historia clínica gastro

7/25/2019 Historia Clnica Gastro

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UNFV-FMHU INFORME DE GUARDIA

HNHU- GASTROENTEROLOGIA 17 Marzo 2013

INFORME DE GUARDIA

El presente informe lo realice el da 17 de marzo del presente ao 2013 en el Hospital

Nacional Hiplito Unanue en el servicio de gastroenterologa emergencia !siendo este caso

el elegido por tener cola"oracin de la paciente de su familiar#

HISTORIA CLNICA

I. ECTOSCOPIA: $aciente en posicin dec%"ito dorsal! &ola"ora con elinterrogatorio##

II. ANAMNESIS:'irecta a trav(s de familiar )*i+a,

1 FILIACINNombre:-aria .ifuentes /pez Edad aosSexo:emeninoL!ar de Na"#m#e$%o:HuarazL!ar de Pro"ede$"#a:El 4gustinoL!ar de Rede$"#a:El 4gustinoRa'a:-estizaE&%ado C#(#): &asadaGradodeI$&%r""#*$ .ecundaria incompleta

Id#oma castellano

Cree$"#a re)#!#o&a &atlicaO"+a"#*$ comerciante cocineraFe",adeI$!re&o 1750352012Fe",adeE)abora"#*$deH#&%or#a 1750352012

- ENFERMEDAD ACTUAL.T#em+o de E$ermedad tres dasForma de #$#"#o "rusco Cr&o:$rogresivo

S#!$o& / &0$%oma& +r#$"#+a)e&6 ientre distendido6 vmitos )Emesis, 6e8ceso de gases )meteorismo, 6sensacin de tensin

epig9strica )sensacin de plenitud o presin a"dominal)6.ensacin ardiente dolorosa de

intensidad :10 ;ue se siente en el esfago! "a+o el esternn )$irosis, ! dolor o molestialocalizado en la parte central de la mitad superior del a"domen# No *a fie"re! ni dolor de

ca"eza#

Re)a%o "ro$o)*!#"o: A)servicio de emergencias llega una paciente de aos con *istoria deemesis en las %ltimas seis *oras# No refiere antecedentes m(dicos! ;uir%rgicos! ni

farmacolgicos# En la revisin por sistemas! manifiesta meses de epigastralgia# En el

e8amen fsico! se encuentra $4! 20:min= p9lida con dolor al palpar

el epigastrio! sin otros *allazgos anormales#

A) #$%erro!a%or#o re#ere ,aber #$!er#do $ +)a%o de reo)e& "o$ mar#&"o& / "er(e'a.

2 FUNCIONES 3IOLOGICAS.A+e%#%o 'isminuido Sed 'isminuidoSe4o 'isminuido Or#$a 'isminuidaDe+o"#o$e& 4umentadas

BECERRA HERMOZA ELIZABETH 1


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#

5 ANTECEDENTESPERSONALES:

GENERALESDa%o& de )a (#(#e$da material no"le! con agua! desag?e! luzCr#a$'a de a$#ma)e& 0 pollos! un perro! un gato una lagarti+a6#ae& re"#e$%e& no refiere

A)#me$%a"#*$ : @mnvoraH7b#%o& $o"#(o&: &af( A A ABa"aco niega

4lco*ol niega

'rogas niega

FISIOLOGICOS1# $ostnatal

Nacida de $arto natural )eutocico,

'esarrollo motriz psicolgico normal

2# ida .e8ual

edad de 1era realizacin se8ual a los 2 aos

ec*a de %ltima relacin se8ual *ace 1 mes

Numero de pare+as se8uales 2

Uso de m(todos anticonceptivos ninguno

>elaciones se8uales *omose8uales nunca

PATOLOGICOS.

ENFERMEDADES I$a$"#a varicela Hered#%ar#a& No refiere Card#o(a&")are& No refiere I$e"%o"o$%a!#o&a& 5 BC& Niega 5 @tras No refiere A)er!#a& Ninguna E)#m#$a"#*$ de Par7%o& nunca Co$%a"%o T3C niega contacto U)%#ma rad#o!ra0a de %*rax no recuerda H#+er%e$*$ ar%er#a) Niega tenerla

d#abe%e& niega tenerla ,e+a%#%#& niega tenerla o%ra e$ermedad :Niega tener

CIRUGIAS : escula Ciliar! *ace 12 aos#

FAMILIARESENFERMEDADES : No refiereE&+o&o:sano ,#o&: tres 5 sanos todos +adre& (#(o&: sanosam"os

E8AMEN FSICO 9 SOMATROMETRIAFUNCIONES 6ITALES BD Normal

$4


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& 110:min

> 20:min

$ulso 72 8 minuto#

$eso 1 g#

Balla 1#1 cm#

F-&) ndice de masa corporal, G peso : )talla, G0:2#


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HNHU- GASTROENTEROLOGIA 17 Marzo 2013 /atidos arteriales ritmico disminuido ! no se aprecia danza arterial! no se

aprecia presencia de soplo

enas ugulares No se aprecia ingurgitacin ugular

Biroides No se palpan ganglios

/inf9ticos de la ca"eza cuello no palpa"les No *a presencia de Janglios

/inf9ticos &ervicales

TRA8 :normal

A3DOMEN:

Fnspeccin ientre distendido#

4uscultacin >uidos *idroa(reos constantes#

$alpacin 'olor peri um"ilical severo a la palpacin

$ercusin presenta timpanismo

IMPRESIN DIAGNSTICA: /a impresin diagnstica refiere .ndrome disp(pticoEmesis disp(ptica por alimentos descompuestos! causas alimenticias#

PLAN DE TRA3A;O: Se )e re"e%* Gra(o) de


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DISPEPSIA FUNCIONALRESUMEN

/a dispepsia es una condicin com%n en la pr9ctica m(dica! se refiere a una vaga constelacin

de sntomas a"dominales superiores# El .ndrome 'isp(ptico es un grupo de enfermedades enlas cuales el sntoma principal es la dispepsia# 4l evaluar los pacientes con esta afeccin el

m(dico de"e distinguir si puede de"erse a desrdenes e8trnsecos o intrnsecos al tracto

gastrointestinal! dispepsia org9nica= en apro8imadamente la mitad de los pacientes no puede

encontrarse causa aparente luego de la evaluacin! en (stos puede ser una manifestacin de

un desorden funcional crnico! tales pacientes son rotulados como dispepsia funcional o no

ulcerosa# El siguiente artculo de >evisin se refiere al sndrome disp(ptico especialmente a

la dispepsia funcional# .u definicin= fisiopatologa con las anormalidades fisiolgicas

psicolgicas identificadas su importancia relativa! diagnstico )de e8clusin,= el

tratamiento con las medidas generales! cam"ios en el estilo de vida las opciones

farmacolgicas# &uando tratamos de definir la dispepsia! nos encontramos con dificultades

para *acer una definicin precisa= tanto el m(dico como el paciente conocen de ;u( se trata!incluso se utilizan t(rminos populares e intercam"ia"les como indigestin otros se refieren a

la misma con el t(rmino de gastritis! el cual es usado como ca+n de sastre para *a"lar de

sntomas digestivos altos# /a dispepsia es un sntoma no una enfermedad# /a me+or

definicin es la siguiente los sntomas )dolor o malestar,! episdicos o persistentes!

a"dominales superiores )epigastrio,! relacionados frecuentemente con la alimentacin en los

;ue el m(dico el paciente creen ;ue se de"e a un desorden del tracto digestivo pro8imal#

4lgunos le agregan ;ue! adem9s! no est(n asociados a distur"ios defecatorios! sndrome de

intestino irrita"le o enfermedad por reflu+o gastroesof9gico! saciedad precoz n9useas! entre

otros )2,#

El sndrome disp(ptico es el grupo de enfermedades en las cuales el sntoma cardinal es la

dispepsia# 'iversos estudios epidemiolgicos nos muestran su alta prevalencia= 1530K de lapo"lacin adulta manifiesta de manera intermitente dispepsia= es causal de 57K de la

consulta al m(dico general en Jran Cretaa= ! en pases como .uecia! es el cuarto

diagnstico m9s com%n de las consultas m(dicas# /o anterior nos muestra ;ue se consumen en

su mane+o considera"les recursos econmicos m(dicos! por costos directos e indirectos! los

cuales incluen evaluacin diagnstica! recursos farmacolgicos ausencias la"orales!

aun;ue pueden estar so"reestimados# /a po"re uniformidad tanto en la definicin de los

sntomas como en el grupo de los pacientes ;ue los padecen! nos genera dificultades en el

estudio mane+o de los mismos# &uando nos enfrentamos a un paciente ;ue nos consulta por

dispepsia! el maor reto es encontrar el origen fisiopatolgico del mismo para ello de"emos

"uscar si e8iste causa aparente )dispepsia org9nica, o ;ue no es evidente )dispepsia funcional,

# 4 continuacin! nos referiremos a las causas de dispepsia#

1. MEDICAMENTOS a este grupo solemos menospreciarlo pasarlo por alto= algunosocasionan efecto irritativo local )v#gr# 4.4 4FNE.,! alteracin motora )v#gr#

"romocriptina,#/a me+or manera de *acer confirmacin diagnstica ! a su vez! terapia es con

la prue"a de retirada del mismo#

-. FACTORES DIETETICOS e8isten alimentos provocadores de dispepsia! como losalimentos grasos! los ricos en especias )condimentados, el caf(! entre otros! ;ue ocasionan

retardo del vaciamiento g9strico )por estimulacin de colecisto;uinina,! o irritacin directa de

la mucosa e! incluso! provocacin de reflu+o gastroesof9gico# /a intolerancia a la lactosa! tan

com%n en grupos (tnicos como el nuestro cuando *a ingestiones grandes de la misma!

solemos encontrar el cuadro cl9sico de dolor! distensin! flatulencia diarrea= pero!ingestiones menores pueden manifestarse como una simple dispepsia#

2. DISFUNCION LUMINAL DEL TRACTO GASTROINTESTINAL:es ;uiz9 la causa m9simportante ;ue se de"e tener en cuenta en el diagnstico diferencial de la enfermedad ;ue

BECERRA HERMOZA ELIZABETH "


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actualmente nos ocupa= dentro de esta gama! nos encontramos con las siguientes entidades

nosolgicas

Enfermedad ulcerosa p(ptica! e8plica solo 20K de las causas! lo ;ue nos lleva a suponer ;ue

la maora de los pacientes con dispepsia no tienen %lcera# Enfermedad por reflu+o

gastroesof9gico! adem9s de sus sntomas cl9sicos )pirosis regurgitacin,! una tercera parte

de los pacientes se ;ue+an de dolor epig9strico#

&9ncer g9strico! especialmente en 9reas geogr9ficas como la nuestra ;ue tienen alta

prevalencia de esta enfermedad! *ace ;ue uno de los principales o"+etivos sea la e8clusin de

la misma como causal de dispepsia e! idealmente! *acer un diagnstico precoz#

'esrdenes pancre9ticos! la pancreatitis crnica el carcinoma pueden tener como sntoma

inicial la dispepsia#

'esrdenes "iliares! mu controvertido! incluso se *a aplicado al t(rmino de dispepsia "iliar a

los pacientes con sntomas disp(pticos en los ;ue se les encuentra una litiasis "iliar de por s

asintom9tico )sin clico,# El consenso general es ;ue (sta no muestra evidencias slidas de

;ue genere los mismos! como veremos m9s adelante#

&ondiciones sist(micas! dia"etes mellitus! "ien sea ;ue por la gastroparesia o la radiculopata

causen este tipo de sntomas= el *ipotiroidismo por retardo del vaciamiento g9strico#@tro grupo miscel9neo inclue el sndrome de mala"sorcin! los desrdenes infiltrativos

)amiloidosis, los desrdenes de motilidad )v#gr# ta;uigastria,= tam"i(n pueden manifestar

sntomas disp(pticos! la alteracin electroltica! la is;uemia intestinal! la enfermedad cardaca

is;u(mica ! en nuestro medio! no olvidar el origen parasitario )por e+emplo! giardiasis,# .lo

0K muestra causa aparente luego de su estudio= este grupo es conocido como dispepsia

org9nica# 'urante la evaluacin! nos podemos encontrar con pacientes ;ue se clasifican en

cual;uiera de estas tres categoras

1# &ausa identifica"le )por e+emplo! enfermedad 9cido5p(ptica! enfermedad por reflu+o

gastroesof9gico! enfermedad pancre9tica,! ;ue me+oran con el tratamiento implementado#

2# 4normalidad reconocida pero de incierta relevancia )gastritis asociada a H# plori!

duodenitis! gastroparesia! disritmia gastroduodenal,#3# &ausa no reconoci"le con la tecnologa corriente#

Estos dos %ltimos grupos constituen la dispepsia funcional a"arcara la mitad restante de

los pacientes con dispepsia#

DISPEPSIA FUNCIONAL e8iste desacuerdo confusin en su definicin! incluso algunospiensan ;ue a%n es un nom"re en "usca de una enfermedad# .e refiere especficamente a

a;uellos pacientes con cuadro de dispepsia de m9s de tres meses de evolucin en ;uienes

mediante evaluacin clnica e89menes paraclnicos se e8clue causa org9nica o estructural

;ue e8pli;ue sus sntomas# .e utilizan sinnimos para referirse a la misma enfermedad como

son dispepsia esencial! dispepsia idiop9tica dispepsia no ulcerosa= este %ltimo contri"ue

m9s a la confusin! pues! para algunos slo implica a los pacientes ;ue se les *a e8cluido

%lcera p(ptica= otros la pueden interpretar como los pacientes con sntomas disp(pticos ;ueno tienen %lcera como caracterstica# &omo nos referimos anteriormente! de 20 a 30K de la

po"lacin presenta sntomas disp(pticos peridicamente! la gran maora e8plicados por esta

enfermedad= la prevalencia estimada es de 1I52K en la po"lacin general se *a

encontrado coe8istencia con el sndrome de intestino irrita"le entre 20 L7K de los pacientes#

En Estados Unidos! se estiman sus costos en 2 "illones de dlares por ao ! en .uecia! se *a

encontrado 2! veces m9s das de ausencia la"oral:ao# $or otro lado! *a m9s sntomas

inespecficos )cefalea tensional! fatiga! migraa! lum"ago! urgencia tenesmo! vescula! etc#,

;ue pueden contri"uir al aumento de los mismos# .us sntomas son identifica"les pero su

causa es po"remente entendida! pues! a%n e8isten confusiones si es enfermedad! ausencia de

enfermedad o precursora de alguna entidad nosolgica# /os estudios ;ue enumeramos a

continuacin tratan de e8plicar *ipot(ticamente la causa de los sntomas#1# .ecrecin 9cida g9strica no *a evidencias convincentes de anormalidad en la secrecin

g9strica= no se *a encontrado *iperacidez! pues los estudios de secrecin "asal )C4@,

estimulada )$4@,! al igual ;ue el gasto 9cido de 2I *oras! es normal= sumado a lo anterior!

BECERRA HERMOZA ELIZABETH #


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e8iste controversia en la respuesta a in*i"idores de la secrecin 9cida e incluso a la misma

vagotoma#

2# Elevada nociocepcin visceral implica un aumento en la percepcin a estmulos

fisiolgicos o estmulos nocivos menores= en L7K se encuentra alterada su funcin visceral

aferente la cual no est9 asociada con ninguna anormalidad sicolgica#

4lgunos autores informan un aumento de la sensi"ilidad a infusiones de 9cido clor*drico!

comparado con infusin de solucin salina# El suministro de estimulantes de la secrecin!

como la pentagastrina por va intravenosa! tiene la capacidad de generar dolor aun;ue se

*aa disminuido la secrecin 9cida con in*i"idores de los receptores H2= similar a la prue"a

de edrofonio practicada a pacientes con dolor tor98ico de origen no determinado! por posi"le

patologa esof9gica motora= tam"i(n! se *a encontrado ;ue el suministrar edrofonio a

pacientes con dispepsia funcional puede reproducir los sntomas en algunos! lo cual podra

estar relacionado con una contraccin g9strica m9s vigorosa o a un aumento en la percepcin

visceral de las contracciones normales# /a insuflacin de "alones en el estmago pro8imal

puede provocar dolor a niveles m9s "a+os ;ue en los controles! similar a lo ;ue ocurre con la

insuflacin en recto en pacientes con sndrome de intestino irrita"le sugiriendo! por ende! un

desorden generalizado de la sensi"ilidad intestinal# Esto puede indicar un um"ral dolorosom9s "a+o! pero conservando normal la sensi"ilidad som9tica al dolor por prue"as *ec*as con

BEN. presoras de fro lo cual indica anormalidad en la sensi"ilidad visceral! la cual

tampoco se *a podido correlacionar con alteracin motora# Es posi"le ;ue (sta tenga relacin

con los niveles de 5*idro8itriptamina# 4dem9s! se *a encontrado disminucin de la

concentracin de "eta5endorfinas en el l;uido cefalorra;udeo! lo cual puede producir

disminucin de la tolerancia al dolor# E8iste una relacin positiva entre los niveles de

somatostatina el grado de sntomas disp(pticos ! en con+unto con la colecisto;uinina!

pueden actuar como esla"n de la relacin psico"iolgica de la dispepsia funcional# /a

infusin de lpidos en el duodeno genera alteracin en la sensi"ilidad en los pacientes con la

enfermedad! posi"lemente tam"i(n relacionada con lo anterior#

3# 4normalidad de la motilidad gastroduodenal los estudios motores! al igual ;ue losanteriores! son difciles de interpretar por la po"re uniformidad de los grupos de pacientes

)su"tipos, la diversidad de los m(todos utilizados#

M aciamiento g9strico alterado 30 a L0K de los pacientes presentan retardo del vaciamiento

para slidos# En un metaan9lisis! se encontr ;ue era 1! veces m9s lento ;ue en los controles

dic*a anormalidad se evidenci en I0K de los pacientes con dispepsia funcional= no

de"emos olvidar ;ue *allazgos similares se pueden presentar en pacientes con enfermedad por

reflu+o gastroesof9gico ;ue pueden manifestar sntomas disp(pticos# /os estudios ecogr9ficos

manom(tricos *an mostrado alteracin de la acomodacin pro8imal del estmago a los

alimentos! al parecer! relacionada con la accin del 8ido ntrico por aumento del tono

simp9tico disminucin del tono vagal#

M $resin intraluminal alterada apro8imadamente! la mitad de los pacientes muestran*ipomotilidad antral postprandial a la manometra ! en la electrogastrografa! es frecuente

encontrar disritmia g9strica especialmente del tipo ta;uigastria # Estas se presentan en los

diferentes su"grupos no e8iste una adecuada correlacin con el tipo de sntomas de los

diferentes su"grupos#

I# Fnfeccin por Helico"acter plori es conocido ;ue esta infeccin es m9s frecuente en

grupos raciales como el nuestro )mestizos, en pases con condiciones socioeconmicas

deficitarias# -9s de 0K de los adultos al"ergan en su estmago H# plori! persistiendo

asintom9ticos= slo 1K desarrollan %lcera en los siguientes 20 aos# /a infeccin aguda

puede causar transitoriamente n9useas! dolor a"dominal emesis seguida por *ipoclor*idria#

/a infeccin crnica trae como consecuencia la li"eracin de citocinas otras sustancias

;umicas inflamatorias )v#gr#! interleucinas! F/5L! F/51C! F/5! factor de necrosis tumoral!sustancia $ neurop(ptidos como la somatostatina! entre otros,= los cuales se *an o"servado

;ue aumentan la sensi"ilidad neural ent(rica# 4lgunos autores informan ;ue los anticuerpos

s(ricos al antgeno cag 4 son m9s prevalentes en pacientes con dispepsia funcional# Bam"i(n

*a razones ;ue sugieren ;ue un proceso inflamatorio crnico ;ue afecta la mucosa g9strica!

BECERRA HERMOZA ELIZABETH 7


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puede causar alteracin en la funcin ent(rica neuromuscular ),# 4%n permanece poco claro

si la *ipergastrinemia provocada por H# plori puede afectar la motilidad gastroduodenal#

@tros tra"a+os sugieren ;ue el vaciamiento g9strico fue significativamente m9s lento en

pacientes H# plori 5positivo en ellos *a una maor pro"a"ilidad de desarrollar sntomas de

dispepsia tipo dismotilidad# $ero &*ang et al# encontraron ;ue el vaciamiento g9strico se

encontra"a retardado en 0K de las pacientes! independiente de ;ue al"ergaran H# plori o

no# /os estudios so"re prevalencia de H# plori en pacientes con dispepsia funcional son

controvertidos dispares a pesar de ;ue un metaan9lisis practicado por 4rmstrong et al#

encontr una tasa de diferenciacin maor! *asta 23K! con un riesgo relativo de 2!3# Esto

sugiere una prevalencia estadsticamente significativa maor en este grupo de pacientes# Estos

autores encontraron pro"lemas metodolgicos ;ue de"en ser resueltos para poder aceptarse

sin reservas#.imilares fallas se presentan cuando se *ace evaluacin de los estudios

terap(uticos! a%n en los pacientes con dispepsia funcional tipo ulceroso ;ue! al parecer! son el

su"grupo m9s frecuente en esta afeccin#

# actores diet(ticos es reconocido su efecto como factor disparador! pero! es difcil precisar

su "ase cientfica#/a posi"ilidad de alergia alimentara no es aplica"le= al igual ;ue una

respuesta de idiosincrasia a determinados alimentos# Balle et al# encontraron ;ue el caf(! el t( los analg(sicos )con e8cepcin del acetaminof(n, no esta"an asociados con dispepsia

crnica#

# actores am"ientales e8iste poca evidencia o"+etiva de ;ue el alco*ol o el ta"aco causen

sntomas disp(pticos= pero! por otras razones para el "ienestar de los pacientes! se de"e

recomendar disminuir su consumo# 4.4 4FNE. no se consumen con maor frecuencia por

pacientes con dispepsia funcional ;ue en otras enfermedades= s se correlacionan con la

enfermedad 9cido5p(ptica#

7# 4erofagia genera distensin! flatulencia eructos# Es usualmente inconsciente ! con

frecuencia! secundaria a ansiedad= o conciente en pacientes con pro"lemas psi;ui9tricos

serios#

L# actores sociales se *a descrito m9s frecuentemente en personas de se8o masculino!maores con estado civil no casado )divorciados! viudos o solteros,# 4un;ue un estudio

realizado en empleados "ancarios en nuestro pas encontr maor prevalencia en el se8o

femenino! en la cuarta d(cada de la vida ! especialmente! en profesiones de maor nivel

acad(mico# /o anterior posi"lemente se e8plica por factores ane8os a ;ue los sntomas

dependen de la interaccin org9nica! social psicolgica! de la cual se *ar9 (nfasis

enseguida#

historia clínica gastro

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