historia clinica neurologia

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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGOUASD

Facultad de Ciencias de la SaludDepartamento de Neurología

Hospital Docente Dr. Luis Eduardo Aybar

_HISTORIA CLÍNICA_

Nombre: Inomina Batista H. C. No.: 1 Edad: 58 años Sexo: FemeninoFecha/Hora: 07de mayo de 2011 --- 11:00 am Ocupación: DesempleadaEstado Civil: Soltera Escolaridad: AnalfabetaProcedencia: ConsultaInformación Suministrada por: Paciente

MOTIVO DE CONSULTA

Hemiparesia Derecha

HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL

Refiere paciente que el cuadro clínico inicio el mismo día mientras ella se encontraba en actividad (caminando), caracterizado por hemiparesia derecha, descrita como debilidad o disminución en la fuerza de dicho hemicuerpo, por este cuadro clínico acude a un centro de salud de su comunidad , en donde le encontraron niveles tensionales de 190/120 mmHg, medicándola con Furosemida endovenosa y Captopril sublingual y al no verse mejoría es referida a este centro donde previa evaluación se decide ingreso.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIAR Y PERSONAL

PersonalHipertensión Arterial de 3 años de diagnosticada.

Padre Fallecido, de tiempo y causa no especificadas.

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Hospital Docente Dr. Luis Eduardo Aybar Madre

Fallecida, de tiempo y causa no especificadas.

HermanosNegado

Hijos5

Reacción a los medicamentos:

No

Alergias:

No

Transfusión sanguínea:

No

Traumatismos:

Si, quemadura por soldadura en mano derecha.

Operaciones:

No

Medicamentos:

No

HÁBITOS TÓXICOS

Tabaquismo:

Ex fumadora

3 cigarrillos diarios desde la niñez

Alcoholismo:

No

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Hospital Docente Dr. Luis Eduardo Aybar Café:

1 taza por día

Te:

Negado

Drogas:

Negado

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

Menarquía (edad):

13 años

Fórmula menstrual:

Regular

Menopausia (edad):

No Recuerda

Fecha de última menstruación:

No Recuerda

1era. Relaciones sexuales:

No Recuerda

No. Embarazos: Siete (7)

Partos: Cinco (5)

Cesáreas: Cero (0)

Abortos: Dos (2)

Espontaneo: Cero (0)

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ESFERA PSICOSEXUAL

Vida sexual activa:

No

No. Conyugues:

2

Relaciones homosexuales:

No

Relaciones extramaritales:

No

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vacunaciones recibidas:

Negado

Género de Vida:

Negado

Alimentación:

Regular

Vivienda:

Con paredes de block, de 1 habitaciones para 2 personas

Piso:

Cemento

Techo:

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Hospital Docente Dr. Luis Eduardo AybarZinc

Agua:

En tubería de la vivienda – De acueducto

Servicios sanitarios en la vivienda:

Inodoro. Interior – uso exclusivo

Baños o duchas en la vivienda:

Uso Exclusivo

INTERROGATORIO POR SISTEMA

Sistema Neurológico:Negado

Sistema Respiratorio: Negado

Sistema Digestivo: Negado

Sistema Urogenital: Negado

Sistema Endocrino: Negado

Otros Datos:Negado

EXAMEN FÍSICO

General: Paciente orientada en las 3 esferas psíquicas, afebril, deshidratada, de complexión delgada, que luce agudamente enferma.

Conciencia: Conservada. Lenguaje/Palabra: Coherente. Peso Actual: 100 lbs.

Talla: 5 pies y 3 pulgadas (5” 3’)

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Signos Vitales

Temperatura: 37.4 ˚C Presión Arterial (mmHg): 160/100 mmHg Frecuencia Cardiaca: 76 l/m Frecuencia Respiratoria: 16 r/m

Cabeza:

Cráneo: Normocéfalo, pelo de buena implantación y distribución. No masas, no cicatrices, no hundimiento presentes, no alopecia.

Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas, fotorreactivas, escleras anictéricas, conjuntiva rosada.

Oídos: Simétricos, pabellón auricular normoinjerto, conducto auditivo externo permeable, no secreciones.

Nariz: Tabique nasal central, narinas permeables, no pólipos nasales, no secreciones.

Boca: Labios simétricos, mucosa oral húmeda, arcada dentaria incompleta, lengua normoglosa y amígdalas hipertróficas.

Cuello: Cilíndrico, móvil, tráquea central, tiroides eutrófica, pulsos carotideos bilaterales en buena amplitud y forma, no adenopatías palpables, IVY (-), RHY (-), ISE (-).

Tórax: Simétrico, normodinámico, sin retracciones intercostales ni subcostales.

Axilas: Vello axilar normoinjerto, no adenopatías palpables. Mamas: Simétricas, pendulares, no nódulos palpables ni

galactorrea. Ápex: No visible ni palpable. Corazón: Ruidos fisiológicos audibles, no soplos audibles.

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Hospital Docente Dr. Luis Eduardo Aybar Pulmones: Buena expansibilidad en ambos hemitorax,

frémito vocal presente y normal en ambos campos pulmonares, sus 3/3 en sus 3 caras; resonantes a la percusión en ambos campos pulmonares, sus 3/3 en sus 3 caras; murmullo vesicular presente y normal en ambos campos pulmonares, sus 3/3 en sus tres caras. No se auscultan estertores agregados.

Abdomen: Semigloboso a expensa de panículo adiposo, se visualiza lesión cicatrizar lineal de 12 cms de longitud, de bordes regulares y superficie lisa en línea media infraumbilical, peristalsis presente y normal, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, no masas ni visceromegalia palpables.

Genitales Externos: Adecuados para edad y sexo

Tacto vaginal y tacto rectal: No practicados.

Extremidades superiores: Simétricas, no deformaciones, no visualización de ganglios, hemiparesia miembro superior derecho.

Extremidades inferiores: Simétricas, no deformaciones, no visualización de varices, hemiparesia miembro inferior derecho.

EXAMEN NEUROLÓGICO

Conciencia: Actualmente paciente orientada en tiempo, persona y espacio, sin afectación de pares craneales hasta donde se puede valorar. En el cuello no hay rigidez de nuca; no kernig, no brudzinsky presente.

Escala Glasgow: 15/15

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Hospital Docente Dr. Luis Eduardo Aybar Verbal: 5/5

Ocular: 4/4 Motora: 6/6

Conducta: Aspecto cooperación, buena actitud, no fuga de ideas, no bloqueo, no neologismo

Estado de ánimo: Preocupación, no depresión, no ansiedad, no estrés

Sensorio: Orientación, lugar tiempo, persona, espacio Intelecto

Memoria: Recuerda nombres, lugares, fecha de matrimonio, fecha de nacimiento de los hijos.

Semejanzas y diferencia: Sabe comparar y diferenciar entre madera y carbón, verdad y error, libro y maestro.

Calculo: Positivo en cálculo sabe 1oo- 7, 7x9 Información general: Recuerda nombre presidente

nacional e internacionales. Juicio: Buena interpretación de refranes

Contenido de pensamiento: No alucinaciones, no ilusiones, no fobia, no obsesiones

Lenguaje: Buena articulación de palabras y espontaneidad. No afasia, no disartria, no agrafia.

EXAMEN DE COORDINACION, MARCHA Y EQUILIBRIO

Movimientos involuntarios anormales: No fibrilaciones, no fasciculaciones, no temblores, no corea, no convulsiones, no tics.

Examen de la marcha: Marcha de Todd positiva, hemiparesia izquierda.

Estación de pies (Romberg): Negado

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Hospital Docente Dr. Luis Eduardo Aybar Tono: Ligera hipotonía de lado derecho Fuerza de grupo musculares:

1/5 miembros sup. lado derecho 1/5 miembros inf. lado derecho 4/5 miembros sup. lado izquierdo 4/5 miembros inf. lado izquierdo

Signo de Barre: Positivo miembro inferior derecho y Negativo miembro inferior izquierdo.

Signo de Mingazzini: Positivo miembro inferior derecho y negativo miembro inferior izquierdo.

Brazo y antebrazo: Normal Manos y dedos: Normal Muslos y piernas: Normal Pies y dedos: Normal

REFLEJOS

Profundos Bicipital. C5- C6: Bicipital izq. positivo ++ der. +++ Tricipital. C6-C7-C8: Tricipital izq. positivo ++ der. +++ Estilo radial. C5-C6: Presente izq. ++ der. +++ Patelar y clonus: S1-S2: Positivo izq. ++ der.: +++ Patelar y clonus: L1-L2: Positivo izq. ++ der.: +++

Superficiales Cutáneo-abdominal: Ausente bilateralmente Cutáneo-plantar: En flexión bilateralmente

Pruebas cerebelosas:

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Hospital Docente Dr. Luis Eduardo Aybar Dedo – dedo: Negativo lado derecho por hemiparesia,

positivo lado izquierdo. Dedo –nariz: Positivo de lado izquierdo, negativo lado

derecho

Talón – rodilla: No se realiza lado derecho, positivo lado izquierdo.

Pruebas de movimientos rápidamente alternados: Positivo para el lado izquierdo, negativo lado derecho.

Supinación y pronación de antebrazo: Positivo bilateralmente

Fenómeno de rebote: Negativo Romberg: No realizado

SENSIBILIDAD

Dolor: lado derecho ++ lado izq.: +++ Térmica: lado derecho ++ lado izq.: +++ Táctil: lado derecho ++ lado izq.: +++ Vibratoria: lado derecho ++ lado izq. : +++ Sentido posición: lado derecho ++ lado izq.: +++ Cambios tróficos: lado derecho ++ lado izq.: +++ Desordenes sistema autónomo: negado

PARES CRANEALES

Olfatorio: Sin patología Aparente Óptico: agudeza visual normal, distingue colores primarios Oculomotores (III-IV-VI): no estrabismo, no nistagmos, no

ptosis, no exoftalmo, pupilas isofónicas y fotorreactivas, movimientos oculares normales.

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Trigémino: Rama Sensitiva: Tiene sensibilidad en toda su cara. Rama Motora: el paciente puede masticar, apretar fuertemente los molares y hacer movimientos con la mandíbula.

Facial: Rama motora: hace gestos y muecas. Rama Sensitiva: puede distinguir entre dulce, salado, agrio y amargo.

Coclear: Prueba de Weber y Rinne Positivo. Glosofaríngeo: Reflejo nauseoso presente

Espinal: puede encoger hombros, puede girar la cabeza al lado derecho pero al lado izquierdo refiere dolor.

Hipogloso: No Fasciculaciones, no atrofia de la lengua.

DIAGNÓSTICO

Accidente Cerebro Vascular Isquémico Traumático cerebral. Debido a que se presenta generalmente durante el sueño en la noche mientras se está en reposo y el paciente presenta hemiparesia el cual es un signo focal de esta enfermedad, el cuadro se instala en horas o días y puede haber hipertensión arterial como es el caso de la paciente.

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