HISTORIA CLNICA ESCUELA DE MEDICINA UCVI. ANAMNESIS

1. FECHAS: Fecha de admisin al servicio: 28/04/15 Fecha de elaboracin de historia clnica: 30/04/15

2. FILIACION:Nombres y Apellidos: Jos Bobadilla lvarezEdad: 82 Sexo: Masculino Raza: MestizoGrado de instruccin: Primaria IncompletaLugar de nacimiento: Moyobamba Fecha de nacimiento: 15/09/1933Procedencia: Trujillo Telfono(s): Domicilio: ------- Centro de trabajo (otros): --------Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario: esposaInformante(s): paciente

3. MOLESTIA (S) PRINCIPAL(ES):Parestesia4. ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad: 4 das Forma de inicio: sbito Curso: progresivo Narracin:Paciente varn de 82 aos de edad procedente de Moyobamba con diagnstico de hipertensin arterial con tratamiento de enalapril de 10 mg c/12 horas desde hace 20 aos, Dx. Artrosis desde hace 10 aos, adems de prostatitis desde hace 15 aos que se automedica con achiote por consejo de un amigo.1 DAI: inicia con mareos y debilidad, visin borrosa, que empeora al perder la fuerza motriz en brazo izquierdo no respondiendo a movimientos voluntarios por lo que cede a descansar. 15 HAI: refiere que pierde la fuerza en el miembro inferior izquierdo, por el cual ingiere una pastilla de enalapril de 10 mg, posteriormente descansa recuperando la fuerza motriz tanto en brazo y pierna al da siguiente.2 HAI: paciente acude al servicio de salud del rea de emergencia del hospital regional de Trujillo por presentar parestesia y presin arterial alta, por lo cual es hospitalizado pidindosele anlisis de sangre y TAC.FUNCIONES BIOLGICAS:Apetito: aumentado Sed: aumentado Sueo: normalDeposiciones: 1v/da Orina: aumentada (5-6 v/da)

5. ANTECEDENTES: Mdicos: Dx. Artrosis hace 15 aos Dx. HTA hace 20 aos Dx. Prostatitis hace 15 aos Quirrgicos: Intervencin quirrgica debido a Hemorroides Intervencin quirrgica debido a glaucoma Traumatismos: Niega Transfusiones sanguneas- Grupo sanguneo: niega Alergias: ausentesMedicamentos: NiegaAlimentos: NiegaSustancias que estn en ambiente: Niega Sustancias que entran en contacto con la piel: NiegaPicadura de insectos: NiegaOtras: Niega Inmunizaciones: Completas Uso de medicamentos:Nombre(s) genricos:

Enalapril - Enalapril Maleato

Nombre con el que se comercializa:Defluin, Ecaprilat, EnalafelConcentracin: 2.5 -5 mg Forma de administracin: VOFrecuencia: diario Reacciones adversas: Reacciones cutneas, trastornos del gusto, vrtigo, cefalea, neutropenia, hipotensin ortosttica, tos. Familiares:Niega

6. PERFIL DEL PACIENTE: a) Estado de la vida actual: Hogar y familia:Convive con su esposa y sus dos hijos (varn y mujer) Condiciones de la vivienda:Vivienda de adobe, de 2 pisos con 12 habitaciones. Situacin econmica, social y cultural:Buena relacin con amigos y familiares. En trabajo gana poco. Ocupacin y actividades que desempea, grado de adaptacin a ellas:Agricultor, le es agradable ambiente donde trabaja y se siente cmodo all. Hbitos: Tipo de alimentacin: desayuno (te, quaquer con pan), almuerzo (arroz, frejoles, alverja) y cena (sopa, hierba luisa) Ingesta de bebidas alcohlicas: Niega Tabaquismo: Niega Uso de drogas no legales: Niega Otros: Niega Planes, proyectos, creencias religiosas, polticas:Adventista, no pertenece a ningn partido poltico. No tiene planes ni proyectos por ahora. Estado psquico: OTEP Descripcin de un da rutinario de su vida:Se levanta a las 6am, luego va a dar de comer a sus animales, despus a las 8 am toma desayuno. Ms tarde va a trabajar hasta las 12pm para luego ir a almorzar. A la 1pm regresa al trabajo hasta las 5pm. A las 6pm est regresando a casa a cenar; yndose a dormir a las 8pm.

b) Datos biogrficos:Naci el 15 de Septiembre de 1933. Fue a la escuela Santa Edelmira de Moyobamba, donde culmin sus estudios. A los 20 aos de edad empez a trabajar como ayudante en una ferretera. Aos despus conoce a su esposa, con la que tiene 2 hijos, un hombre y una mujer. Hasta la actualidad, trabaja como agricultor.

II. EXAMEN FSICO1. Signos Vitales: Temperatura: Pulso: 92 Frecuencia respiratoria: 20 Presin arterial: 110/70

2. Somatometra: Peso: 60 aprox. Talla: 1.63 IMC: 22.63. Apreciacin general del paciente: APRECIACIN GENERAL DE SALUD: ARES, AREH Estado nutricional y de higiene: AREN, AREH Estado de conciencia, atencin, orientacin y afecto: OTEP Actitud: colaborador

4. Piel y anexos: Piel: Color: trigueo Temperatura: conservada Humedad: ausente Textura: conservada Grosor: conservado Elasticidad: conservada Lesiones: mculas

Pelo: Color: negro Cantidad: disminuida Distribucin: homognea Uas: Color: rosceas Forma: ovalada Transparencia: conservadaAngulo y raz ungueal: conservada5. Tejido celular subcutneo:Cantidad: disminuida Edema: no presenta Hallazgos anormales: no presenta7. Cabeza: Crneo: Forma: normocfalo Tamao: normal Superficie: normal Dolor: niega Cabello: delgado de buena elasticidad y implantacinColor: gris Cantidad: disminuida Implantacin: conservada Grosor: delgado Humedad: no presenta Fragilidad: no presenta Cara: Facies: caquctica Color: trigueo Simetra: simtrico Movimientos faciales: Ojos: Cejas: pobladas Prpados: Posicin: centrado al globo ocular. Hendidura palpebral: espacio de 20 mmMovilidad: mvil Globos oculares: Posicin: centrales Movilidad: mviles Tensin ocular: sin alteracin Conjuntivas: Color: rosadas Vascularidad: conservada Crnea: Transparencia: transparente Humedad: hidratadas Pupilas: Forma: isocricas Tamao: 3.3 mm Simetra: simtricas

Parlisis facial central Parlisis de hemilengua izquierda

Nariz: Vestbulo: - Mucosa nasal: - Tabique nasal: -Paredes laterales: -. Senos paranasales (dolor a la palpacin): no dolor

Odos: Pabelln auricular: Implantacin: sin alteracin Forma: alargada redondeada Tamao: 6 cm Membrana del tmpano: Color: Semitransparente Posicin: Entre el canal auditivo externo y el odo medio Audicin: disminuida9. Trax: Aparato Respiratorio:a.- Inspeccin: Movimientos respiratorios: Amplitud: Conservada Frecuencia: Aumentada Ritmo: Regular.b.- Palpacin: Expansin torcica: Amplitud: Conservada Simetra: Conservadac.- Percusin: Sonoridad: Conservada en ambos campos pulmonares Matidez: Hgado (de 4 espacio intercostal hasta 10) Movilidad del diafragma: Conservada

d.- Auscultacin: Ruidos respiratorios normales: Murmullo vesicular conservada en ambos campos pulmonares y respiracin laringotraqueal conservada Ruidos respiratorios anormales: No presenta10. Aparato Cardiovascular:

Arterias: Pulso arterial: Frecuencia: conservada Ritmo: regular Amplitud: conservada Simetra: simtrico Sincronismo: sincrnico Venas: Yugulares: Distensin: no presenta Reflujo hepatoyugular: no presenta

a.- Inspeccin y palpacin: Impulso apical: Localizacin: 5to espacio intercostal y la lnea media clavicular Latidos: Artico: conservado Pulmonar: conservados Tricuspdeo conservados Mitral: conservados b.- Percusin: Matidez cardiaca: Conservada en el 4to espacio intercostal c.- Auscultacin: Ruido cardiaco 1 y 2: Frecuencia: sin alteracin . Ritmo: regulares Intensidad: conservada Anormalidades: ninguna Otros ruidos cardacos: 3 y 4: no presenta Ritmo de galope: no presenta Chasquido de apertura. Clic sistlico: no presenta Frote pericardio: no presenta Soplos cardacos y sus caractersticas: no presenta11. Abdomen: a.- Inspeccin: Forma: excavado Simetra: simtrico . Movimientos: no presentes Cicatriz umbilical: presente Tumoraciones o herniaciones: no presenta b.- Auscultacin: Ruidos intestinales: presentes Ruidos vasculares. Latidos: normales

c.- Palpacin: Tensin muscular: no presenta Dolor: niega Hgado: sin alteracin Vescula biliar: no se palpa Bazo: sin alteracin Riones y vejiga: incontinencia urinaria Intestinos: sin alteracin Vasos Arteriales: sin alteracin

d.- Percusin: Sonoridad: conservada Matidez heptica: conservada Matidez esplnica: conservada

15. Sistema Nervioso- ESTADO MENTAL: Nivel de conciencia: Alerta: si Confusin: no Somnolencia: no Estupor superficial: no Estupor profundo: no Coma: no

Orientacin: Persona: si Tiempo: si Espacio: si Lenguaje: Oral: si Escrito: si Comprensin: si Expresin: si Memoria: Inmediata: no Reciente: no Remota: si Clculo: si Juicio: si

- PARES CRANEALESI. Olfatorio: conservadosII. ptico: Agudeza visual OD. OI. : ojo derecho Visin de colores: presente Campo visual: conservado Fondo de ojo: - Reflejo pupilar: Directo: conservados Consensual: -

III. IV. VI. Oculomotores: normalV. Trigmino: normalVI. Facial: Motor: conservado Sensitivo: conservado Sensorial: conservadoVIII. Rama Coclear: Audicin area: disminuidas Audicin sea: disminuida.IX. Glosofarngeo: normal X. Neumogstrico: Motor: normalXI. Espinal: Rama bulbar: normal Espinal motor: normalXII. Hipogloso: Motor: normal

-COORDINACIN Y MARCHA Coordinacin: Dedo nariz: si Taln rodilla: no Romberg: no ndice ndice: si Otros: no Marcha: Apoyo: si Balanceo: no

-SENSIBILIDAD: Funcin sensitiva:a.- Primaria: Tacto superficial: presentes Dolor superficial: presentes

APLICACIN DEL APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS (ABP)Paciente se encuentra con regular estado de salud se encuentra despierto, orientado en tiempo, espacio y persona, poco quejumbroso debido a que presenta dolor en ambas rodillas con intensidad de dolor de 8/10, afebril, con venoclisis en brazo izquierdo, en decbito dorsal a 60 y colaborador al examen con ECG: 15 PUNTOS por el cual se le pide exmenes de sangre el cual se obtiene los siguientes datos: Hcto: 39% (36-46%) Hemoglobina :12,4 g/dl Glucosa: 88 (70-99) Urea: 31.7 mg/dl Creatinina: 0.9 Plaquetas: 305.000 por mm3 (150,000 450,000 mm3) Tambin se le pide TAC: donde hay presencia de granulomas

DATOS RELEVANTES: Parestesia Parlisis facial central Parlisis de hemilengua izquierda Artralgia Incontinencia Urinaria Rigidez matutina Hipertensin arterialPROBLEMAS DE SALUD:

ACV isqumico HTA no controlada Dx. Artrosis HIPTESIS DIAGNSTICA:

Enfermedad cerebro vascular isqumico trombolticoLa Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) es una alteracin neurolgica, se caracteriza por su aparicin brusca, generalmente sin aviso, con sntomas de 24 horas o ms, causando secuelas e incluso la muerte .Es un trastorno clnico patolgico del sistema nervioso central que se produce como consecuencia del compromiso de los vasos que lo irrigan, esta disfuncin se debe a una alteracin circulatoria por oclusin del rbol arterial enceflicodeterminando compromiso funcional y vital del territorio afectado.Es el tipo ms comn, y se produce cuando un cogulo sanguneo, denominado trombo, que se encuentra en la circulacin obstruye el flujo de sangre a ciertas partes del cerebro. El trombo puede formarse en una arteria afectada por aterosclerosis. La aterosclerosis es un proceso que se caracteriza por la acumulacin de placa en el interior de la arteria. Esta placa vuelve ms gruesa la pared arterial, estrechando el vaso. La placa est compuesta de grasa, colesterol, fibrina (una sustancia coagulante) y calcio. A medida que la placa se acumula en las arterias, la sangre circula ms lenta y dificultosamente, facilitando la coagulacin. Un vaso sanguneo estrechado por aterosclerosis tiene mayores probabilidades de ser obstruido por un cogulo, interrumpindose as el flujo sanguneo. Los accidentes cerebrovasculares trombticos generalmente se producen durante la noche o en las primeras horas de la maana. Un ataque isqumico transitorio (AIT) generalmente puede preceder a un accidente cerebrovascular trombtico.Los sntomas se inician repentinamente, duran poco tiempo (desde unos pocos minutos hasta 1 a 2 horas) y desaparecen, pero estos pueden ocurrir de nuevo posteriormente.Los sntomas de un accidente isqumico transitorioson iguales a los sntomas de un accidente cerebrovascular y comprenden:

Cambios en la lucidez mental (abarcan somnolencia, inconsciencia, coma). Cambios en los sentidos (como en la audicin, la visin, el gusto y el tacto). Cambios mentales (como confusin, prdida de memoria, dificultad para escribir o para leer, dificultad para hablar o para entender a los dems). Problemas musculares (tales como debilidad, dificultad para deglutir, dificultad para caminar). Mareo o prdida del equilibrio y de la coordinacin. Problemas nerviosos (como entumecimiento u hormigueode un lado del cuerpo).Existen varios factores de riesgo que aumentan la probabilidad de tener un EVC.: Presin alta Problemas cardacos Diabetes Colesterol alto TabaquismoCon todo ello, podemos ver que el paciente presenta los sntomas que se han mencionado adems de que tiene como factor de riesgo la hipertensin arterial que ya la tiene hace 20 aos.

CONTRASTACIN DE LA HIPOTESIS DIAGNSTICA (Exmenes de comprobacin)

Una angiografa de la cabeza para buscar un vaso sanguneo que est bloqueado o sangrando.

Una ecografa para ver si hay estrechamiento de las arterias del cuello.

Una ecocardiografa para ver si el accidente cerebrovascular pudo haber sido causado por un cogulo sanguneo proveniente del corazn.

Una angiografa por resonancia magntica (ARM) o angiografa por tomografa computarizada para ver si hay vasos sanguneos anormales en el cerebro.

Otros exmenes abarcan:

Exmenes de sangre

Un electrocardiograma (ECG) y un monitoreo del ritmo cardaco

1. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:

ACV isqumico cardioemboltico.

Es causado por un cogulo sanguneo que se origina en otro lugar del organismo, generalmente el corazn, y viaja por la sangre hasta el cerebro. Este cogulo obstruye una arteria que conduce al cerebro o que se encuentra dentro de l. Se produce un accidente cerebrovascular emblico cuando se desprende un fragmento de un cogulo (lo que se denomina mbolo) el cual es transportado por la corriente sangunea hasta el cerebro, donde las arterias se ramifican en vasos ms pequeos. El mbolo llega a un punto donde no puede seguir avanzando y queda atascado, obstruyendo una pequea arteria cerebral e interrumpiendo el flujo de sangre al cerebro.

La mayora de los cogulos sanguneos son ocasionados por la fibrilacin auricular. La fibrilacin auricular es un latido rpido anormal que se produce cuando las dos pequeas cavidades superiores del corazn (las aurculas) tiemblan en lugar de latir. Los temblores hacen que la sangre se acumule, formando cogulos que pueden llegar al cerebro y causar un accidente cerebrovascular.

PLAN DE TRATAMIENTO:

a) Objetivo: Mantener la presin arterial en los valores adecuados Evitar la presencia de trombos en el organismo del paciente Evitar el riego de infarto adems de la acumulacin de grasa en las arterias

b) Plan de accin: Criterios y uso de indicaciones:

Seguir con el tratamiento indicado para evitar otros problemas

c) Frmacos (INDICACIONES):

Reposo en cama Dieta blanda estricta Atorvastatina :40 mg, 2tb VO Aspirina: 100 mg , 2 tb VO ENALAPRIL :10 g VO c/12 h

Efectos adversos:

ATORVASTATINA: dolor, sensibilidad o debilidad muscular falta de energa fiebre dolor de pecho nusea cansancio extremo debilidad sangrado o moretones inusuales prdida de apetito

ASPIRINA: nuseas vmitos dolor de estmago acidez estomacal

ENALAPRIL tos mareos sarpullido debilidad

Contraindicaciones:

ASPIRINA:

Asma, Ulcera gastroduodenal, Trastornos de la coagulacin, Antecedentes de nefropata, Embarazo, especialmente durante el ltimo trimestre.

ATORVASTATINA:

En pacientes que presenten hipersensibilidad a cualquier componente de la frmula, con enfermedad heptica activa o que presenten elevacin persistente e inexplicable de transaminasas sricas o excedan 3 veces el lmite superior normal. Mujeres embarazadas o en perodo de lactancia. Mujeres con potencial de embarazo que no tengan un manejo contraceptivo adecuado.

ENALAPRIL

Casos de estenosis renal bilateral, estenosis de arteria renal de rin nico, insuficiencia renal grave y en hipotensin arterial sistmica. Su administracin en pacientes con renina muy elevada puede producir una importante respuesta hipotensora con oliguria y azoemia.