flujometria doppler
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INTRODUCCIÓN
� La velocimetría doppler recientemente se ha convertido en un importante procedimiento, que permite la evaluación hemodinámica fetal.
BASE BIOFÍSICA
� Cuando un haz ultrasonoro
entra en contacto con la
corriente sanguínea es
dispersado por millones de
eritrocitos en movimiento,
y en consecuencia,
experimenta la llamada
desviación Doppler, que es
proporcional a la velocidad
del flujo de sangre.
PRINCIPIOS BASICOS
� VELOCIDAD DE FLUJO Dif de presiones
Resistencia
� RESISTENCIA Viscosidad x longitud
(radio )
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ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO
� La imagén espectral obtenida es la
representación gráfica del movimiento de los
eritrocitos con respecto al tiempo.
� La frecuencia es proporcional a la velocidad
de los globulos rojos.
� La amplitud es proporcional a la cantidad de
globulos rojos
� El tiempo durante el cual se modifican ambos
parametros.
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ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO
� Una onda completa es un ciclo cardíaco .
� El inicio de la onda corresponde a la sístoleventricular .
� S : Velocidad sistólica maxima
� D : Velocidad del fin de la diastole
� M : Velocidad media ( promedio que efectuael equipo en base a las velocidadesregistradas para lo cual hay que trazarmanual o automatico todo el recorrido de la onda , de inicio a inicio de la siguiente.
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INDICES
� Indice S / D = Sístole
Diástole
Indice de resistencia: Sístole – Diástole
Sístole
Indice de pulsatilidad: Sístole – Diástole
Velocidad media
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ELECCION DEL INDICE
� El índice de pulsatilidad incluye mayor
información hemodinámica que los
anteriores, ya que al considerar en el
denominador a la velocidad media
comprende información referente a toda la
onda. Además puede registrar valores de
resistencia aún en situaciones de ausencia de
flujo de fin de diástole o flujo diastolico
reverso.
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Indicaciones
� Investigación de la circulación
utero placentaria.
� R.C.I.U.
� Hipertensión arterial......
� Isoinmunización Rh
� Gestación múltiple.
Indicaciones
� Pérdida fetal recurrente.
� Sospecha y/o antecedentes de
cromosomopatías.
� Patología fetal renal.
� Patología cardíaca fetal.
� Auxiliar en anomalias
estructurales.
� Patología placentaria y funicular.
Arteria Uterina
Recordar…
� Arteria uterina
produce las ramas
intraparietales
llamadas Arcuatas .
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n A.Arcuatas discurren alrrededor del utero
n La circulación del cuerpo uterino está
dada por las A.Arcuatas
n Las Arterias Radiales se
introducen de manera perpendicular al
endometrio.
nn A.ArcuatasA.Arcuatas discurren discurren
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endometrio.endometrio.
RecordarRecordar
AnatomíaAnatomAnatomííaa
n Las Arterias Espirales
conectan la circulación
materna con las
A.Radiales.
n Son las responsables
de incrementar 10
veces el flujo
sanguineo.
nn Las Arterias EspiralesLas Arterias Espirales
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RecordarRecordar
AnatomíaAnatomAnatomííaa
Placentación
� Durante la mayor parte del Ier trimestre no
hay comunicación entre la circulación embrio-
fetal y materna,”tapones obliteran las puntas
de las A. utero-placentarias”.
� Jaffe - Jauniaux - Hustin Am J Obst
Gyn Marzo 1997
n2 Ondas de invasión trofoblástica.
nLa primera oleada hasta la sem 12-14
nLa segunda oleada después de la
semana 20
nOcurre la conversión de las arterias
espirales musculares en un circuito
amplio de alto flujo y baja resistencia
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nnOcurreOcurre la la conversiconversióónn de de laslas arteriasarterias
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amplioamplio de alto de alto flujoflujo y y bajabaja resistenciaresistencia
Conceptos de placentaciónConceptos de placentación
Cambios Fisiológicos
� 1as semanas…Alta resistencia,
Muesca diastólica, poco flujo
diastólico. Similar a la no
gestante.
� 2 cambios a saber:
desaparece la muesca
diastólica y aumenta el flujo
diastólico.
� Indices…Disminuye el I.P
Características del flujo� Al perder la capa
media (M. liso),se crea
un sistema de baja
resistencia, baja
presión y alto flujo
sanguineo.
Técnica de visualización
� Tangencial al borde lateral del útero.
� Buscar la hipogástrica y ver el cruce de la
uterina.
� Colocar V.Muestra y ver el espectro.
� Dificultades….Dextro o levo rotación del
útero.
� Visualizar y comparar ambas.
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Cambios Fisiológicos
� Final semana 20…. IR, Diástole solo el
20 % Muesca diastólica.
� > 24 semanas, solo 9 % tienen
muesca….28 semanas NO debe de
existir muesca.
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Cambios Patológicos
� Fallo o alteración en la invasión
trofoblástica.
� Aumento en las resistencias encima
del percentil 90- 95.
� Persistencia de la muesca
diastólica.
Usos de la evaluación doppler de la Arteria Uterina
� Para detectar pacientes con riesgo
elevado de sufrir
� PREECLAMPSIA
� RCIU
� ABRUPTIO
Doppler de la Arteria Uterina
� Variables a considerar:
� El momento de la evaluación …
� La morfología de la onda …
� Indice de pulsatilidad
� Localización de la placenta
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� Es conveniente realizar el estudio para la
predicción de preeclampsia con pacientes de
riesgo elevado.
� Finalmente debe tomarse en cuenta que el
Doppler de la Arteria uterina identifica mejor
las complicaciones graves que suelen
manifestarse antes de las 34 semanas.
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Screening ??� Baja sensibilidad 56 % para Pre-eclampsia y 41
% RCIU.
� Aumento del riesgo 9.8 veces en pacientes con
IP encima del P95.
� No es bueno en poblaciones de bajo riesgo,
es costoso, operador dependiente.
Arterias Umbilicales.
� El cordón umbilical contiene dos arterias y una
vena .
� Las arterias umbilicales se originan en las
arterias iliacas internas fetales, rodean la vejiga
e ingresan al cordón umbilical, transportando un
40 % del gasto cardíaco fetal combinado hacia la
placenta .
� La sangre oxigenada se dirige desde la placenta
hacia el feto a través de la vena umbilical.
Consideraciones …
� Paciente en posición semisentada evitando la compresión de grandes vasos.
� Estudio en ausencia de contracciones uterinas .
� Evitar registros en períodos de bradicardia o taquicardia fetal.
� Efectuar la evaluación durante la apnea fetal y sin movimientos corporales excesivos.
� La presencia de hipo.
� Porción de cordón libre alejada de sus extremos.
� Filtro ausente o mínimo
� Evitar registrar arteria y vena en el mismo canal.
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Doppler Arteria Umbilical.� La arteria Umbilical Presenta flujo diastólico
ausente hasta las 12-14 sem.
� Segundo trimestre el flujo diastólico presenta
índices relativamente elevados.
� En el tercer trimestre continuan decreciendo
hasta el final de la gestación
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Observaciones
� Al evaluar la ovf de la arteria umbilica
estamos evaluando indirectamente la
placenta.
� UNA ONDA DE FLUJO ADECUADA EN LA
AU INDICA LA EXISTENCIA DE UNA
PLACENTA NORMAL,QUE APORTA AL
FETO A TRAVES DE LA VENA U.UNA
CANTIDAD DE FLUJO ADECUADA CON EL
CONSECUENTE PASAJE DE OXIGENO Y
NUTRIENTES.
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OVF ANORMAL EN ARTERIA U.
� Incremento de los indices arriba del P90 con
diástole presente . ( RCIU compromiso leve )
� Ovf con ausencia de diástole o flujo reverso.(
asociado a resultado perinatal desfavorable.
� Marcador claro de acidosis
� Sensib del 90%
� Especif 92%
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Doppler Arteria Umbilical.
� El flujo en reversa es
un signo reconocido
de alto riesgo,
señalando que en los
7 días siguientes
mueren entre 18 y
88% de los fetos que
lo presentan.
Doppler Arteria Umbilical.� En embarazos de riesgo la evaluación de la AU
disminuye:
� Ingresos antenatales, inducciones ,sf intraparto, y cesareas.
� Dismunuye la tasa de encefalopatía hipóxica y la mortalidad perinatal.
� LAS ALTERACIONES EN OVF DE AU PRECEDEN A LOS CAMBIOS DEL NST 90% DE LOS CASOS.
� la ausencia de flujo de fin de diástole preceden en promedio 12 dias a los dips tipo 2 .
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ARTERIA CEREBRAL MEDIA
-La ACM es el vaso de elección para evaluar la circulación cerebral-Provee información del efecto de redistribución del flujo a órganos vitales.
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Doppler Arteria Cerebral.
� Patrón de alta pulsatilidad.
� Vyas y col demostraron ausencia de diástole
en 24% de fetos entre 26 y 33 sem.
� Woo y Col reportan aparición de flujo
diastólico a partir de las 32 sem.
� Cafici reporta flujo diastólico a partir de las 20
sem.
Doppler en Obstetricia. Margulis y Cafici.
1997.
Doppler Arteria Cerebral.� Los cambios en las
ondas de flujo cerebral,están condicionados por la aparición de flujo diastólico, con el efecto de centralización o brain-sparing effect como respuesta a la hipoxia.
J Perinat Med 1.992,20:699-706
Doppler Arteria Umbilical.� Indice S/D Cerebral /
S/D Umbilical.
� Es anormal cuando es menor ó igual a 1.
� Sirve para valorar la existencia de centralización.
� Buen predictor de resultados perinatales adversos.
Relación CM-AU
Indice para valorización de la centralización.
Una vez instalado el mecanismo de centralización, su
desaparición pareciera constituir un signo de alarma
muy importante
Punto de corte 1
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
-En RCIU hay un incremento del flujo a nivel cerebral
- Incremento velocidad del flujo diastólico y < IP
- Este efecto puede ser transitorio (PO 2 reducida)
-Desaparición del efecto de redistribución.
INDICE CEREBRO-PLACENTA
-Es la relación IP ACM / IP AU
-En fetos pequeños es un excelente predictor
para resultado perinatal.
-Es un índice más sensible que la velocimetría
doppler de AU y ACM por sí solas.
-El punto de corte es por debajo de 1.0
- Pierde significado en fetos después de la
semana 34
-No es necesario con flujo diastólico ausente o
reverso.
Diagnosis and management of intrauterine growth
restriction
Clinics in Perinatology - Volume 31, Issue 4 (December
DUCTUS VENOSO
Se origina de la vena
umbilical
antes de cruzar a la derecha
para unirse a la vena porta.
Su importancia radica en la
regulación del flujo de sangre
altamente oxigenada hacia el
corazón izquierdo.
DUCTUS VENOSO
Normalmente 20 – 30 % de
sangre
oxigenada de la placenta
pasa a través
del ductus.
Durante la hipoxia fetal, el % al
final aumenta hasta un 70% de
sangre oxigenada que pasa a
través del DV hacia el
ventrículo izquierdo para su
distribución preferente a
órganos vitales.
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FORMA DE ONDA NORMAL.DUCTUS VENOSO
Ductus venoso
� La onda es Trifásica, se
modifica con los movimientos
respiratorios, mov fetales,
Hipo, cambios de la Fr cardíaca.
� Es un marcador inequivoco de
anomalía estructural del
corazón.
� Marcador de disfunsión
ventricular temprana…..ICC.
DUCTUS VENOSODURANTE LA HIPOXIA
� Durante la hipoxia sostenida, se reduce la
oxigenación del corazón. Acidosis.
� Daño miocárdico directo. Falla cardiaca
derecha.
� Disminución de la capacidad de llenado y
aumento de la presión al final de la diástole
(precarga)
� Es transmitido al sistema venoso.
� Se manifiesta en la onda del ductus venoso.
FORMA DE ONDA ANORMAL.DUCTUS VENOSO
Cuando la compensación del feto falla, aparece la ausencia o flujo reverso durante la fase de contracción atrial. Puede aparecer además la pulsatilidad de la vena umbilical.
DUCTUS VENOSO.UTILIDAD CLÍNICA.
� La evidencia obtenida sugiere que se puede
ganar tiempo intrauterino importante en fetos
pretérmino en quienes se encuentre ausencia o
diástole revertida de la AU pero flujos venosos
normales.
Diagnosis and management of intrauterine growth restriction
Clinics in Perinatology - Volume 31, Issue 4 (December 2004)
DUCTUS VENOSO.UTILIDAD CLÍNICA.
� La mortalidad perinatal en presencia de flujo
ausente o revertido es de 63-100 %.
� Se considera que el feto presenta un estado de
descompensación grave y morir en días.
� La finalización del embarazo en general
inmediata
Vena Umbilical
� El patrón patológico está
dado por la aparición de
pulsatilidad.
� Su aparición es tardía, se
han descrito reversión a
patrones normales.
Comentarios
� Existe una buena correlación entre Hipoxemia / Acidemia y redistribución de la circ. arterial fetal.
� Alteración de los patrones venosos reflejan disfunción cardiaca ……muy ligado a acidemia….Falla cardíaca.
SECUENCIA DEL DETERIORO FETAL
� En estos momentos existe evidencia clara de que el deterioro de algunos parámetros doppler precede en días a los de NST y PBF.
� En el momento de aparecimiento de aumento de la resistencia a nivel de arteria umbilical todos los fetos en las series estudiadas tenían PBF normal.
� La alteración de los flujos venosos precedía a la muerte fetal en 7 días y en 4 días a la caída del PBF.
BaschatA, Gembruch U, Harman CR. The sequence of change in Doppler and biophysical parameter as severe fetal growth restriction worsens. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18: 571-577
GUÍAS DE ACCIÓN
� Doppler V : signos de alteración hemodinámica grave :
- arteria umbilical con flujo revertido y/o
- ductus venoso con flujo ausente o revertido y/o
- Vena umbilical pulsátil
Conducta : finalización inmediata, especialmente si el DV está alterado.
Protocolo de incorporación del doppler en el diagnóstico y control del feto RCIU.
Vall d’ Hebrón Hospital Materno Infantil
:
Sistema Vascular fetal
Como sospechar que existe una
malformación vascular?� Identificar una imágen sospechosa
� Anatomia de la malformación� Vasos aferentes � Vasos eferentes.
� Determinar Los patrones Doppler de las OVF
� Analisis espectral.� Analisis semicuantitativo y cuantitativo de las
OVF� Está afectada la circulación sistémica?
� Estudiar el area cardíaca.� Descartar Hidrops.� Buscar anomalias asociadas.
Aneurisma de la vena de Galeno
� Malformación intracraneal
� Localización central o posterior.
� Dx diferencial con Dandy Walker.
� Secuelas del Shunt:� Hidrocefalia,Dilatación de las venas y arterias del
cuello, Hidrops.
� Pronóstico malo si se asocia a hidrops.
� Secuestro vascular….infartos cerebrales
Ventriculomegalia.
Aneurisma de la vena de Galeno� Normal Polig. Willis
� A. vena de Galeno
Hemangioendotelioma
� Modo B� Doppler color