HISTORIA CLINICA DE HISTORIA CLINICA DE NEUROLOGIA.NEUROLOGIA.

Paola Gpe. Santillan LozaPaola Gpe. Santillan LozaNoe Valdez LópezNoe Valdez López

Juan Carlos Viscencio López.Juan Carlos Viscencio López.Abraham Velazquez Caudillo.Abraham Velazquez Caudillo.

24 de octubre del 2006.

PROFESOR: SALVADOR GONZALEZ CORNEJO

FICHA CLINICA.FICHA CLINICA. Nombre: Natividad SolaresNombre: Natividad Solares Sexo: femeninoSexo: femenino Edad: 45 añosEdad: 45 años Estado civil: viudaEstado civil: viuda Religión: católicaReligión: católica Ocupación: empleada domesticaOcupación: empleada domestica Lugar de residencia: Zamora, Lugar de residencia: Zamora,

Michoacán.Michoacán.

Fecha de ingreso: 15 de sep. Del 2006Fecha de ingreso: 15 de sep. Del 2006

MOTIVO DE CONSULTA.MOTIVO DE CONSULTA. Disminucion de agudeza Disminucion de agudeza

auditivaauditiva CefaleaCefalea Parestesia hemifocal derechaParestesia hemifocal derecha Paralisis facial derechaParalisis facial derecha Alteracion de la marcha.Alteracion de la marcha.

PEPAPEPA Inicia su padecimiento actual hace 4 años Inicia su padecimiento actual hace 4 años

con la presencia de disminución de con la presencia de disminución de agudeza auditiva en el oído derecho, con agudeza auditiva en el oído derecho, con tinitus y en ocasiones hiperacusia.tinitus y en ocasiones hiperacusia.

Este padecimiento fue aumentando Este padecimiento fue aumentando progresivamente hasta hace un 1año progresivamente hasta hace un 1año 2meses; que presento cefalea occipital tipo 2meses; que presento cefalea occipital tipo pulsátil, de leve a moderada, intensidad pulsátil, de leve a moderada, intensidad irradiada a región parieto posterior irradiada a región parieto posterior izquierda.izquierda.

La cefalea mejora con AINES La cefalea mejora con AINES permaneciendo asintomática por dos permaneciendo asintomática por dos meses.meses.

Después de los dos meses, la Después de los dos meses, la paciente comenta que aumento la paciente comenta que aumento la intensidad de cefalea, acompañado intensidad de cefalea, acompañado de entumecimiento hemifacial de entumecimiento hemifacial derecho, acudiendo con el medico; derecho, acudiendo con el medico; quien le DX. Migraña.quien le DX. Migraña.

El tx que se le dio fue motrin y El tx que se le dio fue motrin y sinesteres, mejorando por 4 meses.sinesteres, mejorando por 4 meses.

Hace 8 meses empieza con Hace 8 meses empieza con dificultad para la marcha con dificultad para la marcha con lateropulsión a la derecha lateropulsión a la derecha acompañado de cefalea, pero esta acompañado de cefalea, pero esta de moderada intensidad de moderada intensidad

Hace 3 meses aumenta la cefalea pulsátil y Hace 3 meses aumenta la cefalea pulsátil y punzante holocraneal. Refiriendo que en punzante holocraneal. Refiriendo que en cada punsada tenia que cerrar los ojos y al cada punsada tenia que cerrar los ojos y al abrirlos presentaba mareos y perdida del abrirlos presentaba mareos y perdida del equilibrio, cayendo hacia delante en todo equilibrio, cayendo hacia delante en todo momento.momento.

Se hace estudios de imagen y es internada Se hace estudios de imagen y es internada en el hospital civil.en el hospital civil.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIAR.ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIAR. Solo comento que su madre y hermanos Solo comento que su madre y hermanos

tienen diabetes mellitus.tienen diabetes mellitus.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOSANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Alcohol, tabaco y toxicomanias negativas.Alcohol, tabaco y toxicomanias negativas. Alergia a penicilinaAlergia a penicilina Transfusion de sangre hace 1año y medio, secundaria Transfusion de sangre hace 1año y medio, secundaria

a anemia por sangrado transvaginal.a anemia por sangrado transvaginal.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOSANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS La paciente refiere no tener ninguno.La paciente refiere no tener ninguno.

ANTECEDENTE GINEOBSTETRICO.ANTECEDENTE GINEOBSTETRICO. G1P1A0C0.G1P1A0C0. Presento metrorragiaPresento metrorragia

EXPLORACION FISICA.EXPLORACION FISICA. Alerta, poco cooperadora, piel y Alerta, poco cooperadora, piel y

tegumentos con palidez (++),mucosa oral tegumentos con palidez (++),mucosa oral regularmente hidratada,regularmente hidratada,

Cráneo normocéfalo, no endostosis y Cráneo normocéfalo, no endostosis y exostosis, cuello cilíndrico, medio móvil, no exostosis, cuello cilíndrico, medio móvil, no doloroso.doloroso.

Abdomen semigloboso por panículo Abdomen semigloboso por panículo adiposo, peristalsis audible.adiposo, peristalsis audible.

Extremidades llenado capilar inmediato.Extremidades llenado capilar inmediato. Campos pulmonares ventilados, sin ningún Campos pulmonares ventilados, sin ningún

ruido agregado.ruido agregado. Choque del ápex bien delimitado, a la Choque del ápex bien delimitado, a la

percusión ruidos cardiacos rítmicos y sin percusión ruidos cardiacos rítmicos y sin soplos.soplos.

EXPLORACION NEUROLOGICA.EXPLORACION NEUROLOGICA.

Alerta, atención dispersa, disartria discreta, Alerta, atención dispersa, disartria discreta, orientada en las tres esferas de tiempo, espacio y orientada en las tres esferas de tiempo, espacio y lugar.lugar.

Pupilas isocoricas normoflexicas, no papiledema, Pupilas isocoricas normoflexicas, no papiledema, oculomotor respetado, reflejo corneal no presente, oculomotor respetado, reflejo corneal no presente, disminución del campo visual temporal y superior disminución del campo visual temporal y superior derecho.derecho.

FO con borramiento de disco óptico bilateralFO con borramiento de disco óptico bilateral

Reflejo nauseoso abolido bilateralmente con Reflejo nauseoso abolido bilateralmente con predominio derecho.predominio derecho.

Paresia facial central ipsilateral, deficit del V par Paresia facial central ipsilateral, deficit del V par craneal, hipoacusia derecha.craneal, hipoacusia derecha.

Desviación de punta lingual ala izquierda.Desviación de punta lingual ala izquierda.

Motor: movilidad simétrica, discreta Motor: movilidad simétrica, discreta disminución de FM hemicuerpo izquierdo disminución de FM hemicuerpo izquierdo (4 de 5)(4 de 5)

ROTS buena respuesta, hoffman derecho, ROTS buena respuesta, hoffman derecho, babinski y sucedáneos izquierdos.babinski y sucedáneos izquierdos.

Disimetría y disdiadococinesia bilateral.Disimetría y disdiadococinesia bilateral.

Homes bilateral, marcha en lateropunsion Homes bilateral, marcha en lateropunsion a la derecha, en tandem, incapacitada y a la derecha, en tandem, incapacitada y Romberg sensibilizado a la derecha.Romberg sensibilizado a la derecha.

LABORATORIAL.LABORATORIAL.

HB =9.2HB =9.2 HTO =28.8%HTO =28.8% Plaquetas =471Plaquetas =471 Glucosa =89 mg/dlGlucosa =89 mg/dl Leucos= 11,000Leucos= 11,000 TP =14TP =14 TPT =24TPT =24 Urea = 30Urea = 30 Creatinina = .7 Creatinina = .7

DX. SINDROMATICODX. SINDROMATICO

Sx. Cerebeloso derechoSx. Cerebeloso derecho SNMSISNMSI Sx. HICSx. HIC Cefalea crónica intermitente Cefalea crónica intermitente

recurrente.recurrente. Polineuropatia craneal.Polineuropatia craneal.

ESTUDIOS DE ESTUDIOS DE IMAGEN.IMAGEN.

SECUENCIAS DE SECUENCIAS DE ESPECTROSCOPIA.ESPECTROSCOPIA.

Se observa sobre la tumoración una Se observa sobre la tumoración una franca elevación de la cholina sobre franca elevación de la cholina sobre la creatinina y el N-acetil aspartato, la creatinina y el N-acetil aspartato, lo que indica la característica lo que indica la característica tumoral de la lesión.tumoral de la lesión.

La arteria basilar es delgada pero La arteria basilar es delgada pero conserva flujo.conserva flujo.

Amplitud en el volumen de las Amplitud en el volumen de las cisternas supraselar y de las cisternas supraselar y de las cisternas paraselares y del cavum cisternas paraselares y del cavum de Meckel.de Meckel.

Por lo anterior…..Por lo anterior…..

Es una tumoración del pontocerebeloso derecho, Es una tumoración del pontocerebeloso derecho, que llega hasta la cisura coroidea y a la cisterna que llega hasta la cisura coroidea y a la cisterna ambiens derecha y que se dirige en sentido inferior ambiens derecha y que se dirige en sentido inferior hasta el nivel del agujero rasgado posterior, hasta el nivel del agujero rasgado posterior, ocupando parte del foramen yugular y que erosiona ocupando parte del foramen yugular y que erosiona y destruye parte del mastoides derecho, y destruye parte del mastoides derecho, ocasionando efecto de masa sobre las estructuras, ocasionando efecto de masa sobre las estructuras, ocasionando hidrocefalia supratentorial.ocasionando hidrocefalia supratentorial.

La lesión no permite distinguir el VII y VIII par La lesión no permite distinguir el VII y VIII par craneal derecho, la cual llega hasta el nivel de los craneal derecho, la cual llega hasta el nivel de los conductos semicirculares.conductos semicirculares.

Una posibilidad es que se trate de tumor Una posibilidad es que se trate de tumor epidermoide VS neurinoma, aunque esta lesion no epidermoide VS neurinoma, aunque esta lesion no tiene muchas caracteristicas de estos tumores.tiene muchas caracteristicas de estos tumores.

TACTAC

Lesión de localización angulo Lesión de localización angulo pontocerebeloso derecha, heterogénea, pontocerebeloso derecha, heterogénea, bordes irregulares con refuerzo discreto bordes irregulares con refuerzo discreto de contraste que contribuye con efecto de contraste que contribuye con efecto de masa, además de hidrocefalia de masa, además de hidrocefalia secundaria, abombamiento del III secundaria, abombamiento del III ventrículo y dilatación de hasta ventrículo y dilatación de hasta temporales. Además de presencia de temporales. Además de presencia de aracnoidocele selar.aracnoidocele selar.

La tumoración es heterogénea La tumoración es heterogénea hipointensa en T1 e hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, y a la hiperintensa en T2, y a la administración del gadolinio administración del gadolinio endovenoso incrementa su endovenoso incrementa su intensidad de lesión, intensidad de lesión, delimitando algunas áreas delimitando algunas áreas quisticas en la periferia de la quisticas en la periferia de la lesión.lesión.

La tumoración llega hasta inmediatamente La tumoración llega hasta inmediatamente por detrás del segmento petroso de la por detrás del segmento petroso de la carótida interna derecha, la cual no es carótida interna derecha, la cual no es infiltrada.infiltrada.

La tumoración llega a medir 5.0 x 4.0 x 4.5 La tumoración llega a medir 5.0 x 4.0 x 4.5 cm, en sentido transverso, retrocaudal y cm, en sentido transverso, retrocaudal y dorsoventral respectivamente.dorsoventral respectivamente.

Lo anterior origina compresión y Lo anterior origina compresión y desplazamiento lateral hacia la izquierda desplazamiento lateral hacia la izquierda del tallo encefálico y ocasiona compresión del tallo encefálico y ocasiona compresión además sobre el pedúnculo cerebeloso además sobre el pedúnculo cerebeloso medio derecho y compresión sobre la parte medio derecho y compresión sobre la parte anterolateral del hemisferio cerebeloso de anterolateral del hemisferio cerebeloso de ese lado.ese lado.

DX. TOPOGRAFICODX. TOPOGRAFICO

SX. De angulo pontocerebeloso SX. De angulo pontocerebeloso derecho.derecho.

Schawannoma del acústico Schawannoma del acústico MeningiomaMeningioma Glioma.Glioma.