Historia Clinica Gineco-Obstetrica

Universidad Tecnologica de Santiago(UTESA)

DEFINICIÓN

Es un registro de los datos derivados de las diversas exploraciones efectuadas a la paciente. Contiene

desde la anamnesis, es decir, el interrogatorio sistemático efectuado al paciente desde que se inició

su asistencia, hasta los informes de las exploraciones realizadas

SE DIVIDE EN:

Se divide en:

InterrogatorioExploración físicaDiagnóstico*Tratamiento*

FICHA DE IDENTIFICACION

Debe incluir como mínimo:

Nombre Domicilio Teléfono Ocupación Nombre del esposo y ocupación

de este

Edad de la paciente

Se debe incluir además:

Religión, estado civil, tipo de interrogatorio, fecha de elaboración, fecha de nacimiento de la paciente, quien elaboro, etc.

Importancia clínica:• Localización de la paciente y/o familiar

responsable

• Conocimiento del estado socioeconómico y cultural de la familia

• Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o en edad avanzada

• Mayor índice de malformaciones congénitas en pacientes mayores de 40 años

MOTIVOS DE CONSULTA

leucorrea Dolor Trastornos mamarios

Problemas con

la fertilidad

Climaterio-posmenopáusico

Examen preventivo

ginecológico

Enfermedad actual..

¿Qué tiene?-¿Qué es lo que siente?

¿Desde cuando? ¿A que lo atribuye?

¿Cómo comenzó?

claro y detallado.

Orden de aparición cada

uno de los síntomas …

Ejemplo: Paciente que llega con sangrado vaginal …

cantidad

el olor

tiempo de aparición

Una vez establecidos el motivo de consulta y las caracteristicas de la posible enfermedad, se debe realizar una historia clinica completa que incluya los antecedentes medicos y quirurgicos, su historial reproductivo (incluyendo la historia menstrual y obstetrica), y los antecedentes familiares y sociales lo mas detallado posible.

Antecedentes

Datos por investigar:

Enfermedades como: DM, HTA, cardiopatía, malformaciones congénitas, etc., en padres y hermanos de la paciente

Tuberculosis en la paciente o en algún pariente cercano

Del esposo interesan especialmente las ETS

Debe tenerse una entrevista personal con el esposo cuando el padecimiento lo amerite

Importancia clínica:

• Pueden influir como caracteres hereditarios recesivos en futuros embarazos

• En caso de que exista para tomar las precauciones necesarias con el neonato

Datos por investigar:

Alimentación inadecuada

Tabaquismo

Habitación e higiene

Alcoholismo y toxicomanías

Importancia clínica:• Si la ingesta es excesiva en CHO

condicionará obesidad

• Si hay carencia de elementos indispensables sobrevendrá anemia

• Relación directa con productos de bajo peso

• Relación con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal

• Repercusión en el edo. general de la madre y del feto in útero

Antecedentes ginecológicos:

Menarca, fecha de aparición y características de la misma

Rango normal 9 – 16/17 años

Características de las menstruaciones (8):

Frecuencia: rango normal 21 – 35 días

Duración: Rango normal 2 – 7 días

Cantidad/ abundancia: rango máximo 90 ml.

Importancia clínica:• Indica el inicio de la madurez ovárica

y la existencia de un equilibrio hormonal

• Es conveniente conocer si la menarca apareció de forma temprana, normal o tardía

<21 dias proimenorrea =ciclos cortos

>35 dias opsomenorrea = ciclos largos

Amenorrea= 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17 años.

1 dia oligomenorrea

>7dias polimenorrea

• Dificil valorar.

• Hipomenorrea = escasa

• Hipermenorrea= abundante

Antecedentes ginecológicos:

Ritmo de eliminacion: normal, inicio abundante, intermitente, predominio nocturno

Coagulos: tamaños y dias en que se presentan

Tejidos: caracteristicas y dias en los que se presentan

Importancia clínica:

• Predominio nocturno= nictomerrea

Antecedentes ginecológicos:

Dismenorrea: Primaria, secundaria, trans – pre o posmenstrual, fecha y forma de aparición, tipo, sitio, intensidad, irradiaciones, fenómenos que la acompañan, que la exacerban y que la calman

Tensión premenstrual: Molestias más frecuentes son cefalea, mastalgia, congestión pélvica y edema

Importancia clínica:

• Permiten precisar el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio

• Proporcionan mucha información de la fisiología femenina

Antecedentes ginecológicos:

Relaciones sexuales: edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar su hubo cambios en el tipo menstrual

Leucorrea: Es el flujo vaginal.

cantidad, color, olor y si irrita o no los genitales externos, investigando la presencia de prurito, ardor y disuria

G, A, P, C, hijos vivos, partos pretérminos y muertes perinatales

Importancia clínica:

• Indispensable cuando la consulta obedece a esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algún otro problema de la esfera sexual

• Flujo vaginal normal

• es cristalino, sin olor

• cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la ovulacion o cerca de la menstruacion

• No irrita, no da prurito ni dolor

Antecedentes ginecológicos:

Anticoncepción: Tipo Desde cuándo Durante cuanto tiempo Cuando se suspendieron Deseo de procreación

Tratamiento hormonal

Estado social

Ocupación

Fecha de última regla (FUR)

Importancia clínica:

• Es importante conocer este dato, por su repercusión física y psicológica

• Deben conocerse el método empleado, el tiempo que aplicó, efectos colaterales, por su relación con pad. actual

• Su conocimiento es importante por la posible relación con la esfera genital y hormonal (prolactinemia)

• Aspecto psicológico importante en madres solteras o viudas con embarazo

• Relación del embarazo con riesgos profesionales

Historia Obstetrica

La historia debe de obtenerse sin prisas, en una sesión razonablemente privada.

La historia familiar se toma con especial preferencia a enfermedades o eventos en los que puedan intervenir la herencia como la DM, Hipertensión inducida por el embarazo y embarazos gemelares.

PADECIMIENTO ACTUAL

Cuadro de inicio. Evolución. Estado actual

Procedencia de la paciente y motivo de envío

En caso de que alguno de los síntomas básicos no quede asentado, siempre se deben interrogar los siguientes:

Trastornos menstruales: Se les denominarán de acuerdo con la nomenclatura aceptada

Sangrado uterino anormal

Dismenorrea, especificando si es primaria o secundaria

Antecedentes PP Enfermedades eruptivas de la infancia: Rubéola, varicela, etc.

Antecedentes traumáticos: Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido

Antecedentes quirúrgicos: Operaciones en útero: césarea, miomectomia, plastia, cerclajes

cervicales, etc. Operaciones en anexos: ooforectomias, resecciones de ovario,

salpingectomias, salpingoclasias, etc. Colporrafias Operaciones en órganos abdominales

• Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontánea o durante el trabajo de parto

• Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectópico

• Para evitar posible distocia vaginal

• Por la existencia de adherencias intraabdominales

Antecedentes S/E Extrema pobreza Analfabetismo Consumo de OH, tabaco o drogas Actividad laboral inadecuada Ruralidad

Antecedentes Nutricionales Bajo peso materno Obesidad materna

Patologías Cervicovaginales Cicatriz uterina previa Pelvis estrecha Patología genital

Enfermedades eruptivas de la infancia: Rubéola, varicela, etc.

Antecedentes traumáticos: Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido

Antecedentes quirúrgicos: Operaciones en útero: césarea, miomectomia, plastia, cerclajes

cervicales, etc. Operaciones en anexos: ooforectomias, resecciones de ovario,

salpingectomias, salpingoclasias, etc. Colporrafias Operaciones en órganos abdominales

• Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontánea o durante el trabajo de parto

• Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectópico

• Para evitar posible distocia vaginal

• Por la existencia de adherencias intraabdominales

Patologías Médico-Obstétricas Enfermedad hemolítica

perinatal Metrorragia primeras 20

semanas o segundas 20 semanas

Embarazo prolongado Embarazo gemelar Diabetes Cardiopatías Anemia Amenazas de parto

prematuro Enfermedades neuro-

psiquiátricas

Historia ObstétricaInfertilidadAbortos habituales o provocados

Mortalidad perinatalMalformaciones congénitasBajo peso de nacimiento

Embarazos: fecha y número de ellos, de cada uno debe averiguarse: Evolución Distocias y mecanismo de resolución Caracteres del puerperio y la lactancia Condiciones y peso del producto al nacer

Gestación actual: Edad gestacional probable: FUM, altura uterina

o ecografía obstétrica Presencia o ausencia de movimientos fetales Sintomatología infecciosa urinaria o

cervicovaginal Cefaleas persistentes Edemas progresivos en cara o extremidades

torácicas o pélvicas Epigastralgia

Peso del bebé al nacer, vivo o muerto, sexo, malformaciones, lloró y respiró al nacer.

Lactancia; duración y complicaciones

Puerperio; complicaciones (hemorragia, fiebre)

TERAPEUTICA EMPLEADA

Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad

No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces

La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripción sin resultados

El Examen Físico

La exploración ginecológica y de las glándulas mamarias es imperativa en toda mujer en edad reproductiva. De acuerdo con los sig. Lineamientos: La paciente debe saber en detalle la exploración que se va a realizar y los motivos.En presencia de una tercera persona. Explorar con la vejiga urinaria vacía.Posición adecuada.

Inspección Estática

• Vello púbico: ausencia, presencia e implantación, las alteraciones pueden ser heredo familiares o por padecimientos hormonales o metabólicos.

• Labios mayores y menores: Forma, volumen y estado de superficie.

• Vestíbulo: se describen las características del meato urinario (estenosis, si existe carúncula, si se visualizan las glándulas de Skene etc).

• En el introito se observa si hay o no integridad del himen y si existen carúnculas mirtiformes.

Esta se realiza con el espejo vaginal; al introducir y abrir este, queda expuesto el cérvix uterino, se fija y se procede a la inspección.

• Cervix, se le estudia la forma, el volumen, estado de superrficie, coloración tumoraciones y secreciones.

• Se realiza un Papanicolau, que permite en muchos casos la detección de CCU, antes de existir sintomatología y signos patológicos, se recomienda en toda mujer sexualmente activa.

Palpación.

• Labios mayores: se busca tumoraciones de las glándulas sebáceas de los folículos pilosos, del epitelio escamoso, condilomas acuminados planos y, en el tercio inferior, de las glándulas de Bartholin.

• Tono muscular perineal: se valora introduciendo los dedos índice y medio más allá de 3 cm. del introito, haciendo presión hacia abajo, tanto en reposo como en esfuerzo voluntario.

• Cervix: consistencia, movilidad y dolor a la manipulación

• Fondos de saco vaginales, en busca de abombamientos o dolor.

Se continua con la palpación bimanual, con la mano izquierda en el hipogastrio y los dedos de la derecha sobre el istmo uterino, tratando de localizar así mediante presión conjunta el útero, se detecta su forma, tamaño y contorno. Debe tener una forma de pera (5.5 a 8 cm.) aunque en las multíparas aumentan todas sus dimensiones, un tamaño mayor al esperado en una mujer de edad fértil indica embarazo o tumor. El contorno del útero es redondeado y sus paredes firmes y lisas, este se afecta en la gestación o por tumores.