ 178.500 $ 178.500
Subtotal $ 178.500
Tabla 5-1: Descripción del gasto al detalle
Código Rubro Costo Total ($)
01.0 Materiales y suministros $ 1405,00 02.0 Operativos $ 80,00 03.0 Personal $ 300,00 04.0 Imprevistos $ 178.50 Total $ 1963.50
Tabla 5-2: Descripción del gasto por conglomerados
18
5.1.5 Universo y muestra
5.1.1.4 Universo
Gestantes de 18 a 42 años, desde las 28 semanas hasta las 42
semanas con diagnóstico de preeclampsia, atendidas en el hospital
Regional 2 del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.
5.1.1.5 Muestra
La población de estudio (n=62), a partir de donde se obtuvo la
muestra cumplió los siguientes criterios de selección:
Criterios de inclusión.
Consentimiento informado.
Edad del embarazo establecida por eco temprano y/o FUM confiable
Flujometría efectuada por personal calificado para el desarrollo del
trabajo.
Flujometría efectuada por el mismo equipo de ultrasonografía doppler.
Criterios de exclusión.
Incapacidad de establecer el resultado final neonatal por traslado o
pérdida de datos.
A partir de esta población den280 pacientes se escogieron 62
casos de acuerdo a la siguiente fórmula (EPIINFO7):
19
5.2 Métodos:
5.2.1 Tipo de investigación
Observacional, descriptivo, confirmatorio.
5.2.2 Diseño del estudio
No experimental – transversal.
5.2.3 Procedimientos para la recolección de información
5.1.1.6 Instrumentos y técnicas de recolección de datos
Formulario de recolección de información (anexo 1).
Expediente clínico.
20
5.1.1.7 Método de recolección de información
Observación dirigida.
5.1.1.8 Procedimiento de recolección de información
Se realizará en las pacientes entre las semanas 28 y 38 de la
gestación un examen ecográfico doppler utilizando un eco-Doppler
pulsado Medison X8 y un transductor de 3,5 MHz. Para el análisis de la
velocidad de flujo en las a cerebral media y la arteria umbilical, se tomarán
4 mediciones y se establecerá la media.
Se compararán los resultados con las curvas de normalidad para a.
umbilical y a. cerebral media, descritas en el programa on line fetal test.
También se considerará un valor de cutoff para el índice sístole/diástole
de hasta 2,5.
Los valores se guardarán en una hoja de datos asignada para el
paciente y luego se realizará el llenado de la misma. La hoja será
guardada hasta el parto y se consignará el diagnóstico del producto.
21
6 PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS
6.1 Método y modelo del análisis de datos
Las características de la población y los hallazgos del estudio
ultrasonográfico se presentarán empleando estadígrafos, histogramas,
tasas, porcentajes e índices, considerando un Intervalo de confianza (IC)
para la media del 95%.
Para el cálculo de valor de método se utilizarán indicadores como
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, razón de
verosimilitud positiva y negativa, chance pretest positivo y negativo, valor
global del método, tasa de falsos positivos y negativos.
Para la establecer la asociación de los variables de confusión con
el resultado neonatal se empleará la prueba de chi2 considerándose
significativos valores de p < 0.05.
6.2 Programas para el análisis de datos
Programa para el cálculo del tamaño muestral: EpiInfo 7
Procesamiento de datos. Hoja de cálculo de Excel (aplicación para
análisis avanzado)
22
7 PRESENTACIÓN DE RESULTADOS Y ANÁLISIS
La mayor parte de las madres que fueron incluidas en el estudio
tenían entre 30 y 39 años (64,5%) El 91,9% de las mujeres tenían menos
de 40 años. La edad promedio de las pacientes todas las gestantes fue de
32± 5,6 años. (Tabla 7-1).
Tabla 7-1: Distribución de las madres por edad
Característica Categoría f %
Edad Materna (años)
20-29 17 27,4%
30-39 40 64,5%
40-49 5 8,1%
Fuente: Hoja de recolección de información.
Los productos incluidos en el estudio tuvieron una proporción en
relación al sexo (48,4% mujeres y 51,6% varones) (Tabla 7-2).
Tabla 7-2: Distribución de los productos de las madres incluidas en el estudio según sexo
Característica Categoría f %
Género Sexual Masculino 32 51,6%
Femenino 30 48,4%
Fuente: Hoja de recolección de información
La edad del embarazo al momento de diagnóstico de la
preeclampsia fue de 33 a 37 semanas. El 98,4% de todos los fetos al
momento del diagnóstico de esta enfermedad hipertensiva en el
embarazo fue menor a 38 semanas, es decir eran productos pretérmino
casi la totalidad de casos. La edad gestacional promedio fue de 33,38 ±
2,9 semanas. Cuando se efectuó la flujometría doppler de ACM y AU, la
mayoría de los productos tenían una edad gestacional entre 33 y 37
semanas. En el 95,2% de los casos tenían más de 28 semanas. El
23
promedio de semanas de gestación al momento del desarrollo del examen
doppler fue de 33,67± 2,59 semanas. Los resultados del doppler fueron
anormales (redistribución de flujo) en el 27,4% de los casos (n=17). (Tabla
7-3).
Tabla 7-3: distribución de las gestantes estudiadas según edad del embarazo en que se diagnosticó preeclampsia
Característica Categoría f %
Edad del embarazo de Dx Preeclampsia
23-28 6 9,7%
29-32 15 24,2%
33-37 40 64,5%
38-42 1 1,6%
Fuente: Hoja de recolección de información.
Por lo general la preeclampsia se presentó de manera “pura”
(88,7%), pero en un reducido grupo esta se sobreañadió a un proceso de
hipertensión arterial crónica (11,3%). (Tabla 7-4).
Tabla 7-4: Distribución de las gestaciones según el tipo de preeclampsia
Característica Categoría f %
Tipo de preeclampsia Pura 55 88,7%
con HTA 7 11,3%
Fuente: Hoja de recolección de información.
El tipo de preeclampsia más frecuente fue la grave con el 56,6% de
los casos, mientras que los procesos leves constituyeron el 43,5% de los
casos
Tabla 7-5: Distribución de la preeclampsia según gravedad
Característica Categoría f %
Gravedad Preeclampsia
Leve 27 43,5%
Grave 35 56,5%
Fuente: Hoja de recolección de información.
24
En general la prevalencia de eventos adversos entre productos de
madres con preeclampsia fue del 13%. Entre los pacientes que
presentaron un test que reflejaba alteración que fueron 17, solo un 7
tuvieron un resultado perinatal adverso, mientras que entre los pacientes
en los que la prueba no reveló ningún problema (n=45), existió un caso de
afectación fetal (Tabla 7-6).
Tabla 7-6: Distribución de los resultados del test
Resultado
Test Positivo Negativo Total
Positivo 7 10 17
Negativo 1 44 45
Total 8 54 62
Fuente: Hoja de recolección de información.
Esto se reflejó en una sensibilidad del 88% y en una especificidad
del 81%. Cuando una prueba de flujometría reveló una afectación
perinatal, en el 41% de los casos el resultado fue anormal (Valor
predictivo negativo), mientras que cuando una prueba de flujometría
indica la no afectación del producto no existe evidencia de alteración
perinatal en el 98% de los casos (valor predictivo negativo).
Esto significa que entre los pacientes que presentan un resultado
adverso de los valores de flujometría existen 30 casos más de eventos
adversos que entre los que tienen una lectura positiva. (OR 30,8; IC95%
3,395-279,35) esta diferencia fue estadísticamente significativa (P <
0,0001) (Tabla 7-7).
25
Tabla 7-7: Valor de método de la flujometría de ACM y AU para pronosticar resultado adverso en productos de madres preeclámpticas atendidas en el hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”
Parámetro Valor
Sensibilidad 88% Especificidad 81% Probabilidad pretest (prevalencia) 13% Valor predictivo Positivo 41% Valor predictivo negativo 98% Chance pretest (odds) 0,15 Likelihood ratio test + 4,73 Likelihood ratio test - 0,15 Chance post-test 0,70 Probabilidad post test 41% Chance post-test - 0,023 Probabilidad post test - 2,2%
Fuente: Hoja de recolección de información.
26
8 DISCUSIÓN
Un estudio efectuado por Shahinai y cols., (2010) en Italia en 314
fetos de madres con preeclampsia, para valorar la relación del índice de
pulsatilidad ACM/índice de pulsatilidad AU, medido con doppler, encontró,
que el grupo con valores anormales tenía mayor riesgo de muerte fetal
intrauterina y neonatal precoz, internación en una UCI neonatal,
sufrimiento fetal, restricción de crecimiento intrauterino, parto pretérmino y
puntuación baja de Apgar (P < 0.0001). Esto concuerda con los
resultados del estudio donde se puede observar por un lado que gran
parte de los productos incluidos, nacieron antes de término, y en segundo
lugar, los valores adversos en la flujometría doppler se relacionaron en un
gran porcentaje con eventos adversos.
Acharya y colaboradores (2005) también indican que los índices de
resistencia, los índices de pulsatilidad y el índice S/D son altamente útiles,
siempre y cuando sean valorados mediantes percentiles que hayan sido
obtenidos en estudios multicéntricos con una amplia casuística.
Schlembach y colaboradores (2007) también apoyan esta conducta al
momento de valorar los resultados de una flujometría. En la investigación,
esta tendencia al momento de valorar un estudio, estuvo presente ya que
todas las lecturas de las flujometrías fueron efectuadas mediante el apoyo
de los percentiles que muestra el fetal test.
Claro está que muchas no todos los fetos muestran compromiso de
los vasos fetales e inclusive un 10% puede no mostrar cambios en
ninguno de ellos (Caffici, 2008; Zahmensky, 2009). En la investigación
pudo apreciarse que un producto no mostró ninguna alteración a pesar de
tener un evento perinatal adverso, lo que confirma lo expresado por
Caffici. Al respecto JanosAranyosi (2002) es muy claro en su trabajo al
mencionar que si bien el estudio doppler de los vasos fetales es de gran
ayuda, en la medida de lo posible debe ser considerado como una
27
herramienta pero que ante todo los resultados del estudio deben ser
valorados en el contexto de una enfermedad con alto riesgo de producir
hipoxia en el producto.
28
9 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Está claro que la preeclampsia es una causa de morbimortalidad
perinatal. En el estudio que se acaba de presentar es notorio que la
flujometría cuando es aplicada para la valoración de productos de
gestantes con esta patología tiene valor sobre todo cuando está asociada
a flujo diastólico ausente y/o flujo en reversa en el Doppler de la arteria
umbilical y cuando existe disminución de índice de resistencia de la arteria
cerebral media.
Se concluye sobre la base de estos resultados que actualmente la
ecografía doppler tiene un alto valor para determinar la conducta frente a
un producto con alto riesgo d afección en el intercambio útero-placentario
Los resultados llevan a recomendar que el estudio de los IR de la
arterial cerebral y el IR de la arteria umbilical deben considerarse como un
elemento adicional en la determinación del bienestar fetal por ecografía
en los casos de gestaciones afectadas por la preeclampsia, siempre y
cuando sus valores sean interpretados mediante la ayuda de
herramientas como el fetal test que aporta resultados en base a una serie
muy amplia de casuística.
29
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34
ANEXOS
35
Formulario
Historia clínica:
1 Edad materna: años
2 Edad del embarfazo al momento de la flujometrrìa semanas
3 Sexo del producto: masculino femenino
4 Edad del embarazo al momento del diagnóstico de preeclampsia semanas
5 clasificaciòn de la preeclampsia Preeclampsia Preeclampsia + HTA
6 Gravedad leve grave
7 clasificaciòn de los valores de la flujometrìa doppler
a. umbilical
Valor del IP normal alterado
Valor del IS/D normal alterado
Valor de R normal alterado
a. cerebral media
Valor del IP normal alterado
Valor del IS/D normal alterado
Valor de R normal alterado
9 Proceso mórbido Sí No
10 Diagnóstico
11 Edad del producto al nacimiento semanas
12 Muerto Vivo
Responsable: KCCh
VALOR DE LA FLUMOMETRIA DOPPLER DE LA ARTERIA CERBRAL
MEDIA Y UMBILICAL FETAL PARA PRONÓSTICO ADVERSO
PERINATAL DE GESTANTES PREECLÀMPTICA. HOSPITAL REGIONAL
DEL IESS ‘DR. TEODORO MALDONADO CARBO’. PERIODO 2010-2011
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS-POSTGRADO DE GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA
Anexo 1: Formulario de recolección de información
36
Anexo 2: Base de datos
VALOR DE LA FLUJOMETRÍA DOPPLER DE LA ARTERIA CERBRAL
MEDIA Y UMBILICAL FETAL PARA PRONÓSTICO ADVERSO
PERINATAL EN GESTANTES PREECLÀMPTICA. HOSPITAL
REGIONAL DEL IESS ‘DR. TEODORO MALDONADO CARBO’.
PERÍODO 2011-2011
Fo
rmu
lari
o
His
tori
a C
lin
ica
1 612828
2 699853
3 614506
4 429624
5 703337
6 559364
7 550825
8 441451
9 559511
10 696541
11 573099
12 612122
13 680406
14 665274
15 717968
16 582036
17 429619
18 664129
19 513331
20 677643
21 672318
22 522894
23 573079
24 655092
25 667707
37
Continuación Base de datos
Fo
rmu
lari
o
His
tori
a C
lin
ica
26 671636
27 493048
28 558837
29 707655
30 556201
31 686397
32 707658
33 605522
34 557923
35 580638
36 700739
37 589618
38 559241
39 547106
40 527411
41 2833073
42 603204
43 602456
44 594980
45 1,31E+09
46 292120
47 570830
48 508847
49 500980
50 422402
38
Continuación Base de datos
Fo
rmu
lari
o
His
tori
a C
lin
ica
51 528227
52 609900
53 559491
54 599820
55 578506
56 600176
57 571558
58 9,21E+08
59 531088
60 582329
61 578383
62 587025
63 594823
64 599331
65 599820
66 576077
67 663797
68 592751
69 535282
70 677643
71 299706
72 568605
73 581994
74 623339
75 601370
39