ictericiauqi
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LA ICTERICIA SE CONOCE DESDE LA ANTIGÜEDAD
“Si la distribución de la bilis, ya sea amarilla como yema de huevo, como azafrán, o de un color verde obscuro, se produce desde la víscera y se dispersa sobre todo el organismo, se llama ictericia.”
Areteo de Capadocia (@200 dd C.)
Metabolismo de la bilirrubina recordatorio elemental
• Lisis de GR senescentes en el SRE, forma la bilirrubina libre (Indirecta o No Conjugada).
• Es trasportada al hígado, pasa al interior de la célula, es conjugada (Directa o Conjugada).
• Pasa al canalículo biliar, al árbol biliar, al intestino; parte se absorbe.
• Pasa al colon, la flora la convierte en urobilinógeno, estercobilinógeno, se excreta(estercobilina). Parte se absorbe. Pasa a la sangre, es filtrada por el riñón (urobilina).
glucuroniltransferasa
Excreción urinaria
Definición de ictericia
Para que el clínico la identifique, BT arriba de 3 mg o subiendo desde 2.5 mg.
ELEVACIÓN DE LA BILIRRUBINA
No conjugada conjugada (colestasis)
Intrahepática (médica) obstructiva (quirúrgica)
CAUSAS DE ICTERICIAPREDOMINIO DE BILIRRUBINA NO
CONJUGADAExceso de producción: extravasación hemólisis eritropoyesis ineficaz. captación por el hepatocito: drogas Gilbert libramiento PG
CAUSAS DE ICTERICIADEFECTO EN LA CONJUGACIÓN
Defecto adquirido:
Neonatal
Leche materna
Wilson
Hipertiroidismo
Hepatitis persistente crónica
Defecto hereditario:
Crigler Najjar I y II
Gilbert
CAUSAS DE ICTERICIA
ELEVACIÓN DE AMBASObstrucción biliarColestasis intrahepática - esteroides
alergia hepatitis
Necrosis hepatocelular - aguda o crónica excreción al canalículo – Dubin Johnson Rotor
CAUSAS DE ICTERICIA
3 Hospitales de Gales (Gut 2001;48:409)
121 pacientes en 7 meses; 69 GE y 67 médicos grales.
Cáncer: 42 (34%)
Sepsis/choque: 27 (22 )
Cirrosis: 25 (21 )
Cálculos: 16 (13 )
Drogas: 7 ( 6 )
Hepatitis ai/viral: 4 ( 3 )
CAUSAS DE ICTERICIA
3 Hospitales de Gales (Gut 2001;48:409)
121 pacientes en 7 meses; 69 GE y 67 médicos grales.
Diagnósticos equivocados en el 25%
Causa más frecuente de error: Dx de hepatitis viral. No pensar en sepsis.
Mortalidad general: 31%.
Sepsis/choque: 51%
DX HIPERBILIRRUBINEMIAresto pfh y sales biliares nls
• Predomina la conjugada: hereditarias.
• Predomina la no conjugada: Hemólisis: esplenomegalia, anemia, ^ DHL, ^ reticulocitos, haptoglobina. Drogas: rifampicina, contraste yodado. Hereditarias. Neonatales.
DX HIPERBILIRRUBINEMIAresto pfh y sales biliares anls
• Hx de hepatitis, drogas, oh
TGP > FA, TP largo, no corrige con vit K.
Albúmina
hepatocelular
• Hx de obstrucción
TGP < FA, TP largo, corrige con vit K.
Colesterol
obstructiva
Intra o extrahepática
UTILIDAD DE LAS IMÁGENES
estudio sensibil especific morbilid mortalid
US 55-91% 93-100% 0 0
TAC 63-96% 93-100% 0 0
CPC 98-100% 89-100% 3% 0.2%
CPRE 89-98% 89-100% 3% 0.2%
ULTRASONIDO EN ICTERICIA
cálculo
lodo
TAC EN ICTERICIA
RMN EN ICTERICIA
CPRE EN ICTERICIA
CPRE EN ICTERICIA-II
LAPAROCOLANGIOGRAFÍA
USE y Bx como prueba diagnóstica inicial
n= 147; ictericia obstructiva.
Dx finales: cáncer: 65%
cálculos: 18
“médica”: 11
otras benignas : 6
Requirieron CPRE: 53%
Ahorro: $1000/paciente (Gastrointest Endosc 2001;53:475)
ALGORITMO DX ICTERICIA (Up to Date 03)
Historia clínica, BH, PFH
Fa, tgp, ¿normales? SI: hemólisis, hereditaria
NO: ¿parece obstrucción?
SI POSIBLE NO
Buscar hepatitis hasta bx CB dilatadosUS-----TAC CB normales
TRATAR
OBSTRUCCIÓN
CPRE
CPC
CB NORMALES OBSERVACIÓN
CONSIDERE Bx
SI POSIBLE NO