1

Proceso de atención de enfermería práctica Hospital Clínico FACH

Nombre: Carolina Paz Quezada Adasme

Rut: 17.860.460-0

Sección: 2

Sede: El Llano Subercaseaux

Profesor: Jorge Valdebenito

1

Proceso de atención de enfermería práctica Hospital Clínico FACH...................................................1

INTRODUCCION DEL PACIENTE..........................................................................................................6

ANAMNESIS REMOTA.........................................................................................................................6

ANAMNESIS PROXIMA.......................................................................................................................8

Fecha de ingreso............................................................................................................................8

Motivo de traslado.........................................................................................................................8

Motivo de consulta........................................................................................................................8

Exámenes.......................................................................................................................................9

Indicaciones................................................................................................................................9

Ingreso a UCI................................................................................................................................10

Indicaciones..............................................................................................................................10

Exámenes medicina interna.........................................................................................................11

Últimos exámenes día 23 de octubre.......................................................................................11

Exámenes correspondientes al día 25 de octubre....................................................................14

Exámenes correspondientes al día 31 de octubre....................................................................16

Diagnostico medico......................................................................................................................17

Medicamentos indicados.........................................................................................................17

ANEXO..............................................................................................................................................18

Fármacos......................................................................................................................................18

FISIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD.....................................................................................................26

EPIDEMIOLOGIA...............................................................................................................................27

EVOLUCIÓN......................................................................................................................................27

EVALUACION GENERAL...................................................................................................................28

EVALUCION SEGMENTARIA..............................................................................................................29

VALORACION DE REQUISITIS UNIVERSALES SEGÚN OREM..............................................................32

DIAGNÓSTICOS REAL........................................................................................................................34

OBJETIVOS........................................................................................................................................34

1

EJECUCION.......................................................................................................................................35

Totalmente compensatorio........................................................................................................35

Parcialmente compensatorio.....................................................................................................35

Educación al paciente y familia..................................................................................................35

Evaluación........................................................................................................................................36

DIAGNOSTICO REAL..........................................................................................................................37

OBJETIVO..........................................................................................................................................37

EJECUCION.......................................................................................................................................38

Totalmente compensatorio........................................................................................................38

Parcialmente compensatorio.....................................................................................................38

Educación al paciente y familia..................................................................................................38

Evaluación........................................................................................................................................38

DIAGNOSTICOS POTENCIALES 1.......................................................................................................39

OBJETIVOS........................................................................................................................................39

EJECUCION.......................................................................................................................................39

DIAGNOSTICO POTENCIAL 2.............................................................................................................40

OBJETIVO..........................................................................................................................................40

EJECUCION.......................................................................................................................................40

1

INTRODUCCION DEL PACIENTE NOMBRE M.R.VFECHA DE NACIMIENTO 27 de febrero, 1956EDAD 56SEXO FemeninaRUT 6.940.628-9ESTADO CIVIL CasadaHIJOS/AS 2 HijasRESIDENCIA ACTUAL Av. Colon #090, San Bernardo, Santiago.RELACION Conyugue CAMA 303 C

ANAMNESIS REMOTAAntecedentes quirúrgicos Colecistectomía, operada de hipotiroidismo

en 2009 y operada en noviembre del año pasado de fijación de columna vertebral.

Antecedentes mórbidos 1. Mieloma múltiple.2. Plasmocitoma a nivel de C4.3. Resección de tumores craneales y

plastia ósea.4. Resección de cuerpo vertebral con

fijación y RT en C4.5. Lesiones osteolíticas en columna

dorsal6. ACV hemorrágico en 2006 secuelado

con hemiparesia FBC izquierda.7. Hipotiroidismo.8. DMT2 NIR.9. TBC pleural antiguo.10. Cushing farmacológico.

Alergias (+) DipironaVicios (+) Fumadora, detenido hace 2 años.

Medicamentos habituales Talidomina Dexametasona Eutirox Pamidronato

1

ANAMNESIS PROXIMA

Fecha de ingreso: 8 de agosto, 2012 a servicio intermedio quirúrgico a las 19:59, trasladada desde Iquique. El día 9 de agosto es trasladada a medicina interna.

Motivo de traslado: paciente comienza desde hace dos semana, con CEG, dolor importante de la movilidad torácica y compromiso de conciencia, además presentando en el transcurso de la hospitalización cuadro compatible con neumonía aspirativa. Se controlo y se tomaron imágenes que muestran la aparición de focos e fractura patológicos costales y aplastamiento vertebral. Además, el laboratorito muestra una hipercalcemia severa, son insuficiencia renal por lo que se traslada al hospital clínico FACH.

Motivo de consulta: paciente ingresa a FACH con diagnostico médico de hipercalcemia severa, insuficiencia renal y osteoporosis en mielomatotis múltiples, desarrollo de neumonía aspirativa, decaída y bradipsiquica.

Control de signos vitales al ingreso.

T° Axilar 36°C

P. Art. Sistólica 109

P. Art. Diastólica 57

Pulso 74

F. respiratoria 94

F.I.O₂ 21%

SatO₂ 93

Glicemia capilar 159

1

Exámenes:

Se destaca plaquetopenia de menos de 30 mil y alteraciones de la coagulación con hipoprotombinemia.

ECG, RS 75 sin alteraciones de la conducción ni repolarización.

TC cerebral realizado el día 13/08/2012, revela varias imágenes hipodensas a nivel frontal derecho, parietal izquierdo y derecha con leve efecto de masa.

Ingresa con exámenes del día 6 de agosto, con calcio 12.3 mg/dl, Proteínas totales 5.7 gr/dl, fosfatasa alcalina 184 UI/L, BUN de 52 mg/dl.

Indicaciones:

Tratamiento médico base a volemizacion.

Suero glucosado 5%, 500ml vía rectal.

Cloruro de potasio 10%, 10 ml V.Sub.

Cloruro de sodio 10%, 20 ml V.Sub.

Hidrocortisona 1000Mg, V.Sub.

Ketorolato 30mg, V.Sub.

Suero fisiológico 0.9%, 10ml.

1

Se combate la neumonía aspirativa administrando Ceftriaxona y Metronidazol por 7 días.

Se evalúa TC por Dr. Martínez planteando un tratamiento quirúrgico. Previo a la cirugía se transfunden 2U plaquetario y plasma fresco congelado. Se administra Cefepine y Vancomicina preoperatorio.

El día 17 de agosto se realiza exéresis y plastia ósea de metástasis craneales de MM, presentando profundo sangrado intra operatorio, inestable hemodinámicamente requiriendo coloides cristaloides vasopresores y transfusión de 6U de GR, PFC y 2 concentrados plaquetarios. Es trasladada a UCI.

Ingreso a UCI: ingresa el 17 de agosto en post operatorio bajo efecto de sedación SAS1. Piel y mucosas pálida vasocontraída, con drenaje sub galeal con sangre roja, hemodinámicamente dependiente de Noradrenalina.

Indicaciones:

1. Sedoanelgésia

2. UMI

3. Corrección de coagulación

4. Recalentamiento

5. ATB profiláctico.

1

Exámenes medicina interna:

Al momento del ingreso a medicina, se repiten exámenes dando como resultado creatinina 1.5 mg/dl, calcio 10.3 mg/dl, BUN 34 mg/dl, Hb 8.9 g/dl, Hto 26%. Corrigiendo a las 21:00 hrs calcio 9.2 mg/dl y creatinina 1.6 mg/dl.

Ingresa con una diuresis de 1300 cc en 24 hrs.

Últimos exámenes recolectados fueron del día 23 de octubre.

Gases y electrolitos.

Gases venosos Valores arrogados Valores de referencia

Ph 7.399

PCO₂ 41.3 mmHg

PO₂ 36.9 mmHg

HCO actual estándar₃ 25.0 mmol/L 22 - 28 mEq/litro

tCO₂ 24.3 mmol/L

EB 0.1 mmol/L

SatO₂ 90.2%

Electrolitos sanguíneos

Sodio 135.7 mmol/L [133-145]

Potasio 3.9 mmol/L [3.7-5.4]

cloro 96.7 mmol/L [96-111]

1

Hematología

Hemograma Valores arrogados Parámetros Alterados

Recuento leucocitos 4.44×10^³/Ul [4-10]

Recuento eritrocitos 3.46×10^ /Ul⁶ [3.82-502] (*)

Hemoglobina 11.1 g/dl [11.6-15.5] (*)

Hematocito 33.9% [36-46] (*)

VCM 98 L [82-95] (*)

MCH 32.7 pg [31-36]

Recuento plaquetas 178×10^³/Ul [150-400]

Formula diferencial

Basofilos 0% [0-1]

Eosinofilos 0% [1-6] (*)

Mielocitos 0% [0-0]

Juveniles 0% [0-2]

Baciliformes 2% [0-2]

Segmentarios 82 [37-70] (*)

Linfocitos 9 [25-40] (*)

Monocitos 7 [4-12]

RAN 3.73×10^³/Ul

Estudio de coagulación

Protombina 17.0% [70-100]

INR 1.02

1

Exámenes Bioquímicos

Bioquímicos Valores arrogados Parámetros Alterados

N. Ureico 14.3 mg/dl [6.0-23]

Urea 31 mg/dl [13-49]

Trans GOT/AST 25.8 Ul/L [5-32]

Trans GPT/ALT 31.9 Ul/L [5-33]

GGT 154.8 Ul/L [6-42] (*)

Fosfatasa alcalina 142 Ul/L [34-104] (*)

Lactato deshidrogenasa

343 Ul/L [135-214] (*)

Bilirrubina total 0.49 mg/dl [0.1-1]

Bilirrubina directa 0.16 mg/dl [0.01-30]

A. úrico 3.3 mg/dl [2.4-5.7]

Colesterol total 380 mg/dl [50-200] (*)

Creatinina 0.6 mg/dl [0.5-0.9]

Calcio 8.6 mg/dl [8.6-10.2]

Fosforo 2.5 mg/dl [2.1-4.3]

Proteínas totales 6.2 gr/dl [6.6-8.7] (*)

Albumina 4.0 gr/dl [3.5-5.2]

Proteína C reactiva 0.1 gr/dl [0.1-0.5]

1

Exámenes correspondientes al día 25de octubre

Exámenes

Bioquímicos Valores arrogados

Valores de referencia

Alterados

Colesterol total 382 mg/dl [50-200] *

HDL Colesterol 121 mg/dl [35-100] *

Triglicéridos 228 mg/dl [50-200] *

LDL Colesterol 215 mg/dl [50-150] *

VLDL Colesterol 46 mg/dl [1-30] *

Hormonas y marcadores

Hormonas tiroideas Valores arrogados

Valores de referencia

Alterados

Tiroestimulante (TSH) 59.49 U/ml [0.27-4.2] *

Tiroxina libre (T4L) 0.04 mg/dl [0.9-4.7] *

1

Hematología

1

Hemograma Valores arrogados Parámetros Alterados

Recuento leucocitos 8.16×10^³/Ul [4-10]

Recuento eritrocitos 3.32×10^ /Ul⁶ [3.82-5.02] (*)

Hemoglobina 10.7 g/dl [11.6-15.5] (*)

Hematocito 33 % [36-46] (*)

VCM 99.4 L [82-95] (*)

MCH 32.2 pg [31-36]

CHCM 32.4% [31-36]

Recuento plaquetas 169×10^³/Ul [150-400]

VHS 5 mm/hr [0-20]

Formula diferencial

Basofilos 0% [0-1]

Eosinofilos 0% [1-6] (*)

Mielocitos 0% [0-0]

Juveniles 0% [0-2]

Baciliformes 2% [0-2]

Segmentarios 94.9% [37-70] (*)

Linfocitos 1.8% [25-40] (*)

Monocitos 3.3% [4-12] (*)

RAN 7.74×10^³/Ul

Gases y electrolitos

1

Electrólitos sanguíneos Valores arrogados Parámetros

Sodio 138.1 mmol/L [133-145]

Potasio 3.9 mmol/L [3.7-5.4]

cloro 99.7 mmol/L [96-111]

Últimos exámenes correspondientes al día 31 de octubre, 5:29.

Exámenes bioquímicos

Bioquímicos Valores arrogados

Parámetros Alterados

Nitrógeno ureico 15.5 mg/dl [6.0-23]

Urea 33 mg/dl [13-49]

Creatinina 0.4 mg/dl [0.5-0.9] (*)

Proteína C reactiva 4.7 mg/dl [0.1-0.5] (*)

Gases y electrolitos

Electrólitos sanguíneos Valores arrogados

Parámetros Alterados

Sodio 135.6mmol/L [133-145]

Potasio 3.1 mmol/L [3.7-5.4] (*)

cloro 98.9 mmol/L [96-111]

Diagnostico medico: mieloma múltiple, insuficiencia renal aguda, osteoporosis en miolomatotis múltiple.

Medicamentos indicados:

1

Vaselina 1 comprimido V.O Secotex 0.4 mg/día V.O Yonka 10 ml c/8 hrs V.O Lactulosa 15 ml V.O Idon 10 mg c/8hrs V.O Omeprazol 20mg c/12 hrs V.O Atorvastatina 20 mg noche V.O Lyrica 75 mg/día V.O Risperidona 1 mg dia V.O Berodual 1cc+3cc NBZ Parche transdérmico de buprenorfina + paracetamol (brazo

derecho, deltoides) SF:

o Velcade 2.3 mg en 20 cc (pasar en bolo)o Ciclofostamida 550 mg en 250 cc en 1 hr V.Eo Dexametasona 40 mg V.E

ANEXO

1

Fármacos

Secotex

Mecanismo de acción La tamsulosina se absorbe en el intestino y su biodisponibilidad es casi completa. Una ingesta reciente de alimentos reduce la absorción de tamsulosina.

Indicaciones está indicado para el tratamiento de los síntomas funcionales de la hiperplasia benigna de próstata

Contraindicaciones Hipersensibilidad al clorhidrato de tamsulosina o a cualquier otro componente del producto, antecedentes de hipotensión ortostática o insuficiencia hepática severa.

Efectos secundarios y/o adversos Mareo, alteraciones de la eyaculación y con menor frecuencia (1 a 2%), cefalea, astenia, hipotensión postural, palpitaciones y muy raramente priapismo.

También Reacciones de hipersensibilidad como rash, prurito y urticaria pueden ocurrir ocasionalmente

Yonka

Mecanismo de acción Es un suplemento de potasio,

1

Indicaciones  Tratamiento y prevención de estados de hipokalemia, en especial en la terapia corticosteroidea y de diuréticos que provocan la excreción de potasio.

Contraindicaciones Insuficiencia renal con oliguria. Enfermedad de Addison. Deshidratación aguda. Diarrea prolongada o severa, parálisis periódica familiar, insuficiencia renal crónica, obstrucción gastrointestinal, bloqueo cardíaco severo o completo, hipoadrenalismo, problemas médicos relacionados con traumatismo, miotomía congénita, oliguria, azotemia y otras disfunciones renales.

Efectos secundarios y/o adversos Los efectos adversos renales pueden afectar al glomérulo o al túbulo:

- En el glomérulo se puede esperar una reducción en la vfg y del flujo sanguíneo renal, que se evidencia por un aumento de creatinina en sangre.

- La toxicidad tubular incluye el desarrollo de hipokalemia, hipomagnesemia y acidosis tubular renal la toxicidad tubular generalmente se evidencia como hipokalemia, que se presenta en la mayoría de los casos tratados, los que requieren suplementos de potasio. Se debe señalar que el nivel de magnesio, aunque en menor medida, también se compromete 

1

Lactulosa

Mecanismo de acción Hiperosmótico: La Lactulosa produce un efecto osmótico en el colon debido a su biodegradación por la flora bacteriana del colon en ácidos láctico, fórmico y acético. La acumulación de líquido produce distensión, que a su vez facilita el aumento del peristaltismo y la evacuación intestinal.Antihiperamonémico: La Lactulosa disminuye las concentraciones de amoníaco en la sangre probablemente como resultado de su degradación bacteriana en el colon, en ácidos orgánicos de bajo peso molecular que disminuye el pH del contenido del colon. La acidificación del contenido del colon origina retención ion amonio. La acción laxante de los metabolitos de la Lactulosa expulsa el amonio atrapado en el colon. 

Indicaciones Tratamiento del estreñimiento y la encefalopatía hepática.

En el tratamiento del estreñimiento crónico, sus metabolitos drenan agua hacia el intestino, causando un efecto catártico por medio de la acción osmótica.

Puede ser especialmente útil para contrarrestar los efectos de estreñimiento opiáceos y opioides

Contraindicaciones Apendicitis o síntomas de apendicitis, hemorragia rectal no diagnosticada, diabetes mellitus insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, hipersensibilidad a la lactulosa. 

Efectos secundarios y/o adversos

Dolor del estómago, gases, flatulencias, vómitos, o diarrea explosiva e incontrolable. En individuos sensibles, como los ancianos o la gente con la función reducida del riñón, el exceso de la dosificación puede ocasionar deshidratación y altos niveles del sodio.

1

Idon, Domperidona

Mecanismo de acción Domperidona es un potente inhibidor de la dopamina con efecto antiemético. No tiene acción sobre el SNC ya que atraviesa escasamente la barrera hematoencefálica. Tiene acción estimulante del vaciamiento gástrico

Indicaciones vómitos y náuseas de toda etiología; meteorismo gástrico y colónico, reflujo gastroesofagica; dispepsias producidas por enlentecimiento de vaciamiento gástrico; pirosis; hipo; vómito del posoperatorio; intolerancia gástrica a otros fármacos; coadyuvante en el tratamiento de enfermedad de Parkinson

Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo, recién nacidos prematuros

Efectos secundarios y/o adversos Aisladamente se ha reportado cólicos abdominales, cefalea, somnolencia, nerviosismo y prurito

Omeprazol

1

Mecanismo de acción Es una base débil y cuando llega a la célula parietal queda atrapada en los conductos secretores. Aquí, es protonado y se convierte en una sulfenamina e interactúa en el dominio extracelular de la bomba protones (H , K ATPasa), inhibiendo por completo⁺ ⁺ la síntesis de HCL.

Farmacocinética El inicio de acción es en 1hr y su vida media oscila entre 8 y 24 hrs. La eliminación es 80% renal y el resto por facas procedentes de excreción biliar.

Indicaciones Ulcera duodenal y gástrica, esofagitis por reflujo, síndrome de Zollinger-Ellison, erradicación de Helicobacter pylori.

Contraindicaciones Pacientes con hipersensibilidad a Omeprazol, embarazo y niños.

Efectos secundarios Cefalea, diarrea, dolor estomacal, nauseas, vómitos, perdida del sueño

1

Atorvastatina

Mecanismo de acción Inhiben la enzima HMG.CoA reductasa. El boqueo de la síntesis hepática del colesterol produce una activación de las proteínas reguladoras SREBP, que activan la transcripción de proteínas produciendo una mayor expresión del gen receptor de LDL y un aumento en la cantidad de receptores funcionales en el hepatocito.

Indicaciones Suplemento de la dieta para reducción de colesterol elevado, LDL, apolipoproteína B y triglicéridos. Pacientes con hipercolesterolemia, hiperlipidemia mixta.

Contraindicaciones Hipersensibilidad al fármaco, enfermedad hepática activa o niveles elevados de transaminasa, embarazo y lactancia

Efectos secundarios y/o adversos

Flatulencia, mialgia, astenia, dispepsia, cefalea, nauseas, vómitos.

Parche transdérmico de buprenorfina

1

Mecanismo de acción El principio activo buprenorfina pasa a través de la piel a la sangre. Este medicamento es un analgésico potente (opioide) que actúa sobre el sistema nervioso central (células nerviosas específicas en la médula espinal y en el cerebro). Está indicado para el alivio del dolor moderado a severo oncológico y del dolor severo que no responda a analgésicos no opioides.

Indicaciones Tratamiento del dolor agudo como crónico

ContraindicacionesEn hipersensibilidad conocida al principio activo o a cualquiera de sus excipientes. En pacientes con dependencia a opioides o en tratamiento de la abstinencia. En patología respiratoria grave. En pacientes con tratamiento con IMAO, o que los hayan tomado en los últimos quince días. Pacientes con miastenia gravis. Paciente con delirium tremens. Embarazo y lactancia. No se recomienda su uso en pacientes de menos de 18 años.

Efectos secundarios y/o adversos Reacciones alérgicas graves, trastornos metabólicos y nutricionales, pérdida de apetito, confusión, trastornos del sueño, inquietud, efectos psicoticomiméticos (alucinaciones, ansiedad, pesadillas), disminución del deseo sexual, vértigo, dolor de cabeza, sedación, somnolencia.

1

Paracetamol

Mecanismo de acción  Analgésico y antipirético. Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC y bloquea la generación del impulso doloroso a nivel periférico. Actúa sobre el centro hipotalámico regulador de la temperatura.

Farmacocinética Se absorbe rápida y completamente por vía oral, y bastante bien por vía rectal, teniendo la ventaja de evitar el primer paso hepático.  La biodisponibilidad es muy elevada (cercana al 100%),siendo la biodisponibilidad por vía oral del 75-85%

Indicaciones Fiebre, dolor de cualquier etiología de intensidad leve o moderada.

Contraindicaciones Hipersensibilidad. Insuficiencia hepatocelular grave

Efectos secundarios y/o adversos Malestar, nivel aumentado de transaminasas, hipotensión, hepatotoxicidad, erupción cutánea, alteraciones hematológicas, hipoglucemia, piuria estéril.

1

FISIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD

El Mieloma Múltiple (MM) es otro tipo de tumor del sistema linfático, que consiste en una proliferación de un tipo de células que se denominan “células plasmáticas” y que son las que producen los anticuerpos que nos defienden de infecciones y todo tipo de sustancias extrañas que pueden entrar en nuestro organismo (antígenos).

Las células plasmáticas se encuentran normalmente en una pequeña cantidad en la médula ósea, por lo que si se produce una proliferación que las haga aumentar, invaden la médula ósea normal y destruyen el hueso de alrededor, produciendo “agujeros” en los huesos que se llaman lesiones osteolíticas o intensa osteoporosis difusa.

De forma normal, estas células reconocen a los antígenos extraños y proliferan durante un tiempo para producir muchos anticuerpos en respuesta a su presencia. Esta respuesta es específica, lo que quiere decir que cada antígeno extraño hace responder a una determinada familia de células plasmáticas preparada para reconocerlo. Cuando el agente desaparece, la proliferación celular y la producción de anticuerpos cesa. Pues bien, en el mieloma múltiple, una familia de células se convierte en tumoral pues produce continuada e inapropiadamente el mismo anticuerpo y en cantidades superiores a las habituales. Este anticuerpo se llama paraproteína o componente monoclonal (CM) y se puede detectar en el suero y/o en la orina del paciente con mieloma múltiple.

Debido a la destrucción continuada del hueso, en el mieloma puede haber hipercalcemia. Se puede provocar por la deshidratación de cualquier causa, como infecciones, diarrea, etc. Es una situación aguda y grave que consiste en que sale calcio del hueso a la sangre en una cantidad excesiva en un determinado momento. Esto provoca vómitos, estreñimiento, deshidratación e insuficiencia renal aguda, y en unas horas puede progresar a coma e incluso causar la muerte. Se puede prevenir manteniendo una buena hidratación y con la terapia continuada con bifosfonatos.

1

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia reportada internacionalmente varía de 0,2 a 5,1 casos x 100.000 habitantes-año2, correspondiendo a 1%-2% de todas las neoplasias y a 10% de las neoplasias hematológicas. En la actualidad no existen estudios sobre la epidemiología del MM en Chile y los únicos datos disponibles corresponden a las tasas de mortalidad correspondientes al periodo 1985-1999.

EVOLUCIÓN

Paciente presenta mejor estado de vigilia y presenta muy buena disposición para realizar ejercicios de cognición, ejercicio de Trioflu, manualidades, mejor disposición para arreglarse y comunicarse con personal auxiliar, enfermero y medico.

También, se están normalizando los valores de calcio y Bun, pero siguen alterados los de creatinina, proteína C reactiva y potasio, por lo que se debe seguir evaluando.

Además, se observa mejor diuresis y disposición para alimentarse.

1

EVALUACION GENERALDeambulación y/o postura corporal:

La paciente no camina, tiene un régimen de reposo absoluto en posición Foley, es levantada y dejada en sillas de ruedas sentada, y su postura es curva no erguida.

Expresión facial:

Facie tiroidea

Conciencia:

Obnubilada, la paciente realiza ejercicios de cognición con Terapeuta y los ejecuta con lentitud y demuestra cansancio en cada ejercicio.

No está orientada, a momentos recuerda que día, mes y año es y su lenguaje es normal.

Constitución:

Peso: 56.2

Talla: 1.49

IMC: 25.22

Dieta: hipocalórica, hiposódica rica en frutas y verduras con postre de fruta; pera más manzana. Verbalizado por nutricionista.

Piel:

Presenta una piel pálida, hidratada, con eritema en brazos derecho e izquierdo. Llene capilar de 3 a 4 segundos.

EVALUCION SEGMENTARIA

1

Al comienzo de la evaluación se tomaron los signos vitales el día lunes 29 de octubre a las 9 hrs.

T° axilar 35.5°C

P. Art. Sistólica 93

P. Art. Diastólica 56

Frecuencia cardiaca 90×¹

Frecuencia respiratoria 19×¹

F.I.O₂ 24%

SatO₂ 93%

CRANEO: cicatriz en zona frontal. Con escasa cantidad de cabello, sin parásitos. En zona occipital se observa cicatriz de resección de cuerpo vertebral y se logra palpar la placa.

CARA: edematosa

Ojos: escleras opacas, ictéricas. Con secreciones en las pestañas. Parpados edematosos.

Nariz: usa oxigenoterapia de bajo flujo, naricera.

Boca: se observan labios pequeños, deshidratada, sin secreciones.

Pabellón auricular: asimétricas sin secreciones.

Mentón: edematoso.

CUELLO: presenta cicatriz por operación a la tiroides, bocio inflamado y no se logra palpar pulso yugular.

1

TORAX: no se logra observar ni palpar clavículas, se observa un tórax edematoso.

CORAZON: se escuchan ruidos de sístole y diástoles normales.

PULMONES: al momento de inspiración y expiración se escuchan roncus pulmonar y presencia abundante de secreciones, son silibancias bilaterales. Signologia húmeda. Se tomaron signos de pulso y frecuencia pulmonar con ayuda de kinesióloga:

Oximetría pulso 96

Frecuencia 74

INPECCION AXILAR: no se palpan ganglios inflamados. Presencia de vellosidad escasa y sensibilidad media.

MAMAS: se observan mamas de gran tamaño caídas, de pezón de color café con galactorrea. Mama del lado izquierdo se palpan pequeñas masas, y en derecha no se detectan presencia de masas.

FOSAS RENALES: puño perfusión (+)

ABDOMEN: se observa un abdomen globuloso y depresible. Signo de Blumberg (-)

ESPALDA: sin desviación de la columna. Se palpa, por la columna a la altura de nuca, prótesis y placa. Se observa y palpa prominencia de las vertebras lumbares.

GENITALES: labios mayores se observan edematosos, con abundante vellosidad hasta la altura de la región preriumbilical, sin secreciones.

1

MIENBROS SUPERIORES: se observa en brazo derecho cicatriz en zona deltoides. En zona del codo por anterior, en ambos brazos, se observan mancha café en forma de luna. En antebrazo derecho en la zona media se ve un hematoma, al igual que el antebrazo izquierdo y en la zona del codo por anterior.

MIENBROS INFERIORES: los muslos están edematosos. En rodilla izquierda se observa cicatriz, paciente refiere de caída en bicicleta. En ambas piernas se palpa prominencia del hueso Tibia. Pies edematosos y pulso pedial se siente muy tenue. Usa taloneras anti UPP, pies sin hongos y uñas limpias y cortas.

ORINA: paciente es sondeada intermitentemente, presentando oliguria, se extrae de sondeo el día 29 de octubre 120 cc de orina de color mostaza.

DEPOSICIONES: de color mostaza, cremosa. Verbalizado por paciente.

ZONAS DE APOYO: no se observa pérdida cutánea en las zonas de apoyo, rota de posición y es cambiada a silla de ruedas con uso de taloneras anti UPP.

VALORACION DE REQUISITIS UNIVERSALES SEGÚN OREM

1

Aporte suficiente de AIRE: Alterado pero esta compensado. Paciente requiere de oxigenoterapia de 1 L con FiO₂ de 24%. También, presenta secreciones en la vía aérea producto de una neumonía por aspiración.

Aporte suficiente de líquidos y electrólitos: Alterada. Paciente retiene líquidos, no es capaz de miccionar. Además presenta altos niveles de acumulación de electrolitos.

Aporte suficiente de alimentos: No está alterada. Paciente se alimenta a base de una dieta solida y no requiere de ayuda.

Equilibrio de eliminación: Alterada. Paciente es sondeada cada 6-8 hrs al día y presenta problemas para defecar por lo que se requiere de fleet enema.

Equilibrio entre actividad y reposo: Alterada. La paciente no realiza actividades de sus extremidades. Solo realiza ejercicios de motricidad fina.

Equilibrio entre soledad e interacción social: Alterada pero compensada. La paciente es visita a diario por conyugue y regularmente por asistente social de la familia, pero manifiesta deseo de irse de alta y añoranza.

Riesgo para la vida: Está en riesgo, la enfermedad con la que fue diagnostica no tiene tratamiento reversible, solo de disminución del dolor y sus síntomas. Presenta riesgo al estar sometida a

1

quimioterapia, ya que destruye las células afectando a su sistema de defensa y además, presenta riesgo de caída

Funcionamiento humano y desarrollo en grupos sociales: el desarrollo de la paciente como persona y en grupos sociales esta en déficit, puesto que lleva más de 80 días hospitaliza en FACH, no interactuado con su grupo familiar ni amigos provenientes de Iquique, solo con su Conyugue. No se comunica por ningún medio con sus hijas y ellas no visitan a su madre, por lejanía.

DIAGNÓSTICOS REAL

1. Dominio 3; eliminación e intercambio. Clase 4; función respiratoria. Código 00030:

1

Deterioro del intercambio gaseoso en adulto maduro relacionado con proceso infección manifestado por tos con abundante secreciones y diaforesis.

2. Dominio 11; seguridad, protección. Clase 2; lesión física. Código 00031:

Limpieza deficiente de las vías aéreas en paciente adulto maduro relacionado con mucosidad excesiva manifestado por presencia de sonidos respiratorios; silibancias y roncus.

OBJETIVOS Que el paciente tenga un mejor intercambio gaseoso dentro

de una semana.

Fluidificar las vías aéreas del paciente mediante kinesioterapia respiratoria.

EJECUCION

Totalmente compensatorio Se debe realizar una Succión endotraqueal o aspiración endotraqueal al

menos 2 veces por semana, que dure entre 10 a 15 segundos, para así mantener la vía aérea permeable y reducir el riesgo de infección.

1

Oxigenoterapia con flujo de un 1 litro y con FIO al 24% ₂

Nebulización 2 veces al día, cada 12 horas.

Realizar toma de signos vitales cada 4 hrs, con énfasis en la oximetría de pulso y presión arterial pulmonar.

Realizar exámenes de gases arteriales y venosos cada 2 días.

Cambios de posición cada 2 horas para favorecer la ventilación pulmonar.

Parcialmente compensatorio. Realizar 3 veces al día ejercicios de kinesioterapia respiratoria, se recomienda que el

primer ejercicio sea a primera hora de la mañana, ya que es cuando se juntan la mayor cantidad de secreción durante la noche. Se deben realizar ejercicio de:

o Tos Asistida: una inspiración profunda por la nariz, seguida de una

espiración brusca por la boca, repitiendo de 3 siendo la última donde se efectuara la tos, si no repetir el ciclo hasta conseguir la expectoración.

o Vibro presiones: maniobras de presión sobre el tórax con el objetivo de

desprender y movilizar secreciones en el momento de espiración.

o Percusión: golpe en el tórax en ambas fases del ciclo respiratorio, así se

desprenden y movilizan las secreciones.

Educación al paciente y familia.Uso de incentivo respiratorio de espirometria (Triflou) el cual ayudara al paciente a mantener el máximo de esfuerzo inspirado. El paciente debe estar en posición semi-folley y se debe realizar una espiración lenta. Se posiciona la boca en la mascarilla y se realiza una inspiración lenta y profunda conteniendo la respiración de 3 a 5 segundos.

Se debe realizar 5 veces por hora y al finalizar se debe incentivar la tos.

Evaluación

Se debe gestionar la succión endotraqueal, aunque seria de riesgo puesto que la paciente está con sedantes y opiáceos podría producirse complicaciones si al momento de colocar la sonda la paciente no manifiesta dolor o sensación de falsa vía.

1

Se realizan los ejercicios de kinesioterapia respiratoria durante la mañana, obteniendo buenos resultados de eliminación de secreciones y fluidificación de la vía aérea.

Se toman los signos vitales a la hora correspondiente.

Paciente sigue su tratamiento de oxigeno terapia y nebulización.

Paciente cambia de posición y es trasladada con ayuda a su silla de ruedas.

Se debe vigilar que realice los ejercicios necesarios de Trioflu, ya que por su patología inmediatamente siente cansancio.

DIAGNOSTICO REAL

3. Dominio 3: eliminación e intercambio. Clase 1; función urinaria. Código 00016:

1

Deterioro de la eliminación urinaria en paciente adulto maduro relacionado con deterioro sensitivomotor manifestado por dificultad para iniciar el chorro de orina y retención.

OBJETIVO Reeducar a la paciente a miccionar evitando el sondeo vesical

si es posible dentro de una semana.

EJECUCION

Totalmente compensatorio

1

Se debe realizar sondeo intermitente cada 6 horas si la paciente no manifiesta deseos de orinar, recolectando de 100 a 200 cc en cada sondeo.

Realizar exámenes de perfil bioquímico y Urocultivo cada 2 días si la paciente mantiene la retención urinaria, vigilando y previniendo el comienzo de una posible infección urinaria.

Parcialmente compensatorio Incentivar a la paciente a miccionar colocándole la chata

proporcionándole la privacidad necesaria con biombo. Si no ocurre micción espontánea masajear suavemente la región supra púbica provocando la micción.

Aumentar la ingesta de líquidos.

Educación al paciente y familia Fermentar en la paciente el deseo de orinar, y en su hogar otorgar un

baño limpio y privado que favorezca la acción.

Evaluación

La paciente no presenta mejoría al momento de ofrecerle la chata, continua con retención urinaria aumentando el riesgo de infección.

Se sondeo el día lunes 29 de octubre con una diurésis de 120 cc, día martes 30 se logró mejorar a una diurésis de 400 cc, y el día miércoles 31 se logro una diurésis de 580 cc.

Se deberá evaluar si es mejor opción instalar una CUP o continuar con sondeo intermitente.

DIAGNOSTICOS POTENCIALES 1

1

1. Dominio 11; seguridad/protección. Clase 2; lesión física. Código 00155:Riesgo de caída en paciente adulta madura relacionada con disminución de la fuerza en las extremidades inferiores, uso de silla de ruedas y uso de tranquilizantes.

OBJETIVOS Prevenir las 24 hrs el riesgo de caída de la paciente, ya sea en cama y silla de

ruedas.

EJECUCION Mantener las barandillas en alto mientras la paciente este en cama. De

realizarse algún procedimiento y sea necesario bajar la barandilla, deberá ser con ayuda y vigilancia de la paciente. Una vez terminado, poner las barandillas en altos nuevamente.

Vigilar cada 30 min cuando la paciente se encuentre en sillas de ruedas.

1

DIAGNOSTICO POTENCIAL 2

2. Dominio 3; eliminación e intercambio. Clase 2; función gastrointestinal. Código 00015:Riesgo de estreñimiento en paciente adulto maduro relacionado con reducción de la movilidad y uso de opiáceos y sedantes.

OBJETIVO Prevenir el estreñimiento en la paciente mejorando la actividad física y la

reducción de sedantes y opiáceos.

EJECUCION Ejercitar a la paciente en cama realizando movimientos de flexión, aducción, abducción,

rotación e hiperextención de las extremidades

Masajear el abdomen favoreciendo la formación de las deposiciones.

Hablar con medico tratante por la reducción de fármacos sedantes y opiáceos, de no ser posible buscar otra alternativa como solución de fleet enema.

1