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ESTUDIO DE CASO DE PCTE
CON DX DE VARICES
Isabel de la Torre Díez 1 Introduccion
La OMS ha definido a las várices como venas superficiales, cilíndricas o saculares,
dilatadas anormalmente, que pueden ser circunscriptas o segmentarias, e incluye a las
telangiectasias diminutas así como a las dilataciones amplias de los troncos venosos
principales del sistema venoso superficial, safeno interno y externo.
Desde un punto de vista social, las varices afectan en un mayor porcentaje a las mujeres
que a los hombres, también provoca repercusiones a nivel sanitario y laboral.
Es por tal razón es importante conocer esta patología ya que en la actualidad los casos no
son menores aunque también no es algo para alarmarse pues hay diversos tratamientos
para combatirlos como también prevenirlos.
Las varices mas comunes al ser humano son las que aparecen con mayor frecuencia en
las piernas, otros menos recurrentes son los que aparecen en el “esófago”, en el “ano y el
recto” y finalmente en los “testículos”.
Se conocen 3 tipos de varices, el de grado 1 las que no se ven a simple vista, las de
grado 2 que son visibles al ojo humano y deben ser tratadas con un especialista, y
finalmente las de grado 3 que son visibles y sobresalen de la piel, estas deben ser
inmediatamente notificadas para su rápido tratamiento porque puede provocar además
trastornos a la piel.
Los síntomas para detectar la posible presencia de las varices son las siguientes:
Sensación de pesadez, Cansancio, Dolor, Quemazón, Picor, Parestesias (hormigueos) y
en ocasiones también un dolor al caminar, estas manifestaciones pueden ser disminuidas
oeliminadas realizando alguna actividad física como es el trotar, una dieta sana, bajar de
peso, si no resulta es necesario consultar con un especialista.
Hoy en día la detección segura de la presencia de varices es a través del procedimiento
“Eco-Doppler” una técnica ultrasónica que permite hacer un estudio mostrando los
resultados en una pantalla. También existen otros métodos pero el Eco-Doppler es el mas
fiable y menos invasivo que otros.
1Lic. Enfermería de la Universidad de Valladolid
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Existen varios tipos de tratamientos para las varices pero en resumidas palabras los
principales se basan en lo siguiente:
* Varices Telangiectasias: Tratamiento con esclerosis l láser ó terapia fotodinámica.
* Varices Reticulares: Tratamiento con esclerosis o flebectomías simples (Muller), cura
hemodinámica ambulatoria (CHIVA)
* Varices Colaterales y Tronculares: Esclerosis, ablación por radiofrecuencia, láser
endovenoso, cirugía resectiva, CHIVA.
LAS VARICES
Las várices se definen como venas inflamadas que se elevan por la superficie de la piel,
estas se forman por un mal funcionamiento de las válvulas de las venas. Tienen una
apariencia abultada y parecen estar torcidas como también presentan un color morado o
azul oscuro. Las varices mas conocidas son las que se producen en las piernas (partes
posteriores de las pantorrillas o por la cara interna de la pierna), hay una clasificación de
la varices, las de grado 1 hasta las de grado 4.
Las varices son la causa mas común de la llamada “Insuficiencia Venosa Crónica”, que se
define como la hipertensión venosa continua en losmiembros inferiores durante la marcha,
esto es, cuando la sangre no fluye adecuadamente en dirección al corazón a través de
estas venas, produciéndose en ellas un aumento de la presión venosa.
FISIOPATOLOGIA
La función principal de las venas es regresar la sangre desde los distintos órganos,
brazos y piernas al corazón.
Las venas son tubos flexibles, y huecos con una especie de aletas llamadas válvulas.
Cuando los músculos en sus brazos y piernas se contraen, estas válvulas se abren y
permiten que la sangre se desplace. Cuando sus músculos se relajan, las válvulas se
cierran, evitando el regreso de la sangre, manteniendo el flujo en una sola dirección;
contra la gravedad, hacia el corazón.
Cuando estas válvulas se encuentran dañadas, la sangre invierte por momentos el
sentido del flujo; (llamado reflujo venoso) especialmente en las piernas, dando como
consecuencia un aumento anormal en la presión dentro de las venas. Dicha hipertensión
venosa lleva a la dilatación progresiva e irreversible de las venas, cambios de color en la
piel y, de persistir, una úlcera venosa.
CLASIFICACIÓN DE LAS VARICES (POR TAMAÑO)
1. VARICES PEQUEÑAS: Normalmente tan sólo son un problema de tipo estético,
aunque en determinadas ocasiones, pueden producir sensación de pesadez y cansancio
en las piernas.
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2. VARICES MEDIANAS: Este tipo de varices ya empieza a ser un problema para la
salud. Normalmente con la edad, suelen producir flebitis superficiales dolorosas
(inflamación de la vena localizada debajo de la superficie de la piel), o pequeñas
varicorragias (sangrado de una vena).
3. VARICES GRANDES: Su tratamiento es obligatorio ya que verdaderamente afectan a
la salud. Pueden producir dolor, úlceras, oclusiones de las venas por trombosis
(tromboflebitis, inflamación de la vena producida por coagulo en la misma vena localizada
debajo de la superficie de la piel)
Nos encontramos con 3 grados o tipos de varices según su gravedad:
1. Varices telangiectasias (Grado 1): Son aquellas venas diminutas que no se ven a
simple vista, pero cuando se dilatan producen pequeñas "telarañas" de color violeta.
Generalmente esta tendencia es hereditaria.
2. Varices reticulares (Grado 2): Son venas de pequeño diámetro, visibles a través de la
piel, su flujo invertido favorece con el tiempo su crecimiento. Son de escasa trascendencia
médica aunque su eliminación con aceptables resultados estéticos, no es fácil con
losprocedimientos convencionales. Raramente se complican.
3. Varices principales (colaterales y tronculares, Grado 3): Se forman a partir de los ejes
venosos superficiales safeno interno y externo. Estas venas y otras a ellas conectadas se
dilatan y toman forma prominente, tortuosa. Suelen ser visibles por el incremento de
tamaño que experimentan cuando se está de pie. Pueden presentar complicaciones como
varicotrombosis y la aumentada presión de la sangre en su interior, favorece con el tiempo
la aparición de trastornos en la piel (fibrosis, cambios de coloración y ulceras).
Hay un cuarto grado de las varices pero se clasifica con grado 3, ya que son las que se
acompañan siempre de algunas de las complicaciones como son los cambios tróficos en
la piel, úlceras maleolares, etc.
FACTORES DE RIESGO
* Factor Hereditario: El hombre, como todo ser vivo, se reproduce según un esquema
genético pre-establecido. Es “la herencia” el segundo factor causante de la aparición de
varices.
* Su relación con el Sexo: Es sabido que las varices son mas bien una enfermedad que
ataca a las mujeres por sobre los hombres. Según numerosos estudios la afección de
varices en mujeres es 5 a 1 sobre los hombres
* Las Varices y el Factor Hormonal: La menarca, que es el primer período menstrual de la
mujer, da inicio a las primeras manifestaciones patológicas consistentes en la aparición de
pequeñas varices y derrames, principalmente en las mujeres predispuestas
genéticamente. Los ciclos menstruales actúan directamente sobre las venas mediante
lashormonas.
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* Las Varices y el Embarazo: Marca un antes y un después en el desarrollo de las varices.
A raíz de los cambios que se producen en el cuerpo con la aparición de un embarazo, las
venas padecen la influencia de tres factores que actúan negativamente sobre su
integridad: El gran aumento hormonal que acompaña a la gestación, la compresión del
útero grávido sobre las grandes venas y la tendencia al excesivo aumento de peso. Estos
tres factores inciden de una manera muy considerable en la aparición de varices durante
el embarazo.
* Las Varices y la Obesidad: El exceso de peso también produce un excesivo trabajo de
nuestro torrente sanguíneo y por ende a raíz de esta insuficiencia venosa derivada del
exceso de peso dan origen a la aparición de varices.
* La Menopausia: El desequilibrio hormonal, común en esta periodo, es la causa de las
alteraciones venosas que ya a esa altura de la vida de una mujer dan origen a la aparición
de varices de mayor magnitud.
SINTOMAS
Estos síntomas aumentan cuando la mujer está en los días de su ciclo menstrual, al estar
mucho tiempo de pie o sentada(o), el calor es un factor que aumenta dicha enfermedad,
los síntomas mas comunes son los siguientes:
* Sensación de pesadez.
* Cansancio
* Dolor
* Quemazón
* Picor
* Parestesias (hormigueos).
En raras ocasiones en los que existe el antecedente de trombosis ilio-femoral puede
aparecer la claudicación de origen venoso (dolor al caminar), por defecto de formación de
una red colateral suficiente que drene elexceso de flujo que reciben las extremidades
inferiores durante la marcha o el ejercicio
La pérdida de peso, el ejercicio y la terapia compresiva reducen poco a poco la intensidad
de los síntomas y en consecuencia producen una vida mas sana.
VARICES SEGÚN SU UBICACIÓN
Podemos encontrar 4 tipos de varices según la ubicación de estas en el cuerpo humano,
en las piernas son muy frecuentes y conocidas, pero existen otros tipos de varices las
cuales aparecen en el “esófago”, en el “ano-recto” y en los “testículos”
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* Varices en las piernas: Son las varices mas habituales debido al peso que deben
soportar las piernas y a las malas posturas que son habituales, como pasar mucho tiempo
de pie, o sentado, etc.
Afectan por lo general al aspecto estético.
La aparición de varices en las piernas no se da de un día para el otro, existen diversos
síntomas que nos avisan cuándo éstas pueden manifestarse: Dolor en las piernas,
pesadez en las mismas, la aparición de venas diminutas pero muy visibles, una leve
hinchazón en los tobillos, la piel se va tornando café claro y se presentan úlceras en la
piel.
* Varices Esofágicas: Este tipo de varices aparecen debido a un aumento de la presión
sanguínea en las venas de la pared del esófago, lo cual provoca que las venas se dilaten.
El aumento de la presión en estas venas se debe a enfermedades hepáticas.
Se trata de venas muy frágiles, que al dilatarse, pueden romperse y sangrar, provocando
dolor y complicaciones medicas que pueden llegar a ser muy severas e incluso letales.
* Varicesen el ano y en el recto: Este tipo de varices se conoce mas comúnmente como
hemorroides. Son muy recurrentes en las personas adultas. Aparecen debido al aumento
de la presión sanguínea en las venas, en el ano y en el recto.
Esto puede ser ocasionado por diversos motivos como la obesidad, la constipación, hacer
esfuerzos por levantar objetos pesados, etc. Las hemorroides pueden ser tratadas de
diversas formas según la gravedad de cada caso. Los tratamientos van desde cremas
para aliviar el dolor y la picazón hasta operaciones.
* Varices en los testículos: También se conoce este tipo de varices como varicocele. Este
problema se debe a la dilatación de las venas de los testículos, lo cual produce un
aumento del tamaño del escroto. Las varices en los testículos pueden provocar dolor y
también pueden causar la infertilidad.
SU DIAGNOSTICO
A lo largo del tiempo las varices han sido diagnosticadas mediante exploraciones y
maniobras clásicas para demostrar los puntos de reflujo venoso, hoy en día toda técnica
ha sido “reemplazada”, por así decirlo, por el “Eco-Doppler”, el cual es muy fiable y bajo
supervisión directa en tiempo real es posible verificar la presencia de reflujos venosos.
El reflujo venoso se define como el flujo venoso invertido (en dirección opuesta a la
esperada, que es en dirección al corazón) y se caracteriza por tener un punto de fuga (el
lugar desde el que empieza el reflujo, que en general, suele ser una conexión entre el
sistema venoso profundo y el superficial, aunque no necesariamente es así) y un punto
dereentrada (lugar donde la sangre vuelve a entrar en una vena que lleva la sangre
adecuadamente hacia el corazón, aunque también hay excepciones).
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Bajo este procedimiento es posible realizar varias exploraciones virtuales para detectar a
donde se está dirigiendo el reflujo venoso y cual seria su gravedad, los tratamientos que
se podrían llevan a cabo, entre otros.
Eco-doppler que muestra la presencia de un cayado de Vena Safena Interna
incompetente.
TRATAMIENTO
Existe un amplio espectro de posibilidades para el tratamiento de varices que van desde
el tratamiento médico y la terapia compresiva hasta la cirugía de resección clásica,
pasando por las modernas técnicas mínimamente invasivas como la esclerosis, el láser
endovenoso o la ablación por radiofrecuencia.
En resumen podemos simplificar los tratamientos por tipo de varices, en la siguiente tabla:
El tratamiento médico está indicado siempre ante la primera consulta por Insuficiencia
Venosa, independientemente de si se va a realizar cualquier otro tratamiento de las
varices. Se ha comprobado en algunos estudios la mejora de los parámetros
hemodinámicos con la terapia compresiva y las condiciones físicas (elevación de
miembros inferiores, caminar con frecuencia, evitar estar mucho tiempo de pie, adelgazar,
ejercicios, etc).
Además, estas medidas, especialmente la terapia de compresión son imprescindibles
para que cualquiera de los demás tratamientos tengan éxito.
1. Láser de telangienctasias y venas reticulares:
a) Está indicado en aquellastelangiectasias/venulectasias menores de 3mm de diámetro y
se usa en aquellas situaciones de resistencia a la esclerosis (que sigue siendo el gold-
standard), en vasos no canulables y en fobias a las agujas.
b) Contraindicaciones relativas son la piel oscura, embarazo, anticoagulación,
enfermedades fotosensibilizantes o personas con tendencia a la cicatrización hipertrófica
o a hacer queloides. Debe realizarse por un equipo médico calificado ya que no es una
técnica inocua.
c) Mecanismo de acción: la fototermólisis selectiva se fundamenta en el daño selectivo
que una determinada longitud de onda electromagnética es capaz de provocar al
absorberse preferentemente por un cromófobo determinado. El cromófobo es la
hemoglobina y la longitud de onda en la que se produce el pico máximo de absorción de
energía (y con él el punto de máxima especificidad de daño) se encuentra en unos 540nm
para la oxihemoglobina y 920nm para la desoxihemoglobina.
d) En general, las venas canulables (3mm o mayores) deben tratarse mediante
escleroterapia y las menores con técnicas de láser (menos inconvenientes para
tratamientos cosméticos que la microesclerosis que es mas invasiva). Resultados: el 90%
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de los pacientes se encuentran claramente satisfechos cuando se les pregunta pocos
meses después del tratamiento. El beneficio máximo se obtiene de forma gradual.
2. Escleroterapia.
a) El objeto de la esclerosis es provocar la fibrosis de la vena varicosa mediante el uso de
una sustancia irritante del endotelio que le cause un daño irreversible y que exponga las
capas subyacentes de la pared venosa.
Si el esclerosante es débil el daño no será permanente, la vena se trombosará
y con el tiempo se producirá la recanalización del trombo y la apertura del vaso y la
reaparición del reflujo venoso. Si el esclerosante es demasiado agresivo producirá la
destrucción del vaso y de los tejidos adyacentes.
Es muy importante no lesionar las venas superficiales normofuncionantes, y es vital no
producir lesiones endoteliales en el SVP, por el riesgo de tromboembolismo grave que
puede ello conllevar.
b) Históricamente se han usado muchos y muy diferentes tipos de agentes esclerosantes.
En la actualidad se pueden encontrar varios de ellos, que se clasifican en:
i. Detergentes:
1. Morruato de sodio
2. Etanolamina oleato
3. Sotradecol (tetrade cil sulfato sódico)
4. Polidocanol
5. Glicerina
ii. Sustancias hipertónicas
1. Suero salino hipertónico.
2. Sclerodex (25% dextrosa y 10% cloruro sódico)
3. Yodo poliyodado
iii. Toxinas celulares
c) El más usado por ejemplo en España es el Polidocanol: (hidroxi-polietoxi-dodecano) es
un alcohol de cadena larga. No duele al inyectarlo, no produce necrosis si se extravasa y
tiene una baja incidencia de alergias. La casa comercial recomienda un uso máximo de
2mg/kg, aunque hay muchos autores que publican terapias con dosis mucho mayor.
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En ocasiones se han producido reacciones anafilácticas y puede producir con bastante
frecuencia hiperpigmentaciones (aunque menos que otros esclerosantes). Las
telangiectasias post esclerosiscon polidocanol son tan frecuentes como con otros
agentes.
d) Es imprescindible realizar un mapeo venoso con eco-doppler antes del inicio del
tratamiento. Localizar y fijar los puntos donde existe el reflujo venoso y las venas sanas
que no deberán eliminarse, para realizar un tratamiento adecuado.
3. Cirugía.
a) La resección de la vena safena interna (VSI) y de sus colaterales varicosas tras la
exhaustiva disección y ligadura de las venas tributarias del cayado ha sido durante años
(año 1905 por Keller) el tratamiento más aceptado para las varices. Siempre se ha
establecido como casi dogmático que la permeabilidad de alguna de estas tributarias era
la causante de muchas de las recidivas varicosas, hecho que hoy se encuentra en
revisión con la aparición de técnicas menos invasivas.
b) La neovascularización que se produce en la ingle operada con el tiempo puede
recanalizar la VSI. Esto es más frecuente en los pacientes a los que sólo se les realiza
ligadura del cayado.
c) Existen muchos estudios prospectivos que comparan la ligadura del cayado de la Vena
Safena Interna con la safenectomía. En la mayoría de ellos (seis de los siete) se concluye
que los resultados son claramente mejores para el stripping que para la ligadura, que
sigue siendo la técnica más contrastada a largo plazo.
d) Las complicaciones mayores son muy raras, pero hasta un 20% de los pacientes
intervenidos desarrollan complicaciones menores como hematoma, linfoceles, dolor y
disestesias por afectación del nervio safeno y trombosis tanto venosa profunda como
superficial. En general los pacientes se incorporan al ámbito laboral una semana después
de operarse.
4. Nuevas técnicas.
a) Existen dos tipos de técnicas aprobadas para el tratamiento ablativo de las varices: la
ablación por radiofrecuencia (Closure®, VNUS Med. Tech. Inc., Sunnyvale, California) y el
láser endovenoso (EVLT, varios fabricantes). Los resultados publicados de estas dos
técnicas son difíciles de interpretar por el diferente concepto de éxito de los autores
(disminución o ausencia de reflujo en toda o en tramos de la VSI). En cualquier caso son
técnicas jóvenes que cada vez tienen más partidarios en el mundo de la Cirugía Vascular,
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aunque en principio fueron acogidas con mucho escepticismo. No se conocen los
resultados a largo plazo.
b) Esclerosis de venas tronculares. Se trata de otra técnica novedosa de la que no se
disponen datos sólidos en cuanto al resultado a largo plazo, aunque parece que a medio
plazo los resultados son mejores que con la cirugía. A largo plazo esta relación tiende a
invertirse, a pesar de las sesiones de repaso (en general se aceptará la cirugía si hay
reflujo del cayado y la esclerosis si no lo hay, ya que en presencia de éste la recidiva
parece ser la regla). Estas sesiones de repaso se pueden hacer de forma ambulatoria y
en principio en repetidas ocasiones hasta tener el resultado deseado.
Sí se sabe que es mejor realizarla con espumas que con líquidos, que necesita un
entrenamiento específico sobre todo en lo concerniente al control ecográfico y que es
simple y muy efectiva. La espuma sólo se puede hacer con detergentes (polidocanol y
sotradecol) y el método más empleado por su sencillez es el publicado por Tessari.
Es imprescindible la compresión post-tratamiento para asegurar el flujo adecuado en el
sistema venoso profundo y reducir los síntomas de la flebitis superficial que se genera en
la zona tratada con cualquiera de los nuevos métodos empleados. Deben prescribirse
medias de compresión de 20-30mmHg (clase II) por lo menos los 15 días siguientes al
tratamiento. Las medias podrán quitarse para el aseo diario y para dormir, sin tener duda
alguna de no presentar ningún efecto adverso
Debe valorarse al paciente clínica y ecográficamente a los 7-15 días, pero puede
incorporarse a la vida laboral al día siguiente de la intervención ambulatoria.
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VARICES ESOFÁGICAS CON HEMORRAGIA
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Objetivos:
• Conservar un volumen adecuado de líquidos.
• Reducir el riesgo de sangrado.
• Mejorar el intercambio gaseoso.
• Reducir el temor y la aprensión al paciente
Diagnóstico:
• Hipovolemia potencial relacionada con la pérdida de sangre.
• Aumento del riesgo de sangrado relacionado con la erosión de la mucosa gástrica
y esofágica, la hipertensión portal y el mecanismo anormal de coagulación.
• Deterioro potencial del intercambio gaseoso relacionado con la asfixia por
aspiración.
• Temor relacionado con la posibilidad de hemorragia masiva y muerte inminente.
Actividades:
• Valorar los signos de hipovolemia potencial:
• Vigilar la presión arterial; vigilar la PVC para la reposición de líquido.
• Control de líquidos administrados y eliminados.
• Recuperar la pérdida de sangre mediante transfusiones.
• Administrar vitamina K por vía intramuscular.
• Observar al paciente por si hay tensión muscular, náuseas o vómito, que
aumentan la presión en el sistema porta y, con ello, el riesgo de un nuevo sangrado.
• Observar e informar si hay signos de hematemesis y melena. Verificar todas las
secreciones gastrointestinales y las heces en busca de sangre oculta y manifiesta.
• Observar si hay signos de hipovolemia y choque.
• Extraer la sangre del tubo digestivo para reducir la posibilidad de encefalopatía
hepática (coma hepático)
• Hacer pasar solución salina helada por la sonda si reaparece el sangrado.
• Cuando se haya detenido la hemorragia, introducir alimentos y líquidos dulces y no
irritantes en forma gradual
• Hacer valoraciones frecuentes de respiración y gases sanguíneos.
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• Observar e informar si se presentan signos de obstrucción de vías aéreas.
• Conservar elevada la cabecera de la cama para evitar la regurgitación y aspiración
del contenido gástrico.
• Explicar todos los procedimientos al paciente.
• Permanecer con el enfermo, colocar el llamador del timbre a su alcance.
• Mantener una vigilancia estrecha del enfermo.
• Evitar hablar del estado del paciente o de asuntos no relacionados cerca de él.
• Proporcionar al enfermo otros medios de comunicación si las sondas o el resto del
equipo obstaculizan su capacidad de hablar.
Resultados:
• Experimenta una disminución del riesgo de hemorragia; sin episodios de tensión
muscular, náusea o vómito; sin hematemesis ni melena;
• Secreciones gastrointestinales y heces sin sangre; no hay reaparición de
hemorragia, hipovolemia o choque.
• Demuestra disminución del temor y la aprensión.
CONCLUSION
Las venas contienen válvulas en su interior que impiden que la sangre se devuelva
(reflujo), yendo en dirección ascendente hacia el corazón, al alterarse este proceso
normal del cuerpo humano, dejando de funcionar correctamente permitirá que la sangre
se desplace descendentemente (no completamente).
Gracias a la modificación que provocada anteriormente la sangre se irá acumulando en
ese sector y será mas difícil que sigan ascendiendo, esto provocará que las venas se
dilaten poco a poco, apareciendo las llamadas varices, si continua este proceso la presión
de la vena producirá elementos sanguíneos desde el interior de las venas a los tejidos
alrededor y la piel del organismo empezará a alterarse, mostrando manchas, entre otros,
ypor último si continúa esta situación habrá déficit de oxigeno dando como resultado una
úlcera varicosa.
Existen varios tipos y clasificaciones de las varices que afectan distintas partes del
organismo, aunque las mas comunes con las que aparecen en las piernas y afectan
principalmente a las mujeres, los factores que ayudan a la aparición de las varices
corresponde a personas que están mucho tiempo de pie como sentadas, un vida
sedentaria, entre otros factores.
Gracias a los estudios realizados y la tecnología en este aspecto, las varices pueden ser
detectadas y estudiadas fácilmente mediante el procedimiento del “Eco-Doppler” que es
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una técnica ultrasónica que permite estudiar el flujo de los distintos vasos sanguíneos
mediante el registro de la onda del pulso y la determinación de su presión, esto
reflejándose en una pantalla.
Hoy en día existen varios tipos de tratamientos que no son necesariamente intervenciones
quirúrgicas, entre ellas técnicas de laser, la escleroterapia, la cirugía que no es muy
utilizada aunque aceptada en el pasado, y la aplicación de nuevas técnicas.
Lo mas importante para aminorar la tendencia a tener varices ya que no siempre es
posible prevenir la aparición de estas, es la actividad física como factor principal, bajar de
peso, evitar una vida sedentaria, la idea es tener un buen retorno venoso para una buena
vida sana.
Bibliografía
* http://www.mundovarices.com
* http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/varicoseveins.html
* Ensayo: Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitario “La Paz”, Dr. Riera del
Moral y Dr. Riera de Cubas