HISTORIA ClíNICA OBSTÉTRICA

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELAMATERNIDAD SANTA ANA

POST GRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

MONITOR : DRA. DICURUDRA. ANDREINA MEJIAS R1

CARACAS, ENERO DE 2013

Definición

Medio por el cual realiza la interacción médico-paciente y que a través de sus elementos permite obtener información para que por medio de esta, y valiéndose del conocimiento, pueda concretar un diagnóstico y diseñar las conductas y procedimientos a seguir.

Documento médico legal

DEBE “ IDENTIFICAR CLARAMENTE A LA PERSONA A LA QUE SE REFIERE, SER LEGIBLE E

INTELIGIBLE POR CUALQUIER PERSONA CON CALIFICACION ADECUADA, SER FIABLE

CONCISA Y ESTAR ORGANIZADA LOGICAMENTE; SER RESISTENTE AL

DETERIORO; IDENTIFICAR A LAS PERSONAS QUE HACEN LAS ANOTACIONES Y SER

ACCESIBLE”

GERVAS CAMACHO Y COL. LA HISTORIA CLINICA: LOS SISTEMAS DE REGISTRO EN LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD. 1987.PAG 35

HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

DEBE SER UN DOCUMENTO LEGIBLE E

INTELEGIBLE

Son muchas las definiciones unas mas ilustrativas que otras

• CON LA ESPECIALIZACION Y EL TRABAJO EN EQUIPO LA HISTORIA CLINICA PASO A SER RESPONSABILIDAD COMPARTIDA DE UN GRUPO DE PROFESIONALES.

• ESTO OBLIGO A ESTRUCTURAR LA INFORMACIÓN DE MANERA COORDINADA

• ORDENAR DE MANERA HOMOGENEA PARA TODO EL HOSPITAL, GENERALMENTE EL CRONOLÓGICO POR EPISODIOS, ES EL MÁS UTILIZADO

HISTORIA CLINICA

MODELOS DE HISTORIA CLINICA:

HISTORIA CLINICA CRONOLOGICA:

DOS MODELOS:

HISTORIA CLINICA CRONOLOGICA POR SECCIONES

HISTORIA CLINICA CRONOLOGICA INTEGRADA

HISTORIA CLINICA

METODO ANATOMO CLINICO. DISCIPULOS DE CORVISART (1755-1820)

MODELO DE HISTORIA CLINICA QUE SEGUIMOS HOY CON ESCASAS VARIACIONES:

. DESCRIPCION DEL SUJETO

. ANTECEDENTES REMOTOS Y PROXIMOS

. ENFERMEDAD ACTUAL

. CURSO DE LA ENFERMEDAD

. INSPECCION DEL CADAVER

MODELO DE HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA ORIENTADA POR PROBLEMAS:

MODELO DE LAWRENCE WEED:

COMPONENTES:

. DATOS INICIALES

. LISTA DE PROBLEMAS

. PLANES DE ACTUACION

. EVOLUCION

. MONITORIZACION

MODELO DE HISTORIA CLINICA

LOS PROBLEMAS PUEDEN SER:

UN SIGNO- UNA ENFERMEDAD DIAGNOSTICA- UN SINDROME- UN DATO COMPLEMENTARIO ANOMALO-UNA INTERVENCION QUIRURGICA- UN FACTOR DE RIESGO- EFECTOS DE UN TRAUMATISMO, ETC

LA ATENCION Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN LAS DOS VERTIENTES:

. ASISTENCIAL O CURATIVA

. EPIDEMIOLOGICA O PREVENCION

MODELO DE HISTORIA CLINICA

MODELO DE HISTORIA CLINICA HA PERVIVIDO A LO LARGO SIGLOS XVIII,XIX Y XX SUFRIENDO VARIACIONES EN LOS CONTENIDOS:

. HISTORIA CLINICA CRONOLOGICA

. HISTORIA CLINICA ORIENTADA POR PROBLEMAS

. HISTORIA CLINICA ORIENTADA HACIA LAS DECISIONES

MODELO DE HISTORIA CLINICA

• SIGLOS XVII Y XVIII: LA LESION SE CONVIERTE EN LA CLAVE DEL DIAGNOSTICO

• SIGLO XIX: HISTORIA CLINICA EN FUNCION DE CADA UNA DE LAS MENTALIDADES MEDICAS DE ESTE SIGLO (MENTALIDAD ANATOMO-CLINICA, MENTALIDAD FISIOPATOLOGICA, MENTALIDAD ETIOLOGICA)

HISTORIA CLINICA BOERHAAVIANA EXAMINA ENFERMO EN TRES TIEMPOS (INSPECCION, ANAMNESIS,EXPLORACION OBJETIVA)

• SIGLO XX: ESTUDIA AL HOMBRE SANO O ENFERMO COMO UN TODO

MODELO DE HISTORIA CLINICA

• Educar al paciente con respecto a su bienestar físico y emocional durante el embarazo.

• Evaluar el crecimiento y desarrollo intrauterino y tratar sus patologías

• Identificar problemas médicos o de otro tipo previos al embarazo.

• Prevenir dificultades serias al momento del parto

• Diagnosticar enfermedades en sus estadios mas tempranos

Propósitos de la Historia Clínica

Consta:

Técnicas: La entrevista semi estructurada y la exploración física del sujeto .

Constituye:

Instrumento: es la guía en la cual se registran las respuestas y los hallazgos resultantes de la exploración.

Elementos de la Historia Clínica

Clínica o Asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo en la relación médico-paciente.

Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas

Funciones de la Historia

Gestión y Administración: la historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.

Médico Legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente.

Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables.

Epidemiologia: con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional

Su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS

• Identificación

• Filiación

• Antecedentes Familiares

• Antecedentes Personales

• Hábitos Psicobiológicos

El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia definió factores de

riesgo psicosocial como factores no médicos que afectan el bienestar

físico y mental materno.

Recomienda un escaneo al menos una vez en cada trimestre para

determinar dichos factores y asi identificar enfermedades de

importancia y reducir los efectos adversos en el embarazo.

Esto incluye la investigación en consulta prenatal de obstáculos que presente la paciente para asistir a consulta apoyo familiar, vivienda

inestable, embarazo no planificado, violencia doméstica, uso y abuso de

drogas problemas nutricionales entre otros

WILLIAMS OBSTETRICIA 23 TH EDICION. ATENCION PRENATAL . 2010. PAG 195

TABLE 8-4. Psychosocial Screening Tool

1. Yes No Do you have any problems (job, transportation, etc.) that prevent you from keeping your healthcare appointments?

2. Yes No Do you feel unsafe where you live?

3. Yes No In the past 2 months, have you used any form of tobacco?

4. Yes No In the past 2 months, have you used drugs or alcohol (including beer, wine, or mixed drinks)?

5. Yes No In the past year, have you been threatened, hit, slapped, or kicked by anyone you know?

6. Yes No Has anyone forced you to perform any sexual act that you did not want to do?

7. On a 1-to-5 scale, how do you rate your current stress level?

1 2 3 4 5

8. How many times have you moved in the past 12 months? _______

9. If you could change the timing of this pregnancy, would you want it: __ earlier; __ later; __not at all; __ no change.

Reprinted, with permission, from Psychosocial risk factors: Perinatal screening intervention. ACOG Committee Opinion

No. 343. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2006; 108:469.

Menarquía, caracteres de la menstruación, duración, intervalos libres entre una y otra menstruación, intensidad de la hemorragia, fecha de la última, presencia de dolor.

Sin una historia de menstruaciones regulares, predecibles, ciclicas y

espontáneas que nos sugiera el tipo de ciclo menstrual de la paciente determinar la

fecha de incio del embarazo por la historia clínica y el examen físico se dificulta.

Historia menstrual

Aspectos sexuales: Primera relación sexual (EFS) fecha, frecuencia, número de parejas sexuales, dolor durante el coito, deseo sexual, presencia de orgasmo o no.

Interrogatorio sobre los distintos aparatos haciendo hincapié en el

ap. Digestivo y el ap. Urinario.

Antecedentes obstétricos:

Número de gestaciones y como han cursado, número de partos, cesáreas, si ha habido fiebre después de alguno de ellos. Lactancia natural o artificial, si ha habido problemas con las mamas durante la misma y cómo ha tenido lugar el desarrollo de los niños. Abortos su número y tiempo de gestación en el que se produjeron y si fueron seguidos de legrado.

Historia Obstétrica Examen Físico:

• General:

• Condiciones.

• TA. Peso. Talla. IMC.

FC. FR. Temp

• Segmentario (Por sistemas)

Examen Físico Abdominal

Altura Uterina

Dinámica Uterina

Frecuencia Cardíaca Fetal

Movimientos Fetales

Estática Fetal

Maniobras de Leopold

Historia Obstétrica

Historia Obstétrica Examen Físico: Ginecológico.

• Inspección:

• Pliegues Genito-Crurales.

• Caracteres sexuales.

• Desarrollo del clítoris.

• Desembocadura de la uretra.

• Aspecto de los labios mayores y

menores.

• Coloración de las mucosas.

• Aspecto del Orificio vaginal.

Examen Físico:

• Exploración:

Historia Obstétrica

Tacto vaginal Bimanual.

• Cuello posición. Borrado o No. Grado de dilatación.

Membranas ovulares: integras o rotas

• Tacto rectal.(Fondo de Saco y Parametrios)

• INSALUD MODELO UNIFICADO DE HISTORIA CLINICA.1989 PAG 27

• GERVAS CAMACHO Y COL. LA HISTORIA CLINICA: LOS SISTEMAS DE REGISTRO EN LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD. 1987.PAG 35

WILLIAMS OBSTETRICIA 23 TH EDICION. ATENCION PRENATAL . 2010. PAG 195

SCHWARCZ OBSTETRICIA 5TA EDICION. EXAMEN DE LA MUJER GRAVÍDA. PAG 74

IMÁGENES. GOOGLE SEARCH.

BIBLIOGRAFIA

HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA DE ABORTO

CASO CLINICO

Motivo de Ingreso: CsUsDs desde 3:00Pm 10-01-13

Examen: AU: 30 cm con feto único longitudinal dorso derecho cefálico. Mov Fetales: (+) DU: 3/10’/60’’ FCF: 158lpm

Tacto: vagina elástica cuello borrado 5 cm de dilatación MsOsIS feto cefálico insinuado. Pelvis clínicamente suficiente

IDX: 1.- Embarazo de 38 semanas + 2 dias por Eco de primer trimestre en TDP

DATOS DEL PACIENTENombre: V R M Jose C.I: 140000 Edad: 27 años Edo. Civil: SolteraLugar de Nac: Caracas Fecha: 10-03-1986Dirección: CharallaveEn caso de Emergencia Avisar A:M. V. Parentesco:Madre

IIIG IA IP FUR:incierta EG: 38 sem +2 dias por Eco de 1 er trimestrePIG: 1año PMF: 3500 kg AU: 30 cm DU: 3/10’/20’’ FCF: 158lpm MF:+

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

FECHA KAHN GRUPOS RH S HEMAT HE

10-01-13 O + VIH - HB: 11 HTO32

VDRL -

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SEXO

1 2009 ABORTO

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2 2012 PES 1 2H NO 3500 V FEM

Gracias…...