Hernias de Pared e inguinales

CIRUGÍA GENERALMaría Fernanda Anívarro Castillo

Médico Interno de Pregrado

Objetivos• Definición• Anatomía • Hernias inguinales• Epidemiología • Diagnóstico• Técnicas quirúrgicas con y sin tensión• Resultados de las técnicas quirúrgicas

Anatomía

De externa a interna encontramos

• Piel• Tejido celular subcutáneo

• Fascia de Camper (capa adiposa de fascia superficial)• Fascia de Scarpa (Capa membranosa de la fascia superficial)

• Fascia innominada o Galaudet• Músculo oblicuo externo• Músculo oblicuo interno• Músculo Transverso del abdomen• Fascia transversalis• Grasa endoabdominal (extraperitoneal)• Peritoneo parietal.

Conducto inguinal

Pared anterior:Aponeurosis oblicuo externoy oblicuo interno

Pared posterior:Fascia transversalisLigamento HenleLigamento de Hessebach

Borde superior:Fibras Oblicuo interno

Borde inferior:Ligamento inguinalTracto iliopúbico

Orificio profundo:Fascia trasnversalis

Orificio Superficial:Ligamento reflejoPilar medial y lateral

AnatomíaEstructuras contenidas en el conducto inguinal

Mujer

Arteria

Arteria de Sampson

Ligamento redondo

Hombre

Arteria

Testicular, cremastérica,

deferencial

Conducto deferente Venas

Plexo pampiniforme,

testicular, cremastérica,

deferencial

Estructuras contenidas en el conducto inguinal

Nervios

• Rama genital del N. genitofemoral

• N ilioinguinal

• N plexo testicular

IrrigaciónArteria femoral (de lateral a medial):

• A. circunfleja iliaca superficial

• A. epigástrica superficial

• A. pudenda externa superficial

Fascia superficial

Superficial

Profunda• Pene: fascia Buck• Escroto: túnica dartos• Perineo: Fascia colles

Conducto inguinal

Ligamento inguinal

Ligamento lacunar

Ligamento reflejo

Aponeurosis oblicuo mayor

Aponeurosis del oblicuo

menor

Aponeurosis del

transverso

ESTRUCTURAS ANATÓMICAS

DEL CONDUCTO INGUINAL

UNIÓN

Triángulo de Hesselbach

• Supero externo: Vasos epigástircos inferiores (profundos)

• Interno: Vaina del recto (borde externo)

• Inferior o base: Ligamento inguinal

Área conjunta

• Aponeurosis del transverso del abdomen

• Fibras inferiores musculares/aponeuróticas del oblicuo menor

• Borde externo de la vaina del recto

• Ligamento inguinal reflejo

• Ligamento de Henle

Hernia Inguinal

Definiciones• Hernia inguinal

• Protrusión de contenido abdominal por un punto débil del trayecto inguinal.

• Saco herniario

• Anillo

• Contenido herniario

Epidemiología• Prevalencia de hernias de pared

• 75% inguinales • 10% incisionales • 5-7% umbilicales o femorales. • Incidencia de hernias inguinales 2-4%.

• Aumenta con la edad • Más frecuente en hombres • Lado Derecho

• 22% hernia inguinal contralateral durante la exploración laparoscópica

Etiología

Etiología

Genético

Ambiental

Metabólico

TosEPOCObesidadEsfuerzo

EstreñimientoProstatismo

EmbarazoAntecedentes familiares de herniaAscitisPosición erectaTrastornos congénitos de tejido conectivoDefectos en la síntesis de colágenaIncisiones previas en cuadrante inferior derechoAneurismas arterialesTabaquismoCargar objetos pesados

Clasificación hernias

Reductible Incarcerada Estrangulada

Hernia indirecta: protrusión a través del anillo inguinal interno en seguimiento de su trayecto. Dilatación persistente del proceso vaginalis.

Hernia directa: debilidad de la pared posterior por disminución de la fuerza de la fascia transversalis a través del triangulo de Hesselbach.

• Más frecuente en mujeres

• Riesgo elevado de estrangulación

Hernia en pantalón

Hernia femoral

• Hernia directa + hernia indirecta

Hernias por deslizamiento• Littré: contiene divertículo de Merckel

• Amyand: conteniente apéndice cecal

• Richter: atrapamiento parcial de la pared intestinal

Hernia epigástrica:• Línea media entre apéndice

xifoides y ombligo

Hernia umbilical: • Comunes en prematuros• Cierran espontáneamente

alrededor de los 5 años de edad

• Reparación con malla si es > 2 cm

Hernia de Espigel

Hernia lumbar inferior o de Petit

Hernia de Grynfeltt – Leshaft o triangulo superior lumbar

Hernia incisional• Factores de riesgo

• Obesidad• Defectos primarios en la

cicatrización• Múltiples procedimientos previos• Errores en la reparación.

Clasificación de Chevrel(Incisional)

Sitio• Mediales

• M1: Supraumbilical• M2: yuxtaumbilical• M3: Subumbilical• M4: Xifo – pubiana

• Laterales• L1: Subcostal• L2: Transversa• L3: Iliaca• L4: Lumbar

Tamaño y recurrencias• W1: < 5cm• W2: 5 – 10 cm• W3: 10 – 15 cm• W4: > 15cm• R: no recurrencias• R1: primera recurrencia• R2: segunda recurrencia

CLASIFICACIÓN DE GILBERTTipo 1 : Pequeña, indirecta anillo inguinal normal. Tipo 2: Mediana indirecta anillo inguinal dilatado <4cm Tipo 3: Grande indirecta dilatación del anillo inguinal >4cmTipo 4: Hernia con disrupción completa del piso del canal inguinal. Tipo 5: Hernia directa diverticular no mayor a 2cm Tipo 6: Hernia en pantalón Tipo 7: Femoral

CLASIFICACIÓN DE NYHUSTipo I: Hernia inguinal indirecta con anillo interno no dilatado Tipo II: Hernia inguinal indirecta con anillo interno dilatado y pared

inguinal posterior intacta Tipo III: Hernia con defectos en la pared inguinal posterior: HID, HII, con

anillo interno dilatado y alteración en la pared posterior del canal inguinal o HF.

Tipo IV: Hernia recurrente.

DiagnósticoClínico

- Asintomáticas- Sintomáticas- Protrusión intermitente,

exacerbado con esfuerzos o bipedestación prolongada.

- Extensión hasta saco escrotal.

Exploración física

- Inspección: en decúbito bajo esfuerzo o maniobra de válsala.

- Palpación: en región inguinal, además de invaginación del escroto con dedo índice por el anillo inguinal.

Estudios de gabinete• USG• TAC

Tratamiento

Valoración preoperatoria:• El tratamiento es quirúrgico, tratamiento expectante a

consideración.

• Corregir comorbilidades que aumenten la presión intra abdominal (tos crónica, estreñimiento u obstrucción vesical).

Tratamiento QuirúrgicoAnestesia local método preferidoVentajas:

menor estancia, menor tasa de retención urinaria, menor riesgo analgésico.

Reparación primaria con tejidos (método anteriormente usado): recurrencia del 5 al 10%, 15 al 30% en recidivantes, establecimiento mas lento. Solo indicado en heridas contaminadas.

CON TENSIÓN• Aumenta la tasa de recurrencia

SIN TENSIÓN• Menor recurrencia• Menor dolor post operatorio

Cirugía

Abierta

Sin tensión

lichtenstein

Con tensión

shouldice

Laparoscópica

TAPP

TEP

TAPP Abordaje transabdominal

TEP Abordaje

extraperitoneal

Shouldice• Recidiva 2%• Hernias unilaterales no complicadas• CON TENSIÓN• reconstrucción en 4 utilizando putos continuos.

Marcy• Ligadura del saco en niños• Cierra parcialmente el anillo inguinal sin comprimir el cordón.

Reparación de BassiniLigadura del saco herniario y reconstrucción del piso del canal inguinal.

CON TENSIÓN

Lesiones en estructuras nerviosas y vasculares (fascia transversal)

MacVayHernias femorales

Se sutura del área conjunta al ligamento iliopectíneo, se sutura del conducto femoral al ligamento inguinal.

Lictenstein• Reparaciones abiertas sin

tensión: las inguinopalstias con malla sin tensión

• Se diseca saco herniario• Malla sobre el ligamento• Fijación de la malla a la vaina

anterior del recto por lo menos 2 cm

Reparación laparoscópica Técnica de Stoppa que consta de acceso preperitoneal abierto, reducción de hernia y colocación de pieza grande de malla.

Contrainidicacciones laparoscópicas:• Contraindicación para anestesia general.• Componente escrotal muy significativo.

Hernia recurrentes: mayor dificultad por tejido cicatrizal que dificulta disección.

Complicaciones- Hematomas.- Infecciones.- Lesión vascular/nerviosa.- Lesión del deferente.- Orquitis isquémica.- Atrofia testicular.

Bibliografía• Richard L. Drake. “Ingle” En: Gray anatomía para estudiantes”. 1° Ed. Madrid, España. 2005 p. 256

– 265• Manual Wahingtong de Cirugia.• José de Jésus Villalobos Pérez, Miguel Ángel Valdovinos Díaz, Marco Antonio Olivera Martínez,

Gonzalo Torres Villalobos . (2012). Gastroenterología . México D.F.: Méndez Editores .• Swartz, Principios de Cirugia.