hc de pcte mujer cardiaco.docx
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUILFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE SEMIOLOGIA DR. ALFREDO CHAVEZ
H I S T O R I A C L I N I C AHOSPITAL: ___________________________ SALA: __________________________CAMA:_______
NOMBRES Y APELLIDOS: ____________________________________________________________
EDAD: ________________________________________ SEXO: ____________________ ___
NACIONALIDAD: _________________________________________________________________
RELIGIÓN: ____________________________________________________________________
INSTRUCCIÓN ACADÉMICA: _______________________________________________________
OCUPACIÓN ACTUAL: ______________________________________________________________
OCUPACIÓN ANTERIOR: ____________________________________________________________
ESTADO CIVIL: ___________________________________ # DE HIJOS: ___________________
FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO: ________________________________________________________ ___
LUGAR DE RESIDENCIA: ___________________________________________________________
LUGAR DE PROCEDENCIA ACTUAL Y ANTERIOR:__________________________________________
FECHA DE INGRESO: _______________________________________________________________
AREA DE INGRESO: ________________________________________________________________
FECHA DE HISTORIA CLINICA: ________________________________________________________
*NOMBRE DEL ENTREVISTADOR: ______________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACIÓN:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMERDAD:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
INFANCIA________________________________________________________________________ADOLESCENCIA____________________________________________________________________ADULTEZ_________________________________________________________________________ALERGENOS: _____________________________________________________________________TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS:_______________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLÓGIOS QUIRÚRGICOS: ________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLÓGIOS TRAUMATOLÓGICOS: ________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
EDAD DE MENARQUIA_____________________________________________________________ FECHA DE LA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN (FUM):__________________________________________MENOSPAUSIA: ___________________________________________________________________FECHA DEL ÚTIMO PAPANICOLAOU: __________________________________________________EXPLORACIÓN DE MAMAS: __________________________________________________________METODOS ANTICONCEPTIVOS________________________________________________________
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: #PARTOS:__________#GESTAS:_________________ # DE ABORTOS: ________________________ MUERTES FETALES: ________________________________________________________________
HABITOS Y ENCUENTA SOCIAL
ALIMENTACIÓN:____________________________________________________________ INTOLERANCIA ALIMENTICIA: _________________________________________________ SUEÑO:___________________________________________________________________ INGESTA DE BEBIDAS ALCOHOLICAS:____________________________________________ INGESTA DE CAFEINA/TE/CAFÉ: ________________________________________________ USO DE TABACO:____________________________________________________________ USO DE DROGAS: ___________________________________________________________ USO DE MEDICAMENTOS: ____________________________________________________ ESTRUCTURA DE LA VIVIENDA:_________________________________________________ DISTRIBUCIÓN DE LA VIVIENDA:________________________________________________ CANTIDAD DE PERSONAS QUE HABITAN:_________________________________________ RECURSOS BÁSICOS:_________________________________________________________ ELIMINACIÓN DE LA BASURA:__________________________________________________ HUERTA O JARDÍN:__________________________________________________________ PRESENCIA DE ANIMALES:____________________________________________________ EXPOSICIÓN A TÓXICOS:______________________________________________________ INGRESOS ECONÓMICOS:_____________________________________________________
E X A M E N F Í S I C O INSPECCIÓN SOMÁTICA GENERAL:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
INSPECCIÓN SOMÁTICA REGIONAL: CABEZA
CRÁNEO:____________________________________________________________CARA:______________________________________________________________
CUELLO:___________________________________________________________________ ABDOMEN:________________________________________________________________ EXTREMIDADES:
SUPERIORES:_________________________________________________________INFERIORES:_________________________________________________________
E X A M E N F I S I C O D E L A P A R A T O A F E C T O
*DEL ÁREA PRECORDIALRETRACCIONES: ___________________________________________________________________
ABOMBAMIENTOS: ________________________________________________________________
LATIDO APEXIANO:_________________________________________________________________
OTROS LATIDOS PRECORDIALES: _____________________________________________________
SIGNOS VITALES
o PRESIÓN:_____________________________________________________________________o PULSO
*Frecuencia:__________________________________________________________________*Ritmo:______________________________________________________________________*Intensidad:__________________________________________________________________*Amplitud:___________________________________________________________________*T ensión:____________________________________________________________________
PALPACIÓN DEL ÁREA PRECORDIAL:
CHOQUE DEL LATIDO APEXIANO:*Choque en Cúpula de Bard:__________________________________________________*Choque en Masa:__________________________________________________________Patologías que alteran la posición normal del choque de punta:______________________CHASQUIDOS:*Cierre de la Válvula Mitral:___________________________________________________* Apertura de la Válvula Mitral:________________________________________________*Apertura de la Válvula Tricuspídea:____________________________________________*Diastólico Aortico y Pulmonar:________________________________________________ TRILL:Sistólico:__________________________________________________________________Diastólico:_________________________________________________________________Sistodiastólico:_____________________________________________________________
AUSCULTACIÓN:
*POR FUERA DEL ÁREA PRECORDIAL:
VASOS DEL CUELLO YEXTREMIDADES:__________________________________________________
REGION LUMBAR Y HEPATICA:
*DEL ÁREA PRECORDIAL: RUIDOS CARDIACOS AFECTADOS:_____________________________________________________
Frecuencia:_______________________________________________________________________Intensidad: Aumenta:________________________________________________________________________Disminuye:_______________________________________________________________________DESDOBLAMIENTO:________________________________________________________________ARRITMIAS-SOPLOS: _______________________________________________________________CHASQUIDOS-CLIC-GALOPES: ________________________________________________________
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________